562 Srp Arh Celok Lek. 2009 Sep-Oct;137(9-10):562-566 ПРЕГЛЕД ЛИТЕРАТУРЕ / REVIEW ARTICLE DOI: 10.2298/SARH0910562S Склизнуће главе бутне кости: савремени терапијски протокол Nemawa Slavković 1,2, Zoran Vukašinović 1,2 1 Institut za ortopedsko-hirurške bolesti Bawica, Beograd, Srbija; 2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Beograd, Srbija KRATAK SADRŽAJ Le če we bo le sni ka sa skli znu ćem gla ve but ne ko sti po či we pra vo vre me nim po sta vqa wem di jag no ze i pre ci znim od re đi v a w e m v r s t e o b o q e w a. N a o s n o v u t r a j a w a t e go b a, k l i n ič kog na la za i ra di o gra ma, skli znu ća gla ve but ne kosti mo gu bi ti: pre te ća, akut na, akut na po sle hro nič nih i hro nič n a. K r aj wi i s ho d o b o q e w a d i r e k t n o z a v i s i o d s t e - pe na po ma ka epi fi ze i po sto ja wa ava sku lar ne ne kro ze, od no sno ne kro ze zglob ne hr ska vi ce. Sto ga je od naj ve ćeg znača ja u le če wu skli znu ća gl a v e bu t n e ko s t i i z b e g a v a w e ko m p l i k a c i j a u z s t a b i l i z a c i j u e p i f i z e i p r e v e n c i j u w e n o g daqeg klizawa. Nehirurško le če we bo le sni ka s pre te ćim, akut nim i akut nim skli znu ćem po sle hro nič nog je, uprko s t o m e š t o d u go t r a j e, n aj b e z b e d n i j e. M a n i p u l a c i j e e ks t r e m i t e t o m, p o se b n o g ru b e i p o n a v q a n e, n e p r e p o ru ču ju se z b o g v i so ko g s t e p e n a r i z i k a o d r a z v o j a a v a sk u l a r n e n e k r o z e. P r i m e n a f l u o r o sko p i j e t o ko m o p e r a c i j e, p r i li kom p os t a v q a w a o s t e o s i n t e t s ko g m a t e r i j a l a, u v e l i ko j e p o v e ća la uspeh hi rur škog le če wa skli znu ća gla ve but ne ko sti. I da qe, me đu tim, ni je ja sno da li kod oso ba s hro nič nim skli znu ći m a v e l i ko g s t e p e n a l e če we tre ba da se iz ve de kor e k t i v n i m e ks t r a k a p s u l a r n i m o s t e o t o m i j a m a i l i u k l i w a v a w e m e p i f i z e in si tu. Na čin le če wa skli znu ća gla ve butn e ko s t i z a v i s i o d i s k u s t v a l e k a r a, m o t i v a c i j e b o l e s n i k a i t e h n ič kih mo guć no sti. Kquč ne re či: skli znu će gla ve but ne ko sti; le če we; kom pli ka ci je UVOD Skliznuæe glave butne kosti prvi je opisao francu ski hi rurg Am bro az Pa re (Ambroise Paré) još 1572. godine, primeæujuæi da je u pitawu potpuno drugaèiji entitet od dotada najpoznatijih luksacije kuka i preloma vrata femura. Prva iskustva u rešavawu ovoga problema davala su prednost nehirurškom pristupu, koji se svodio na mirovawe, imobilizaciju gipsom i razne manipulacije obolelim ekstremitetom. Pronalazak i široka upotreba rendgenskih zraka ohrabrila je lekare da zapoènu s primenom razlièitih hirurških tehnika s ciqem stabilizacije epifize i obnove poremeæenih odnosa zglobova. Poèetno oduševqewe rezul ta ti ma je na glo spla snu lo s po ja vom ra za ra juæih komplikacija, pre svega avaskularne nekroze glave butne kosti i nekroze hrskavice zgloba. Zakquèak prve velike klinièke studije, koju je objavio Ki (Key) 1926. go di ne, bio je da bo le sni ci koji nisu operisani imaju boqe funkcionalne poka za te qe od ope ri sa nih [1]. Hovort (Howorth) je 1957. godine zakquèio: Mi snosimo veliku odgovornost kada preduzimamo leèewe. Stawe se smiruje i bez leèewa, a rezultati kod neleèenih kukova su donekle prihvatqivi, jer se avaskularna nekro za iz u zet no ret ko ja vqa, a in va lid nost u prvoj po lo vi ni ži vo ta je pod no šqi va [2]. Upravo se ovim ci ta tom naj bo qe ob ja šwa va za što je skliznuæe glave butne kosti i u savremenoj ortopediji zahtevan terapijski problem. DEFINICIJA I ETIOPATOGENEZA Skliznuæe glave butne kosti je stawe koje se najèešæe dijagnostikuje u periodu adolescencije, a odlikuje se meðusobnim odvajawem proksimalne epi fi ze i me ta fi ze fe mu ra. Ana tom ski po smatrano, naziv ovoga stawa je pogrešan, pošto epifiza ostaje na svojoj prirodnoj poziciji u acetabu lu mu, za dr ža na ob lom ve zom (lig. te res fe mo r i s ), dok se me ta fi za po me ra, uglav nom na pred i upoqe [3]. Dijagnoza se najèešæe postavqa u periodu puberteta, izmeðu 11. i 13. godine kod devojèica, od no sno iz me ðu 13. i 15. kod de èa ka. Vi še od polovine bolesnika su u trenutku poèetka tegoba go ja zni i na la ze se iz nad 95. per cen ti la u odno su na pol i uz rast [3]. Etiologija skliznuæa glave butne kosti je nedovoqno jasna, složena i višefaktorska. Neophodan preduslov za weno nastajawe je neokoštala, otvorena hrskavièava ploèa rasta kroz koju se pro ces kli za wa i od i gra va. Eti o lo ški po smatra no, skli znu æa gla ve but ne ko sti mo gu se pode li ti na ati piè na (udru že na s en do kri no pati ja ma, hro mo zo mo pa ti ja ma, me ta bo liè kim oboqe wi ma i te ra pij skim po stup ci ma) i ti piè na (idiopatska) [4]. Savremeno shvatawe epifizioliza kuka podra zu me va po sto ja we raz li èi tih bi o me ha niè kih i biohemijskih faktora èije kombinovano delovawe izaziva odvajawe metafize i epifize. Biomehanièki faktori (gojaznost, smawena anteverzija vrata butne kosti, poveæani indeks acetabularne dubine i poveæani ugao nagiba hrskavièave plo èe ra sta) po ve æa va ju efek tiv no dej stvo si la smi ca wa èak i do dva de set pu ta. Skli znu æe glave butne kosti je bolest adolescencije, perioda u ko jem su hor mon ske pro me ne broj ne i bur ne, a aktivnost hrskavice rasta najveæa. Iako biohemijski faktori nisu potpuno poznati, oèigledno je da postoje, a uticaj na patogenezu nikako se ne može zanemariti [3].
SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 563 KLASIFIKACIJA Iako se smatra jedinstvenim patoanatomskim entitetom, skliznuæe glave butne kosti se odlikuje brojnim i raznovrsnim oblicima i klinièkim manifestacija ma. U prak si je i da nas ve o ma za stu pqe na tra di cionalna podela na: preteæe, akutno, akutno posle hroniènog (prelazno) i hronièno skliznuæe glave butne kosti. Ova klasifikacija se, pored klinièkog nalaza, zasniva i na anamnestièkom podatku o trajawu tego ba, što je i èi ni ne do voq no po u zda nom, po što se direktno oslawa na bolesnikov iskaz. Najnovija podela skliznuæa glave butne kosti koja se pojavila u literaturi i na kojoj se insistira u posledwe vreme je veoma jednostavna za formirawe, ali i ko ri šæe we. Za sni va se is kqu èi vo na kli niè kom na la zu i od ra ža va sta bil nost epi fi ze. Pre ma mišqe wu ve æi ne sa vre me nih auto ra, upra vo ne sta bilna skli znu æa u zna èaj no ve æem bro ju slu èa je va do vode do ava sku lar ne ne kro ze gla ve but ne ko sti [3, 5, 6]. DIJAGNOZA Pravovremeno postavqawe dijagnoze skliznuæa glave but ne ko sti je ve o ma va žno, pre sve ga zbog br zog poèet ka le èe wa, èi me se mo guæ nost na sta ja wa kom plikacija svodi na najmawu moguæu meru. Prilikom posta vqa wa di jag no ze po treb no je sle di ti tra di ci o- nalni klinièki niz: anamnestièki podaci, ortopedski pregled i radiografije karlice s kukovima u ante ro po ste ri or nom prav cu i pro fil nom ili Lu venštajnovom (Lauenstein) položaju. U sluèaju nejasnoæa ili prilikom nastojawa da se ustanove rane komplika ci je, pre sve ga ava sku lar ne ne kro ze, ovaj po stu pak je moguæe dopuniti ultrazvuènim pregledom, kompjute ri zo va nom to mo gra fi jom (CT) i nu kle ar nom magnetnom rezonancijom (NMR). Preteće skliznuće Pravi pomak epifize se praktièno nije ni odigrao, ali je hr ska vi èa va plo èa ra sta ras tre se na, osla bqena i proširena. Bolesnik najèešæe ne oseæa nikakve te go be i skliznuæe se ot kri va slu èaj no, uglav nom radiografskim pregledom. Ukoliko simptomi ipak postoje, oni su neodreðeni i neubedqivi. Dete se žali na sla bost u no zi i bol sla bog in ten zi te ta u pre po ni ili kolenu, uglavnom posle dužeg stajawa, hodawa ili trèawa, dok roditeqi mogu da ukazuju i na iznenadnu po ja vu hra ma wa. Kli niè ki na laz je ve o ma si ro ma šan i sveden na ogranièewe unutrašwe rotacije zahvaæenog ku ka. Pre te æe skli znu æe gla ve but ne ko sti, zbog na ve de nih dis kret nih i ne na gla še nih te go ba i znakova, najveæi je problem za dijagnostiku, pogotovo za neiskusnog lekara. Akutno skliznuće Odlikuje se naglim i iznenadnim odvajawem epifize od metafize kroz veæ oslabqenu hrskavièavu ploèu rasta, uglavnom posle beznaèajne ili slabe povrede. Da bi se skliznuæe smatralo akutnim, neophodno je da je od poèetka tegoba do konaènog postavqawa dijag no ze pro šlo ma we od tri ne de qe [2, 3, 7]. Kli nièkim pregledom se utvrðuje stawe koje veoma podseæa na prelom vrata butne kosti, dok se radiografski beleži delimièno ili potpuno odvajawe epifize od metafize uz narušene anatomske odnose. Akutno skliznuće posle hroničnog Ovaj ob lik bo le sti pred sta vqa pri mar no hro niè no skli znu æe gla ve but ne ko sti s iz ne nad nom aku ti zaci jom simp to ma i na glim po ve æa wem ste pe na po maka epi fi ze [3]. U kli niè koj prak si se naj èe šæe svrstava u prethodnu grupu, pre svega zbog dominantnih se kun dar no na sta lih te go ba. U svim di jag no stiè kim elementima (anamneza, radiografija, klinièki nalaz) uoèa va ju se po ka za te qi ti piè ni i za akut ni i za hronièni oblik oboqewa. Hronično skliznuće Klizawe epifize je postepeno, na mahove i bez naglih pomaka. Bolesnici se najèešæe žale na hramawe usled bo lo va u pre po ni, s unu tra šwe stra ne nat ko le ni ce ili kolena. Tegobe mogu potrajati mesecima, pa i godinama, s naizmeniènim smewivawem perioda bolnosti i periodima bez simptoma. Klinièkim nalazom je mo gu æe usta no vi ti sma we we obi ma po kre ta flek si je, abdukcije i unutrašwe rotacije u kuku, uz mawe ili više izraženo hramawe i hipotrofiju natkolene muskulature. Ukoliko je proces trajao dovoqno dugo, kod bo le sni ka s po ma kom epi fi ze ve æeg ste pe na vi dqivo je i skraæewe obolelog ekstremiteta [7]. Tipièni radiografski znaci su odraz dugotrajnosti procesa i biološke težwe da se daqe klizawe epifize zaustavi stvarawem novih koštanih formacija. One su vidqi ve na gor wem spoq nom i do wem zad wem de lu vrata butne kosti, uz osteopeniju èitave regije kuka i jasno uoèqivo smawewe visine epifize [2]. LEČEWE Leèewu skliznuæa glave butne kosti treba priæi studiozno, pažqivo i tek posle detaqne analize klinièke slike i naèiwenih radiograma. Potrebno je izmeriti stepen pomaka epifize i izvršiti klasifikaciju, a potom na osnovu dobijenih podataka odrediti optimalan naèin leèewa. Ciq koji lekar nakon adekvat nog di jag no sti ko va wa po sta vqa pred se be je razli èit, a za vi si od ob li ka bo le sti. Ipak, pri o ri tet je iz be ga va we naj te žih kom pli ka ci ja (ava sku lar na
564 СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО ne kro za gla ve but ne ko sti i ne kro za zglob ne hr skavice) èije posledice mogu biti i nekoliko puta pogubnije i razornije po bolesnika nego prirodni razvoj neleèenog skliznuæa [8]. Najveæi pomak u posledwih nekoliko decenija nastao je upotrebom fluoroskopije tokom operacije, èime su hirurške procedure stabilizacije epifize postale bezbednije, jednostavnije i efikasnije [3]. Preteće skliznuće Osnovni ciq leèewa je prevencija klizawa epifize, što se mo že uèi ni ti ne hi rur škim ili hi rur škim pu tem. Po zna ta èi we ni ca da osla bqe na, ras tre se na hrskavièava ploèa rasta brže okoštava i zatvara se u odnosu na zdravu i mehanièki stabilnu iskorišæena je za kli niè ku prak su i osnov je ne hi rur škog leèewa preteæih epifizioliza [2]. Neophodni su potpu no mi ro va we i ras te re æe we obo le log ku ka. Ukoli ko je sa rad wa bo le sni ka ne do voq na ili pro blema tiè na, mo gu æe je po sta vqa we lon gi tu di nal ne kutane trakcije s minimalnim optereæewem. Veoma su važne èeste radiografske provere, kojima se potvrðuje da nije došlo do pomerawa epifize. Oslonac na obo le li eks tre mi tet se do zvo qa va tek po pot pu nom zatvarawu hrskavièave ploèe rasta, najèešæe izmeðu treæeg i èetvrtog meseca od poèetka leèewa. Ukoliko proces klizawa ipak zapoène, pristupa se hirurškom ukli wa va wu epi fi ze in si tu. Ne hi rur ško leèewe preteæe epifiziolize mirovawem ili trakcijom je vrlo bez be dan po stu pak [2, 8]. Ipak, zbog du žine leèewa i odsustva iz društvene sredine, nije socijalno-ekonomski opravdan, niti je previše popularan, kako meðu lekarima i medicinskim osobqem, ta ko ni me ðu bo le sni ci ma. Hirurško leèewe preteæeg skliznuæa podrazumeva fiksaciju epifize in si tu pod kontrolom fluoroskopa, uz što poštedniju manipulaciju. U struènoj literaturi se i daqe vodi diskusija o vrsti i kolièini osteosintetskog materijala [9]. Sigurno je, meðutim, da sta bi li za ci ja tre ba da se vr ši kroz cen tralnu zo nu vra ta i gla ve but ne ko sti. Us pra vqa we bo lesnika poèiwe neposredno po vaðewu drenova, a oslonac na operisanu nogu se dozvoqava nakon radiografske potvrde zatvarawa hrskavièave ploèe rasta. Ovakav po stu pak je mi ni mal no in va zi van, krat ko traje i povezan je s neznatnim gubitkom krvi. Bolesnik je pokretan, kontroliše se ambulantno i veoma brzo se vraæa u svoje socijalno okružewe, bez drastiènih ogranièewa u ponašawu. Ipak, nepobitna èiwenica je da sva ka hi rur ška in ter ven ci ja no si iz ve sne rizi ke, ko ji u ovom slu èa ju kul mi ni ra ju ava sku lar nom ne kro zom gla ve but ne ko sti [8, 10]. Akutno skliznuće Odlikuje se naglim poèetkom i drastiènom klinièkom slikom. Pomak epifize je kod veæine bolesnika velikog stepena, a nisu retka ni potpuna odvajawa od metafize. Dolazi do poremeæaja cirkulacije i ošteæe wa jed nog bro ja re ti na ku lar nih ar te ri ja i pe ri o- stalnog omotaèa u predwem gorwem delu vrata butne ko sti, što iza zi va kr va re we u zglob ni pro stor. Tako formirani intraartikularni izliv krvi može da rastegne zglobnu kapsulu i ugrozi preostalu cirkulaciju za ishranu epifize. Stoga akutna skliznuæa treba shva ti ti kao pro blem pr vog re da hit no sti u or topedskoj hirurgiji i odmah po dijagnostikovawu zapoèeti odgovarajuæe leèewe. Osnovi ciq leèewa je potpuna ili delimièna repozicija epifize i wena stabilizacija, èime se ujedno i spreèava daqe skliznuæe. Opisano je nekoliko naèina kojima se ovakav rezultat može postiæi. Nehirurško leèewe treba zapoèeti postavqawem skeletne trakcije s optereæewem koje je izmeðu jedne de se ti ne i jed ne sed mi ne te le sne te ži ne bo le sni ka. Pošto se radiografski utvrdi da su moguænosti takvog leèewa iscrpqene, vrši se repozicioni manevar unutrašwe rotacije i abdukcije ekstremiteta. Na ovaj naèin se anatomski gotovo potpuno restituiše proksimalni femur ili se skliznuæe veæeg stepena prevodi u blaži, hronièni oblik. Optereæewe se sedmièno postepeno smawuje, da bi se nakon pet nedeqa skeletna trakcija zamenila kutanom. U osmoj nedeqi bolesnik se us pra vqa, ali mu se ne do zvo qa va oslo nac na obo leli ekstremitet dok god se ne dobije radiografska potvrda zatvarawa hrskavièave ploèe rasta. U savremenoj literaturi se navodi da je najèešæa me to da le èe wa akut nih epi fi zi o li za sta bi li za cija epi fi ze ka nu li ra nim za vrt wi ma (naj èe šæe sa mo jednim) uz skeletnu trakciju ili ortopedsku repozici ju pre ope ra ci je [3, 6, 9, 11, 12]. Ukli wa va we se vrši pod kontrolom fluoroskopa pošto se prethodno obezbedi zadovoqavajuæa pozicija glave i vrata butne kosti. Iako naizgled jednostavna, ova metoda leèewa akutnih epifizioliza je povezana s mnogim tehnièkim problemima i postoperacionim komplikacijama. Kao prvo, ostvarenu repoziciju nije uvek moguæe i održati do trenutka stabilizacije. Drugo, ukoliko se osteofiksacioni materijal ne postavi u centralnu, ne u tral nu zo nu gla ve but ne ko sti, veæ u bla gu po ziciju valgusa, povreda spoqašwih epifiznih krvnih sudova je veoma izvesna, kao i posledièna avaskularna ne kro za. Ovaj pro blem se mo že re ši ti upo tre bom samo jednog klina za stabilizaciju epifize, ali se na taj naèin smawuje wena stabilnost, uz moguæu rotaciju oko osovine vrata i srastawe u neadekvatnoj poziciji. I treæe, prodor predugaèkog osteofiksacionog materijala u zglobni prostor je jedan od najvažnijih i najèešæih uzroka nastanka hondrolize. Odluka o naèinu leèewa akutnih epifizioliza je stoga individualna i zavisi od iskustva ortopedskog hi rur ga, mo ti vi sa no sti bo le sni ka za br zom re ha bilitacijom i tehnièkih uslova. U svakom sluèaju, neophodno je izbegavati ponavqane i grube manevre, odno sno ne tre ba in si sti ra ti na ide al noj re po zi ci ji epi fi ze [10, 13]. Va žno je ima ti na umu da sva ka epifizioliza srasla u lošoj poziciji ima boqu progno-
SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 565 zu od avaskularne nekroze, èije nastajawe takvim postupcima rizikujemo. Akutno skliznuće posle hroničnog U zavisnosti od toga da li klinièkom slikom dominiraju elementi akutnog ili hroniènog skliznuæa, primewuje se odgovarajuæi terapijski protokol. Hronično skliznuće Osnov ni ciq le èe wa je za u sta vqa we da qeg kli zawa epifize ukoliko ono postoji i korigovawe naruše nih ana tom skih od no sa u ku ku. Pre ma de fi ni ciji, hronièna epifizioliza traje duže od tri nedeqe, što zna èi da je hr ska vi èa va plo èa ra sta ve æom ili ma wom po vr ši nom oko šta la. Na taj na èin epi fi za je delimièno ili potpuno fiksirana biološkim putem. Ukoliko tegobe ne traju previše dugo, postoji medicinsko opravdawe da se pokuša korekcija zateèenog stawa pažqivom, ne previše intenzivnom, longitudinalnom trakcijom. Po dobijawu najboqe moguæe pozicije obavi se merewe pomaka epifize Sotviko vom (So ut hwick) me to dom. Bla ga ili ume re na skliznuæa se ukliwavaju in si tu. Ova kav na èin le èe wa se zasniva na remodelacionim sposobnostima proksimalnog okrajka femura koje su primeæene kod bolesnika sa skli znu æem gla ve but ne ko sti [14]. Uko li ko je izmereni pomak epifize veæi od 50 stepeni, ne oèekuje se da pomenuti biološki fenomen dovede do znaèajnog poboqšawa. Zaostaje ireverzibilni deformitet s na ru še nom zglob nom kon gru en ci jom, što uzro kuje skraæewe ekstremiteta, loše hodawe i brze sekundar ne de ge ne ra tiv ne pro me ne. U tom slu èa ju se pristupa nekoj od raznovrsnih korektivnih osteotomija proksimalnog femura, uz koju se, u istom aktu, izvrši i stabilizacija epifize. Može se ustanoviti pravilo da proksimalnije intrakapsularne procedure boqe ko ri gu ju de for mi tet, ali u isto vre me no se i veæi rizik za nastanak avaskularne i nekroze hrskavice zgloba. Zato se prednost daje intertrohanternim, vanzglobnim osteotomijama, uprkos brojnim nedostaci ma (mo gu æe do dat no skra æe we eks tre mi te ta i loš hod s kom pen za tor nom de ni ve la ci jom kar li ce, formirawe angulacije koja perspektivnu ugradwu endopro te ze èi ni teh niè ki zah tev ni jom), kao i èi we nici da se wihovom upotrebom samo umawuje navedeni ri zik. Ova kvim po stup ci ma se ini ci jal no mo gu leèiti i bolesnici kod kojih tegobe traju nekoliko mese ci [2, 3, 15, 16]. Zanemarena skliznuća Po seb no za ni mqi vu gru pu èi ne bo le sni ci ko ji, iz bilo kojeg razloga, nisu leèeni u vreme dok su trajale tegobe. Preteæa skliznuæa mogu u jednom trenutku, dokle god je hrskavièava ploèa rasta otvorena, zapoèeti s klizawem i tada se leèe kao akutna ili akutna posle hroniènog, u zavisnosti od trajawa tegoba. Ukoliko stepen pomaka nije veliki, bolesnik se ne mora nikada ni javiti lekaru. Takvi, supklinièki oblici, prema mišqewu nekih autora, osnova su kasnijih tzv. idiopatskih artroza kuka [3]. Oslabqena hrskavièava ploèa rasta može, meðutim, i osificirati pre nego što doðe do pomaka epifize. Pretpostavka je da bole sni ci s ta kvim is ho dom ni ka da ne mo ra ju da imaju te go be. Ne le èe na akut na skli znu æa su ve o ma ret ka zbog te ške i ube dqi ve kli niè ke sli ke. Ipak, u retkim opisanim sluèajevima krajwi rezultat je skraæewe eks tre mi te ta, ho da we s no gom u spoq woj ro ta ciji, raz voj flek si o no-a duk ci o ne i spoq no ro ta tor ne kontrakture, te brzi nastanak sekundarnih degenerativnih promena [3]. Leèewe se u takvim sluèajevima svodi na hiruršku ankilozu kuka ili procedure aloar tro pla sti ke. Za ne ma re ne hro niè ne epi fi zi o li ze se daleko èešæe beleže u klinièkoj praksi, pre svega radiografski, i to kao deformitet u vidu drške pišto qa (engl. pistol grip deformity) po Stul ber gu (Stulberg). Ukoliko je primarni stepen pomaka epifize bio umeren ili blag, tegobe nastale u kasnijem životu ne mo ra ju bi ti ube dqi ve, pa èak ni ne po sto je. Opi sa ni su sluèajevi korektivnih intertrohanternih osteoto mi ja po Sotvi ku èak tri de set go di na ka sni je u odno su na po èet no skli znu æe [2]. Ve æi po mak epi fi ze dovodi do mawe zglobne kongruencije i izvesnih prevremenih degenerativnih promena [1, 6]. Komplikovana skliznuća Avaskularna nekroza glave butne kosti nastaje lezijom spo qa šwih epi fi znih krv nih su do va i jed na je od naj te žih kom pli ka ci ja za be le že nih na kon epifiziolize. Može nastati inicijalno prilikom naglog skliznuæa epifize velikog stepena, dok je u hroniè nom ob li ku bo le sti is kqu èi vo po sle di ca le èewa [8, 10]. Faktori koji dovode do wenog nastanka su akutna skliznuæa velikog stepena pomaka, prekomerna repozicija akutno skliznutih epifiza u poziciju valgusa, ponavqani i grubi pokušaji repozicije, postavqawe osteosintetskog materijala u gorwi spoqašwi deo vrata butne kosti i intrakapsularne osteotomije [3, 8]. Avaskularna nekroza glave butne kosti nastaje najèešæe tokom prvih godinu dana leèewa, mada se ponekad, zbog otežane radiografske potvrde, dijagnostikuje i kasnije. Leèewe ovakvog stawa se svodi na simp to mat sku te ra pi ju ne ste ro id nim an ti infla ma tor nim le ko vi ma i anal ge ti ci ma, ras te re æewe obolelog ekstremiteta radi prevencije skoro izvesnog kolapsa glave femura i oèuvawe pokretqivosti zgloba pasivnim i potpomognutim vežbama. Nažalost, u veæini sluèajeva krajwi funkcionalni rezul tat je loš i pri be ga va se ugrad wi to tal ne en doproteze zgloba kuka. Nekroza zglobne hrskavice (hondroliza) se klinièki manifestuje bolom i ogranièewem pokreta zahvaæenog zgloba, a radiografski potvrðuje progresivnim
566 СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО sužewem zglobnog prostora. Nije prihvaæena, ali ni sasvim odbaèena, teorija o autoimunoj prirodi bolesti [5, 8]. Fak to ri ri zi ka za wen na sta nak su imo bi lizacija gipsom, prodirawe osteosintetskog materijala u zglob ni pro stor i skli znu æa ve æeg ste pe na [8, 17]. Iako je prirodni razvoj hondrolize nepredvidqiv i može da dovede do spontanog, postepenog poboqšawa, najèešæe je krajwi rezultat kontraktura kuka u veoma nefunkcionalnoj poziciji spoqne rotacije i fleksije. Leèewe se zasniva na intenzivnoj i dugotrajnoj kineziterapiji uz rastereæewe obolelog ekstremiteta. Hirurško leèewe (artrodeza, aloartroplastika) se preporuèuje samo kod najtežih oblika, i to najranije osamnaest meseci od poèetka tegoba [17]. ZAKQUČAK Osnovni ciq leèewa skliznuæa glave butne kosti je izbegavawe komplikacija, pre svega avaskularne i nekroze hrskavice zgloba. One neretko nastaju kao posledica lekarskog delovawa. Nehirurške procedure u velikom broju sluèajeva ispuwavaju ovaj uslov iako dugo traju i krajwe su nepopularne. Odgovarajuæa tehnièka opremqenost zdravstvenih ustanova, meðu kojima je i upotreba fluoroskopa tokom operacije, poveæava moguænosti i poboqšava rezultate hirurškog leèewa. Pravovremeno postavqena dijagnoza i pravilna klasifikacija skliznuæa glave butne kosti ostaju i daqe kquèni preduslovi za dobar terapijski protokol. LITERATURA 1. Betz RR, Steel HH, Emper WD. Treatment of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg. 1990; 72(4):587-600. 2. Slavković S, Slavković N. Adolescentni kuk. Beograd: JP PTT saobraćaja Srbija; 2004. 3. Loder R, Aronsson D, Dobbs M, Weinstein S. Slipped capital femoral epiphysis. J Joint Bone Surg. 2000; 82:1170-200. 4. Loder R, Starnes T, Dikos G. Atypical and typical (idiopathic) slipped capital femoral epiphysis. Reconfirmation of the age-weight test and description of the height and age-height test. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(7):1574-81. 5. Lubicky JP. Chondrolysis and avascular necrosis: complications of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B 1996; 5(3):162-7. 6. Yildirim Y, Bautista S, Davidson R. Chondrolysis, osteonecrosis, and slip severity in patients with subsequent contralateral slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90:485-92. 7. Vukašinović Z. Oboljenja kuka. In: Vukašinović Z, editor. Dečja ortopedija. Beograd: Institut za ortopedsko-hirurške bolesti Banjica ; 1999. p.279-315. 8. Vukašinović Z, Slavković N, Slavković S. Komplikacije skliznuća glave butne kosti. Srp Arh Celok Lek. 2007; 135(1-2):105-10. 9. Laplaza FJ, Burke SW. Results after preoperative traction and pinning in slipped capital femoral epiphysis : K wires versus cannulated screws. J Pediatr Orthop B 1999; 8(1):72-3. 10. Slavković N, Vukašinović Z, Slavković S. Rizici nastanka avaskularne nekroze tokom nehirurškog lečenja akutnog skliznuća glave butne kosti. Srp Arh Celok Lek. 2007; 135(1-2):54-60. 11. Reynolds RA. Diagnosis and treatment of slipped capital femoral epiphysis. Curr Opin Pediatr. 1999; 11(1):80-3. 12. Laplaza FJ, Burke SW. Epiphyseal growth after pinning of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 1995; 15(3):357-61. 13. Lim YJ, Lam KS, Lim KB, Mahadev A, Lee EH. Management outcome and the role of manipulation in slipped capital femoral epiphysis. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007; 15(3):334-8. 14. Bellemans J, Fabry G, Molenaers G, Lammens J, Moens P. Slipped capital femoral epiphysis: a long-term follow-up, with special emphasis on the capacities for remodeling. J Pediatr Orthop B. 1996; 5(3):151-7. 15. El-Sayed MA, El-Hadidi M, El-Adl W. Mid-term results of concomitant epiphyseal fixation and trochanteric osteotomy for severe chronic slipped capital femoral epiphysis. Acta Orthop Belg. 2008; 74(1):29-37. 16. Diab M, Hresko MT, Millis MB. Intertrochanteric versus subcapital osteotomy in slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop Relat Res. 2004; (427):204-12. 17. Slavković S, Vukašinović Z, Slavković N, Apostolović M, Tomić S. Hondrofibroza adolescentnog kuka. Acta Chir Iugosl. 2006; 53(4):11-5. Slipped Capital Femoral Epiphysis: A Modern Treatment Protocol Nemanja Slavković 1,2, Zoran Vukašinović 1,2 1 Institute for Orthopaedic Surgery Banjica, Belgrade, Serbia; 2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia SUMMARY The treatment of a patient with slipped capital femoral epiphysis begins with an early diagnosis and accurate classification. On the basis of symptom duration, clinical findings and radiographs, slipped capital femoral epiphysis is classified as pre-slip, acute, acute-on-chronic and chronic. The long-term outcome of slipped capital femoral epiphysis is directly related to severity and the presence or absence of avascular necrosis and/or chondrolysis. Therefore, the first priority in the treatment of slipped capital femoral epiphysis is to avoid complications while securing the epiphysis from further slippage. Medical treatment of patients with acute and acute-on-chronic slipped capital femoral epiphysis, as well as those presented in pre-slip stage, is the safest, although time-consuming. Manipulations, especially forced and repeated, are not recommended due to higher avascular necrosis risk. The use of intraoperative fluoroscopy to assist in the placement of internal fixation devices has markedly increased the success of surgical treatment. Controversy remains as to whether the proximal femoral epiphysis in severe, chronic slipped capital femoral epiphysis should be realigned by extracapsular osteotomies or just fixed in situ. The management protocol for slipped capital femoral epiphysis depends on the experience of the surgeon, motivation of the patient and technical facilities. Key words: slipped capital femoral epiphysis; treatment; complications Nemanja SLAVKOVIĆ Kralja Vladimira 6, 11000 Beograd, Srbija Tel.: +381 (0)11 3972 882; Email: nemaslav@yahoo.com