Federalno ministarstvo zdravstva Zavod za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine Unicef Istraživanje o anemiji među djecom i ženama u Federaciji Bosne i Hercegovine Izvješće za opću populaciju Sarajevo, 2012
Nositelji istraživanja: Federalno ministarstvo zdravstva Zavod za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine Direktor istraživanja Prim. dr Željko Ler, direktor ZZJZ FBiH Autori izvješća: Aida Filipović Hadžiomeragić, Dragana Nikšić, Irena Jokić, Enida Imamović, Aida Čemerlić Kulić, Aida Vilić Švraka, Edo Hasanbegović Dizajn naslovne strane: Dalida Karić Hadžiahmetović Tisak: Meligraf - Sarajevo 2
Predgovor Stranica za predgovor 3
4
SADRŽAJ PREDGOVOR... 3 SKRAĆENICE... 7 SAŽETAK... 9 1. UVOD... 13 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA... 14 2.1 OPĆI CILJEVI... 14 2.2 SPECIFIČNI CILJEVI... 14 3. METODA ISTRAŽIVANJA... 15 3.1 CILJNE SKUPINE... 15 3.2 UZORAK... 15 3.3 INSTRUMENTI ISTRAŽIVANJA... 17 3.4 KRVNE ANALIZE... 18 3.5 ANTROPOMETRIJSKA MJERENJA... 19 4. ETIČKA KOMPONENTA ISTRAŽIVANJA... 21 5. SUDIONICI U ISTRAŽIVANJU... 21 6. OBUKA ZA RAD NA TERENU... 22 7. PILOT ISTRAŽIVANJE... 22 8. MEDIJSKA PROMOCIJA ISTRAŽIVANJA... 22 9. IMPLEMENTACIJA ISTRAŽIVANJA NA TERENU... 22 10. KONTROLA KVALITETE ISTRAŽIVANJA... 23 11. UNOS I OBRADA PODATAKA... 24 12. REZULTATI... 25 12.1 REZULTATI ISTRAŽIVANJA KOJI SE ODNOSE NA DOMAĆINSTVA... 25 12.2 REZULTATI KOJI SE ODNOSE NA DJECU I ŽENE... 30 12.3 PREHRANA... 33 12.4 OBJEKTIVNI NALAZ... 46 12.5 STANJE UHRANJENOSTI... 53 13. RASPRAVA... 59 14. ZAKLJUČCI... 64 15. PREPORUKE... 65 16. SUDIONICI U ISTRAŽIVANJU... 66 17. REFERENCE... 68 18. PRILOG CD... 71 5
6
Skraćenice CINDI DALY'S EURODIET FAO F BiH ITM /BMI MICS PK SD SZO/WHO UNICEF T/D T/V V/D Integrirani, po zemljama rasprostranjeni, interventni progam za nezarazne bolesti (Countrywide Integrated Nonocommunicable Diseases Intervention) Izgubljene godine života usljed invalidnosti ili onesposobljenosti (disability-adjusted life years) Projekat Europske unije Prehrana za zdrave životne stilove u Europi Organizacija za hranu i poljoprivredu Federacija Bosne i Hercegovine Indeks tjelesne mase/body mass index Istraživanje o ženama i djeci - istraživanje višestrukih pokazatelja (Multiple Cluster Indicator Survey) Popisni krug Standardna devijacija Svjetska zdravstvena organizacija, World Health Organization Dječiji fond Ujedinjenih nacija Težina za dob Težina za visinu Visina za dob 7
8
Sažetak Istraživanje o anemiji među djecom i ženama reproduktivne dobi u Federaciji Bosne i Hercegovine je obavljeno s ciljem utvrđivanja prevalencijee anemije, stanja uhranjenosti i navika u prehrani kod ciljnih skupina (djeca dobi 0-59 mjeseci i 5-15 godina i žena dobi 15-49 godina), kako bi se razvile adekvatne strategije i programi za reduciranje i prevenciju pojave anemije. Istraživanje je obavljeno u razdoblju travanj-lipanj 2012. godine na području svih deset kantona Federacije BiH na reprezentativnom uzorku od 1.680 domaćinstava, od čega 40 u urbanim i 60 u ruralnim područjima. Obuhvaćena su djeca dobi 0-59 mjeseci, djeca dobi 5-15 godina i žene reproduktivne dobi (15-49 godina), ukupno 2.389 ispitanika u sve tri grupe. Istraživanje je uključilo anketiranje (upitnik za domaćinstvo, upitnik o navikama prehrane za djecu uzrasta 0-59 mjeseci, djecu uzrasta 5-15 godina i žene 15-49 godina), određivanje statusa hemoglobina u krvi i antropometrijska mjerenja djece (visina/dužina i težina). Rezultati istraživanja vezani za prisutnost anemije su pokazali sljedeće: Kod djece dobi 6-59 mjeseci anemija je prisutna u 18,4 slučajeva, uglavnom u umjerenom i blagom obliku (18,2), sa značajno većom zastupljenošću u ruralnim područjima, bez razlika u odnosu na spol. Anemija je najučestalija u dobi od 1 do 2 godine, nakon čega postupno opada. Anemija je najčešća kod djece dobi 6-59 mjeseci čije su majke najnižeg stupnja obrazovanja, sa statističkom značajnošću razlika. Anemija je najučestalija među djecom koja žive u domaćinstvima s prihodima ispod 300KM (36,1), sa statističkom značajnošću razlika. Ukupno 11,5 djece dobi 5-15 godina je bilo anemično, uglavnom s blagim i umjerenim oblikom anemije, bez statistički značajnih razlika u odnosu na tip naselja i spol. Anemija je češća kod djece dobi 5-15 godina čije su majke nižeg stupnja obrazovanja, i najučestalija među djecom dobi 5-15 godina koja žive u domaćinstvima s prihodima ispod 300 KM (26,3), sa statističkom značajnošću razlika. Anemija je prisutna kod 22,1 žena dobi 15-49 godina, od čega u umjerenom i blagom obliku nađena kod 21,7 žena, dok je u ozbiljnom obliku prisutna samo kod 0,4 žena, sa značajno većom zastupljenošću u ruralnim područjima. Anemija je najčešća kod žena s najnižim strupnjem obrazovanja (bez škole 26,7 i s osnovnom školom 25,7), a pojavljuje se i među ženama s višim i visokim obrazovanjem (25,5) i najučestalija je među ženama s prihodima domaćinstva ispod 300KM (28,2). 9
Rezultati istraživanja vezani za praksu dojenja i nadohranu su pokazali sljedeće: Dvije trećine odnosno 74,1 djece u dobi ispod dvije godine doji ili je dojilo barem djelimično. U dobi od 12-15 mjeseci kontinuirano doji 28 djece, a u dobi od 15-23 mjeseca doji 19,2 djece. U dobi od 0-23 mjeseca infant formula je korištena u 33,1 slučajeva, a u dobi do 6 mjeseci, formulu je dobivalo 40,9 djece. Kravlje mlijeko se široko koristi prije navršenih godinu dana - u dobi od 6-11 mjeseci kravlje mlijeko je dobivalo 66,7 djece, a nastavlja se davati i u drugoj godini. Prije navršenih 6 mjeseci, dvije trećine djece su dobivale čaj, a sok od voća njih trećina (33). Rezultati istraživanja vezani za prehrambene navike su pokazali sljedeće: Bijelo meso jednom tjedno i češće konzumira 96,4 ispitanika, među kojima 39 njih ga konzumira 3 i više puta tjedno, crveno meso jednom tjedno i više konzumira 79,6 ispitanika, a mesne prerađevine 81 ispitanika. Ipak, petina ispitanika (20,1) konzumira crveno meso manje od jednom tjedno. Riba se rijetko konzumira, čak 55,4 ispitanika konzumira ribu manje od jednom tjedno. Svježe voće, osim citrusnog, 6-7 puta tjedno konzumira samo 11,6 ispitanika. Skoro petina ispitanika konzumira svježe citrusno voće manje od jednom tjedno (19,2). Preko trećine ispitanika (36,2) konzumira svježe žuto i narandžasto povrće manje od jednom tjedno. Svježe zeleno lisnato povrće se rijetko koristi, preko polovine ispitanika ga konzumira 1-2 puta tjedno ili manje (41,5 odnosno 14,5). Također, 16 ispitanika konzumira mahunarke manje od jednom tjedno, a čak 82,3 ispitanika ne konzumira sokove od povrća na tjednoj osnovi, a voćne sokove 37,1 ispitanika. Istraživanje je pokazalo da nema statistički značajne povezanosti između pojave anemije i unosa namirnica iz grupe hem i non hem. Međutim, energijom bogate, a nutritivno siromašne namirnice se često konzumiraju - slatkiše svakodnevno konzumira petina ispitanika (21,1), a među djecom dobi 5-15 godina njih gotovo trećina (31,3.) I keksi i kolači, slatka bezalkoholna pića, kao i čips i grickalice se također učestalo konzumiraju, 3-5 puta tjedno ih konzumira preko trećina ispitanika, a čak 16,9 djece dobi 5-15 godina konzumira grickalice svakodnevno. Rezultati istraživanja vezani za stanje uhranjenosti djece su pokazali sljedeće: Zakržljalost (niska tjelesna visina u odnosu na dob) pokazuje niske vrijednosti prisutna je kod 6 djece dobi 0-5 godina, 3,2 djece dobi 5-10 godina i 3,5 djece dobi 10-15 godina. Pothranjenost (niska težina za dob) je prisutna kod samo 1,3 djece dobi 0-5 godina i 1,2 djece dobi 5-10 godina. 10
Mršavo je 4 djece dobi 0-5 godina (težina za visinu), dok nizak indeks tjelesne mase (ITM) za dob ima 3,9 djece dobi 5-10 godina i 5,5 djece dobi 10-15 godina. Pothranjenost je u odnosu na promatrane indekse značajno češće zastupljena među djecom dobi 5-10 i 10-15 godina iz ruralnih područja, te među dječacima dobi 5-15 godina. Prekomjerno teško (težina u odnosu na visinu/dužinu) je čak 18 djece dobi 0-5 godina, od kojih je 7,3 gojazno, skoro trećina odnosno 31,2 djece dobi 5-10 godina, od kojih je 13,3 gojazno (indeks tjelesne mase za dob), a kod djece dobi 10-15 godina prekomjerna težina je prisutna kod 22,3 djece, od kojih je gojaznost prisutna kod 3,9 ispitanika (indeks tjelesne mase za dob). Prisutnost anemije, uz nezadovoljavajuću praksu dojenja i nadohrane, nezdrave prehrambene navike i izrazito prisutnu gojaznost, ukazuju na potrebu javno zdravstvenog djelovanja i međusektorske suradnje, u cilju unaprjeđenja zdravlja i prevencije nutritivnih poremećaja promatranih populacijskih skupina, kao i populacije u cjelini. 11
12
1. UVOD Anemija usljed nedostatka željeza je najučestlija deficijencija kako u svijetu, tako i kod nas (1). Anemija zahvaća sve dobne skupine, a mala djeca i žene u reproduktivnoj dobi su pod najvećim rizikom. Poznato je da anemija usljed nedostatka željeza, kao i druge nutritivne deficijencije, predstavlja rizik za razvoj mnogih bolesti i može biti odgovorna za visoku stopu obolijevanja i umiranja (2). Različiti mikronutritivni deficiti su odgovorni za oko 7,3 globalnog opterećenja bolestima, a deficijencija željeza i vitamina A, su rangirane među 15 vodećih uzroka globalnog opterećenja bolešću (3). Ukoliko promatramo mortalitetnu statistiku Svjetske zdravstvene organizacije, uočava se da oko 0,8 milijuna smrti (1,5 od ukupnih smrti), može biti dovedeno u vezu s deficijencijom željeza svake godine i gotovo isto toliki broj s deficijencijom vitamina A. Po definiciji pod anemijom se smatra snižen nivo hemoglobina u krvi. Vrijednosti hemogolobina na osnovu kojih se utvrđuje anemija su fiziološki definisane i razlikuju se prema starosti i spolu. Prevalencija anemije je različita za određene dobne skupine, pri čemu je utvrđeno da je ona, u zemljama s niskim dohotkom, najučestalija kod trudnica, novorođenčadi i male djece dobi 1-2 godine (50), potom kod školske djece (40), kod adolescenata (30-55), kod žena starijih od 15 godina (35) i kod predškolske djece (25). U zemljama s visokim dohotkom prevalencija anemije je mnogo niža ali je i tu najprisutnija kod trudnica i djece (1). Rizični faktori za nastanak anemije su nizak unos hrane životinjskog podrijetla bogate željezom, neadekvatan unos vitamina C iz voća i povrća; unos narminica koje smanjuju apsorpciju željeza, razdoblje života kada su potrebe za željezom izrazito visoke (npr. rast i razvoj, trudnoća); gubitak krvi, akutne i kronične infekcije i parazitoze, te deficiti drugih mikronutrijenata, posebno vitamina A, B12, folata i riboflavina (2-4). U Bosni i Hercegovini je do sada provedeno nekoliko istraživanja koja su se bavila utvrđivanjem prisutnosti anemije u određenim ciljnim skupinama, kao i procjenom stanja uhranjenosti i navika u prehrani, koji se mogu dovesti u vezu s anemijom (5,6). Međutim, do sada nisu rađena istraživanja vezana za procjenu učestalosti anemije kod male djece, djece školskog uzrasta i adolescenata, te žena reproduktivne dobi, koje su posebno vulnerabilne populacijske skupine. Također, nisu rađena ispitivanja navika u prehrani, kojim bi se mogao procijeniti unos željeza, kao i drugih mikronutrijenata, značajnih za prevenciju anemije, odnosno podsticanje apsorpcije željeza. 13
Stoga se ovo istraživanje, osim utvrđivanja prisutnosti anemije određivanjem vrijednosti hemoglobina u ispitivanim populacijskim grupama i utvrđivanja stanja uhranjenosti djece, usmjerilo i na procjenu prehrambenh navika, kojim bi se procijenio unos željeza i pratećih zaštitnih tvari, te unos namirnica koje mogu kompromitirati unos odnosno apsorpciju željeza. Ključni pokazatelji koji su proizašli iz ovog istraživanja bit će izuzetnog značaja za planiranje i poduzimanje adekvatnih programa i mjera. 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA 2.1 Opći ciljevi Utvrditi prevalencijuu anemije i karakteristike unosa hrane kod djece i žena u Federaciji BiH, kako bi se razvile adekvatne strategije i programi za reduciranje i prevenciju pojave anemije usljed nedostatka željeza. 2.2 Specifični ciljevi Utvrditi prevalencijuu anemije kod djece dobi od 6 do 59 mjeseci, djece dobi od 5 do 15 godina i osoba ženskog spola dobi 15-49 godina u Federaciji BiH; Utvrditi stanje uhranjenosti djece dobi od 0 do 59 mjeseci i od 5 do 15 godina; Utvrditi praksu prehrane dojenčadi i male djece; Utvrditi unos hrane vezan za učestalost konzumiranja namirnica iz grupe hem i nonhem; Utvrditi postoje li razlike u pojavi anemije u odnosu na dob, tip naselja, socioekonomsko stanje; Utvrditi postoje li razlike u pojavi anemije u odnosu na učestalost konzumiranja pojedinih grupa namirnica (hem i non-hem); Utvrditi karakteristike unosa željeza iz hrane (hem i non-hem namirnice) kod osoba kod kojih je utvrđena prisutnost anemije (spol, dob, tip naselja); 14
3. METODA ISTRAŽIVANJA Istraživanje o prisutnosti anemije kod djece i žena u općoj populaciji na području Federacije BiH je provedeno tijekom 2012. godine. 3.1 Ciljne skupine Istraživanjem su obuhvaćena djeca dobi 0-59 mjeseci, djeca dobi 5-15 godina i osobe ženskog spola dobi od 15-49 godina. Pod djecom mlađom od 5 godina se podrazumijevaju djeca do petog rođendana za što se koristi termin djeca dobi 0 do 59 mjeseci. Pod djecom dobi od 5 do 15 godina se podrazumijevaju djeca od navršenog petog rođendana do petnaestog rođendana. Žene od 15 do 49 godina podrazumijevaju žene od petnaestog rođendana do pedesetog rođendana. 3.2 Uzorak Točan broj stanovnika i domaćinstava u Bosni i Hercegovini nije poznat, jer popis stanovništva nije proveden od 1991. godine. Prema službenoj procjeni Agencije za statistiku Bosne i Hercegovine u BiH ima 3,8 milijun stanovnika ili oko 1,15 milijuna domaćinstava. Međutim, nekoliko okvira glavnog uzorka kreiranih u posljednjoj dekadi za potrebe izbora uzoraka domaćinstava za statističke ankete procjenjuju taj broj na oko 3,5 milijuna stanovnika ili 1,05 milijuna domaćinstava. Federacija Bosne i Hercegovine pokriva 51 teritorija države ili oko 62 njenog stanovništva. Okvir uzorka Uzorak za ovo istraživanje na području Federacije BiH je odabran iz Okvira glavnog uzorka kreiranog krajem 2010. godine za potrebe MICS4 ankete. Prvobitno je bilo planirano da se za potrebe ovog okvira uzorka ažurira 500 popisnih krugova (PK), ali je na kraju ažurirano 484 popisna kruga, jer 10 krugova nije bilo moguće posjetiti zbog poplava, dok su podaci za 6 krugova odbačeni zbog loše kvalitete podataka. Veličina uzoraka Veličina uzorka je određena Protokolom istraživanja. Uzorak za opću populaciju je sadržavao 1680 domaćinstava, dizajniran na očekivanoj stopi neodgovora u ovoj anketi. Očekivana stopa neodgovora je procijenjena na oko 25. Ovakav način izbora uzorka za 15
osnovnu populaciju omogućuje pravilnu izradu pondera domaćinstava i pouzdane procjene rezultata. Zbog prirode istraživanja (krvne analize i sl.) u uzorku je planiran veći broj domaćinstava kako bi se osigurao dostatan broj ciljne populacije istraživanja, prevashodno najmlađe kategorije ispitanika. S obzirom da su domaćinstva predstavljala ulaz do ciljne populacije istraživanjem nije predviđeno obuhvatanje svih članova domaćinstava sa spiska. Procesom terenskog rada obuhvaćena su samo ona domaćinstva koja su u svom sastavu imala pripadnike ciljne populacije. Stratifikacija uzorka Stratifikacija uzorka ima za cilj poboljšati efikasnost uzorka i indikatora bitnih za istraživanje. Okvir uzorka za osnovnu populaciju je podjeljen u 4 stratuma: Stratum 1: domaćinstva s djecom dobi 0-59 mjeseci (1.373 domaćinstava) Stratum 2: domaćinstva s djecom dobi 5-15 godina (2.691 domaćinstava) Stratum 3: domaćinstva sa ženama dobi 15-49 godina (3.472 domaćinstva) Stratum 4: preostala domaćinstva (5.864 domaćinstava) Implicitna stratifikacija po kantonima, općinama i tipu naseljenih mjesta (gradska i ruralna) je primijenjena u procesu izbora uzorka. Na taj način i uz primjenu očekivane stope neodgovora od 25, izabran je uzorak od 1.680 domaćinstava čija je distribucija po stratumima prikazana u sljedećoj tablici: Tablica 1. Distribucija domaćinstava u uzorku za Federaciju BiH prema stratumima Stratum Broj domaćinstava u uzorku Domaćinstva s djecom dobi 0-59 mjeseci godine 650 Domaćinstva s djecom dobi 5-15 godina 310 Domaćinstva sa ženama dobi 15-49 godina 720 Ukupno 1.680 Planirano je da se u 1.680 domaćinstava istraživanjem obuhvati 1.300 žena dobi 15-49 godina, 500 djece dobi 0-59 mjeseci i 500 djece dobi 5-15 godina. Raspodjela domaćinstava i ciljne populacije po kantonima je prikazana na sljedećoj tablici. 16
Tablica 2. Raspodjela domaćinstava i ciljne populacije po kantonima Federacije BiH Kanton: Broj domaćinstava Broj djece do 5 godina Broj djece od 5-15 godina Broj žena od 15-49 godina Unsko-sanski 228 75 78 175 Posavski 16 4 6 13 Tuzlanski 365 105 102 291 Zeničko-dobojski 336 103 95 256 Bosansko-podrinjski 29 7 8 22 Srednjobosanski 181 55 65 138 Hercegovačko-neretvanski 149 45 41 116 Zapadno-hercegovački 73 25 28 68 Sarajevo 269 72 68 195 Herceg-bosanski 34 9 9 27 UKUPNO FBiH 1.680 500 500 1.301 3.3 Instrumenti istraživanja Instrumente istraživanja čini set upitnika prilagođenih predmetu istraživanja. Korišteni su sljedeći instrumenti istraživanja: upitnik za domaćinstvo, upitnik za djecu dobi 0-59 mjeseci, upitnik za djecu dobi 5-15 godina, upitnik za žene dobi od 15-49 godina, a kod anemičinih ispitanika i 24-satni upitnik o unosu hrane po sjećanju. Upitnici su pripremljeni na osnovi međunarodno preporučenih upitnika, prilagođenih situaciji u našoj zemlji. Upitnik za domaćinstvo Upitnik za domaćinstvo sadrži pitanja koja se odnose na osnovne demografske, socioekonomske karakteristike domaćinstva i dostupnost namirnica u domaćinstvu (Prilog 2). Individualni upitnici za djecu dobi od 0-59 mjeseci, djecu 5-15 godina i žene 15-49 godina Upitnici za ispitivanje dnevnih i tjednih navika prehrane su obuhvatili set pitanja o navikama u prehrani odnosno učestalosti konzumiranja određenih namirnica i pića, te pitanja o praksi prehrane djece 0-23 mjeseca. Upitnici sadrže i pitanja vezana za zdravstveno stanje ispitanika (aktualne, preležane bolesti). Upitnici su prilagođeni dobnim kategorijama ispitanika: Upitnik o prehrani djece od 0-59 mjeseci, modificirani je upitnik Kalifornijskog Odjela za javno zdravstvo (Child Nutrition Questions - California Department for Public Health); Upitnik o prehrani djece dobi od 5-15 godina je modificirani i prošireni upitnik studije Zdravstveno ponašanje školske djece (Health Behaviour of School Children) i Upitnik za žene od 16 do 49 17
godina (modificirani upitnik Houshould istraživanja) (Prilozi 3-5). Upitnik o unosu hrane tijekom dvadeset četiri sata po sjećanju je baziran na metodologiji istraživanja An Interactive 24-hour Recall for Assessing the Adequacy of Iron and Zinc Intakes in Developing Countries (7). Ograničenja u primjeni ovog upitnika odnose se na djecu mlađu od 8 godina, za koju su odgovarali roditelji ili članovi uže obitelji. Ovaj upitnik je primjenjen samo kod osoba kod kojih su vrijednosti hemoglobina prilikom mjerenja bile ispod referentnih vrijednosti prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije (8). Za procjenu unosa hrane odnosno unosa pojedinih grupa namirnica korišteni su indikatori preporučeni u Izvješću o monitoringu prehrane u oblasti javnog zdravstva u zemljama europske regije Making way for a healthier lifestyle, Monitoring Public Health Nutrition in Europe, List of indicators (12) i indikatori za procjenu prakse dojenačke prehrane i prehrane male djece Svjetske zdravstvene organizacije i Unicef-a (13). Tablica 3. Indikatori za procjenu nutritivnog unosa Indikator Konzumacija i dostupnost povrća (isključujući krumpir i sok od povrća) Konzumacija i dostupnost voća (isključujući voćni sok) Konzumacija i dostupnost mesa i proizvoda od mesa Dojenje Operativna mjera Prosječni dnevni unos po glavi stanovnika < od 300 g/dan /ili uzeto s voćem 400g/dan ili 5-6 porcija* Prosječni dnevni unos po glavi stanovnika < od 100 g/dan ili uzeto s povrćem 400g/dan* < 80g/dan može biti udruženo s povećanjem prevalencije deficijencije željeza* Dojenje do 0-23 mjeseca; stopa isključivog dojenja do 6 mjeseci starosti** Kontinuirano dojenje * Indikatori CINDI, EURODIET Stopa kontinuiranog dojenja s 12-15 mj. i 20-23 mjeseca starosti** ** SZO/UNICEF Indikatori za procjenu prakse prehrane dojenčadi i male djece 3.4 Krvne analize Za krvne analize je korištena kapilarna krv iz prsta ispitanika. Vrijednost hemoglobina u krvi je utvrđena po metodologiji definiranoj u publikaciji Anemia Testing in Population-Based Surveys, korištenjem HemoCue fotometra (Photometer, HemoCue Hb 301/SET) (9). Za procjenu anemije na osnovi vrijednosti hemoglobina korištene su referentne vrijednosti Svjetske zdravstvene organizacije (10, 11). Djeca dobi od 0-6 mjeseci se ne uključuju u procjenu, jer do 6 mjeseci starosti, nose adekvatne rezerve željeza iz perinatalnog razdoblja, te su pod malim rizikom od razvoja anemije. 18
Tablica 4. Definicija anemije na osnovi vrijednosti hemoglobina prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije Dobna skupina Blaga do umjerena anemija (Hb g/dl) Ozbiljna anemija (Hb g/dl) Djeca od 6-59 mjeseci 7-10,9 < 7 Djeca od 5-11 godina 7-11,4 < 7 Djeca od 12-14 godina 7-11,9 < 7 Žene >od 15 godina 7-11,9 < 7 Također su za ocjenu ozbiljnosti anemije s aspekta javno zdravstvenog značaja korišteni kriteriji Svjetske zdravstvene organizacije (8): Prevalencija anemije <5, bez javno zdravstvenog značaja Prevalencija anemije 5-19,9, problem prisutan u blagom obliku Prevalencija anemije 20,0-39,9 problem prisutan u umjerenom obliku Prevalencija anemije >40, ozbiljan javno zdravstveni problem 3.5 Antropometrijska mjerenja Stanje uhranjenosti djece je utvrđeno antropometrijskim mjerenjima visine/dužine i težine djece dobi 0-15 godina. Antropometrijska mjerenja su obavili posebno educirani anketari-mjerači, pri čemu je korištena sljedeća oprema: za mjerenje težine korištena je Unicef-ova digitalna elektronska vaga Seca 881U, do 150 kg maksimalne težine, s preciznošću od 100 gr, te poratabilna korita i visinomjeri (Seca 206), s preciznošću od 0,1 cm, za mjerenje visine odnosno dužine djece koja ne mogu stajati. Mjerenja su obavljena po standardnim protokolima mjerenja težine i visine/dužine iz Istraživanja zdravstvenog i socijalnog stanja djece i žena u FBiH (Mulitple Cluster Indicator Survey) i Istraživanja riziko faktora u nastanku kroničnih nezaraznih bolesti u FBiH. Stanje uhranjenosti djece je procijenjeno na osnovi odstupanja indeksa stanja uhranjenosti od medijane referentne populacije, a za referentnu populaciju su korišteni Standardi rasta djece 0-5 godina Svjetske zdravstvene organizacije 2006., (14) i SZO reference za školsku djecu i adolescente 2007. (15). 19
Tablica 5. Definicije indikatora stanja uhranjenosti djece Indikator Definicija Prevalencija zakržljalosti djece Prevalencija pothranjenosti djece Postotak djece ispod 5 godina odnosno dobi 5-15 godina čija je tjelesna visina u odnosu na dob ispod -2 odnosno -3 standardna odstupanja od srednje vrijednosti referentne populacije *,** Postotak djece ispod 5 godina odnosno djece dobi 5-10 godina čija je tjelesna težina u odnosu na dob ispod -2 odnosno -3 standardne jedinice odstupanja od srednje vrijednosti referentne populacije*,** Prevalencija mršavosti djece Postotak djece ispod 5 godina odnosno 5-10 godina čija je tjelesna težina u odnosu na tjelesnu visinu ispod -2 odnosno -3 standardne jedinice odstupanja od srednje vrijednosti referentne populacije*, ** Postotak djece 5-15 godina čiji je indeks tjelesne mase (težina(kg)/visina(m) 2 ) u odnosu na dob ispod -2 odnosno -3 standardne jedinice odstupanja od srednje vrijednosti referentne populacije** Prevalencija prekomjerne težine/gojaznosti kod djece Postotak djece ispod 5 godina čija je tjelesna težina u odnosu na tjelesnu visinu iznad +2 odnosno +3 standardne jedinice odstupanja od srednje vrijednosti referentne populacije* Postotak djece uzrasta 5-15 godina čiji je indeks tjelesne mase (težina (kg)/visina (m) 2 ) u odnosu na dob iznad +1 odnosno +2 i više standardnih jedinica odstupanja od srednje vrijednosti (medijane) referentne populacije** * WHO Child Growth Standards 2006 ** WHO Growth Reference 5-19 years 2007 Za klasifikaciju ozbiljnosti malnutricije u populaciji djece 0-59 mjeseci korišteni su kriteriji Svjetske zdravstvene organizacije (16) Tablica 6. Klasifikacija ozbiljnosti malnutricije u populaciji djece dobi 0-59 mjeseci, SZO Indikator Pothranjenost (težina za dob <-2SD) Mršavost (težina za visinu <-2SD) Zakržljalost (visina za dob <-2SD) Prevalencija () Niska Srednja Visoka Veoma visoka <10 10-19 20-29 >30 <5 5-9 10-14 >15 <20 20-29 30-39 >40 20
4. ETIČKA KOMPONENTA ISTRAŽIVANJA U istraživanju su poštovani principi Helsinške deklaracije, usvojeni na 18. Svjetskoj skupštini održanoj lipnja 1964. godine. Za potrebe istraživanja je izrađen obrazac za Informirani pristanak ispitanika i Informirani pristanak ispitanika-roditelja, namijenjen za maloljetne osobe, koji potpisuje roditelj u ime dijeteta ispitanika. S obzirom da je u istraživanju prevalencije anemije u Federaciji BiH u 2012. godini, radi obavljanja biokemijskih mjerenja u cilju utvrđivanja vrijednosti hemoglobina korišten humani materijal (krv), za istraživanje je dobivena suglasnost Etičkog komiteta Liječničke komore. 5. SUDIONICI U ISTRAŽIVANJU Organizacijska struktura sudionika u istraživanju je zasnovana na metodologiji definiranoj u istraživanju An Anemia Testing in Population Based Surveys i iskustvima prethodnih istraživanja provedenih na populacijskoj razini. Istraživanjem je upravljao direktor istraživanja ispred Zavoda za javno zdravstvo FBiH, uz podršku užeg i šireg istraživačkog tima. Ključne osobe u realizaciji istraživanja su entitetski koordinator i članovi užeg i šireg istraživačkog tima. Zadaci svih članova tima su detaljno opisani u Protokolu istraživanja. Entitetski koordinator je u suradnji sčlanovima užeg istraživačkog tima, kojeg su činili specijalisti iz oblasti javnog zdravstva, definirao metodologiju istraživanja i koordinirao provođenje svih faza istraživanja. Širi istraživački tim su činili profesori medicinskog fakulteta iz oblasti javnog zdravstva i pedijatrije hematologije, te stručnjaci iz oblasti statistike i informatike koji su radili na izradi uzoraka, izradi baze podataka i statističkoj obradi podataka. Terenski tim su činili kantonalni koordinatori za opću populaciju (6), anketari (10) i mjerači (11). Izbor kantonalnih koordinatora je izvršen prema kriterijima datim u protokolu istraživanja, a birani su specijalisti iz kantonalnih zavoda za javno zdravstvo. Jedan tim na terenu se sastojao od dva člana: anketara i mjerača. Članovi terenskog tima su bili odgovorni za provođenje istraživanja u odabranim domaćinstvima na kantonu, kao i poštivanje vremenskih rokova i utvrđene metodologije rada. Rad na terenu su organizirali kantonalni koordinatori za opću populaciju, a superviziju je obavio imenovani član užeg istraživačkog tima (Prilog 1). 21
6. OBUKA ZA RAD NA TERENU Obuka za rad na terenu je obavljena početkom travnja 2012. godine i trajala je 5 dana, a sadržavala je obuku za odabir domaćinstava, popunjavanje anketnih upitnika, obavljanje antropometrijskih mjerenja, obuku za rad na terenu s HemoCue fotometrom, te svakodnevno praćenje obavljenog terenskog rada. Praktični dio obuke za određivanje hemoglobina u krvi kod djece i žena je obavljen u domovima zdravlja u Sarajevu. Koordinatori i anketari su prošli obuku za primjenu upitnika o 24-satnom konzumiranju namirnica, tj pristupu koji treba primijeniti pri intervjuiranju kako bi se dobile što detaljnije informacije o unosu hrane tijekom proteklog dana. Također, usvojili su vještine koje se odnose na ocjenu veličine standardnih porcija. Obuku je prošlo šest kantonalnih koordinatora, 10 anketara i 11 mjerača. 7. PILOT ISTRAŽIVANJE Prije pristupanja glavnom istraživanju, tijekom obuke, izvršeno je pilot istraživanje na uzorku od 3-5 domaćinstava za svaki tim, pri čemu su testirani jasnoća pitanja u svim upitnicima, potrebno vrijeme, te primjena HemoCue aparata za određivanje vrijednosti hemoglobina iz kapilarne krvi. Na kraju obuke i poslije provedenog pilot istraživanja definiran je uniformni pristup domaćinstvima, te razjašnjene uočene nejasnoće u anketnim upitnicima i mjerenjima. 8. MEDIJSKA PROMOCIJA ISTRAŽIVANJA Provođenju terenskog dijela istraživanja je prethodila medijska promocija. Istraživanje je prezentovano putem tiskanih i elektronskih medija da bi se stanovništvo informiralo o planiranom istraživanju i njegovom značaju. U sklopu navedenih aktivnosti, u više navrata su izdavane pisane informacije, federalni koordinator istraživanja je promovirao istraživanje u medijima, kantonalni koordinatori su najavili provođenje istraživanja putem lokalnih tiskanih i elektronskih medija, a gdje je bilo potrebno istraživanje je bilo najavljivano i u vjerskim objektima. 9. IMPLEMENTACIJA ISTRAŽIVANJA NA TERENU Istraživanje na terenu je počelo sredinom travnja i trajalo je do kraja lipnja, različito po kantonima ovisno o veličini uzorka. Za područje Federacije BiH formirano je šest radnih timova, koji su se sastojali od anketara i mjerača, te kantonalnog koordinatora. Federalni supervizori istraživanja (2) su tijekom provođenja istraživanja redovito komunicirali s kantonalnim koordinatorima, te posjetili svaki tim tijekom terenskog rada. 22
10. KONTROLA KVALITETE ISTRAŽIVANJA U istraživanju se primjenila jedinstvena metodologija i standardizacija postupaka za prikupljanje podataka (odgovarajuće stručne upute i obrasci za unos podataka), uniformna baždarena oprema za potrebe istraživanja i educirani anketari s potvrđenom kvalitetom za obavljanje istraživačkog rada na terenu. Nadzor nad terenskim radom se provodio svakodnevno od strane kantonalnih koordinatora istraživanja i obuhvatio je kontrolu izvođenja anketiranja, verifikaciju prikupljenih podataka i stalnu komunikaciju s odabranim timom anketara, kako bi se na vrijeme rješavali svi problemi tijekom terenskog rada. Kantonalni koordinatori su u suradnji s užim istraživačkim timom pratili i vršili kontrolu uzorkovanja i kontrolu provođenja terenskog rada po kantonima prema definiranoj metodologiji istraživanja za opću populaciju. Kontrola rada na terenu podrazumjevala je kontrolu metodologije rada, popunjenih anketa i broja odgovarajućih članova domaćinstva koje treba anketirati, kao i kontrolu izmjerenih vrijednosti hemoglobina, te kontrolu antropometrijskih mjerenja. Svakodnevno vođenje evidencija o obavljenim posjetima u domaćinstvima i ishodima posjeta bila je obveza anketara, a podaci su se evidentirali u evidencijski obrazac za anketare. Prema predviđenoj metodologiji rada, ukoliko u domaćinstvu nije prisutna ciljna populacija, navedeno domaćinstvo se napuštalo, bez popunjavanja upitnika, i prelazilo se u iduće domaćinstvo. Ukoliko član domaćinstva nije bio dostupan u vrijeme prvog posjeta, obveza tima je bila da izvrši najmanje 2 odvojena posjeta pri pokušaju da uradi anketu u domaćinstvu, i najmanje 2 odvojena posjeta pri pokušaju da uradi anketu i mjerenje pojedinaca iz ciljnih grupa. Anketari su bili obvezni pregledati svaki upitnik po završetku intervjua prije nego što tim napusti domaćinstvo. Na taj način se osiguravalo da je svako od pitanja bilo postavljeno, da su svi odgovori jasni i razumljivi i da je rukopis anketara čitak. Po završetku anketiranja u domaćinstvu, timovi su sve ankete, odnosno popunjen upitnik za domaćinstvo i sve upitnike za odgovarajuće članove domaćinstva detaljno pregledavali i grupirane dostavljali svom koordinatoru. Provođenje istraživanja u općoj populaciji je praćeno i od strane federalnih supervizora, koji su bili u redovitom kontaktu s kantonalnim koordinatorima. Federalni supervizori su pored stalne kontrole tijekom prikupljanja podataka obavili i superkontrolu tijekom rada na terenu, u cilju provjere da li je procedura prikupljanja podataka obavljena u skladu s predviđenom metodologijom, tj. jesu li anketari i koordinatori pratili instrukcije iz uputa dobijene tijekom obuke za istraživanje. 23
11. UNOS I OBRADA PODATAKA Nakon dobivanja popunjenih upitnika s terena i njihove finalne kontrole u Zavodu za javno zdravstvo Federacije BiH, urađen je unos podataka u za to posebno pripremljenu bazu, koju je kreirao stručnjak za ovu oblast. Unos podataka su obavile tri prethodno educirane osobe iz Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH. Prije analize urađena je kontrola kvalitete unesenih podataka. Podaci su analizirani korištenjem softverskog programa SPSS (Statistical Package for Social Science-Statistički paket za društvene znanosti). Urađena je deskriptivna statistička analiza koja je obuhvatila utvrđivanje učestalosti odgovora na svako pojedinačno pitanje u upitnicima (informacijski panel za domaćinstva i individualni upitnici). Na pojedinim pitanjima utvrđena je učestalost odgovora prema spolu, geografskom području, razini hemoglobina i sl. Tabeliranje podataka je izvršeno u skladu s definiranim indikatorima i ciljevima istraživanja. Za sve ove indikatore je izračunata relativna standardna pogjreška (RSE), čije su vrijednosti prikazane ispod odgovarajuće kolone u tablicama tako da je svaka standardna pogrješka prikazana ispod indikatora na koji se odnosi. Za analizu je korišteno sljedeće: ako je: RSE <10 taj podatak je korišten kao dobra procjena, za 10 RSE <20 procjena je manje sigurna, ako je 20 RSE <30 procjena je nesigurna, te za RSE 30 procjena je ekstremno nesigurna. Pored korištenja RSE ako je broj podataka manji od 20, onda su procjene statistički nepouzdane (u ovom slučaju se podatak ne objavljuje). U slučaju da je broj podataka od 20-49, onda je procjena statistički manje pouzdana (u ovom slučaju se podatak stavlja u zagradu). S obzirom da je bilo potrebno porediti karakteristike promjenljivih varijabli među dobnim kategorijama ciljne populacije, izvršeno je spajanje baza prema onim pitanjima koja su u upitniku bila identično definirana za sve tri ciljne populacije (0 do 59 mjeseci, 5 do 15 godina i 15 do 49 ). 24
12. REZULTATI U izvješću su prikazani rezultati koji se odnose na demografske i socio-ekonomske karakteristike domaćinstva, navike u prehrani djece i žena, vrijednosti hemoglobina u krvi, te vrijednosti antropometrijskih mjerenja djece. 12.1 Rezultati istraživanja koji se odnose na domaćinstva Karakteristike domaćinstava Istraživanje je provedeno na teritoriji svih deset kantona Federacije BiH na uzorku od 1.680 domaćinstava, od čega je najviše domaćinstava bilo na području Tuzlanskog, (21,7), a najmanje u Posavskom kantonu (1), 40 u gradskim područjima i 60 u ruralnim (Prilog 6, tablica 1). Grafikon 1. Distribucija domaćinstava prema kantonalnoj pripadnosti 21.7 20.0 13.6 10.8 8.9 16.0 1.0 1.7 4.3 2.0 USK PK TK ZDK BPK SBK HNK ZHK KS K10 Preko trećine anketiranih domaćinstava ima u prosjeku 4,2 člana (37,1) od čega u gradskim područjima 4, a u ruralnim 4,4 člana. Do tri člana ima 29 domaćinstava, očekivano više u gradskim domaćinstvima (36). Najmanje anketiranih domaćinstava ima 6 i više članova (15,6), više u ruralnim sredinama (18,3). U prosjeku, svako domaćinstvo ima više od jedne žene dobi 15-49 godina (1,3). (Prilog 6, tablica 2 i 2.1). 25
Prihodi domaćinstva Najveći postotak domaćinstava ima jedan izvor prihoda (51,5). 6,1 domaćinstava nema niti jedan izvor prihoda i to 1,7 domaćinstava u gradskim i 8,3 u ruralnim područjima (Prilog 6, tablica 3 i 3.1). Grafikon 2. Domaćinstva prema broju prihoda po domaćinstvu, 51.5 33.3 6.1 9.1 Nema prihoda Jedan prihod Dva prihoda Tri prihoda Anketirana domaćinstva koja imaju prihode u prosjeku imaju više od jednog prihoda (1,5), više u gradskim (1,7) u odnosu na ruralne sredine (1,4). Najveći broj domaćinstava kao glavni izvor novčanih prihoda navode plaću kod privatnih poslodavaca (44,6), zatim plaću u državnoj službi (25,3), te mirovinu (10,7). Plaću kod privatnih poslodavaca ima nešto više domaćinstava u gradskim (48,0) nego u ruralnim područjima (42,8), dok plaću u državnoj službi značajno više ostvaruju domaćinstva u gradskim područjima (33,7) u odnosu na ruralna područja (21,1) (Prilog 6, tablica 4). 26
Grafikon 3. Domaćinstva prema glavnom izvoru prihoda 44.6 25.3 10.7 7.0 3.5 0.1 0.5 5.1 Plata kod privatnika Plata u državnoj službi Penzija Sopstveni posao Poljoprivreda Izdavanje nekretnina Socijalna pomoć Drugo Domaćinstva najčešće osiguravaju hranu kupovinom namirnica - (97,4) domaćinstava, bez razlika prema mjestu stanovanja. Na drugom mjestu je osiguranje hrane putem sopstvene proizvodnje (72,5), s razlikom među gradskim (38,6) i ruralnim područjima (89,3) (Prilog 6, tablica 5). Grafikon 4. Način na koji domaćinstva osiguravaju hranu za svoje domaćinstvo 97.5 72.5 4.0 0.3 0.4 Kupovinom Sopstvenom proizvodnjom Pomoć od rođaka/ prijatelja/ komšija Hrane se u narodnoj kuhinji Drugo Rashode za troškove prehrane, najveći postotak domaćinstava (47,8) procjenjuje na 51-70 od ukupnih mjesečnih prihoda, nešto više u gradskim (56,5) u odnosu na ruralne 27
sredine (43,5). Preko 70 ukupnih mjesečnih prihoda za hranu troši 14 domaćinstava, slično u gradskim (15,1) i seoskim sredinama (13,5) (Prilog 6, tablica 6). Grafikon 5. Rashodi domaćinstva za troškove prehrane tijekom prethodnog mjeseca 47.8 32.2 Najveći postotak domaćinstava ima dovoljno prihoda za prehranu (88,2) i osobnu higijenu (85,2), a najmanje za rekreaciju (13,9). Postoje razlike između gradskih i ruralnih domaćinstava po ovom pitanju (Prilog 6, tablica 7). Grafikon 6. Prihodi domaćinstva tijekom prethodnog mjeseca su bili dovoljni za: 88.2 85.2 84.8 81.4 63.1 52.2 14.0 3.6 2.4 Manje od 30 Od 30 do 50 Od 51 do 70 Preko 70 Ne zna 28.7 13.9 Ishranu Ličnu higijenu Režijske troškove Higijenu domaćinstva Odjeću, obuću Zdravstvenu zaštitu Izlaske Rekreaciju U oko trećine anketiranih domaćinstava (35,0) je netko od članova bio/bila na ljetovanju ili zimovanju u proteklih 12 mjeseci, s razlikom između gradskih (53,8) i ruralnih (25,7) sredina (Prilog 6, tablica 8). 28
Preko polovine domaćinstava svoje materijalno stanje procjenjuje kao prosječno (59,8), kao loše 12,2 i 1,1 kao vrlo loše. Općenito, domaćinstva u ruralnim sredinama materijalno stanje svog domaćinstva procjenjuju nešto lošije (Prilog 6, tablica 10). Grafikon 7. Samoprocjena materijalnog stanja domaćinstva 59.8 24.9 12.2 1.1 1.9 0.1 Vrlo loše Loše Prosječno Dobro vrlo dobro Ne zna Osnovne kućanske aparate (hladnjak, televiziju u boji, perilicu rublja, bojler itd.), posjeduje više od 90 domaćinstava, dok više od polovine ima osobno računalo (68,3), telefon (71,1) itd. Postoje razlike između gradskih i ruralnih domaćinstava. Pristup internetu, kao jedan od značajnih pokazatelja materijalnog stanja ima 59,1 domaćinstava, više u gradskim (76,6) nego u ruralnim sredinama (50,4) (Prilog 6, tablica 9). Ispod trećine domaćinstava raspolaže mjesečnim prihodima u rasponu od 600-1.000 KM (28,8), s 300-600 KM raspolaže 23,2 domaćinstava, dok do 300 KM ima 8,6 domaćinstava. Postoji razlika među gradskim i ruralnim domaćinstvima po ovom pitanju (Prilog 6, tablica 11). 29
Grafikon 8. Ukupni mjesečni prihodi domaćinstva u KM 28.8 23.2 17.1 10.8 3.3 5.3 7.0 4.5 Do 100 KM 100-300 KM 300-600 KM 600-1000 KM 1000-1500 KM 1500-2000 KM Preko 2000 KM Odbija da odgovori 12.2 Rezultati koji se odnose na djecu i žene Sociodemografske karakteristike ispitanika Istraživanjem je obuhvaćeno ukupno 2.389 ispitanika ciljne populacije, od čega su žene reproduktivne dobi (15-49 godina) činile 53,3, djeca dobi do 5 godina 22,8 i djeca dobi 5-15 godina 23,8. Distribucija djece i žena po kantonima odgovara veličini ciljnih populacija. Istraživanjem je obuhvaćen podjednak postotak dječaka i djevojčica (Prilog 7, tablica 1; Prilog 8, tablica 1; Prilog 9, tablica 1). tablica 7. Distribucija ispitanika prema ciljnim skupinama Ciljne skupine Broj ispitanika Djeca dobi 0-59 mjeseci 545 Djeca dobi 5-15 godina 569 Žene dobi 15-49 godina 1.275 UKUPNO 2.389 30
Rezultati istraživanja koji se odnose na djecu dobi 0-59 mjeseci Istraživanjem je obuhvaćeno 545 djece dobi do 5 godina, od čega oko trećine u gradskim sredinama (29,7), te 53,6 djevojčica i 46,4 dječaka. U istraživanju je bilo 4,2 djece do 6 mjeseci, od 6 mjeseci do 1 godine je nađeno 5,5 djece, a uzrasta od 1-2 godine 17,8. Starijih od 2 godine je bilo 72,5. Upitnik je popunjen i urađena analiza krvi (hemoglobin) za 536 djece (98,3) ovog uzrasta (Prilog 7, tablica 1). Samo dvoje djece (0,4), dobi 0-59 mjeseci, obuhvaćene istraživanjem ne posjeduju rodni list i to iz ruralnih sredina i stariji od 2 godine (Prilog 7, tablica 2). Istraživanjem je pronađeno 2,2 djece dobi 0-59 mjeseci koja nemaju zdravstveno osiguranje, više u ruralnim (2,6) u odnosu na gradske (1,2) sredine i to među djecom starijom od 2 godine. Skoro sva djeca su rođena u bolnici (99,1) (Prilog 7, tablica 4). Prema sjećanju majke, samo 3,3 djece je imalo porođajnu težinu ispod 2.500 grama, malo više u ruralnim sredinama (4,0) u odnosu na gradske (1,9), te više dječaci (4,0) nego djevojčice (2,7), a najviše uzrasta 12-23 mjeseci (7,2) (Prilog 7, tablica 5). Prema izjavi majki, 3,9 djece je imalo poteškoće u rastu i razvoju, od čega više u gradskim (5,6) nego u ruralnim sredinama (3,2). Više dječaka je imalo ove poteškoće (5,2 od svih dječaka) nego djevojčica (2,8) (Prilog 7, tablica 6). Tijekom prošle godine, oko dvije trećine (62,7) djece ovog uzrasta je posjetilo doktora. Najčešći razlog za to je bila povišena temperatura (49,3), a zbog anemije je kod doktora bilo 1,8 djece ovog uzrasta, nešto više u gradskim sredinama (2,1). Prema spolu, više djevojčica je zbog anemije bilo kod liječnika (2,2) nego dječaka, te djeca uzrasta od 12-24 mjeseca (5,9). Djeca koja su imala poteškoće u pristupu zdravstvenoj zaštiti (2,0) su sva iz ruralnih sredina (2,9) (Prilog 7, tablica 7, 7.1., 7.2 i 7.3). Istraživanjem je utvrđeno da je 8,9 djece išlo u vrtić, očekivano više u gradskim (14,6) nego u ruralnim sredinama (6,3), te češće djeca starija od 2 godine (10,5). Za većinu djece koja nisu išla u vrtić majke su izjavile da nisu imali potrebu (98,0) za to (Prilog 7, tablica 8 i 8.1.). 31
Rezultati istraživanja koji se odnose na djecu dobi 5-15 godina Istraživanjem je obuhvaćeno 569 djece dobi od 5-15 godina, od čega 27,6 u gradskim i 72,4 u ruralnim sredinama, te 51,5 djevojčica i 49,5 dječaka (Prilog 8, tablica 1.). Sva djeca ovog uzrasta imaju rodni list (Prilog 8, tablica 2.). Među djecom ovog uzrasta, 28 djece (5) nije osigurano, podjednako u gradskim i ruralnim sredinama, podjednako djevojčice i dječaci, te nešto više djeca uzrasta 5-11 godina (20/28) (Prilog 8, tablica 3). Svako drugo dijete ovog uzrasta (53,8) tijekom prošle godine nije bilo kod liječnika. Od onih koji su bili kod liječnika, najčešći razlog je bila povišena temperatura (51,5), te ostalo (43,5), dok je za samo dvoje djece ovog uzrasta (0,8) razlog posjeta bila anemija. Prema izjavi majke, nađeno je jedno dijete (0,3) koje je imalo poteškoće u pristupu zdravstvenoj zaštiti (Prilog 8, tablica 4, 4.1., 4.2 i 4.3). Rezultati koji se odnose na žene U istraživanju je nađeno 1.275 žena dobi 15-49 godina, od čega je za 1.267 njih popunjen anketni upitnik i urađene analize hemoglobina, pa je obuhvat iznosio 99,4 (Prilog 9, tablica 1). Preko polovine žena ove dobi (59,8) su završile srednju školu, nešto ispod trećine (26,7) osnovnu školu, dok je samo 2,4 bez završene škole. Među ženama koje nisu završile školu, nešto više je starijih od 25 godina (2,8), te podjednako u gradskim (2,2) i seoskim sredinama (2,6) (Prilog 9, tablica 2). Grafikon 9. Žene dobi 15-49 godina prema obrazovnom statusu i dobi, udio zastupljenosti 74.3 53.4 44.9 58.6 26.5 11.5 13.1 12.1 0.8 1.0 2.8 0.8 Bez škole Osnovna škola Srednja škola Viša i fakultet 15-18 19-24 25+ 32
Preko dvije trećine žena koje su sudjelovale u istraživanju u Federaciji BiH nije zaposleno (73,8), više u ruralnim (80,2) nego u gradskim (60,5) sredinama, te sve žene iz najmlađe dobne skupine od 15-18 godina. Među zaposlenim ženama (330), 68,8 njih ima stalno zaposlenje, očekivano više u gradskim (78,8) nego u ruralnim sredinama (60,5) i najviše starijih od 25 godina (72,9) (Prilog 9, tablica 3 i 3.1). U godini koja je prethodila istraživanju, mali broj ispitanica je imao potrebu koristiti usluge socijalne zaštite (3,1), pa je postotak žena koje su imale poteškoća u pristupu socijalnoj zaštiti nizak, iznosi 2,2, nešto je veći u ruralnim sredinama (2,6) u odnosu na gradske sredine (1,3) (Prilog 9, tablica 4 i 4.1). Zdravstveno osiguranje nema 8,1 ispitanica, bez značajnih razlika između gradskih i ruralnih sredina, te najviše žena u dobnoj podgupi od 19-24 godina (11) (Prilog 9, tablica 5). Usluge zdravstvene zaštite u prethodnoj godini je koristilo preko polovine ispitanica (55,2), podjednako u gradskim i ruralnim sredinama, kao i prema dobi žena. Među ženama koje su koristile usluge zdravstvene zaštite, postotak onih koje su imale poteškoća u pristupu zdravstvenoj zaštiti je nizak, iznosi 2,2 i nešto je veći u ruralnim (2,8) u odnosu na gradske sredine (1,0) (Prilog 9, tablica 6). 12.3 Prehrana Ispitivanja vezana za prehranu odnosno prehrambene navike uključila su analizu prakse dojenja i nadohrane, te ispitivanje prehrambenih navika odnosno učestalost konzumacije namirnica koje su bogati izvori željeza visoke iskoristivosti i bioraspoloživosti (hem namirnice), učestalost konzumacije non hem namirnica, odgovornih za podsticanje apsorpcije željeza, kao i učestalost konzumacije energijom bogatih a nutrijentima siromašnih namirnica, koje ugrožavaju unos nutritivno vrijedne hrane. Dojenje i nadohrana Optimalna prehrana djece dobi do 2 godine, podrazumijeva isključivo dojenje majčinim mlijekom u prvih šest mjeseci života, te nastavak dojenja odnosno kontinuirano dojenje uz odgovarajuću i adekvatnu nadohranu do druge godine života. Rezultati vezani za prehranu djece dobi 0-23 mjeseca su pokazali da je ukupno 74,1 djece dobi 0-23 mjeseca dojeno i to više u ruralnim područjima (75,2) nego u urbanim (60,4). Četvrtina majki (25,9) je izjavila da nije dojila svoju djecu (Prilog 7, tablica 9). 33
Grafikon 10. Učestalost dojenja kod djece dobi 0-23 mjeseca prema tipu naselja 38.6 40.7 29.5 31.8 35.2 24.2 Doji Ne doji Prestala dojiti ali dojila Urbano Ruralno U dobi od 12-15 mjeseci kontinuirano doji, odnosno nastavlja dojiti nakon što je počela nadohrana 28 djece, dok postotak djece koja kontinuirano doje u dobi od 20-23 mjeseca iznosi 19,2 (Prilog 7, tablica 9.1. i 9.2.). Grafikon 11. Učestalost kontinuiranog dojenja djece dobi 12-15 mjeseci i kontinuiranog dojenja djece dobi 20-23 mjeseca 52.0 50.0 28.0 30.8 20.0 19.2 12-15 mjeseci 20-23 mjeseca Da Ne Prestala dojiti ali dojila U prehrani djece dobi 0-23 mjeseca infant formula je korištena u 33,1 slučajeva, a kao zamjenu za majčino mlijeko, u dobi od 0-6 mjeseci, infant formulu je dobivalo 40,9 djece (Prilog 7, tablica 10). 34
Grafikon 12. Korištenje infant formule kod djece dobi 0-23 mjeseca prema dobnim skupinama 66.9 59.1 65.5 70.0 40.9 33.1 34.5 30.0 Svi ispitanici Do 6 mjeseci 6-11 mjeseci 12-23 mjeseca Da Ne Korištenje kravljeg mlijeka (nerazblaženo, razblaženo i mlijeko s keksom ili brašnom) u prehrani djece dobi 0-23 mjeseca je široko rasprostranjeno. U dobi od 6-11 mjeseci kravlje mlijeko se upotrebljava u 66,7 slučajeva, a nastavlja se upotrebljavati i u drugoj godini života (66,7) (Prilog 7, tablica 11). Ovi podaci, a vidljivo je da je kravlje mlijeko upotrebljavano u prehrani djece čak i u dobi prije navršenih šest mjeseci, ukazuju na prisutnost izuzetno nepovoljnih obrazaca kada je u pitanju prehrana djece najmlađe dobne grupe. Grafikon 13. Korištenje kravljeg mlijeka kod djece dobi 0-23 mjeseca prema dobnim skupinama 85.7 66.7 66.7 57.3 42.7 33.3 33.3 14.3 Svi ispitanici Do 6 mjeseci 6-11 mjeseci 12-23 mjeseca Da Ne 35
Rezultati su pokazali da uvođenje dohrane generalno počinje rano. Prije šestog mjeseca života čak 71,4 djece dobiva čaj, sok od voća njih 33, sok od povrća 19 djece, a žitarice njih 4,8 (Prilog 7, tablica 11). Grafikon 14. Dohrana djece dobi 0-23 mjeseca prema dobnim skupinama 92.6 81.2 88.9 84.1 77.8 75.4 71.4 23.8 42.9 19.0 48.1 40.6 33.3 17.4 31.9 18.5 33.3 33.3 29.0 24.6 4.83.7 4.8 9.5 9.5 Ništa Voda Sok od povrća Sok od voća Čaj Žitarice Kravlje mlijeko, ne razblaženo Kravlje mlijeko razblaženo sa vodom Do 6 mjeseci 6-11 mjeseci 12-23 mjeseca Mlijeko sa keksom ili prženim brašnom Navike u prehrani Za ispitivanje unosa hrane odnosno prehrambenih navika vezanih za konzumaciju hem i non hem namirnica korištena su pitanja o učestalosti konzumacije namirnica, a lista namirnica se, osim na hem i non hem namirnice, koje su bogati izvori željeza odnosno pospješuju apsorpciju željeza, fokusirala i na namirnice koje sadrže prazne kalorije, te namirnice koje mogu inhibirati apsorpciju željeza. Procjena učestalosti konzumacije hem namirnica odnosno namirnica životinjskog podrijetla, bogatih željezom visoke iskoristivosti je uključila učestalost konzumacije mesa i mesnih prerađevina, ribe, piletine i ostalih mesa peradi i džigerice. Rezultati su pokazali da preko polovine ispitanika ribu konzumira manje od jednom tjedno (55,4), dok poželjan unos od 1-2 puta tjedno ima 40,1 ispitanika. Ribu najčešće konzumiraju žene. (Prilog 10, tablica 1). 36
Grafikon 15. Učestalost konzumiranja ribe prema dobnim skupinama 55.4 53.9 60.0 53.9 40.1 42.3 37.0 40.9 4.2 3.3 3.0 5.0 0.3 0.5 0.3 Svi ispitanici Djeca od 2 do 5 Djeca od 5 do 15 Nijednom 1 do 2 puta 3 do 5 puta 6 do 7 puta Žene od 15 do 49 Piletina i ostala mesa peradi se najčešće konzumira 1 do 2 puta tjedno (53,6), a potom 3 do 5 puta tjedno (39), što je poželjni unos s obzirom da se ohrabruje konzumacija bijelog mesa u odnosu na crveno. Piletinu i meso peradi najviše konzumiraju djeca dobi 5-15 godina (Prilog 10, tablica 1). Grafikon 16. Učestalost konzumiranja piletine i mesa peradi prema dobnim skupinama 53.6 57.5 52.4 53.0 39.0 40.0 39.3 36.5 3.6 3.8 4.3 1.8 4.1 4.3 3.5 3.4 Svi ispitanici Djeca od 2 do 5 Djeca od 5 do 15 Nijednom 1 do 2 puta 3 do 5 puta 6 do 7 puta Žene od 15 do 49 Crveno meso (teleće, juneće, janjeće) se najčešće konzumira 1 do 2 puta tjedno i takav obrazac ima 56,1 ispitanika, a još 23,6 ispitanika konzumira crveno meso 3 i više puta tjedno. Petina ispitanika (20,4) konzumira crveno meso manje od jednom tjedno (Prilog 10, t 1). 37