/STRU^NI RAD UDK 616,3-006.44-073 Uloga endoskopske ultrasonografije u inicijalnom odredjivanju i pra}enju bolesnika sa MALT limfomom tretiranih medikamentnom terapijom... A. R. Pavlovi} 1, M. Krsti} 1, D. Tomi} 1, M. Bjelovi} 1, R. Je{i} 1, N. Suvajd i} 2, 1 Institut za bolesti digestivnog sistema, Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,kcs, 2 Institut za hematologiju, KCS, Beograd Endoskopski ultrazvuk (EUS) predstavlja veoma va no dijagnosti~ko sredstvo koje ima za cilj odredjivanje gastri~nog limfoma pre primene terapije. Cilj rada je utvrdjivanje zna~aja endoskopske ultrasonografije u dijagnostici dubine tumorske infiltracije kod low-grade gastri~nog limfoma MALT tipa i uspe{nost EUS-a u pra}enju ovog tipa limfoma posle primenjene medikamentne terapije (Ciklofosfamid/ Mabtera i/ili eradikaciona terapija protiv Helicobactera pylori). Metode: Endosonografski je ispitivano 26 bolesnika sa gastri~nim MALT limfomom. [est bolesnika je pra}eno posle eradikacione terapije Helicobactera pylori a 20 posle gore navedene terapije (Ciklofosfamid/ Mabtera i eradikaciona terapija Helicobactera pylori). EUS odredjivanje je uporedjivano sa histopatolo{kim nalazima. Tumori su stepenovani prema TNM klasifikaciji iz 2000. i modifikovanoj Ann Arborovoj klasifikaciji. Rezultati: 6 bolesnika je tretirano eradikacionom terapijom za Helicobacter infekciju, i kompletna regresija je dijagnostikovana kod 2 od 6 (33,3%) bolesnika. U ovoj podgrupi, EUS je korelirao sa histologijom u svih (6/6). Dvadeset bolesnika sa daljom terapijom imalo je EUS regresiju u 14 slu~ajeva. Pozitivna korelacija sa histologijom konstatovana je kod 11 bolesnika (11/14; 78%). Inicijalni EUS je ukazao na zadebljanje zida eluca preko 5 mm, kod 24 od 26 bolesnika (92%). Zadebljanje tj. infiltracija zida eluca je uglavnom lokalizovana u mukozi i submukozi dok je kod 11 bolesnika zahva}ena i muscularis proprija. EUS pra}enjem dijagnostikovana je regresija promena kod 14 bolesnika. Od ovog broja, kod 3 bolesnika je postojao pozitivan histolo{ki nalaz, dok je kod dvoje i pored EUS odr- avanja zadebljanja zida eluca biopsijski nalaz bio pozitivan. [est meseci kasnije i histologija je potvrdila progresivan low-grade MALT limfom. Zaklju~ak: EUS je veoma senzitivna dijagnosti~ka procedura za rezime inicijalno odredjivanje i pra}enje terapijskog odgovora u bolesnika sa limfomom eluca. Zna~aj EUS-a je veliki i u ranom detektovanju relapsa bolesti. Klju~ne re~i: endoskopska ultrasonografija; EUS; limfom eluca; MALT; veliki gastri~ni nabori UVOD Limfomi marginalne zone se javljaju kao primarni nodalni tj. spleni~ki, i ektranodalni 1. Ova ekstranodalna vrsta limfoma je prvi put diferencirana od low- grade nodalnog B }elijskog limfoma 1983. godine, od strane Isaacsona i Wrighta 2. Nekoliko godina kasnije Internacionalna asocijacija sa limfome prihvatila je mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) limfom kao nezavisnu kategoriju. @eludac je naj~e{}a lokalizacija limfoma MALT tipa, a promene su usko povezane sa postojanjem Helicobacter pylori infekcije. Smatra se da bakterijski antigeni direkto stimuli{u limfoidnu }elijsku proliferaciju, kod odredjene grupe genetski predisponiranih osoba 1. REAL (The Revised European American Lymphoma) klasifikacija histolo{ki kategorizuje MALT limfom kao ekstranodalni B }elijski limfom a termin isklju~ivo ukazuje na limfoidnu infiltraciju malih }elija 4. Eradikacija Helicobacter pylori infekcije dovodi do regresije MALT limfoma u 50-90% bolesnika kod kojih je bolest ograni- ~ena na eludac (stadijum I), i remisija se odr ava godinama 3,5,6,7. Eradikacija takodje mo e biti efektivna i u pro{irenoj bolesti, {to potvrdjuje veliki broj objavljenih radova 6,7. Odgovor gastri~nog MALT limfoma na terapiju zavisi od prisustva: hromozomskih translokacija, skupina velikih }elija, dubine gastri~ne infiltracije, metastaza u limfnim lezdama, slezini i eventualno kosnoj sr i 8. Dijagnostika limfoma eluca sprovodi se gastroskopski, uzimanjem multiplih biopsija eluca. Veoma ~esto endoskopske biopsije nisu konkluzivne zbog mogu}nosti prikazivanja limfoidne infiltracije samo superficijalnih slojeva.
84 A.R. Pavlovi} i sar. ACI Vol. LII Zbog toga je endoskopska ultrasonografija (EUS) na{la veliku primenu u dijagnostikovanju MALT limfoma. Danas, endoskopska ultrasonografija predstavlja najprecizniju dijagnosti~ku imid ing metodu za evaluaciju i odredjivanja infiltrativnih gastri~nih promena. Broj objavljenih radova na ovu temu progresivno raste u poslednjih nekoliko godina, {to dokazuje superiornost EUS u odnosu na druge metode 9,10,11,12. Visoka preciznost metode sa odredjivanje limfoma, pre i posle primenjene terapije, objavljena je od strane velikog broja autora. Italijanska grupa autora objavila je senzitivnost od 89%, specifi~nost od 97%, i op{tu preciznost od 95% u proceni dubine invazije limfoma, {to potvrdjuje njenu neizostavnu ulogu u oceni uspe{nosti medikamentne terapije 12. Cilj na{e studije je da prika e endosonografske karakteristike low-grade gastri- ~nog limfoma (MALT) i procena uspeha konzervativne medikamentne terapije. PACIJENTI I METODE: U periodu od januara 1999. do januara 2004. godine na Klinici za gastroenterologiju i hepatologiju Instituta za bolesti digestivnog sistema Klini~kog Centra Srbije kod 42 bolesnika dijagnostikovan je low-grade gastri~ni MALT limfom. Od ovog broja bolesnika 26 je primalo medikamentnu terapiju i kontinuirano pra}eno endoskopskom ultrasonografijom. U na{oj seriji bilo je 13 mu{karaca i 13 ena, prose~ne starosti 49 godina (od 23 do 76 godina). Kod svih bolesnika, endosonografskom pregledu predhodile su endoskopske (gastroskopske) biopsije i dijagnostikovan MALT limfom prema svim histolokim kriterijumima postavljenim od strane Isaacsona i Wrighta: }elije sli~ne centrocitima sa infiltracijom lamine proprije i razaranjem lezdanog epitela pri ~emu se formiranju limfo-epitelijalne lezije. Svi bolesnici su inicijalno, pre primene medikamentne terapije bili potvrgnuti slede}im dijagnosti~kim metodama: rutinske laboratorijske analize, transabdominalna ultrasonografija, CT abdomena i toraksa, RTG srca i plu}a, RTG pasa a tankog creva, kolonoskopija, biopsija kosne sr i i naravno endo-skopska ultrasonografija. Odredjivanje tumora vr{eno je na osnovu modifikovane Ann Arbor i TNM klasifikacije (tabela 1). U odnosu na topografsku lokalizaciju, kod 24 na{a bolesnika TU proces je zahvatio korpus, kod 11 antrum i kod 3 fundus eluca. Ve}ina bolesnika je u isto vreme imala infiltraciju antruma i korpusa zajedno. Naj~e{}e karakteristike endoskopskog nalaza, koje smo i mi prisvojili su 15 : a) polipoidni nabori koji formiraju tumorsku promenu- (slika 1); b) zadebljanje sluznice sa ulceroznim lezijama nabora- (slika 2); c) petehijalna eritematozna polja sa prisutnim erozijama (slika 3). Kod svih bolesnika EUS je radjena aparatom Olympus EU-M3, radijalnom sondom od 7,5 MHz i 12 MHz. Bolesnici su ispitivani u levom lateralnom polo aju. Intervencije su uglavnom radjene bez premedikacije sa prose- ~nom du inom trajanja od 20 minuta. Endosonografski gledano, zid eluca se sastoji od 5 slojeva (3 hiperehogena i 2 hipoehogena) i svi oni su u korelaciji sa histolo{kim TABELA 1 UPOREDNI PRIKAZ ANN ARBOROVE I TNM KLASIFIKACIJE MALT LIMFOMA Ann Arbor TNM IE1 T1m-sm N0 IE2 T2-N0 IIE1 T1-4 N2 perigastric lymph nodes IIE@ T1-4 N2 regional lymph nodes IIIE T1-4 N3 IVE T1-4 N0-3 M1 lymph nodes on both sides of the diaphragm visceral metastases or second ectranodal site TABELA 2 OP[TE KARAKTERISTIKE BOLESNIKA SA MALT LIMFOMOM Karakteristike MALT limfom (n=26) Pol enski 13 muski 13 Starost (godine) srednje 49 raspon 23-76 dominantno mesto lezije fundus 3 korpus 24 antrum 11 H.pylori(+) 23 Period pra}enja (meseci) srednje 14,5 raspon 3-24 Odgovor na eradikaciju H. pylori (potpun) 2 Terapija citostatska 20 eradikaciona 23(6) slojevima zida eluca, a koji su bazirani na podacima iz literature 16. Prvi sloj, tj. unutra{nji hiperehogeni u histolo{koj je korelaciji sa mukozom, drugi unutra{nji, hipoehogeni sloj sa muskularis proprijom mukoze, tre}i centralni hiperehogeni sa submukozom, ~etvrti spoljnji hipoehogeni sa muskularis proprijom i peti spoljnji hiperehogeni sa subserozom. Endosonografske karakteristike gastri- ~nog MALT linmfoma u ranom stadijumu su zadebljanje samo II (slika 4) ili II i III sloja zida eluca (slika 5). U
Br. 1 Uloga endoskopske ultrasonograf. u inicijalnom odredjiva- 85 nju i pra}enju bolesnika sa MALT limfomom REZULTATI: SLIKA 1 ENDOSKOPSKA SLIKA LOW-GRADE MALT LIMFOMA IZRA@ENI POLIPOIDNI NABORI SlIKA 2. ENDOSKOPSKA SLIKA LOW-GRADE MALT LIMFOMA ULCERATIVNA FORMA poodmaklom stadijumu uo~avaju se difuzna hipoehogena zadebljanja, posle ~ega se javlja karakteriti~na fuzija svih slojeva zida koji su zahva}eni (slika 6) 12. Ukoliko postoji pridru ena endoskopska slika sluznice sa prisutnim ulceracijama, sumnja na gasti~ni limfom se pove}ava. Diferencijalna dijagnoza u odnosu na difuzni karcinom i Menetrijerovu bolest predstavlja izazov endosonografistima. Karakteristika karcinoma je vertikalno {irenje tj. infiltracija mi{i}nog sloja zida, dok su lezije kod Menetrijerove bolesti vi{e lokalizovana zadebljanja II sloja zida eluca. Obradjeni su rezultati za 26 bolesnika koji su tretirani medikamentno, tj. nisu podvrgnuti hirur{koj resekciji. Svi bolesnici su primali medikamentnu terapiju. Dvadeset bolesnika je dobijalo citostatsku terapiju (Cyclophosphamid ili Mabteru) od strane hematologa i/ili 23 bolesnika eradikacionu terapiju za Helicobacter pylori infekciju (Omeprazol/Pantoprazol 40 mg, Amoxicillin 2000 mg i Metronidazol 1500 mg ili Claritromicin 500 mg dnevno) u trajanju od 7-15 dana. [est bolesnika je dobijalo samo eradikacionu terapiju za H. pylori. Prose~ni period pra}enja iznosi 14.5 meseci, u rasponu od 3 do 24 meseca. Bolesnici su podeljeni u dve podgrupe u odnosu na debljinu zida eluca koji je infiltrisan. Grupa A ozna~ava debljinu zida do 5mm, dok grupa B debljinu zida preko 5mm (tabela 3). Kod bolesnika 3 i 25 koji su bili H. pylori pozitivni i dobijali samo eradikacionu terapiju, bez citostatika, do{lo je do potpune endosonografske remisije, koja je potvrdjena i histolo{ki. Period pra}enja kod ova 2 bolesnika bio je 2 godine i oni su i dalje u stanju potpune regresije bolesti, sa debljinom zida eluca ispod 5mm. Od ostalih bolesnika koji su dobijali samo eradikacionu terapiju, troje je imalo stabilnu bolest, tj proces je zahvatao mukozu i submukozu (kod jednog I mp) kao i pre terapije dok je kod jednog do{lo do EUS pogor{anja bolesti, sa zahvatanjem i okolnih retroperitonealnih limfnih lezda. Sva 4 bolesnika su odbila dalju citostatsku terapiju. Dvadeset bolesnika je tretirano citostatskom terapijom: 16 ciklofosfamidom i 4 Mabterom. Kod 14 bolesnika do{- lo je do EUS normalizacije nalaza, koja je potvrdjena kod 11 bolesnika i histolo{ki. Kod 2 bolesnika je postojala disproporcija izmedju EUS i histolo{kog nalaza u smislu endosonografskog znatnog smanjenja debljine zida, na prose~no 5mm, ali uz pozitivan histolo{ki rezultat. Potvrdjeno je da su sva 4 bolesnika koja su dobijala Mabteru imala potpunu remisiju bolesti sa prose~nim pra}enjem kod ovih bolesnika od 7 meseci. Obratno kod 2 bolesnika kod kojih je enosonografska slika i dalje pokazivala znake zadebljanja mukoze sa {irokim naborima histolo{ki nalaz je ukazivao na potpunu normalizaciju bolesti. Posle 6 meseci ponovljene su endoskopske biopsije koje su ipak ukazale na histolo{ki progresivnu bolest. Kod bolesnika 19, 21 i 23 do{lo je do EUS napredovanja bolesti uprkos primeni citostatske terapije, te se kod svih proces proirio na retroperitonealne limfne lezde. Prose~no vreme pra}enja kod ove grupe bolesnika je 12 meseci. Histologija je takodje potvrdila odr avanje bolesti. DISKUSIJA: U dana{nje vreme endoskopska ultrasonografija je najpreciznija dijagnosti~ka metoda za evaluaciju i procenu dubine infiltracije gastri~nih lezija. Veliki broj radova i studija je objavljen na temu endosonografske procene zahva}enosti pojedinih slojeva zida eluca MALT limfomom i EUS pra}enje bolesnika posle primenjene medikamentne terapije. Ve}ina se kao odgovor na efekat terapije oslanja samo na endosonografski nalaz 17,18. Italijanska
86 A.R. Pavlovi} i sar. ACI Vol. LII TABELA3 KORELACIJA IZMEDJU ENDOSKOPSKOG I EUS NALAZA EUS Bolesnici (pol) Endoskopija Debljina zida Dubina infiltracije M polipoidna B Sm M [N+ulcracije B m+sm M [N B m @ [N+ulceracije B Sm+mp @ [N + erozije B m+sm M [N+erozije B m+sm @ Ulceracije B m+sm @ [N+ulceracije B m+sm+mp @ ulceracije B m+sm+mp M [N+erozije B Sm M polipoidna B Sm+mp @ ulceracije B mp M [N+ulceracije B m+sm @ [N+ulceracije B Sm @ Ulceracije B Sm M [N+erozije+polipoidna B m+sm+mp @ polipoidna + ulceracije B m+sm @ Ulceracioje+fragilnost B m+sm+mp @ Ulceracije+stenoza pilorusa B m+sm+mp M [N+polipoidna A m+sm @ Polipoidna+ulceracije B m+sm+mp @ Ulceracije A m+sm M {p;o[podma B m+sm+mp grupa autora je 2001. godine objavila studiju pra}enja pedesetjednog bolesnika sa suspektnim gastri~nim MALT limfomom 19. Kriterijumi za uklju~ivanje u studiju su bili: low-grade primarni gastri~ni MALT limfom u stadijumu IE (IE1-IE2) ili IIE1 i helicobacter pozitivan status. Kriterijumi za isklju~ivanje iz studije su bili: MALT limfom u stadijumu IIE2, IIIE i IVE, HIV pozitivan status i ranije primena hemioterapije. Svi bolesnici su predhodno podvrgnuti endoskopiji sa biopsijama gastri~ne sluznice i endosonografiji eluca. Limfomi su rangirani modifikovanim Ann Arborovim sistemom 13 dok je EUS procena bila usagla{ena sa TNM klasifikacijom 14. Utvrdjeno je da 2 godine posle terapije regresija uo~ena kod 55% (28 od 51) bolesnika. Dvadesetpet bolesnika je posle eradikacione tarapije bilo H. pylori negativno dok je troje uprkos terapiji zadr alo pozitivan status. Analize su pokazale, endosonografskim pra}enjem, da je kompletnu remisiju imalo ~ak 75% bolesnika u stadijumu T1mN0 i 58% u stadijumu T1smN0. Sa prisustvom N1 ovaj procenat se znatno smanjivao. U stadijumu T2N1 niti jedan od bolesnika nije u{ao u kompletnu remisiju 19. Sackmann i saradnici su objavili podatak da je postojala statisti~ki vrlo zna~ajna razlika, izmedju grupa tretiranih eradikacionom terapijom, kod kojih je dubina infiltracije zahvatala samo II i III sloj u poredjenju sa bolesnicima koji su imali dublju infiltraciju zida (te i stadijum bolesti) 20. Nijedan od bolesnika sa dubljom infiltracijom nije postigao kompletnu regresiju bolesti. U na{em radu pra}eno je 6 bolesnika koji su dobijali eradikacionu terapiju. Dvoje (33.3%) je u{lo u kompletnu remisiju sa endosonografskom i histolo{kom potvrdom. Kod prvog bolesnika pre primene terapije bila je zahva- }ena samo mukoza, kod drugog mukoza i submukoza, bez infiltracije limfnih lezda. Kod ostalih ~etvoro proces je
Br. 1 Uloga endoskopske ultrasonograf. u inicijalnom odredjiva- 87 nju i pra}enju bolesnika sa MALT limfomom SLIKA 3. ENDOSKOPSKA SLIKA LOW-GRADE MALT LIMFOMA IZRA@ENE PETEHIJE SA EROZIVNIM LEZIJAMA svih i histopatolo{ki potvrdjena stabilna ili progresivna bolest. I na{a grupa bolesnika je potvrdila da je osnovna endosonografska karakteristika gastri~nog MALT limfoma zadebljanje zida eluca. Dvadeset ~etiri od 26 bolesnika (92%) imalo je debljinu zida ve}u od 5mm, {to je predstavljalo i odli~an parametar za EUS pra}enje limfomske infiltracije posle i za vreme medikamentne terapije (hemio ili eradikacione). Najve}i procenat bolesnika je posle uzimanja citostatske terapije endosonografski ukazivao na smanjenje debljine zida eluca {to se uklapalo i u histolo{ku regresiju bolesti. Gornja endoskopija, abdominalna ultrasonografija i CT su u pro{losti kori{}enin kao glavne procedure za dijagnostiku i procenu stadijuma gastrointestinalnih maligniteta. Na osnovu svega izlo enog se mo e zaklju~iti da endoskopska ultrasonografija predstavlja nezaobilaznu dijagnosti~ku metodu u dijagnostici, odredjivanju i pra}enju efekta terapije kod low-grade gastri~nog MALT limfoma. To podrazumeva direktnu vizualizaciju svih slojeva zida eluca (5), okolnih perigastri~nih struktura i limfnih lezda. Predhodne studije, uklju~uju}i i na- {u 15,21, apsolutno pokazuju da debljina zida izmerena endosonografski direktno korelira sa stepenom infiltracije i te inom bolesti (MALT limfoma). Pad debljine zida direktno ukazuje na pozitivan efekat primenjene terapije. ^ak i u koliko je histologija negativna, a endosonografski perzistira ili se pove}ava pomenuti parametar neophodne su ponovne biopsije sluznica eluca zbog velike verovatno- }e la no negativnog rezultata. Takodje na osnovu endosonografskog nalaza mogu}e je i pre primene terapije na~initi selekciju bolesnika za odredjeni tretman (eradikacija helicobactera i /ili primena citostatika). Na osnovu ove procedure u mogu}nosti smo da jasno diferenciramo superficijalne od infiltrativnih tipova MALT limfoma. Endosonografsko pra}enje terapijskog efekta na regresiju bolesti u direktnoj je korelaciji sa endoskopskom slikom i histolo{kim nalazom. SUMMARY SLIKA 4 ENDOSONOGRAFSKA SLIKA LOW-GRADE MALT LIM- FOMA ZAHVA]ENA SAMO MUKOZA (VIDI NA 12 SATI) bio lokalizovan na prva tri do ~etiri sloja, {to name}e zaklju~ak sli~an italijanskoj grupi autora da efekat eradikacije helicobactera uti~e na stepen remisije bolesti u zavisnosti od dubine infiltracije zida eluca i zahva}enosti retroperitonealnih limfnih lezda. Godine 1997. francuska grupa autora je objavila petogodi{nju studiju 15 u koju je uklju~eno 15 bolesnika sa lowgrade gastri~nim MALT limfomom tretiranih oralno ciklofosfamidom i eradikacionom terapijom protiv H. pylori infekcije, sa prose~nim periodom pra}enja od 17 meseci. Od ovog broja 4 je imalo kompletnu remisiju, dok je kod 4 postojala stabilna ili progresivna bolest. Kod poslednja 4 odr avalo se zadebljanje mukoze i submukoze, te je kod ENDOSCOPIC ULTRASOUND (EUS) IN STAGING AND FOLLOW-UP OF PATIENTS WITH MALT LYM- PHOMA TREATED CONSERVATIVELY Background: Endoscopic ultrasonography (EUS) is an important tool for diagnosis and pretreatment staging of primary gastri~ lymphoma. The aim of the study was to evaluate the diagnostic importance of endosonography (EUS)in gastri~ lymphoma; to assess the depth of tumoral infiltration in low-grade gastri~ lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) and to assess EUS response to medical treatment (Cyclophosphamid/Mabtera and/or anti-helicobacter pylori therapy). Methods: 26 patients with MALT gastric lymphoma were investigated by EUS. Six of them were evaluated after the eradication of Helicobacter pylori infection and 20 after and during the cyclophosphamide/mabtera and anti H.pylori treatment. EUS staging was compared with histopathology. Tumours were staged according to the 2000 TNM and modified Ann Arbor classification. Results: Six patients were treated with anti - Helicobacter pylori eradication therapy.
88 A.R. Pavlovi} i sar. ACI Vol. LII normal in 14 patients, however, 3 of them still had positive histology findings. In 2 cases, during the follow-up, the EUS showed remained thickening of gastric wall, whereas biopsies were negative. Six months later histology revealed progressive low-grade MALT lymphoma in this cases. Conclusion: EUS appears to be a sensitive procedure for initial staging and assessment of treatment response and long-term follow up in patients with gastric lymphoma. The importance of EUS lies in abbility to detect relapse early, too. Key Words: endoscopic ultrasonography; EUS; gastric lymphoma; large gastric folds BIBLIOGRAFIJA SLIKA 5. ENDOSONOGRAFSKA SLIKA LOW-GRADE MALT LIM- FOMA ZAHVA]ENA MUKOZA I SUBMUKOZA (ZBRISANA GRANICA PRVA TRI SLOJA) UZ PREZERVIRANU M.PRO- PRIJU (4. SLOJ) SLIKA 6. ENDOSONOGRAFSKA SLIKA LOW-GRADE MALT LIM- FOMA ZAHVA]ENA MUKOZA, SUBMUKOZA I MUSCU- LARIS PROPRIJA NA LEVOJ POLOVINI SLIKE DOK JE U DESNOJ POLOVINI ARHITEKTONIKA ZIDA SASVIM IN- TAKTNA (DIFERENTUJU SE SVI SLOJEVI) Full regression of lymphoma was observed in 2 of 6 (33.3%) patients, which was endoscopicaly and histologicaly proved. EUS correlated with histology in all (6/6). In 20 patients treated with cyclophosphamide/mabtera therapy, EUS revealed regression of lymphoma in 14 cases. Positive correlation with histology was found in 11 patients (11/14; 78%). The initial EUS showed an increased wall thickness more than 5mm in 24 of 26 patients (92%). The thickening was predominantly of mucosa and submucosa and in 11 patients extended the muscularis propria. After the therapy, the gastric wall thickening returned to 1. Caletti G, Fusaroli P, Togliani T. EUS in MALT lymphoma. Gastrointest Endosc 2002; 56: 21-26. 2. Isaacson PG, Wright DH: Malignant lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue. A dinstinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983; 52: 1410-1416. 3. Caletti G, Zinziani P.L., Fusaroli P, et al. The importance of endoscopic ultrasonography in the menagement of low-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1715-1722. 4. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the Internation Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84: 1361-92. 5. Harrison s principles of Internal Medicine- 15th edition 6. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993; 342:575-7 7. Bayerdorffer E, Neubauer A, Rudolph B, et al. Regression of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet 1995;345:1591-4 8. Bayerdorffer E, Morgner A. Gastric marginal zone B- cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue type: management of the disease. Digest Liver Dis 2000;32:192-4 9. Tio TL, den Hartog Jager FCA, Tytgat GNJ. Endoscopic ultrasonography of non-hodgkins lymphoma of the stomach. Gastroenterology 1986;91:401-8. 10. Bolondi L, Casanova P, Caletti GC, Grigioni W et al. Primary gastric lymphoma versus gastric carcinoma: endoscopic US evaluation. Radiology 1987; 165:821-6 11. Roggero E, Zucca E, Pinotti G, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection in primary low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Ann Intern Med 1995;122:767-9 12. Caletti G, Ferrari A, Brocchi E, Barbara L. Accuracy of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of gastric cancer and lymphoma. Surgery 1993;39:139-45. 13. Musshoff K, Schmodt-Vollmer H. Prognosis of non Hodgkin s lymphomaswith special emphasis on staging clasiffication. Z Krebsforshung 1975;83:323-8
Br. 1 Uloga endoskopske ultrasonograf. u inicijalnom odredjiva- 89 nju i pra}enju bolesnika sa MALT limfomom 14. Katai H, Yoshimura K, Maruyama K, et al. Evaluation of the New International Union Against Cancer TNM staging for gastric carcinoma. Cancer 2000;88:1796-800. 15. Levy M, Hammel P, Lamarque D, et al. Endoscopic ultrasonograpgy for the initial staging and follow-up in patients with low-grade gastric lymphoma of mucosa- associated lymphoid tissue treated medically. Gasatrointest Endosc 1997; 46: 328-33. 16. Kimmey MB, Martin RW, Haggitt RC, et al. Histologic correlates of gastrointestinal ultrasound images. Gastroenterology, 1989;96:433-441 17. Fusaroli P, Vallar R, Togliani T, et al. Scientific publications in endoscopic ultrasonography: a 20 year global survey of the literature. Endoscopy 2002;34:451-6. 18. Shimodaira M, Tsukoamoto Y, Niwa Y, et al. A proposed staging system for primary gastric lymphoma. Cancer 1994;73:2709-15. 19. Fusaroli P, Buscarini E, Parente F, et al. Prognostic factors for response to antibiotic therapy of low-grade gastric MALT lymphoma: the importance or TNM staging by endoscopic ultrasonography. Digest Liver Dis 2001;33:A5 20. Sackmann M, Morgner A, Rudolph B, Neubauer A, Thiede C, et al. Regression of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori is predicted by endosonographic staging. Gastroenterology 1997;113:1087-90. 21. Fujishima H, Misawa T, Maruoka A, Chijiva Y et al.staging and follow up of primarz gastric lymphoma by endoscopic ultrasonography. Am J Gastroenterol 1991; 86:719-24