Corel Ventura - PESKO.CHP

Транскрипт

1 /STRU^NI RAD UDK / Gastrointestinalno krvarenje- krvarenje iz gornjih delova digestivnog sistema... P. Pe{ko 1, I. Jovanovi} 2 1 Institut za bolesti digestivnog sistema, Prva Hirur{ka Klinika, Klini~ki Centar Srbije 2 Institut za bolesti digestivnog sistema, Klinika za Gastroenterologiju i Hepatologiju, Klini~ki Centar Srbije Akutno krvarenje iz gornjih delova digestivnog sistema naj~e{}e je urgentno stanje sa kojim se sre- }u gastroenterolozi. Klini~ke manifestacije krvarenja zavise od mesta i intenziteta krvarenja kao i prisustva drugih bolesti. Manifestuje se povra}anjem krvi, rektalnim krvarenjem, i crnom katranastom stolicom. Endoskopska hemostaza zna~ajno je unapredila prognozu ovih bolesnika, dok rano elektivno hirur{ko le~enje kod bolesnika kod kojih nije mogu}e uspostaviti hemostazu endoskopski ili kod kojih se krvarenje ponavlja, zna~ajno smanjuju mortalitet ovih bolesnika. I pored zna~ajnog napretka u endoskopskom i hirur{kom le~enju u ovih bolesnika koje se ogleda prvenstveno u unapredjenju pristupa ovim bolesnicima, mortalitet u slu~aju krvarenja iz gornjih delova digestivnog sistema i dalje je veliki i iznosi izmedju 6-15%. Klju~ne re~i: gastrointestinalno krvarenje, hemostaza, hirur{ko le~enje rezime DEFINICIJA Gastrointestinalno krvarenje ozna~ava pojavu krvi u digestivnom sistemu. Mo e biti akutno i hroni~no. Akutno krvarenje iz digestivnog trakta bez bilo kakve sumnje pretstavlja naglo nastalo i ozbiljno stanje organizma. Manifestacije krvarenja zavise od mesta krvarenja, intenzitetu krvarenja i prisustva drugih bolesti koje mogu kompromitovati prirodne mehanizme hemostaze. Gastrointestinalno krvarenje delimo na ono iz gornjeg i donjeg dela digestivnog trakta. Treitzov ligament predstavlja prirodnu granicu gornjeg i donjeg dela digestivnog trakta, na osnovu koje je napravljena ova podela. U 80% slu~ajeva krvarenje poti~e iz gornjeg dela digestivnog trakta, a u 20% iz njegovog donjeg dela i to 2% slu~ajeva iz jejunuma i ileuma, dok je preostalih 18% iz debelog creva 1,2. (Tabela 1). Simptomi i klini~ki znaci krvarenja iz gastrointestinalnog trakta U vidljive manifestacije krvarenja spadaju hematemeza, hematohezija i/ili melena. Hematemeza predstavlja povra}anje sve e (crvene) krvi ili hematiniziranog sadr aja (tamno braon) usled dejstva HCl-a kao posledicu krvarenja iz proksimalnih delova digestivnog sistema zavr{no sa duodenojejunalnim spojem. Hematohezija ili krv u stolici klini~ki je znak krvarenja iz levog kolona ili nekada i proksimalnijih delova debelog creva ukoliko je koli~ina krvi velika ili je pasa a ubrzana. Melena je pojava crne, katranaste stolice i ozna~ava krvarenje iz gornjih delova digestivnog ili ~ak iz donjih delova digestivnog sistema ukoliko je tranzit usporen. Povra}anje krvi obi~no ukazuje na ozbiljnost krvarenja. U slu~aju krvare}eg ~ira na dvanaestopala~nom crevu, brz tranzit mo e dovesti do pojave crvene krvi i koaguluma na rektum ~ak i bez povra}anja krvi. (Tabela 2). Simptomi i znaci akutnog krvarenja iz GIT-a Ovako veliki gubitak krvi ima}e zna~ajno ve}i uticaj na kardiovaskularni sistem u odnosu na krvarenje nastalo zbog lezija u rektumu. Simptomi udru eni sa gubitkom krvi mogu se javiti pre pojave manifestnog krvarenja (npr. znaci akutne anemijeslabost, klonulost, hladno preznojavanje, bledilo ko e i vidljivih sluznica, edj i kolaps). Treba ista}i da je za procenu te ine krvarenja i posledica na organizam va niji ~inilac brzina gubitka krvi nego volumen izgubljene krvi. Blagi gubitak od 10% do 15% ukupnog volumena krvi ne mora izazvati hemodinamske poreme}aje zbog uklju~ivanja kompenzatornih mehanizama 3-6. Medjutim, kod profuznog krvarenja, kompenzatorni mehanizmi ne mogu dovoljno brzo reagovati i mo e se razviti {ok gubitkom samo 10% cirkuli{u}eg volumena krvi 3. Kompenzatorni mehanizmi podrazumevaju porast frekvence i snage

2 10 P. Pe{ko i sar. ACI Vol. LIV sr~ane kontrakcije uz perifernu vazokonstrikciju. Gubitak krvi ve}i od 15% nadvladava ove kompenzatorne mehanizme te mo e da se javi vrtoglavica, mu~nina, znojenje, poja~ana edj i sinkopa kao posledica ortostatske hipotenzije ve}e od 10 mmhg. Gubitak krvi ve}i od 30% cirkuli- {u}eg volumena dovodi do zna~ajnog pada udarnog i minutnog volumena, hipotenzije i metaboli~ke acidoze ~iji je stepen u korelaciji sa razvojem {oka Pad minutnog volumena i posledi~na periferna vazokonstrikcija dovode do o{te}enja tkiva i organa pa se mo e javiti akutna bubre na insuficijencija, ishemi~na lezija jetre sa porastom transaminaza, smanjena perfuzija koronarnih krvnih sudova i ishemija sr~anog mi{i}a, smanjena perfuzija creva sa dodatnim o{te}enjem digestivnog sistema u smislu postojanja hemoragijskog gastritisa i enterokolitisa. (Tabela 3). Klini~ki znaci krvarenja iz gastrointestinalnog (GI) trakta i njihovo zna~enje u proceni intenziteta krvarenja Naglo nastalo krvarenje ne dovodi u prvo vreme do promena vrednosti hematokrita zbog proporcionalnog gubitka plazme i }elijskih elemenata. Tek po aktivaciji kompenzatornih mehanizama i prelasku ekstracelularne te~nosti u intravaskularni prostor dolazi do njegovog pada. Ovaj proces zapo~inje kratko vreme nakon krvarenja i traje sata 3,4,5,7. Iz tih razloga te inu krvarenja neposredno nakon nastanka krvarenja ne treba procenjivati vrednostima hematokrita. Vrednost hematokrita opada tek nakon nekoliko sati ili dana ili nakon intravenske nadoknade volumena. S tim u vezi treba napomenuti da vrednost hematokrita mo e padati i dalje nakon prestanka krvarenja, te je njegova upotreba ograni~ena i u pra}enju krvarenja 11. Pristup bolesnicima sa krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta Bolesnici koji krvare iz gastrointestinalnog trakta zahtevaju brz i ciljan dijagnosti~ki postupak kako bi se utvrdio intenzitet i brzina krvarenja, hemodinamska stabilnost, te stepen hitnosti s obzirom na prirodu krvarenja. Ciljani dijagnosti~ki postupci podrazumevaju fizikalni pregled (digitorektalni pregled, merenje vitalnih znakova te indirektnih znakova obima krvarenja (bledilo ko e i vidljivih sluznica, stanje svesti itd.). Ta~nost po~etne klini~ke procene o mestu krvarenja je oko 40% 12,13. Klju~na pitanja za procenu krvarenja iz digestivnog sistema su 1) kada je krvarenje po~elo i kako se manifestovalo (hematemeza, melena, hematohezija), 2) da li se radi o prvom krvarenju i ako je krvarenje ponavljano 3) koji je bio uzrok prethodnom krvarenju. 4) da li se radi o ranijem ulkusnom bolesniku, 5) da li je bolesnik uzimao NSAIDs i salicilate, 6) da li konzumira alkohol i u kojoj koli~ini, 7) da li postoje zna~ajne pridru ene bolesti kardiovaskularnog i respiratornog trakta u bolest bubrega. TABELA 1 UZROCI KRVARENJA IZ GORNJIH DELOVA DIGESTIVNOG TRAKTA (1/3) Dijagnoza U~estalost (aprox%) Ulkusna bolest Erozije eluca i duodenuma 8-15 Oesophatitis 5-15 Varices 5-10 Mallory-Weiss lezije 15 Maligniteti gornjih delova GIT-a 1 Vaskularne malformacije 5 Retki drugi uzroci 5 Pored toga neophodno je odrediti osnovne laboratorijske analize (KKS, koagulacioni status, krvnu grupu, vrednosti glikemije, ureje i kreatinina). Cilj terapije je hemodinamska stabilnost bolesnika, adekvatna oksigenacija tkiva i odr avanje diureze. U proseku, kod 80% bolesnika dodje do spontanog zaustavljanja krvarenja bez ponovnog krvarenja 14,15,16,17. Najve}i procenat morbiditeta i mortaliteta de{ava se u preostalih 20% bolesnika koji kontinuirano ili ponavljano krvare 18. Shodno tome, glavni cilj u pristupu bolesnicima sa kvarenjem i digestivnog sistema je prepoznavanje bolesnika kod kojih postoji pove}an rizik od ne eljenih dogadjaja na osnovu klini~kih, laboratorijskih i endoskopskih parametara. Pove}an rizik od ponavljanog krvarenja imaju bolesnici stariji od 65 godina; bolesnici u stanju {oka; lo{eg op{teg stanja; sa zna~ajnim pridru enim bolestima; pojavom sve e krvi na rektum prilikom digitalnog rektalnog pregleda, u povra}enom sadr aju ili u nazogastri- ~nom aspiratu 3,4,8,10,19,20,21. Pove}an rizik od smrtnog ishoda imaju bolesnici stariji od 60 godina; u {oku; lo{eg op{teg stanja; zna~ajnim pridru enim bolestima; kontinuiranim ili ponavljanim krvarenjem; pojavom sve e krvi na digitorektalnom pregledu; pojava sve e krvi u povra}enom sadr aju i nazogastri~nom aspiratu; pojava krvarenja tokom hospitalizacije iz nekog drugog razloga; povi{ene vrednosti uree, kreatinina ili serumskih aminotransaminaza Neophodno je u vreme prijema napraviti trija u bolesnika sa znacima krvarenja iz gornjih delova digestivnog sistema na bolesnike sa visokim i relativno malim rizikom od smrtnog ishoda. Rockall i sar. 4,5 su definisali nezavi-sne faktor rizika za nastanak smrtnog ishoda kod bolesnika koji krvare iz digestivnog sistema: Starosna dob. Postoji veoma jasno povezan odnos izmedju godina starosti bolesnika i rizika od nastanka smrtnog ishoda kod bolesnika sa krvarenjem iz digestivnog sistema. Smrtni ishod je veoma redak kod bolesnika u uzrastu od 40 godina dok je rizik od smrtnog ishoda 30% i vi{e procenata kod bolesnika 90 i vi{e godina starosti.

3 Br. 1 Gastrointestinalno krvarenje - krvarenje iz gornjih 11 delova digestivnog sistema TABELA 2 SIMPTOMI I ZNACI AKUTNOG KRVARENJA IZ GIT-a Hematemeza Melena Hematohezija Pojava crne katranaste stolice (nastaje ako se krv zadr ava u crevu 8h - crna boja od hematina i zbog delovanja crevnih bakterija. Gubitak krvi od najmanje 200 ml) Povra}anje krvavog sadr aja (sve a krv-masivno krvarenje ili ahlorhidrija) Povra}anje tamnosmedjeng ili crnog sadr aja (krvarenje prestalo-hb+hcl=hematin Simptomi:bledilo ko e-sinkopa-dispnea-stenokardija-{ok Pojava svetlo ili tamno crvene krvi kroz rektum (kao ~ista krv, ugru~ci, krv pome{ana sa stolicom ili stolica poprskana krvlju, krvave stolice) TABELA 3 KLINI^KI ZNACI KRVARENJA IZ GASTROINTESTINALNOG (GI) TRAKTA I NJIHOVO ZNA^ENJE U PROCENI INTENZITETA KRVARENJA Hematemeza Melena Hematohezija Krvarenje iz gornjih delova GI tratka Krvarenje iz gornjih delova GI trakta Mogu}e krvarenje iz tankog creva i cekoascedentnog dela kolona (usporen tranzit ili je krvarenje manjeg intenziteta-razgradnja krvi crevnim bakterijama Pridru ene bolesti. Smrtni ishod je skoro u celosti povezan sa ve} postoje}im lo{im op{tim stanjem bolesnika. Tokom i neposredno nakon krvarenja dolazi do ispo-ljavanja prethodnih oboljenja. Pored toga i rizik od nastanka postoperativnih komplikacija pa i smrtnog ishoda zna~ajno je ve}i kod bolesnika sa pridru enima bolestima, stoga je prepoznavanje ve} postoje}ih kardiovaskularnih, respiratornih i bubre nih bolesti veoma va no u le~enju ovih bolesnika. Stanje {oka definisano kao pad sistolnog pritiska ispod 100 mmhg i brzina pulsa preko 100 otkucaja u minuti Endoskopski nalaz, Normalan nalaz na gornjim delovima digestivnog sistema, Mallory-Weiss promene sluznice, odnosno endoskopski nalaz ulkusa sa istom bazom udru eno je sa veoma malim rizikom od ponovnog krvarenja i smrtnog ishoda, dok je nalaz aktivnog krvarenja iz pepti~ke ulceracije bolesnika u {oku povezano sa 80% rizika od nastavka krvarenja i smrtnog ishoda. Vidljivi Krvarenje iz donjih delova GI trakta Mogu}e krvarenje iz gornjih delova GI trakta (5-10% kod brzog pra njenja creva - zadr avanje krvi u crevima manje od 8 h ili gubitaka krvi ve}i od 1000ml) Masivno krvarenje krvni sud bez znakova krvarenja povezan je sa 50% rizika od ponovnog krvarenja za vreme hospitalizacije. (Tabela 4). Rockall scoring sistem za procenu rizika od ponovnog krvarenja i smrtnog ishoda kod bolesnika primljenih u bolnicu zbog krvarenja iz digestivnog sistema. Dijagnosti~ki postupak - iskustva iz prakse Mortalitet Pseudomelena (preparati gvo dja, bizmuta, obojeni sokovi) Traman sadr aj % Sve a krv % % 5% Taman sadr aj % 8% Sve a krv % 12% % % Bolnice bez {iroko prihva}enog multidisciplinarnog pristupa i utvrdjenih vodi~a i protokola za le~enje ovih bolesnika najpre treba da pristupe izradi istih ili prihvate i zapo~nu sa primenom ve} postoje}ih. Niti sve bolnice imaju zadovoljavaju}e obu~eno osoblje, niti svi bolesnici zahtevaju neposrednu urgentnu gornju endoskopiju. Shodno tome, svaka bolnica treba da razvije svoja uputstva u slu~aju prijema ovakvih bolesnika Procenu bolesnika sa znacima krvarenja iz digestivnog sistema neophodno napraviti odmah po prijemu u bolnicu. Resusitacija, uklju~uju}i i stabilizaciju krvnog pri-

4 12 P. Pe{ko i sar. ACI Vol. LIV TABELA 4 FIZIKALNI PREGLED I LABORATORIJSKE ANALIZE KOD BOLESNIKA SA GASTROINTESTINALNIM KRVARENJEM Fizikalni pregled Bleda, hladna i vla na ko a Ubrzan sr~ani rad Sni en krvi pritisak Znaci difuzne bolesti jetre (spider nevi, palmarni eritem, ascites,ginekomastija, ikterus, hepatosplenomegalija) Teleangiektazije ko e i skuznica (Randay-Osler_Weber-ova bolest) Rektalni pregeld (boja stolice, hemoroidi, palpabilni tumori) tiska i nadoknadu intravaskularnog volumena treba uraditi pre bilo kojih dijagnosti~kih i terapeutskih mera. Kod odredjenog broja bolesnika treba razmotriti plasiranje nazogastri~ne sonde s obzirom da nalaz mo e imati prognosti~ku vrednost 19. Klini~ka (neendoskopska) stratifikacija bolesnika u nisko i visoko rizi~ne od re-krvarenja i eventulanog smrtnog ishoda je va no za njihovo dalje le~enje i pra}enje. U ovu svrhu se danas koriste nekoliko prognosti~kih numeri~kih skala koje su od velike pomo}i u dono{enju odluka o daljem le~enju 3,4,5,6. Bolesniku koji se javi sa znacima krvarenja iz gornjih delova digestivnog sistema potrebno je uraditi gornju endoskopiju unutar 24h od prijema u bolnicu. Visoko rizi- ~nim bolesnicima gornju endoskopiju potrebno je uraditi unutar 12 ~asova nakon resusitacije 7,33,34,35,36. Bolesnici kojima je mogu}e uspostaviti endoskopski hemostazu potrebno je to uraditi tokom inicijalne endoskopije u cilju spre~avanja daljeg krvarenja koje je povezano za zna~ajnim pove}anjem mortaliteta. Ovo se posebno odnosi na bolesnike sa ulkusnom bole{}u sa vidljivim krvnim sudom i variksima jednjaka Bolesnici sa znacima zastoja organa koji zahtevaju transfuziju i bolesnici sa zna~ajnom hipotenzijom koja sugeri{e veliki gubitak krvi trba da imaju centralni venski kateter uz merenje centralnog venskog pritiska kako bi se obezbedila adekvatna nadoknada te~nosti. Bolesnicima na antikoagulantnoj terapiji i bolesnici sa difuznom bole{}u jetre koji krvare iz gornjih delova digestivnog sistema potrebno je hitno odrediti koagulacioni status u cilju utvrdjivanja eventualnog predoziranja lekovima ili kaogulopatije koja se potencijalno mo e korigovati. Bolesnici u visokim riziku od ponovnog krvarenja i eventulanog smrtnog ishoda neophodno je le~iti u jedinicama intenzivne nege 27,28,30,31,35,36. Bolesnici u visokim riziku od ponovnog krvarenja i eventulanog smrtnog ishoda treba le~iti zajedni~kim anga- ovanjem gastroenterologa i hirurga. Kod bolesnika koji potencijalno zahtevaju hirur{ku intervenciju, naro~ito onih starijih od 60 godina koji i dalje krvare neophodna Laboratorijske analize Er, Hb, Htc (ne menja se tokom prvih nekoliko sati) Tr, PT, PTT Krvna grupa i Rh faktor Urea i kreatinin Elektroliti Glikemija Enzimi jetre Elektrokardiogram zajedni~ka odluka gastroenterologa i hirurga o eventulanoj hirur{koj intervenciji 24,27. Endoskopsko osoblje mora biti obu~eno u uspostavljenju endoskopske hemostaze. (Slika 1). Le~enje bolesnika sa nevarikoznim krvarenjem iz gornjih delova digestivnog sistema Osnovni ciljevi terapije su: a) hemodinamska stabilnost bolesnika, b) zaustavljanje krvarenja, c) spre~avanje ranog ponovnog krvarenja tokom iste hospitalizacije, unutar 72 sata po prijemu u bolnicu i d) spre~avanje kasnog po-novnog krvarenja nakon otpusta iz bolnice. Urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGD) Ustanove sekundarnog nivou moraju biti opremljene (oprema, ljudstvo) za pru anje ove vrste usluge, ezofagogastroduodenoskopije. Ne postoje klini~ke studije koje jasno ukazuju da dijagnosti~ka endoskopija smanjuje mortalitet, ali postoji konsenzus medju gastronterolozima da precizno definisanje mesta i uzroka krvarenja poma e u definisanju pristupa, terapije i prognoze bolesnika sa simptomima krvarenja iz gornjih delova digestivnog sistema 43,44. Stoga, ve}ina bolesnika primljenih u bolnicu sa znacima krvarenja i gornjih delova digestivnog sistema mo e sasvim bezbedno biti elektivno endoskopski pregledana slede}eg jutra nakon prijema u bolnicu, dok manja grupa bolesnika zahteva ranu endoskopiju van radnog vremena koja mora biti dostupna tokom svih 24 ~asa, sedam dana u nedelji 11,12,15, Kod ve}ine bolesnika endoskopiju je najbolje uraditi u endoskopskoj jedinici, medjutim, pregled je jo{ bolje uraditi u operacionoj sali uz prisutnu kompletnu opremu za resusitaciju i monitoring bolesnika i prisustvo anesteziologa. Kod bolesnika koji ozbiljno krvare, treba razmotriti mogu}nost endotrahealne intubacije bolesnika kako bi se spre~ila aspiracija eluda- ~nog sadr aja. Medjutim, va no je naglasiti da endoskopiju uvek treba uraditi tek nakon uspe{ne resusitacije i postizanja hemodinamske stabilnost bolesnika.

5 Br. 1 Gastrointestinalno krvarenje - krvarenje iz gornjih 13 delova digestivnog sistema TABELA 5 ROCKALL SKORING SISTEM ZA PROCENU RIZIKA OD PONOVNOG KRVARENJA I SMRTNOG ISHODA KOD BOLESNIKA PRIMLJENIH U BOLNICU ZBOG KRAVARENJA IZ DIGESTIVNOG SISTEMA Posmatrani Skor parametri Starosna dob < >80 / [ok Bez znakova {oka (sistolni pritisak >100) Pridru ene bolesti Bez zna~aja Dijagnoza Znaci prethodnog ili skora{njeg krvarenja Mallory Weiss lezija, bez vidljivih lezija, bez znakova prethodnog ili skora{njeg krvarenja Bez vidljivih lezija ili ezije sa hematiniziranim sadr ajem / Urgentna ezofagogastroduodenoskopija je senzitivan i specifi~an dijagnosti~ki i terapijski metod izbora. EGD se mora uraditi u ranoj fazi krvarenja tj. u fazi krvarenja ili unutar 24h od po~etka krvarenja. U tom periodu mogu}e je otkriti do 90% (76-90%) uzroka krvarenja iz gornjih delova digestivnog sistema. Rana, urgentna ezofagogastroduodenoskopija kombinovana sa hemostazom smanjuje incidencu recidica krvarenja, uti~e na ve}e pre ivljavanje bolesnika, skra}uje vreme bolni~kog le~enja i utro{ak krvi i krvnih derivata 45,47. Pored toga, ukoliko je krvarenje spontano stalo, endoskopskim pregledom mogu}e je proceniti rizik od ponovnog krvarenja. Endoskopiju treba da radi iskusni endoskopista obu~en da u~ini endoskopsku hemostazu, uz asistenciju takodje obu~enog medicinskog tehni~ara/sestre koji poznaju dostupne akcesorijuse i rad sa njima. Endoskopski je mogu}e na vi{e na~ina uspostaviti hemostazu kod bolesnika sa znacima skora{njeg ili aktuelnog krvarenja. Meta analiza terapijskih postupaka pokazala je da endoskopska terapija smanjuje mogu}nost ponovnog krvarenja, potrebu za hirur{kom intervencijom i mortalitet. U nekoliko istra ivanja do sada utvrdjeni su faktori koji a priori uti~u na uspe{nost endoskopske terapije. Ovi faktori odnose se na ulkuse visokog rizika (veli~ina ulkusa/znaci krvarenja/lokalizacija) sa znacima masivnog krvarenja (hipotenzija/hematemeza, niske vrednosti hemoglobina) ili su povezani sa osobinama samih bolesnika (starosna dob/komorbiditet/korisnici NSAIL). Sli- ~ni faktori uti~u i na prognozu rekrvarenja A. Endoskopske metode zaustavljanja krvarenja jesu injekcione, termi~ke i mehani~ke. a. Injekciona skleroterapija jednostavna je i jeftina metoda zaustavljanja krvarenja. Njome se apliciraju fizio-lo- {ki rastvori, adrenalin, polidakanol, etanolamin, apsolutni Tahikardija(sistolni pritisak >100 >puls100) Sve druge dijagnoze Krv u gornjim delovima digestivnog sistema, adherentni ugru{ak, vidljiv krvni sud Hipotenzija(sistolni pritisak <100 puls >100) Sr~ana insuficijencija, ishemijska bolest srca, druge zna~ajne pridru ene bolesti Maligniteti gornjih deova digestivnog sistema Bubre na insuficijencija, insuficijencija jetre, rasprostranjena maligna bolest alkohol, trombin i fibrinski lepak u erodirani krvni sud u dnu ulkusa ili oko njega. Na taj na~in se kombinovanjem, tamponadom ako se injicira oko krvnog suda, vazokonstrikcijom ukoliko se upotrebljava adrenalin ili zapaljenjem zida (endarteritisom) i trombozom ako se sredstvo ubrizgava direktno u krvni sud ili aktivacijom reparativnog granulacionog tkiva ako se upotrebljava fibrinski lepak, uspostavlja hemostaza. Kod bolesnika sa krvarenjem iz variksa jednjaka plasiranje band ligatura i injekciona skleroterapija su metode hemostaze. Terapija ulkusa i znakova predja{njeg krvarenja (stigmata) bez obzira da li se radi o aktivnom arterij-skom ili tzv. "oozing" krvarenju, prisustvu vidljivog krvnog suda ili adherentnog koaguluma zahteva endoskopsku terapiju. Bolesnici kod kojih se endoskopskim pregledom ustanovi "~ista" baza ulkusa ili hematiski talog imaju mali rizik od ponovnog kr-varenja i njih ne treba endoskopski le~iti s obzirom da je njihova prognoza povoljna u smislu ishoda le-~enja i sa konzervativnom terapijom. Injekciona te-rapija podrazumeva kori{}enje injekcionih igala za jednokratnu upotrebu za injekcionu terapiju raz-bla enim adrenalinom 1: Injekciona terapija se primenjuje u sva ~etiri kvadranta oko krvare}e le-zije a potom u sam krvare}i krvni sud u dozi od uku-pno 4-16 ml. Ovim pristupom mogu}e je uspostaviti hemostazu u oko 95% bolesnika iako se ponovno krvarenje mo e javiti kod 15-20% bolesnika. Postoji malo dokaza da dodatak drugih sklerozanasa (polidakanola, etanolamina i dr.) smanjuje stopu ponovnog krvarenja i da njihovo kori{}enje mo e uzroko-vati nekrozu na mestu injekcije. Injekcija apsolutnog alkohola na mesto krvarenja nema prednosti u odno-su na injekciju samo adrenalina, ali takodje pove}a-va rizik od

6 14 P. Pe{ko i sar. ACI Vol. LIV TABELA 5 PRISTUP BOLESNIKU SA AKUTNIM KRAVARENJEM IZ GORNJIH DELOVA DIGESTIVNOG SISTEMA Hematemeza/melena Manje krvarenje Hospitalizacija/opservacija Elektivna endoskopija Otpust iz bolnice Ve}e krvarenje Resusitacija u jedinici intenzivne nege Endnoskopija Znaci krvarenja/sjira{njeg krvarena Variksi Nema znakova krvarenja Endoskopska th Th variksa Opservacija na odeljenje Uspe{na hemostaza Stabilan Ponovno krvarenje Neuspe{na hemostaza Eradikacija H.Pylori i NSAILs Ponovljena endoskopska th Hirur{ka intervencija Uspe{na hemostaza nastanka perforacije. Injekcija supstanci koje direktno stimuli{u stvaranje ugru{ka kao {to su fibrinski lepak ili trombin takodje su efikasni ali su redje dostupni 53,54,55,56. b. Hemostaza uz upotrebu termi~ke energije uspostavlja se bilo kori{}enjem heater probe ili multipolarne koagulacije (BICAP). Heater probe je podjednako efikasna kao i injekciona terapija adrenalinom. Hemostaza se uspostavlja ponavljanim dejstvom toplote energetske vrednosti 20-30J i mehani~kim pritiskom (tamponadom) samom sondom 56,57. Multipolarna koaulacija (BICAP) podjednako je efikasna kao i heater proba, dok se efikasnost koagulacije Argon Plazmom potvrdjena do sada u neznatnom (dve) broju studija 58,59. c. Mehni~ke {tipaljke (hemoklipsevi) takodje se mogu upotrebiti u slu~aju krvarenja i naro~ito su pogodni za aktivno krvarenje iz velikih krvnih sudova, ali su ne{to komplikovaniji za precizno plasiranje 60,61. Krvarenje iz Mallory-Weiss lezija gotovo uvek prestaje spontano, ali povremeno zahteva endoskopsku terapiju kako bi se zaustavilo ozbiljnije krvarenje. Endoskopsku hemostazu naj~e{}e je mogu}e uspostaviti uz upotrebu adrenalina ili neke od termi~kih metoda. Hemostaza krvarenja iz vaskularnih malformacije koje podrazumevaju teleangiektazije i gastri~ne antralne vaskularne ektazije (GAVE) najbolje se posti e aplikacijom toplotne energije bilo pomo}u heater probe ili plazme argona (APC). Veoma ~esto potrebne su vi{e puta tretirati lezije kako bi se uspostavila kompeltna hemostaza. Dijagnoza i terapija Dieulafouy lezije je ~esto veoma te- {ka. Dosada{nje studije ne daju prednost ni jednoj od metoda, ali se naj~e{}e upotrebljavaju band ligacija, injekciona terapija i termalne metode. Medikamentozna terapija U terapiji krvarenja iz gornjih delova digestivnog sistema koriste se slede}e tri grupe lekova: a. Lekovi koji blokiraju sekreciju hlorovodoni~ne kiseline. Njihova upotreba zasnovana je na ~injenici da je postojanost krvnog ugru{ka bolja/ve}a u sredini sa ve}im ph. ph ve}i od 6 neophodan je za agregaciju trombocita dok u slu~aju ph ni eg od 6 dolazi do lize nastalog ugru- {ka 62. Pokazano je da parenteralna (i.v.) upotreba inhibitora protonske pumpe smanjuje stopu ponovnog krvarenja, potrebu za ponavljanim transfuzijama krvi i du inu boravka u bolnici 63. Mortalitet je takodje manji medjutim bez jasnih pokazatelja statisti~ke zna~ajnosti b. Visoke doze somatostatina smanjuju sekreciju kiseline i smanjuju protok krvi kroz splanhi~nu regiju i na taj na~in bar teorijski predstavlja potencijalno sredstvo za hemostazu, mada za sada ne postoji dovoljno podataka koji bi potkrepili rutinsku upotrebu somatostatina u hemostazi.

7 Br. 1 Gastrointestinalno krvarenje - krvarenje iz gornjih 15 delova digestivnog sistema c. Upotreba antifibrinoliti~kih lekova, mada nije zastupljena kod nas, pokazano je, smanjuje potrebu za hirur{kim le~enjem i uti~e na smanjenje mortaliteta kod bolesnika koji krvare iz ulkusa. I pored toga, antifibrinoliti~ka terapija nije deo rutinske prakse u jedinicama za hemostazu. [ta nakon endoskopske hemostaze? Bolesnici koji su krvarili iz gornjih delova digestivnog sistema moraju biti pa ljivo pra}eni (puls, arterijski krvni pritisak, diureza) nakon endoskopske hemostaze. Prepoznavanje ponovnog krvarenja je od ivotne va nosti za ove bolesnike. Bolesnicima koji su hemodinamski stabilni tokom 4-6 sati nakon ili bez prethodne endoskopske intervencije mo e se dozvoliti da piju te~nost i uzimaju laku hranu. Ne postoje pouzdani podaci koji sugeri{u da je du- e gladovanje potrebno kod ovih bolesnika. Ponavljanje endoskopije potrebno je u slede}im slu~ajevima a) ukoliko postoje kliniki znaci ponavljenog krvarenja b) ukoliko postoji sumnja da je inicijalna hemostaza i definitivna s obzirom da je nekada u akutnom krvarenju te{ko uspostaviti potpunu hemostazu. Kod ovih bolesnika interval od 12-24h ~ini se zadovoljavaju}im za ponovljeni pregled. Hirur{ka terapija je najefikasnija u definitivnoj kontroli krvarenja. Medjutim, ona je indikovana tek kada endoskopskim putem nije mogu}e definitivno kontrolisati krvarenje ili ako postoji rizik od ponovnog krvarenja. Operacija je indikovana u slu~aju neuspe{ne inicijalne hemostaze ili nakon drugog ponovnog krvarenja, unutar 72 sata od inicijalne hemostaze. Prvo ponovno krvarenje nakon inicijalne hemostaze potrebno je ponovo poku{ati endoskopskim putem zaustaviti. Elektivan hirur{ki zahvat indikovan je u slu~aju "rizi~nih" ulkusa, na zadnjem zidu bulbusa dvanaestopala~nog creva, visoko u korpusu eluca, ako endoskopista proceni da se u dnu ulkusa nalazi veliki krvni sud promera ve}eg od 1mm i pored uspe{ne inicijalne hemostaze ili ukoliko je ulceracija duboka a proceni se da }e u slu~aju ponovnog krvarenja endoskopska hemostaza biti neuspe{na. Rano elektivno hirur{ko le~enje ovih bolesnika zna~ajno smanjuje mortalitet ovih bolesnika. Hirur{ko le~enje krvarenje iz gornjih delova digestivnog sistema Ve}ina pacijenata sa akutnim krvarenjem iz gornjih partija gastrointestinalnog trakta je u pro{losti le~ena hirur- {ki, sa stopom mortaliteta koja je iznosila oko 30% Uvodjenje novih acidosupresornih lekova, kao i usavr{avanje endoskopske dijagnostike i hemostaze u posldenje dve decenije, dovelo je do zna~ajnog pobolj{anja ishoda pacijenata. Dve meta analize su pokazale da endoskopski tretman smanjuje rizik od recidivnog krvarenja i hirur{ke intervencije za 62%, odnosno 64%, kao i stopu intrahospitalnog mortaliteta 77,78 Uprkos velikom napretku interventnih endoskopskih procedura, ukupan mortalitet u poslednjih dvadesetak godina nije zna~ajno smanjen imaju}i u vidu sve stariju populaciju i ve}u u~estalost zna~ajnog ko-morbiditeta (2, xxxx). Iako je endoskopska hemostaza zna~ajno promenila ulogu i mesto hirurgije u algoritmu le~enja pacijenata sa akutnim krvarenjem iz gornjih partija GIT-a, hirur{ko le~enje i dalje predstavlja nezaobilazni deo multidisciplinarnog pristupa le~enju ovih pacijenata. Aktuelne indikacije za hirur{ko le~enje su: 1. Neuspe{na inicijalna endoskopska hemostaza 2. Prevencija ivotno-ugro avaju}eg ponovljenog krvarenja kod visoko rizi~nih pacijenata (rana elektivna hirur- {ka intervencija) 3. Drug ponovljeno krvarenje unutar 72h od inicijalne hemostaze. Neuspeh inicijalne endoskopske hemostaze predstavlja najva niju indikaciju za hirur{ko le~enje, koje u ovom slu~aju mora biti sprovedeno kao hitno, i gde svako odlaganje mo e ugroziti bolesnika. ^ak i kod bolesnika u hemoragijskom {oku, nadoknada cirkukatornog volumena mora biti istovremena sa izvodjenjem hitne hirur}ke intervencije. De{ava se da endoskopisti ponekad poku{avaju endoskopsku hemostazu suvi{e dugo, ostavljaju}i klini~ki status (hemoragijski {ok) u drugom planu. Zato je va no da interventni endoskopista bude svestan ograni~enja endoskopske hemostaze u tretmanu akutnih krvarenje 79 Prevencija ponovljenog krvarenja, kao indikacija za hirur{ku intervenciju, je jo{ uvek kontroverzna. Pacijenti sa ponovljenim krvarenjem su ~esto satrijeg ivotnog doba, sa prate}im bolestima, i veoma lo{e toleri{u krvarenje. Rana elektivna hirur{ka intervencija kod ove grupe pacijenata smanjuje rizik ponovljenog krvarenja i mortalitet. Ponovljena krvaranje su ~esto veoma te{ka za ponovnu endoskopsku hemostazu, i zahtevaju hitnu hirur{ku intervenciju u oko 60% slu~ajeva, sa operativnim mortalitetom i do 36% 37. Tokom 90-ih godina sprovedeno je nekoliko istra ivanja sa ciljem identifikacije pacijenata sa visokim rizikom za ponovljeno krvarenje, koji bi imali korist od ranog elektivnog hirur{kog le~enja 18,51,80.Za razliku od istra ivanja u kojima su u~injeni pomaci u definisanju faktora rizika za ponovno krvarenje, bilo je samo nekoliko poku{aja formiranja jednostavnog i klini~ki upotrebljivog scoring sistema koji omogu}ava procenu rizika ponovnog krvarenja. Najpoznatiji su Baylor blleding score, i Rockall socring sistem (Tabela 5) 4,5 Hirur{ka stretegija kod pacijenata sa visokim rizikom od ponovnog krvarenja Za ovu grupu pacijenata predlo ene su dve strategije le- ~enja: 1. Planirana elektivna hirur{ka intervencija pre pojave ponovnog krvarenja 2. Hirur{ka intervencija u slu~aju pojave ponovnog krvarenja. Seiwert i saradnici su 80-ih godina predlo ili koncept planirane elektivne hirur{ke intervencije pre pojave ponovnog krvarenja. Po{to se ponovo krvarenje naj~{}e javlja unutar 72h od hospitalizacije, predlo eno je izvodjenje planirane hirur{ke intevencije unutar 48h od inicijalne hemostaze u cilju izbegavanja ponovnog krvarenja i rizi~ne hitne hirru{ke intervencije. Ovaj koncept le~enja, koji je primenjivan dominantno u Nema~koj, doveo je do zna-

8 16 P. Pe{ko i sar. ACI Vol. LIV ~ajnog sni enja mortaliteta akutnog krvarenja (ispod 10%) 81. Ve}ina autora su pristalice drugog kocepta le~enja koji je baziran na rezultatima dve prospektivne randomizirane studije kojima je pokazano da se agresivnim hirur{kim tretmanom izvodi nepotrebno veliki broj operacija i time pove}ava mortalitet 82,83. Rezultati studije Morrisa i saradnika 84 pokazuju da agresivan hirur{ki tretman ne dovodi do pove}anja mortaliteta, ali da je rana hirur{ka intervencija u ve}ini slu~ajeva nepotrebna kod pacijenata mladjih od 60 godina, jer je mortalitet podjednako nizak nezavisno od primenjene strategije u le~enju. Sprovodjenje kontrolisane randomizirane studije koja bi uporedila planiranu elektivnu hirur{ku intervenciju i konzervativan endoskopski tretman je delikatno, a iz eti~kih razloga verovatno i nemogu}e. Tada bi u grupi pacijenata randomizacija predvidjenih za elektivnu hirur{ku intervenciju neminovno bili uklju~eni i pacijenti kod kojih bi krvarenje moglo biti zaustavljeno bez hirur{ke intervencije, a u grupi pacijenata planrianih za konzervativno le~enje bi se mogli na}i oni kojima je neophodna hirur{ka intervencija. Izbor hirur{ke procedure Faktori koji uti~u na izbor operativne procedure su starost paciejnta, op{te stanje, masivnost krvarenja, prisustvo/odsustvo hemoragijskog {oka, lokalizacija i veli~ina ulkusa, akutna/hroni~na refraktalna ulceracija. Duodenalni ulkus Naj~e{}e primenjivana "life saving" procedura u hirur- {kom le~ernju krvare}ih duodenalnih ulkusa podrazumeva {iroku piloroduodenotomiju, suturu krvare}eg krvnog suda, piloroplastiku i trunkalnu vagotomiju. Sutura krvare- }eg krvnog suda (gastroduodenalne arterije) se izvodi tehnikom trostrukog ligiranja, i to proksimalno i distalno od mest krvarenja, uz obavezan dubok, horizontalno plasiran mattress {av u cilju zaustavljanja krvarenja iz transverzalne pankreati~ne arterije, koja je grana gastroduodenalne arterije. U praksi je zbog ~esto poreme}ene anatomije usled izra enog o iljka neophodno plasiranje 4-5 dubokih {avova u vidu osmice u razli~it uglove ulceracije. Berne i Rosof su jo{ godine ukazali da je ligiranje proksimalno i distalno od mesta krvarenja nedovoljno za zaustavljanje krvarenja, jer kompleks grananja gastroduodenalne arterije ulju~uje transverzalnu pankreati~nu arteriju, gornju pankreatikoduodenalnu arteriju i desnu gastroepiploi~nu arteriju 85. Ova operacija je jednostavna, izvodi se brzo, i predstavlja metod izbora za paciejnte starijeg ivotnog doba, sa prate}im bolestima (posebno kardiorespiratornog sistema) i one u hemoragijskom {oku. Rekurentno krvarenje u ranom postopertivnom periodu nakon ove operacije se javlja u 5-17% pacijenata 86. Mali broj hirurga izvodi vertikalnu duodenotomiju iznad ulkusa, suturu krvare}eg krvnog suda na napred pomenuti na~in i proksimalnu selektivnu vagotomiju. Operacija se zavr{ava anatomskim zatvaranjem duodenuma jer je pilorus i njegova ineravacija o~uvana. Ova procedura je tehni~ki zahtevnija od prethodne zbog lo{ije ekspozicije krvare}eg ulkusa, du e traje i zahteva iskusnijeg hirurga. Ona mo e biti rezervisana na mladje pacijente, i pacijente bez ivotno ugro avaju}eg krvarenja. Mortalitet iznosi oko 5%, a stopa ponovnog krvarenja <3% 87. Kod pacijenata sa ponovljenim krvarenjem nakon po- {tedne hirur{ke intervencije (sutura sa ili bez vagotomije) koji su hemodinamski stabilni, kao i kod pacijenata sa hroni~nim, rezistentnim ulkusima i pored adekvatne konzervativne terapije, indikovane su resekcione operacije kombinovane sa traunkalnom vagotomijom. Kontinuitet digestivnog trakta se uspostavlja gastroduodenostomijom (Billroth I resekcija) ili gastrojejunostomijom (Billroth II resekcija ili Roux-en-Y gastrojejunostomija, kojoj ve}ina autora daje prednost u odnosu na klasi~nu Billroth II operaciju). Oba na~ina rekonstrukcije imaju svoje prednosti i mane. Veoma je te{ko napraviti randomiziranu studiju kojom bi se uporedile razli~ite metode. Razuman pristup podrazumeva izvodjenje gastroduodneostomije kad god je to mogu}e. Resekcija eluca sa Roux-en-Y gastrojejunostomijom je rezervisana za velike, duboke, krateraste ulkuse, kada je ote ana mobilizacija duodenuma za izvodjenje gastroduodenostomije. Ovim se rizik dehiscencije duodenalnog partljkla ne izbegava. Za ulkuse sa penetracijom u glavu pankreasa Herrington i Davidson savetuju izvodjenje gstroduodenostomije sa eksteriorizacijom ulkusnog kratera. Ovo se posti e {ivenjem zadnjeg zida patrljka eluca za zadnji zid duodenuma distalno di ivice ulceracije, bez disekcije samo ulkusa. Time se posti e isklju~ivanje ulceracije iz lumena digestivnog trakta i njeno pokrivanje serozom zadnjeg zida eluca 88. Druga mogu}nost je zatvaranje patrljka duodenuma metodom po Nissenu uz izvodjenje roux-en-y gastrojejunostomije. Barnett i Tucker za "kriti~ne" duodenume preporu~uju tehniku Roux-ex-Y duodenojejunalne anastomoze. Jejunum se preseca 60 cm distalno od Treitz-ovog ligamenta pri ~emu se eferentna vijuga anastomozira sa duodenumom uz eksteriorizaciju ulkusa, a na aferentnoj vijuzi se izvodi gastrojejunalna anastomoza 89. Gastri~ni ulkus U najve}em broju slu~ajeva distalna gastrektomija koja uklju~uje i krvare}i ulkus eluca predstavlja proceduru izbora 82,89. Budu}i da su krvare}i ulkusi eluca naj~e{}e lokalizovani u antrumu, resekcija obuhvata distalnu tre}inu ili polovinu eluca. Kontinuitet digestivnog trakta se mo e uspostaviti gastroduodenostomijom, kada vagotomija nije neophodna, ili Roux-en-Y gastrojejunostomijom, koju izvodi ve}ina hriruga, gde trunkalna vagotomija predstavlja sastavni deo procedure zbog ve}e u~estalosti stomalnih ulkusa. Kod ulkusa lokalizovanih u prepirolri~noj regiji ili pilori~nom kanalu, ~ija je patogeneza sli~na duodenalnom ulkusu, tj. uslovljena hipersekrecijom, preporu~uje se distalna resekcije eluca i vagotomija, bez obzira na tip rekonstrukcije. Za visoke, subkardijalne ulkuse, naro~ito kod starijih osoba sa zna~ajnim komorbiditetom, Jensen i saradnici preporu~uju suturu krvare}eg ulkusa uz trunkalnu vagotomiju i piloroplastiku. Najve}i broj autora ima primedbu

9 Br. 1 Gastrointestinalno krvarenje - krvarenje iz gornjih 17 delova digestivnog sistema na izvodjenje vagotomije u sklopu ove hirur{ke procedure, posebno u eri mo}ne acidosupresivne terapije 90. Tokom hirur{kog tretmana ulkusne lezije eluca hirurg mora imati na umu njenu mogu}u malignu prirodu, ~ak i u slu~ajevima kada ona ima tzv. benigne makroskopske karakteristike. Imaju}i u vidu da u urgentnim situacijama ~esto nema mogu}nosti za izvodjenje ex tempore biopsije, hirurg je du an da uzme ise~ak tkiva za patohistolo{ki pregled, posebno kada se izvodi sutura ulkusne lezije. Eventualna postoeprtivna histolo{ka potvrda maligniteta }e biti razlog za nadoknadnu onkolo{ku operaciju. Tokom operacije je zato neophodo izvr{iti kompletan pregled svih abdominalnih organa i peritoneuma, u cilju isklju~ivanja postojanja sekundarnih depozita. Rezimiraju}i mo emo re}i da endoskopska hemostaza predstavlja prvu liniju le~enja krvare}ih pepti~kih ulkusa. Inicijalni endoskopski pregled, pored psotizanja hemostaze, omogu}ava identifikaciju pacijenta sa visokim rizikom za ponovno krvarenje, {to olak{ava gastroenterologu i hirurgu dono{enje odluke o optimalnom tretmanu. Neophodno je na vreme uo~iti i prepoznati bolesnike sa visokim rizikom od ponovnog krvarenja koji bi mogli imati koristi od rane elektivne hirur{ke intervencije. Hitno hirur{ko le~enje takodje je indikovano kod pacijenata sa masivnim krvarenjem i nakon neuspeha endoskopske hemostaze. U slu~aju ponovnog krvarenja, u visoko specijalizovanim ustanovama sa iskusnim interventnim endoskopistima potrebno je poku{ati ponovnu endoskopsku hemostazu. Njen uspeh umnogome zavisi od te ine ponovnog krvarenja i karakteristika ulkusa. Kod hemodinamskih nestabilnih pacijenata, sa velikim hroni~nim ulceracijama treba dati prednost hirur{kom le~enju, pre nego ponovnoj endoskopskoj hemostazi. Pra}enje bolesnika koji su krvarili Bolesnici koji su krvarili iz ulkusa treba da dobiju standardnu antiulksunu terapiju koja u ve}ini slu~ajeva u na- {im uslovima podrazumeva i eradikaciju Helicobacter pylori infekcije. Eradikacija Helicobacter pylori infekcije, pokazano je, sama po sebi zna~ajno smanjuje rizik od ponovnog krvarenja Bolesnici koji su krvarili iz lezija nastalih kao posledica konzumacije nesteroidnih antireumatika (NSAIL) ili salicilata, treba da prekinu sa uzimanjem ovih lekova i budu le~eni inhibitorima protonske pumpe. Bolesnici koji su krvarili iz ulkusa eluca zahtevaju ponovni endoskopski pregled 4-6 nedelja nakon otpusta iz bolnice kako bi se potvrdilo zarastanje ulkusa i isklju~io eventulani malignitet. Sve to vreme bolesnici treba da uzimaju inhibitore protonske pumpe. Endoskopsko pra}enje bolesnika sa ulkusom dvanaestopala~nog creva, naro~ito u kontekstu eradikacije Helicobacter pylori infekcije nije potrebno endoskopski pratiti. SUMMARY Upper gastrointestinal (GI) bleeding represents the commonest emergency managed by gastroenterologists utilizing substantial clinical and economic resources. Manifestations of GI bleeding depend uppon its localization, magnitude and co-morbidity. Although endoscopic haemostasis has significantly improved the outcome of patients with upper GI bleeding, in some cases patients continue to bleed or rebleed after initial control requiaring early elective surgery in order to decrease mortality. Despite recent advances in, both, endoscopic and surgical therapy, mortality rates have remained essentialy unchanged at 6-15%. Key words: upper gastrointestinal (GI) bleeding, haemostasis, surgery BIBLIOGRAFIJA 1. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995;311: Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997;92: Zimmerman J, Siguencia J, Tsvang E, Beeri R, Arnon R. Predictors of mortality in patients admitted to hospital for acute upper gastrointestinal hemorrhage. Scand J Gastroenterol. 1995;30: Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk assessment following acute gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38: Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Steering Committee of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Gut 1997; 41: Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, Cross SS, Gleeson DC, Lobo AJ. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2002;97: Perng CL, Lin HJ, Chen CJ, Lee FY, Lee SD, Lee CH. Characteristics of patients with bleeding peptic ulcer requiring emergency endoscopy and aggressive treatment. Am J Gastroenterol 1994;89: Kubba AK, Choudari C, Rajgopal C, Ghosh S, Palmer KR. Reduced long-term survival following major peptic ulcer haemorrhage. Br J Surg 1997;84: Lai KC, Hui WM, Wong BC, Ching CK, Lam SK. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997;45: Hussain H, Lapin S, Cappell MS. Clinical scoring systems for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000;29: Corley DA, Stefan AM, Wolf M, Cook EF, Lee TH. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 1998;93: Bordley DR, Mushlin AI, Dolan JG, Richardson WS, Barry M, Polio J, et al. Early clinical signs identify low-risk patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. JAMA. 1985;253:

10 18 P. Pe{ko i sar. ACI Vol. LIV 13. Cameron EA, Pratap JN, Sims TJ, Inman S, Boyd D, Ward M, et al. Three-year prospective validation of a pre-endoscopic risk stratification in patients with acute upper-gastrointestinal haemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14: Cebollero-Santamaria F, Smith J, Gioe S, Van Frank T, Mc Call R, Airhart J, et al. Selective outpatient management of upper gastrointestinal bleeding in the elderly. Am J Gastroenterol 1999;94: Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, Kolz CS, Barnhart BA, Wong RC. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001;53: Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Piscopo R. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;55: Cooper GS, Chak A, Harper DL, Pine M, Rosenthal GE. Care of patients with upper gastrointestinal hemorrhage in academic medical centers: a community-based comparison. Gastroenterology 1996;111: Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ, et al. Bleeding peptic ulcer: A prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality. World J Surg 1990;14: Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA, Brouillette DE, Chien MC, Yoo YK, et al. Gastrointestinal tract hemorrhage. The value of a nasogastric aspirate. Arch Intern Med. 1990;150: Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356: Farrell RJ, Alsahli M, LaMont JT. Is successful triage of patients with upper gastrointestinal bleeding possible without endoscopy? Lancet 2000;356: Choudari CP, Elton EA, Palmer KR. Age-related mortality in patients treated endoscopically for bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 1995;41: Kollef MH, O Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Med 1997;25: Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Variation in outcome following acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1995; 346: Zimmerman J, Meroz Y, Arnon R, Tsvang E, Siguencia J. Predictors of mortality in hospitalized patients with secondary upper gastrointestinal haemorrhage. J Intern Med. 1995;237: Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Rosenthal GE. Endoscopic practice for upper gastrointestinal hemorrhage: differences between major teaching and community-based hospitals. Gastrointest Endosc 1998;48: Dulai GS, Gralnek IM, Oei TT, Chang D, Alofaituli G, Gornbein J, et al. Utilization of health care resources for low-risk patients with acute, nonvariceal upper GI hemorrhage: an historical cohort study. Gastrointest Endosc 2002;55: Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, et al. Methods of granting hospital privileges to perform gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc. 2002;55: Enns RA, Gagnon YM, Rioux KP, Levy AR. Costeffectiveness in Canada of intravenous proton pump inhibitors for all patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: MacSween HM. Canadian Association of Gastroenterology Practice Guideline for granting of privileges to perform gastrointestinal endoscopy. Can J Gas-troenterol 1997;11: Sanderson JD, Taylor RFH, Pugh S, et al. Specialized gastrointestinal units for the management of upper gastrointestinal bleeding. Postgrade Med J 1990;66: Working Party Report. Provision of endoscopy related services in District General Hospitals. London: British Society of Gastroenterology, Lin HJ, Wang K, Perng CL, Chua RT, Lee FY, Lee CH, et al. Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol 1996;22: Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001;161: NIH Consensus Conference. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. JAMA 1989;262: Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: Guidelines. Gut. 2002;51 Suppl 4:iv Park KG, Steele RJ, Mollison J, et al. Prediction of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis in nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1994;81: Peterson WL. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. Clinical risk factors. Gastrointest Endosc. 1990; 36:S Villanueva C, Balanzo J, Torras X, et al. Value of a second look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994;40: Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC, et al. Prediction of therapeutic failure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endoscopic injection. Dig Dis Sci 1993;38: Sung JJ, Chan FK, Lau JY, Yung MY, Leung WK, Wu JC, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med 2003;139: Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC, et al. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial. Endoscopy 1996;28: Brullet E, Calvet X, Campo R, et al. Factors predicting failure of endoscopic injection therapy in bleeding duodenal ulcer. Gastrointest Endosc 1996;43:

11 Br. 1 Gastrointestinalno krvarenje - krvarenje iz gornjih 19 delova digestivnog sistema 44. Brullet E, Campo R, Calvet X, et al. Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer. Gut 1996;39: Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Rosenthal GE. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999;49: Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;2: Marshall JK, Collins SM, Gafni A. Prediction of resource utilization and case cost for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage at a Canadian community hospital. Am J Gastroenterol. 1999;94: Chung IK, Kim EJ, Lee MS, Kim HS, Park SH, Lee MH, et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001;33: Garrigues-Gil V, Clamp SE, Morgan AG, et al. Do the stigmata of recent haemorrhage have additional prognostic value in patients with bleeding duodenal ulcer? Scand J Gastroenterol 1998;144:S Hsu PI, Lin XZ, Chan SH, Lin CY, Chang TT, Shin JS, et al. Bleeding peptic ulcer risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut. 1994;35: Jaramillo JL, Galvez C, Carmona C, et al. Predication of further hemorrhage in bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 1994;89: Guglielmi A, Ruzzenente A, Sandri M, Kind R, Lombardo F, Rodella L, et al. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer. Endoscopy 2002;34: Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Harford WV, Keate RF, et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc. 2002;56: Buffoli F, Graffeo M, Nicosia F, Gentile C, Cesari P, Rolfi F, et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures. Am J Gastroenterol 2001;96: Lai KH, Peng SN, Guo WS, Lee FY, Chang FY, Malik U, et al. Endoscopic injection for the treatment of bleeding ulcers: local tamponade or drug effect? Endoscopy 1994;26: Laine L, Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough? Gastrointest Endosc 2002;55: Chung SCS, Lau JYW, Sung JJY, et al. A randomized comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding peptic ulcers. BMJ 1997;314: Chau CH, Siu WT, Law BK, Tang CN, Kwok SY, Luk YW, et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003;57: Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, Burdick JS, Isenberg GA, Nakao NL, et al. The argon plasma coagulator: February Gastrointest Endosc 2002;55: Chung IK, Ham JS, Kim HS, Park SH, Lee MH, Kim SJ. Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic saline-epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999;49: Gevers AM, De Goede E, Simoens M, Hiele M, Rutgeerts P. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002;55: Li Y, Sha W, Nie Y, Wu H, She Q, Dai S, et al. Effect of intragastric ph on control of peptic ulcer bleeding. J Gastroenterol Hepatol 2000;15: Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng GY. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158: Cardi M, Muttillo IA, Amadori L, Barillari P, Sammartino P, Arnone F, et al. Intravenous omeprazole versus ranitidine in the treatment of hemorrhagic duodenal ulcer: a prospective randomized study. Ann Chir 1997;51: Javid G, Masoodi I, Zargar SA, Khan BA, Yatoo GN, Shah AH, et al. Omeprazole as adjuvant therapy to endoscopic combination injection sclerotherapy for treating bleeding peptic ulcer. Am J Med 2001;111: Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am. 1996;76: Jung HK, Son HY, Jung SA, Yi SY, Yoo K, Kim DY, et al. Comparison of oral omeprazole and endoscopic ethanol injection therapy for prevention of recurrent bleeding from peptic ulcers with nonbleeding visible vessels or fresh adherent clots. Am J Gastroenterol 2002;97: Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, Roozitalab S, Mostaghni AA, Merat S, et al. Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997;336: Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2 -receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: Udd M, Miettinen P, Palmu A, Heikkinen M, Janatuinen E, Pasanen P, et al. Regular-dose versus highdose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized double-blind study. Scand J Gastroenterol 2001;36: