/STRU^NI RAD UDK 616.342-002:616-005.1-089.812 Endoskopska terapija krvare}eg duodenalnog ulkusa... D. Popovi} 1, V. Stankovi}-Popovi} 2, I. Jovanovi} 1, M. Krsti} 1, S. Djuranovi} 1, N. Mijalkovi} 1, T. Milosavljevi} 1, A. Pavlovi} 1, Dj. ]ulafi} 1, A. Soki} Milutinovi} 1, M. Mili{i} 3. 1 Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju, KCS 2 Klinika za nefrologiju, Vojnomedicinska akademija 3 Klinika za anesteziju i reanimaciju, KCS rezime Uvod - akutno krvarenje iz gornjeg dela gastrointestinalnog trakta (GIT) jedno je od naj~e{}ih urgentnih stanja u gastroenterologiji a manifestuje se kao: hematemeza, melena, hematohezija. Dijagnosti~ka endoskopija doprinosi definisanju uzroka krvarenja a primena terapijske endoskopije popravlja prognozu u pacijenata sa te im formama krvarenja. Endoskopska hemostaza krvare}eg duodenalnog ulkusa se mo e podeliti na: injekcionu terapiju, aplikaciju toplote i mehani~ke hemoklipsove. Bolesnici i metode istra ivanje je sprovedeno u Jedinici za endoskopsku hemostazu Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju KCS. Istra ivanjem je obuhva}ena retrospektivna analiza petogodi{njeg rada u ovoj slu bi. Cilj ovog istra ivanja bio je sagledavanje ukupnog broja krvarenja u prethodnom petogodi{njem periodu u na{oj ustanovi, distribuciju po vrsti, te ini, etiolo{- kim faktorima, faktorima rizika i metodama hemostaze. Rezultati - u Jedinici za endoskopsku hemostazu endoskopirano je 3954 pacijenta sa krvarenjem iz gornjih delova GIT. Od tog broja 33,4% bilo je sa krvare}im duodenalnim ulkusom (DU). Ispitanici mu{kog pola statisti~ki zna~ajno vi{e su bili prisutni u grupi sa DU (71,8% ). 79,7% ispitanika imalo je hematemezu, hematemezu i melenu imalo je 14,4% ispitanika. U~estalost ispitanika koji su uzimali salicilate i/ili NSAID (59,1%) statisti~ki zna~ajno je bila ve}a od u~estalosti ispitanika koji nisu uzimali ove lekove (χ2- test; p=0,007). U endoskopskoj hemostazi kori{}ena je samo tehnika endoskopske injekcione terapije. Kod 36,8% ispitanika uradjena je intervencija adrenalinom a kod 5,9% adrenalinom i alkoholom. Zaklju~ak primena terapijske endoskopije popravlja prognozu u pacijenata sa te im formama krvarenja iz gornjeg dela GIT. Iskustvo endoskopiste predstavlja va an nezavisni prognosti~ki faktor kod akutnog krvarenja iz gornjih delova GIT. Klju~ne re~i: gastrointestinalna hemoragija, duodenalni ulkus, endoskopska hemostaza UVOD Gastrointestinalno krvarenje predstavlja svako krvarenje u lumen gastrointestinalnog trakta (GIT) nezavisno od uzroka krvarenja. Ono mo e biti akutno koje je manifestno ili hroni~no koje je naj~e{}e okultno, razli~ite je etiologije a diferencijalna dijagnoza je izuzetno va na. Incidenca se kre}e od 50 do 150 slu~ajeva na 100.000 stanovnika godi{nje i vi{a je u krajevima sa ni- im socioekonomskim statusom 1. Mortalitet u ovakvim stanjima je ni i u specijalizovanim jedinicama za gastrointestinalnu hemoragiju zbog primene protokola i vodi~a u tretmanu ovih pacijenata 2. Gastrointestinalno krvarenje se mo e manifestovati kao: hematemeza (povra}anje sve e, crvene krvi ili povra}anje krvi koja izgleda kao "talog od crne kafe") melena (pojava crne, katranaste stolice) hematohezija (pojava crvene krvi iz rektuma {to je naj~e{}e povezano sa krvarenjem iz donjeg dela GIT ali ponekad mo e biti uslovljeno masivnim krvarenjem iz gornjeg dela GIT) Procenu stanja pacijenta sa krvarenjem iz gornjeg dela GIT poma}u ~injenice: melenu daje gubitak krvi od 60 ml ili vi{e ako je koli~ina izgubljene krvi ve}a, melena mo e trajati i tri dana po prestanku krvarenja obilno krvarenje iz gornjeg dela GIT uzrokuje pojavu hematemeze i melene samo 50% pacijenata sa melenom ima i hematemezu prisustvo samo melene predstavlja gubitak krvi naj~e{}e do 500 ml
148 D. Popovi} i sar. ACI Vol. LIV prisustvo hematemeze i melene predstavlja naj~e{}e gubitak krvi preko 1000 ml rekrvarenje se defini{e kao pojava sve e hematemeze i/ili melene udru ene sa razvojem {oka (puls preko 100 otkucaja/min., sistolni pritisak ni i od 100 mmhg) i pojavom pada koncentracije hemoglobina za vi{e od 20 g/l u poslednja 24 h U pogledu endoskopskog pristupa problemu krvarenja iz gornjeg dela GIT, nema klini~ke studije koja bi pokazala da dijagnosti~ka endoskopija redukuje mortalitet ali postoji konsenzus medju gastroenterolozima da definisanje uzroka krvarenja doprinosi formiranju strategije le~enja a primena terapijske interventne endoskopije (endoskopska hemostaza) popravlja prognozu u pacijenata sa te- im formama krvarenja. Vremenski interval koji je optimalan za izvodjenje bezbedne endoskopije podrazumeva endoskopiju narednog jutra po prijemu pacijenta kod svih blagih i umerenih krvarenja. Manji je broj slu~ajeva koji zahteva urgentnu endoskopiju u intervalu kra}em od 1 h po prijemu (pacijenti sa masivnim krvarenjem i pacijenti u {oku). Oni prethodno zahtevaju intenzivnu hemodinamsku potporu i stabilizaciju (suzbijanje hemoragijskog i hipovolemijskog {oka) a potom izvodjenje endoskopije uz prisustvo anesteziologa i dostupnu operacionu salu 3. Pristup pacijentu sa krvarenjem iz gornjeg dela GIT uslovljen je te inom krvarenja, uzrokom krvarenja kao i prisutnim pridru enim bolestima i dodatnim faktorima rizika (starost bolesnika) 4. Postojanje aktivnog krvarenja iz pepti~kog ulkusa u pacijenata koji je u stanju {oka za 80% pove}ava rizik od smrtnog ishoda. Nekrvare}i vidljivi krvni sud je udru en sa 50% rizika od rekrvarenja u hospitalnim uslovima 5. Prvi korak u tretmanu pacijenta sa krvarenjem iz gornjeg dela GIT je korekcija hemodinamskih parametara 6. Endoskopija predstavlja semielektivnu proceduru kod pacijenata sa blagim krvarenjem, dok je kod pacijenata sa izra enim, obilnim krvarenjem urgentna procedura. Endoskopiju moraju sprovoditi iskusni endoskopisti koji su u stanju da izvedu terapijske procedure endoskopske hemostaze. Dijagnosti~ki deo endoskopske procedure treba da nam odgovori na dva osnovna pitanja: koji je uzrok krvarenja (koji se pronalazi u 80% slu~ajeva) i kakva je prognoza (rekrvarenje, letalni ishod...). Endoskopska hemostaza krvare}eg duodenalnog ulkusa zahteva prethodnu primenu Forrest-ove klasifikacije krvare}ih lezija 5 koja je obja{njena u radu Mijalkovi}a i saradnika. Pacijenti koji imaju aktivno krvarenje koje se manifestuje postojanjem arterijskog krvarenja ili venskog slivaju}eg krvarenja zahtevaju endoskopsku terapiju (Forrest 1A,1B). Takodje, endoskopsku terapiju zahtevaju i pacijenti sa aktuelno nekrvare}im ulkusom ali sa vidljivim str{e}im krvnim sudom ili sa adherentnim koagulumom (Forrest 2A, 2B) 7. Pacijenti koji imaju hematinski talog na dnu ulkusa bez znakova krvarenja (Forrest 2C) imaju mali rizik od rekrvarenja, ne zahtevaju endoskopski tretman i njihova prognoza je odli~na na primenu konzervativne terapije. Endoskopska terapija redukuje pojavu rekrvarenja, TABELA 1 OP[TE KARAKTERISTIKE, KLINI^KA SLIKA I FAKTORI RIZIKA KOD ISPITANIKA SA DU Posmatrani parametri N(%) No 1320(33,4%) Prose~na starost ispitnaika 59,69+/-15.07 (X+/-SD) Starost do 60 godina 50.2 preko 60 godina 49,8 Pol Mu{karci 71,8 zene 28,2 Hematemeza 79,7 Melena 5,9 Klini~ki znaci Hematemeza i 14,4 melen Ia 1,8 IB 37,8 Forrest IIa 10.1 IIb 16.6 IIc 16.6 III 17,1 Salicilati Da 26.4 Ne 73,6 NSAID Da 36,4 Ne 63.6 Ne 40.9 Ili salicilati ili Salicilati i NSAID NSAID 5,5 I salicilati i NSAID 3,6 Terapija Ne 57,3 Adrenalin 36,8 Adrenalin+alkohol 5,9 smanjuje potrebu za hirur{kim intervencijama, smanjuje mortalitet 7. Endoskopska hemostaza se mo e podeliti na : - injekcionu terapiju - aplikaciju toplote - mehani~ke hemoklipsove Injekciona terapija se sprovodi aplikovanjem adrenalina rastvorenog u fiziolo{kom rastvoru u razmeri 1:10.000. Injiciranje se sprovodi po kvadrantima oko mesta krvarenja a potom u krvare}i krvni sud aplikovanjem ukupno 4-16 ml rastvora. Na ovaj na~in primarna hemostaza se uspostavlja u 95% slu~ajeva dok do rekrvarenja dolazi u 15-20% slu~ajeva 8. Primena drugih sklerozantnih sredstava kao {to je polidokanol ili etanolamin se ne preporu- ~uje u tretmanu krvare}eg duodenalnog ulkusa zbog izazivanja nekroze na mestu aplikacije 9. Injekcija apsolutnog
Br. 1 Endoskopska terapija krvare}eg duodenalnog ulkusa 149 49,8% 50,2% GRAFIKON 1 STAROST ISPITANIKA <60 godina >60 godina 28,2% 71,8% GRAFIKON 2 POL ISPITANIKA muškarci žene alkohola u mesto krvarenja ne daje bolje rezultate u odnosu na aplikovanje adrenalina a takodje rizikuje pojavu nekroze i perforacije na mestu aplikacije. Injekcija agenasa koji direktno stimuli{u formiranje tromba, kao {to je fibrinski lepak ili trombin takodje je efektivna ali ~esto nije dostupna kao rutinska metoda 10. Aplikacija toplote (termalna hemostaza) se izvodi primenom heater probe ili multipolarne koagulacije (BI- CAP) 11. Hemostaza se posti e primenom kompresije (tamponade) i aplikacijom toplote i jednako je efikasna kao i primena adrenalina. Argon plazma koagulacija (APC) se takodje pokazala kao veoma efikasna u tretmanu krvare}eg duodenalnog ulkusa. APC predstavlja monopolarnu visoko-frekventnu tehniku prevodjenja gasa argona u stanje plazme koji se potom aplikuje na tkivo koje biva koagulisano. Zbog svoje bezbednosti i zahvatanja samo povr{ine tkiva predstavlja dobru metodu u ustanovama gde ju je mogu}e koristiti 12. Kombinacija injekcione terapije primenom adrenalina sa primenom heater probe nije se pokazala boljom nego samo primena injekcione hemostaze adrenalinom. Jedino je kod aktivnih arterijskih krvarenja (Forrest 1A) bolji rezultat ako se primenjuje kombinovana terapija. Mehani~ki klips (hemoclips) se aplikuje na mesto krvarenja i u klini~kim trajalima se dobro pokazao. Hemoclips je posebno pogodan kod aktivnog krvarenja iz vidljivog krvnog suda gde je njegova aplikacija adekvatna 13. Medikamentna terapija prati endoskopsku hemostazu i ona podrazumeva primenu blokatora produkcije hlorovodoni~ne kiseline, somatostatina i antifibrinoliti~kih agenasa. Blokada produkcije hlorovodoni~ne kiseline je vrlo va na jer je stabilnost koaguluma formiranog na mestu krvarenja redukovana u kiseloj sredini. Zato je potrebno posti}i vrednost ph vi{u od 6 da bi agregacija trombocita i formiranje koaguluma bilo adekvatno. U~estalost rekrvarenja, potreba za transfuzijama krvi kao i du ina hospitalizacije su znatno manji kod pacijenata tretiranih inhibitorima protonske pumpe 14. Visoke doze somatostatina aplikovanog intravenski suprimiraju sekreciju hlorovodoni~ne kiseline i redukuju splanhni~ki protok krvi i na taj na~in ostvaruju svoj hemostatski u~inak 15. Primena antifibrinoliti~kih agenasa kao {to je traneksami~na kiselina nije pokazala statisti~ku zna~ajnost u smislu redukcije rekrvarenja posle primarne hemostaze. Ponovljena endoskopija opravdana je samo u slede}im slu~ajevima: - ako postoji klini~ka evidencija o rekrvarenju (hematemeza, sve a melena, promene u pulsu i tenziji ) - ako inicijalno nije sprovedena optimalna endoskopska hemostaza Ina~e se ne preporu~uje rutinska kontrolna endoskopija kod pacijenata kod kojih je sprovedena inicijalna uspe{na endoskopska hemostaza. Vreme za sprovodjenje urgentne endoskopije i endoskopske hemostaze kao i hirur{kih intervencija bi trebalo biti, ako to stanje pacijenta dozvoljava, van termina od pono}i do 7 h ujutru zbog pove}avanja mogu}nosti za gre- {ku. Le~enje i pra}enje pacijenata posle uspe{ne endoskopske hemostaze krvare}eg duodenalnog ulkusa podrazumeva standardnu antiulkusnu terapiju. Sprovedena Helicobacter pylori eradikacija u velikoj meri smanjuje verivatno}u ponovnog krvarenja. BOLESNICI I METODE Istra ivanje je sprovedeno u Jedinici za endoskopsku hemostazu, odeljenja Urgentne gastroenterologije, Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju KCS. Istra ivanjem je obuhva}ena retrospektivna analiza petogodi{njeg rada u ovoj slu bi. Cilj istra ivanja bio je: - sagledavanje ukupnog broja krvarenja u prethodnom petogodi{jem periodu u na{oj ustanovi - zastupljenost krvare}ih duodenalnih ulkusa u tom broju kao i te ine krvarenja - definisanje klini~kih znakova ispoljavanja krvarenja - definisanje faktora rizika za nastanak krvarenja - analiza primenjenih endoskopskih tehnika hemostaze
150 D. Popovi} i sar. ACI Vol. LIV Analiza dobijenih parametara treba da poslu i kao baza za definisanje strategijskih pristupa i doktrinarnih stavova za dalji rad. REZULTATI U prethodnom petogodi{njem periodu u Jedinici za endoskopsku hemostazu endoskopirano je ukupno 3954 pacijenta sa krvarenjem iz gornjih delova GIT (varicealna i nevaricealna krvarenja). Od tog broja 1320 pacijenata (33,4%) bilo je sa krvare}im duodenalnim ulkusom (DU). (Tabela br. 1). Prose~na starost ispitanika sa DU bila je 59,69+15,07 godina. Najmladji ispitanik iz ove grupe imao je 22 godine a najsatriji 85. Analizom u ~stalosti ispitanika mladjih i starijih od 60 godina nije uo~ena statisti~ki zna~ajna razlika (χ 2 -test; p=0,945). 50,2% ispitanika bilo je staro 60 godina i manje a 49,8% imalo je preko 60 godina. (Grafikon br.1) Ispitanici mu{kog pola statisti~ki zna~ajno vi{e su bili zastupljeni u grupi sa DU (χ2-test; p=0,000). Mu{karci su bili zastupljeni sa 71,8% a ene sa 28,2% ( Grafikon br.2). Statisti~ki zna~ajna razlika uo~ena je u u~estalosti ispitanika sa razli~itim klini~kim znacima, u grupi sa DU (χ 2 - test; p=0,000). Najvi{e 79,7%, ispitanika imalo je hematemezu, hematemezu i melenu imalo je 14,4% ispitanika a samo melenu 5,9%.(Grafikon br.3). U~estalost ispitanika po razli~itim nivoima krvarenja iz DU klasifikovanim po Forrest-u statisti~ki zna~ajno se razlikovala (χ 2 -test; p=0,000). Najvi{e 37,8% ispitanika sa DU imalo je Forrest Ib, 17,1% imalo je Forrest III, po 16,6% iapitanika imalo je Forrest IIb i Forrest IIc, 10,1% Forrest IIa i 1,8% Forrest Ia.(Grafikon br. 4). U pogledu konzumiranja salicilata i NSAID kao faktora rizika za nastanak krvarenja 26,4% ispitanika sa DU uzimalo je samo salicilate. Samo NSAID uzimalo je 36,4% ispitanika. U~estalost ispitanika koji su uzimali bilo salicilate bilo NSAID statisti~ki zna~ajno je bila ve}a od u~estalosti ispitanika koji nisu uop{te uzimali ove lekove (χ2- test; p=0,007). Vi{e od polovine 55,5% ispitanika uzimalo je neki od ovih lekova, 3,6% ispitanika uzimao je i salicilata i NSAID, dok 40,9% ispitanika nije uzimalo ove lekove (Grafikon br. 5). U pogledu sprovodjenja endoskopske hemostaze kori{- }ena je samo tehnika endoskopske injekcione terapije. Kod 57,3% ispitanika nije radjena interventna procedura, kod 36,8% ispitanika uradjena je intervencija adrenalinom i kod 5,9% adrenalinom i alkoholom. (Grafikon br.6). DISKUSIJA Od svih pacijenata sa krvarenjem iz gornjeg dela GIT, 33,4% ~inili su pacijenti sa krvare}im duodenalnim ulkusom. 31% od ukupnog broja ispitanika ~inili su pacijenti sa krvare}im ulkusom eluca, {to ukupno ~ini 64,4% pacijenata sa krvare}im pepti~kim ulkusom. Ovaj broj donekle prevazilazi svetske statistike u kojima se broj pacijenata sa krvare}im pepti~kim ulkusom u ukupnom broju krvarenja iz gornjeg dela GIT kre}e od 35-50% 16. Va no 14,4% 5,9% 79,7% hematemeza melena hematemeza i melena GARIKON 3 KLINI^KI ZNACI 1,8% 16,6% 17,1% 37,8% 16,6% 10,1% Ia Ib IIa IIb IIc III GRAFIKON 4 FORREST KLASIFIKACIJA je napomenuti da incidenca krvarenja raste u regionima sa ni im socioekonomskim statusom. Takodje 59,1% na{ih ispitanika sa krvare}im duodenalnim ulkusom je konzumiralo salicilate ili NSAID ili oba preparata {to takodje predstavlja zana~ajan faktor rizika za nastanak krvarenja. U pogledu distribucije po uzrastu, nije bilo statisti~ki zna~ajne razlike u zastupljenosti ispitanika ispod i iznad 60 godina {to se uzima arbitrarno kao broj godina posle koga zna~ajno raste rizik od komplikacija izazvanih krvarenjem kao i od pojave rekrvarenja. Distribucija ispitanika po polu pokazala je statisti~ki zna~ajno ve}u zastupljenost ispitanika mu{kog pola (71,8%). Kao {to je poznato i nekomplikovani ulkus duodenuma je ina~e u op{toj populaciji dvostruko vi{e zastupljen u pripadnika mu{kog pola. U pogledu ispoljavanja klini~kih znakova krvarenja iz ulkusa duodenuma hematemeza je bila najdominantnije zastupljena sa 79,7%. To govori u prilog ~injenici da su krvarenja iz duodenalnog ulkusa uglavnom umerena ili te- a krvarenja sa ve}im stepenom reme}enja hemodinamskih parametara organizma. Prethodno je ve} napomenuto
Br. 1 Endoskopska terapija krvare}eg duodenalnog ulkusa 151 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 26,4% GRAFIKON 5 SALICILATI I NSAID 36,4% 55,5% 3,6% 40,9% salicilate NSAID ili salicilate ili NSAID i salicilate i NSAID nisu uzimali ove lekove 5,9% 57,3% 36,8% nije radeno adrenalin adrenalin+alkohol GRAFIKON 6 TERAPIJA da klini~ko ispoljavanje hematemeze naj~e{}e nastupa kod gubitka krvi iz ulkusa od preko 1000 ml. Klini~ko ispoljavanje krvarenja hematemezom je u pozitivnoj korelaciji sa stepenom ispoljenog krvarenja po Forrest klasifikaciji. Najve}i broj ispitanika je imao Forrest Ib krvarenje (aktivno, slivaju}e) 37,8%. Bitno je napomenuti da tipovi krvarenja koji zahtevaju aktivan pristup u smislu izvodjenja endoskopske injekcione hemostaze (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) ~ine 66,3% svih pacijenata sa krvare}im duodenalnim ulkusom. U pogledu sprovodjenja endoskopske hemostaze kod krvare}ih DU kori{}ena je samo tehnika injekcione endoskopske hemostaze aplikovanjem adrenalina i/ili apsolutnog alkohola. Druge metode (termokoagulacija, hemoclips) nisu kori{}ene zbog nedostupnosti termokoagulacionih metoda u Jedinici za endoskopsku hemostazu i nepostojanja kontinuiranog snabdevanja potro{nim materijalom za mehani~ke metode (hemoclips). Ukupan broj pacijenata kod kojih su primenjene metode endoskopske injekcione hemostaze iznosio je 42,7%. Diskrepanca koja se javlja izmedju broja pacijenata sa krvare}im DU koji su zahtevali zbog vrste krvarenja endoskopsku hemostazu (66,3%) i broja pacijenata kod kojih je primenjena endoskopska hemostaza (42,7%) uslovljena je razli~itim stavovima endoskopista uslovljenim prvenstveno razli~itim nivoom iskustva u pogledu prepoznavanja i tretiranja krvare}ih lezija. Iskustvo endoskopiste predstavlja va an nezavisni prognosti~ki faktor kod akutnog krvarenja iz gornjih delova GIT. Urgentnu endoskopiju bi trebalo da izvode prvenstveno iskusni endoskopisti jer manje iskusni endoskopisti pokazuju tendenciju neprepoznavanja i minimalizovanja rizi~nih lezija {to ima negativan uticaj na uspe{nost hemostaze 17. Na kraju treba jo{ jednom ista}i da se savetuju visoke doze inhibitora protonske pumpe nakon uspe{no sprovedene endoskopske hemostaze. Takodje kontrolna endoskopija se rutinski ne preporu~uje kod pacijenata kod kojih je postojalo krvarenje iz ulkusa duodenuma osim u jasno definisanim slu~ajevima koji su ve} ranije istaknuti. Pacijenti sa krvarenjem iz DU moraju biti testirani na prisustvo Helicobacter pylori infekcije i ako je ona prisutna mora se sprovesti eradikaciona terapija koja vi{estruko smanjuje rizik od ponovne pojave krvarenja 18. SUMMARY ENDOSCOPIC HAEMOSTASIS OF BLEEDING DUO- DENAL ULCER Introduction: Acute upper gastrointestinal bleeding is the commonest emergency managed by gastroenterologists. It manifests like: haematemesis, melaena or haemochezia. Diagnostic endoscopy accurately defining the cause of haemorrhage, while therapeutic endoscopy improves prognosis in patients who present with severe bleeding. Endoscopic therapies can be classified as those based on injection, application of heat, or mechanical clips. Patients and methods: This investigation was conducted in Department of endoscopic haemostasis, Clinic for gastroenterology and hepatology, CCS, using retrospective analysis of patients with acute upper gastrointestinal bleeding during the last five years. The aim of this study was to establish the number of upper gastrointestinal bleedeing in our hospital during the last five years, and distribution of income according to type, difficulty, cause factors and risk factors of gastrointestinal bleedeing and method of haemostasis. Results: In Department of endoscopic haemostasis 3954 patients with upper gastrointestinal bleeding were endoscoped, and 33,4% of them had bleeding duodenal ulcer. Male patients were statistically significant more present than female patients in group with duodenal ulcer ( 71,8%: 28,2%). 79.7% patients with duodenal ulcer had only haematemesis, while 14,4% patients had haematemesis and melaena. 59,1% patients with bleeding duodenal ulcer consumed salicylates and/or non-steroidal anti-inflammatory drugs ( NSAIDS) ( statistical significant differences χ 2 test; p=0.007). Only endoscopic injection was
152 D. Popovi} i sar. ACI Vol. LIV used: in 36.8% of patients used injection of adrenaline solutions, while in 5,9% of patients used injection of adrenaline and absolute alcohol solutions. Conclusion: Using of therapeutic endoscopy improves better prognosis in patients who present with severe acute upper gastrointestinal bleeding. Endoscopist s experience is an important independent prognostic factor for acute upper gastrointestinal bleeding. Key words: gastrointestinal haemorrhage, duodenal ulcer, endoscopic haemostasis BIBLIOGRAFIJA 1. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995;311:222-6. 2. Sanderson JD, Taylor RFH, Pugh S, et al. Specialised gastrointestinal units for the management of upper gastrointestinal bleeding. Postgrade Med J 1990;66:654-6 3. Working Party report. Provision of endoscopy related services in District general Hospitals. London: British Society of gastroenterology, 2001. 4. Larson G, Schmidt T, Goff J, et al. Upper gastrointestinal bleeding: Predictors of outcome. Surgery 1987;100:765-73. 5. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;2:394-7. 6. Jolan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2000;46:(supp 3-4) 1-15. 7. Cook DJ, Gayalt GH, Salena BJ, et al. Endoscopic therapy for acute non-variceal haemorrhage: a metaanalysis. Gastroenterology 1992;102:139-48. 8. Chung SCS, Leung JWC, Steele RJC. Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers; a randomised trial. BMJ 1988;286:1631-3. 9. Choudari CP, Palmer KR. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine acetate. Gut 1994;35:608-10. 10. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P, et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet 1997;350:692-6. 11. Jensen DM, Machicado GA, Kovacs TOG, et al. Controlled randomised study of heater probe and BICAP for haemostasis of severe ulcer bleeding. Gastroenterology 1998;94:A208. 12. Chipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Prospective comparison of argon plasma coagulatior and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 1998;48:191-5. 13. Chung IK, Ham JS, Him HS, et al. Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscopic haemoclip method with hypertonic saline epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 1999;49:13-18. 14. Lin HJ, Lo WC, Ee FY, et al. A prospective randomised comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998;158:54-8. 15. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or ocreotide compared with H2 antagonists and placebo in the menagement of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage; a meta analysis. Ann Intern Med 1997;127:1062-71. 16. Palmer KR. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelines. Gut 2002;51:1-6 17. Parente F, Anderloni A, Bargiggia S, et al. Outcome of non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding in relation to the time of endoscopy an the experience of the endoscopist:a two-year survey. World J gastroenterol 2005;11(45):7122-7130 18. Barkun A, Bardou M, marshall J, et al. Consensus recommendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857