50 PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2 UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID 2269

Транскрипт

1 50 UDK BROJEVI: COBISS.SR-ID ISSN (2016) br.2 p TRANSKUTANI PEJSING NA PREHOSPITALNOM NIVOU - PRIKAZ SLUČAJA TRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL CASE REPORT Vesna Vukoje, Nikolaj Itov GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRAD Sažetak: Uvod: Transkutani ili eksterni pejsmejker je spoljašnja elektrostimulacija srca koju je neophodno započeti bez odlaganja kada oštećenje u sprovodnom sistemu srca dovodi do visokog stepena bloka. Smatra se intervencijom Klase I u AV bloku 3 stepena od strane AHA. Cilj rada: je da se prikaže slučaj i podeli iskustvo u radu sa transkutanim pejsmejkerom na prehospitalnom nivou. Materijal, metodologija i prikaz slučaja: U radu je korišćen prikaz slučaja pacijentkinje koja je imala akutni infarkt miokarda dijafragmalne lokalizacije, komplikovan AV blokom 3 stepena i kardiogenim šokom. Radilo se o pacijentu sa poremećajem stanja svesti. Ordinirana joj je dopaminska infuzija i ukupno dve ampule Atropina, a ujedno su joj stavljene elektrode za transkutani pejsmejker. Kako nije došlo do odgovora na venski ordiniranu terpiju, uključen je pejsmejker bez prethodne sedacije pacijenta. Frekvenca je podešena na 70/min, a započelo se strujom jačine 40 ma. Hemodinamski odgovor, puls i poboljšanje stanja svesti je postignuto strujom jačine 56 ma. Kontaktirana je i sala za kateterizaciju, ali pošto iz više razloga nisu mogli da prihvate pacijenta, nije joj data dvojna antiagregaciona terapija, koja po proceni i nije bila prioritet. S obzirom na vrlo zadovoljvajući hemodinamski odgovor, u dogovoru sa kardiolozima na prijemu, odlučeno da pacijent bude na našem spoljašnjem pejsingu, sve do početka perkutane koronarne intervencije. Naknadnom proverom saznajemo da je pacijentkinja u dobrom opštem stanju otpuštena iz bolnice, sa implantiranim stentom, a implantancija drugog je planirana po oporavku stanja pacijenta. Zaključak:: Neiskustvo i strah lekara od intervencije transkutanim pejsmejkerom je neopravdan i nepotreban u odnosu na benefit za pacijenta. Ključne reči: AV blok 3 stepena, transkutani pejsmejker KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENC Vesna Vukoje Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Beograd Telefon: , E-pošta: vesnapopratina@yahoo.com Rad primljen: Rad prihvaćen:

2 UVOD Transkutani pejsmejker, eksterni ili neinvazivni transtorakalni pejsing (NTP) je tehnika koja stimuliše srce korišćenjem jastučića postavljenih eksterno na torzo [1]. To je metoda za brzo i efikasno uspostavljanje srčanog pejsinga sve do momenta uspostavljanja transvenskog pejsmejkera ili do stanja koje ne zahteva srčani pejsing. Generator impulsa stvara stimulus koji izaziva srčanu depolarizaciju i naknadnu miokardnu kontrakciju [1]. Istorija koncepta transkutanog pejsinga je prisutna oko 200 godina. Galvani je godine objavio da je električna struja primenjena na srce mrtve žabe rezultirala kontrakcijom miokarda [1]. Međutim, neinvazivni pejsing nije napravljen sve do te godine dr Paul Zoll je objavio prvu uspešnu isporuku struje iz generatora preko potkožne igle elektrode. Indikacije za transkutani pejsing preporučene od strane AHA su [2]: Klasa I 1.sinusna bradikardija sa pulsom manjim od 50/min i simptomima hipotenzije ( sistolni pritisak manji od 80 mm Hg) koji ne reaguje na terapiju 2. AV blok drugog stepena, Mobitz type II 3.AV blok trećeg stepena 4. Bilateralni blok grane - BBB (naizmenični blok grane-bbb, ili RBBB i alterirajući prednje levi fascikularni blok- LAFB, zadnje levi fascikularni blok- LPFB), bez obzira na vreme početka 5. Novonastali ili vremenski neodređen LBBB, LBBB i LAFB, RBBB, i LPFB 6.RBBB ili LBBB i AV blok prvog stepena Klasa IIa 1. Stabilna bradikardija ( sistolni pritisak veći od 90 mm Hg, bez hemodinamskog odgovora ili inicijalni odgovor terapiju lekovima) 2. Novonastali ili vremenski neodređen RBBB Klasa IIb 1. Novonastali ili vremenski neodređen AV blok prvog stepena Klasa III 1.Nekomplikovani akutni infarkt miokarda bez evidencije bolesti sprovodnog sistema. Evropski resuscitacioni savet takođe preporučuje transkutani pejsing u stanjima bradikardije kada ne postoji odgovor na terapiju atropinom ili kada očekujemo da terapija atropinom bude bez efekta [4]. 51 Generalno, pejsing nije efikasan u srčanom zastoju i nijedna studija nije dokazala korist preživljavanja u srčanom zastoju. Postojeći dokazi ukazuju da pejsing u srčanom zastoju ne poboljšava verovatnoću ROSC - povratka spontane cirkulacije, bez obzira na vreme upotrebe pejsinga, mesto gde se desio arest ili primarni srčani ritam ( asistolia, PEA). Električni ritam se ne preporučuje za rutinsku upotrebu u srčanom zastoju ( Klasa III, LOE B) [3]. Nedostatak odgovora na pejsmejker u asistoliji nije posledica neuspešne tehnike pejsmejkera, nego nemogućnost hipoksičnog srca da odgovori mehaničkom kontrakcijom, bez obzira na električnu aktivnost [5]. Neželjeni efekti koji se mogu javiti u toku intervencije transkutanim pejsingom kao što su iritacija kože i kontrakcije mišića mogu se rešiti sedacijom i analgezijom pacijenta. Kontraindikacije za ovu intervenciju su značajna hipotermija, torakalni kapak, ekstremna agitiranost pacijenta i deca težine ispod 15 kg, osim ako se ne koriste pedijatrijske elektrode. CILJ RADA Cilj rada je da se prikaže slučaj i podeli iskustvo u radu sa transkutanim pejsmejkerom na prehospitalnom nivou. PRIKAZ SLUČAJA U radu je prikazan slučaj žene, stare 67 godina koja je bila privremeni korisnik privatnog doma za stara lice. U domu je bila zbog obrade rane i nege nakon amputacije prstiju na nogama desnog stopala kao posledice gangrene. Dežurna sestra je zvala SHP zbog više retkih i obilnih stolica, povraćanja, slabosti. Takođe je navela da je pacijentkinja bleda i da su joj zabeležene visoke vrednosti glikemije. Po dolasku na lice mesta, zatičemo pacijentkinju koja je budna, bleda, preznojena, uznemirena. Tokom pregleda ječi, saradnja otežana. Od pacijenta se nije mogao dobiti ni jedan drugi značajan podatak jer se stanje sveti brzo pogoršavalo. Kliničkim pregledom konstatovana nemerljiva tenzija na obe ruke, bradikardija 30/min, SatO2= 90% i glikemija 14,2 mmol/l. Auskultatorno gotovo nečujni srčani tonovi. Na plućima normalan disajni šum, bez propratnog nalaza. Abdomen mek, palaptorno se stiče utisak da nije bolno osetljiv, čujne peristaltike. Više puta povratila u toku pregleda, bez tragova krvi. Boja

3 52 stolice normalna. Stanje svesti izmenjeno, nivoa sopora, bez jasne lateralizacije i asimetrije. Ubrzo urađen i ekg na kojem se registruje AV blok trećeg stepena, ST elevacija od 2 mm u D2, D3 i avf uz recipročnu ST depresiju od 1mm u D1 i avl (slika 1). Slika 1. D1,D2,D3 avr, avl, Avf V1, V2, V3 V4, V5, V6 Postavljena dijagnoza: Infarctus myocardii acutum pars diaphragmalis, AV blok III stepena, Shock cardiogenes Otvoren venski put, ordiniran kiseonik 12L/min i dato ukupno dve ampule Atropina. Uključena dopaminska infuzija i kako se nije postigao nikakav odgovor na terapiju atropinom, postavljene samolepljive elektrode za transkutani pejsmejker, anteroposteriorno. U međuvremenu kontaktirana sala za kateterizaciju, ali pošto se radilo o hemodinamski nestabilnom pacijentu dobijamo odgovor da pacijentkinju transportujemo u UCkardiološka ambulanta. Zbog toga i zbog poremećaja stanja svesti nije data antiagregaciona terapija jer je prioritet bio stabilizovati stanje pacijenta. Bez prethodne sedacije uključen transkutani pejsmejker. Frekvenca je podešena na 70/min, a izabrana je struja jačine 40 ma. Pacijent sve vreme na monitoru. Struja postepeno povećavana do 56 ma kada se registruje ubrzanje frekvence, pojava radijalnog pulsa i poboljšanje stanja svesti. Pacijentkinja negira bolove i nelagodnost izazvane transkutanim pejsingom. Na monitoru u više navrata registrujemo sledeće zapise (slika 2, 3, 4, 5.). Pacijentkinja transportovana u dežurnu bolnicu, Urgentni centar. Pošto je na prijemu kardiolog konstatovao vrlo zadovoljavajući hemodinamski odgovor transkutanim pejsmejkerom, dogovorili smo se da pacijent bude na našem spoljašnjem pejsingu sve do ulaska u sala za kateterizaciju i početka perkutane koronarne intervencije. U međuvremenu pošto se stanje pacijenta značajno popravilo (počinje da priča normalno, nema bolove, čak se i šali), saznajemo da je prethodna dva dana imala bolove u grudima i predelu želudca koji su se kasnije smirili. Pacijent predat interventnom kardiologu sa pulsom 70/min, tenzija 90/50, SatO2= 98 %. Selektivna koronarografija urađena odmah i ustanovljena dvosudovna bolest- glavno stablo

4 je normalno bez stenoze, u medijalnom segmentu LAD postoji značajna bifurkaciona stenoza 70-90% koja zahvata D1 granu. Na D1 grani postoji stenoza 50-70%, referentni dijametar je oko 2,5 mm, kao i stenoza70-90%. Cx arterija je bez stenoza u svim segmentima. U medijalnom segmentu RCA postoji znacajna stenoza 100%, postoji intraluminalni tromb, TIMI 0 protok. 53 Urađena je angioplastika sa implantacijom jednog metalnog stenta u medijalni deo RCA. Tokom intervencije plasirana je sonda privremenog pejsmejkera kroz desnu femoralnu venu. Po oporavku je indikovana PCI LAD. Pacijentkinja u potpunosti oporavljena i u dobrom opštem stanju otpuštena kući. Slika 2. par minuta od početka pejsinga Slika 3. pred polazak u bolnicu Slika 4. u koronarnoj jedinici DISKUSIJA AV sprovodni sistem je dvostruko snabdeven krvlju, desnom granom koronarne arterije i septalnom perforantnom granom prednje descedentne grane. Stoga kompletni AV blok može da se javi u bolesnika sa prednjim ili donjim infarktom miokarda. Kompletni AV blok kod dijafragmalnog infrkta miokarda je obično prolazan, obično reaguje na atropin i obično prolazi za nekoliko dana. Smrtnost je 15% ukoliko nema infarkta desne komore. U suprotnom se smrtnost duplira. Kod bolesnika sa prednjim infarktom, kompletni AV blok se javlja iznenada, 12-24h od početka infarkta. Obično mu prethodi blok grane, Mobitz II tip AV bloka II stepena. Asistolija se može često i iznenada javiti. Smrtnost je oko 80%. Treba ga lečiti pejsingom, ali nema dokaza da sam pejsing povećava preživljavanje zbog velike nekroze i slabosti leve komore. Nekada je primarni PCI sa ili bez primene privremenog pejsmejkera nedovoljan da Slika 5. pred početak PCI zaustavi kaskadu kardiogenog šoka. Ipak, treba napomenuti da pejsing može zaštititi od tranzitorne hipotenzije sa posledičnim rizikom od ekstenzije infarkta i precipitiranja malignih poremećaja ritma. Takođe štiti od asistolije [6]. Imajući ovaj podatak u vidu, ne sme se doneti zaključak o uzaludnosti postavljanja privremenenog, transkutanog pejsmejkera. Obaveza lekara na terenu je da primeni sva moguća terapijska sredstva i tako pokuša da smanji rizik od smrti pacijenta. ZAKLJUČAK Srčani pejsing je urgentna, životno spasavajuća intervencija koja je našla svoje mesto u terapijskom arsenalu lekara hitne pomoći. Iz tog razloga je apsolutno neopravdan strah i neiskustvo lekara kojima je transkutani pejsing dostupan u odnosu na neprocenljivu korist za pacijenta.

5 54 LITERATURA 1. By Judy Boehm, RN, MSN Tried and true: Noninvansive transthoracic pacing. 2. Thomas J. Ryan, MD, FACC; Jefferey L. Anderson, MD, FACC; Elliot M. Antman, MD, FACC etc. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction: Executive Summery. 3. Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link etc. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Assocition Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010, 122:S729-S Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, kjetil Sunde, Rudolph W. Koster, gary B. Smith, Gavin d. Perkins. Europian Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Adult advanced life support. Resuscitation 81 (2010) www. resuscitationcentral.com 6. Stojković A., Perišić Z., Krstić N.,Šalinger Martinović S., Tomašević M., Apostolović M., Kostić T., Glasnović J., Burazor M. Terapija bradikardnih poremećaja ritma u akutnom infarktu miokarda. Akutni Koronarni Sindrom, Kopaonik 2008; TRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL CASE REPORT Summary: INTRODUCTION: Transcutaneous or external pacemaker is external pacing, which is necessary to begin without delay when the damage to the conduction system of the heart leads to a high level block. It is considered a Class I intervention in the AV block 3 degrees by the AHA. OBJECTIVE: is to present a case and share experience with transcutaneous pacemaker on prehospital level. CASE REPORT: We used the display cases patients who had acute myocardial infarction diaphragmatic localization, complicated degree AV block 3 and cardiogenic shock. It was a patient with a disorder of consciousness. Administered her dopamine infusion and a total of two ampoules of atropine, and also her placed electrodes for transcutaneous pacemaker. As there has been no response to the administered venous therapy and included a pacemaker without sedation of the patient. The frequency is set to 70 / min, and began to a current intensity of 40 ma. Hemodynamic response, heart rate and improve the state of mind is achieved by a current intensity of 56 ma. Was contacted and a hall for catheterization, but because of various reasons could not accept the patient, not her data double antiplatelet therapy, which in the judgment was not a priority. Given the very 'satisfactory hemodynamic response, in consultation with cardiologists at the reception, it was decided that the patient is on our external pacing, until the beginning of percutaneous coronary intervention. Subsequent verification reveals that the patient is in good general condition, released from the hospital with an implanted stent, a implantancija another is planned after the recovery of the patient. CONCLUSION: The inexperience and fear of doctors from the intervention transcutaneous pacemaker is unjustified and unnecessary in relation to the benefit for the patient. Key words: AV block 3. degrees, transcutaneous pacemaker