Microsoft Word - 02 Zahtev sa biznis planom za subvenciju za otvaranje novih radnih mesta za osobe sa invaliditetom.doc

Слични документи
ИНВЕСТИЦИЈА

Попуњава друго правно лице Матични број Шифра делатности 9319 ПИБ Назив Savez za sinhrono plivanje Srbije Седиште Београд (Чукарица

РЕГИСТАР ФИНАНСИЈСКИХ ИЗВЕШТАЈА Број: ФИН 50286/2016 Датум: ПОТВРДА О ЈАВНОМ ОБЈАВЉИВАЊУ РЕДОВНОГ ГОДИШЊЕГ ФИНАНСИЈСКОГ ИЗВЕШТАЈА И ДОКУМЕ

Untitled-1

Obrazac BB-PO-L-AD/08 Za istinitost podataka u ovom Informatoru o izdavaocu i drugim oblicima javnog oglašavanja Izdavaoca u vezi sa izdavanjem i trgo

Obrazac BB-PO-L-AD/08 Za istinitost podataka u ovom Informatoru o izdavaocu i drugim oblicima javnog oglašavanja Izdavaoca u vezi sa izdavanjem i trgo

Microsoft Word - TG

RVNC_INFORMATOR

На основу члана 59. и 60. Закона о запошљавању и осигурању за случај незапослености ( Сл. гласник РС, бр. 36/09 и 88/10 и 38/15) и члана 43. став 1. т

Obrazac

Obrazac BB-PO-L-AD/08 Za istinitost podataka u ovom Informatoru o izdavaocu i drugim oblicima javnog oglašavanja Izdavaoca u vezi sa izdavanjem i trgo

БРОЈ ПРИЈАВЕ (попуњава Министарство привреде) Образац бр. 1 - Пријава ПРОГРАМ ПОДРШКЕ МАЛИМ ПРЕДУЗЕЋИМА ЗА НАБАВКУ ОПРЕМЕ У ГОДИНИ ПРИЈАВНИ ФОРМ

Obrazac

Javni konkurs privrednici 2019

OБРАЗАЦ ПРИЈАВЕ ЗА ДОДЕЛУ БЕСПОВАРТНИХ СРЕДСТАВА ЗА КУПОВИНУ ОПРЕМЕ У ГОДИНИ БРОЈ КОНКУРСА: / НАЗИВ ПРИВРЕДНОГ ДРУШТВА 1

ЈАВНО КОМУНАЛНО ПРЕДУЗЕЋЕ БИОКТОШ У Ж И Ц Е ПРВА ИЗМЕНА ПРОГРАМА ПОСЛОВАЊА ПРЕДУЗЕЋА ЗА 2018.ГОДИНУ НАЗИВ: ЈКП "БИОКТОШ" АДРЕСА: УЖИЦЕ, ХЕРОЈА ЛУНА БР

Предузеће: ЈЕП "Топлана Матични број: Образац 1. БИЛАНС УСПЕХА у периоду Р. Бр. ПОЗИЦИЈА АОП године године Реализац

РАЈКО ПОЛЕДИЦА Digitally signed by РАЈКО ПОЛЕДИЦА DN: cn=рајко ПОЛЕДИЦА

НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ

Obrazac BB-PO-L-AD/08 Za istinitost podataka u ovom Informatoru o izdavaocu i drugim oblicima javnog oglašavanja Izdavaoca u vezi sa izdavanjem i trgo

Предузеће: ЈЕП "Топлана Матични број: Образац 1. БИЛАНС УСПЕХА у периоду Р. Бр. ПОЗИЦИЈА АОП године године Реализац

Microsoft Word - Upoznaj svog klijenta.doc

Microsoft Word - Upoznaj svog klijenta.doc

Obrazac PPI-4

broj 063.indd

Obrazac BB-PO-L-AD/08 Za istinitost podataka u ovom Informatoru o izdavaocu i drugim oblicima javnog oglašavanja Izdavaoca u vezi sa izdavanjem i trgo

НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ

РЕПУБЛИКА СРБИЈА

НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ

Microsoft Word - Pravilnik-fin. izvestaji za DUDPF-2007.doc

Obrazac BB-PO-L-AD/08 Za istinitost podataka u ovom Informatoru o izdavaocu i drugim oblicima javnog oglašavanja Izdavaoca u vezi sa izdavanjem i trgo

Microsoft Word - ZAHTJEV ZA SME KREDIT - NOVI

НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ

Bilans stanja

Период извештавања: од до Годишњи финансијски извештај за привредна друштва ГФИ-ПД Пословно име: DRUŠTVO ZA PROIZVODNJU GRAĐEVINSKOG

- л о г о -

НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ

БИЛАНС СТАЊА - АКТИВА ЈП "СРБИЈАГАС", НОВИ САД (у 000 дин) Група рачунарачун и део , 012 и део и део и део и део

БИЛАНС СТАЊА - АКТИВА ЈП "СРБИЈАГАС", НОВИ САД (у 000 дин) Група рачунарачун и део , 012 и део и део и део и део

Microsoft Word - Poljoprivrednici.docx

broj 063.indd

Obrazac BB-PO-L-AD/08 Za istinitost podataka u ovom Informatoru o izdavaocu i drugim oblicima javnog oglašavanja Izdavaoca u vezi sa izdavanjem i trgo

Име и презиме ПОСЛОВНИ П Л А Н

Microsoft Word - Sajt_GMC_YU_DOO_2008

ЗАДАТАК ЗА ШКОЛСКО ТАКМИЧЕЊЕ ИЗ КЊИГОВОДСТВА 1. Активом предузеће се сматрају: a) залихе б) ревалоризационе резерве в) основна средства г) основни кап

ISKAZ O UKUPNOM REZULTATU /BILANS USPJEHA/ u periodu od do godine Popunjava lice Matični broj: Popunjava: Slavica Ojdan

ПОПУЊАВА УПРАВА ЗА ТРЕЗОР - ФИЛИЈАЛА Образац

MergedFile

На основу члана 43

ПОСЛОВНИ ПЛАН -Назив пословне идеје- 1

Образац 12 Јавно предузеће за уређивање грађевинског земљишта "Краљево" ИЗВЕШТАЈ О СТЕПЕНУ УСКЛАЂЕНОСТИ ПЛАНИРАНИХ И РЕАЛИЗОВАНИХ АКТИВНОСТИ ИЗ ПРОГРА

НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ

Godišnji izveštaj

НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ

Прилог БИЛАНС УСПЕХА у периоду од до године у хиљадама динара Група рачунарачун П О З И Ц И Ј А АОП Износ План 2014 Пр

Beogradska berza a.d.

Образац 1 ЗАХТЕВ ЗА ОСТВАРИВАЊЕ ПРАВА НА ПОДСТИЦАЈЕ ЗА ИНВЕСТИЦИЈЕ У ФИЗИЧКУ ИМОВИНУ ПОЉОПРИВРЕДНОГ ГАЗДИНСТВА ЗА НАБАВКУ НОВИХ МАШИНА И ОПРЕМЕ ЗА УНА

Предузеће: ЈАВНО ПРЕДУЗЕЋЕ "ВОДОВОД" РУМА Матични број: Образац 1 БИЛАНС УСПЕХА за период у 000 динара Група рачуна, рачун П

Образац 12

xlsx

Marka Marulića br. 1, 76100, Brčko distrikt BiH Марка Марулића бр. 1, 76100, Брчко дистрикт БиХ

Microsoft Word

Microsoft Word - SES_2008

Износ из претходне Износ текуће године Ознака Број Опис године ОП конта Исправка Нето (почетно стање) Бруто вредности (5 6) АКТИВА 1001

СЕКТОР ЗА КОНТРОЛУ ПОСЛОВАЊА БАНАКА СЕКТОР ФИНАНСИЈСКОГ ЛИЗИНГА У СРБИЈИ Извештај за треће тромесечје године Децембар, године

BONITETNI IZVEŠTAJ BEMAX D.O.O. [CrnaGora] Izdato dana: BISNODE d.o.o. Član grupe BISNODE, Stockholm, Švedska BONITETNI IZVEŠTAJ, sva prava

Ознака ОП Број конта Опис Износ из претходне године АКТИВА НEФИНАНСИЈСКА ИМОВИНА ( ) (почетно стање) Бруто Износ тек

MergedFile

Microsoft Word - примјер

НАЗИВ ПРЕДУЗЕЋА: ОСНИВАЧ: НАДЛЕЖНА ФИЛИЈАЛА УПРАВЕ ЗА ТРЕЗОР: ДИРЕКЦИЈА ЗА ГРАЂЕВИНСКО ЗЕМЉИШТЕ И ИЗГРАДЊУ БЕОГРАДА Ј.П. ГРАД БЕОГРАД ПАЛИЛУЛА, БЕОГРА

О Д Л У К А О ИЗМЕНИ ПРОГРАМА ПОСЛОВАЊА ЈАВНОГ КОМУНАЛНОГ ПРЕДУЗЕЋА ТРЖНИЦА НОВИ САД ЗА ГОДИНУ Нови Сад, јун године 1

Образац 1. Предузеће: Јавно Комунално Стамбено Предузеће Сента Матични број: БИЛАНС УСПЕХА у периоду у динарима Група рачун

Beogradska berza a.d.

Образац 12 ЈП САВА ЦЕНТАР ИЗВЕШТАЈ О СТЕПЕНУ УСКЛАЂЕНОСТИ ПЛАНИРАНИХ И РЕАЛИЗОВАНИХ АКТИВНОСТИ ИЗ ПРОГРАМА ПОСЛОВАЊА За период од до 31.12

Pravilnik o dozvolama za rad

Microsoft Word - Naslovna strana - Prednacrt budzeta RS za 2018 godinu

ПРИЛОГ 5 СЛОЖЕН ПОСЛОВНИ ПЛАН ЗА МЕРУ 3 1

На основу члана 14. став 1. тачка 4. Одлуке о усклађивању Одлуке о организовању Јавног комуналног предузећа Тржница Нови Сад ( Службени лист Града Нов

MergedFile

На основу члана 34. став 7. Закона о подстицајима у пољопривреди и руралном развоју (,,Службени гласник РС, бр. 10/13, 142/14, 103/15 и 101/16), Минис

Microsoft Word - izmene i dopune.doc

Uputstvo za popunjavanje obrazaca Osnovne napomene Na kartici Osnovni podaci potrebno je izabrati jezik (pismo) na kome želite popuniti obrazac. Obraz

about:blank

JAVNO PREDUZEĆE ZA DISTRIBUCIJU TOPLOTNE ENERGIJE TOPLIFIKACIJA LAZAREVAC IZVEŠTAJ NEZAVISNOG REVIZORA ZA GODINU Beograd, maj godine

ЗАХТЕВ ЗА ОДОБРАВАЊЕ ИСПЛАТЕ ИПАРД ПОДСТИЦАЈА ЗА ИНВЕСТИЦИЈЕ У ФИЗИЧКУ ИМОВИНУ ПОЉОПРИВРЕДНИХ ГАЗДИНСТАВА Образац 2 Попуњава Управа за аграрна плаћања

RAČUNOVODSTVO-OPŠTI PREGLED

about:blank

ISSN LIST GRADA BEOGRADA Година LXIII Број јун године Цена 265 динара Скупштина Града Београда је на седници одржаној

Copy of ZR 2018.xls

На основу члана 7. Закона о буџету Републике Србије за годину ( Службени гласник РС, број 142/14) и члана 42. став 1. Закона о Влади ( Службени

БИЛАНС УСПЕХА у периоду од до године тачка у хиљадама динара Износ Група рачунарачун П О З И Ц И Ј А АОП План 2016 Про

Staticki kriterijumi new-1.pptx

(Microsoft Word - Azurirani Osnovni prospekt - stanprogreskaleni\346 mart 2009.doc)

SBERBANK BH DD (Naziv pravne osobe) (identifikacioni broj za direktne poreze) BANKARSTVO (Djelatnost) (identifikacioni broj

AAA

На основу члана 32. став 1. тачка 2) Закона о локалној самоуправи ( Службени гласник РС, бр. 129/07), члана 77. и 78. Закона о буџетском систему ( Слу

РЕПУБЛИКА СРБИЈА МИНИСТАРСТВО ФИНАНСИЈА И ПРИВРЕДЕ Кнеза Милоша 20, Београд УПУТСТВО ЗА СПРОВОЂЕЊЕ ПРОГРАМА ПОДРШКЕ МАЛИМ ПРЕДУЗЕЋИМА ЗА НАБАВКУ

Република Србија Аутономна покрајина Војводина Покрајински секретаријат за регионални развој, међурегионалну сарадњу и локалну самоуправу Булевар Миха

OPĆI PODACI Opis Sadržaj Registarski broj emitenta u registru kod Komisije: 1. PODACI O IDENTITETU EMITENTA Punu i skraćenu firmu emitenta Bihaćka piv

Транскрипт:

РЕПУБЛИКА СРБИЈА НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА ЗА ЗАПОШЉАВАЊЕ ФИЛИЈАЛА Број: Датум: ДИРЕКЦИЈА НСЗ Број: Датум: ЗАХТЕВ СА БИЗНИС ПЛАНОМ ЗА СУБВЕНЦИЈУ ЗА ОТВАРАЊЕ НОВИХ РАДНИХ МЕСТА ЗА ОСОБЕ СА ИНВАЛИДИТЕТОМ 2014 Назив радње / привредног друштва МБЈР радње / привредног друштва ОСНОВНИ ПОДАЦИ Адреса (улица и број, место) Teлефон, факс Email адреса, web адреса Шифра и назив претежне делатности ПИБ Контакт особа (име, презиме, телефон) Општина према степену развијености Трајање инвестиције Број незапослених особа са инвалидитетом за која се тражи субвенција Коришћена средства НСЗ у периоду 2011-2013* До сад коришћена средства државне помоћи 24 месецa ДА ДА НЕ НЕ * УКОЛИКО СУ КОРИШЋЕНА СРЕДСТВА И АКО СУ ОСОБЕ СА ИНАВАЛИДИТЕТОМ ОСТАЛА У РАДНОМ ОДНОСУ, У ОДЕЉКУ ДОДАТНЕ ИНФОРМАЦИЈЕ НАВЕДИТЕ БРОЈ ЗАКЉУЧЕНОГ УГОВОРА И ПОДАТКЕ О ЛИЦУ (ИМЕ И ПРЕЗИМЕ И ЈМБГ) 1

1. ОПИС ПОСЛОВАЊА, ДЕЛАТНОСТИ И ПРОИЗВОДА/УСЛУГА 1.1 Датум оснивања и кратак историјат фирме 1.2 Организациона структура Месец Број радника 1.3 Број радника по месецима за претходна 3 месеца 1.4 Делатност у којој се послује и потенцијали раста (ако се бизнис план односи на улазак у нову делатност, обухватити и њу) 1.5 Главни производи / услуге и њихове предности на тржишту (ако се бизнис план односи на увођење сасвим новог производа / услуге обухватити и њих) 1.6 Опис ценовне политике, имајући у виду трошкове и цене код конкурената 1.7 Опис промотивних активности 1.8 Начин дистрибуције производа/услуга до крајњег корисника 2

Локација пословног простора (опис локације у односу на окружење) Опис пословног простора 2. ПОТРЕБНИ РЕСУРСИ (простор, опрема, обртна средства, радници) 2. 1 Пословни простор (земљиште, објекти) Власништво над пословним простором Површина у власништву: м² Површина у закупу/уступљена : м², за период Потребна адаптација ДА Потребан износ РСД НЕ Назив 2.2 Опрема којом располаже радња / привредно друштво Број комада Година производње Укупна вредност У власништву У закупу и сл. УКУПНО Назив опреме 2.3 Додатна опрема која треба да се набави за инвестицију Потребан број комада (а) Цена по комаду (б) Вредност опреме (аxб) Биће купљена Биће изнајмљена и сл. УКУПНО 3

2.4 Набавка обртних средстава Назив и локација добављача Шта испоручује Основни критеријум за одабир Карактеристике набавног тржишта и најважнији добављачи Да ли постоји могућност да се лако мењају добављачи? ДА НЕ Врста сировина/ материјала Потребна количина % на залихама % за набавку Износ (РСД) Потребне количине за планирани обим производње на годишњем нивоу УКУПНО (РСД): 2.5 Планирана структура особа са инвалидитетом које се запошљавају Стручна спрема Занимање Број лица I, II III, IV V,VI VII УКУПНО Субвенција по лицу Укупан износ 3. ТРЖИШТЕ ПРОДАЈЕ, КУПЦИ И КОНКУРЕНТИ 3.1 Карактеристике продајног тржишта 3.2 Купци Геог. локација тржишта У локалу У региону (изван локала) У земљи (изван региона) У иностранству Правна лица Физичка лица (становништво) % учешћа у укупном приходу 4

3.3 Највећи купци (када купци нису само становништво) Назив купца Географска локација тржишта на коме се налазе % учешћа у укупном приходу Назив конкурента Опис пословања 3.4 Опис пословања највећих конкурената (локација, цене, услови продаје, промоција, сервисна мрежа итд) и њихове предности и недостаци 4. ФИНАНСИЈСКИ ПОКАЗАТЕЉИ 4.1 Биланс успеха АОП ЕЛЕМЕНТИ 2013. година 2012. година УКУПНИ ПРИХОДИ 201 ПОСЛОВНИ ПРИХОДИ 202 Приходи од продаје 206 Остали пословни приходи 215 ФИНАНСИЈСКИ ПРИХОДИ 217 ОСТАЛИ ПРИХОДИ УКУПНИ РАСХОДИ 207 ПОСЛОВИ РАСХОДИ 208 Набавна вредност продате робе 209 Трошкови материјала 210 Трошкови зарада 211 Трошкови амортизације 212 Остали пословни расходи 216 ФИНАНСИЈСКИ РАСХОДИ 218 ОСТАЛИ РАСХОДИ 223 ДОБИТАК ПРЕ ОПОРЕЗИВАЊА 229 НЕТО ДОБИТАК 4.2 Биланс стања АОП ЕЛЕМЕНТИ 2013. година 2012. година АКТИВА 001 СТАЛНА ИМОВИНА 004 Нематеријална улагања 005 Некретнине, постројења, опрема и биолошка средства 009 Дугорочни финансијски пласмани 012 ОБРТНА ИМОВИНА 013 Залихе 015 Краткорочна потраживања 019 Готовински еквиваленти и готовина 020 Порез на додату вредност и АВР 023 ГУБИТАК ИЗНАД ВИСИНЕ КАПИТАЛА 5

109 Губитак 024 УКУПНА АКТИВА ПАСИВА 101 КАПИТАЛ 111 ДУГОРОЧНА РЕЗЕРВИСАЊА И ОБЕВЕЗЕ 112 Дугорочна резервисања 113 Дугорочне обавезе 116 Краткорочне обавезе 117 Краткорочне финансијске обавезе 119 Обавезе из пословања 120 Остале краткорочне финансијске обавезе и ПВР 122 Обавезе по основу пореза 124 УКУПНА ПАСИВА 4.3 Предрачунска вредност инвестиције Назив улагања Вредност (РСД) % учешћа Адаптација / куповина простора (из табеле 2.1) Набавка опреме (из табеле 2.3) Набавка сировина и материјала (из табеле 2.4) Набавка резервних делова Набавка нематеријалне имовине УКУПНО 100% 4.4 Извори финансирања инвестиције Извор финансирања Износ (РСД) % учешћа Сопствена средства Субвенција НСЗ (из табеле 2.5) Државна помоћ Кредити (навести банку) Остало (навести) УКУПНО 100% 4.5 Пројектовани биланс успеха у наредне 2 године Ред.б. ЕЛЕМЕНТИ 1. година 2. година I. УКУПАН ПРИХОД ОД ПРОДАЈЕ 6

II. УКУПНИ РАСХОДИ (1.+2.) 1. Укупни пословни расходи - Материјални трошкови - Амортизација - Бруто лични дохоци - Нематеријални трошкови 2. Финансијски расходи - Камате - Банкарске провизије III IV V БРУТО ДОБИТ (I II) ПОРЕЗИ ИЗ ДОБИТИ НЕТО ДОБИТ (III IV) 4.6 Финансијски показатељи из пројектованог биланса успеха ЕЛЕМЕНТИ Коефицијент укупан планирани приход економичности = ------------------------------------------ укупан планирани расход ИЗРАЧУНАВАЊЕ (користити податке за другу годину пројектованог билансa) Стопа планирана нето добит акумулативности = -------------------------------------- x 100 (у %) укупан планирани приход Стопа планирана нето добит рентабилности = ----------------------------------------------- x 100 инвестиције (у %) предрачунска вредност инвестиције Време враћања предрачунска вредност инвестиције улагања = --------------------------------------------------- (у годинама) планирана нето добит ДОДАТНЕ ИНФОРМАЦИЈЕ: 7

5. ПРИЛОЗИ Уз захтев са бизнис планом, приликом конкурисања потребно је приложити и следеће: Фотокопија решења надлежног органа о упису у регистар уколико привредни субјект није регистрован у АПР. Обавештење Пореске управе о поднетој појединачној пореској пријави ППП ПД, поднетим у 3 месеца која предходе месецу у коме је поднет захтев; Извод из електронске базе података Пореске управе (ЕБП-ПУРС) оверен од стране послодавца, за пријаве поднете у 3 месеца која предходе месецу у коме је поднет захтев; Изводи из банке као доказ да су исплаћена средства за зараду као и да су уплаћени доприноси за обавезно социјално осигурање, за пријаве поднете у 3 месеца која предходе месецу у коме је поднет захтев; Обавештење подносиоца захтева о раније примљеној државној помоћи мале вредности Изјава подносиоца захтева да није привредни субјекат у тешкоћама Доказ о власништву пословног простора: - извод из катастра непокретности / тапија не старија од 6 месеци или - уговор о купопродаји оверен у суду/општини или - Решење о порезу на имовину или - Уверење Републичког геодетског завода Службе за катастар непокретности. - Уколико је у питању власништво уже породице (сродство у првом реду) доставља се и извод матичне књиге рођених. Сродници у првом реду су деца (рођена у браку или ван брака, усвојена деца, пасторчад) и родитељи (отац, мајка, очух, маћеха, усвојиоци подносиоца захтева). - Уколико је у питању власништво супружника доставља се и извод матичне књиге венчаних. Доказ о закупу пословног простора и сл: - уговор о закупу оверен у суду/општини; - сагласност власника о уступању пословног простора, са основним подацима власника и основним подацима подносиоца захтева и периодом уступања, и извод из катастра непокретности / тапија не старија од 6 месеци или уговор о купопродаји оверен у суду/општини или Решење о порезу на имовину или Уверење Републичког геодетског завода Службе за катастар непокретности. Доказ о власништву опреме: - фотокопија картице основних средстава за правна лица; - фотокопија обрасца ПК-2 за предузетнике који воде просто књиговодство; - изјава о власништву над опремом и фотокопија рачуна за предузетнике који паушално плаћају порез. Доказ о закупу опреме и сл: - уговор о закупу оверен у суду/општини; - уговор о лизингу опреме; - уговор о уступању опреме на коришћење или уговор о размени или уговор о пословној техничкој сарадњи оверени у суду/општини. 6. НАПОМЕНЕ Уколико не поседујете неки од тражених доказа, ваш захтев неће бити узет у даље разматрање. Потребно је доставити по једну фотокопију и оригинал на увид свих тражених доказа. Национална служба за запошљавање задржава право да приликом одлучивања по поднетом захтеву изврши евентуално смањење предвиђеног броја лица из захтева са бизнис планом. 8

7. ИЗЈАВА ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА Овим путем ја (име и презиме одговорног лица), изјављујем под пуном материјалном и кривичном одговорношћу да су сви подаци који су уписани у бизнис плану тачни, осим оних који се односе на пројекције будућег пословања. ПОТПИС И ПЕЧАТ ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА 9

О Б А В Е Ш Т Е Њ Е подносиоца захтева о раније примљеној државној помоћи мале вредности Назив подносиоца захтева Место: Адреса: Матични број: ПИБ: У складу са чл. 97. став 1. Уредбе о правилима за доделу државне помоћи достављамо О Б А В Е Ш Т Е Њ Е, у претходном трогодишњем фискалном периоду: (назив и седиште послодавца) (1) није користио државну помоћ мале вредности (de minimis државна помоћ) (2) користио је државну помоћ мале вредности (de minimis државна помоћ) 1 Износ државне помоћи мале вредности Давалац државне помоћи Датум добијања државне помоћи У Датум М.П. ПОДНОСИЛАЦ ЗАХТЕВА 1 Уколико сте у претходном трогодишњем фискалном периоду користили државну помоћ мале вредности неопходно је попунити приложену табелу 10

И З Ј А В А подносиоца захтева привредни субјекти у тешкоћама Назив подносиоца захтева Место: Адреса: Матични број: ЈМБГ одговорног лица - ПИБ: У складу са чл. 95. став 2. тачка 3. Уредбе о правилима за доделу државне помоћи дајем: И З Ј А В У (1) под материјалном и кривичном одговорношћу да (назив и седиште послодавца), није привредни субјект у тешкоћама ускладу са чланом 2, став 1. тачка 5 Уредбе. Чланом 2. став 1. тачка 5) Уредбе привредни субјект у тешкоћама је привредни субјект који није способан да сопственим средствима, средствима својих власника/акционара или поверилаца или средствима из других извора на тржишту спречи губитке и који би, без интервенције државе, краткорочно или средњерочно, угрозили његов опстанак. Привредни субјект је у тешкоћама: (a) ако је одговорност за његове дугове ограничена а изгубио је више од половине основног капитала, од чега је у последњих 12 месеци изгубио више од четвртине основног капитала; (б) ако најмање једно лице неограничено одговара за његове дугове, а у финансијским извештајима приказано је да је његов капитал смањен за више од половине, од чега је у последњих 12 месеци изгубљено више од четвртине капитала; (в) ако испуњава услове за отварање стечајног поступка. Привредни субјект је у тешкоћама и ако није испуњен ниједан услов из става 1. oве тачке, ако постоје очигледни показатељи који указују на то да је у тешкоћама као што су раст губитака, смањење укупног прихода, раст залиха, вишак капацитета, смањење новчаних токова, раст дуга, пораст трошкова камата и пад или нулта нето вредност имовине. У највећим тешкоћама је привредни субјект који је неспособан за плаћање (инсолвентан) или над којим је отворен стечајни поступак. 11

Привредном субјекту у тешкоћама, у сваком случају, државна помоћ може да се додели само ако докаже да не може да се опорави сопственим средствима, средствима свој власника/акционара, поверилаца или средствима из других извора на тржишту. Привредни субјект који је основан пре мање од три године не сматра се привредним субјектом у тешкоћама, изузев ако је реч о малом или средњем привредном субјекту који испуњава услове за отварање стечајног поступка; (2) под материјалном и кривичном одговорношћу да је (назив и седиште послодавца) независан привредни субјект, односно да самостално послује и доноси пословне одлуке и да обавља засебну делатност. У ОДГОВОРНО ЛИЦЕ Датум М.П. 12