Corel Ventura - AKI.CHP

Транскрипт

1 /STRU^NI RAD UDK Terapija krvare}ih variksa jednjaka... A.R. Pavlovi}, M. Krsti}, S. Djuranovi}, D. Popovi}, I. Jovanovi}, Dj. ]ulafi}, N. Mijalkovi}, S.Krsti}, T. Milosavljevi}, P. Pe{ko Institut za bolesti digestivnog sistema, Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju, KCS, Beograd Urgentna endoskopija ima najva niju ulogu u dijagnostici i tretiranju bolesnika sa ezofagealnim varicealnim krvarenjem. Endoskopska skleroterapija (EST), plasiranje band ligatura (EVL) jednjaka, medikamentna terapija somatostatinom i njegovim derivatima i balon tamponada su metode koje se naj~e{}e koriste u terapiji krvare}ih variksa jednjaka. U urgentnoj jedinici Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju Klini~kog centra Srbije retrospektivno smo analizirali endoskopske izve{taje bolesnika sa krvare}im variksima jednjaka i eluca u petogodi{- njem periodu, od januara do decembra godine. Uradjeno je oko 3954 urgentnih gornjih endoskopija zbog krvarenja iz gornjih partija gastrointestinalnog trakta. Od tog broja kod 324 (8.2%) bolesnika dijagnostikovano je krvarenje zbog postojanja variksa jednjaka. U grupi bolesnika sa krvare}im variksima jednjaka ispitana su 252 (77.8%) mu{karca i 72 (22.2%) ene, srednje starosne dobi ,5 godina (od 24 do 80 godina). Primarna sklerozantna terapija apsolutnim alkoholom primenjena je kod 118 (36.4%) bolesnika dok je tamponada Blakemorovom sondom uradjena kod 145 (44.8%) bolesnika sa krvare}im variksima jednjaka. 240 (74.1%) bolesnika je tretirano vazoaktivnim supstancama (somatostatin i njegovi analozi), kao dodatna terapija i kontrola primarne hemostaze. Utvrdjeno je da od 118 bolesnika tretiranih sklerozantnim sredstvom (apsolutni alkohol) intra i paravaricealno kod 47(39.8%) do{lo do prestanka krvarenja. Od 145 bolesnika kod kojih je plasirana Blakemorova sonda krvarenje je uspe{no zaustavljeno kod 117 (80.7%) bolesnika. Somatostatin i njegovi analozi kao primarna i jedina terapija krvare}ih variksa jednjaka kori{}eni su kod 71-og (29.6%) bolesnika, dok su kod ostalih 169(70.4%) bili dodatna terapija endoskopskoj sklerozaciji i mehani~kom tretmanu krvarenja. Od 71 bolesnika koji su tretirani samo somatostatinskim rezime preparatima 45 (63.4%) je pozitivno odreagovalo zaustavljanjem krvarenja u trajanju od 72h. Tretman akutnih krvare}ih variksa jednjaka danas je usmeren na zaustavljanje krvarenja, prevenciju ranog ponovnog krvarenja i redukciju mortaliteta. Savremena endoskopska terapija u vidu skleroterapije i postavljanja band ligatura, kao i upotreba vazoaktivnih supstanci po najnovijim studijama imaju efikasnost i do 90%. Na{i rezultati pokazuju minimalnu efikasnost skleroterapije (oko 40%) {to ukazuje na potrebu bolje pripreme bolesnika za samu intervenciju i dodatne edukacije osoblja. Klju~ne re~i: variksi jednjaka, krvarenje, terapija UVOD Urgentna endoskopija ima najva niju ulogu u dijagnostici i tretiranju bolesnika sa ezofagealnim varicealnim krvarenjem. Osim variksa, postoje i drugi uzroci koji mogu dovesti do krvarenja u bolesnika sa cirozom jetre: ulkusna bolest duodenuma i eluca, portna hipertenzivna gastropatija, gastri~ni i duodenalni variksi 1,2. Posle postavljanja dijagnoze pristupa se jednom od terapijskih modaliteta u tretiranju krvare}ih varikoziteta. Endoskopska skleroterapija (EST) daje nabolje rezultate u kontroli krvarenja, u ~ak 80-90% slu~ajeva 3. Komplikacije kao {to su bol, povi{ena temperatura i prolazna disfagija su ~este. Pojava ulceracija na mestu injiciranja sklerozantnog sredstva se javlja u vi{e od 80% tretiranih 4 sa rizikom od ponovnog krvarenja kod oko 20% bolesnika 5,6. Plasiranje band ligatura (EVL) jednjaka predstavlja jednako uspe{an metod za zaustavljanje krvarenja iz varikoziteta jednjaka Medikamentna terapija takodje igra zna~ajnu ulogu u tretmanu krvare}ih variksa. Naj~e{}e se koriste vazopresin i njegovi sintetski analozi (terlipresin) 11,12 kao i somatostatin 13 i njegovi derivati (oktreotid). Balon tamponada je metod kojim se posti e direktna tamponada ezofago-gastri~nog spoja. Efikasnost je krajnje varijabilnna, od

2 140 A. Pavlovi} i sar. ACI Vol. LIV TABELA 1 KLASIFIKACIJA EZOFAGEALNIH I GASTRI^NIH VARIKSA Stepen Ezofagus Fundus I II III TABELA 2 Dijametar <5 mm, pravi, ograni~eni na distalni ezofagus Dijametar 5-10mm, tortuozni, ispunjavaju i srednju tre}inu eluca Dijametar >10 mm, ispunjavaju lumen jednjaka, sa minimalno neizmenjene mukoze izmedju kolumni, tanak zid, prisutni red signs Dijametar <5 mm, nalaz sli~an naborima mukoze Dijametar 5-10 mm, uklju~uje i solitarne polipoidne varikse Dijametar >10 mm, konglomerati, veliki, tortuozni, tanak zid PREPORUKA ZA TERAPIJU KRVARE]IH VARIKSA JEDNJAKA Terapija Prva linija terapije Alternativna terapija Primarna profilaksa Aktivno krvarenje variksa Sekundarna profilaksa Monoterapija beta blokatorima ili u kombinaciji sa isosorbid mononitratom OPktreotid ili erlipressin i endoskopska terapija ili plasiranje band ligatura Band ligature u kombinaciji sa beta blokatorima sa ili bez isosorbid mononitrata Band ligature Balon tamponada, TIPS, [ant hirurgija TIPPS, [ant hirurgija 40-90% 14,15. Ova metoda se preporu~uje samo u slu~aju neuspeha medikamentne i endoskopske terapije. BOLESNICI I METODE U urgentnoj odelenju Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju Klini~kog centra Srbije retrospektivno smo analizirali endoskopske izve{taje bolesnika sa krvare}im variksima jednjaka i eluca u petogodi{njem periodu, od januara do decembra godine. Pratili smo u~estalost, srednju starost i raspored po polovima bolesnika sa krvare}im varikozitetima jednjaka i eluca i utvrdili etiolo{ke faktore zbog kojih su isti nastali. Za endoskopsko gradiranje variksa jednjaka koristili smo kriterijume Severno Italijanskog Endoskopskog Kluba iz 1988., koji su danas op{te prihva}eni (Tabela 1). Takodje smo analizirali modalitete endoskopske, mehani~ke i medikamentne hemostaze koje su primenjivane kod bolesnika sa krvare}- im variksima jednjaka i rano pre ivljavanje bolesnika. REZULTATI U periodu od januara godine do decembra godine u urgentnoj odelenju Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju Instituta za bolesti digestivnog sistema Klini~kog centra Srbije u Beogradu uradjeno je 3954 urgentnih gornjih endoskopija zbog krvarenja iz gornjih partija gastrointestinalnog trakta (GIT-a). Od tog broja kod 324 (8.2%) bolesnika dijagnostikovano je krvarenje zbog postojanja variksa jednjaka i eluca, kod 1320 (33.4%) duodenalni ulkus, kod 1236 (31.2%) eluda~ni ulkus, kod 1020 (25.8%) ventrikularne i duodenalne erozije, kod 6 (0.2%) vaskularne lezije, dok je kod 48 (1.2%) uzrok krvarenja bio prisustvo tumora eluca. U grupi bolesnika sa krvare}im variksima jednjaka ispitano je 252 (77.8%) mu- {karca i 72 (22.2%) ene, srednje starosne dobi ,5 godina (od 24 do 80 godina). Svi bolesnici su predhodno bili podvrgnuti gornjoj peroralnoj fiberpanendoskopiji. Endoskopije su radjene terapijskim opti~kim i video aparatom marke Olympus i Pentax. Bolesnici su ispitivani u levom lateralnom polo aju. Intervencije su uglavnom radjene bez premedikacije sa prose~nom du inom trajanja od 20 minuta. Devedeset (27.8%) bolesnika od ukupno 324 sa krvare}im variksima javilo se u Urgentni centar Klini~kog centra Srbije zbog postojanja melene, 132 (40.7%) zbog hematemeze i 102 (31.5%) bolesnika je imalo hematemezu i melenu. Od ukupnog broja bolesnika sa krvare- }im variksima jednjaka 107 (33%) je endoskopski rangirano kao II, dok je ostalih 211 (67%) rangirano kao III stepen variksa sa prisutnim cherry red spot lezijama. Primarna sklerozantna terapija apsolutnim alkoholom primenjena je kod 118 (36.4%) bolesnika dok je tamponada Blakemorovom sondom uradjena kod 145 (44.8%) bolesnika sa krvare}im variksima jednjaka. 240 (74.1%) bolesnika je tretirano vazoaktivnim supstancama (somatostatin i njegovi analozi), kao dodatna terapija i kontrola primarne hemostaze. Endoskopsko ligiranje variksa u akutnom krvarenju nam nije bilo dostupno, te smo ga koristili samo elektivno. Utvrdjeno je da od 118 bolesnika tretiranih sklerozantnim sredstvom (apsolutni alkohol) intra i paravaricealno kod 47 (39.8%) do{lo do prestanka

3 Br. 1 Terapija krvare}ih variksa jednjaka 141 krvarenja dok je kod ostalih 71 (60.2%) primenjena medikamentna terapija somatostatinom ili naknadno plasirana Blakemorova sonda. Od 145 bolesnika kod kojih je plasirana Blakemorova sonda i mehani~ka kontrola krvarenja postojala u naredna 24 h sa postepenim smanjivanjem pritiska krvarenje je uspe{no zaustavljeno kod 117 (80.7%) bolesnika. Somatostatin i njegovi analozi kao primarna i jedina terapija krvare}ih variksa jednjaka kori{}eni su kod 71-og (29.6%) bolesnika dok su kod ostalih 169 (70.4%) bili dodatna terapija endoskopskoj sklerozaciji i mehani- ~kom tretmanu krvarenja. Od 71 bolesnika koji su tretirani samo somatostatinskim preparatima 45 (63.4%) je pozitivno odreagovalo zaustavljanjem krvarenja u trajanju od 72h. Dvadeset tri (7.1%) bolesnika je egzitiralo u trajanju od 120 h (5 dana) od prijema u bolnicu, nezavisno od tipa tretmana koji je primenjivan za hemostazu krvare}ih lezija jednjaka. Tokom izvodjenja same procedure nije bilo egzitusa. DISKUSIJA I u dana{nje vreme krvarenje iz variksa jednjaka predstavlja te{ko re{iv medicinski problem zbog velike stope mortaliteta i ~estih masivnih krvarenja. Gastro-ezofagealni variksi razvijaju se kod oko 90% bolesnika sa cirozom jetre i portnom hipertenzijom 1,16. Kod 30% dijagnostikovanih, u periodu od 2 godine po postavljanju dijagnoze javlja se epizoda varicealnog krvarenja 17,18. Oko 50% bolesnika sa poodmaklom hroni~nom bolesti jetre ima smrtni ishod posle prve epizode varicealnog krvarenja 19. Rizik od re-krvarenja iznosi oko 70% sa stopom mortaliteta od 30% 1,20. Najvi{e smrtnih ishoda se de{ava nakon ranog ponovnog krvarenja, u oko 50% bolesnika u prvoj nedelji 21,22. Trend pove}anog rizika re-krvarenja traje 6 nedelja posle inicijalnog, da bi nakon ovog perioda naglo pao 20. Veliki broj faktora dovodi do pove}anog mortaliteta: gubitak krvi, hepati~na ishemija, kompromitovana hepati~ka funkcija, koagulopatija i infekcija. Stepen dekompenzacije jetre (Child klasifikacija) je najva niji pokazatelj pre ivljavanja posle epizode krvarenja iz variksa jednjaka 23,24. Drugi faktori koji takodje predstavljaju ozbiljne pokazatelje rizika od prvog krvarenja iz variksa jednjaka su: hepati~ki venski gradijent (HVPG) preko 12 mmhg 25,26, veli~ina variksa 27,28, "red sign" znak na povr- {ini vena 21 i kontinuirana konzumacija alkohola 21,29. U prvom kontaktu i postavljanju sumnje na krvarenje iz variksa jednjaka neophodna je brza reakcija specijaliste urgentne medicine i gastroenterologa u smislu nadoknade te~nosti infuzijama i krvi transfuzijom. Cilj je podizanje sistolnog pritiska preko 90mmHg, hemoglobina na 100 g/l i kontrola mokrenja iznad 30 ml/h. Bolesnik se ne sme hemodinamski preopteretiti jer to takodje doprinosi ranom rekrvarenju. Bakterijske infekcije su kod krvare}ih bolesnika sa cirozom jetre ~este (preko 66%) 30,31, te je profilakti~ku antibiotsku terapiju neohodno sprovesti u prvih nedelju dana 4. Lek izbora je cefalosporin III generacije i.v. Endoskopska sklerozacija predstavlja prvu liniju terapije krvare}ih variksa jednjaka 3. U na{oj grupi, kod 118 bolesnika tretiranih sklerozantnim sredstvom (apsolutni alkohol) intra i paravaricealno, kod 47 (39.8%) je do{lo do prestanka krvarenja dok je kod ostalih 71 (60.2%) primenjena medikamentna terapija somatostatinom ili naknadno plasirana Blakemorova sonda. Ovako nizak procenat uspe{nosti hemostaze (40%) prilikom sklerozacije variksa jednjaka u poredjenju sa svetkim studijama (preko 80%) mo e se tuma~iti lo{om pripremom bolesnika za endoskopski pregled, upotrebom isklju~ivo apsolutnog alkohola kao sklerozantnog sredstva i naravno nedovoljnom edukacijom doktora za samu intervenciju 8,10, Nekoliko prospektivnih randomiziranih studija se bavilo efikasno{}u ove vrste terapije. Endoskopski tretman je uporedjivan sa primenom vazopresina ili terlipresina 35,36, somatostatina ili oktreotida 37,38 i balon tamponadom 39,40. Novija istra ivanja koja uklju~uju 12 studija sa uklju~enih 1146 bolesnika nisu pokazala prednost skleroterapije kao monoterapije u poredjenju sa primenom vazoaktivnih supstanci kod bolesnika sa cirozom i krvare}im variksima jednjaka 41. Kao {to je ve} ranije re~eno glavni nedostatak ove vrste terapije je pojava velikog broja komplikacija posle sklerozacije: ulceracije, perforacije, bol, povi{ena temperatura, prolazna disfagija zbog pojave stenoze i visoka stopa mortaliteta zbog pojave istih od 15% 42. Visok procenat komplikacija je odgovaran za uvodjenje novije metode endoskopskog zaustavljanja varicealnog krvarenja - plasiranje bend ligatura. EST i EVL su kao metode endoskopske hemostaze uporedjivani u mnogim prospektivnim studijama 8,10, Obe metode su pokazale uspe{nost hemostaze u vi{e od 80% slu~ajeva. Sve novije meta-analize su uporedjivale efikasnost razli~itih modaliteta hemostaze i utvrdile da je ELV najefikasniji vid terapije (91%). U poredjenju sa primenom vazopresina ili terlipresina ~ija je efikasnost 68.7% i somatostatina ili oktreotida sa efikasno{}u od 75.9% ovaj tip terapije pokazuje statisti~ki znatno bolje rezultate. Jedino u poredjenju sa EST (81.1%), EVL nije pokazalo statisti~ki zna~ajnu razliku 43. U na{oj grupi, od 145 bolesnika kod kojih je plasirana Blakemorova sonda, krvarenje je zaustavljeno kod 117 (80.7%) bolesnika. Uspe{nost ove procedure apsolutno je u saglasnosti sa podacima iz literature 14,15 gde je efikasnost varijabilna, od 40%-90%. Zbog velike stope komplikacija kao {to su perforacija jednjaka, pulmonalna aspiracija 15,44 balon tamponada jednjaka preporu~uje se samo u krajnjoj nu di ili kao naknadna terapija posle bezuspe{ne inicijalne, sklero ili medikamentne terapije. U na{im uslovima, veoma ~esto balon tamponada predstavlja prvu liniju terapije kod bolesnika sa krvarenjem variksa jednjaka, bilo zbog nedostatka sklerozantnih sredstava ili lo{e pripremljenosti bolesnika za samu intervenciju (endoskopija bez premedikacije). Od 71 bolesnika koji su tretirani samo somatostatinskim preparatima 45 (63.4%) je pozitivno odreagovalo zaustavljanjem krvarenja u trajanju od 72 h. Podaci iz literature pokazuju uspe{nu hemostazu variksa jednjaka u oko 80% bolesnika koji su tretirani terlipresinom 11,12 ili somatoststatiinom 13 i njegovim derivatima. Veliki broj studija se bavio uporedjivanjem rezultata endoskopske monoterapije (EST+EVL) sa istom terapijom u kombinaciji sa vazoaktivnim supstancama (oktreotid, somatostatin, terlipresin) i vazoaktivnim supstanca-

4 142 A. Pavlovi} i sar. ACI Vol. LIV ma koje su primenjene kao jedina terapija. U osam studija koje su uklju~ivale 939 bolesnika utvrdjena je prednost kombinovane terapije u inicijalnoj hemostazi, 5-dnevnoj hemostazi, 5-dnevnom mortalitetu kada je grupa imala manji procenat bolesnika koji su konzulmirali alkohol ili kada su visoko rizi~ni bolesnici sa cirozom jetre isklju- ~eni iz studije. Mortalitet nije bio signifikantno ni i pri upotrebi kombinovane terapije u poredjenju sa endoskopskom ili medikamentnom monoterapijom. Nekoliko studija ukazuje na znatno bolje rezultate hemostaze i kra}e vreme hospitalizacije kod kombinovane sklero i oktreotid terapije u poredjenju sa monoterapijom 48. Tretman akutnih krvare}ih variksa jednjaka danas je usmeren na prevenciju inicijalne epizode krvarenja (primarna profilaksa), kontrolu aktivnog krvarenja (sekundarna profilaksa) i prevenciju ponovnog krvarenja posle prve epizode (sekundarna profilaksa). Preporuke iz literature prikazane su na tabeli 2. Savremena endoskopska terapija u vidu skleroterapije i postavljanja band ligatura, kao i upotreba vazoaktivnih supstanci po najnovijim studijama imaju efikasnost i do 90%. Na{i rezultati pokazuju minimalnu efikasnost skleroterapije (oko 40%) {to ukazuje na potrebu bolje pripreme bolesnika za samu intervenciju i dodatne edukacije osoblja. U na{oj studiji vazoaktivni lekovi (Sandostatin) se pokazao kao veoma efikasan u monoterapiji krvare}ih variksa. Mi{ljenja smo da terapija vazoaktivnim lekovima mora da po~ne odmah, a ne tek pri dovodjenju u tercijarni centar. Sve ekipe Hitne pomo}i bi morale biti opskrbljene vazoaktivnim lekovima i terapiju bi trebalo zapo~eti pri prvom susretu lekara sa bolesnikom i da traje sve vreme transporta do referentne endoskopske jedinice. Na taj na~in efikasnost vazoaktivnih lekova se zna~ajno pove}ava. Transjugularni portosistemski {ant (TIPS) kao radiolo{ki metod uspostavljanja portnosistemske cirkulacije koristi se samo u slu~aju neuspele endoskopske terapije. U Srbiji se TIPS za sada ne radi ni u jednoj zdravstvenoj ustanovi, te iz tog razloga kod nas {ant hirurgija ima klju~nu ulogu u premo{}enju perioda krvare}ih bolesnika do transplantacije. Naravno, transplantacija jetre i dalje ostaje jedina metoda izle~enja koja se preporu- ~uje svim bolesnicima sa poodmaklom bolesti jetre koji su predhodno krvarili. SUMMARY BLEEDING OESOPHAGEAL VARICES THERAPEU- TIC OPTIONS Introduction: Emergency endoscopy plays the most important role in diagnosis and treatment of patients with esophageal variceal bleeding. Endoscopic sclerotherapy (EST), placement of esophageal band ligatures (EVL), medicamentous treatment using somatostatin and its derivatives and balloon tamponade are the methods most frequently applied in treatment of the bleeding esophageal varices. Patients and methods: Endoscopic reports on the patients with bleeding esophageal and gastric varices were retrospectively analyzed in the emergency unit of the Clinic of Gastroenterology and Hepatology, Clinical Center of Serbia over the five-year period since January 2001 till December Results: The total of approximately 3, 954 emergency upper endoscopies were performed due to the upper gastrointestinal tract bleeding. Out of the total number of patients, bleeding was diagnosed in 324 (8.2%) patients due to the esophageal varices. In the group of patients with bleeding esophageal varices, the total of 252 (77.8%) males and 72 (22.2%) females averagely aged years (range years) were examined. The primary sclerosant therapy with absolute alcohol was applied in 118 (36.4%) patients, while Blakemore probe tamponade was performed in 145 (44.8%) patients with bleeding esophageal varices. The total of 240 (74.1%) patientswere treated with vasoactive substances (somatostatin and its analogues), as additional therapy and control of the primary hemostasis. It was evidenced that out of 118 patients intra and paravariceally treated with the sclerosant agent (absolute alcohol) hemostasis was achieved in 47 (39.8%). Out of 145 patients subjected to Blakemore probe placement, bleeding was successfully arrested in 117 (80.7%) patients. Somatostatin and its analogues as primary and only treatment of the bleeding esophageal varices were applied in 71 (29.6%) patients, while in the remaining 169 (70.4%) patients, they were applied as additional therapy to the endoscopic sclerotherapy and mechanical treatment of bleeding. Out of 71 patients treated with somatostatin preparations as the only therapeutic option, 45 (63.4%) responded positively by arrest of bleeding for 72 hours. Conclusion: Treatment of the acute bleeding esophageal varices is focused on the arrest of bleeding, prevention of early recurrent bleeding and reduction of mortality. Based on the most recent studies, efficacy of the modern endoscopic therapy in the form of sclerotherapy and band ligature placement, as well as application of vasoactive substances reaches up to 90%. Our results evidence minimal efficacy of the sclerotherapy (approximately 40%), which indicates the need of better preparation of patients for the intervention itself and additional education of the personnel. Key words: esophageal varices, bleeding, therapy BIBLIOGRAFIJA 1. Christensen E, Fauerholdt L, Schlichting P, et al. Aspects of the natural history of gastrointestinal bleeding in cirrhosis and the effect of prednisone. Gastroenterology 1981;81: Siringo S, Bolondi L, Picaglia F, et al. Peptic ulcer in patients with liver cirrhosis:a retrospective endoscopic and clinical study. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29: Westaby D, Hayes PC, Gimson AE, et al. Controlled clinical trial of infection sclerotherapy for active variceal bleeding. Hepatology 1989;9: Bernard B, Cadranel JF, Valla D, et al. Prognostic significance of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients: a prospective study. Gastroenterology 1995;108:

5 Br. 1 Terapija krvare}ih variksa jednjaka Schuman BM, Beckman JW, Tedesco FJ, et al. Complications of endoscopic injection sclerotherapy: a review. Am J Gastroenterol 1987;82: Polson RJ, Westaby D, Gimson AE, et al. Sucralfate for the prevention of early rebleeding following injection sclerotherapy for esophageal varices. Hepatology 1989; 10: Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123: Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology 1997; 25: Hou MC, Lin HC, Kuo BI, et al. Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for the treatment of esophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized trial. Hepatology 1995;21: Sarin SK, Govil A, Jain AK, et al. Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices and variceal recurrence. J Hepatol 1997;26: Levacher S, Letoumelin P, Pateron D, et al. Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Lancet 1995;346: Walker S, Stiehl A, Readsch R, et al. Terlipressin in bleeding esophageal varices: a placebo- controlled, double-blind study. Hepatology 1986;6: Walker S, Kreichgauer HP, Bode JC. Terlipressin vs. Somatostatin in bleeding oesophageal varices: a controlled, double-blind study. Hepatology 1992;15: Panes J, Teres J, Bosch J, et al. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices. Results in 151 consecutive episodes. Dig Dis Sci 1988;33: Haddock G, Garden OJ, McKee RF, et al. Esophageal tamponade in the management of acute variceal hemorrhage. Dig Dis Sci 1989;34: Cales P, Desmorat H, Vinel JP, et al. Incidence of large oesophageal varices in patients with cirrhosis: application to prophylaxis of first bleeding. Gut 1990;31: Navarro VJ, Garcia Tsao G. Variceal haemorrhage. Crit Care Clin 1991; 11: Burroughs A, Hezzanolte G, Philips A, et al. Cirrhotics with variceal haemorrhage: the importance of the time interval between admission and the start of the analysis for survival and re-bleeding rates. Hepatology 1969; 9: Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, et al. The national ASGE survay on upper gastrointestinal bleeding clinical prognostic factors. Gastroint Endosc 1981;27: Graham DY, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology 1981;80: Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. N Engl J Med 1988;319: de Dombal FT, Clarke JR, Clamp SE, et al. Prognostic factors in upper GI bleeding. Endoscopy 1986;18: Fugger R, Herbst F, Mirza D, et al. Combined sclerotherapy and operation for the treatment of bleeding oesophageal varices. Eur J Surg 1992;158: Graffeo M, Buffoli F, Lanzani G, et al. Survival after endoscopic sclerotherapy for esophageal varices in cirrhotics. Am J Gastroenterol 1994;89: Viallet A, Marleau D, Huaet M, et al. Hemodynamic evaluation of patients with intrahepatic portal hypertension. Relationship between bleeding varices and the portohepatic gradient. Gastroenterology 1975;69: Garcia-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985;5: Baker LA, Smith C, Lieberman G. The natural history of esophageal varices. Am J Med 1959;26: Pagliaro L, D Amico G, Sorensen TI, et al. Prevention of first bleeding in cirrhosis. A meta-analysis of randomized trials of non-surgical treatment. Ann Intern Med 1992;117: Beppu K, Inokuchi K, Koyanagi N, et al. Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy. Gastrointest Endosc 1981;27: Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infection in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. Hepatology 1999;29: Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrintestinal hemorrhage. Hepatology 1998;27: Laine L, El-Newihy HM, Migikovsky B, et al.. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of esophageal varices. Ann Intern Med 1993;119: Gimpson AE, Ramage JK, Panos MZ, et al. Randomized trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet 1993;342: Jensen DM, Kovaccs TO, Randall GM, et al. Initioal results of randomized study of emergency vs sclerotherapy for bleeding gastric or oesophageal varices. Gastrointest Endosc 1993;39: Alexandrino P, Alves MM, Fidalgo P, et al. Is sclerotherapy the first-choice treatment of oesophageal variceal bleeding, in cirrhotic patients? Final report of a randomized clinical trial. J Hepatology 1990; 11 (Suppl): S1, Westaby D, Hayes PC, Gimson AES, et al. Controlled clinical trial of injection sclerotherapy for active variceal bleeding. Hepatology 1989;9: Jenkins SA, Shields R, Davies M, et al. A multicentre randomized trial comparing octreotide and injection sclerotherapy in the management and outcome of acute variceal haemorrhage. Gut 1997;41:256.

6 144 A. Pavlovi} i sar. ACI Vol. LIV 38. Planas R, Guer JC, Boix J, et al. A prospective randomized trial comparing somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding. Hepatology 1994;20: Moreto M, Zaballa M, Bernal A, et al. A randomized trial of tamponade or sclerotherapy as immediate treatment for bleeding esophageal varices. Surg Gynecol Obstet 1988;167: Paquet KJ, Feussner H. Endoscopic sclerosis and esophageal vallon tamponade in acute hemorrhage from esophagogastric varices: A prospective controlled randomized trial. Hepatology1985;5: D Amico G, Pietrosi G, Tarantino I et al. Emergency sclerotherapy versus medical interventions for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD D Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: A meta-analytic review. Hepatology 1995;22: Gross M, Schiemann U, Muhlhofer A. Et al. Metaanalysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding. Endoscopy 2001;33 (9): Chojkier M, Conn HO. Esophageal tamponade in the treatment of bleeding varives. A decadel progress report. Dig Dis Sci 1980;25: Avgerinos A, Nevens F, Raptis S, et al. Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesophageal variceal bleeds: The European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomized trial. Lancet 1997;350: Brunati S, Ceriani R, Curioni R, et al. Sclerotherapy alone vs sclerotherapy plus terlipressin vs sclerotherapy plus octreotide in the treatment of acute variceal hemorrhage: Our experience (abstract). Hepatology 1996; 24: 207A. 47. Ortiz J, Vilanueva C, Sabat M, et al. Somatostatin alone or combined with emergency sclerotherapy for acute variceal bleeding. Gastrointest Endosc 1997;45:A B Sharara A, Rockey D. Gastresophageal Variceal Hemorrhage. N Engl J Med 2001;345: Skra}enice: Transjugularni portosistemski ant (TIPS) Endoskopska skleroterapija (EST) Endoskopsko ligiranje variksa (EVL)