MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA ; Revijalni članak Critical Review Rad je prezentovan na s

MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA 616.8-009.7-085.272; 616-089.168 207470604 Revijalni članak Critical Review Rad je prezentovan na stručnom sastanku CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola održanom na Kopaoniku 07-09.03.2014. god. MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA MEDICAL THERAPY ACUTE POSTOPERATIVE PAIN Nada Popović 1,2, Nebojša Lađević 1,2, Marina Stojanović 1, Dejan Marković 1,2, Tatjana Ilić-Mostić 1, Branka Terzić 1 Nada Popović 1,2, Nebojša Lađević 1,2, Marina Stojanović 1, Dejan Marković 1,2, Tatjana Ilić-Mostić 1, Branka Terzić 1 1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1 Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of Serbia, Belgrade 2 School of Medicine, Univesity of Belgrade Sažetak. Uprkos značajnom napretku u lečenju postoperativnog bola, značajan broj hirurških bolesnika još uvek pati zbog neadekvatnog tretiranja bola u postoperativnom periodu. Multimodalni analgetski režim treba prilagoditi tako da zadovolji individualne potrebe pojedinačnog bolesnika uzimajući u obzir njegovo zdravstveno stanje pre operacije, vrstu hirurškog zahvata, kao i predhodno iskustvo sa lečenjem akutnog i hroničnog bola. Multimodalna analgezija podrazumeva primenu kombinacije opioida i neopioidnih analgetika koji deluju na različitim mestima u centralnom i perifernom nervnom sistemu radi kontrole bola uz odsustvo neželjenih efekata opioida. Tačna procena intenziteta akutnog postoperativnog bola je od izuzetne važnosti zato što ne lečeni bol može kod više od 75% bolesnika da izazove nezadovoljstvo i nelagodnost, a takođe može preći u hronični postoperativni bol. Opioidni analgetici i dalje imaju značajnu ulogu u lečenju bola umerno jakog i jakog intenziteta. Međutim, neopioidni analgetici sve više se koriste uz opioide jer smanjuju postoperativni bol i neželjena dejstva opioida. Ključne reči: multimodalna analgezija, akutni postoperativni bol Summary. Despite the considerable advances which have been made in the management of postoperative pain, a significant proportion of surgical patients still suffer from inadequate pain control. Multimodal analgesia involves administering a combination of opioid and nonopioid analgesics that act at different sites within the central and peripheral nervous systems in an effort to improve pain control while eliminating opioid-related side effects. A multimodal analgesic regimen should be adjusted to meet the needs of the individual patient by taking into consideration their pre-existing medical conditions, types of surgery, and previous experiences related to both acute and chronic pain management. Accurate assessment of acute postoperative pain intensity is of paramount importance because untreated pain may lead to discomfort and dissatisfaction in up to 75% of patients and to the development of chronic postsurgical pain. Opioid analgesics continue to play an important role in the acute treatment of moderate-tosevere pain in the early postoperative period. However, nonopioid analgesics are increasingly being used as adjuvant because of their analgesic-sparing effects, their ability to reduce postoperative pain, and their opioidrelated side-effects. Key words: multimodal analgesia, acute postoperative pain Adresa autora: Nada Popović, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS, Pasterova 2, Beograd, tel.: +381 66 83 00 875, e-mail: dr.nada.popovic@gmail.com

210 SJAIT 2014/3-4 Uvod Bol je kompleksan, specifičan osećaj koji se manifestuje kombinacijom percepcije bola i reakcije osobe na to što oseća. To je individualno, subjektivno iskustvo čija je manifestacija rezultat složene interrakcije fizioloških i neurohemijskih efekata sa psihosocijalnim faktorima. Bol nije samo percepcija i zato odgovarajuće otklanjanje bola zahteva ne samo modifikaciju fizičkog procesa bola uklanjanjem nociceptivnog stimulusa i modulaciju senzornog inputa, već i multidimenzionalan pristup. Pored povećanog znanja o neurofiziološkim mehanizmima bola, farmakološkog i tehnološkog napretka, postojanju jakih analgetika i novih tehnika lečenja bola, bol je još uvek potcenjen, nedovoljno tretiran i visoko prevalentan. Svetski statistički rezultati pokazuju da više od 40% bolesnika pati zbog akutnog bola, umereno jakog i jakog intenziteta posle operacije i traume 1,2. Bol koji bolesnik oseća do 7 dana posle operacija se definiše kao akutni postoperativni bol, a hroničnim bolom se smatra bol koji traje duže od 3 meseca posle operacije. Akutni postoperativni bol koji je prisutan kod bolesnika posle hirurške intervencije može biti povezan sa prisustvom drenova, sondi, katetera, hirurških komplikacija ili kombinacijom uzroka povezanih sa bolešću ili učinjenom hirurškom intervencijom 3. On nastaje zbog oštećenja kožnih, dubokih telesnih ili organskih struktura, kada dolazi do razvoja somatskog, visceralnog ili neuropatskog bola. Bolesnici najčešće osećaju kombinaciju više tipova bola. Akutni bol može preći u hronični bol zbog neadekvatno kontrolisanog akutog postoperativnog bola. Perzistentni bol nakon akutnog postoperativnog bola, razvija se kod 10-50% bolesnika, koji su imali jednostavne hirurške intervencije 4,5. Hronični bol jakog intenziteta razvija se kod 2-20% tih bolesnika. Specijalna interesna grupa za proučavanje akutnog bola u okviru međunarodnog udruženja za proučavanje bola (IASP - International Association for the Study of Pain) definisala je uzroke neadekvatnog lečenja akutnog bola, a to su: nedovoljna edukacija kliničara o značaju i potrebi adekvatnog lečenja akutnog bola kao i o posledicama nelečenja; više od 50% svih bolnica u Evropi nema pisane vodiče ili protokole za otklanjanje bola; u više od 50% bolnica bol se leči samo na zahtev bolesnika; postoji tendencija da se ne uvažava intenzitet bola koji navodi bolesnik; u većini bolnica procena intenziteta bola se ne provodi; ne postoji opšti konsensus struke o optimalnom izboru analgetika i tehnike za pojedina klinička stanja; ne postoji interdisciplinarna saradnja kliničara u lečenju bola, a nema ni odgovornosti za loše lečenje 6. Neadekvatno lečen akutni bol i neotklanjanje nociceptivne aktivacije u postoperativnom periodu povećavaju neuroendokrini i imunski odgovor organizma na stres. To može imati rane i kasne štetne sistemske efekte i komplikacije: endokrinometaboličke, imunološke, kardio - respiratorne, tromboembolijske itd. Brojne su kliničke studije pokazale da produženi i pojačan simpatički, neurohumoralni i imunski odgovor nelečenog akutnog bola dovodi do insuficijencije hirurških anastomoza, usporenog zarastanja operativne rane, povećane učestalosti plućnih komplikacija i tromboembolijskih incidenata, povećane učestalosti razvoja kardiovaskularnih komplikacija, posebno koronarnih incidenata 7,8,9.10. Istovremeno, bolesnici su izloženi nepotrebnoj patnji i značajno narušenom kvalitetu života (nespavanje, prisutan strah i anksioznoat, smanjena pokretljivost), odnosno znatno je sporiji ukupni oporavak. Procena akutnog postoperativnog bola Bolesnici različito opisuju intenzitet bola kod istih procedura, povreda ili drugih bolnih stanja. Genetika, pol i lična anamneza dovode do razlika u osetljivosti na bol. Drugi faktori, koji pojačavaju individualne razlike su vrsta rane, faza ozdravljenja, prethodni stresni odgovor, udružene bolesti i uzrast. Psihološki faktori kao što su očekivanja, depresija, anksioznost i strah mogu pojačati intenzitet i trajanje bola. Lična verovanja i individualno shvatanje bolnog stanja ili događaja mogu pogoršati bol, a kulturološka pozadina, takođe može uticati na jačinu i opis bola. Značajne individualne razlike postoje i kod odgovora na analgetsku terapiju. U kliničkoj praksi, za jednostavnu procenu intenziteta akutnog bola kod svesnih i verbalno komunikativnih bolesnika, koriste se takozvane jednodimenzionalne skale: numerička, verbalna, vizuelno-analogna, comfort skor koji uključuje 8 parametara (uznemirenost, mirnoću, respiratorni distres, vikanje, fizičke pokrete, mišićni tonus, izraz lica i promene vitalnih funkcija), kao i skala izraza lica koja je pogodna za decu i osobe sa kojima

MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA 211 je komunikacija ograničena. Veoma je značajno proceniti intenzitet bola u mirovanju, pri pokretu, kašlju i dubokom disanju. Povezanost intenziteta bola sa fizičkom aktivnosti može se odrediti preko FAS skora (Functional Activity Scale) 11. A nema ograničenja fizičke aktivnosti zbog bolova, intenzitet bola od 0 do 3 B manje ograničenje fizičke aktivnosti, bolesnik oseća umeren do jak bol, intenzitet bola od 4 do 10 C značajno ograničenje fizičke aktivnosti zbog bolova ili nuspojava povezanim s lečenjem bola, nezavisno od intenziteta bola. Za određivanje intenziteta bola u neposrednom postoperativnom periodu može se koristiti ANI (analgesia/nociception index) 12,13. Tačna procena intenziteta postoperativnog bola je izuzetno važna jer nelečen bol kod više od 75% bolesnika izaziva nezadovoljstvo i nelagodnost, a takođe može preći u hronični postoperativni bol 14,15,16,17. Sadašnja praksa procene bola korišćenjem gore navedenih skala onemogućava napredak u zadovoljavajućoj kontroli postoperativnog bola jer su skale neprecizne, tumačenje intenziteta bola kroz jedan broj suviše pojednostavljeno i zanemaruje se samo-ograničavajući karakter akutnog bola 18. Balansirana analgezija Analgezija u postoperativnom periodu treba da omogući smanjenje intenziteta bola kao i sposobnost odgovarajuće funkcionalne aktivnosti 19. Savremeno medikamentno lečenje postoperativnog bola podrazumeva balansiranu multimodalnu analgeziju kojom se analgezija postiže optimalnom kombinacijom i najnižim dozama lekova tj. cilj balansirane analgezije je da optimizira analgeziju, a minimizira neželjene efekte. Kontinuirana centralna neuroaksijalna blokada za određene indikacije je najbolji izbor za postoperativnu analgeziju, a postiže se kombinacijom dugodelujućih lokalnih anestetika i opioida. Takođe, izbor analgetika treba prilagoditi operativnom zahvatu, jer je uspešnost pojedinih analgetika različita kod različitih operativnih zahvata 20. Za lečenja akutnog postoperativnog bola koriste se: - Opioidni analgetici (slabi, jaki) - Neopioidni analgetici (paracetamol, nesteroidni antiinflamatorni lekovi-nsail) - Lokalni anestetici Na osnovu rezultata kliničkih studija za postoperativnu analgeziju posle tipičnih operacija publikovane su preporuke Evropskog društva za regionalnu anesteziju 20. Mastektomija s disekcijom aksilarnih limfnih čvorova - NSAIL ili paracetamol ili COX-2 sami ili u kombinaciji sa jakim ili slabim opioidom u zavisnosti od intenziteta bola - kontinuitani paravertebralni blok, torakalna epiduralna analgezija (TEA) Manje operacije tumora dojke - NSAIL, COX-2 - slabi opioidi za umereno jak bol; kombinacija opioida i neopioida za jak bol Torakotomija - TEA + opioid - i.v. PCA jakog ili slabog opioida ± NSAIL/ COX-2/paracetamol Histerektomija - jak bol - jak opioid + COX-2/ NSAIL - umereno jak bol - COX-2/ NSAIL + paracetamol ± slab opioid - umeren bol paracetamol uz COX-2 ili NSAIL Laparoskopska holecistektomija - NSAIL, COX-2, paracetamol Laparoskopska resekcija debelog creva - jak ili slab opioid uz NSAIL/ paracetamol u zavisnosti od intenziteta bola Resekcija debelog creva (laparotomija) - TEA (lokalni anestetik + opioid) - bolesnici bez EA dobijaju jak opioid putem i.v. PCA (patient controlled analgesia) + NSAIL/ COX-2 za jake bolove - COX-2/ NSAIL + paracetamol + slab opioid za blage bolove Hernioplastika - NSAIL ili COX-2 - slabi opioidi za blag bol Artroplastika kuka - kontinuirani blok n. femoralisa, blok n. psoasa, NSAIL - paracetamol u kombinaciji sa NSAIL Lekovi i doze za postoperativnu analgeziju Opioidni analgetici (jaki i slabi) i danas imaju značajnu ulogu u lečenju akutnog bola umerenog

212 SJAIT 2014/3-4 i jakog intenziteta u ranom postoperativnom periodu 21. Oni se mogu primeniti samostalno ili zajedno sa neopioidnim analgeticima, čime se smanjuje doza opioida, a time i incidenca neželjenih dejstava opioida, koja su dozno zavisna. Optimalan izbor opioida i režim doziranja zavisi od mnogo faktora, uključujući farmakokinetiku i farmakodinamiku leka, pa zato izbor i režim doziranja treba prilagoditi za svakog bolesnika individualno 22. Od opioidnih analgetika za postoperativnu analgeziju najčešće se koriste morfin, petidin i tramadol. Neopioidni analgetici su indikovani za bolesnike sa blagim ili umereno jakim bolom. Paracetamol nema antiinflamatorni efekat, ne inhibiše agregaciju trombocita, nema neželjena dejstva na bubreg, kardiovaskularni i gastrointestinalni sistem što ga čini efikasnim i sigurnim analgetikom za akutni bol. Jedna intravenska doza paracetamola od 1 gr. obezbeđuje četiri sata efektivne analgezije kod 37% bolesnika sa akutnim postoperativnim bolom 23. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su mnogo efikasniji od paracetamola za terapiju postoperativnog bola 24. NSAIL - neselektivni COX inhibitori koji se koriste za postoperativni bol su: ketorolak, diklofenak, ketoprofen, a NSAIL-selektivni COX- 2 inhibitori (koksibi) su celecoxib, meloxicam, parecoxib. Doziranje lekova za postoperativnu analgeziju prikazano je u tabeli 1. Doze koje su prikazane u tabeli su maksimalne dozvoljene dnevne doze. Neželjena dejstva NSAIL su dozno zavisna tako da smanjenjem dnevnih doza smanjujemo i rizik od nastanka neželjenih dejstava. Ne preporučuje se istovremena primena dva leka koja pripadaju NSAIL. Treba biti oprezan kod ordiniranja NSAIL, jer su dobro poznate kontraindikacije za njihovu primenu (ulkusna bolest, poremećaj koagulacije, bubrežna insuficijencija, hipertireoza itd). Intravenska PCA (Patient Controlled Analgesia-analgezija koju kontroliše bolesnik) i epiduralna analgezija, naročito PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia-epiduralna analgezija koju kontroliše bolesnik), obezbeđuju superiornu postoperativnu analgeziju, smanjujući komplikacije i poboljšavaju stanje bolesnika, pa ih treba primeniti kod svih velikih operativnih zahvata u postoperativnom toku. Za tu vrstu analgezije koriste se opioidi i lokalni anestetici čije su doze date u tabeli 2, 3 i 4. Veliki je broj različitih varijacija u koncentracijama lokalnih anestetika i opioida kojima se mogu postići zadivaljavajuća analgezija u postoperativnom periodu. Međutim, nekada su potrebne veće koncentracije od datih u tabelama, ali se te koncentracije ne mogu preporučiti kao rutinske. Kontinuirani blokovi perifernih nerava se sve više primenjuju jer osiguravaju selektivnu i dobru postoperativnu analgeziju sa smanjenom potrebom za opioidima. Publikovane kliničke studije pokazuju da su periferni blokovi (PB), posle velikih ortopedskih intervencija, isto korisni kao i epiduralna analgezija (EA), a da su PB i EA u postoperativnom Tabela 1. Lekovi i doze za postoperativnu analgeziju Analgetik Način primene Doza Vremenski interval Morfin i.v. 1-2 mg Petidin (Meperidin) i.v., i.m. 0.5-1.5 mg/kg na 4-6 h Tramadol i.v., i.m., s.c. 50-100 mg na 6 h Paracetamol i.v. 1 g na 6 h NSAIL-neselektivni COX inhibitori Ketorolak i.v. 30-40 mg na 6 h Diklofenak i.v. 75 mg na 12 h Ketoprofen i.v. 50 mg na 6 h NSAIL-selektivni COX-2 inhibitori Celecoxib Per os 200 mg jednom dnevno Meloxicam Per os 15 mg jednom dnevno Parecoxib i.v. 40 mg 1-2 puta dnevno

MEDIKAMENTNA TERAPIJA AKUTNOG POSTOPERATIVNOG BOLA 213 Tabela 2. PCA analgezija (PCA- Patient Controlled Analgesia) Koncentracija leka Bolus Sigurnosni interval Kontinuirana infuzija Morfin (1 mg/ml) 0.5-2.5 mg 5-10 minuta 0.01-0.03 mg/kg/h Fentanil (0.01 mg/ml) 10-20 µg 5-10 minuta 0.05-0.1µg/kg/h Tabela 3. Doze lekova za epiduralnu primenu Lek Pojedinačna doza Kontinuirana infuzija Morfin 1-5 mg 0.1 1 mg/h Fentanil 50-100 µg 25 100 µg/h Sufentanil 10-50 µg 10 20 µg/h Bupivacain 0.125% ili ropivacain 0.2% + fentanil 2 µg/ml 10-15 ml 2 6 ml/h Tabela 4. Doze lekova za PCEA (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia) Lek Potrebna doza Sigurnosni interval Kontinuirana infuzija Morfin 100 200 µg 10 15 minuta 300 600 µg/h Fentanil 10 15 µg 6 minuta 80 120 µg/h Bupivacain 0.125% 2 m 10 minuta 4 ml/h + fentanil 4 g/ml Ropivacain 0.2% + fentanil 5 µg /ml 2m 20 minuta 5 ml/h periodu, bolji od primene opioida intravenskim putem 3. Zaključak Kompleksnost akutnog bola i njegovi štetni efekti u postoperativnom periodu bi trebalo da usmere pažnju kliničara na važnost procene, beleženja i dokumentovanja bola, jer bol treba shvatiti kao peti vitalni znak. Uklanjanje bola je veoma značajno kako za bolesnika, tako i za njegov uspešan postoperativni oporavak. Lečenje postoperativnog bola podrazumeva multimodalni i multidisciplinarni pristup da bi primena odgovarajućih medikamenata omogućila adekvatno lečenje. Izbor i dozu analgetika treba prilagoditi prema stanju bolesnika, operativnom zahvatu, prisustvu drugih oboljenja ili bolnih sindroma pre operacije, upotrebi opioida, kao i svih drugih faktora koji mogu imati značaj za kupiranje bola. Terapija bola ne sme biti zanemarena u postoperativnom periodu kod bolesnika u jedinici intenzivnog lečenja koji su sedirani zbog potrebe za ventilatornom potporom, kao ni u pedijatrijskoj populaciji. Literatura 1. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer A, Schwenk W, Torres M, Viel E. Postoperative Analgesic Therapy Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 Central/Southern European countries. Pain 2008; 136(1-2):134-141. 2. Popović N. Anestezija u trauma, Wind Press, Beograd, 2010. 3. Jukić M, Majerić-Kogler V, Fingler M. Bol-uzroci i lečenje, Medicinska Naklada, Zagreb, 2011. 4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent surgical

214 SJAIT 2014/3-4 pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367:1618-25. 5. Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Järvinen I, Lefering R, Simanski C, Neugebauer EA. Psychosocial predictors and correlates for chronic postsurgical pain (CPSP): a systematic review Eur. J Pain 2009; 13:719-30. 6. Majerić-Kogler V, Frković V, Kvolik S, Perković M, Kopić D, Pavičić-Perković S, Elezović N, Butković D, Fingler M, Lončarić-Katušin M. Smjernice za liječenje akutne boli. Bol 2013; vol. III,br. 6. 7. Breivik H, Staubhaug A. Management of acute postoperative pain: still a long way to go! Pain 2008; 137(2):233-234. 8. Kehlet H. Effects of postoperative pain relief on outcome. An updated review: Refresher course syllabus. IASP Press 2005; 277-281. 9. Kehlet H. Procedure-specific postoperative pain management. Anesthesiol Clin N Am 2005b; 23:203-210. 10. Chapman CR, Tuckett RP, Song SW. Pain and stress in a systems perspective: reciprocal neural, endocrine, and immune interactions. J Pain 2008; 9(2):122-145. 11. Scott DA & McDonald WM. Assessment, Measurement and History. In: Textbook of Clinical Pain Management. Macintyre PE, Rowbotham D and Walker S (eds). Acute Pain 2008. 12. Boselli E, Daniela-Ionescu M, Bégou G, Bouvet L, Dabouz R, Magnin C, Allaouchiche B. Prospective observational study of the non-invasive assessment of immediate postoperative pain using the analgesia/nociception index (ANI). Br J Anaesth 2013; 111(3):453-459. 13. Ledowski T, Tiong WS, Lee C, Wong B, Fiori T, Parker N. Analgesia nociception index: evaluation as a new parameter for acute postoperative pain. Br J Anaesth 2013; 111(4):627-29. 14. Ip H, Abrishami A, Peng P, et al. predictors of postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative aystematic review. Anesthesiology 2009; 111:657-677. 15. Wu C, Raja S. Treatment of acute postoperative pain. Lancet 2011; 377:2215-2225. 16. Buvanendran A. Chronic postsurgical pain: are we closer to understanding the puzzle? Anesth Analg 2012; 115:231-232. 17. Eisenach J, Pan P, Smiley R, et al. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 2008; 140:87-94. 18. Chapman R, Donaldson G, Davis J, Bradshaw D. Improving Individual Measurement of postoperative pain. J Pain 2011; 12(2):257-262. 19. Breivik H, Borchgrevink P, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008; 101(1):17-24. 20. ESRA postoperative pain management good clinical practice. ttp://www.postoppain. org/frameset.htm. 2012. 21. Elvir-Lazo O, White P. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery. Curr Opin Anesthesiol 2010; 23:697-703. 22. Barr J, Fraser G, Puntillo K, et al. Clinical Practice Guidelines for the management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive care Unit. Crit Care Med 2013; 41:263-306. 23. Tzortzopoulou A, McNicol D, Cepeda S, Francia B, Farhat T, Schumann R. Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2011; (10):CD007126. Review. 24. Gunusen I, Karaman S, Acar A, Sargin A, Firat V. The efficacy of paracetamol versus tenoxicam on postoperative pain and morphine consumption after abdominal hysterectomy: a placebo-controlled, randomized study. Clin Exp Obstet Gynecol 2012; 39:49-52.