Osnovni kurikulum Medicine bola za evropske medicinske fakultete Interdisciplinarni pristup učenja zasnovan na Nemačkoj uredbi za medicinske licence (

Транскрипт

1 Osnovni kurikulum Medicine bola za evropske medicinske fakultete Interdisciplinarni pristup učenja zasnovan na Nemačkoj uredbi za medicinske licence (važi od 1. oktobra godine) Prvi put objavljen za nemačke fakultete 1. februara godine nakon odobrenja upravnog odbora Nemačkog društva za proučavanje bola (DGSS Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.v.), nemačkog ogranka Međunarodnog udruženja za proučavanje bola (IASP) Adaptiranu evropsku verziju napisao i objavio (2013 god.) Odbor za edukaciju Evropske Federacije za bol (EFIC) Adaptiranu srpsku verziju objavilo Srpsko udruženje za terapiju bola ( god.) odobreno od Srpskog udruženja za terapiju bola 1

2 Predgovor Svaki klinički lekar susrešće se sa pacijentima koji pate zbog bolova. Bol je najčešći razlog zbog kojeg pacijenti odlaze lekaru. U skladu sa tim, potrebno je da svaki lekar poznaje mora osnovne principe patofiziologije bola i da je sposoban da primeni bar jednostavne tretmane prve linije. Razne obrazovne inicijative za lekare i pokušaji utemeljenja smernica za terapiju bola u cilju zbrinjavanja većeg broja pacijenata do sada nisu bili uspešni. Najvažniji razlog za to je nedostatak nastave učenja opšteg zbrinjavanja bola na medicinskim fakultetima. Nasuprot specifičnom zbrinjavanju bola koje treba da ostane deo poslediplomske edukacije za specijaliste koji će lečiti kompleksne bolne sindrome, studenti treba da nauče opšte zbrinjavanje bola, kako bi se pripremili za pacijente sa čestim bolnim stanjima. Cilj ovog kurikuluma nije da prenese znanja iz čitave oblasti terapije zbrinjavanja bola, već da se koncentriše na česte bolne sindrome i osnovne terapijske mogućnosti. Namera autora je da studenti nakon usvajanja osnovnog kurikuluma u okviru akademske edukacije budu u stanju da prepoznaju pacijente koji pate zbog bola, razumeju uticaj bola na život pacijenta i shvate kako pacijent doživljava bol, zatim da poznaju i primene metode analgezije koje omogućavaju efikasnu kontrolu bola za većinu pacijenata, kao i da ih klasifikuju u terapijske sheme koje uključuju nefarmakološke pristupe i da umeju da procene efikasnost primenjene terapije. Osnovni kurikulum se fokusira na četiri bolna sindroma: akutni posttraumatski i postoperativni sindrom, kancerski bol, neuropatski bol i hronični nekancerski bol. Autori se nadaju da će ovaj kurikulum podstaći studente i nadležne dekane da ozbiljno shvate terapiju bola za dobrobit naših pacijenata. I Uvodne napomene Osnovni kurikulum je osmišljen da pruža neophodna interdisciplinarna znanja o medicini bola u okviru određenog broja nastavnih jedinica za studente treće do pete godine studija. Namera nije da im se prenese ukupno znanje o bolu. Primeri čestih bolnih stanja služe da bi se pružio uvid u osnovne koncepte terapije bola u interdisciplinarnom kontekstu, kao i u okviru praktične nastave. Pošto će se ubuduće smanjivati broj formalnih predavanja, biće neophodno da se redukuje prenošenje činjeničnog stanja, a podstiče razumevanje ključnih koncepata. Ovaj kurikulum, takođe, služi kao podsetnik za predavače iz raznih oblasti na zajedničku "filozofiju" znanja o bolu. Tako će se uskladiti nastavni ciljevi i sprečiti preklapanje tema. Poglavlja i naslovi u osnovnom kurikulumu izabrani su u skladu sa kliničkim i praktičnim zahtevima. Iz toga proizilazi naglasak na hroničnom bolu kao jednoj od osnovnih tema. Izbegavaju se preklapanja sa drugim osnovnim i interdisciplinarnim predmetima ili se, po potrebi, kao na primeru kancerskih bolova i palijativne medicine, ukazuje na njih. 2

3 Kurikulum je zamišljen kao osnovni kurikulum koji dozvoljava proširenje u skladu sa potrebama i specifičnim zahtevima na pojedinim fakultetima. Nastavni ciljevi su formulisani prema Blumovoj taksonomiji 1. Predviđeno je da se osnovni kurikulum aktuelizuje na svake dve godine s ciljem da se dopuni novim rezultatima istraživanja i saznanjima iz medicine zasnovane na dokazima. II Obrazovni okvir za nastavu interdisciplinarnog predmeta Medicina bola - Predavači: multidisciplinarni, u idealnom slučaju u saradnji sa drugim predavačima - Podučavanje osnovama predmeta iz kurikuluma (produbljivanje i povezivanje sa drugim nastavnim sadržajima iz oblasti medicine bola sa dodatnim materijalom zavisi od mogućnosti dodatnih časova na datom fakultetu) - Predavanja i praktična nastava mogu se dopuniti samostalnim radom uz pomoć kurikuluma (u skladu sa nastavim ciljevima) - Oblici izvođenja nastave: 5 predavanja po 45 min. 5 časova praktične nastave (PN) po 90 min. u grupama od max. 6 studenata sa uzimanjem anamneze i naknadnom diskusijom Modul Predavanje PN Poglavlja I II III Uvod: Fiziologija i psihologija bola; anamneza i pregled Akutni bol Akutni bol 2 Kancerski bol Kancerski bol 3 1 Nastavni ciljevi se navode prema shemi i nastavnoj oblasti. Razlikuju se kognitivno, afektivno i psihomotorno ponašanje. Taksonomija nastavnih ciljeva u sferi kognitivnog je, prema Blumu, najvažnija. Uključuje znanje, sećanje, razmišljanje, rešavanje problema, stvaranje pojmova i kreativno razmišljanje. Za kurikulum su relevantni znanje (= poznavanje), razumevanje (= saznanja) i primena (= rešenja u praksi): a) znanje: terminološko znanje, poznavanje činjenica, principa, teorija i struktura (neželjena dejstva lekova, opcionih terapija) b) razumevanje: naučena informacija se na osnovu zaključivanja i interpretacije prepoznaje u različitom kontekstu (prepoznavanje sklonosti ka hronifikaciji kod pacijenta, korelacija analgezije i postoperativnog stress sindroma) c) primena: suočavanje sa novim problemom, koji treba rešiti dediferencijacijom (izrađivanje jednostavnih individualnih planova lečenja, popunjavanje recepta u skladu sa Pravilnikom o propisivanju kontrolisanih psihoaktivnih supstanci) Literatura: Bloom B. (1971) Taxonomy of Educational Objectives, The Classification of Education Goals, Handbook I: Cognitive Domain/ Deutsches Ärzteblatt 2004; 101: 28 3

4 IV Neuropatski bol Neuropatski bol V Hronični bolovi Hronifićni bolovi VI Posebne terapijske situacije* Specifični terapijski izazovi* * opciono, može biti integrisano u module 1-5 III Struktura osnovnog kurikuluma za predmet Medicina bola 0 Predgovor 1 Uvod: Osnove medicine bola 1.1 Osnove medicine bola Definicija bola Fiziologija bola Psihologija bola Afektivni faktori Kognitivni i bihejvioralni faktori Socijalni uticaji Psihijatrijski i psihosomatski komorbiditeti Placebo efekat Klasifikacija bola: akutni i hronični bol Klasifikacija bola: nociceptivni i neuropatski bol Terapijske indikacije: akutni i hronični bol Tipični komorbiditeti bola 1.2 Dijagnoza Opšta anamneza bola Strukturisana anamneza Fizikalni pregled Dijagnostički instrumenti Diferencijalne blokade Instrumenti za merenje bola (analogne skale, upitnici, dnevnici bola) 1.3 Principi terapije bola Uzročni i simptomatski principi lečenja Farmakološka i nefarmakološka terapija bola Farmakološka terapija bola Opioidi Neopioidni analgetici (nesteroidni antiinflamatorni lekovi) 4

5 Koanalgetici Nefarmakološka terapija bola (psihoterapija, postupak kontra iritacije, fizioterapija) Invazivna i neinvazivna terapija bola (koja se primenjuje tek kada izostane uspeh prethodnih, jednostavnijih pristupa) Edukacija pacijenta Program za lečenje bola 2 Akutni bol: postoperativni i posttraumatski bol Postoperativni stresni sindrom Osnovi terapije akutnog bola Stepeničast pristup terapiji akutnog bola Bol kao hitno stanje Specifične procedure 3 Kancerski bol Etiologija kancerskog bola Analgetička lestvica SZO Osnove lečenja kancerskog bola Preskripciona regulativa za propisivanje kontrolisanih psihoaktivnih supstanci 4 Neuropatski bol Definicija i dijagnoza hiperalgezije i alodinije 4.1 Primer: polineuropatija 4.2 Primer: herpes zoster 5 Hronifikacija bola: razlika između akutnog i hroničnog bola 5.1 Primer: hronični nespecifični bol u leđima 5.2 Primer: glavobolja izazvana preteranom upotrebom lekova 6 Posebni terapijski izazovi 6.1 Deca Komunikacija Specifična farmakologija 6.2 Starost i demencija Razgovor sa dementnim pacijentom Specifična farmakologija 6.3 Trudnoća i dojenje Specifični rizici za nerođenu i dojenu decu 6.4 Zavisnost i bolesti zavisnosti Definicije Rizici, skrining pre i u toku lečenja 5

6 0 Predgovor Svaki lekar u praksi se susreće sa pacijentima koji pate od bolova. Bol je najčešći uzrok zbog kojeg pacijenti odlaze lekaru. Iz tog razloga, svaki klinički lekar treba je u stanju da postavi tačnu dijagnozu i predloži lećenje koristeći jednostavne algoritme i intervencije. Većina kurikuluma za Medicinski fakultet problem bola obrađuje uopšteno, te takvi kurikulumi i nastavni ciljevi nisu pogodni za nastavu medicine bola. Ovaj kurikulum je namenjen studentima medicine na kliničkim predmetima sa ciljem da im na razumljiv i koherentan način prenese znanja i veštine da kao budući lekari prilikom ambulantnog pregleda ili u okviru stacionarnog lečenja dijagnostikuju i leče bol. Sadržaj kurikuluma treba da im se prenese na odgovarajući način, u vidu predavanja, praktičnih vežbi, ispitivanja u praksi i OSKI ispita (objektivni i strukturisani klinički ispit) (Leila-N-M, Eur J Pain 2006; 10:167/ Sloan-PA, JPSM 2001, 21:298). Student treba da stekne veštine za "opštu terapiju bola", a ne specifično znanje da dijagnostikuje i leči kompleksna hronična bolna stanja. Cilj je da se student osposobi da smanji neuropatski, akutni posttraumatski, postoperativni i kancerski bol, prepozna pacijenta sa hroničnim bolom, preduzme mere da spreči razvoj hroničnog bola i uputi ga po potrebi na adekvatno dalje lečenje. Osim toga, student treba da zna da je bol multidimenzionalan i kompleksan fenomen koji zahteva specifične dijagnostičke instrumente i efikasno lečenje. Student treba da zna da postoje specijalisti i multidisciplinarne specijalizovane jedinice (klinike za bol, timovi za akutni bol i palijativnu medicinu) za lečenje akutnog, hroničnog i kancerskog bola, koje će mu pružiti pomoć, podršku ili savet u vezi sa problemom lečenja bola. Ovakve jedinice uključuju lekare, medicinske sestre, fizioterapeute, okupacione terapeute, psihologe i mnoge druge koji se procenom i terapijom bola bave kao specifičnom disciplinom. Studenti, pre svega, treba da: - su u stanju da prepoznaju pacijenta sa bolom i da izmere bol, - razumeju kakve posledice bol ima na pacijentov kvalitet života, - poznaju i umeju da primene metode analgezije kao efikasnog načina kontrole bola za većinu pacijenata, kao i da klasifikuju te metode u odnosu na terapijsku shemu, - budu u stanju da procene efikasnost određene terapije, - poznaju i umeju da primene indikacije za odgovarajuću psihoterapiju za lečenje bola. Studenti naročito treba da razlikuju četiri osnovna bolna sindroma, kao i da poznaju osnove njihovog lečenja: - akutni posttraumatski i postoperativni bol, - kancerski bol, - neuropatski bol, - hronični nekancerski bol. 6

7 Najbitniji kognitivni nastavni ciljevi za studente su: - poznavanje patofizioloških i psiholoških posledica neadekvatno lečenog akutnog bola, - poznavanje terapije kancerskog bola (i njen značaj kao sastavni deo palijativne medicine), - bazično razumevanje neuropatskog bola i njegovog lečenja, - poznavanje razlika između običnih bolnih sindroma i kompleksnih sindroma podložnih mehanizmima hronifikacije, kao i posledični značaj za njihovo lečenje. Najvažniji praktični nastavni ciljevi podrazumevaju da studenti budu u stanju da urade sledeće: - da samostalno uzmu anamnezu bola, - da uzmu u obzir biopsihosocijalne dimenzije bola, - da urade jednostavan fizikalni pregled na osnovu simptoma, - da napišu preskripciju u skladu sa važećim propisima za opioide i ostale restriktivne lekove, - da odrede jednostavne sheme davanja analgetika za postoperativni, neuropatski i kancerski bol. Najbitniiji emocionalni nastavni ciljevi podrazumevaju da studenti: - znaju da može doći do (nesvesnog) emocionalnog povezivanja sa pacijentom i osećanja bespomoćnosti prema pacijentu sa hroničnim bolom, - shvate dinamiku i važnost kancerskog bola za pacijente, naročito u pogledu egzistencijalnog straha. Osnovni kurikulum za nastavu medicine bola podleže sledećim principima: - svaki pacijent ima etičko i ljudsko pravo na strukturisanu i adekvatnu terapiju bola, - dijagnoza i terapija bola su sastavni deo svakog medicinskog zbrinjavanja, - bol je biopsihosocijalni fenomen, - bol se mora redovno procenjivati i evidentirati, kako kvantitativno, tako i u smislu njegovih funkcionalnih posledica, - terapija bola zahteva interdisciplinarni i konzilijarni pristup, - kontinuirana edukacija, proveravanje terapijskih algoritama uz oslanjanje na etičke principe su preduslov za profesionalni pristup terapiji bola. 7

8 1 Uvod: Osnove medicine bola 1.1 Osnove medicine bola Definicija bola Međunarodno udruženje za proučavanje bola (IASP) objavilo je 1979 god. definiciju bola: Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo uzrokovano stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva, ili opisano u skladu sa takvim oštećenjem. Iz ove definicije proizilazi da pored fizičkih i patofizioloških promena treba imati u vidu i emocionalno-afektivne faktore, što je osnova za biopsihosocijalno razumevanje bola. Intenzitet i karakteristike bola se doživljavaju različito od strane pojedinca, zbog čega je bol uvek subjektivan. Za izbor terapije je važno napraviti razliku između akutnog i hroničnog bola. Studenti treba da umeju da imenuju i objasne biopsihosocijalni model bola. Moraju znati da bol može nastati i trajati i bez fizičke lezije ili štetne lezije. S jedne strane moraju biti svesni subjektivnosti bola, s druge strane imati dovoljno znanja i veština da bi mogli da primene relevantne instrumente za procenu bola. (v. poglavlje 2.2) Fiziologija bola Nastanak, prenošenje i obrada bolnih signala Razumevanje fiziologije bola je preduslov za razumevanje mehanizama senzitizacije i desenzitizacije. Studenti treba da razumeju sledeće principe fiziologije bola: - Nociceptivni nadražaji detektuju se od strane specifičnih struktura (nociceptori), tj. slobodnih nervnih završetaka Aδ i C vlakana (transdukcija), - Nervni nadražaj se prenosi na kičmenu moždinu u prvom neuronu, - Sinaptička transmisija u CNS-u se odigrava u kičmenoj moždini ili moždanom stablu, - Na supraspinalnom ili bulbarnom nivou dolazi do interakcije sa drugim centrima, što proizvodi percepciju bola Studenti treba da poznaju sledeće osnove mehanizama periferne i centralne senzitizacije: - Nociceptori su podložni procesu senzitizacije u kome zapaljenski medijatori (npr. prostaglandini, bradikinin) imaju ključnu ulogu (klinička primena upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova) 8

9 - Proces senzitizacije se može odigrati na nivou kičmene moždine u kojem između ostalog NMDA receptor igra važnu ulogu (npr. ketamin koji se ne koristi kao rutinski analgetik jeste antagonist NMDA receptora) - Dodatna senzitizacija može da nastupi na cerebralnom nivou (npr. kortikalna reorganizacija) Studenti treba da budu upoznati sa pojmom kortikalna reorganizacija i senzitizacija : mehanizmi senzitizacije mogu da uzrokuju prolazne funkcionalne ili trajne strukturalne promene, kao što je gubitak inhibitornih interneurona (kortikalna reorganizacija). Strukturalne i biohemijske promene mogu da dovedu do pojačane percepcije bolnih nadražaja (spinalna i centralna senzitizacija). Studenti treba da znaju da: - mehanizmi inhibicije bola mogu da nastanu u mozgu, kičmenoj moždini i perifernim tkivima u koje su uključeni inhibitorni interneuroni i ne-neuronske ćelije (klinička primena, npr. upotreba transkutane električne neravne stimulacije = TENS, manuelna terapija). - postoje cerebralni nishodni mehanizmi kontrole bola, koji se između ostalog prenose putem opioidnih i α-2 receptora. Noradrenalin ima važnu ulogu u ovom mehanizmu (klinička primena- npr. analgetski efekat tricikličnih antidepresiva koji inhibiraju ponovno preuzimanje noradrenalina i selektivnih antidepresiva koji inhibiraju ponovno preuzimanja adrenalina) Psihologija bola Uloga psihosocijalnih faktora u nastanku i održavanju bola Sveobuhvatni terapijski koncept prema biopsihosocijalnom modelu može se uspešno primeniti samo pod uslovom da se ne zanemare psihosocijalni faktori za nastanak i održavanje bola, kao i njegov prelazak u hronično stanje. Razumevanje uzajamnih interakcija tela i psihe je neophodno za sve bolne sindrome. Naročito su važna znanja o somatoformnim (bolnim) poremećajima, kao i posledicama trauma, straha ili depresije, koje se na fakultetu izučavaju u okviru Medicinske psihologije, Psihosomatike i / ili Psihijatrije. Studenti treba da poznaju sledeće faktore koji utiču na doživljaj bola: Studenti treba da poznaju sledeće faktore koji utiču na percepciju bola: Afektivni faktori: - depresivnost (pojačan doživljaj bola, primena pasivnih coping strategija, nedovoljni mehanizmi centralne kontrole bola) 9

10 - anksioznost (naglašeno ponašanje izbegavanja, pojačana mišićna napetost) Kognitivni i bihejvioralni faktori - klasično uslovljavanje (npr. povezanost uzbuđenja i bola) - operantno uslovljavanje (npr. pažnja partnera pri bolu) - kognitivni faktori (očekivanja, predlozi) - učenje na modelu (npr. kod dece u porodičnom okruženju) - fokus kontrole i samoefikasnost - coping strategije bola (povišeni rizik kod prevashodno pasivnih strategija, kao i kod strategija trpljenja bola) Socijalni uticaji: - nezadovoljstvo na radnom mestu - povlačenje iz socijalnog života zbog bola - pravne bitke iz domena socijalnog prava ili prava na odštetu zbog bolova (npr. postupci ostvarivanja prava na (invalidsku) penziju ili prava na odštetu zbog bolova) - konfliktne situacije unutar porodice - konfliktni ciljevi koji ometaju proces izlečenja (ostvarivanja prava na penziju, promena uloge u porodici i promene u vezi sa radnim mestom) Psihijatrijski i psihosomatski komorbiditeti - depresivni poremećaji - anksiozni poremećaji - somatoformni poremećaji - posttraumatski stresni poremećaj Placebo efekat Studenti treba da znaju da očekivanja i efekti koji mere prethodno stanje, kao što je "običan placebo test", nisu pogodni da potvrde trenutnu bol pacijenta Klasifikacija bola: akutni i hronični bol Bol se klasifikuje kao akutni i hronični u zavisnosti od njegovog trajanja. Diferencijacija bolnih sindroma na "akutne" i "hronične" je vrlo važna, jer su za nastanak hroničnog bola odgovorni drugi i dodatni mehanizmi, koji u velikoj meri utiču na postupke dijagnostikovanja, kao i na postupke lečenja. Pre svega zato što neotkrivanjem faktora rizika u pogledu prelaska u hronično stanje preti ireverzibilna - pa čak i jatrogena - progresija bolesti. To znači da je relevantna ne samo vremenska ravan, već pre svega i fiziološke i 10

11 psihološke promene. Bol, na primer, posle četiri meseca može postati hroničan, a nekad i posle osam meseci to ne mora biti. Studenti treba da poznaju karakteristične odlike akutnih bolova: trajanje <3 do 6 meseci, opravdana i zaštitna funkcija, ubrzavanje izlečenja imobilizacijom, jednostavna psihološka procena i socijalna prihvaćenost, kao i karakteristične odlike hroničnih bolova: trajanje > 6 meseci, gubitak funkcije upozorenja i zaštite, trajanje duže od faze zarastanja, kompleksna psihosocijalna interakcija i razvoj biopsihosocijalnog kompleksa simptoma. Studenti treba da umeju da prepoznaju i navedu specifične primere (v. poglavlje 5.1) mehanizama nastanka hroničnog bola. Studenti naročito moraju biti svesni značaja ranog prepoznavanja hroničnih bolova (prevencija hronifikacije, npr. trajanje nespecifičnog bola u leđima je u negativnoj korelaciji sa povratkom poslu). Studenti treba da prepoznaju razlike u dijagnostici i terapiji akutnog i hroničnog bola (monomodalne i jednostavne algoritme lečenja akutnog bola nasuprot multimodalnim i kompleksnim strategijama lečenja hroničnog bola; tzv. biopsihosocijalne dimenzije hroniciteta sa odgovarajućom dijagnostikom i terapijom; značaj rehabilitacije kod hroničnog bola). Osim toga, studenti treba da su svesni važnosti interdisciplinarnog pristupa lečenju hroničnih bolnih stanja, kao i da umeju da navedu komponente multimodalnog koncepta. (v. poglavlje 3.3) Klasifikacija bola: nociceptivni i neuropatski bol Bol može biti klasifikovan na nociceptivan, neuropatski i kombinaciju nociceptivnog i neuropatskog bola Razlikovanje "nociceptivnog" i "neuropatskog" bola vrši se anamnezom i jednostavnim fizikalnim pregledom. Ovakva diferencijacija s jedne strane ukazuje na mogući uzrok bola, s druge strane određuje izbor različitih analgetika. Bol ne mora imati somatski uzrok (npr. kod somatoformnih bolnih poremećaja). Studenti treba da umeju da imenuju karakteristične osobine nociceptivnog bola (tup, pulsirajući, bol u vidu pritiska, probadanja, zatezanja, grča ili kolika) ili neuropatskog bola (nalik električnim šokovima, presecanje, žarenje, nalik ubodima igle). Tokom fizikalnog pregleda studenti bi trebalo da umeju da lokalizuju bol i šemu njegove propagacije, kao i da odrede druge neurološke znakove i simptome. Ovo mora da se razume u kontekstu odgovarajuće periferne i dermatomne (spinalne) nervne inervacije. 11

12 1.1.6 Terapijske indikacije: akutni i hronični bol Svaki pacijent ima pravo na lečenje bola. Akutni bol se mora odmah lečiti, za razliku od hroničnog koji zahteva drugačiji pristup. Neposredno i pravilno dozirano davanje analgetika kod akutnog bola ne samo da umanjuje nepotrebnu patnju, već i morbiditet i mortalitet. Primenom istog principa kod pacijenata sa hroničnim bolom, međutim, može dovesti do (jatrogenog) produbljivanja hroniciteta. Aktutni bol jakog intenziteta koji je uzrokovan karcinomom ili nastaje nakon traume ili hirurške intervencije, može i mora se odmah kontrolisati neopioidnim analgeticima ili opioidima. Analgetici se doziraju prema individualnoj potrebi. Hronični bol, međutim, može se lečiti uspešno samo ukoliko se postavi prava dijagnoza nakon iscprnog uzimanja anamneze, pregleda i evaluacije. Lečenje se zato ne zasniva samo na administraciji opioidnih i neopioidnih analgetika. Multimodalni terapijski pristup unutar interdisciplinarnog okvira može se koncipirati samo nakon određivanja svih faktora koji utiču na nastanak, pojačavanje i održavanje bola Tipični komorbiditeti bola Depresivni, somatoformni i anksiozni poremećaji su deo dijagnoze i terapije bola. Depresivni, somatomorfni i anksiozni poremećaju utiču na pacijentove coping strategije i moraju se prepoznati da bi se efikasno lečio bol, naročito hroničan bol. Studenti treba da poznaju glavne poremećaje koji mogu dodatno da ugroze pacijentovu funkcionalnost i koje je neophodno dodatno lečiti (vidi poglavlje 1.3.3). To podrazumeva ciljana pitanja koja su u vezi sa opštim psihološkim promenama i obuhvataju raspoloženje, motivaciju, afekat i kvalitet sna, kao i prepoznavanje reaktivnog ponašanja (na neželjene posledice bola i poremećaje) kao što je socijalno povlačenje ili izbegavanje situacija koje izazivaju strah. Podaci o neuobičajenim stresnim životnim događajima i okolnostima u trenutku nastanka bola relevantni su za razlikovanje somatoformnih poremećaja. Ukoliko postoje podaci o teškom psihološkom stresu, obavezno je ispitivanje suicidalnih tendencija. Studenti treba da znaju (i da prenesu pacijentu) da psihološka i emocionalna disfunkcija mogu značajano i sveobuhvatno da utiču na lečenje bola i da je zbog toga potreban biopsihosocijalni pristup. 1.2 Dijagnoza Opšta anamneza bola Detaljan opis bola od strane pacijenta i posledični gubitak funkcije ili onesposobljenost Pošto ne postoji objektivno merenja bola, specifična anamneza bola često pruža ključne informacije neophodne za diferencijalnu dijagnozu uzroka bola i izbor farmakoloških i 12

13 nefarmakoloških metoda lečenja. Tokom uzimanja anamneze važno je postaviti pitanje ko pati od bola kao i koji tip bola je u pitanju. Studenti treba da znaju da uzimaju strukturisanu anamnezu kako bi dobili informacije o bolu i dokumentovali tu informaciju. Studenti treba da zadrže otvoren, samokritičan i nepristrasan stav i treba da budu sposobni da obezbede poverljivu atmosferu i neometanu sredinu za uzimanje anamneze i pregled. Osim toga, studenti treba da znaju da uzimanje anamneze ne omogućava samo prikupljanje informacija, već deluje i terapijski u smislu primene interpersonalnih (prihvatanje bola i pacijenta), edukativnih (borba za adekvatan pogled na bolest) i motivacionih (poboljšanje samoefikasnosti) intervencija. Studenti bi trebalo da budu obučeni da uzmu sledeću strukturisanu anamnezu: - kvalitet bola: afektivan (naporan, strašan) ili deskriptivan (pečenje, probadajući): pretežno afektivni termini mogu da ukazuju na stepen hronifikacije, dok drugi opisi ukazuju na nociceptivni (pritisak, burgijanje) ili neuropatski (lezija nerva) bol (nalik ubodu injekcije, pečenje), - lokalizacija bola: pacijent je može pokazati, može se anatomski klasifikovati (vidi shemu tela), - intenzitet bola: verbalno i neverbalno ponašanje, granične vrednosti za intervenciju. - početak i trajanje: progresija tokom vremena, dnevni ritam bola (npr. intenziviranje bola tokom noći ili poboljšanje pri pokretu kod zapaljenskog bola). - faktori koji povećavaju ili smanjuju bol: stepen kontrole bola. Studenti treba da budu sposobni da prepoznaju znake štetnih coping strategija i neodgovarajućih reakcija na bolne situacije. U ovo svrstavamo izbegavanje misli koje izazivaju strah, spoljašnje znake bolnog ponašanja, pojačan subjektivni doživljaj onesposobljenosti, socijalno otuđenje i finansijske teškoće. Načini na koji bol utiče na emocionalno iskustvo i socijalnu situaciju pacijenta moraju se u potpunosti razumeti. Neophodno je poznavanje pitanja za skrining anksioznosti, depresije i somatoformnih poremećaja. Anamnezu prati odgovarajući fizikalni pregled. Za interdisciplinarni predmet Medicina bola očekuje se prethodno poznavanje neuroloških i ortopedskih tehnika pregleda. Napredne dijagnostičke tehnike za diferencijalnu dijagnozu treba da budu pokrivene nastavnim programom drugih odgovarajućih predmeta. Studenti, međutim, treba da razumeju da često ne postoji korelacija između rezultata imidžing tehnika i uzroka bola i da dijagnostičke blokade nerava mogu da pruže važne informacije u određenim slučajevima. 13

14 1.2.2 Instrumenti za merenje bola Analogne skale i upitnici Upotreba upitnika olakšava ranu stratifikaciju pacijenata, čime se omogućava efikasan i podrobniji prvi pregled. Analogne skale omogućavaju praćenje terapijskog progresa. Upotreba upitnika, dnevnika bola i analognih skala za upotpunjavanje anamneze i fizikalnog pregleda predstavljaju deo osnovne dokumentacije za svaki terapijski plan lečenja bola. Studenti treba da znaju da koriste numeričke skale i vizuelne analogne skale (NRS i VAS) i da donose terapijske odluke u odnosu na vrednosti skale (intervencija kod 3/10, hitna intervencija kod 7/10). Studenti treba da znaju da navedu upitnike koji se koriste za razumevanje uticaja bola kod pacijenata sa hroničnim bolom, npr. Kratki upitnik za ispitivanje bola (Brief Pain Inventory), West-Haven-Yale multidimenzionalni upitnik o bolu (West-Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory MPI-D), ili (kratka forma) Mekgilovog upitnika za procenu bola (McGill Pain Questionnaire), odn. nacionalni ekvivalenti za ove internacionalno korišćene upitnike za bol Principi terapije bola Uzročni i simptomatski principi lečenja Indikacije za uzročni i/ili simptomatski terapijski pristup Izbor između terapije zasnovane na pretežno uzročnom ili simptomatskom pristupu (ili kombinaciji oba) vrši se na osnovu dijagnoze, progresije oboljenja, i prednosti i nedostataka. Kad god je moguće, dijagnozu bola treba postaviti pre početka terapije. Studenti treba da znaju da se u lečenju bola pravi razlika između uzročnog i simptomatskog načina lečenja. Osim toga, moraju da znaju da će faktori koji su uključeni u izbor isključivo ili pretežno simptomatskog pristupa terapiji obuhvatati podatke iz dijagnostičkih metoda, procene težine oboljenja, kao i prednosti i nedostatke za pacijenta. Studenti moraju da znaju da simptomatsko lečenje bola predstavlja ključnu komponentu palijativnog zbrinjavanja. Oni takođe treba da razumeju da se tokom progresije neizlečivih oboljenja mora napraviti razlika između medicinskog lečenja koje treba da produži život i medicinskog lečenja koje treba da poboljša kvalitet života pacijenta; ovo poslednje može da podrazumeva i prekid terapije koja produžava život. Kako sprovođenje, tako i prekidanje terapije mogu da pogoršaju kvalitet života. Studenti treba da znaju da palijativno zbrinjavanje ima sledeće specifične karakteristike: - to je tretman aktivnih, progresivnih i uznapredovalih bolesti, koje više ne reaguju na kurativne terapije, - kod pacijenata sa ograničenim očekivanim životnim vekom, - kod koje se naglasak stavlja na očuvanje ili poboljšanje kvaliteta života, 14

15 - kao i na pravo pacijenta na izbor terapije, - kod koje se najveći prioritet stavlja na kontrolu bola i kontrolu drugih medicinskih stanja, kao i psiholoških, socijalnih i duhovnih problema, - koja zahteva interdisciplinarnu saradnju prilikom postavljanja dijagnoze i lečenja, - koja podržava prihvatanje procesa umiranja i smrti kao dela života, i podrazumeva podršku rodbini pacijenta Farmakološka i nefarmakološka terapija bola Farmakološke i nefarmakološke metode za otklanjanje bola su glavne okosnice terapije bola Efikasna terapija bola zahteva potpuno poznavanje osnovnih principa terapije bola i sposobnost da se oni primene. Kod pacijenata sa akutnim neuropatskim ili kancerskim bolom, upotreba opioida, kao i NSAIL i koanalgetika skoro uvek je nužna za uspešno lečenje. Dodatno poznavanje nefarmakoloških metoda može da spreči hronifikaciju nespecifičnog bola u okviru biopsihosocijalnog modela Farmakološka terapija bola Opioidi Studenti treba da znaju da opioidi predstavljaju ključnu komponentu analgetičkog protokola za postoperativni i kancerski bol. Oni takođe mogu da čine deo analgetičkog protokola za neuropatski bol, ali retko za hronične nespecifične bolne sindrome (npr. glavobolje ili bol u leđima). Studenti treba da poznaju farmakodinamiku opioida: - mesto delovanja: supraspinalno, spinalno i periferno: povećana ekspresija opioidnih receptora u tkivima zahvaćenim zapaljenjem, - klasifikacija opioida zasnovana na specifičnom afinitetu za receptore (agonisti µ- receptora, parcijalni antagonisti, antagonisti). - analgetička i uporedna efikasnost (klinička aplikacija: tabele ekvivalentnih doza). Studenti treba da poznaju farmakokinetiku opioida: - standardne i formulacije opioda sa odloženim oslobađanjem, - početak dejstva: značajno odlaganje sa transdermalnom opioidnom aplikacijom, - bioraspoloživost: procena izračunate doze za oralnu i parenteralnu aplikaciju, - poluživot: izračunavanje doznih intervala, 15

16 - metabolizam leka: oštećenje jetre ili bubrega povezano je sa rizikom od akumulacije. Studenti treba da poznaju različite načine aplikacije (oralno, oralno transmukozalno, intranazalno, transdermalno, intravenski, epiduralno, intraartikularno, topikalno) i njihove različite indikacije, naročito favorizovanje neinvazivnih vidova aplikacije (sa izuzetkom akutnog bola visokog intenziteta). Upotreba epiduralnih tehnika razmatra se samo kada se jave produžena i nepodnošljiva neželjena dejstva sistemske terapije bola. Transdermalni vidovi aplikacije su pogodni za stanja kao što su disfagija i ileus i kada postoje problemi sa komplijansom. Oni, međutim, nisu pogodni za tretman akutnog bola. Studenti treba da znaju da se: - slabi i jaki opioidi razlikuju samo po individualnoj maksimalnoj analgetičkoj efikasnosti (moraju se poznavati tri tipa opioida), - izbor opioida generalno zasniva na individualnoj toleranciji i da je stečena tolerancija retka. Studenti treba da budu svesni prednosti opioida i da budu sposobni da ove prednosti prenesu pacijentu u razgovoru: - opioidi nisu toksični za organe, čak ni u visokim dozama i kod dugotrajne aplikacije, i nemaju teratogena neželjena dejstva, - ukoliko je neophodno, moguće je povećanje doza opioida (izuzeci za ograničenje doze su: tilidin/nalokson, tramadol, buprenorfin, pentazocin), - respiratorna depresija je retka, skoro uvek je posledica greške u doziranju leka, i može se sprečiti titracijom doze, - bez dokaza o prethodnoj zloupotrebi lekova, lečenje opioidima samo ponekad dovodi do psihičke zavisnosti. Psihološka zavisnost (adikcija) opisuje se kao nekontrolisano uzimanje opioida sa ciljem postizanja euforičnog stanja ili smanjenja anksioznosti. "Žute zastave" 2 : npr. povećanje doze bez prethodnog dogovora sa lekarom, istovremena preskrpcija od strane različitih lekara. Studenti treba da poznaju i nedostatke i neželjene efekte opioida i da budu u stanju da iste prenesu pacijentu: - opioidi mogu da uzrokuju navikavanje ili fizičku zavisnost, i njihova doza treba da se smanjuje postepeno nakon dugotrajnog uzimanja ( 3 nedelje), kako bi se sprečili apstinencijalni simptomi (nemir, dezorijentisanost, halucinacije, tahikardija, hipertonija, dijareja, prekomerno znojenje), 2 psihosocijalni faktori upozorenja, prim. prev. 16

17 - često - konstipacija (stečena tolerancija se ne razvija), obično zahteva profilaktičko ili kontinuirani tretman laksativima, - često - mučnina i povraćanje (stečena tolerancija se razvija unutar jedne nedelje), obično zahteva privremeno profilaktičko davanje antiemetika, - često - sedacija (stečena tolerancija se razvija unutar jedne nedelje), - retko - delirijum i mioklonus (stečena tolerancija se ne razvija); ovi simptomi zahtevaju promenu opioida, slično kao kod dugotrajne mučnine i/ili sedacije, - endokrini poremećaji mogu nastati kod dugotrajne upotrebe i obuhvataju gubitak seksualnih karakteristika, a endokrina funkcija se mora redovno pratiti, - može nastati opioidna hiperalgezija, naročito kod visokih doza, koja može zahtevati opioidnu rotaciju i /ili redukciju doze opiodnog ekvivalenta, - može doći do zloupotrebe sa ciljem zabave i relaksacije, - može doći do psihološke zavisnosti, - postoji visoka stopa mortaliteta (naročito u Severnoj Americi) kao posledica lečenja nekancerskog bola opioidima, tako da se svi pacijenti na dugotrajnoj terapiji moraju pažljivo i redovno pratiti od strane istog lekara Neopioidni analgetici (nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), "svakodnevni analgetici", lekovi koji se izdaju bez lekarskog recepta za mišićnoskeletnu bol Studenti treba da znaju sledeće o NSAIL: - značaj u okviru analgetičkoh protokola (kao komponenta "analgetičke lestvice" za postoperativni i kancerski bol), - mehanizam dejstva (inhibicija izoenzima ciklooksigenaze(cox); funkcionišu kao inhibitori prostaglandina i smanjuju perifernu i centralnu senzitizaciju; selektivna inhibicija (COX1 ili COX2) i prednosti i nedostaci različitih aktivnih sastojaka, - rizik od ulkusa sa komplikacijom u smislu gastrointestinalne hemoragije, naročito u sledećim okolnostima: dugoročno davanje 10 dana, starosna dob pacijenta 75 god., udruženo davanje sa steroidima, visoke terapijske doze, prethodni podaci o ulkusu, zloupotreba alkohola, anoreksija, visok komorbiditet, ženski pol, - druga tipična neželjena dejstva (poremećaji funkcije bubrega, retencija tečnosti, srčana insuficijencija, hipertenzija i tromboembolijski efekti, arterijska hipertenzija kod dugotrajne upotrebe, akutna bronhokonstrikcija), - specifične osobine acetilsalicilne kiseline (povećan rizik od krvarenja tokom više dana) i paracetamola (oštećenje jetre), 17

18 - kontraindikacije i farmakokinetičke osobine najvažnijih aktivnih agenasa (acetilsalicilna kiselina, diklofenak, ibuprofen, naproksen i paracetamol), - upotreba dugoročnih alternativa koje se bolje tolerišu: metamizol ili paracetamol (slabi inhibitori ciklooksigenaze) Koanalgetici Studenti treba da znaju da su koanalgetici lekovi koji nisu klasifikovani kao analgetici, ali se za određene indikacije mogu koristiti za lečenje bola. Važno je da se da studenti budu upoznati sa sledećim pravilima lečenja: - koanalgetici su ponekad primereniji za lečenje neuropatskog bola od opioida, - izbor koanalgetika zavisi od kvaliteta bola i psihološkog komorbiditeta, - sa opioidima se mogu pojaviti sinergistički efekti, - postoji jaka varijabilnost u efikasnosti i zbog toga je promena koanalgetika opravdana, - spora titracija doze sprečava neželjene efekte, - smatra se da je lek u dovoljnoj meri klinički ispproban, ukoliko se adekvatna doza održava tokom dužeg perioda, - nepodnošljiva neželjena dejstva koja pacijent ne može da podnese zahtevaju promenu supstance. Studenti treba da navedu različite karakteristike dve grupe koanalgetika, npr.: - triciklični antidepresivi (indikacija: neuropatski bol; mehanizam dejstva: inhibicija preuzimanja noradrenalina i serotonina; neželjena dejstva: poremećaji srčane provodljivosti, ortostatska hipotenzija, suva usta, povećan apetit, povećanje telesne mase, sedacija, konstipacija, otežano mokrenje, provociranje akutnog glaukoma). - antikonvulzivi (indikacija: neuropatski-neuralgičan bol i dizestezije po tipu pečenja; mehanizam dejstva: smanjenje hiperekscitabilnosti i paroksizmalna električna pražnjenja senzitivisanih perifernih i centralnih neurona, blokada voltažno zavisnih natrijumovih kanala (npr. fenitoin i karbamazepin), GABA-ergički efekti (npr. benzodiazepini i barbiturati), inhibicija voltažno zavisnih kalcijumovih kanala (npr. gabapentin i pregabalin); neželjena dejstva: vrtoglavica, sedacija, hepatotoksičnost, oboljenja krvi, hiponatremija). Drugi ređe korišćeni analgetici su kortikosteroidi, ketamin, bisfosfonati, kalcitonin, kanabidiol i botulinum toksin Nefarmakološka terapija bola Studenti treba da poznaju tri od navedenih terapija koje se koriste u nefarmakološkom lečenju bola: 18

19 - fizioterapija koja se zasniva na aktivnim vežbama sa ciljem poboljšanja fizičke kondicije (aktivni terapijski pristup se uvek favorizuje u poređenju sa pasivnim terapijama za hronični bol), - manuelna terapija: terapijska tehnika koja za cilj ima analizu funkcionalnih poremećaja mišićnoskeletnog sistema i istovremena mobilizacija (istovremeno smanjenje bola i trening), - primena toplote (termoterapija) za relaksaciju zategnutih mišića (nije zasnovano na dokazima), - elektroterapija : primena struja različitih frekvencija (nije zasnovano na dokazima), - akupunktura (savetuje se za sledeće: artritis, hronični nespecifični bol u leđima i glavobolja). Studenti treba da poznaju dostupne metode relaksacije i njihove principe i primene, razumeju ih u okviru psihobiološkog stres modela i razumeju da je hronični bol fizički stres za telo. Studenti treba da poznaju opšte terapijske principe tehnika relaksacije: - fiziološke: smanjenje srčane frekvencije, krvnog pritiska, frekvencije disanja, mišićnog tonusa i aktivnosti znojnih žlezda i prevencija pozitivnog odgovora na bol i stres, - psihološki/kognitivni: smirenost i osećaj prijatnosti, povećana samoefikasnost koja omogućava samostalnu aktivnu intervenciju u bol-stres ciklusu, bolje poimanje tela u situacijama povećane anksioznosti i mišićne tenzije: poboljšano tolerisanje stresa samostalnom primenom naučene relaksacije u dnevnoj rutini. Studenti treba da budu u stanju da imenuju sledeće tri relaksacione tehnike i da poznaju princip delovanja barem jedne: - Biofidbek; metode: očitavanje fizioloških parametara kao što su elektrodermalna aktivnost, mišićna napetost ili srčana frekvencija i simulultani fidbek akustičnih i/ili vizuelnih signala za pacijenta; potencijalni mehanizmi dejstva: promena specifične patofiziološke disfunkcije, razvoj adekvatnih tehnika specifične i/ili opšte relaksacije, poboljšanje samoefikasnosti, poboljšanje interocepcije = samopercepcije. - Progresivna mišićna relaksacija (PMR) po Džejkobsonu; metode: postepeno zatezanje i posledično namerno opuštanje mišića; potencijalni mehanizmi dejstva: regulacija autonomnog nervnog sistema, promena emocionalnih i fizičkih reakcija na stres; ciljevi i prednosti: poboljšanje telesne percepcije na mestima napetosti i sposobnost nezavisnog uticaja na njih, skretanje fokusa na bezbolne delove tela, smanjenje doživljaja bola, - Autogeni trening (AT) po Šulcu; metode: postepeno učenje kreiranja senzacija kao što su toplota, težina, mir, osećaja svežine u predelu čela sugestivnim sopstvenim 19

20 instrukcijama; potencijalni mehanizmi dejstva: isto kao za PRM po Džejkobsonu Invazivna terapija bola Studenti treba da poznaju interventne i invazivne metode lečenja bola korišćenjem epiduralnih i katetera za pleksus anesteziju kao i blokadu nerava i destruktivne neurolize. Oni treba da znaju da je interventno zbrinjavanje bola: - korisno za kancerski i postoperativni bol nakon što su neinvazivne metode iscrpljene, a naročito u slučaju nepodnošljivih neželjenih dejstava sistemskog lečenja bola. - podrazumeva veći broj dijagnostičkih blokada i terapija koje uključuju injekcije, načine administracije lekova i neurostimulaciju, za koje postoje umereni i dobri dokazi, - uključuje određene rizike koji se mogu smanjiti adekvatnom obukom iskusnog kadra, - mogu ga sa promenljivim uspehom primeniti klinički specijalisti za bol za lečenju hroničnog nekancerskog bola, - može da pojača hronifikaciju hroničnog nekancerskog bola sa psihološkim komorbiditetom i zbog toga ga treba razmatrati samo nakon prikazivanja slučaja interdisciplinarnom konzilijumu (npr. multidisciplinarnom timu za bol), - tekuća istraživanja treba da razjasne njegovu ulogu i adekvatnu kliničku primenu u hroničnom bolu Edukacija pacijenta Edukacija pacijenta je važna komponenta terapije bola Za uspešno lečenje bola, pacijent mora imati transparentan plan lečenja sa realno postavljenim ciljevima, koji podrazumeva detaljan razgovor o potencijalnim neželjenim efektima. Studenti treba da razumeju da je adekvatna edukacija pacijenata ključna za postizanje saradnje sa pacijentom, kao i za sam uspeh lečenja. Oni zato moraju biti sposobni da pacijentu tokom razgovora iznesu informacije koje se odnose na uzrok bola, predloženu terapiju i njene alternative. Studenti moraju nabrojiti barem tri komponente koje lekar u razgovoru sa pacijentom mora navesti u kontekstu upornog bola: - nema obećanja da će se osloboditi bola, - definisanje realnih terapijskih ciljeva nakon što pacijent iznese svoja očekivanja, 20

21 - objašnjenje dejstva i neželjenih dejstava terapije i njene moguće alternative, - prevencija čestih neželjenih dejstava, - pisani terapijski plan Programi za lečenje bola Rehabilitacija i fizikalne terapije (škola leđa, programi obnavljanja funkcionalnosti i drugi) mogu biti korisni, ali kada postoje složene situacije, psihološkoj komponenti bola najbolje se pristupa programima za lečenje bola. Programi za lečenje bola, zasnovani na kognitivno-bihejvioralnim principima, pogodni su za pacijente za perzistentnim bolom, kod kojih uobičajene terapije zasnovane na dokazima nisu dovele do rezultata, i kod kojih postoje značajni neželjeni efekti na kvalitet života, funkcionalnost i raspoloženje. Program se sastoji od edukacije pacijenata u vezi sa fiziologijom bola, psihologijom, njegovom pozitivnom ulogom za zdravlje i problemima u vezi sa samostalnim lečenjem bola; postavljaju se ciljevi i radi se na njima; verovanja i ponašanja koja nisu od pomoći se preispituju i modifikuju, a uče se veštine i tehnike relaksacije i copinga. Terapiju u vidu paketa obezbeđuje multidisciplinarni tim, koji neke kompetencije deli, dok su neke specifične za određenu specijalnost. Ona se sprovodi u grupi, kako bi se smanjio doživljaj bola i maksimalno iskoristilo znanje drugih članova grupe. Dokazano je da se nakon poseta ovakvim grupama poboljšava raspoloženje, coping i funkcionalnost, a smanjuje bol i negativni pogled na život. Povratak poslu može se postići nekim posebno osmišljenim programima terapije bola. 2 Akutni bol: postoperativni i posttraumatski bol Postoperativni i posttraumatski bol je akutni bol koji obično traje kratko, nekoliko dana ili nedelja. Za razliku od većine oblika hroničnog bola, akutni bol ima funkciju upozorenja za ljudski organizam. Ukoliko bol ne prestane kao što je očekivano, može razviti karakteristike hroničnog bolnog sindroma. Povreda tkiva i bol stimulišu nociceptore i aktiviraju simpatički nervni sistem. Važan terapijski cilj, pored smanjenja bola, jeste smanjenje stresnog odgovora na hiruršku intervenciju ili traumu. Postoperativni i posttraumatski bol povećavaju morbiditet pacijenta i posledično dužinu bolničkog lečenja. Zbog toga je lečenje bola važno i relativno bezbedno, bez čestih komplikacija. Smanjenje bola i povećanje zadovoljstva pacijenta predstavljaju važne etičke ciljeve. Na fizičkom nivou, smanjenje aktivacije simpatičkog sistema i postoperativnog stresnog sindroma dovode do smanjenja morbiditeta, a verovatno i mortaliteta. Pored prevencije hronifikacije bola, važna je i odgovornost lekara da obezbede adekvatnu terapiju bola. Studenti treba da poznaju karakteristike akutnog bola (funkcija potencijalnog očuvanja života, funkcija upozorenja, zaštita imobilizacijom, smanjenje intenziteta bola tokom 21

22 vremena, direktna psihološka obrada i široka prihvaćenost i razumevanje okoline) i simptome akutnog bola i treba da su u stanju da ih razlikuju od hroničnog bola. Studenti treba da poznaju patofiziološke aspekte akutnog postoperativnog i posttraumatskog bola i da budu u stanju da ih povežu sa različitim organskim sistemima: - simpatički adrenergički sistem: stimulacija (povećana ukupna potrošnja kiseonika/preuzimanje od strane tela, smanjenje mikrocirkulacije), - kardiovaskularni sistem: tahikardija, hipertenzija, povećana miokardijalna potrošnja kiseonika, povećana incidencija miokardijalne ishemije, - respiratorni sistem: hipoventilacija indukovana bolom, atelektaza, rizik od pneumonije, - gastrointestinalni trakt: atonija želuca, paralitički ileus i dehiscencija rane, - uopšteno: simpatička adrenergička stimulacija sa smanjenom mikrocirkulacijom, hiperglikemija, bolom indukovana imobilizacija, odložena enteralna ishrana, odložena rehabilitacija, povećana incidencija tromboembolije. Studenti treba da razumeju da terapija postoperativnog i posttraumatskog bola pomaže u zaštiti organa smanjenjem miokardijalne i ukupne potrošnje kiseonika, smanjenjem respiratornih napora, poboljšanjem mehanike disanja i funkcije pluća i ubrzanom zarastanju rane. Ovi procesi omogućavaju raniju mobilizaciju i ranu enteralnu ishranu, što za posledicu ima smanjenje postoperativnog morbiditeta i mortaliteta. Studenti treba da su upoznati sa osnovama lečenja akutnog bola: - merenje intenziteta bola uz pomoć numeričke skale za bol (numerical rating scale NRS) ocenama od 0-10 (0=nema bola i 10=najgori bol koji se može zamisliti). - putevi administracije lekova: oralno pre parenteralnog pre epiduranog; izuzetak: neodložna IV administracija za intenzivan bol (bol kao hitno stanje) ili IV/s.c. administracija kada oralni put nije moguć (povraćanje, gastrointestinalna disfunkcija, neposredno postoperativno); intramuskularno davanje je prevaziđeno. - analgezija prvog stepena: kontinuirana analgezija u fiksiranim intervalima, prednost za formulacije sa sporim oslobađanjem ili kao alternativa analgezija kontrolisana od strane pacijenta (PCA), - analgezija na zahtev (=analgezija za spašavanje): suplementarna terapiji prvog izbora sa određenim bezbednosnim vremenskim razmakom pre davanja drugih medikamenata (npr. 30 minuta za oralnu administraciju i 10 minuta za intravensku administraciju tramadola kontrolisanu od strane pacijenta), - kombinacija različitih analgetika (koja prati analgetičku lestvicu SZO za kancerski bol: vidi odeljak 3.2) koji odgovaraju očekivanom intenzitetu bola, - praćenje analgetičkog efekta i, ukoliko je potrebno, prilagođavanje standardne analgezije u zavisnosti od npr. frekvencije bolusa, - kontrola i lečenje neželjenih dejstava opioida (naročito antiemetička profilaksa). Intenzitet bola se mora kontinuirano beležiti tokom postoperativnog ili posttraumatskog perioda. U obzir se moraju uzeti funkcionalni parametri (bol u miru ili prilikom pokreta) i promene u vezi sa bolom tokom spavanja, terapija disanjem ili mobilizacije. Student mora 22

23 poznavati barem dve indikacije koje ukazuju na uspešno lečenje. Studenti treba da daju primer postepenog oralnog analgetičkog terapijskog protokola, na osnovu očekivanog intenziteta bola: - doziranje i intervali administracije za analgeziju prve linije i lekova na zahtev, - izbor adekvatnih lekova u skladu sa lokalnim mogućnostima i regulativama, - kriterijumi za postepenu promenu leka unutar analgetičkog režima - kriterijumi za izlazak iz analgetskog protokola. Primer nivoa I: procedure kod očekivanog blagog bola Neopioidni analgetik: dodatno blag opioid za NRS 3: po potrebi dva puta tokom osam sati prelazak na stepen II: obaveštavanje lekara pri NRS 7. Primer nivoa II: procedure kod očekivanog umerenog bola Neopioidni analgetik i blag opioid; dodatno jak opioid za NRS 3; po potrebi dva puta tokom osam sati prelazak na stepen III; obaveštavanje lekara pri NRS 7. Primer nivoa III: procedure kod očekivanog jakog bola Jak opioid (sa sporim oslobađanjem) uz jak opioid (sa brzim oslobađanjem) kao terapija na zahtev; obaveštavanje lekara pri NRS 7. Primer nivoa IV: procedure kod očekivanog jakog bola kod pacijenata sa povećanim rizikom od morbiditeta Napredne metode administracije (PCA=patient-controlled analgesia - analgezija kontrolisana od strane pacijenta, kateter procedure). Studenti treba da znaju kako da leče bol kao hitno stanje (NRS 7). Poželjna je parenteralna aplikacija zbog brzog delovanja, u zavisnosti od procenjene hitnosti. Titriranje opioidne analgezije sprečava neželjene efekte predoziranja, kao što su sedacija i respiratorna depresija. Studenti treba da znaju da se sedacija, kardiovaskularni sistem i respiracija moraju redovno pratiti, naročito kada se opioidi daju ponavljano. Treba da poznaju terapiju za (relativno) predoziranje (respiratorna potpora, davanje kiseonika, titrirano IV korišćenje opioidnog antagoniste (nalokson), i nakon toga praćenje u jedinici intenzivnog lečenja). Studenti treba da znaju da se sedacija, kardiovaskularni sistem i respiracija moraju redovno pratiti, naročito kada se opioidi daju ponavljano. Treba da poznaju terapiju za (relativno) predoziranje (respiratorna potpora, davanje kiseonika, titrirano IV korišćenje opioidnog antagoniste (nalokson), i nakon toga praćenje u jedinici intenzivnog lečenja). Studenti treba da poznaju dve tehnike napredne postoperativne terapije bola, npr. regionalnu anesteziju (niskospinalna ili torakalno epiduralna) ili intravensku analgeziju koju kontroliše pacijent (PCA), kao i njihov značaj kod velikih hirurških zahvata i kod pacijenata 23