Prof. Dr Franja Fratrić PROCENA OSNOVNIH VENTILACIJSKIH FUNKCIJA Da bi smo ostali živi, naš organizam mora da živi na krilima promena. Ta krila nam om

Транскрипт

1 Prof. Dr Franja Fratrić PROCENA OSNOVNIH VENTILACIJSKIH FUNKCIJA Da bi smo ostali živi, naš organizam mora da živi na krilima promena. Ta krila nam omogućuju da u svakom trenutku udišemo i izdišemo atome vodonika, kiseonika, ugljenika i azota i tako se menjamo.

2 80 Dijagnostika treniranosti sportista Ključni termini Mala spirometrija - Izvođenje testova - Spirografske norme Apnea test Gasna analiza krvi i acido bazni status Spirometrija podrazumeva ispitivanje disajnih funkcija (ventilacije pluća), sa tim da ona predstavlja osnovni test sa kojom se započinje svako ispitivanje. Pomoću nje se određuje koji će se dodatni testovi eventualno upotrebiti, kako bi se rasvetlio tip funkcionalnog oštećenja i/ili dokazalo da je disajna funkcija neoštećena. Izvodi se ne aparatu koji se naziva spirograf. Rezultati su u vidu grafičkog zapisa i mogu se upoređivati sa procentom ostvarene vrednosti u odnosu na tablične vrednosti (sačinjene na osnovu: starosti ispitanika, pola, telesne visine i telesne težine). Ovim načinom se određuju: Različiti volumeni (volumen pri mirnom disanju, volumen pri najdubljem udahu, volumen pri najdubljem izdahu), Različiti kapaciteti: sabiranjem volumena u inspirijumu u toku mirnog disanja + volumen pri najdubljem udahu (inspiratorni kapacitet), sabiranjem volumena pri mirnom ekspirijuma sa volumenom pri najdubljem ekspirijumu ( ekspiratorni kapacitet) i rezidualni kapacitet (FRC) koji sačinjava vrednost rezidualnog volumena (ne mož e se odrediti spirometrijom, a predstavlja volumen vazduha koji u plućima ostaje nakon najdubljeg izdaha) i ekspiratornog volumena ( određenog spirografski).

3 Procena osnovnih ventilacijskih funkcija 81 Mala spirometrija Termin "mala spirometrija" usvojen je za tri spirometrijska testa: vitalni kapacitet (VC), maksimalni ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (MEVS 1) i Air Trapping. Oni nam daju podatake o stanju ventilacije pluća. Svakako da se kvalitet ispitivanja povećava kada se merenje plućne ventilacije proširi i drugim raspoloživim spirometrijskim testovima ( u sličaju potrebe). Na osnovu rezultata male spirometrije izgrađuju se prve pretpostavke o stanju (poremećaju) funkcije disanja, čak i u slučajevima kada klinički i rengenološki pregledi daju normalne nalaze. Ona omogućuje da se sazna kakva je efikasnost ventilacije i da li postoji bilo kakav vid poremećaja (u slučaju da postoji, kakva je to vid poremećaj u pitanju). Veliku važnost ima preventivno otkriće izraženije insuficijencije ventilacije kod sportista, koji su izloženi velikom fizičkom naporu, i na taj način sprečiti uslove za pojavu hroničnog plućnog srca. Nedostatak spirografskog ispitivanja je u tome što pri ispitivanju postoji dvostruka subjektivnost - od strane lekara i od strane sportiste. Spirografsko testiranje je ispitivanje voljne ventilacije i u izvesnoj meri zavisi od saradnje sportiste. S druge strane, dobra interpretacija spirografskih krivulja zavisi od obučenosti i iskustva stručnjaka koji mora sa dovoljno kritičnosti da posmatra svaki spirografski dijagram. Spirografsko ispitivanje kod sportista ima daleko veći značaj kada se pridoda drugim dijagnostičkim metodama (npr. ergometrije, pri kojoj se meri i maksimalni minutni volumen disanja - MMV i frekvenca disanja u minuti). Izvođenje testova Pre izvođenja testa sportistima se mora detaljno i jasno objasniti postupak testa. Međutim, najčešće i pored detaljnog objašnjenja postupka, sportista nije u stanju da sarađuje na najbolji mogući način sve dok se test ne izvede pred njim. Stoga, kada se vrši ispitivanje većeg broja sportista, dobro je da više sportista istovremeno prisustvuje izvođenju testa. Nije potrebno da se pre izvođenja testova sportista odmaranjem dovodi u bazalne uslove. Spirografske vrednosti dobijene posle odmaranja i posle uobičajenih aktivnosti (čak i ergometrijskog testa u laboratorijskim uslovima), ne pokazuju statistički značajnu razliku. Sportista se prvo mora adaptirati

4 82 Dijagnostika treniranosti sportista na masku i na disanje u spirograf. Zatim se ponovi nekoliko normalnih respiracija i posle maksimalnog ekspirijuma, maksimalno se udahne. Odmah u nastavku, isti test ponovimo obrnutim redom: najpre maksimalni inspirijum, a zatim maksimalni ekspirijum. Kod sportista, vitalni kapacitet izmeren na oba načina mora da pokaže identične vrednosti. U slučaju postojanja izražene opstrukcije u disajnim putevima vrednost vitalnog kapaciteta može biti manja ako merenje započnemo inspirijumom, a ne sa ekspirijumom. Slika 29. Postupak izvođenja spirometrijskog ispitivanja Drugi test koji se izvodi je merenje maksimalnog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (MEVS1). Test spada u najbolje i najkorisnije testove kod sportista. On otkriva postojanje opstrukcije i stepena opstrukcije u disajnim putevima. Lako se može izvoditi u terenskim i u laboratorijskim uslovima. Izvodi se tako što ispitanik posle kratke adaptacije maksimalno inspiriše, a zatim (pošto se uključi velika brzina kimografa) što je moguće brže, forsiranim ekspirijumom izdahne sav vazduh iz pluća. Pri tome, on ne zatvara glotis ili skuplja usne, jer to može da stvori veštačku opstrukciju (uzrok opstrukcije iskusan tehničar može lako da otkrije još pri samom izvođenju). Pri kraju ovako izvedenog forsiranog ekspirijuma može se zaustaviti

5 Procena osnovnih ventilacijskih funkcija 83 kimograf, sa tim da sportista nastavlja ekspirijum do kraja. Na taj način se kontroliše da li je prethodno izmerena vrednost zaista i prava vrednost vitalnog kapaciteta ( ponekad se samo na ovaj način može dobiti realna vrednost VC). Test merenja MEVS1 treba izvesti ispravno najmanje dva puta. Paralelne krivulje (pored svog oblika sličnog eksponencijalnoj krivi) svedoče o dobroj saradnji. U razmatranje se uzima ona kriva, koja pokazuje veću vrednost MEVS1. Na kraju se izvodi test "Air Trapping" (pojava zarobljavanja, tj. zadražavanja vazduha), koji služi za otkrivanje opstruktivnih smetnji. Posle nekoliko mirnih i ujednačenih respiracija sportista diše brzo, izvrši nekoliko dubokih inspirijuma i maksimalno izvrši ekspirijum. Test se završava mirnim respiracijama. Najpovoljnija frekvenca brzih i dubokih respiracija je oko 40 u minuti (iz tog razloga je potrebno stalno zadavati određeni ritam disanja). Mora se paziti da sportista stvarno maksimalno vrši inspirium i ekspirium. Ako ne udiše maksimalno, posledica je negativan "Air Trapping". On se javlja i pri postojanju opstrukcije disajnih puteva (umesto da bude pozitivan), ako za vreme testa ne izdiše maksimalno ili ako je frekvenca disanja suviše velika ( dobija se pozitivan test i pored toga što je prohodnost disajnih puteva normalna). Ova tri testa "Male spirometrije" su sasvim dovoljna za procenu ventilacijskih funkcija. Na osnovu vrednosti VC i odnosa MEVS1/VC mogu se približno proceniti vrednosti maksimalnog disajnog volumena (MBC) i maksimalnog minutnog volumena (MMV). Pomoću ove metode možemo otkriti insuficijenciju ventilacije, bilo da je ona restriktivnog ili opstruktivnog tipa. Restriktivni tip insuficijencije se javlja u svim slučajevima kada postoje smetnje za normalno širenje grudnog koša (plućnog tkiva) ili ako se smanji ukupna disajna površina pluća. Spirografski tip se odlikuje smanjenim vitalnim kapacitetom sa srazmernim smanjenjem MEVS1, dok je odnos MEVS1 / VC x 100 očuvan u granicama normale. Insuficijencija ventilacije opstruktivnog tipa nastaje zbog povećanog otpora prolasku vazduha kroz sistem bronhionarnih puteva usled njihovog delimičnog suženja, stalnog ili funkcionalnog (spazam, edem, sekret). Spirografski posmatrano, ovaj tip insuficijencije se odlikuje smanjenim vrednostima MEVS1 i smanjenim odnosom MEVS1 / VC x 100. Bronhospastički mehanizam se otkriva

6 84 Dijagnostika treniranosti sportista farmakodinamskim testovima, nakon dejstva bronhodilatatorskih ili bronhokonstriktorskih sredstava. Grafikon 1. Oblik spirometrijske krive, bez i sa evidentiranom opstrukcijom (rađeno u Institutu za plućne bolesti Vojvodine) Spirografske norme Da bi ostvarene vrednosti spirografskih testova mogle da se procenjuju, neophodno je da se one uporede sa vrednostima koje se smatraju referentnim. Kod nas su u primeni "Evropske norme". Po njima su vrednost VC i MEVS1 u granicama normale, ako ne odstupaju za ± 18% od predviđene tablične vrednosti. Interpretacija spirografskih rezultata Interpretacija spirografskih krivulja treba da se vrši uvek uz kompletnu laboratorijsku obradu sportiste, tj. spirografski podaci moraju da se uklope sa ostalim rezultatima testiranja kako bi se mogla doneti konačna i objektivna dijagnoza. Tumačenje spirograma se vrši na osnovu dobijenih numeričkih vrednosti (apsolutnih i relativnih) i na osnovu izgleda dobijenih krivulja. Tek nakon što smo se uverili da je sportista dobro sarađivao pri ispitivanju, možemo se osloniti na numeričke vrednosti. Na slabu saradnju može da nam ukaže nenormalno visok odnos MEVS1 / VC x 100 (preko 90% ili čak preko

7 Procena osnovnih ventilacijskih funkcija %; - sportista ne može forsiranom ekspiracijom u prvoj sekundi izdahnuti više od 90% svog vitalnog kapaciteta). Pri registrovanju normalne krivulje vitalnog kapaciteta ( VC) zapažamo da je njen ekspiratorni deo širi od inspiratornog. Ova pojava nastaje zbog toga što je za potpun maksimalni ekspirijum potrebno dva puta više vremena, nego za inspirijum. U slučajevima sa opstrukcijom, širina ekspiratornog dela krivulje je mnogo više izražena. Razvučena krivulja VC, naročito u svom ekspiratornom delu, predstavlja jasan znak opstrukcije. Na žalost, ona nam ne omogućuje i kvantitativnu procenu opstruktivnog poremećaja. Ako posmatramo jednog sportistu, njegove vrednosti VC i MEVS1 mogu biti vrlo promenljive (posebno kada je u pitanju bronhitis ili bronhijalna astma). Ove vrednosti se mogu razlikovati i u toku istog dana (u zavisnosti od klimatskih i temperaturnih uslova), tako da pri interpretaciji spirograma mora postojati velika doza opreznosti, savesnosti i kritičnosti. U svakodnevnoj rutinskoj praksi u ambulantama za funkcionalnu dijagnostiku sportista, vrlo retko se osim vitalnog kapaciteta i sekundarnog vitalnog kapaciteta, mere i neki drugi pokazatelji disajne funkcije. To je delimično uslovljeno i karakteristikom populacije sportista koji retko, osim nekih akutnih stanja, imaju probleme sa disajnim sistemom. Radi detaljnijeg uvida i donošenja preciznijih zaključaka, preporučljivo je uraditi celokupni spirogram i kreirati posebne dodatne testove za određene sportske discipline koje se obavljaju u hipoksičnim uslovima. (plivanje, ronjenje na dah, podvodni vaterpolo, sprintersko trčanje...). Jedan od jednostavnih testova, koji pri tom zadovoljava prethodne kriterijume, je apnea test. Apnea test Zbog jednostavnog izvođenja, u praksi se često vrši test merenja vremena apneje nakon maksimalnog udaha. Usta su zatvorena, a nos se u toku testa zatvori prstima. Štoperica se uključuje u momentu postizanja krajnje željene faze respiracijskog akta, a isključuje u momentu prekida apneje. Ovaj test na određeni način ukazuje na sposobnost tolerancije metabolita (prvenstveno CO 2), koji u pomenutim sportskim

8 86 Dijagnostika treniranosti sportista disciplinama može biti od presudnog značaja za postizanje rezultata. Prosečne vrednosti inspiratorne apneje kod treniranih osoba se kreću od 60 do 70 sekundi (kod specijalno treniranih ronioca i više), dok je kod netreniranih ta vrednost između 30 i 40 sekundi. Kod ekspiracijske apneje, rezultati su za oko 20% manji. Važno je istaći da se nakon postupka hiperventilacije vreme apneje može znatno povećati jer se pri tom činu organizam dovede u stanje hipoapnije, pa se test startuje sa nižom koncentracijom ugljen-dioksida. Gasna analiza arterijske krvi i acido-bazni status u dijagnostici respiratornog i kardiocirkulatornog sistema Gasna analiza je metod za dijagnostiku i evaluaciju respiratornih, kardiocirkulatornih i metaboličkih procesa kod sportiste u toku specifičnih ergometrijskih i situacionih testova. Za evaluaciju je potrebno uzeti u razmatranje i ostale parametre korišćene u testu. Dokazano je da laktati (La) dovode do zakišeljavanja krvi i da tada, generalno govoreći, proporcionalno povećanje koncentracije laktata dovodi do pada ph vrednost krvi. Promene ph vrednosti su direktan pokazatelj acido-baznog stanja organizma. Kada ph vrednost iznosi , tada govorimo o lakoj acidozi; predstavlja tešku acidozu i vrednosti ph ispod 7.10 veoma tešku acidozu. U sportu, za vreme različitih napora krivulje laktata i ph vrednosti nisu identične kod svakog sportiste, pa je izuzetno važno pratiti vrednosti oba parametra. U mnogim testiranjima (npr. pri trčanju) ustanovljeno je da povećanje koncentracije laktata u krvi nije praćeno sličnim promenama u ph krvi. Efekti različitih puferskih sistema su različiti kod sportista (a istovremeno i daleko izraž eniji u odnosu na nesportiste), tako da interpretacija laktatne krive u smislu da je povećanja laktata praćeno ekvivalentnom ili sličnom promenom acidoze, nije pouzdana i tačna. Podatak o vrednosti laktata u krvi dobijen kod sportista prilikom testa opterećenja, nije dovoljno pouzdan pokazatelj o stepenu acidoze zbog izraženih individualnih razlika u sposobnosti puferovanja stvorene mlečne kiseline. Iz ovog razloga je potrebno pored merenja vrednosti laktata, registrovati i parametre acidobaznog statusa (posebno u slučaju vršenja komparacije različitih sportista). Ovi parametri su: parcijalni pritisak kiseonika (PO2), parcijalni pritisak ugljen-dioksida (PCO2), saturacija

9 Procena osnovnih ventilacijskih funkcija 87 hemoglobina kiseonikom (S O2), standardni bikarbonati ( chco3), višak ili manjak baza u krvi (BEecf) i ph vrednost. Gasnu analizu je moguće izvršiti u većini stacioniranih zdravstvenih ustanova, a u bližoj budućnosti bi morala biti moguća i u fiziološkoj laboratoriji za testiranje sportista, kojoj ona u principu i pripada. Danas na tržištu postoje kvalitetni gasni analizatori koji iz mikro uzorka krvi za kratko vreme, izvrše merenje svih navedenih parametara. Tabela 10. Referentne (normalne) vrednosti parametara dobijenih gasnom analizom Parametri Referentne vrednosti ph PCO2 Do 6.4 kpa PO2 10 kpa BE mmol chco mmol BEecf -4 do 0 mmol Kod sportista prilikom velikih naporima, sa izrazitim smanjenjem ph vrednosti, stanje gasne razmene u krvi (PO2 i PCO2) je u referentnim granicama i ne javlja se respiratorna acidoza. Momenat javljanja nerespiratorne - metaboličke acidoze zavisi od nivoa treniranosti sportiste, tj. od stepena adaptacije na opterećenje. Ona predstavlja osetljiv i značajan kriterijum za ocenu stepena adaptacije i tolerancije na napor. Uzorak Za gasnu analizu se koristi hiperemizovana kapilarna krv prvenstveno uzeta iz resice uha, eventualno iz jagodice prsta (koja je u povišenom položaju iznad nivoa srca radi smanjenja venske primese, koja je u jagodici inače jače izražena). Koriste se lancete za širok, dubok ubod, tako da bi krv spontano navirala (bez pritiskiv anja), a heperimizovane kapilete treba puniti iz očuvane pune kapljice krvi, bez ulaska vazduha. Razlivena krv se ne sme koristiti, zbog verovatnoće gasne razmene između krvi i atmosferskog vazduha (kod očuvane kapljice krvi površinska napetost sprečava razmenu). Pregled uzetog uzorka treba obaviti odmah. Kada se krv uzima na sportskom terenu, kapilete moraju biti: hermetički zatvorene sa obe strane (plastelinom ili specijalnim čepovima) i držane na ledu do momenta

10 88 Dijagnostika treniranosti sportista analize (koja treba da usledi što je ranije moguće). Pre uzimanja krvi obavezna je hiperemizacija (npr. mast FINALGON), koja se potpuno uklanja sa kože pre uzimanja mikro uzorka krvi. Slika 30. Rezultati gasne analize krvi rađene u Institutu za plućne bolesti Vojvodine Sažetak Nedostatak spirografskog ispitivanja je u tome što pri ispitivanju postoji dvostruka subjektivnost - od strane lekara i od strane sportiste. Naime, spirografsko testiranje je ispitivanje voljne ventilacije i u izvesnoj meri zavisi od saradnje sportiste. S druge strane, dobra interpretacija spirografskih krivulja zavisi od obučenosti i iskustva stručnjaka koji mora sa dovoljno kritičnosti da posmatra svaki spirografski dijagram. Spirografsko ispitivanje kod sportista ima daleko veći značaj ukoliko se dobro ukomponuje sa drugim dijagnostičkim metodama (npr. gasne analize i ergometrije pri kojoj se meri i maksimalni minutni volumen disanja - MMV i frekvenca disanja u minuti).