PowerPoint Presentation

Транскрипт

1 MESTO GVOŽĐA U LEČENJU ANEMIJE BUBREŽNOG POPREKLA Prof Dr Steva Plješa

2 Anemija Definicija Smanjen broj eritrocita, Snižene vrednosti hemoglobina (Hb) Snižene vrednosti hematokrita (Hct) ispod normalnih vrednosti Rezultat disbalansa izmedju produkcije i degradacije eritrocita

3 Anemija Anemija usled krvarenja gubitka krvi Anemija usled smanjene produkcije eritrocita (hipoproliferativna anemija) Anemija usled povećane razgradnje eritrocita (hemolitička anemija)

4 Renalna anemija Nedostatak EPO usled HBI Snizena eritropoeza Uremicki toksini Acidoza Hemoliza Hemoragicna dijateza Uzimanje krvi radi analiza Gubitak krvi preko dijalizatora Gubitak krvi Renalna anemija Nedostatak gvozdja zbog gubitka krvi Nedostatak gvozdja Gubitak folata preko dijalizata Nedostatak folata

5 KARAKTERISTIKE ANEMIJE U HBI * hipoproliferativna * normohromna * normocitna

6 Faktori progresije bubrežne slabosti Nekorektibilni Starost Pol Rasa Genetika Drugi.. Korektibilni! KP GLUKOZA PROTEINURIJA ANEMIJA Ca, PO 4, ipth DISLIPIDEMIJA Levin et al. NDT 2001.

7 Posledice anemije u HBI Progresija renalne insuficijencije Povećanje kardiovaskularnog morbiditeta Pogoršanje ekstrarenalnih komplikacija dijebetesa (retinopatija, periferna ishemija) Povećanje stope mortaliteta Smanjenje kvaliteta života

8 Anemija Anemija je posledica ali i rani simptom bubrežne slabosti Kod pacijenata sa JGF < 60 ml/min/1.73 m 2 obavezno pratiti i kontrolisati krvnu sliku u cilju otkrivanja anemije određivanjem hemoglobina i hematokrita.

9 The balance of iron in the healthy adult: Distribution of iron in adults Besarab A et al. The Oncologist 2009;14:22-33

10

11

12

13 Erythropoietin (EPO) and iron are both important in erythropoiesis Besarab A et al. The Oncologist 2009;14:22-33

14 OPTA (Optimal Treatment of Renal Anaemia) Major i Minor faktori koji utiču na lečenje anemije Major HD adekvatnost HD kvalitet Gvožđe Gubitak krvi Inflmacija Infekcija Malnutricija Minor Sekundarni hiperpara Ostala adjuvantna terap Konkomitantna terapija Komorbiditet

15 APSOLUTNI I RELATIVNI DEFICIT GVOŽĐA Apsolutni deficit gvožďa (deficit rezervi gvožđa u organizmu) - Feritin < 100 µg/l

16 APSOLUTNI I RELATIVNI DEFICIT GVOŽĐA Funkcionalni deficit gvožďa (nemogućnost ugradnje gvožđa u eritroblaste i pored zadovoljavajućih rezervi u organizmu) - Feritin >100 µg/l - Saturacija transferina < 20% - %Hipohromnih Er > 2,5%-10% - Neadkevatan odgovor na rhuepo

17 PROCENA STATUSA GVOŽĐA - preporuke- Razlikovati apsolutni od funkcionalnog deficita gvožđa Procenu statusa gvožđa vršiti kod stabilnih bolesnika Procenu statusa gvožđa vršiti merenjem: - Feritina - Saturacije transferina - Procenta hipohromih Er

18 Praćenje statusa gvožđa Procenat hipohromnih Er - predstavlja najvažnije merilo potrebe za gvožđem u kliničkoj praksi 1,2 Serumski feritin parametar uspešnosti terapije 1,2 1 Tessitore et al., NDT ( , ) 2 Richardson et al., AJKD (2001) 38,

19 PROCENA STATUSA GVOŽĐA - preporuke- Procenu statusa gvožđa vršiti: HBI i ESA ESA ESA - na 2-6 meseci kod stabilnih bolesnik sa stabilnim nivoom Hb koji ne primaju - na 4-6 nedelja tokom inicijacije terapije koji ne primaju Fe - na 1-3 meseca kod bolesnika koji primaju i primaju iv Fe do postizanja ciljnog Nephrol Dial Transplant 2004;19(Supp. 2):ii1 47

20 PREPORUČENE VREDNOSTI PARAMETARA GVOŽĐA Parametar Optimalna Prihvatljiva Feritin (µg/l) Saturacija transferina (%) Procenat hipohromih Er

21 TERAPIJA ANEMIJE * Adekvatna ishrana * Nadoknada vitamina (B, C, A, E ) * Nadoknada folata * Nadoknada gvožđa * Rekombinovani humani eritropoetin

22 Lečenje anemije EBPG + K/DOQI Kod bolesnika sa HBI: Hb < 12 g/dl (Hct < 37%) (odrasli muškarci i žene u postmenopauzi) Hb < 11 g/dl (Hct < 33%) (žene u premenopauzi) NDT (1999) Vol. 14, Suppl. 5; AJKD January 2001, Suppl 1 Volume 37 Number 1

23

24

25 NADOKNADA GVOŽĐA - preporuke - Intravenska primena Fe je najoptimalniji put za nadoknadu Fe kod bolesnika sa HBI Intravenska nadoknada Fe je neophodna kod HD pacijenata zbog neizbežnog gubitka krvi (1-4 L/godinu) Pacijenti na HD zahtevaju iv nadoknadu Fe najmanje

26 DOPS

27 DOPS

28 NADOKNADA GVOŽĐA - preporuke - Intravensku nadoknadu Fe treba prekinuti: - ako je Feritin>800 µg/l (kontinuirane visoke doze iv Fe - feritin>1000µg/l mogu dovesti do inhibicije neutrofila, hemosideroze) - tokom dijagnostikovane infekcije

29 DOZIRANJE I FREKVENCIJA DAVANJA Fe Predijalizni bolesnici mg mesečno 1 HD CAPD 2 - preporuke do 150 mg / nedeljno prvih 6 meseci ESA terapije 2-62,5 mg Fe gluconata / nedeljno 2 ili mg Fe sucrose / dvonedeljno mg Fe sucrose mesečno ili nedeljno 2 1. Miscescu Nephrol Dial Transpl 2006;21: Locatelli Nephrol Dial Transpl 2004;19 Suppl 2ii1-47

30 DOPS

31 Terapija Gvožđem Nadoknada gvožđa treba da obezbedi održavanje koncentracije Hb > 11 g/dl Adekvatna rezerva gvožđa se definiše kao: serumski feritin 100 µg/l hipohromni Er < 10% NDT (1999) Vol. 14, Suppl. 5

32 Terapija anemije prema vodičima DOQI g/dl EBPG >11 g/dl (upper limit not defined) i ciljni nivoi Hg KDOQI g/dl EBPG >11 g/dl (upper limit individualized) KDOQI 11 g/dl (caution >13 g/dl) KDOQI 2007 update g/dl (not intentionally >13 g/dl) CVD=cardiovascular disease CSN g/dl CARI g/dl CVD g/dl no CVD UK RA >10 g/dl CARI >11 g/dl CVD g/dl no CVD CARI g/dl CVD g/dl no CVD UK NICE g/dl g/dl in children <2yr EMEA 2007 update g/dl

33 EMEA- izmene Raspon za ciljni Hb za sve epoetine je od 10 g/dl do 12 g/dl sa upozorenjem da se ne prelazi koncentracija od 12 g/dl EMEA s Committee for Medicinal Products for HumanUse (CHMP) and its Pharmacovigilance Working Party (PhVWP)

34 ZNAČAJ CILJNIOG HEMOGLOBINA Predloženi nivo Hg od 11 g/dl dovodi do Smanjenja rizika mortaliteta za 5% Smanjenja rizika hospitalizacije za 4% Smanjenja rizika od infekcije Poboljšanja kvaliteta života

35 Odnos nivoa Hb i rizika od smrti i hospitalizacije RR Relativni rizik od smrti RR, preko=0.95 za 1 g/dl povećanja Hb (p=0.03) RR Relativni rizik od hospitalizacije 1.29 RR, preko=0.96 za 1 g/dl povećanja Hb (p=0.02) p=0.06 p=0.86 Ref p=0.49 p<0.001 p=0.14 Ref p= < < (n) (1626) (952) (760) (682) (1521) (919) (733) (670) Hb (g/dl) na početku studije Locatelli et al NDT 2004

36 Gvožđe i trombocitoza Nedostatak Fe udružen je sa mogućom reaktivnom trombocitozom i rizikom od tromboembolijskih dogaďaja usled povećane agregacije Tr 1 Povećana agregacija Tr može nastati kao posledica: - oxidativnog stresa u anemiji - metaboličkog stresa u sklopu sekundarne hipoksije u anemiji Lečenje anemije EPO preparatima, bez nadoknade Fe, može dovesti do funkcionalnog deficita Fe i posledične trombocitoze 2 1 Dan K, Intern Med 2005;44: Franchini M, Ann Hematol 2008;87:167

37 Pathophysiology of the cardiorenal anemia syndrome. Besarab A et al. The Oncologist 2009;14:22-33

38 Prevalenca hipertrofije leve komore (LVH) u odnosu na funkciju bubrega * p<0.001 LVH CrCl ml/min > <25 Hb, g/l Anaemia Morbidity/mortality Levin et al AJKD 1999

39 Očuvanje bubrežne funkcije Kumulativno očuvanje bubrežne funkcije (%) nelečeni anemični* lečeni anemični nelečeni neanemični * (meseci) *p=0.0024; p=0.3111; p= Kuriyama S. Nephron 1997; 77: 176.

40 Uticaj nivoa Hb na rizik od progresije Risk ratio ka dijalizi <100 Hb g/l ml/min ml/min Levin NDT 2002

41 Cumulative renal survival rate [%] Efekat lečenja anemije na preživljavanje bubrežnuh bolesnika u predijaliznom periodu Group I (untreated anaemic, overall) Group II (treated anaemic, overall) Group III (untreated nonanaemic, overall) Time (months) Kuriyama S et al., Nephron 1997;77:

42 % prezivljavanja pacijenata Preživljavanje pacijenata na hemodijalizi sa vrednostima Hb < 11g/dL Retrospektvna studija (44,550 HD pacijenata) (Fresenius Medical Care) Hb vrednosti Hb Hb < Hb < Hb < Hb <10.0 Hb < Follow-up, dani Ofsthun N et al. Kidney Int 2003;63:

43 Korekcija anemija i QoL Score Work Physical Psychosocial Total Baseline Hb 10 g/dl Hb 14 g/dl SIP scor od 0 100, niži scor ukazuje na bolji QoL McMahon et al NDT 2000

44 Sweden Belgium Italy UK Spain France Germany US Canada Australia /NZ Pacijenti (%) DOPPS II Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) II Hemodializa (>180 dana) Hb 11 g/dl Hb <11 g/dl % pacijenata na hemodijalizi ne dostižu ciljne vrednosti Hb 11 g/dl Adapted from: Pisoni et al. Am J Kidney Dis 2004;44:94 111

45 DOPS

46 DOPS

47 DOPS

48 Pa, da kažemo tako, postoji lek za sve, osim za smrt. Servantes