/STRU^NI RAD UDK 616.728-002.17-07-085-053.2 Hondrofibroza adolescentnog kuka... S Slavkovi} 1, Z. Vuka{inovi} 1, N. Slavkovi} 1, M. Apostolovi} 1, S. Tomi} 1, 1Institut za ortopedsko-hirur{ke bolesti "Banjica", Beograd Autori prikazuju 420 kukova sa skliznu}em glave femura le~enih u IOHB "Banjica", u periodu od 1970. do 2005. godine. Istra ivanje je obuhvatilo analizu incidence, dijagnostike i uzroka koji doprinose nastajanju hondrofibroze kuka. Prikazani su faktori rizika, kao i na~in kako da se oni elimini{u. Posebno je analizirano 39 kukova kod kojih je ova komplikacija nastala. Svaki kuk pojedina~no je izu~avan sa namerom da se utvrdi uzrok nastanka, evolucija stanja, le~enje i krajnji funkcionalni rezultat obolelog zgloba. Kod 7 bolesnika radjena je biopsija sinovije, kapsule, pokrovne hijaline hrskavice i subhondralne kosti glave femura, {to je omogu}ilo detaljan opis makroskopskih i mikroskopskih promena koje prate ovo stanje. Bez obzira na jo{ uvek hipotetsko tuma~enje nastanka hondrofibroze, autori navode rizi~ne postupke tokom le~enja koji doprinose njenom nastanku. U radu je nagla{en zna~aj rane dijagnostike i pravovremenog po-~etka le~enja. Prikazani rezultati le~enih hondrofibro-za kuka ulivaju nadu sudbini obolelog zgloba, dugo smatranom krajnje neizvesnom. Klju~ne re~i: hondrofibroza, kuk, epifizioliza, hondroliza, hrskavica. rezime UVOD Hondrofibroza je prate}a, te{ka komplikacija skliznu}a glave femura. Ona se, dodu{e, retko sre}e na kolenu, laktu i drugim zglobovima - naj~e}e se, dakle, javlja na adolescentnom kuku. Jo{ nisu poznati uzroci njenog osnovnog patoanatomskog supstrata, propadanja hijaline hrskavice glave femura, acetabuluma i stvaranja vezivno-vaskularnog intraartikularnog panusa. U~estalost se kre}e od 1.8% do 37.6% 1 kukova sa razli~itim skliznu}ima gla-ve femura. Nastanak, evolucija i prognoza hondrofibroze kuka su i dalje nedovoljno poznati. Name}u se pitanja: {ta uslovljava njen nastanak i u~estalost? Kakve su makroskopske i mikroskopske promene na hijalinoj hrskavici, sinoviji zgloba i subhondralnoj kosti glave femura i ace-tabuluma? Kako se postavlja ta~na i pravovremena dijagnoza ovog stanja, da li je nastanak u direktnoj vezi sa na~inom le~enja, ili je pak isklju~ivo jatrogen, kako je le-~iti, odnosno njene posledice? Postavljena pitanja su i danas bez potpunih odgovora, {to hondrofibrozu ~ini jo{ misterioznijom pojavom. Hondrolizu kuka, su enje zglobnog prostora prvi je uo- ~io R.C. Elmslie (1913) 1, ne shvataju}i njenu su{tinu. Tek je H. Waldenström 2 1930. godine posle 16 uradjenih biopsija utvrdio da se radi o akutnoj nekrozi zglobne hrskavice. Potom je grupa francuskih i {vajcarskih autora 3 1964. godine na osnovu klini~kog, radiografskog i histolo{kog nalaza dala saop{tenje da je u pitanju jedna vrsta zapaljenja daju}i mu naziv "coxite laminaire juvénile", koji je bio u opticaju sve do X SICOT-ovog kongresa 4 (1966, Paris) kada je odr an simpozijum o ovom stanju, posle ~ega je usvojen naziv hondroliza - hondrofibroza kuka. Pravi uzrok nastajanja hondrolize, kako je ve} re~eno, jo{ uvek nepoznat. Dugo se smatralo da je posledica raznih nespecifi~nih ili specifi~nih sinovitisa kuka. Medjutim, nikada nisu potvrdjeni znaci koji prate zapaljenje. Sumnjalo se da dolazi do promene u koli~ini i sastavu sinovijalne te~nosti, {to bi dovelo do slabije ishranjenosti zglobne hrskavice i nastanka njene nekroze. Ni ova pretpostavka nije u potpunosti dokazana. Najnovija saop{tenja japanskih autora 5 govore da hondrofibroza nastaje zbog imunolo{kog procesa i da se javlja kod genetski predodredjenih osoba. Oni su eksperimentalnim radovima otkrili da u zglobnoj hrskavici postoje antigeni koji izazivaju sinovitis kuka {to kasnije dovodi do akutne nekroze, tj. razgradnje zglobne hrskavice, njene degeneracije i proliferacije vezivnog tkiva. MATERIJAL I METODE Analizom je obuhva}eno 420 kukova u 380 adolescenata kojima su le~ena skliznu}a glave femura, neoperativnim i hirur{kim postupcima. Medju njima je dijagnostiko-
14 S. Slavkovi} i sar. ACI Vol. LIII TABELA 1 VRSTE LE^ENJA SKLIZNU]A GLAVE FEMURA I NASTANAK HONDROFIBROZE Na~in le~enja Broj le~enih kukova Hondrofibroze Ortopedska repozicija i gips imobilizacija 9 1 Ortopedska repozicija i uklinjavanje epifize (primenjivana gips imobilizacija) 13 3 Kontinuirana skeletna trakcija 46 2 Uklinjavanje epifiziolize "in situ" (u 3 slu~aja preduga~ak osteofiksacioni materijal - perforacija glave femura) 67 3 Skeletna trakcija sa ujlinjavanjem (perforirana epifiza 1) 12 1 Southwickova osteotomija femura sa gips imobilizacijom 24 6 bez gips imobilizacije 220 22 Ostali hirur{ki postpci 29 1 UKUPNO 420 39 noj zavisnosti od brzine dijagnostikovanja hondrofibroze, odnosno od stepena uznapredovalosti ovog procesa. Kod 7 kukova sa ocenom lo{eg rezultata, uradjena je jedna artrodeza kuka, kod 3 bolesnika ugraden je veta~ki kuk (16, 18 i 21 godinu nakon hondrofibroze). Preostala 3 bolesnika imaju jake bolove i te ak oblik koksartroze, te ~ekaju istu hirur{ku intervenciju. Od 25 bolesnika sa dobrim i zadovoljavaju}im rezultatom, kod 13 je izra ena evolutivna koksartroza, koja se za sada uspe{no tretira postupcima fizikalne terapije. Ve}ina njih je izmedju 30 i 35 godina starosti. Ostalih 19 bolesnika za sada nemaju ve}ih tegoba, a neki se retko javljaju na zakazane kontrole. DISKUSIJA Hondrofibroza kuka je komplikacija koja se javlja u prvim mesecima posle le~enja skliznu}a glave femura. Nije bila uo~ena kod nele~enih kukova (preepifiziolizno stanje), te se name}e sumnja da mo e biti jatrogena. U ~estalost se kre~e prema razli~itim autorima izmedju 3% i 28% 1, 6, 8. Na na{em klini~kom materijalu otkrivena je i dijagnostikovana u 9.1% slu~ajeva. Uglavnom je prepoznata izmedju 5 i 15 meseci od po~etka le~enja, mada se naj~e{}e javljala izmedju 4 i 8 meseci. Pojava hondrofibroze uslovljena je brojnim faktorima, uklju~uju}i pol, hroni~nost, stepen skliznu}a, uzrast bolesnika i na~in le~enja. Mnogi autori, D. Lance 7, Ingram i saradnici 8, navode podatke da je ~e{}a u de~aka, {to se potvrdilo i na{im istra ivanjem - kod njih se pojavila u 9.1%, dok je kod devoj~ica zastupljena sa 7.2%. ^e{}e nastaje u slu~aju akutnog skliznu}a glave femura, 28.1% naspram 8.9% u slu~aju hroni~nog, {to se potvrdjuje i u drugoj literaturi (R. Cruess, D. Lance, J. W. Frymoyer, S. R. Golding, G. H. Lowe, D. Wagner, J. A. Ingram) 7, 8, 9, 10, 11. U odnosu na stepenovanje skliznu}a prema Southwickovoj skali, evidentno je da je njena u~estalost u direktnoj proporciji sa te inom pomaka glave femura: 1.7% kod prvog, 7.9% kod drugog, 10.7% kod tre}eg i 20.1% kod ~etvrtog stepena, {to se podudara sa podacima drugih autora 6. Velika je verovatno}a da na~in le~enja ima uticaja na nastanak ove komplikacije. Uo~eno je da primena rigidne imobilizacije kuka bitno pove}ava njenu u~estalost, zbog ~ega je gips imobilizacija zamenjena kontinuiranom trakcijom i ranom imobilizacijom kuka. Takodje je uo~eno da je hondrofibroza frekventnija ukoliko se prilikom hirur- {kog le~enja plasira preduga~ak osteofiksacioni materijal, usled ~ega mo e do}i do perforiranja glave femura ili izlaska i gubitka dela zglobne te~nosti. Na na{em materijalu nije prime}eno da uzrast bolesnika ima uticaja na nastanak ove komplikacije. Izgleda da evolucija hondrofibroze i krajnja funkcija kuka dosta zavise od trenutka dijagnostike i zapo~injanja le- ~enja primenom kontinuirane trakcije i fizikalne terapije pravovremenost obezbedjuje povoljniji ishod. ZAKLJU^AK Hondrofibroza kuka u adolescenciji je komplikacija koja nastaje uglavnom kod le~enih skliznu}a glave femura. Ona predstavlja distrofi~ne promene na hijalinoj hrskavici glave femura i acetabuluma, u vidu asepti~ne nekroze, pra}ene progresivnim gubitkom pokreta, su enjem zglobnog prostora i bujanjem intraartikularnog vezivno-vaskularnog tkiva. Njen krajnji efekat je fibrozna kontraktura ili ~ak ankiloza zgloba. Sekundarne promene zahvataju sinoviju, kapsulu i subhondralnu kost. Na njen nastanak uti~u pol, akutnost stanja, stepen skliznu}a i na~in le~enja. Krajnju sudbinu obolelog kuka odredjuje pravovremenost dijagnostike i po~etka le~enja. Bez obzira na navedene faktore koji doprinose njenom nastajanju, uzrok ove pojave osta}e nepoznat sve dok imunolo{ka ili neka druga hipoteza ne bude potvrdjena.
Br. 4 Hondrofibroza adolescentnog kuka 15 SUMMARY CHONDROFIBROSIS OF ADOLESCENT HIP Authors present 420 hips with slipped capital epiphysis treated in the IOHB "Banjica", during the period between 1970 and 2005. Research includes the analysis of incidence, diagnostics and causes which contribute to the genesis of hip chondrofibrosis. Risk factors are shown, as well as the approach to eliminate them. 39 hips in which this complication occured were individually analyzed. Every hip was separately studied with intent to determine the cause of the condition s genesis, it s evolution, treatment and it s final functionality result. Synovia biopsy was performed in 7 cases, as well as the biopsy of the capsule, articular hyaline cartilage and subchondral bone of the femoral head, which enabled detailed description of both microscopic and macroscopic changes that follow this condition. Regardless of still hypothetical comprehension of the inception of chondrofibrosis, authors clearly state all the risky procedures during treatment that can contribute to the development of chondrofibrosis. The importance of early diagnostics and well-timed treatment are highlighted in this article, for they are crucial. Results of treated hip chondrofibrosis presented here give hope for the destiny of the ill joint, which was considered highly uncertain for a long time. Key words: chondrofibrosis, hip, slipped capital femoral epiphysis, chondrolysis, cartilage. BIBLIOGRAFIJA 1. Slavkovi} S, Epifizioliza proksimalne epifize femura. Arandjelovac: Napredak, 1986. 2. Lowe GH. Articular cartilage necrosis (Waldenström s disease) after slipping of the upper femoral epiphysis. J. Bone Joint Surg. 1974; 58B:222. 3. Taillard W, Grasset E, La coxite laminaire juvénile. Rev. chirur. Orthop. 1964; 50:159. 4. S.I.C.O.T., Coxite Laminaire et lesions associée: necrose du cartilage articulaire (Kaldenström). Table ronde 10, Sujet 3, directeur: Wilson, P. D. 10 Congres, Paris, 1966. 5. Yoscioka Y, Yokoyama M, An experimental study on the immune mechanic of chondrolysis: XV World Congress in Rio de Janeiro Brasil, p. 415, 1981. 6. Slavkovi} S, Slavkovi} N, Adolescentni kuk. Beograd: JP. PTT saobra}aja Srbije, 2004. 7. Lance D, Carlioz A, Serenge R, et al: La chondolyse ou coxite laminaire juvénile apr s épiphysilyse fémorale superieure. Rev. de Chir. Orthop. 1981; 67, 473 450. 8. Ingram AS, Clarke MS, Clarke CS, The effect of treatment on the incidenceof chondrolysis complicating slipped capitol femoral epiphysis. Orthop. Transact. 1978; 2, 39. 9. Frymoyer JW, Chondrolysis of the hip following Southwick osteotomy for sever slipped capitol femoral epiphysis. Clin. Orthop. 1974; 99:120. 10. Golding SRJ, Chondrolysis of the hip. J. Bone Joint Surg. 1973; 55B:214. 11. Ingram JA, Clarke SM, Clark SCH, and Marshall RW. Chondrolysis complicating slipped capitol femoral epiphysis. Clin. Orthop. 1982; 165, 99.