Microsoft Word - Kardio2006def.doc

Транскрипт

1 TERAPIJA AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA (ACS) KOD STARIH OSOBA M. Radosavljević, T. Stanojlović, S. Ćirić Zdravković, N. Krstić, G. Koraćević J. Glasnović Klinika za kardiovaskularne bolesti, KC Niš Sažetak Populacija starih ljudi (starijih od 75 god) čini sve veću rizičnu grupu kod nas i u svetu i to zahteva naročitu pažnju prilikom propisivanja lekova. Akutni koronarni sindrom (ACS) treba lečiti po istim principima kao i kod pacijenata ostalih životnih dobi. Izbor terapije zavisi od tipa ACS. Loš ishod je posedica neadekvatnog izbora terapije veće učestalosti komorbiditeta više nego same starosti pacijenta. Najvažnije je brzo započeti terapiju. U praksi je, na žalost, lečenje starih pacijenata odloženo i neadekvatno. Glavna razlika u strategiji lečenja dva oblika ACS (STEMI/NSTEMI) je primena trombolitičke terapije kod perzistentne ST segment elevacije. Perkutana reperfuzija (PTA) je indikovana kod starijih pacijenata, posebno žena, kao alternativa za trombolitičku terapiju kod postojanja kotraindikacija za njenu primenu kao i kod visoko rizičnih pacijenata. Rana PTA kod starih sa STEMI u akutnoj fazi je indikovana kod postojanja rekurentne ishemije, hemodinamske nestabilnosti i mehaničkih komplikacija. Ključne reči: Stare osobe, akutni koronarni sindrom, terapija Uvod Prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije (SZO) smatra se da starost nastaje nakon 60 godina života a u gerontološkim istraživanjima nakon 75 godina, kada postaje gerijatrijski problem. Osobe stare preko 85 godina su stari stari, a preko 90 dugovečni. Godine u kojima pacijent postaje star je tesko definisati zato sto je starenje kontinuum sa nejasnim granicama izmedju srednjeg i starog zivotnog doba. Tako jedan čovek može biti fiziološki mlad, a hronološki star i obrnuto (1). Koncepti koji se odnose na definiciju starosti se menjaju i sada nije više dovoljno grupisati sve pacijente iznad izvesne starosne grupe zajedno. U starih pacijenata starosna razlika od 5-10 godina može biti povezana sa velikim razlikama u biološkoj funkciji (2). Porast od 10 godina starosti je povezan sa udvostručenjem visine mortaliteta za 24 meseca (33% vs 17%), pa je starost sama po sebi progresivni prediktor nepovoljnog ishoda (3). 159

2 Kardiovaskularne bolesti su najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta medju starima, ali su do skoro stari pacijenti bili mnogo manje zastupljeni u kliničkim studijama. Vodeći uzrok smrti kod osoba starijih od 75 godina je koronarna bolest (80% svih uzroka). Apsolutni rizik morbiditeta i mortaliteta od koronarne bolesti je u direktnoj vezi sa godinama, jer se povećava dužina izloženosti brojnim faktorima rizika koji imaju sinergistički efekat (4). Fiziološke karakteristike organizma starih osoba Srce i krvni sudovi trpe karakteristične histofiziološke i anatomske promene vezane za proces starenja. Težina srčanog mišica pokazuje tendenciju lakog porasta, ali ne na račun aktivnog tkiva, jer takvo srce ima redukovanu sposobnost stres reakcije ili stres izazvane hipertrofije. Sa starenjem dolazi i do značajnog razredjenja elastičnih vlakana uz redukciju strukturnih miofibrila ne samo u srcu već i u krvnim sudovima. Nastaje ateroskleroza koronarnih krvnih sudova, fibroza i degeneracija sprovodnog sistema, degeneracija valvularnog aparata. U toku starenja se menja osetljivost organizma na lekove i usporava se eliminacija lekova iz organizma (naročito zbog smanjene funkcije bubrega). I bez bolesti bubrega u starih je bubrežni klirens često smanjen za 35-50%, a zbog smanjene mišićne mase može biti smanjena proizvodnja kreatinina, pa normalna koncentracija kreatinina nije retkost uz smanjeni klirens. Podešavanje doze je neophodno za lekove koji se izlučuju preko bubrega (digoksin, aminoglikozidi, litijum, lidokain). Stari ljudi su naročito osetljivi na nefrotoksične lekove i na dehidrataciju. Akutna bolest može naglo smanjiti renalni klirens i povećati toksičnost lekova sa malom terapijskom širinom kao sto je digitalis. Starenje takodje dovodi do smanjenja veličine jetre i njenog protoka, što smanjuje aktivnost jetrenih enzima u metabolisanju lekova, pa je i jetreni klirens starih bolesnika smanjen. Osim toga smanjuje se sadržaj vode u organizmu, atrofiraju plemenita tkiva, srazmerno se povećava masno tkivo, usporava se cirkulacija krvi kroz vitalne organe. Sve to dovodi do jakog porasta bioraspoloživosti lekova primenjenih peroralno čiji je učinak prvog prolaza kroz jetru veliki, kao npr. propranolola i labetalola (6). Klinička prezentacija ACS ACS se kod starih pacijenata, kao i kod mladih, deli u dve velike grupe: 1. UA/NONSTEMI - nestabilna angina pektoris - infarkt miokarda bez ST elevacije - non Q infarkt miokarda 2. STEMI (infarkt miokarda sa ST elevacijom). 160

3 Stariji pacijenti sa ACS se teže dijagnostikuju zbog atipične prezentacije i mnogo komorbiditeta. Prisutne su veće komplikacije, veći morbiditet i mortalitet kao i problemi pri izboru terapije (7). Lošiji ishod lečenja je posledica neadekvatnog izbora terapije, procene komorbiditeta, sporijeg reagovanja više nego same starosti pacijenta. Klinička prezentacija ACS može se klasifikovati na tipičnu, atipičnu i silent (nemu). U Framingamskoj studiji (8) 40% IM kod starih pacijenata, posebno žena su bili nemi. Druge studije (9) pokazuju da su čak 60% IM starih nemi ili neprepoznati. Po istoj studiji, klasičan anginozni bol se javlja kod 19% ptc., dispnea kod 20%, a mentalna konfuzija kod 13% ptc. Kad je bol osnovna žalba bolesnika, on može biti atipičan po karakteristikama, neodredjen diskonfor u gornjem abdomenu, češće nego u grudima.sa praktične strane gledišta kada se radi o starim ptc. sa ozbiljnim problemima, treba uvek imati u vidu i postojanje akutne koronarne bolesti. EKG u starih ptc. često pokazuje nespecifične promene, kao blok grane ili interventrikularne sprovodne smetnje kao posledica degenerativnih promena sprovodnog sistema, ili predoziranja lekova. ACS sa ST segment depresijom kao i non Q IM su češći nego AIM sa ST elevacijom. Biohemijski markeri Imaju važnu ulogu u dijagnostikovanju ACS starih osoba, posebno miokardne nekroze zbog atipične simptomatologije, nespecifičnih promena na EKGu, ali su često i lažno pozitivni zbog velike učestalosti komorbiditeta (anemija, dehidratacija, bubrežna insuficijencija, bronhoobstrukcija, CVI). CK-MB i CK-MB mass se i dalje najviše koriste, uprkos nedostacima. Troponin je osetljiviji marker jer identifikuje i pacijente sa manjim oštećenjima miokarda. Kod 30% ptc. stare populacije sa AIM bez klasične ST elevacije su pozitivni Tn ili CK-MB. Komplikacije ACS 40% pacijenata preko 75 godina starosti sa ACS umire pre dolaska u bolnicu zbog zakasnelog reagovanja na simptome i psiholoških faktora. Ruptura miokarda je češća, posebno kod žena, kao i kardiogeni šok. Infarkt desne komore ima istu prevalencu kao i kod mladih, ali je mortalitet pet puta veći. Lečenje ACS kod starih Prioriteti i opšta uputstva S obzirom da stari ljudi boluju istovremeno od više bolesti, neophodno je najpre ustanoviti prioritete (u ovom slučaju je to ACS) i treba poštovati sledeće principe: 161

4 prvo lečiti akutnu bolest ili poremećaj koji se može brzo popraviti (ACS, akutno popuštanje srca, acidoza, akutna infekcija). poboljšati opšte stanje (popraviti hidrataciju napajanjem ili infuzijama, analgeticima otkloniti bol.) lečiti prateće bolesti (hipertenzija, dijabet, anemija, dislipidemija) koji su faktori rizika za teške komplikacije (CVI, acidoza, krvarenje) suziti izbor lekova na efikasne i dokazano bezbedne kod starih doza leka je u početku terapije manja za 30-50%, a kasnije se prilagodjava prema postignutom efektu. I ako je najvažnije brzo započeti terapiju ACS, u praksi je, nažalost, lečenje starih često odloženo i neadekvatno. Fibrinolitička terapija Primenjuje se kod pacijenata sa perzistentnom ST segment elevacijom (STEMI). Dokazano je da pacijenti starije životne dobi sa STEMI imaju benefit od fibrinolitičke terapije, tako da dolazi do redukcije mortaliteta i očuvanja funkcije leve komore. Starijim pacijentima najčešće treba više vremena da dodju do bolnice nakon pocetka bola u grudima, pa im je smanjena mogucnost za primenu fibrinolitičke terapije. U zavisnosti od studije 10-50% starih nije dobilo trombolitičku terapiju samo na osnovu godina. Ukupni rezultati iz 5 velikih studija su pokazali apsolutnu redukciju mortaliteta od 3,5% kod ptc. starijih od 65 godina u poredjenju sa 2,2% kod mladih, koji su primili trombolitičku terapiju (10). Najveći mogući benefit primene trombolitičke terapije upravo je kod pacijenata starijih od 75 godina, koji je dupliran u poredjenju sa mladjim pacijentima (40 života je spaseno od 1000, prema 21 kod mladje populacije). GUSTO I studija (11) je pokazala najveću redukciju apsolutnog mortaliteta kod ptc.od godina koji su primili ovu terapiju. Po istoj studiji starost u odsustvu kontraindikacija treba da bude indikacija, a ne kontraindikacija za trombolitičku terapiju. I pored toga, osobe starije od 75 god. imaju 6 puta manju šansu da prime fibrinolitik. Studija sa 7864 ptc. (12) starosti od god. sa ACS. uporedjuje smrtnost nakon 30 dana u zavisnosti od primenjene trombolitičke terapije. Pacijenti starosti od god. sa trombolizom imali su relativno smanjenje smrtnosti nakon 30 dana za 12%, za razliku od ptc. starosti kod kojih je smrtnost povećana za 38%. Kod starih ptc. postoji porast intrakranijalnih hemoragija za 1%, u odnosu na mladje nakon primene trombolitičke terapije. Velike randomizirane kontrolisane studije su pokazale povećan rizik od cerebralne hemoragije u starih, tretiranih alteplazom u poredjenju sa pacijentima tretiranih streptokinazom (13,14). Hemoragije su bile češće kod žena, starijih od 75 god., sa smanjenom telesnom masom i hipertenzijom. 162

5 Doziranje fibrinolitičkih lekova kod starih u odsustvu apsolutnih kontraindikacija je (15): Streptokinaza 1,5 mil i.j. za 1h rtpa 10 mg bolus, 0,75 mg/kg u prvih 30 min., a zatim 0,5mg/kg za 60 min. Perkutane koronarne intervencije (PCI) Stari pacijenti mogu biti značajno refraktorni na medikamentnu terapiju, moguće zbog odmakle aterosklerotske bolesti i komorske disfunkcije (naročito dijastolne). Takodje su netolerantniji na terapiju sa više antiishemijskih lekova (16). Inicijalna saopstenja su dala podatke o većoj učestalosti proceduralnog neuspeha balon dilatacije medju starim ptc., ali najnoviji podaci pokazuju sličan uspeh u obe starosne grupe, moguće zbog iskustva i bolje selekcije pacijenata. Verovatnoća proceduralnih komplikacija je ipak mnogo veća kod starih, a mortalitet je u toku izvodjenja 3-5 puta veći nego kod mladih ptc. Najčešći prediktori lošijih ishoda su višesudovna bolest, disfunkcija leve komore i veći broj komorbiditeta. Za pacijente koji su stari-stari sa značajnim komorbiditetima, cilj lečenja je smanjenje simptoma bolesti i perkutana revaskularizacija je strategija izbora, ako se ne radi o difuznoj bolesti. Ako su pacijenti mladi-stari, onda težina bolesti, stepen komorske disfunkcije i pacijentov izbor odredjuju tip revaskularizacione procedure. PTCA je indikovana kod starih ptc., posebno žena, kao alternativa trombolitičkoj terapiji kod visokorizičnih ptc., kao i zbog veće učestalosti cerebralnih hemoragija nakon njene primene (17). Upotreba STENTA je indikovana kod kardiogenog šoka i jednosudovne koronarne bolesti. Rana koronarna angiografija se preporučuje kod pacijenata sa UA/NONSTEMI STEMI u akutnoj fazi: (a) rekurentna ishemija (b) hemodinamska nestabilnost (c) mehaničke komplikacije AMI (18) U studiji sa ispitanih ptc. starije životne dobi sa ACS 23,3% je primilo fibrinolitičku terapiju, a 2,3% je podvrgnuto PTA. Pacijenti sa PTCA su imali nižu smrtnost nakon 30 dana (8,7%), u odnosu na 11,9% kod ptc sa trombolizom, da bi nakon godinu dana smrtnost bila 14,4% prema 17,6%, što nije statistički značajno (19). U novijim studijama (20) smrtnost nakon 30 dana kod ptc sa PTA je bila 7% u odnosu na smrtnost nakon fibrinolitičke terapije od 20% (p=0,04). Jednogodišnji mortalitet starih ptc. nakon PTA je bio 11% u odnosu na 29% kod ptc. sa trombolizom (p=0,03). Reinfarkt nakon 20 meseci se razvio kod 8% ptc sa PTA, u odnosu na 17% kod ptc. nakon trombolize (p=0,04). Zaključak je da stari pacijenti podvrgnuti PTA imaju bolje preživljavanje i manju učestalost reinfarkta od pacijenata tretiranih fibrinolitičkom terapijom. 163

6 Antiagregaciona terapija Kod pacijenata starijih od 75 godina je, kao i kod mladih indikovana brža primena ASPIRINA u svim oblicima ACS a u odsustvu apsolutnih kontraindikacija. Preporučuje se žvakanje u dozi od 150mg inicijalno, a u kasnijoj kontinuiranoj terapiji mg per os. Po ISIS II studiji pacijenti stariji od 75 god. imali su redukciju mortaliteta od 21% nakon primene Aspirina. Do sličnih rezultata se dolo i u studiji koja je ispitivala ptc. starijih od 65 god. sa primenjenim Aspirinom u AIM, gde je došlo do redukcije tridesetodnevnog mortaliteta za 22% (21). Primena Aspirina može da dovede do neželjenih efekata. Sa povećanjem doze do 325mg u ISIS II studiji procenat gastrointestinalnih komplikacija se duplirao, naročito kod starijih pacijenata. Aspirin je nedovoljno korišćen kod pacijenata starijih od 75 god. (55%), za razliku od mladje populacije (65%). KLOPIDOGREL može zameniti Aspirin kod bolesnika sa hipersenzitivnošću ili velikom gastrointestinalnom intolerancijom na Aspirin. Po najnovijim preporukama ne postoji potreba za smanjenjem doze Klopidogrela kod starijih osoba. Inicijalna doza koja se primenjuje u ACS je 300mg, a zatim 75mg dnevno. Korisni efekti rane udružene upotrebe Klopidogrel+Aspirin kod starih pacijenata u ACS jos uvek nisu klinički dokazani. GLICOPROTEIN (GP) Iib/IIIa INHIBITOR ABSIXIMAB je indikovan kod pacijenata kod kojih se planira perkutana intervencija u narednih 24 h. TIROFIBAN je takodje indikovan kod ptc. sa refraktarnom visokorizičnom ishemijom, sustained VT i otkazivanjem srčanog rada. Rizik ove terapije je povećana sklonost ka krvarenju kod osoba starije životne dobi (11). Po dostupnim studijama podaci o benefitu upotrebe GP Iib/IIIa kod starih su nepotpuni. Antikoagulantna terapija - HEPARIN Primena heparina kod starih osoba nije dovoljno ispitana u novijim studijama. S obzirom da je incidenca intrakranijalnih krvarenja kod starih viša nego kod mladjih potreban je oprez pri primeni antikoagulantne terapije. Pored godina starosti, mala telesna težina pacijenta i ženski pol zahtevaju promenu doziranja. NEFRAKCIONIRANI HEPARIN je indikovan kod pacijenata sa STEMI u roku od 48h posle upotrebe rtpa. Prolongirana upotreba se preporučuje kod pacijenata sa visokim rizikom od sistemske ili venske tromboembolije (atrijalna fibrilacija, vidljiva tromboza, ekstenzivni infarkt). Kod slučajeva se UA/NSTEMI se preporučuje NISKOMOLEKULARNI HEPARIN (ENOXAPARIN ili DALTEPARIN) u dozi od 30 mg i.v.bolus, a zatim 1 mg/kg TT na 12 h s.c. Način primene ove vrste heparina je jednostavniji i daje dobre efekte i manji broj komplikacija kod starih osoba. Efekat kombinovane terapije Aspirin+Klopidogrel+ Enoxaparin kod pacijenata starijih od 75 god. u ranoj fazi STEMI još nije dovoljno ispitan. WARFARIN je indikovan u hroničnoj fazi koronarne bolesti kod ptc kojima je kontraindikovana primena Aspirina ili koji imaju povećan rizik od tromboembo- 164

7 lizma. Kontraverzna je upotreba kombinacije Warfarina +Aspirin kod osoba starijih od 75 god. Prema studiji WARIS-II (23) postoje jasni benefiti ove kombinacije, ali se zbog velikog rizika od krvarenja ipak ne preporučuje u praksi. β -BLOKATORI Kod starih osoba sa ACS β-blokatori se primenjuju samo kod tahikardije udruženom sa hipertenzijom, ali vrlo oprezno zbog mogućih neželjenih efekata (hipotenzija, šok). METOPROLOL u sporoj infuziji sa početnom dozom 2-5 mg i povećanjem doze do 15 mg u intervalima po 5 min. ATENOLOL 2-5 mg bolus do konačne doze od 10 mg. β-blokatori su antiishemijski lekovi izbora kod starijih ptc. u postinfarktnom periodu; kod stabilne angine pektoris i kod anginoznih napada. Terapija β-blokatorima je pokazala bolji efekat na preživljavanje posle AIM kod strijih ptc. nego kod mladih. Redukcija mortaliteta kod ptc. od god. je 34%, u odnosu na redukciju od samo 19% kod ptc. izmedju god. koji su primali β-blokatore u intervalu od 5. do 21. dana nakon AIM. Takav benefit je perzistirao i sledećih 6 godina. Strah od neželjenih efekata može biti objašnjenje za nedovoljno uključivanje β-blokatora kod ptc. starijih od 75 god. čak i u odsustvu relativnih kontraindikacija kao sto su bronhospazam, depresija, srčana insuficijencija, dijabet. Blokatori Ca kanala Ne preporučuju se u akutnoj fazi IM naročito kratkodelujući Nifedipin zbog tendencije da dovedu do vazodilatacije, pada krvnog pritiska i povećanja simpatičkog tonusa. DILTIAZEM može biti koristan u odredjenim oblicima NSTEMI ili vazospastične angine pektoris. Zaključak Američkog koledža kardiologije i radne grupe za AIM Američke asocijacije za srce je da su blokeri Ca kanala prečesto davani kod ptc. sa AIM i da su β-blokatori bolji izbor (24). Dugotrajna upotreba Diltiazema i Verapamila nakon AIM se preporučuje pacijentima starije dobi kao alternativa β-blokatorima ukoliko su ovi kontraindikovani. ACE inhibitori Rana upotreba ACE inhibitora je indikovana kod pacijenata sa ekstenzivnim infarktom miokarda, klinički manifestnom srčanom insuficijencijom ili ejekcionom frakcijom EF<40%, u odsustvu hipotenzije ili poznatih kontraindikacija za korišćenje ACE inhibitora, ali uz redukciju doze leka zbog mogućih neželjenih efekata. Benefit preživljavanja posle AIM pacijenata tretiranih ACE inhibitorima je veći kod starih nego kod mladjih ptc. 165

8 U jednoj studiji, redukcija rizika od smrti bila je najveća kod ptc. starijih od 65 god. u poredjenju sa onima ispod 55 god. (8%) koji su primali Kaptopril, kao što je bila i redukcija rekurentnog IM. Medju pacijentima u GISSI - III studiji starijim od 75 god. redukcija mortaliteta i teške ventrikularne disfunkcije je bila 12% (25). Oralna terapija ACE inhibitorima može biti započeta u prvih 24 h AIM, ali ne u prvih 6h da bi se postigla redukcija mortaliteta, naročito kod starijih ptc. META analiza 4 velike studije (HEART, PRACTICAL, SAVE, TRACE), zajedno sa 11 manjih studija, koje su uključile ptc. ukazale su na postojanje apsolutnog benefita i kod pacijenata preko 75 god. izraženog u smanjenju smrtnih slučajeva od 4,6 na svakih 1000 ptc. koji su dobili ACE inhibitor nakon AIM., čak i kod onih sa relativnim kontraindikacijama za primenu (hipotenzija, hiperkaliemija, renalna insuficijencija). Nitrati Indikovani su za kontrolu ishemijskog bola i srčane insuficijencije. Upotreba glyceril trinitrata u akutnoj fazi (0,4 mg sublingvalno, 0.5-2mg transdermalno ili mg/min. intravenski) ima prognostički dobar efekat na tok bolesti i kod starih, smanjujući mortalitet i pojavu disfunkcije leve komore. Potrebna je oprezna primena naročito s.l. Nitroglicerina u akutnoj fazi zbog mogućnosti sniženja krvnog pritiska. Antiaritmijski lekovi Kod starih ptc. koji u toku ACS razviju tahiaritmiju absolutu sa hemodinamskom nestabilnošću, primenjuje se kao terapijska procedura DC šok. Za kontrolu aritmija se primenjuje LIDOCAIN, PROCAINAMID i AMIODARON. Stari ptc. su podložni intoksikaciji sa Lidocainom, pa dugotrajno davanje nije indikovano u profilaksi aritmija. U hroničnoj fazi bolesti pacijenti sa visokim rizikom za poremećaje ritma indikovani su za ugradnju implatabilnog defibrilatora. Intravenski aplikovan ATROPIN je indikovan kod ptc. sa simptomatskom bradikardijom ili AV blokom. Stari ptc. sa ozbiljnim poremecajima sprovodjenja (A-V blok II-III st.), hemodinamski nestabilni i simptomatski indikovani su za ugradnju privremenog ili stalnog PACE-MAKERA). Lečenje pratećih bolesti Arterijska hipertenzija se u ACS kontroliše intravenskim vazodilatatorima sa ciljnim vrednostima KP od 140/90 mmhg. -Insulin je lek izbora kod ptc. sa hiperglikemijom. Oralni hipoglikemici se primenjuju diskontinuirano, jer sulfonilureja dovodi do retencije tečnosti u organizmu i vazokonstrikcije. Bigvanidi mogu da dovedu do acidoze. 166

9 Urinarna retencija je češća kod starih i može biti uzrokovana derivatima morfina i blokatorima Ca kanala. Psihomotorna agitacija kao i delirijum su česte pojave kod starih u toku ACS. Najbolji efekat u ovakvim stanjima ima HALOPERIDOL u dozi od 1-10 mg, ponavljano na min. Za sedaciju se daju benzodiazepini (Midazolon, Clonazepam ili Diazepam). Barbiturati se izbegavaju zbog potencijalnog produbljivanja depresije. Anemija se javlja kod 10% ptc sa AIM, posebno kao rezultat proceduralnih komplikacija. Pad HCT<0,33 zahteva korekciju anemije. Literatura 1. Braunwald Eugene. Vth edition; Heart Disease in the elderly 2. Tunstall-Pedoe H.How cardiovascular risk varietes with age sex,and coronary risc factors;do standard risc scores give an accurete perspective? European Heart Journal Suplements 1999; 1 Suplement D:D25-D Decers JW.Towards prevention,and not just postponement,of atherosclerotic disiease. Eur Heart J 2002; 23: Houterman S, Boshuizer HC, Veeschum WMM, Giampaoli S, Nissien A, Merrioti A, Kromhout D. Predicting cardiovascular risk in the elderly in different europian countries. Eur Heart J 2002; 23; de Carvalho TFE, de Carvalho FC, de Souza RR. Age-related changes in elastic fibers of human heart.geontology 1996; 42: Cherubini A,Lowethd DT, Wiliams LS, Magio D, Mecocci P, Senin U. Physical activity and cardiovascular morbidity and physical functioning in the elderly. Aging-Milano 1998; 10(1): Wajngarten M. The Elderly Coronary Patient, Vokonas PS, Kannel WB, Cuppees LA. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction in the elderly: The Framingham Study [Abstract]. I Am Coll Cardiol 1988;11: 51A. 9. Tresch DD, Aronow WS. Recognition and diagnosis of coronary artery disease in the elderly. In: Tresch DD (ed), Aronow Cardiovascular Disease in the Elderly Patient. New York, Marcel Dekker, 1999: McLaughin TJ, Gurwitz JH, Willison DJ, et al. Delayed thrombolytic treatment of older patients with acute myocardial infarction. I Am Geriatr Soc 1999; 47: Topl EJ. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomized trial. Lancet 2001; 357: Smith JCJ. Drug treatment after acute myocardial infarction: is treatment the same for elderly as in the young patient? Am J Geriatr Cardiol 1998; 7: White HD, Barbash GI, Calif f RM, et al. Age and outcome with contemporary thrombolitic ther: Results from GUSTO- I trial. Circulation 1996; 94: Gore JM, Granger CB, Sloan MA, et al. Stroke after thrombolysis: Mortality and functional outcomes in the GUSTO- I trial. Circulation 1995; 92: Rich MW. Recognition of acute myocardial infarction. In: Cardiovascular Disease in the Eldrly Patient. Edited by DD Trech and WS Aronow. New York: Marcel Dekker, 1999; Stone GW, Grines CL, Browne KF, et al. Predictors of in-hospital and 6-month outcome after acute myocardial infarction in the reperfusion era: the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial. I Am Coll Cardiol 1995; 25: Holmes DR Jr, White HD, Pieper KS, et al. Effects of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolysis. I Am Coll Cardiol 1999; 33:

10 18. Hocman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? (SHOCK) investigators. N Engl I Med 1999; 341: Berger AK, Schulman KA, Gersh BJ, et al. Primary coronary angioplasty vs: thrombolysis for the management of acute myocardial infarction in elderly patients. JAMA 1999; 282: O Neill WW, de Boer MJ, Gibbons RJ, et al. Lessons from the pooled outcome of the PAMI, ZWOLLE and Mayo Clinic randomized trials of primary angioplasty versus thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. J Invas Cardiol 1998;10: 4A 10A. 21. Kruholmz HM, Radford MJ, Ellerbeck EF, et al. Aspirin in the treatment of acute myocardial infarction in elderly Medicare beneficiares: Paterns of use outcomes. Circulation 1995; 92: Yusuf S, Zhao F, Mehta SR. Effects of copidogrel in addition to aspirin in patients with ACS without ST-segment elevation. The Clopidogrel in Unstable ansina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: Fiore LD, Ezekowitz MD, brophy MT, et al. Department of Veterans Affairs cooperative studies program clinical trial comparing combined warfarin asnd aspirin alpone in survivors af acute myocardial infarction: primary results of the CHANP study. Circulation 2002; 105: Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al update: ACC/AHA guidelines for the menagment of patients with acute myocardial infarction: A report of American College of the Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Gudelines (Committee on Menagment of Acute Myocardial Infarction). Am Coll Cardiol 1999; 34: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvienza nell Infarto Miocardico. GISSI-3. Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6 week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343: Krumholz HM, Chen J, Chen YT, et al. Predicting one-year mortality among elderly survivors of hospitalization for an acute myocardial infarction: results from the Cooperative Cardiovascular Project. J am Coll Cardiol 2001; 38: THERAPY OF ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS) WITHIN ELDERLY PATIENTS Summary Population of older people (older than 75) makes more greater risk group in our country as an in world and it demands special attention when prescribing drugs. Acute Coronary Syndrome with older people ought to be cured on the same principles as with the patients of other ages. The choice of the therapy depends on the type of the acute coronary syndrome present. A poorer outcome seems to be more related to clinical futures and inadequate treatment then to itself. Early start of treatment is essential. It is known that in reality, however treatment of the elderly is often delayed and inadequate. The main difference in the therapeutic strategy for the two ACS (STEMI/NSTEMI) is that the use of trombolytics therapy is only recommended in ST segment elevation. Percutaneous reperfusion (PTA) was particularly superior to trombolytic therapy was that of elderly patients especially older women. In cases of STEMI in the acute phase PTA is recommended in the presence of recurrent ischemia, haedinamic instability or mechanical complications. 168