Microsoft Word - 01_Sad_srp3.doc

Транскрипт

1 Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 293 UDC : Uticaj metaboli~ke kontrole na nastanak i razvoj bubre`ne lezije u {e}ernoj bolesti Tamara Dragovi} Vojnomedicinska akademija, Klinika za endokrinologiju, Beograd Klju~ne re~i: diabetes melitus; dijabeti~ke nefropatije; hemoglobin A, glukozilovan. K e y w o r d s : diabetes mellitus; diabetic nephropathies; hemoglobin A, glycosylated. Uvod Dijabetesna nefropatija (DN) posledica je uznapredovale glomerulopatije bubre`ne manifestacije dijabetesne mikroangiopatije. Klini~ki se karakteri{e perzistentnom proteinurijom, hipertenzijom i progresivnim padom stope glomerulske filtracije. Zbog globalnog porasta obolevanja od terminalne bubre`ne insuficijencije udru`ene sa {e}ernom bolesti, kao i zbog zna~ajno vi{e stope mortaliteta dijabeti~ara sa ovom komplikacijom javlja se potreba za ispitivanjem mogu- }ih faktora koji doprinose nastanku bubre`ne lezije (1). Mehanizmi uklju~eni u pojavu i razvoj DN su vi{estruki. Pored uticaja koji imaju genetski faktori, sistemska hipertenzija, poreme}aji lipida, poreme}aji hemostaze, pu{enje, mnogi autori smatraju da kvalitet glikoregulacije ipak ima centralnu ulogu u nastanku ove komplikacije. Nova istra`ivanja sve vi{e pa- `nje usmeravaju na patofiziolo{ke poreme}aje preko kojih perzistentna hiperglikemija i lo{a metaboli~ka kontrola vode razvoju mikrovaskularnih komplikacija, ~ine}i time osnov za terapijske procedure koje bi usporavale progresiju DN. Rezultati eksperimentnih studija su pokazali da izolovana transplantacija pankreasnih ostrvaca dovodi do povla~enja ve} razvijenih glomerulskih lezija kod dijabeti~nkih pacova (2). Jednogodi{njim pra}enjem je prime}eno da je srednja vrednost glukozilovanog hemoglobina (HbA1c) u korelaciji sa debljinom bazalne membrane glomerula (BMG) i intenzitetom mezangijumske ekspanzije u dijabetesnom bubregu (3). Sli~ne in vivo studije opisuju da izolovana transplanatcija pankreasa, izvedena na dijabeti~arima pre nastanaka terminalne renalne insuficijencije, mo`e da dovede do povla~enja ve} postoje}ih promena u bubregu (4). Ve}ina autora se danas sla`e o sli~nosti patogenetskih mehanizama u razvoju morfolo{kih abnormalnosti bubrega kod tipa I (insulin zavisna) i tipa II (insulin nezavisna) {e}erne bolesti. U ranoj fazi, prva alteracija je hipertrofija glomerulskih i tubulskih }elija, a zatim zadebljanje glomerulske i tubulske bazalne membrane uz prate}u pove}anu propustljivost za albumin (5). Ono {to sledi je progresivna akumulacija komponenata ekstracelularnog matriksa u mezangijumu glomerula i tubulo-intersticijskim strukturama (3). Pro{irenje mezangijumskog matriksa je osnovni morfolo{ki supstrat koji vodi glomerulskom o{te}enju u dijabetesnom miljeu, a njen intenzitet je u tesnoj korelaciji sa klini~kim stadijumom dijabetesne nefropatije (6). Alteracije u glomerulskom matriksu tipi~ne za {e}ernu bolest rezultat su poja~ane sinteze i depozicije komponenata ekstracelularnog matriksa (ECM), pre svega kolagena tip III, IV i VI, tenascina i fibronektina (7). Ovakve promene vremenom izazivaju obliteraciju glomerulskog kapilarnog lumena sa daljom fibrozom i padom efektivne filtracijske povr{ine, odnosno prate}om bubre`nom insuficijencijom. Ovaj pregled se uglavnom odnosi na mogu}e biohemijske mehanizme uklju~ene u nastanak mikrovaskulrnih o{te}enja, pre svega glomerulopatije kod dijabetesa. Mogu}i biohemijski modeli uklju~eni u patogenezu dijabetesne nefropatije Definitivan i precizan na~in kojim glukoza izaziva destrukciju }elije nije sasvim jasan. Trenutno je aktuelno nekoliko hipoteza o mehanizmu kojim visok sadr`aj glukoze u Dragovi} T. Vojnosanit Pregl 2002; 59(3):

2 Strana 294 VOJNOSANITETSKI PREGLED Broj 3 medijumu ~ini po~etni korak, o{te}uje }elijski metabolizam i vodi bubre`noj leziji kod {e}erne bolesti: 1. sorbitolski mehanizam i poja~ana aktivnost aldozoreduktaze; 2. pove}ana sinteza diacilglicerola i prate}a aktivacija protein kinaze C (PKC); 3. poreme}aj aktivnosti metaloproteinaza mezangijumskog matriksa; 4. ubrzana neenzimska glukozilacija tkivnih i cirkuli{u- }ih proteina; 5. poreme}aji sinteze i/ili aktivnosti citokina i faktora rasta. 1. Sorbitolski mehanizam U ovom biohemijskom modelu osnovni supstrat ~ini glukoza. On podrazumeva dve enzimske reakcije: - redukciju glukoze u sorbitol putem enzima aldozoreduktaze, - oksidaciju nastalog sorbitola u fruktozu. Za redukciju glukoze u sorbitol koristi se nikotinamid adenin dinukleotid fosfat (redukovan oblik) (NADPH), a oksidacijom sorbitola raste koncentracija nikotinamid adenin dinukleotida (NADH) sa prate}im porastom indeksa NADH/NAD + (8). U odre enim stanjima ovaj sorbitolski mehanizam mo`e biti aktivisan osmotskim stresom, ali i preteranom koncentracijom supstrata, odnosno glukoze u }eliji. Izlaganje onih }elija ~iji je metabolizam nezavisan od insulina, kao {to su mezangijumske }elije i endotel glomerula, visokom ekstracelularnom sadr`aju glukoze dovodi do preteranog ulaska glukoze u }eliju. Time je stimulisana aktivnost aldozoreduktaze, a time i nagomilavanje intracelularnog sorbitola. Ovaj polialkohol ne prelazi plazmatske membrane, a njime izazvana intracelularna hiperosmolarnost mo`e direktno voditi destrukciji }elije (9). Renalne tubulske }elije u dijabetesnom bubregu se Ìkupaju u hipertoni~noj intersticijumskoj te~nosti, pa ovaj osmotski stres kompenzuju hiperprodukcijom sorbitola iz glukoze. Tako u }eliji nastaje citosolski redoks disbalans usled porasta intracelularnog indeksa NADH/NAD +, koji kasnije mo`e sinergijski delovati i sa drugim potencijalno toksi~nim efektima uklju~enim u mehanizam hiperglikemije (10). Inhibitori aldozoreduktaze mogu da spre~e neke od ranih karakteristika eksperimentne dijabetesne nefropatije kao {to je hiperfiltracija, a pri kratkotrajnom davanju mogu smanjiti mikroalbuminuriju. Me utim, u studijama na ljudima imali su samo delimi~no dejstvo na usporavanje renalnih mikrovaskularnih komplikacija i za sada nemaju klini~ki zna~aj (8, 11) 2. Diacilglicerol i aktivacija protein-kinaze C Druga mogu}nost vezana je za aktivaciju protein kinaze C preko koje hiperglikemija stimuli{e produkciju ECM, najve}im delom preko de novo sinteze diacilglicerola (DAG). Visoka koncentracija glukoze stimuli{e produkciju kolagena tipa IV u kulturi mezangijumskih }elija, verovatno preko aktivacije PKC. Mogu}e je da pove}an influks glukoze i sinteza sorbitola mo`e biti veza izme u porasta NADH/NAD + indeksa indukovanog hiperglikemijom i ubrzane sinteze DAG kao osnovnog endogenog stimulusa PKC (12). Aktivnost PKC pove}ana je u renalnim glomerulima, retini, aorti i srcu dijabetesnih `ivotinja. Kultura mezangijumskih }elija u glukoznom medijumu tokom 5 dana pokazuje skok PKC i protein kinaza aktivisanih mitogenom (MAP kinaze) u mezangijumskim membranama, {to podr- `ava hipotezu da hiperglikemija sama po sebi indukuje promene u ECM glomerula. Aktivisanje DAG i PKC vodi: - poja~anoj produkciji vazodilatatornih prostaglandina PgA2, {to doprinosi po~etnoj hiperfiltraciji tipi~noj za rani dijabetes; - pove}anoj sintezi fibronektina i kolagena tipa IV; - pove}anoj aktivnosti informacijske RNK za komponenete ECM, {to je pra}eno zadebljanjem BMG i ekspanzijom mezangijumskog matriksa (11, 13). Smatra se da ova dva mehanizma zajedno sa drugim biohemijskim abnormalnostima, koje proisti~u iz hiperglikemije sinergijski deluju u aktivaciji MAP kinaza. Ove kinaze su grupa serin/treonin enzima koje se aktivi{u preko specifi~nih stimulusa, pre svega osmotskim stresom i PKC, i ~ine osnovni signalni sistem koji koriste }elije da transformi{u ekstracelularne signale u intracelularni odgovor. Drugim re~ima, ove kinaze menjaju celularni fenotip i imaju kapacitet da pokre}u sve }elijske doga aje neophodne za razvoj dijabetesne nefropatije, retinopatije i neuropatije. MAP kinaze vode pove}anoj produkciji ECM. Zna~ajno je ista}i da inhibitor PKC spre~ava aktivaciju MAP kinaza, a inhibitori aldozoreduktaze u kulturi mezangijumskih }elija inhibi{u aktivaciju i PKC i klju~nog citokina u nastanku DN transformi{u}eg faktor rasta-beta TGF β (10). 3. Smanjena aktivnost metaloproteinaza glomerulskog matriksa Jo{ jedan od mogu}ih mehanizama putem kojeg hiperglikemija vodi glomerulskoj leziji je izmenjena aktivnost metaloproteinaza glomerulskog matriksa (MMP). Kao {to je ranije navedeno, tipi~na alteracija vezana za dijabetesni glomerul je uve}anje mezangijumskog matriksa. On je posledica jednog dinami~nog procesa koji u sebi sadr`i ubrzanu sintezu i/ili smanjenje degradacije ECM (7). Hipoteza o abnormalnoj degradaciji zasniva se na eksperimentnim studijama koje potvr uju klju~nu ulogu metaloproteinaza u procesima razgradnje mezangijuma. Ekspresija ovih enzima mo`e da bude smanjena kod dugotrajne hiperglikemije. MMP-2 je glavni MMP kojeg produkuju mezangijumske }elije, a uklju~en je u degradaciju kolagena tipa IV. Povi{ena aktivnost TGFβ tako e smanjuje aktivnost ovih metaloproteinaza (14, 15). 4. Neenzimska glukozilacija proteina Neenzimska glukozilacija je reakcija kovalentnog vezivanja slobodne glukoze u medijumu i proteinskih amino

3 Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 295 grupa, pri ~emu nastaju glukozilovane rezidue. Ova reakcija poznata je ve} vi{e godina i koristi se u dijagnosti~ke svrhe. Tako, analiza koncentracije glukozilovanog hemoglobina (HbA1c) kod dijabeti~ara omogu}ava dobru procenu metaboli~ke kontrole u odre enom razdoblju pre ispitivanja. Osim hemoglobina, ovom procesu podle`u i mnogi drugi proteini u ljudskom telu: albumin, fibrinogen, feritin, antitrombin III, razli~iti enzimi koji po pravilu menjaju svoj metabolizam i funkciju (9). Reakcijom ovih proteina sa kratkim `ivotnim vekom i glukoze stvaraju se reverzibilne glukozilovane rezidue, koje se zovu Schiffove baze i Amadori proteinski produkti, procesom koji se zove Maillardova reakcija. Putem dehidratacije i fragmentacije Amadori produkti se transformi{u u stabilne kovalentne nerastvorljive ugljenohidratne proteinske polimere, tzv. ireverzibilne produkte progresivne glukozilacije (AGEP Advanced Glucosilation End Products). AGEP se normalno ekskretuju bubrezima, pa je njihova koncentracija u plazmi obratno proporcionalna stopi glomerulske filtracije. Kod renalne insuficijencije njihova koncentracija rapidno raste, kao i koncentracija u tkivima, a ne mo`e se stabilizovati ni peritoneumskom ni hemodijalizom kod bolesnika sa uremijom (11). AGEP se zbog pigmentisanosti zovu i melanoidi, a njihov sadr`aj u hrani pove}ava se pe~enjem. Tako e se smatra da ova jedinjenja ubrzavaju biolo{ko starenje organizma (11). Kod {e}erne bolesti ubrzana je sinteza i deponovanje AGEP u tkivima, pa se oni smatraju faktorom koji doprinosi razvoju komplikacija dijabetesa. Nivo AGEP koreli{e sa trajanjem {e}erne bolesti i te`inom prisutnih komplikacija. Efekti ovih produkata glukozilacije posledica su njihovog dejstva na specifi~ne receptore koji su prisutni u brojnim }elijama, uklju~uju}i hematopoezne, endotelne, glatkomi- {i}ne, mezangijumske i nervne }elije (16). Svoje metaboli~ke efekte indukuju na vi{e na~ina: - menjaju translacijske signale uklju~ene u metabolizam komponenata ECM; - vezivanjem za specifi~ne receptore dovode do glikozilacije intracelularnih proteina; - istim mehanizmom indukuju sintezu interleukina i drugih faktora rasta od strane makrofaga; - inhibi{u formiranje normalne mre`e kolagena tip IV; - stimuli{u produkciju slobodnih kiseoni~kih radikala; - pove}avaju bazalni tonus zida krvnog suda i doprinose hipertenziji kod dijabetesa (11, 16). Ireverzibilna glukozilacija kolagena tip IV u BMG vodi njenom zadebljanju. Ovakve fizi~ke promene dovode do deformacije kolagena i pro{irenja glomerulskih pora, {to za posledicu ima gubitak selektivnosti u dimenzijama pora, pa se albumini i ve}i proteini poja~ano gube. Ireverzibilna glukozilacija odgovorna je za jo{ jedan bitan faktor gubitak negativnog (anjonskog) naboja u kapilarnom zidu glomerula. Glomerulski kapilarni zid normalno je negativno naelektrisan, {to dodatno odbija anjonski nabijen albumin i smanjuje njegov prolazak kroz kapilarni zid. Kod {e}erne bolesti ovaj negativni naboj je smanjen, {to vodi poja~anom gubitku proteina-albuminuriji (17). Osim toga, glukozilovani albumin tako e doprinosi patogenezi glomerulske lezije time {to izaziva otpu{tanje sna`nih citokina i faktora rasta, pre svega trombocitnog faktora rasta (PDGF) i TGF β, kao i akumulaciju kolagena, laminina i drugih komponenata mezangijumskog matriksa. Glukozilovani albumin stimuli{e i aktivnost PKC, kao i bioaktivnost TGFβ (17). Aminogvanidin blokira formiranje AGEP i do sada se pokazao kao najefikasnije sredstvo u prevenciji dijabetesne glomerulopatije u eksperimentnom dijabetesu. Glavne renalne abnormalnosti koje se svode na minimum ili blokiraju ovim agensom uklju~uju proteinuriju, mezangijumsku ekspanziju matriksa i zadebljavanje bazalne membrane. Aminogvanidin je dospeo do nivoa klini~kog ispitivanja (18). 5. Uticaj citokina i faktora rasta Ve} 24h posle izlaganja kulture glomerulskih }elija medijumu sa visokim sadr`ajem glukoze nastupa ushodna regulacija gena za informacijske RNK brojnih citokina, faktora rasta i proteina ECM. U dijabetesnom miljeu ovi faktori deluju kao modulatori }elijske proliferacije. Od svih faktora rasta najvi{e pa`nje je posve}eno transformi{u}em faktoru rasta TGFβ; za njega se smatra da ima centralnu ulogu u produkciji ECM i prate}oj glomerulskoj fibrozi (19). TGFβ je citokin sa multiplim funkcijama, od kojih su najbitnije: - }elijska proliferacija; - hipertrofija i hemotaksija leukocita i monocita; - ubrzana sinteza proteina ECM, pre svega kolagena tipa I, II, III i IV; - inhibicija degradacije komponenata mezangijumskog matriksa; - hipertrofija i rast renalnih tubula, a verovatno i tubulo-intersticijske promene (20, 21). Nekoliko sedmica od nastanka {e}erne bolesti kod pacova je uo~ena ushodna ekspresija gena za TGFβ u glomerulu. Njegova informacijska RNK tako e je povi{ena u humanom dijabetesnom glomerulu, ~ime se indirektno potvr- uje njegovo centralno mesto u metaboli~ko-strukturnim doga ajima tipi~nim za ranu fazu {e}erne bolesti. Skorije studije na dijabeti~arima sa razli~itim stepenom nefropatije pokazale su da je nivo TGFβ u korelaciji sa stepenom dijabetesne glomerulopatije i intersticijumske lezije, ali i sa nivoom HbA1c (22). Drugi sni`eni faktor rasta uklju~en u patofiziologiju renalnih lezija je krajnji medijator renin-angiotenzin sistema: angiotenzin II (Ang II). Njegova uloga ogleda se u inicijalnom porastu protoka kroz i pritiska u glomerulu, jer je vaskularna senzitivnost prema ANG II kod dijabeti~ara povi{ena, naro~ito tokom hiperglikemije (12). ANG II je profibrogeni peptid i vrlo mo}an faktor rasta koji u bubregu ima slede}e efekte: - indukuje hipertrofiju i/ili proliferaciju glomerulskih i tubulskih }elija; - stimuli{e sintezu kolagena, fibronektina, glukozaminoglikana i ostalih komponenata ECM;

4 Strana 296 VOJNOSANITETSKI PREGLED Broj 3 - stimuli{e i aktivi{e druge faktore rasta, a pre svega TGFβ, jer zapo~inje njegovu konverziju u aktivni oblik; - pove}ava osetljivost mezangijumskih }elija na TGFβ, {to vodi autoindukciji glomeruloskleroze; - aktivi{e PKC u mezangijumu i tubulima; - pove}ava dimenzije glomerulskih pora i pogor{ava proteinuriju (23 26). Osnovna karakteristika }elija koje su o{te}ene hiperglikemijom je njihova nesposobnost da smanje transport glukoze kada je ekstracelularna glukoza povi{ena. Dakle, povi{ena intracelularna koncentracija glukoze, pre nego njena ekstracelularna akumulacija, deluje kao prvi korak u kaskadi biohemijskih i morfolo{kih doga aja koji vode DN. Ovako nagomilana glukoza izaziva o{te}enje tkiva mehanizmima koji mogu biti grupisani u dve kategorije: - ponavljane akutne promene u }elijskom metabolizmu koje su reverzibilne kada se uspostavi euglikemija; - kumulativne promene u dugo`ive}im molekulima koji perzistuju uprkos uspostavljanju euglikemije. Ova kategorija podle`e uticaju genetskih faktora i odnosi se na }elijsku prijem~ivost ili rezistenciju na dugotrajnu hiperglikemiju (27). Poja~ana aktivnost PKC u renalnim }elijama je tipi~na za dijabetes. Ang II aktivi{e PKC u }elijama mezangijuma i tubula. Indukcija TGFβ od strane Ang II je fenomen zavisan tako e od PKC, sli~no kao indukcija TGFβ od strane glukoze. Time je mogu}e da hiperglikemija i Ang II imaju aditivne efekte u PKC aktivaciji sa prate}om tkivnom fosforilacijom (slika 1). Glukoza DAG Ang II PKC TGFβ MAP Kinaze Sinteza matriksa Glomerulska skleroza Aktivacija TGFβ Sl. 1 Mogu}i mehanizam sinergi~kog dejstva glukoze i Ang II na nastanak glomerulske skleroze Jo{ uvek nije sasvim jasno da li visok intracelularni sadr`aj glukoze i Ang II dele istu signalnu intracelularnu kaskadu u indukciji TGF β, ~ija permanentna stimulacija vodi glomerulskoj sklerozi (sl. 1). Ipak, ovako pojednostavljena shema mo`e biti osnov za dodatne farmakolo{ke ciljeve u prevenciji nefropatije i ostalih mikrovaskularnih komplikacija {e}erne bolesti. Klini~ki zna~aj i terapijski pristup Kao {to je ve} ranije navedeno, specifi~ni antagonisti PKC, aldozoreduktaze i inhibitori sinteze AGEP su verovatno vrlo sna`ni faktori u spre~avanju hroni~nih komplikacija, ali se njihova primena jo{ uvek nalazi na nivou klini~kog ispitivanja. Izgleda da je dobra metaboli~ka kontrola ipak osnovni cilj spre~avanje svih komplikacija, {to potvr uje i veliki broj studija sprovedenih poslednje decenije. Uzro~na veza izme- u hroni~ne hiperglikemije i dijabetesne mikrovaskularne bolesti sada je definitivno potvr ena rezultatima DCCT studije (Diabetic Control and Complication Trials). Ona pokazuje da relativni rizik za razvoj komplikacija raste sa porastom srednje vrednosti HbA1c (27). Me u bolesnicima sa ve} postoje}om mikroalbuminurijom pri uklju~enju u studiju urinarna ekskrecija albumina rasla je u proseku za 6,5% godi{nje, ukoliko se sprovodio konvencionalan vid insulinske terapije. Bolesnici sa insulin zavisnim tipom {e}erne bolesti kod kojih je intenzivisanje insulinske terapije smanjilo nivo HbA1c za 2%, imali su za 54% ni`u incidenciju nefropatije u odnosu na prethodnu grupu. Rezultati iste studije potvr uju da vrednosti HbA1c treba da budu ne{to iznad gornje granice referentnih vrednosti (26). Time se velikim delom smanjuje opasnost od u~estalih hipoglikemijskih epizoda. S obzirom na to da je veza izme u glukozilovanog hemoglobina i rizika od nefropatije eksponencijalna, sni`avanje HbA1c smanjuje i rizik od bubre`ne lezije. Smatra se da bi prakti~ni cilj bio postizanje vrednosti HbA1c od 7 do 7,5% (28). Kod bolesnika sa insulin zavisnim tipom {e}erne bolesti dobar kvalitet glukoregulacije u prealbuminurijskoj fazi mo`e da smanji u~estalost obolevanja od po~etne nefropatije. Ipak, dobra metaboli~ka kontrola nije u stanju da uspori progresiju DN kod ve} razvijene perzistentne proteinurije (29). Sa druge strane, u insulin nezavisnom tipu {e}erne bolesti broj studija koje pokazuju povoljan efekat metaboli~ke kontrole na nastanak i razvoj DN je tek neznatno ve}i u odnosu na one koje to nisu uspele da poka`u. Zato se smatra da u tipu II {e}erne bolesti drugi faktori: genetski, etni~ki, na~in ishrane i `ivotni stil mogu biti dodatni relevantni elementi koji doprinose DN (30). Pored svega navedenog, trebalo bi posebno naglasiti uticaj nasle a. Prijem~ivost za o{te}enje hiperglikemijom, bar kada je u pitanju bubreg (i/ili retina), diktovani su odre- enim genetskim faktorima, {to je podr`ano i familijarnim grupisanjem bolesnika sa DN (27). Stanje dugotrajne hiperglikemije elementarni je supstrat koji preko biohemijskih mehanizama i njihovog sinergijskog delovanja vodi }elijskoj destrukciji. Osnovni cilj terapije i sekundarne prevencije hroni~nih komplikacija jeste blagovremeno delovanje na one faktore na koje se mo`e uticati. Ovo se, pre svega, odnosi na striktnu metaboli~ku kontrolu, {to je naro~ito bitno u insulin zavisnom tipu {e- }erne bolesti. Prakti~ni cilj bio bi postizanje vrednosti glukozilovanog hemoglobina izme u 7 i 7,5%. Na taj na~in mo`e se o~ekivati postepeno smanjivanje incidencije mikrovaskularnih komplikacija u {e}ernoj bolesti, uklju~uju}i i nefropatiju.

5 Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 297 LITERATURA 1. Ritz E, Koch M, Fliser D, Schwenger V. How can we improve prognosis in diabetic patients with end stage renal disease? Diabetes Care 1999; 22 (Suppl 2): B Steffes MW, Brown DM, Basgen JM, Mauer SM. Amelioration of mesangial volume and surface alterations following islet transplantation in diabetic rats. Diabetes 1980; 29: Bangstad HJ, Osterby R, Dahl-Jorgensen K, Berg KJ, Hartmann A, Nyberg G, et al. Early glomerulopathy is present in young, type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with microalbuminuria. Diabetologia 1993; 36: : Manske CL. Risks and benefits of kidney and pancreas transplantation for diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22 Suppl 2: B Osterby R. Glomerular structural changes in type 1(insulin-dependent) diabetes mellitus: causes, consequences and prevention. Diabetologia 1992; 35: Ismail N, Becker B, Strzelszyk P, Ritz E. Renal disease and hypertension in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int 1999; 55: Del Prete D, Anglani F, Coel M, D Angelo A, Forino M, Vianello D, et al. Molecular byology of diabetic glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 Suppl 8: Dunlop M. Aldose reductase and the role of the polyol pathway in diabetic nephropathy. Kidney Int 2000; 58 Suppl 77: S3 S12 9. Molinatti GM, Porta M. Vascular complications of diabetes. Medicographia 1990; 12: Tomlinson DR. Mitogen-activated protein kinases as glycose transducers for diabetic complications. Diabetologia 1999; 42: Friedman E. Advanced glycosylated end products and hyperglicemia in the pathogenesis of diabetic complications. Diabetes Care 1999; 22 Suppl 2: B Stehouwer C, Schaper N. The pathogenesis of vascular complications of diabetes mellitus: one voice or many? Eur J Clin Invest 1996; 26: Chan NN, Vallance P, Colhoum HM. Nitric oxide and vascular responses in Type I diabetes. Diabetologia 2000; 43: McLennan S, Martell SV, Yue DK. High glucose concentration inhibits the expression of membrane type metalloproteinase by mesangial cells: possible role in mesangium accumulation. Diabetologia 2000; 43: Del Prete D, Anglani F, Forino M, Ceol M, Fioretto P, Nosadini R, et al. Down-regulation of glomerular matrix metalloproteinase-2 gene in human NIDDM. Diabetologia 1997; 40: Marcantoni C, Ortalda V, Lupo A, Maschio G. Progression in renal failure in diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 Suppl 8: Chen S, Cohen M, Ziydeh F. Amadori-glycated albumin in diabetic nephropathy: pathophysiologic connections. Kidney Int 2000; 58 Suppl 77: S Polak M, Newfield RS, Fioretto P, Czernichow P, Marchase R. Pathophysiology of diabetic complications. Diabetologia 1997; 40: B Carraro M, Mancini W, Artero M, Zennaro C, Faccini L, Candido R, et al. Albumin permeability in isolated glomeruli in incipient experimental diabetes mellitus. Diabetologia 2000; 43: Kilary P, Bakris G. ACE inhibition or calcium-channel blockade: renal implications of combination therapy versus a single agent. J Cardiovascul Pharmacol 1996: 28 Suppl 4: S Choi M. Mechanism of transorming gowth factor β1 signaling: role of the mitogen-activated protein kinase. Kidney Intern 2000; 58 Suppl 77: S Singh A. Role of glycated proteins in complications of diabetes. Kidney 1996; 5: Gibbsons GM. Endothelial function as a determinant of vascular function and structure: a new therapeutic target. Am J Cardiol 1997; 79 (5A): Fogo A, Kon V. Treatment of hypertension. Semin nephrol 1996; 16: Stroth U, Unger T. The renin-angiotensin system and its receptors. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 33 Suppl 1: S Cody RJ. The integrated effects of angiotensin II. Am J Cardiol 1997; 79(5A): Nishikawa T, Edelstein D, Brownlee M. The missing link: A single unifying mechanism for diabetic complications. Kidney Int 2000; 58 Suppl 77: S Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: Levin S, Cobum JW, Abraira C, Henderson WG, Collwell JA, Emanuele NV, et al. Effect of intensive glycemic control on microalbuminuria in type 2 diabetes. Veterans Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in Type 2 Diebetes Feasibility Trial Investigators. Diabetes Care 2000; 23: : Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, Imperatore G, Roumain J, Bennett PH, et al. Plasma glucose and prediction of microvascular disease and mortality: Evaluation of 1997 American Diabetes Association and 1999 World Halth Organization criteria for diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2000; 23: : Rad je primljen 26. II god.