10-12gine2011.pdf

STRU^NI ^LANAK PROFESSIONAL PAPER Klinika za ènske bolesti i porode Klini~kog bolni~kog centra 1 Medicinskog fakulteta u Splitu 2 PREEKLAMPSIJA U TRUDNICA STARIJIH OD 35 GODINA PREECLAMPSIA IN GRAVIDAS OLDER THAN 35 YEARS Marko Vuli}, 1 Damir Roje, 1 Zoran Me{trovi}, 1 Tomislav Strini}, 1 Ivica Stipi}, 1 Marica Vladilo 2 Stru~ni ~lanak Klju~ne rije~i: preeklampsija, stara prvorotkinja SAÈTAK. Cilj rada je bio ustanoviti perinatalni ishod u trudnica starijih od 35 godina s preeklampsijom. Materijali i metode. Retrogradno je analizirana medicinska dokumentacija 626 rodilja starijih od 35 godina koje su rodile u razdoblju od 01.01. 31.12.2007. godine. U 48 trudnica su bili prisutni simptomi preeklampsije, dok ih 578 nije imalo preeklampsiju. Promatrane varijable su bile tjedan poroda, porodna teìna, Apgar zbroj, paritet i na~in dovr{etka poroda. Za statisti~ku ra{~lambu podataka su kori{teni Studentov t test i χ 2 test, a razina p<0,05 je postavljena kao statisti~ki zna~ajna. Rezultati. Trudnice starije od 35 godina s preeklampsijom ~e{}e ra aju nedono{enu (χ 2 =11,486; p=<0,05), hipotrofi~nu (χ 2 =12,289; p<0,05) i djecu niske porodne teìne (χ 2 =19,635; p<0,05). Ove trudnice su ~e{}e i nulipare (χ 2 =7,984; p<0,05). U skupini trudnica s preeklampsijom porod ~e{}e zavr{ava carskim rezom (χ 2 =6,521; p<0,05). U usporedbi s trudnicama u kojih nije bilo preeklampsije, nije bilo statisti~ki zna~ajne razlike u Apgar zbroju djece (χ 2 =0,449; p=ns). Zaklju~ak. U skupini trudnica starijih od 35 godine preeklampsija nepovoljno utje~e na perinatalni ishod. Professional paper Key words: preeclampsia, old primigravida SUMMARY. Objective. To compare perinatal outcome in gravida older than 35 years with and without preeclampsia. Materials and methods. We conducted a case control study that included 626 women older than 35 years who delivered in the University Hospital Split between 01. 01. 31. 12. 2007. Information was taken from the maternal delivery records. Out of 626 women, 48 had and 578 had not preeclampsia. Investigated variables were weeks of delivery, birth weight, Apgar score, parity and mode of delivery. For statistical analysis we used Chi square and Student T-test. Significance of differences was accepted at p<0,05. Results. In gravida older than 35 years with preeclampsia there were increased prevalence of preterm deliveries (Chi=11.486; p=<0.05), SGA (Chi=12.289; p<0.05) and LBW babies (Chi=19.635; p<0.05). Nuliparity was associated with occurence of preeclampsia in those gravida (Chi=7.984; p<0.050). Prevalence of Cesarean section was increased in study group (Chi=6.521; p<0.05). There were no differences in the Apgar score between two groups (Chi=0.449; p=ns). Conclusion. In gravida older than 35 years preeclampsia has negative impact on the perinatal outcome. Uvod Preeklampsija (PE) je bolest trudno}e koja se javlja s u~estalo{}u od 2 7%. 1 Unato~ desetlje}ima istraìvanja patogeneza PE-a nije jasna, kao {to ni traènje za pouzdanim prediktorima nastanka iste nije dalo kona~ne odgovore. 2 Od svih predloènih teorija nastanka PE-a naj- {ire prihva}ena je da je po~etak neodgovaraju}a invazija trofoblasta, a kona~ni stadij generalizirana disfunkcija endotela majke. Stvaranje postelji~nih anti-angiogenih faktora, prije svega topivog Flt1 (engl. soluble fms-like tyrosine kinase 1 sflt1) i topivog endoglina (engl. soluble endoglin seng), je poja~ano u PE-u. Oni se otpu{taju u maj~inu cirkulaciju i o{te}uju funkciju endotela te dovode do hipertenzije, proteinurije i drugih simptoma PE-a. Molekularni mehanizam kojim sflt i seng o{te}uju endotel se zasniva na njihovu onemogu}avanju djelovanja VEGF-a (engl. vascular endothelial growth factor) i TGF-β-a (engl. transforming growth factor β) na njihove receptore u stijenci krvnih ìla, te posljedi~no smanjenju produkcije NO i prostaciklina i otpu{tanju prokoagulantnih proteina. Naj~e{}e se hipoksija posteljice spominje kao molekularna osnova PE-a. Od ostalih ~initelja koji bi mogli utjecati na neodgovaraju}u placentaciju u literaturi se spominju promjene u sustavu renin-angiotenzin, imunolo{ke poremetnje, otpu{tanje ~estica trofoblasta, oksidativni stres i genski ~initelji. 3 PE je glavni uzrok maj~inske smrti. 2 Zna~ajno doprinosi perinatalnom morbiditetu i mortalitetu te je odgovoran za 15% prijevremenih poroda kao i 10% perinatalnog mortaliteta. 2,4 Sve je vi{e dokaza o podvojenoj etiopatogenezi PE-a, koja se dijeli na ranu i kasnu. 5 Tijekom proteklih desetlje}a u industrijaliziranim zemljama prosje~na dob u kojoj èna prvi put zanese se pove}ava. Mogu}i razlozi su ve}a usredoto~enost na karijeru i obrazovanje, uporaba kontracepcije kao i dru- 206

ga medicinska postignu}a. 6 Starija ìvotna dob se smatra jednim od ~initelja rizika nastanka preeklampsije i drugih oblika hipertenzivne bolesti u trudno}i. 7,8 Starenjem se ubrzava disfunkcija endotela, koja bi mogla zrcaliti normalan ìvotni tijek endotelnih stanica. Naime, ove stanice su programirane za odre eni ìvotni vijek nakon kojeg ulaze u proces apoptoze. Na kraju tog procesa se odvajaju od stijenke krvnih ìla te ih krvotok odnosi. Razli~iti patolo{ki procesi mogu ovaj proces ubrzati. Na njihovu mjestu, u stijenci krvnih ìla, nadomje{taju ih stanice koje su fenotipom endotelijalne, ali su disfunkcionalne. Disfunkcija se prije svega o~ituje u nemogu}nosti otpu{tanja vazodilatacijskih ~initelja koji se stvaraju u endotelu (engl. endothelium derived relaxing factor EDRF), od kojih je najbolje prou~en du{ikov oksid NO. 9 Razni ~initelji mogu poja~ati (estrogeni, dijeta, vje`ba) ili smanjiti (oksidativni stres ili pu{enje) otpu{tanje NO. 9,10 Zaklju~no, u trudnica starijih od 35 godina, bez obzira na prisutnost simptoma PE-a, postoji disfunkcija endotela, ali je razli~ite patogeneze. Pitanje, koje se name}e, je ima li u trudnica starijih od 35 godina razvoj PE-a utjecaj na perinatalni ishod, s obzirom na ve} postoje}u disfunkciju endotela. Uzimaju}i u obzir trendove sve vi{e ìvotne dobi u kojoj ène ra aju, cilj nam je bio istraìti utjecaj PE-a na perinatalni ishod trudnica starijih od 35 godina. Materijal i metode Retrospektivno je analizirana medicinska dokumentacija rodilja koje su u KBC-u Split rodile u periodu od 01. 01. 31. 12. 2007. Obuhva}ene su samo trudnice starije od 35 godina s jednoplodovim trudno}ama, dok su vi{eplodove trudno}e, ra anje djece s uro enim nakaznostima i trudno}e koje su rezultirale perinatalnom smr}u isklju~ene iz istraìvanja. Istraìvane varijable su bile paritet, na~in dovr{etka poroda (vaginalno i carski rez), navr{eni tjedan poroda (prijevremeni 36 6/7 i terminski 37), porodna teìna djeteta (grami), trofi~nost djeteta (hipertrofi~no, eutrofi~no i hipotrofi~no) i Apgar zbroj novoro en~eta ( 7,8 10). Trajanje trudno}e je ra~unato po trajanju amenoreje. Za spontano zanesene trudno}e amenoreja je ra~unata po prvom danu zadnje menstruacije ili po ultrazvu~nom pregledu u prvom tromjese~ju. Za trudno}e nakon medicinski potpomognute oplodnje (MPO) amenoreja je ra~unata po danu aspiracije oocita ili izazivanja ovulacije na koji se dodavalo 14 dana. Preeklampsija je definirana kao vrijednost arterijskog tlaka iznad 18,7/12 kpa nakon 20. tjedna trudno}e u dva mjerenja u razmaku ve}em od {est sati, te postojanje proteinurije. Trofi~nost djece je odre ivana usporedbom s tablicama koje su standardizirane s obzirom na lokalne osobitosti. 11 Za statisti~ku ra{~lambu uporabljen je ra~unalni program Statistica 7,0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Za deskriptivnu statistiku smo koristili Studentov t-test i χ 2 -test. Kao statisti~ki zna~ajnu razinu smo postavili vrijednost p<0,05. Rezultati Uvaàvaju}i kriterije isklju~enja u promatranom razdoblju je rodilo 4098 rodilja od kojih je 626 (15,28%) bilo starije od 35 godina. Od 626 rodilja starijih od 35 godina njih 48 (7,66%) je imalo preeklampsiju, dok je 578 (92,34%) rodilja bilo bez simptoma PE-a. Nije bilo statisti~ki zna~ajne razlike u prosje~nom trajanju trudno}e (39,24 vs 39,25 tjedana), kao ni u porodnoj teìni djece (3525,27 vs 3529,41 gr). Tablica 1. Perinatalni ishod u rodilja starijih od 35 godina s i bez preeklampsije Table 1. Perinatal outcome in women older than 35 with and without preeclampsia Varijable Trudnice s PE (N=48; 7,7%) Trudnice bez PE (N=578; 92,3%) P-vrijednost* Apgar zbroj 8 10 3 (6,25%) 23 (3,97) χ 2 =0.449 7 45 (93,75) 555 (96,03) NS Uhranjenost djeteta <10 cent. 8 (16,67) 34 (5,88) χ 2 =12,289 10 90 cent. 31 (64,58) 483 (83,57) <0,05 >90 cent. 9 (18,75) 61 (10,55) Paritet Nulipara 18 (37,5) 111 (19,2) χ 2 =7,984 Multipara 30 (62,5) 467 (80,8) <0,05 Na~in poroda SC 16 (33,33) 100 (17,3) χ 2 =6,521 Vaginalno 32 (66,67) 478 (82,7) <0,05 Tjedan poroda 36 6/7 9 (18,75) 31 (5,36) χ 2 =11,486 37 42 39 (81,25) 54 (94,64) <0,05 Porodna teìna <2500 gr 10 (20,83) 21 (3,63) χ 2 =19,635 2500 gr 38 (79,17) 557 (96,37) <0,05 * p = vrijednost izra~unata χ 2 -testom value determined by chi-square test; NS = nije zna~ajno not significant χ 2 -test Tablica 1 uspore uje perinatalni ishod u trudnica starijih od 35 godina s obzirom na pojavnost PE-a. U skupini trudnica s PE-om troje (6,25%) djece je imalo Apgar zbroj manji od 8, a 45 (93,75%) je imalo Apgar zbroj 8. U skupini trudnica bez PE njih 23 (3,97%) je imalo Apgar manji od 8, a 555 (96,03%) 8. Statisti~ka analiza nije pokazala razliku Apgar zbroja izme u istra- ìvanih skupina (χ 2 =0,449; p=ns). Sveukupno je bilo 42 (6,71%) hipotrofi~ne djece, 514 eutrofi~ne (82,11%), a hipertrofi~ne 70 (11,18%). U skupini trudnica s PE-om osam (16,67%) je bilo hipotrofi~nih, 31 (64,58%) eutrofi~no te devet (18,75%) hipertrofi~nih. U skupini trudnica bez PE-a 34 (5,88%) djece je bilo hipotrofi~no, 483 (83,57%) eutrofi~no i 61 (10,55%) hipertrofi~no. Statisti~ka ra{~lamba je poka- 207

zala zna~ajnu razliku u distribuciji hipotrofi~ne djece izme u istraìvanih skupina (χ 2 =12,289, p<0,05). Nulipara je bilo 129 (20,6%), dok je 497 (79,4%) bilo multipara. Postoji statisti~ki zna~ajna razlika u paritetu izme u istraìvanih skupina (χ 2 =7,984; p<0,05). Ukupno 116 trudnica (18,53%) je rodilo carskim rezom, a 510 (81,47%) vaginalno. Od trudnica koje su rodile carskim rezom njih 16 (13,79%) je imalo PE, dok ih 100 (86,21%) nije imalo. Od trudnica koje su rodile vaginalno njih 32 (6,27%) je imalo, a 478 (93,73%) nije imalo PE. Prona ena je statisti~ki zna~ajna razlika u dovr{etku poroda carskim rezom s obzirom na postojanje PE-a u trudnica starijih od 35 godina (χ 2 =6,521; p<0,05). Od 626 trudnica njih 586 (93,61%) je rodilo dono{enu, a 40 (6,38%) nedono{enu djecu. Postoji statisti~ki zna ~ajna razlika u broju nedono{ene djece izme u istra- ìvanih skupina (χ 2 =11,486; p=<0,05). Djecu niske porodne teìne (<2500 grama) je rodila 31 (4,95%) trudnica. Od trudnica s preeklampsijom njih 10 (20,83%) je rodilo djecu porodne teìne manje od 2500 grama, dok je njih 38 (79,17%) rodilo djecu porodne teìne 2500 grama. Postoji statisti~ki zna~ajna razlika u u~estalosti ra anja djece niske porodne teìne u trudnica starijih od 35 godina s PE-om (χ 2 =19,635; p<0,05). Rasprava Ovo retrospektivno istraìvanje je pokazalo da u trudnica starijih od 35 godina, bez obzira na ve} postoje}u disfunkciju endotela, postoji pove}an rizik lo{eg perinatalnog ishoda ukoliko se tijekom trudno}e razvije i preeklampsija. Osnovna zamjerka istraìvanju je {to ispitanice nisu uskla ene s obzirom na indeks tjelesne mase, pu{enje, pripadnost etni~koj populaciji kao i postojanju niza ~initelja rizika za PE prije i tijekom trudno}e (kroni~na hipertenzija, gestacijski dijabetes, bubre`ne bolesti, antifosfolipidni sindrom (APLS), preeklampsija i/ili HELLP u prethodnoj trudno}i). Osnovna prednost istraìvanja je veli~ina istraìvane populacije. Povezanost izme u hipertenzije i dobi èna je jasno vidljiva i u reproduktivnoj dobi. Dok je u dobi od 25 30 godina prevalencija hipertenzije 1,5%, tijekom sljede}eg desetlje}a naraste ~etiri puta. 12 Uobi~ajeno je razmi{- ljanje da dob trudnice igra zna~ajnu ulogu u nastanku preeklampsije, premda neka istraìvanja negiraju tu vezu. 7,8,13 Smatra se da u krajnostima generativne dobi (manje od 20 i vi{e od 40 godina) postoji pove}an rizik razvoja PE-a. 7,14 Trudnica starija od 40 godina bez obzira na paritet ima dvostruko uve}an rizik nastanka PE-a. Izvje{}a iz SAD-a pokazuju da se nakon navr{ene 34. godine ìvota rizik razvoja PE-a uve}ava za 30% sa svakom sljede}om godinom ìvota. 7,15 Naj~e{}e se pove- }ana u~estalost raznih oblika hipertenzivne bolesti u trudno}i povezuje s disfunkcijom endotela koja se ubrzava porastom ìvotne dobi. Neka od mogu}ih obja{- njenja dis funkcije endotela u starijoj ìvotnoj dobi su da je po ja~ana osjetljivost endotelnih stanica na podraàje za apoptozu ili da je poreme}ena vazodilatacija posredovana trombinom i α2 adrenergi~kom aktivacijom, koje su posredovane G i proteinskim putem za razliku od vazodilatacije posredovane bradikininom koja koristi G q proteinski put. 16,17 Ne treba zanemariti ni utjecaj prirodnog procesa ateroskleroze, kao ni zahva}anja spiralnih arteriola aterozom. 8 Poja~ana je i aktivnost telomeraze, vjerojatno zbog nedostatka NO-a. 18 Za ìvotnu dob manju od 20 godina rezultati istraìvanja o pove- }anoj u~estalosti hipertenzije u trudno}i nisu konzistentni i ne dozvoljavaju kona~ni zaklju~ak. 7,8 U na{em istraìvanju, koje je obuhvatilo samo jednoplodove trudno}e, u~estalost PE-a u trudnica starijih od 35 godina je 7,66%, {to je prosjek za generalnu populaciju, ali je manji nego {to literatura spominje za istra- ìvanu skupinu trudnica. Epidemiolo{ke studije govore da se u~estalost gestacijske hipertenzije u multipara i nulipara od 3% i 7 %, u dobi od 35 godina udvostru~i u obje skupine, dok je u~estalost PE-a u trudnica starijih od 35 godina tri puta ve}a nego u mla ih trudnica neovisno o paritetu. 12 Mislimo da je osnovni razlog ne{to niòj prevalenciji PE-a u na{em radu dizajn studije (isklju~enje vi{eplodovih trudno}a, mrtvoro enosti i ra- anje djece s nakaznostima). I na{a studija je potvrdila neke prethodne studije da je dob iznad 35 godina ~initelj rizika za PE, dok je dob manja od 20 godina i dalje predmet prijepora. U na{oj ustanovi ph-metrija tijekom, te odmah nakon poroda nije standardna metoda procjene fetalne oksigenacije. Stoga se za ocjenu stanja djeteta nakon poroda koristi Apgar zbroj i nije i ne moè biti najobjektivniji pokazatelj stanja djeteta nakon poroda. Ipak, njegov orijentacijski zna~aj je velik. Ve}ina dosada{njih istra- ìvanja su pokazala da je u~estalost ra anja djece nièg Apgar zboja u èna s PE-om uve}ana, {to na{e istra- ìvanje nije potvrdilo. Tradicionalno se IUZR smatrao sastavnim dijelom dijagnoze te{ke preeklampsije bez obzira na postojanje ostalih simptoma. 19 Povijesno govore}i, smatralo se da je te{ka preeklampsija jedan od najva`nijih uzroka IUZR-a. 1 Obja{njenje utjecaja PE-a je jasno jer slaba placentacija i/ili smanjena invazija trofoblasta povezuju ova dva entiteta tj. govore o njihovoj zajedni~koj patogenezi. Istraìvanja o porodnoj teìni djece su potvrdila da je u èna s PE-om uve}an rizik ra anja djece porodne teìne ispod 10 centile za gestacijsku dob, kao i djece ~ija je porodna teìna manja od 2500 grama. 8,20 Postoje nedoumice o utjecaju kroni~ne hipertenzije na rizik ra anja hipotrofi~ne djece. Ako je teorija abnormalne placentacije to~na, onda bi kroni~na hipertenzija zbog kumulativnog efekta tako er morala rezultirati ra anjem hipotrofi~ne djece. Novija istraìvanja su potvrdila vezu izme u kroni~ne hipertenzije i ra anja hipotrofi~ne djece. 5 U èna s kroni~nom hipertenzijom taj rizik iznosi 21%, u usporedbi s onima u kojih se razvila superponirana preeklampsija, u kojih iznosi 48% (RR 2,30; 95%; CI=1,85 do 2,84). 20 To zna~i da svaki oblik 208

hipertenzivne bolesti u trudno}i nosi rizik ra anja djeteta porodne mase ispod 10 centile za dob. Osnovna teorija o lo{oj placentaciji kao zajedni~koj etiopatogenezi IUZR-a i PE-a ima i ozbiljne zamjerke jer je jasno da postoje neki ~initelji rizika za IUZR koji su za{titni faktor za preeklampsiju, kao npr. pu{enje. Kroni~na hipertenzija i gestacijski dijabetes su ~initelji rizika za PE, a naj~e{}e ène s dijabetesom ra aju makrosomnu djecu, osim kada je rije~ o dijabetesu koji dugo traje i pra}en je vaskularnim komplikacijama. Adipozitet je ~initelj rizika za PE, a ène s niskim BMI-om ra aju ~e{}e hipotrofi~nu djecu. Potrebna su dodatna istraìvanja kako bi se otkrila veza izme u kroni~ne hipertenzije, preeklampsije i intrauterinog zastoja rasta. 1,2,5 Utjecaj pariteta na razvoj PE-a je toliko poznat da ~ak i ~lanci u va`nim ~asopisima poru~uju urednicima da odbace studije o preeklampsijama koje uklju~uju multipare, ako se ne analiziraju odvojeno. 21 Dobro je poznato da nuliparitet trostruko pove}ava rizik preeklampsije. 7 Istraìvanje iz Saudijske Arabije je pokazalo da je u~estalost nulipara u populaciji trudnica s PE-om 40,2%. 22 S druge strane je poznato da su ène, koje u trudno}i imaju PE, dvostruko ~e{}e nulipare. 7 Na{e istraìvanje je potvrdilo da je PE bolest prvih trudno}a: u nulipara je u~estalost preeklampsije bila dvostruko ve}a (13,95% vs 6%). Mogu}a obja{njenja su ve} poznata: PE je dijelom imunolo{ka bolest te je izlaganje fetalnog trofoblasta maj~inom imunolo{kom sustavu i neodgovaraju}i odgovor istog djelomi~no odgovoran za nastanak PE-a. 8,23 Postoje i dobro argumentirane teorije da je preeklampsija bolest prvih trudno}a i nakon promjene mu{kog partnera. 24 U~estalost dovr{enja poroda carskim rezom u Republici Hrvatskoj je u 2009. godini bila 18,2%, {to je gotovo dvostruki porast u odnosu na 1990. godinu, kada je u~estalost bila 8,6%. 25 U na{oj ustanovi je u 2009. godini u~estalost carskog reza bila 15,9%, {to je postotak s kojim se uklapamo u preporuke Svjetske zdravstvene organizacije. 25 Pribli`no ista stopa carskog reza je u na{oj ustanovi u posljednjih nekoliko godina. [tovi{e, uz jo{ jedan centar tercijarne perinatalne skrbi u RH, utje~emo na smanjenje sveukupne stope carskih rezova u takvim ustanovama Republike Hrvatske, koja bi iznosila 21,4% ako se isklju~e na{i rezultati. 25 Dovr{etak poroda carskim rezom je u èna starijih od 35 godina 6,54 puta ~e{}i nego u mla oj populaciji trudnica, a u SAD je u~estalost primarnog carskog reza u èna starijih od 35 godina 15,3%. 13,26 U na{em istraìvanju je u ispitivanoj skupini trudnica starijih od 35 godina sveukupni postotak carskog reza iznosio 18,53% {to je zadovoljavaju}i podatak. Me- utim, u skupini trudnica s preeklampsijom iznosi visokih 33% i gotovo je dvostruko ve}i nego u skupini bez preeklampsije gdje iznosi 17,3%. Mogu}i uzroci su ve}i postotak prijevremenog poroda, uve}ana stopa opstetri~kog rizika povezana s ovim trudno}ama i porodima, izmjena opstetri~ke prakse u smislu smanjivanja tih rizika, kao i vjerojatno najva`niji medikolegalni razlozi. 26 U na{em istraìvanju, zbog kakvo}e medicinske dokumentacije, nije bilo mogu}e precizno izdvojiti jatrogene prijevremene porode, koji se naj~e{}e dovr{avaju elektivnim carskim rezom, jer lokalni opstetri~ki nalaz ili fetalno stanje ne dozvoljavaju indukciju te mogu}i vaginalni porod. Dosada{nja istraìvanja o stopi carskog reza u trudnica s preeklampsijom su govorila o postotku od 36,3%, dok je u trudnica sa superponiranom preeklampsijom jo{ i vi{a te iznosi 46,2%. 27 Istra- ìvanja iz drugih dijelova svijeta s manje razvijenom antenatalnom skrbi govore o stopi od samo 14,9%. 22 Poseban utjecaj na pove}anje stope carskog reza ima i nedono{enost koja je ~e{}a u trudnica starijih od 35 godina. Postotak carskog reza u nedono{enim trudno}ama opada s trajanjem trudno}e: u dobi od 32 tjedna iznosi 45,4%, a u dobi od 36 tjedana 18,9%. 26 Pa ipak, pove}anje stope carskog reza u ovoj dobi nema utjecaja na smanjenje perinatalnog mortaliteta i morbiditeta, {tovi{e, taj je rizik u ovoj skupini i uve}an, ali se to prije svega moè objasniti pridruènom patologijom koja je dovela do primarnog (elektivnog) carskog reza. 26 Neovisno o prije spomenutom smatramo da bi u slu~aju postojanja PE-a indikacije za SC trebale ostati na razini onih klasi~nih, tj. da PE sama po sebi nije indikacija za SC ni u promatranoj skupini trudnica starijih od 35 godina. Osim toga, bitnim nedostatkom na{eg istraìvanja smatramo izostanak podataka o elektivnom carskom rezu jer, naàlost, u na{oj medicinskoj dokumentaciji takav podatak nije vjerodostojan. Stopa prijevremenog poroda je u èna s PE-om uve- }ana i to u svim stupnjevima nedono{enosti. Dosada{nja istraìvanja su pokazala da je stopa prijevremenog poroda prije navr{enog 37. tjedna u trudnica sa superponiranom PE-om 51%, a prije navr{ena 34. tjedna 23%. Neka druga istraìvanja govore da prosje~no trajanje trudno}e u trudnica s PE-om iznosi 34,1±6,1 tjedana, tj. 30,2% trudnica s PE-om rodi prijevremeno. 14,22 Na{i rezultati govore o u~estalosti prijevremenog poroda od 6,38% u skupini trudnica starijih od 35 godina bez obzira na postojanje PE-a. U skupini s PE-om taj postotak iznosi 18,75% i zna~ajno je ve}i nego u skupini bez PE-a gdje iznosi 5,36%. Jo{ je zanimljivije, {to naàlost na{e istraìvanje nije uspjelo utvrditi zbog prije navedenih razloga vezanih uz medicinsku dokumentaciju, da je postotak jatrogenih prijevremenih poroda 91% uz rani razvoj PE-a. 20 Neka druga istraìvanja govore o stopi poroda prije navr{ena 34. tjedna trudno}e od 8,1% u èna s PE-om i 17,3% sa superponiranom PE-om. 27 Zaklju~ak Starenjem se poja~ava disfunkcija endotela koja je i temeljni patofiziolo{ki mehanizam PE-a. Preeklampsija je ~initelj rizika koji zna~ajno utje~e na perinatalni ishod, a u skupni trudnica starijih od 35 godina njena u~estalost je uve}ana. U toj skupini trudnica, bez obzira na postojanje disfunkcije endotela, PE se pokazao ~initeljem rizika za lo{iji perinatalni ishod. U trudnica starijih od 35 godina s PE-om pove}ana je u~estalost 209

ra anja nedono{ene, hipotrofi~ne i djece niske porodne teìne. Ove trudnice su ~e{}e nulipare i u~estalije ra aju carskim rezom. Prisutnost simptoma PE-a u ovoj skupini trudnica nema utjecaj na Apgar zbroj novoro en~adi. U~inkovit probir na PE bi pomogao lak{em uo~avanju trudnica u kojih }e se isti razviti, a poja~an nadzor tijekom trudno}e i poroda bi mogao rezultirati smanjenom u~estalo{}u raznih perinatalnih komplikacija. Literatura 1. Srinivas SK, Edlow AG, Neff PM, Sammel MD, Andrela CM, Elovitz MA. Rethinking IUGR in preeclampsia: dependent or independent of maternal hypertension? J Perinatol 2009;29 (10):680 4. 2. Scazzocchio E, Figueras F. Contemporary prediction of preeclampsia. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23(2):65 71. 3. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia: the role of angiogenic factors in its pathogenesis. Physiology (Bethesda) 2009;24:147 58. 4. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (Re- CoDe): population based cohort study. Br Med J 2005;331 (7525):1113 7. 5. Czeizel AE, Banhidy F. Chronic hypertension in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23(2):76 81. 6. Murk W, Seli E. Fertility preservation as a public health issue: an epidemiological perspective. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23(3):143 50. 7. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. Br Med J 2005;330(7491):565. 8. Luealon P, Phupong V. Risk factors of preeclampsia in Thai women. J Med Assoc Thai 2010;93(6):661 6. 9. Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH, Feletou M. Endothelial dysfunction and vascular disease. Acta Physiol (Oxf) 2009;196(2):193 222. 10. Kallen AN, Pal L. Cardiovascular disease and ovarian function. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23(4):258 67. 11. Roje D, Tadin I, Vuli} M et al. Porodne teìne i duljine novorodjen~adi u Splitu, Opravdanost razvijanjanja vlastitih referentnih vrijednosti za ocjenjivanje fetalnog rasta. Gynaecol Perinatol 2005;14:66 74. 12. Van KC, Peeters LL. Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the literature. Hum Reprod Update 1998;4(2):185 94. 13. Kozinszky Z, Orvos H, Zoboki T et al. Risk factors for cesarean section of primiparous women aged over 35 years. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81(4):313 6. 14. Gul A, Cebeci A, Aslan H, Polat I, Ozdemir A, Ceylan Y. Perinatal outcomes in severe preeclampsia-eclampsia with and without HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2005;59 (2):113 8. 15. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Atrash HK, Pokras R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979 1986. Am J Obstet Gynecol 1990;163(2):460 5. 16. Hoffmann J, Haendeler J, Aicher A, Rossig L, Vasa M, Zeiher AM, et al. Aging enhances the sensitivity of endothelial cells toward apoptotic stimuli: important role of nitric oxide. Circ Res 2001;89(8):709 15. 17. Boulanger CM, Vanhoutte PM. G proteins and endothelium-dependent relaxations. J Vasc Res 1997;34(3):175 85. 18. Vasa M, Breitschopf K, Zeiher AM, Dimmeler S. Nitric oxide activates telomerase and delays endothelial cell senescence. Circ Res 2000;87(7):540 2. 19. American College of Obstetrics and Gynecology. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Practice Bulletin 33; 2002;January. 20. Chappell LC, Enye S, Seed P, Briley AL, Poston L, Shennan AH. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008;51(4):1002 9. 21. Chesley LC. Recognition of the long-term sequelae of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000;182(1 Pt 1):249 50. 22. Al-Mulhim AA, Abu-Heija A, Al-Jamma F, El-Harith E. Pre-eclampsia: maternal risk factors and perinatal outcome. Fetal Diagn Ther 2003;18(4):275 80. 23. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365(9461):785 99. 24. Robillard PY, Dekker G, Chaouat G, Hulsey TC. Etiology of preeclampsia: maternal vascular predisposition and couple disease-mutual exclusion or complementarity? J Reprod Immunol 2007;76(1 2):1 7. 25. Draàn~i} A, \elmi{ J, Rodin U, Kniewald H. Perinatalni mortalitet u Republici Hrvatskoj u 2009. godini. Gyneacol et Perinatol 2011;19(No 4):189 288. 26. Malloy MH. Impact of cesarean section on intermediate and late preterm births: United States, 2000 2003. Birth 2009; 36(1):26 33. 27. Tuuli MG et al. Perinatal outcomes in women with preeclampsia and superimposed preeclampsia: do they differ? Am J Obstet Gynecol 2011;204(6):508e1 7. ^lanak primljen: 20. 12. 2011., prihva}en 09. 01. 2012. Adresa autora: Doc. dr. sc. Marko Vuli}, Klinika za ènske bolesti i poro aje, KBC-a Split, Spin~i}eva 1, 21000 Split; e-mail: marko.vulic1ºst.t-com-hr 210