Microsoft Word - AKS 2010def.doc

Транскрипт

1 PROCENA ISHEMIJSKOG RIZIKA KOD BOLESNIKA SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM BEZ ST ELEVACIJE M. R. Damjanović, M. Pavlović, Z. Perišić, G. Koraćević, S. Apostolović, D. Đorđević-Radojković, S. Šalinger-Martinović, N. Krstić, S. Ćirić-Zdravković, L. Todorović, T. Đerić, M. Krstić Klinika za kardiovaskularne bolesti, Klinički centar Niš Sažetak Pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom (AKS) bez perzistentne ST elevacije (NSTE- AKS) su na visokom riziku za infarkt miokarda (MI), ponovnu pojavu MI ili smrt. Klinička slika, fizički pregled, EKG, procena bubrežne funkcije i srčani biomarkeri kod pacijenata sa simptomima koji ukazuju na NSTE-AKS u vreme prijema mogu da se integrišu u procenu rizika od smrtnog ishoda i nefatalnih kardijalnih ishemijskih događaja. Ovi poslednji uključuju nov ili rekurentni MI, rekurentnu nestabilnu anginu pektoris, anginu koja zahteva hospitalizaciju i urgentnu koronarnu revaskularizaciju. Nekoliko skorova rizika je nastalo i provereno u velikim grupama bolesnika. GRACE skor rizika je nastao na osnovu pacijenata iz GRACE registra. GRACE skor rizika predviđa intrahospitalni mortalitet i smrtnost do 6 meseci posle otpusta. TIMI skor rizika je nastao iz TIMI-11B studije. Krajnji cilj studije - mortalitet, nov ili rekurentni MI ili teška rekurentna ishemija koja zahteva urgentnu revaskularizaciju - povećava se kako se povećava i TIMI skor rizika. PURSUIT skor rizika, baziran na pacijentima uključenim u PURSUIT studiju, povezan je sa povišenom 30- dnevnom incidencom smrti i mešovitog cilja istraživanja sastavljenog od smrtnog ishoda ili MI u prisustvu kritičnih kliničkih parametara. Uz agresivnu medikamentnu terapiju, pojavile su se 2 strategije lečenja AKS. Inicijalna ili rano invazivna strategija (jednostavno - invazivna strategija), izdvaja pacijente koji se podvrgavaju invazivnoj dijagnostičkoj proceni bez prethodno rađenog neinvazivnog stres testa ili bez prethodnog neuspeha medikamentne terapije. Obrnuto, inicijalno konzervativna stretagija ( selektivno invazivno strategija ) se nastavlja u invazivnu evaluaciju samo kod onih bolesnika koji ne odgovaraju na medikamentnu terapiju ili kod kojih postoji objektivni dokaz ishemije. Ključne reči: stratifikacija rizika, akutni koronarni sindrom bez perzistentne ST elevacije UVOD Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti u industrijski razvijenim zemljama, a očekuje se da to postanu i u zemljama u razvoju do godine. Među njima, koronarna bolest (KB) je najčešća i udružena je sa visokim mortali- 29

2 tetom i morbiditetom. Akutni koronarni sindrom (AKS) je jedna od najčešćih manifestacija KB, koja je, uprkos modernom lečenju, praćena visokom smrtnošću, pojavom infarkta miokarda (MI) i ponovnim hospitalizacijama zbog AKS. Pošto je savremen agresivan pristup u lečenju NSTE-AKS u vidu revaskularizacije miokarda usmeren na tretiranje culprit lezije (lezije odgovorne za infarkt) preostali aterosklerotični plakovi često provociraju rekurentne ishemijske događaje (1). Ruptura ili erozija aterosklerotičnog plaka sa različitim stepenom tromboze i distalne embolizacije dovode do miokardne hipoperfuzije, što predstavlja osnovni patofiziološki mehanizam AKS. Kako je AKS životno ugrožavajuće stanje, kliničari su razvijali kriterijume za stratifikaciju rizika pokušavajući da donesu ispravnu odluku u vezi sa farmakološkim lečenjem ili adekvatnom strategijom revaskularizacije miokarda. Vodeći simptom AKS je bol u grudima, ali se podela AKS bazira na EKG promenama na pacijente sa AKS sa perzistentnom ST elevacijom (> 20 minuta) (STE-AKS) i one bez perzistentne ST elevacije (NSTE-AKS). NSTE-AKS se na osnovu vrednosti troponina (Tn) u serumu dalje deli na MI bez ST elevacije (NSTEMI) i nestabilnu anginu pektoris (NAP). Dijagnozu NSTE-AKS je teže postaviti nego dijagnozu STEMI, pa je zato prevalencu NSTE-AKS teže proceniti. Ipak, svi podaci govore da je godišnja incidenca NSTE-AKS viša nego STEMI. Hospitalni mortalitet je viši kod pacijenata sa STEMI nego sa NSTE-AKS (7% vs 5%), ali posle 6 meseci stopa mortaliteta je vrlo slična za oba stanja (12% vs 13%) (2). Dugotrajno praćenje pokazuje da je stopa smrtnosti viša kod bolesnika sa NSTE-AKS - i do 2 puta viša 4 godine nakon postavljanja dijagnoze AKS. Ovakvi nalazi, verovatno, rezultuju iz starije životne dobi, većeg obima KB, prethodnog MI i komorbiditeta kao što je diabetes mellitus i oslabljena bubrežna funkcija kod bolesnika sa NSTE-AKS u odnosu na pacijente sa STE-AKS (1). DIJAGNOZA I STRATIFIKACIJA RIZIKA Tokom postavljanja dijagnoze i isključivanja drugih mogućih uzroka bola u grudima rizik u AKS se ponavljano procenjuje i služi kao vodič za odabir terapijskih opcija. Pacijenti sa NSTE-AKS su na visokom riziku za MI, ponovnu pojavu MI ili smrtni ishod. Klinička slika NSTE-AKS obuhvata širok spektar simptoma. Tradicionalno, razlikuje se nekoliko kliničkih prezentacija: produženi anginozni bol u miru (> 20 minuta), de novo angina, destabilizacija prethodno stabilne angine pektoris ("kreščendo angina) ili postinfarktna angina pektoris (1). Neke kliničke karakteristike su povezane sa značajnim porastom učestalosti neželjenog ishoda bolesnika sa AKS: starije životno doba, diabetes (dijabetesni pacijenti sa NSTE-AKS su na približno 50% višem riziku neželjenog ishoda nego pacijenti bez dijabetesa), ekstrakardijalna vaskularna bolest, kongestivna srčana insuficijencija (Killip klasa II) i nastanak AKS uprkos dugotrajnom uzimanju aspirina (3). 30

3 Fizički pregled često ne odstupa od fiziološkog. Zbog toga je EKG prvo dijagnostičko sredstvo u proceni pacijenata sa suspektnim NSTE-AKS, a snimanje treba ponoviti i posle 6 i 24 sata, a i u slučaju ponavljanih simptoma. EKG načinjen tokom epizode bola u grudima ima naročitu vrednost. Devijacija ST segmenta i promene T talasa su indikatori nestabilne KB. Pacijenti sa ST depresijom su na višem riziku nego oni sa izolovanom inverzijom T talasa, koji, opet, imaju viši rizik nego pacijenti sa normalnim EKG-mom na prijemu. Treba istaći da potpuno normalan EKG ne isključuje NSTE-AKS. Nekoliko studija je pokazalo da je kod čak 5% pacijenata koji su otpušteni iz urgentnih centara sa normalnim EKG-om na kraju dijagnostikovan akutni MI ili NAP. Biohemijski markeri su neizostavnui deo procene rizika bolesnika sa NSTE-AKS. Kardijalni TnI ili TnT su specifičniji i senzitivniji nego tradicionalni kardijalni enzimi, kao što su kreatin kinaza (CK) ili njegov izoenzim MB (CK- MB). Približno 30% pacijenata sa tipičnim bolom u grudima i NSTEMI bilo bi dijagnostikovano kao NAP (pošto nije došlo do porasta vrednosti CK-MB u serumu) da dijagnoza nije postavljena na osnovu porasta Tn (4). Inicijalni porast Tn u perifernoj krvi nastaje 3-4 časa posle početka MI, a mogu ostati povišeni i do 2 sedmice, usled proteolize kontraktilnog aparata. Čak i malo povišenje vrednosti Tn u serumu pacijenata sa NSTE-AKS može da identifikuje one koji će imati koristi od primene GP IIb/IIIa inhibitora i ranog invazivnog pristupa u lečenju (5). Jedan negativan rezultat Tn na prijemu pacijenta u bolnicu nije dovoljan za isključivanje dijagnoze AKS, pa je ponavljano merenje vrednosti Tn u krvi potrebno 6-12 časova posle prijema. Između visine porasta vrednosti Tn u serumu i rizika smrti ili MI postoji upravo proporcionalan odnos (2) (Sl. 1). Sl. 1. Stopa mortaliteta posle 42 dana od početka AKS u odnosu na nivo TnI 31

4 Naravno, postoje i brojna druga patološka stanja u kardiologiji, čak i sa bolom u grudima, koja mogu dovesti do povišenja vrednosti Tn u krvi (disekcija aorte, plućna tromboembolija), ali isto mogu da učine i brojna nekardijalna oboljenja (hronična ili akutna bubrežna insuficijencija, akutna neurološka oboljenja, uključujući subarahnoidalnu hemoragiju, respiratorna insuficijencija, sepsa, opsežne opekotine - ako zahvataju više od 30% površine tela i sl). Markeri inflamacije, kao C-reaktivni protein (CRP) su takođe prediktori dugoročnog mortaliteta čak i među pacijentima sa negativnim Tn i NSTE-AKS. CRP ne samo da odražava stepen inflamatornog procesa koji predisponira aterosklerozi, već takođe igra direktnu ulogu u rupturi plaka i nastanku tromboze. Markeri neurohumoralne aktivacije, kao natriuretski peptidi (B-tip - BNP ili njegov N-terminal prohormonski fragment - NT-proBNP) su visoko senzitivni i specifični markeri disfunkcije leve komore. BNP je kardijalni neurohormon koji se oslobađa zbog rastezanja komorskih miocita kao probnp i koji se enzimski cepa na N-terminal probnp (NT-proBNP) i BNP. Tako, ako su BNP i NT-proBNP povišenih vrednosti, kod bolesnika sa NSTE-AKS 3-6 puta je veći mortalitet tih bolesnika nego onih sa nižim vrednostima ovih peptida (6, 7, 8). Napred pomenuta 3 biomarkera procenjuju različite patofiziološke mehanizme u miokardnoj ishemiji: povišene vrednosti Tn ukazuju na miokardnu nekrozu, CRP je marker inflamacije, a BNP je povišen u odgovoru na opterećenje LK (6). Markeri renalne funkcije, kao klirens kreatinina (CrCl) ili stopa glomerularne filtracije (GFR) utiču na dugoročni mortalitet koji se eksponencijalno povećava sa smanjenjem GFR/CrCl. Zbog svega napred navedenog poslednjih godina je aktuelan tzv. multimarkerski pristup u proceni rizika bolesnika sa NSTE-AKS, jer kombinovana primena markera miokardne nekroze, inflamacije, miokardne i renalne disfunkcije i neurohumoralne aktivacije može značajno da doprinese identifikaciji pacijenata koji su na visokom riziku za buduće kardiovaskularne događaje. Ehokardiografija je veoma korisna metoda kojom se može proceniti sistolna funkcija leve komore (LK), kao važnog prognostičkog parametra kod pacijenata sa AKS. Takođe, prolazni segmentni ispadi u kinetici LK mogu da se otkriju tokom ishemije, a povlače se nakon prestanka ishemijske epizode. Osim toga, ehokardiografski pregled ima značajno mesto u diferencijalnoj dijagnozi aortne stenoze, disekcije aorte, plućnog embolizma, hipertrofične kardiomiopatije, perikarditisa i sl. Procena kratkotrajnog rizika smrtnog ishoda i ishemijskih događaja je kompleksan multivarijabilni problem. Anamneza, fizički pregled, EKG, procena bubrežne funkcije i srčani biomarkeri u vreme prijema mogu da se integrišu u procenu rizika smrtnog ishoda i ishemijskih događaja. 32

5 SKOROVI RIZIKA Da bi se olakšala stratifikacija rizika bolesnika sa NSTE-AKS, poslednjih godina u upotrebi je nekoliko skorova koji se koriste u proceni rizika nastanka smrtnog ishoda i ishemijskih događaja. GRACE skor rizika je nastao iz internacionalnog registra koji je obuhvatio bolesnika, a previđa intrahospitalni i šestomesečni mortalitet. GRACE skor rizika koristi sledeće kliničke parametre: godine starosti, srčanu frekvenciju, sistolni krvni pritisak, serumski kreatinin, Killip klasu na prijemu, prisustvo ST depresije, povišene vrednosti kardijalnih biomarkera i srčani zastoj na prijemu. U skladu sa GRACE skorom rizika, a korišćenjem kalkulatora rizika, pacijenti sa NST-AKS mogu da se svrstaju u 3 rizične kategorije (9) (Tab. 1) Tabela 1. Intrahospitalni i šestomesečni mortalitet pacijenata u skladu sa GRACE skorom rizika Kategorija rizika GRACE skor rizika Intrahospitalna smrtnost (%) Nizak Intemedijarni Visok > 140 < > 3 Kategorija rizika GRACE skor rizika Šestomesečna smrtnost (%) Nizak Intermedijarni Visok > 118 < > 8 TIMI skor rizika je izveden iz TIMI 11B studije (10, 11), a sastoji se od 7 indikatora rizika, od kojih svaki nosi po 1 poen: starost 65 godina, 3 faktora rizika za KB, upotreba aspirina u poslednjih 7 dana, postojeća KB (stenoza 50%), > 1 epizode angine u mirovanju u prethodna 24h, devijacija ST segmenta na prijemu 0,5mm, povišene vrednosti srčanih markera. Pacijentima bez prethodne koronarografije 1 poen se dodeljuje ako postoji anamneza MI ili koronarne revaskularizacije (12) TIMI skor rizika se koristi za predviđanje rizika kako kod bolesnika sa NSTEMI, tako i bolesnika sa STEMI. Na osnovu vrednosti TIMI skora rizika može da se predvidi mortalitet, rekurentni MI ili teška rekurentna ishemija koja zahteva urgentnu revaskularizaciju (Tab. 2). Tabela 2. TIMI skor rizika za NSTE-AKS TIMI skor rizika Mortalitet, nov/rekurentni MI ili teška rekurentna ishemija koja zahteva urgentnu revaskularizaciju tokom 14 dana posle randomizacije, % 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9 33

6 PURSUIT skor rizika je proistekao iz PURSUIT studije (13). U ovom skoru rizika kritične kliničke karakteristike koje su povezane sa povećanom 30-dnevnom incidencom smrtnog ishoda i mešovitog ishoda sastavljenog od smrti ili (re)mi uključuju: godine starosti, srčanu frekvencu, sistolni krvni pritisak, ST depresiju na prijemu, znake srčane insuficijencije i srčane biomarkere. FRISC skor rizika se bazira na rezultatima FRISC-2 studije. Stratifikacija rizika se zasniva na 7 faktora: godine starosti 65, muški pol, diabetes mellitus, prethodni MI, ST depresija, povišena koncentracija Tn i markera inflamacije (CRP ili IL-6) (14, 15). Ova studija je dokazala da je invazivni prisutp u lečenu pacijana sa NSTE-AKS smanjio rizik od smrtnog ishoda i smrti/mi kod pacijenata sa više od 2 navedena faktora rizika. Upoređivanjem TIMI, GRACE i PURSUIT skorova rizika jasno je dokazana dugotrajna korist od revaskularizacije miokarda jedino u grupi bolesnika na visokom riziku, koji čini oko 1/3 studijske populacije, a ti rezultati su u skladu sa rezultatima studija FRISC II i TACTICS-TIMI 18 (10). INVAZIVNA ILI KONZERVATIVNA STRATEGIJA LEČENJA BOLESNIKA SA NSTE-AKS? Uz agresivnu medikamentnu terapiju, postoje dve strategije lečenja bolesnika sa NSTE-AKS. Inicijalno ili rano invazivna strategija, sada poznata jednostavno kao invazivna strategija, obuhvata pacijente koji se podvrgavaju invazivnoj dijagnostičkoj evaluaciji bez prethodnog izvođenja neinvazivnog stres testa ili bez prethodno neuspešne medikamentne terapije (tj. inicijalno konzervativna, ponekad nazvana selektivno invazivna strategija). Pacijenti tretirani invazivnom strategijom podvrgavaju se koronarografiji u roku od 4-24 sata od prijema. Naravno, ovi pacijenti se tretiraju i uobičajenom medikamentnom terapijom za NSTE-AKS, koja uključuje adekvatnu antiishemijsku, antitrombocitnu i antikoagulantnu terapiju. Invazivna strategija može se podeliti na: 1) urgentnu koronarografiju/revaskularizaciju vrlo brzo nakon prijema, i 2) "ranu", ali neurgentnu koronarografiju/intervenciju za pacijente sa NSTE-AKS koji su za ovaj vid lečenja indikovani, bilo po odluci pacijenta/lekara ili posle procene rizika. Suprotno, inicijalno konzervativna strategija (ili selektivno invazivna strategija) obuhvata samo one pacijente koji ne reaguju na medikamentnu terapiju (refraktarna angina ili angina u miru ili pri minimalnoj aktivnosti uprkos intezivnoj medikametntnoj terapiji) ili kod kojih postoji objektivan dokaz ishemije (dinamičke EKG promene, visoko rizični stres test) (4). Koronarna angiografija treba da se planira što je pre moguće (urgentna invazivna strategija) kod pacijenata sa refraktarnom ili rekurentnom anginom udruženom sa dinamičkim EKG promenama, srčanom insuficijencijom, malignim 34

7 aritmijama ili hemodinamskom nestabilnošću na prijemu ili posle prijema. Ovi pacijenti čine 2-15% bolesnika sa NSTE-AKS. Kod bolesnika sa intermedijarnim do visoko-rizičnim karakteristikama, ali bez pomenutih vitalno ugrožavajućih parametara, alternativna strategija je rana koronarografija (unutar 72 časa) praćena revaskularizacijom, kad je indikovana i moguća, ili inicijalnom medikamentnom stabilizacijom i selektivnom koronarografijom baziranom na daljem kliničkom toku. Alternativni pristup, tzv. "inicijalno konzervativna strategija" se zasniva na ishemijom-vođenom pristupu u niskorizičkih pacijenata, kod kojih je koronarografija rezervisana za one sa rekurentnom ishemijom ili visoko-rizičnim stres testom uprkos medikamentnoj terapiji. Neinvazivna procena inducibilne ishemije treba da se učini pre otpusta. Ako je ona pozitivna, treba da se uradi koronarografija (2). Za odluku o strategiji lečenja pacijenata sa NSTE-AKS koriste se rezultati studija TIMI 11B i ESSENCE; kao i skorovi rizika GRACE, TIMI i PURSUIT. Oni pokazuju dobru prediktivnu tačnost za smrtni ishod i MI. Poređenjem invazivne i konzervativne strategije lečenja pacijenata sa NSTE-AKS bavile su se brojne studije i meta-analize. Meta analiza 7 studija pokazala je smanjenje stope smrtnosti i MI kod pacijenata podvrgnutih rutinskoj invazivnoj strategiji lečenja (12,2% vs 14,4%, P=0,001). U drugoj metaanalizi, koja je uključila 6 studija, dokazana je korist od rane invazivne strategije lečenja u grupi pacijenata sa povišenim Tn, ali ne i kod onih sa negativnim Tn. Nedavno urađena meta-analiza 7 studija na 8375 pacijenata, posle praćenja od 2 godine, pokazala je signifikantnu redukciju rizika za mortalitet kod pacijenata na ranoj invazivnoj strategiji lečenja (4,9% vs 6,5%, P=0,001). Druga, pak, meta-analiza nekih novijih studija pokazala je da postoji trend ranog porasta mortaliteta kod pacijenata na invazivnoj strategiji lečenja, ali sa signifikantnom dugotrajnom koristi u smislu smanjenja smrtnosti ili MI u grupi pacijenata sa ovom strategijom lečenja tokom perioda praćenja od 2-5 godina. ICTUS studija na više od 1200 pacijenata nije našla razliku u incidenci smrtnog ishoda, MI i rehospitalizacije zbog angine pektoris, tokom godinu dana praćenja, između grupe sa invazivnom i konzervativnom strategijom lečenja (22,7% vs 21,2%, P=0,33). RITA-3 studija favorizuje ranu invazivnu strategiju lečenja posle 5 godina praćenja, ali ne i posle godinu dana praćenja. Smrtni ishod, MI i refraktarna angina su smanjeni sa 14,5% na 9,6% ranom invazivnom strategijom lečenja. U FRISC-II studiji na 3048 pacijenata koji su 6 dana dobijali niskomolekularni heparin (dalteparin), aspirin, nitrate i beta blokatore, bolji ishod su pacijenti imali posle 6 meseci ako su bili podvrgnuti rutinskoj (odloženoj) invazivnoj strategiji nego sa rutinski konzervativnim pristupom. I posle 5 godina praćenja, kod pacijenata sa NSTE-AKS koji su na intermedijarnom i visokom riziku postoji dugotrajna korist od primene rane invazivne strategije (14). TACTICS-TIMI 18 studija pokazala je smanjenje smrtnosti, MI ili rehospitalizacije zbog AKS posle 30 dana i 6 meseci, kod pacijenata na ranoj invazivnoj strategiji sa rutinskom koronarografijom (u roku od 48 sati) koji su dobijali GP 35

8 IIb/IIIa inhibitor (tirofiban) u odnosu na pacijente sa konzervativnim pristupom (15,9% vs 19,4%, P=0,025). Korisni efekti invazivne strategije registrovani su kod pacijenata sa intermedijarnim i visokim rizikom (TnT>0,01 ng/ml, ST devijacijom ili TIMI skorom rizika većim od 3%, koji su činili 75% ispitivane populacije (16). Odabir inicijalne strategije lečenja se zasniva na simptomima pacijenta, EKG promenama, pozitivnim srčanim biomarkerima, funkcijom LK i hemodinamskoj (ne)stabilnosti pacijenta (Tab. 3) (4,17). Tabela 3. Selekcija inicijalne strategije lečenja: invazivna vs konzervativna strategija Preporučena strategija Invazivna Konzervativna Karakteristike pacijenta Rekurentna angina ili ishemija u miru ili pori aktivnosti niskog intenziteta uprkos intenzivnoj medikamenntoj terapiji Povišeni srčani biomarkeri (TnT ili TnI) Nova ili verovatno nova ST depresija Znaci/simptomi srčane insuficijencije ili nova/pogoršana MR Visoko-rizični nalaz na neinvazivnom testu Hemodinamska nestabilnost "Sustained" VT PCI u prethodnih 6 meseci Prethodni aorto-koronarni baj-pas Visok skor rizika (TIMI, GRACE) Smanjena funkcija LK (EF < 40%) Nizak skor rizika (TIMI, GRACE) Odluka pacijenta/lekara u odsustvu visoko-rizičnih parametara MR=mitralna regurgitacija, VT=ventrikularna tahikardija ZAKLJUČAK Dijagnoza i stratifikacija rizika bolesnika sa NSTE-AKS treba da se bazira na kombinaciji simptoma, kliničke slike, EKG-a, srčanih biomarkera i skora rizika. Evaluacija rizika svakog pacijenta ponaosob je dinamičan proces koji treba da se dopunjuje kako se bude menjala njegova klinička slika. Procena rizika smrtnog ishoda i neželjenih ishemijskih događaja kod bolesnika sa NSTE-AKS je kompleksan problem koji ne može potpuno da se prikaže bilo kojom tabelom, tako da sve preporuke treba shvatiti pre kao opšte vodiče i ilustraciju nego kao rigidne algoritme. U vezi sa tim, odluku o strategiji lečenja pacijenata sa NSTE-AKS donosi ordinirajući lekar u skladu sa celokupnom kliničkom slikom i raspoloživim dopunskim ispitivanjima, ali i konkretnim mogućnostima i iskustvima ustanove u kojoj se leče pacijenti sa NSTE-AKS. 36

9 Literatura 1. Cannon CP, Braunwald E. Unstable angina and non-q elevation myocardial infarction. In: Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008: Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: Kumar A, Cannon C.P. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Management, Part I. Mayo Clin Proc. 2009; 84(10): Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007; 116: e148-e Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of Minor Elevations of Troponins I and T to Predict Benefit From an Early Invasive Strategy in Patients With Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction: Results From a Randomized Trial. JAMA 2001; 286: Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, et al. Multimarker approach to risk stratification in non-st elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I, C- reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation 2002; 105: Galvani M, Ferrini D, Ottani F. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Eur J Heart Fail 2004; 6: Jernberg T, Stridsberg M, Venge P. N-Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide onadmission for Early Risk Stratification of Patients With Chest Pain and No ST-Segment Elevation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Moscucci M, Fox KAA, Cannon CP, et al. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003; 24: Goncalves PA, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005; 26: Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, ET AL. The TIMI Risk score for unstable angina/non ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7): Yan AT, Yan RT, Tan M. Risk scores for risk stratication in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better. Eur Heart J 2007; 28: Boersma E, Pieper KS, Steyerberg E.-W, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation: Results from an international trial of 9461 Patients. Circulation 2000; 101: Lagerqvist B, Husted S, FrKontny F, Ståhle E, Swahn E. et Wallentin L.5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-stelevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006; 368: Lagerqvist B, Diderholm E, Lindahl B, et al. FRISC score for selection of patients for an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease. Heart 2005; 91: Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of 37

10 Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) J Am Coll Cardiol 2006; 47: e1-e121. RISK STRATIFICATION IN PATIENTS WITH NSTE-ACS Summary Patients with acute coronary syndromes (ACS) without persistent ST-segment elevation (NSTE-ACS) are at high risk for myocardial infarction (MI), recurrence of MI or death. The medical history, physical examination, ECG, assessment of renal function and cardiac biomarker measurement in patients with symptoms suggestive of ACS at the time of the initiatl presentation can be integrated into an estimation of the risk of death and nonfatal cardiac ischemic events. The latter include new or recurrent MI, recurrent unstable angina (UA), disabling angina that requires hospitalization and urgent coronary revascularization. Several risk scores have been developed and validated in large patient populations. The GRACE risk tool was developed on the basis of patients in GRACE registry. The GRACE risk score predicts in-hospital mortality and postdischarge deaths at 6 months. The TIMI risk score is derived from TIMI-11B trial. The composite end points (all-cause mortality, new or recurrent MI or severe recurrent ischemia prompting urgent revascularization) increease as the TIMI risk score increeases. The PURSUIT risk model, based on patients enrolled in the PURSUIT trial, is associated with increased 30-day incidence of death and composite of death or MI in the presence of critical clinical features. In addition to aggressive medical therapy, 2 treatment pathways have emerged for treating ACS patients. The "initial" or "early" invasive strategy (simply "invasive" strategy), triages patients to undergo an invasive diagnostic evaluation without first getting a noninvasive stress test or without failing medical treatment. In contrast, the "initial conservative strategy" ("selective invasive management") calls for proceeding with an invasive evaluation only for those patients who fail medical therapy or in whom objective evidence of ischemia is identified. Key words: risk stratification, acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation 38