STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA UNIVERZITET U SARAJEVU IZBOR FRONTALNIH VJEŠTAČKIH ZUBA ZA BEZUBE PACIJENTE ZAVRŠNI RAD Student, broj indeksa: Jasenko Lončarević, 6767 Mentor: Doc. dr sci. Lejla Berhamović Sarajevo, Septembar, 2018.
Univerzitet u Sarajevu Stomatološki fakultet sa klinikama u Sarajevu Katedra za stomatološku protetiku sa dentalnom implantologijom Stomatološka protetika Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija 1 Ime i prezime JASENKO LONČAREVIĆ Naslov rada Izbor frontalnih vještačkih zuba za bezube pacijente Vrsta rada Završni rad integrisanog studija I i II ciklusa Broj stranica 46 Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica. Potpis 1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije master studij Evropske studije, Izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.
Diplomski rad ostvaren je na: Katedri za stomatološku protetiku sa dentalnom implantologijom Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Sarajevu Mentor rada: doc. dr sci. Lejla Berhamović, Katedra i Klinika za stomatološku protetiku sa dentalnom implantologijom Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Sarajevu Lektor (bosanski jezik): Dženana Memišević-Hrlović, mr. bos., hrv., srp. jezika Lektor (engleski jezik): Michel Gliha, native speaker Rad sadrži: 46 stranica 0 tabela 0 slika 1 CD
SADRŽAJ 1. UVOD... 1 1.1. Problem i cilj istraživanja (svrha rada)... 2 2. METODE..... 3 3. IZBOR OBLIKA PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA... 4 4. IZBOR VELIČINE PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA. 8 4.1. Interalarni raspon... 8 4.2. Interkomisuralni raspon... 11 4.3. Bipupilarni raspon... 12 4.4. Interkantalni raspon... 12 4.5. Bizigomatični raspon... 13 4.6. Hamularna udaljenost... 14 5. IZBOR BOJE PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA... 16 6. IZBOR MATERIJALA PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA... 19 6.1. Porculanski zubi... 19 6.2. Akrilatni zubi... 22 6.3. Kompozitni zubi... 23 7. DISKUSIJA. 25 8. ZAKLJUČAK.. 35 9. LITERATURA. 36 10. BIOGRAFIJA.. 46
SAŽETAK Konvencionalne totalne proteze su još uvijek najčešće korišteno terapijsko sredstvo u liječenju bezubih pacijenata, premda stomatološka protetika raspolaže i mnogo savremenijim terapijskim opcijama. Izrada totalne proteze se odvija kroz više kliničkih i laboratorijskih faza, a svaka od njih je od značaja za finalni uspjeh protetskog nadomjeska. U literaturi se ipak najveća važnost pridaje fazi određivanja međuviličnih odnosa u okviru koje se izvodi i odabir vještačkih zuba. Frontalni vještački zubi prvenstveno treba da udovolje estetskim i fonetskim zahtjevima koji se postavljaju pred totalne proteze, a danas je opšte prihvaćen stav da njihov oblik, veličina i boja trebaju biti što sličniji prirodnim zubima pacijenta. U svim kliničkim situacijama kada nedostaju preekstrakcijske zabilješke o pacijentovim prirodnim zubima, izbor vještačkih zuba za buduće totalne proteze predstavlja kreativnu, ali izuzetno kompleksnu i delikatnu kliničku fazu njihove izrade, koja osim znanja i iskustva zahtijeva od terapeuta i smisao za lijepo i skladno. Do sada su u literaturi publikovane brojne metode i preporučene razne smjernice za izbor frontalnih vještačkih zuba bezubim pacijentima, ali su mišljenja o opravdanosti njihovog kliničkog korištenja oprečna. Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi najpouzdanije parametre za izbor veličine, oblika i boje frontalnih vještačkih zuba bezubim pacijentima, a kroz pregled relevantnih dosadašnjih istraživanja. S obzirom da je svaka osoba jedinstvena u pogledu fizionomije, idealno bi bilo imati mogućnost da se temeljem korištenja pouzdanih, objektivnih i univerzalno primjenjivih parametara izbor prednjih vještačkih zuba prilagodi svakom pojedincu. Može se zaključiti da takvi parametri još uvijek nisu pronadjeni. Ključne riječi: totalna proteza, odabir prednjih vještačkih zuba, odabir oblika zuba, odabir veličine zuba, odabir boje zuba
SUMMARY A complete denture is still always the most frequent therapeutic method used to treat patients without teeth even if dental prosthetics has many other therapeutic options at its disposal. The making of a complete denture is carried out through numerous clinical and laboratory phases. Each and every phase is important for the ultimate success of the prosthetic replacement. In literature on this topic, the most important phase is the one to determine intermaxillary relations, during which the selection of artificial teeth is carried out. As a priority, anterior artificial teeth must satisfy esthetic and phonetic requirements that are the main precondition in carrying out a complete denture. The generally accepted position today is that shape, size and color should be as similar as possible to the natural teeth of the patient. In a clinical situation when preextraction records of a patient s natural teeth are missing or nonexistent, the selection or choice of anterior teeth for a future complete dentures represents a challenge. It is a creative and exceptionally complex and delicate challenge in the clinical phase in which they are being crafted. Besides knowledge and experience, the therapists or technician must have a great feel for the esthetic, harmony and the beautiful during this clinical phase. Many methods and recommendations on guidelines for the choice of anterior artificial teeth for patients without teeth have appeared in numerous publications. But opinions on the justifications of such methods and guidelines and their clinical usages are opposing and at loggerheads. Therefore, the main goal of this research paper is to confirm the most reliable parameters in making the selection of size, shape and color of anterior artificial teeth in patients without teeth. An overview of all relevant research in this field to-date will also be presented in this paper. In perfect world it would be ideal to have the option, on the basis of a set of reliable, objective and universally applicable parameters, to make the selection of anterior artificial teeth adaptable to each and every individual. However, this is next to impossible because each and every individual is unique in regard to their own physical appearance. One can conclude that such a set of parameters have still not been found. Key words: complete denture, anterior artificial teeth selection, tooth shape selection, tooth size selection, tooth colour selection
1. UVOD Iako su napori cijele stomatološke struke usmjereni ka prevenciji oralnih oboljenja i podizanju zdravstvene kulture stanovništva, krezubi i bezubi pacijenti i dalje predstavljaju većinu u stomatološkim ordinacijama (1). Posljedice gubitka prirodnih zuba su mnogobrojne. Pored morfoloških promjena, koje se odražavaju na tkiva usta kao i na okolna tkiva, značajan je gubitak ili ograničavanje važnih životnih funkcija. Također, gubitak zuba kod bezubih osoba uzrokuje nelagodu i nesigurnost u društvu, te stvaranje kompleksa i psihičkih smetnji. Stoga, rehabilitacija bezubih pacijenata totalnim protezama ima višestruku ulogu (2). Desetljeća izučavanja morfoloških i funkcionalnih karakteristika stomatognatog sistema, kao i veliki napredak u tehnologiji stomatoloških materijala rezultirali su izradom savremenih totalnih proteza (3). Savremena totalna proteza je vještačka nadoknada sa zadatkom da bude više od obične mehaničke supstitucije izgubljenih tkiva. Ona treba da harmonično učestvuje u izvođenju funkcija stomatognatog sistema, kao što su: žvakanje, gutanje, disanje, govor i ekspresija lica (3), a da ujedno vrati izgubljenu estetiku lica i bitno poboljša kvalitet pacijentovog života (1). Funkcionalno i estetski zadovoljavajuće totalne proteze su složen i odgovoran zadatak stavljen pred protetičara. Do njih se stiže pravilnim i predanim radom u više faza izrade, uz kvalitetnu saradnju sa zubotehničkim laboratorijem (2,4). Jedna od najvažnijih kliničkih faza pri izradi totalnih proteza jeste određivanje međuviličnih odnosa, u okviru koje se izvodi i odabir vještačkih zuba. Izbor oblika, veličine i boje prednjih vještačkih zuba predstavlja veoma izazovan segment izrade totalne proteze, jer stomatolog prikuplja brojne podatke, uspoređuje ih i analizira, te ih koristi tako da izabrani vještački zubi zadovolje estetske i funkcijske potrebe svakog pacijenta (2). Ova faza zahtijeva potpuno angažovanje stomatologa, zubnog tehničara, kao i pacijenta, obzirom da od kvaliteta njihove saradnje značajno ovisi konačni izgled i izraz lica pacijenta, kako pri govoru, tako i pri osmijehu, a posljedično i ukupni uspjeh totalne proteze (1-3). 1
Adekvatan izbor prednjih vještačkih zuba je od izuzetne važnosti u preveniranju nesporazuma, eventualne psihičke traume, pa čak i odbacivanja proteze od strane pacijenta (5). 1.1. Problem i cilj istraživanja (svrha rada) Od pravilnog izbora vještačkih zuba u značajnoj mjeri ovisi uspješnost rekonstrukcije izvorne okluzije, a posljedično i estetski i funkcionalni uspjeh stomatoprotetske terapije bezubog pacijenta totalnim protezama. Ukoliko nisu dostupne preekstrakcijske zabilješke o obliku, veličini i boji prirodnih zuba pacijenta, tada izbor vještačkih zuba za buduće totalne proteze predstavlja kreativnu, ali izuzetno kompleksnu i delikatnu kliničku fazu njihove izrade, koja osim znanja i iskustva zahtijeva od terapeuta i smisao za lijepo i skladno. Uspostavljanje dentofacijalne harmonije posredstvom protetske nadoknade i vraćanje pacijentovom licu karakterističnog, samo njemu svojstvenog izgleda, jedan je od najvažnijih preduslova za zadovoljstvo pacijenta, a može se postići isključivo adekvatnim odabirom vještačkih zuba i njihovim pozicioniranjem na ista ona mjesta na kojima su se nalazili prirodni zubi koje je pacijent izgubio. Uloge koje frontalni i bočni vještački zubi imaju pri funkcijama stomatognatog sistema i u očuvanju stabilnosti totalnih proteza nisu jednake, te su stoga i kriterijumi za njihovu selekciju različiti. Frontalni vještački zubi prvenstveno treba da udovolje estetskim i fonetskim zahtjevima koji se postavljaju pred totalne proteze, a danas je opšte prihvaćen stav da oblik, veličina i boja vještačkih zuba trebaju biti što sličniji prirodnim zubima pacijenta. Do sada su u literaturi publikovane brojne metode i preporučene razne smjernice za izbor frontalnih vještačkih zuba bezubim pacijentima, ali su mišljenja o opravdanosti njihovog kliničkog korištenja oprečna. Cilj ovog istraživanja je utvrditi najpouzdanije parametre za izbor veličine, oblika i boje frontalnih vještačkih zuba bezubim pacijentima kroz pregled relevantnih dosadašnjih istraživanja. 2
2. METODE Ovim preglednim radom obuhvaćeni su recenzirani orginalni naučni i pregledni radovi relevantni za problem istraživanja koji su on-line publikovani do avgusta 2018. godine. Za kompjutersku pretragu više baza podataka korištene su ključne riječi na engleskom i bosanskom jeziku. Sekundarni literaturni izvori za ovo istraživanje bili su: poglavlja udžbenika, doktorska disertacija, magistarski i diplomski rad. Ovaj pregledni rad evaluira četiri aspekta izbora vještačkih zuba: oblik, veličinu, boju i matrijal. 3
3. IZBOR OBLIKA PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA Veoma važni faktori u postupcima izrade estetski i funkcionalno zadovoljavajućih totalnih proteza, kao i faktori koji doprinose očuvanju koštanih i mekih tkiva ležišta jesu izbor oblika vještačkih zuba, te izbor načina njihovog postavljanja (2). Pri izboru oblika prednjih vještačkih zuba najbolje smjernice pružaju stare imedijatne proteze, fotografije pacijenta iz mladosti, te eventualno modeli vilica sa prirodnim prednjim zubima. Kada ne postoje navedeni pokazatelji, smatra se da je oblik prednjih vještačkih zuba potrebno uskladiti sa osnovnim odlikama konstitucije, oblikom i tipom lica, kao i spolom pacijenta. Kako bi se napravio izbor oblikom adekvatne garniture vještačkih prednjih zuba, također se koriste smjernice iz antropologije i biotipologije (1). Jedna od najstarijih metoda za izbor prednjih vještačkih zuba bazirana je na tzv. teoriji temperamenta. White, Flagg i Stamoulis su istakli upotrebu ove teorije u 19. stoljeću (6-9). Navedena teorija se temelji na Hipokratovoj filozofiji iz 5. stoljeća prije Krista. Naime, Hipokrat je podijelio ljude prema njihovom temperamentu na 4 grupe: neurotični, limfatični, sangvinični i žučljivi (bilijarni) tip. Tada se vjerovalo da se na taj način opisuju osobnost i fizičke osobine pacijenta (10-12). Svaki temperament je okarakterisan odgovarajućim oblikom, veličinom i bojom zuba, oblikom zubnog luka i nepca. Tako je neurotični tip odlikovan zaobljenim zubnim lukom i visokim nepcem. Limfatičnom tipu je dodijeljen skoro polukružni zubni luk, te zaobljeno nepce. Sangvinični tip, prema ovoj teoriji, ima potkovasti oblik zubnog luka i polukružno nepce, a za žučljivi tip bila je karakteristična ravna postava prednjeg dijela zubnog luka, postava lateralnih zuba duž dvije divergentne linije, kao i četvrtast oblik nepca na uzdužnom presjeku. Vještačke zube za pojedine tipove temperamenta su različiti proizvođači proizvodili u različitim oblicima (10). Williams-ova teorija harmonije, tj. geometrijska teorija je odgovorna za potiskivanje prethodno opisane teorije temperamenta (6,13). Teorija harmonije ima veliki naglasak na estetici, stoga se s razlogom smatra novim poglavljem u razvoju estetike u protetici. Williams, već 1911. godine opisuje odnose između lica i oblika zuba, a teoriju harmonije u kojoj dovodi u vezu oblik gornjeg centralnog sjekutića i preokrenuti oblik lica publikuje tokom 1914. godine. Williams navodi da kada bi 4
se jedan centralni sjekutić povećao i postavio preko lica tako da njegov incizalni brid bude paralelan sa obrvama, a vrat zuba s donjim dijelom lica, oblik zuba bi se trebao podudarati sa oblikom lica. Nadalje, Williams klasificira tipove lica na tri osnovna oblika: trougao, ovoid i pravougaonik. Za određivanje tipa pojedinca, potrebno je zamisliti dvije linije sa obje strane lica, koje prolaze 2,5 cm ispred tragusa uha i kroz ugao donje vilice. Ukoliko su tako postavljene linije paralelne, tada se radi o pravougaonom obliku. O trougaonom obliku se govori kada linije konvergiraju prema bradi, dok je riječ o ovalnom obliku kada linije divergiraju prema bradi (10). Teorija o tipovima lica se prvi put spomenula u literaturi 1887. godine od strane Hall-a, tako da je Williams zapravo preuzeo njegovu teoriju i pridružio teoriju o istim, ali obrnutim i umanjenim oblicima zuba (6,14). Powell i Hamphries su 1984. godine opisali iste tipove lica kao i Williams (6,15). Dalbey i Wavrin su također govorili o vezi između koštanih struktura lica i morfoloških karakteristika gornjih sjekutića, posebno centralnih. Postavkom linijara na zigomatične nastavke i bazalne rubove mandibule, podijelili su oblik lica i oblik sjekutića na četiri grupe: četvrtasti sa paralelnim proksimalnim stranama, trouglasti tip sa konvergentnim stranama prema dole, ovoidni kod kojih dominiraju krive linije, te mješoviti tip (16). Na osnovu proučavanja ekstrahiranih zuba u periodu od 18 godina, House i Loop su 1937. godine dopunili Williamsovu klasifikaciju promatranjem zuba iz meziodistalnog i gingivoincizalnog smjera (2). Pored tri osnovne Williamsove grupe, dodali su još i romboidni i trapezoidni tip. Oni su također predložili da stomatolozi nacrtaju na papiru obris pacijentovog lica, izrežu ga, te na taj način izaberu ispravan oblik zuba (10,17). Sa Williamsovom teorijom slažu se i Lowery i Nelson, ali je proširuju, te osim oblika lica i centralnog sjekutića stavljaju i zubni luk u međusobni odnos. Ovu teoriju su nazvali estetski trougao, a njome se tvrdi da postoji uzajamni odnos između oblika lica, nepca i centralnog gornjeg sjekutića. Tako bi, po ovoj teoriji, trouglastom licu odgovarali trouglasti sjekutići i trouglasto nepce, ovalnom licu bi odgovarali ovalni sjekutići i ovalno nepce, dok bi četvrtastom licu odgovarali četvrtasti sjekutići i četvrtasto nepce. House, Shlosser, Pound i Ritchey su podržali navedenu teoriju (6,10,17-22). Lee i Neill i saradnici su također napravili modificikaciju Williamsove teorije. Naime, izvodili su trostruko mjerenje širine lica: u nivou čela, u nivou zigomatične kosti, a zatim i mjerenje širine najdistalnijeg dijela lica u visini uglova usana. Autor smatra da tim nivoima 5
odgovaraju dimenzije gingivalne trećine zuba, incizalnog brida i najšireg dijela zuba i navodi da bi pacijentu koji ima veće dimenzije u području čela i u nivou usana odgovarali zubi koji su također široki u gingivalnoj trećini i u području incizalnog brida, a zubi koji bi mu se trebali postaviti bi trebali biti četvrtastog oblika. Ovoidan oblik zuba bi bio odgovarajući za pacijente kod kojih su dimenzije čela i lica u visini usana uže od bizigomatičnog raspona (10,23,24). Hartwell je opisao 4 tipa fizionomije i analogne tipove prednjih zuba, što također predstavlja modificiranu Williamsovu podjelu (6,25). Dentogena teorija je objavljena punih 40 godina nakon Williamsove teorije. Autori ove teorije, Frush i Fisher, navode da postoji povezanost između spola osobe i oblika lica i zuba. Ova teorija se još naziva i SPA teorija, jer se izbor oblika zuba zasniva na sljedećim parametrima: spolu (eng. sex) - muški i ženski, osobnosti (eng. personality) - delikatna, srednje snažna, divlje jaka, te na dobi (eng. age) - mladi, srednje stari i stari (10,26-29). SPA teorija ima dodirnih tačaka sa odbačenom teorijom temperamenta jer je jedan od parametara koji se posmatra osobnost, ali je uvedena i uloga dobi i spola. Dob je bitna jer starenjem boja zuba postaje tamnija, a važnost spola se ogleda u tome da žene imaju relativno veće centralne sjekutiće, ovalnog oblika i zaobljenih uglova, koji ostavljaju dojam glatkoće i mekoće, dok muškarci imaju četvrtaste centralne sjekutiće koji ostavljaju dojam snage i masivnosti (10). Autori također navode da žene imaju manje lateralne sjekutiće u odnosu na muškarce, da stariji pacijenti imaju zube koji djeluju uži zbog interproksimalne abrazije, kao i da stariji ljudi sa puno bora trebaju imati četvrtasti oblik zuba, dok mlađim ženama više odgovara trougaona forma i zaobljeniji zubi (6,26,27). Jedini veći dodatak Williamsovoj teoriji je upravo ova teorija jer ona ukazuje na potrebu da se uskladi izbor oblika zuba sa spolom, osobnošću pacijenta, kao i sa dobi pacijenta. Za jednostavniju primjenu u praksi, autori su opisali i tzv. jedan, dva, tri vodič. U navedenom vodiču, jedan predstavlja centralni sjekutić koji prikazuje dob, dva predstavlja lateralni sjekutić koji prikazuje spolne karakteristike, dok tri predstavlja očnjak koji izražava osobne karakteristike kao što su: snažan, odlučan, jak, nježan, mekan, neupadljiv (10). Kretschmer je opisao vezu između oblika gornjih zuba i građe tijela. Pacijente je po građi podijelio u atletičare, asteničare, pikničare i leptosome, a navedene konstitucije doveo u korelaciju sa oblicima prednjih zuba (6,30). Tanzer je ukazao na sličnost građe tijela, oblika 6
fizionomije sa oblikom prednjih zuba kod pojedinih tipova konstitucije po Kretschmeru (6,31). Pojedini autori se prilikom izbora oblika prednjih zuba isključivo vode individualnim željama pacijenta, te se u literaturi o izboru zuba za proteze navodi i teorija individualnih preferencija. Prema Marunicku i saradnicima, muški pacijenti preferiraju četvrtaste, a ženski pacijenti ovalne zube. Trokutasti oblici zuba se u njihovom istraživanju nisu sviđali niti jednom spolu. Dakle, može se reći da Williamsova teorija nema uporište kada se uzmu u obzir želje pacijenata (10,26,32,33). U literaturi se navodi da je za ispravan izbor prednjih vještačkih zuba važno pravilno odabrati profil labijalne površine prednjih zuba, te da je to nekada čak i važnije u odnosu na odabir okvirne linije zuba. Sugerirano je da profil labijalne površine zuba treba biti u skladu sa profilnom linijom lica. Profilu lica koji je konveksan odgovaraju zubi sa ispupčenim, zaobljenim labijalnim površinama, a ravnim ili konkavnim profilima lica, svakako odgovaraju prednji zubi ravnih vestibularnih površina. Smatra se da prirodnije izgledaju konveksne od ravnih labijalnih površina obzirom da drugačije prelamaju i odbijaju svjetlost (1). Pound je također analizirao profil lica i zube u sagitalnoj ravni, te preporučio navedeni način odabira prednjih vještačkih zuba (34,35). Skeletni odnos vilica je značajan faktor u odabiru profila labijalne površine prednjih zuba. Izvješteno je da ispupčeni zubi odgovaraju skeletnoj klasi II, dok se zubi sa konkavnom labijalnom površinom smatraju adekvatnim izborom za skeletnu klasu III (5). Smjernica za izbor odgovarajućeg oblika zuba je, prema nekima, i oblik alveolarnog bezubog grebena, tako da se navodi da trouglastom obliku bezubog alveolarnog grebena odgovaraju trouglasti zubi, a da četvrtastom obliku alveolarnog grebena odgovaraju četvrtasti centralni gornji sjekutići (5). Gerber i Suvin naglašavaju povezanost između oblika nosa i gornjeg centralnog sjekutića. Prema njima, široki i četvrtasti sjekutići odgovaraju širokom nosu, a sjekutići koji su suženi u vratnom dijelu u odnosu na incizalnu ivicu odgovaraju užem nosu (16). 7
4. IZBOR VELIČINE PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA Iz razloga što individualne preekstrakcijske zabilješke o dimenzijama prednih zuba totalno bezubih pacijenata najčešće nedostaju, preporučeno je da se za određivanje meziodistalne širine gornjih frontalnih zuba ili veličine maksilarnog centralnog sjekutića koriste različite objektivne kliničke metode koje se baziraju na antropometrijskim i statističkim parametrima. Smatra se da upotreba antropometrijskih pokazatelja smanjuje subjektivnost koja je inače učestalo prisutna u toku izbora veličine vještačkih zuba. Istraživanja pokazuju da su pojedini dijelovi lica u proporcionalnom odnosu sa dimenzijama frontalnih zuba, te se u tom smislu u literaturi spominje veći broj antropometrijskih pokazatelja, kao što su interalarni, interkomisuralni, interkantalni, bipupilarni, bizigomatični raspon itd. (36). 4.1. Interalarni raspon Prema literaturnim podacima, udaljenost između vanjskih površina nosnih krila je antropometrijski parametar koji se najčešće dovodi u vezu sa veličinom gornjih, a posredno i donjih frontalnih vještačkih zuba. Međutim, mišljenja autora su podijeljena oko toga da li ovaj pokazatelj širine gornjih prednjih zuba korelira sa udaljenošću između distalnih površina očnjaka, rasponom između kuspisa očnjaka, ili pak širinom gornja četiri sjekutića. Davne 1958. godine Picard je izvjestio da interalarni raspon odgovara rastojanju između distalnih površina očnjaka (37). Kasnije, Lee, a zatim i Wehner, Hickey i Boucher, navode da interalarni raspon odgovara distanci između kuspisa očnjaka, te preporučuju da se za određivanje širine gornjih frontalnih zuba na vestibularnoj površini gornjeg zagrižajnog bedema povuku dvije paralelne linije, okomice na allae nasi, te da se u nastali prostor postave četiri inciziva i mezijalne polovine oba očnjaka (23,38). Kern referiše da je udaljenost između nosnih krila, koja je u njegovom istraživanju mjerena na 509 osušenih lobanja, jednaka širini gornja četiri sjekutića ili za ± 0,5 mm odstupa od nje (39). 8
Smith je ispitivao povezanost interalarnog raspona i udaljenosti između vrhova gornjih očnjaka na 80 ispitanika oba spola. Mjerenje širine nosnih krila izveo je na an face rtg snimku glave, dok je vrijednost interkanine udaljenosti bila evaluirana na gipsanim modelima. Rezultati ove studije pokazuju da ne postoji signifikantna povezanost između ispitivanih raspona, a autor širinu nosa ne preporučuje kao pouzdanog pokazatelja za izbor veličine vještačkih gornjih frontalnih zuba (40). Suprotno referišu Mavroskoufis i Ritchie koji su istraživanje proveli na 64 eugnata studenta stomatologije sa odnosom zuba u I klasi po Angleu. Autori su utvrdili da interalarni raspon odgovara pravolinijskoj distanci između vrškova očnjaka, te stoga širinu nosnih krila smatraju pouzdanim parametrom za korištenje u kliničkom radu. Također su publikovali formulu za odabir meziodistalne širine garniture frontalnih gornjih vještačkih zuba prema kojoj na izmjerenu vrijednost interalarnog raspona treba dodati 7 mm da bi se dobila širina četiri inciziva i mezijalnih polovina očnjaka (41). Hoffman, Bomberg i Hatch su pokazali da prosječne vrijednosti interalarnog i interkaninog rastojanja, dobijene temeljem mjerenja 340 ispitanika porijeklom iz Sjeverne Amerike, nisu jednake i da je udaljenost između vrhova očnjaka za 3%, a udaljenost između distalnih površina kaninusa za 31% veća od interalarnog raspona. Autori su također ispitivali i jačinu povezanosti između evaluiranih raspona i utvrdili da koeficijent korelacije interalarnog raspona sa rasponom između vrhova kaninusa je umjeren i iznosi r = 0,413, a da interalarni raspon i distanca između distalnih površina kaninusa slabije koreliraju (r = 0,217) (42). Al-el-Sheikh i al-athel uključuju u studiju 163 ispitanika oba spola i izvještavaju da statistički značajna povezanost između interalarnog raspona i širine svih gornjih frontalnih zuba postoji pri analizi cijelokupnog uzorka, ali kada se ispitanici podijele u grupe po spolu, onda samo kod žena. Autori navode da je za izračunavanje širine maksilarnih prednjih zuba potrebno izmjerenu vrijednost interalarnog raspona pomnožiti sa 1,56 (43). Slično prethodno spomenutim autorima, Hasanreisoglu i saradnici također pronalaze povezanost između interalarnog i interkaninog raspona isključivo kod osoba ženskog spola. Njihovo istraživanje je uključivalo 100 ispitanika oba spola, porijeklom iz Turske (44). Ibrahimagić Šeper i Selimović su na 2000 ispitanika (920 ispitanika muškog i 1080 ženskog spola) starosti od 18 do 24 godine mjerili više varijabli: interalarni raspon, širinu sva četiri inciziva, širinu između vrhova kaninusa, te ukupnu širinu interkaninog sektora (pojedinačne 9
širine svakog gornjeg prednjeg zuba u visini kontaktne točke koje su zatim bile sabrane). Prema dobivenim rezultatima autori zaključuju da interalarni raspon približno odgovara širini između kuspisa kaninusa (omjer 1,04:1), da širina nosnih krila i širina sva četiri inciziva imaju omjer 1,21:1, da omjer između ukupne širine interkaninog sektora i interalarnog raspona iznosi 1,16:1, te da utvrđeni omjeri mogu pomoći prilikom izbora veličine gornjih prednjih zuba i prilikom njihovog postavljanja u totalnoj protezi (45). Gomes i saradnici također potvrđuju da je interalarni raspon pouzdan pokazatelj širine gornjih frontalnih zuba. Istraživanje su proveli na 37 muškaraca i 44 žene iz Brazila, starosti od 17 do 30 godina. Na standardiziranim fotografijama ispitanicima su mjerili interalarni raspon i udaljenost između vrhova kaninusa, a na gipsanim modelima udaljenost između distalnih površina očnjaka fleksibilnim linijarom. Utvrdili su da odnos između interalarnog raspona i pravolinijske distance između vrhova očnjaka iznosi 0,914, dok širina nosnih krila i udaljenost između distalnih površina očnjaka mjerena po zakrivljenoj liniji imaju odnos 1,305. Prema nalazima njihove studije, kada se interalarni raspon uveća za 31% dobija se ukupna meziodistalna širina gornjih frontalnih zuba (46). Ellakwa i saradnici smatraju da se u kliničkom radu širina nosnih krila može koristiti isključivo kao preliminarni pokazatelj širine frontalnih vještačkih gornjih zuba, obzirom da je u njihovoj studiji na uzorku od 98 ispitanika oba spola utvrđen statistički značajan (p = 0,01) koeficijent korelacije između interalarnog raspona i lučne distance između distalnih površina kaninusa koji je iznosio r = 0,38. Ellakwa i saradnici također referišu da koeficijent povezanosti interalarnog raspona i širine centralnog sjekutića ima statističku značajnost (p = 0,05) i vrijednost r = 0,21 (47). Tripathi i saradnici preporučuju interalarni raspon za pouzdanog pokazatelja udaljenosti između vrhova kaninusa, obzirom da su u studiji provedenoj na 100 ispitanika oba spola dokazali da je veza između navedenih raspona signifikantna kako u uzorku muškaraca, tako i kod žena (48). Strajnić, Vuletić i Vučinić su na 23 ispitanika muškog i 66 ispitanika ženskog spola prosječne starosti od 25 godina (raspon godina od 19-34) ispitivali povezanost interalarnog raspona sa: širinom četiri sjekutića, širinom između kvržica očnjaka i širinom svih prednjih zuba. Direktna pravolinijska facijalna i intraoralna mjerenja ispitanika izvedena su kaliperom. Rezultati ovog istraživanja su pokazali da su najslabije povezani (r = 0,235) interalarni raspon 10
i širina četiri sjekutića, da je povezanost (r = 0,374) interalarnog raspona i širine između kuspisa očnjaka nešto veća, a da najjače koreliraju (r = 0,439) interalarni raspon i širina svih prednjih zuba. Uzimajući u obzir utvrđene koeficijente korelacije, Strajnić, Vuletić i Vučinić zaključuju da interalarni raspon ne može biti pouzdan pokazatelj širine gornjih vještačkih zuba, ali sugeriraju da se može koristiti u kombinaciji sa ostalim metodama za objektivnu selekciju veličine frontalnih vještačkih zuba (49). U istraživanju Deogade i saradnika povezanost između interalarnog raspona i širine svih prednjih zuba evaluirana je na 600 Indijaca (300 muškaraca i 300 žena) starosti od 19 do 30 godina. Utvrđeno je da na ukupnom uzorku ispitanika navedene distance koreliraju statistički značajno (p < 0,05), negativno i izuzetno slabo (r = 0,084), te stoga Deogade i saradnici ne preporučuju interalarni raspon za pouzdanog prediktora širine frontalnih vještačkih zuba (50). Mishra i saradnici također referišu da je interalarni raspon statistički značajno povezan sa širinom svih prednjih zuba (p < 0,05), ali zbog utvrđene male vrijednosti koeficijenta korelacije između ispitivanih varijabli, koji je i u ovom istraživanju bio negativan (r= -0,201), zaključuju da bi se širina nosnih krila trebala koristiti isključivo za preliminarno određivanje veličine garniture vještačke gornje fronte (51). Sayed i saradnici su evaluirali povezanost interalarnog raspona i distance između distalnih površina kaninusa na 236 ispitanika iz Saudijske Arabije. U straživanje su uključili 131 muškarca i 105 žena prosječne starosti od 23 godine. Utvrdili su signifikantnu korelaciju između ispitivanih raspona (p < 0,0001), ali obzirom da su pronašli nizak koeficijent povezanosti r = 0,269 smatraju da se interalarni raspon može koristiti samo kao preliminarni pokazatelj širine gornjih frontalnih zuba (52). 4.2. Interkomisuralni raspon Raspon između uglova usana, mjeren po zakrivljenoj liniji, je još jedna od predloženih antropometrijskih smjernica za odabir veličine vještačkih prednjih zuba koja se relativno često koristi u radu sa pacijentima. Ova distanca bi, kako se u literaturi navodi, trebala da odgovara zakrivljenoj distanci između distoaproksimalnih površina očnjaka (53). Međutim, određen broj autora pronalazi veoma slabu povezanost između navedenih varijabli (54-57), pa je sugerisano da ako se koristi interkomisuralni raspon kao pokazatelj širine 11
gornjih frontalnih vještačkih zuba, posljedica će biti odabir zuba koji su uži u odnosu na izgubljene prirodne zube pacijenta (58). Sinavarat i saradnici referišu povezanost između interkomisuralnog raspona i distance između kuspisa kaninusa (59), a Miranda i D'Souza povezanost između pravolinijski mjerenog interkomisuralnog raspona i pravolinijske udaljenosti između distalnih površina očnjaka koja je u njihovoj studiji bila neznatno veća kod ispitanika ženskog spola (60). 4.3. Bipupilarni raspon Jedan od facijalnih raspona za koji se također tvrdi da može biti od pomoći pri određivanju veličine prednjih vještačkih zuba je i bipupilarna distanca. Isa i saradnici su pokazali da je širina gornjeg centralnog sjekutića u vezi sa bipupilarnom udaljenošću, dok je širina lateralnih sjekutića i očnjaka u vezi sa kombinacijom bipupilarne udaljenosti i širine nosnih krila. Istraživanje su proveli na malezijskoj populaciji (34,61). Omjer između bipupilarne udaljenosti i meziodistalne širine gornjeg centralnog sjekutića su istraživali Cesario i Latt na američkoj populaciji. Njihovi rezultati pokazuju da navedeni rasponi stoje u odnosu 1:6,6 kod 95% osoba ženskog spola bijele i crne rase, dok je pronađeni omjer za muškarce pripadnike crne rase iznosio 1:7 (34,62). Hasanreisoglu i saradnici su proučavali navedeni omjer na turskoj populaciji i utvrdili su odnos 1:7,7 za muškarce i 1:7 za žene (34,44). U studiji Gomesa i saradnika, izvedenoj na brazilskoj populaciji, otkrivena je povezanost između bipupilarne distance i zbira meziodistalnih širina gornjih prednjih 6 zuba (34,63). Suprotno njima, Deogade i saradnici ne nalaze statistički značajnu korelaciju između bipupilarne distance i udaljenosti između distoaproksimalnih površina gornjih očnjaka (57). 4.4. Interkantalni raspon Interkantalni raspon, odnosno udaljenost između medijalnih uglova oka, u literaturi se navodi kao jedan od pouzdanijih antropometrijskih pokazatelja veličine gornjih prednjih zuba. 12
Istraživanja pokazuju da dimenzije ovog raspona ne variraju obzirom na spol, dob ili rasu ispitanika (34,64-67). Lucas i saradnici su fotogrametrijski evaluirali interkantalnu distancu, udaljenost između vrškova gornjih kaninusa, te udaljenost između njihovih distalnih površina. Također su na gipsanim modelima mjerili dvije krivolinijske udaljenosti: između kuspisa očnjaka i između njihovih distalnih površina. Pokazali su da postoji značajna korelacija svih varijabli, osobito onih koje su bile mjerene na digitalnim fotografijama (34,68). Gomes i saradnici su, slično prethodnim autorima, dokazali značajnu korelaciju između interkantalnog raspona i interkanine distance, kako na digitalnim fotografijama, tako i temeljem mjerenja gipsanih modela (34,63). Tandale i saradnici su utvrdili da interkantalna distanca i meziodistalna širina gornjih frontalnih zuba stoje u odnosu 1:1,428 (69). Al Wazzan referiše da je odnos između prethodno spomenutih varijabli 1:1,426. Također tvrdi da je interkantalni raspon u vezi sa prosječnom širinom gornjeg centralnog sjekutića, te da je njihov odnos 1:0,276 (34,70). Abdullah je izvjestio da izmjerenu vrijednost udaljenosti između mezijalnih uglova očiju treba pomnožiti sa 0,618, te dobijenu vrijednost podijeliti sa 2 kako bi se dobila vrijednost širine gornjeg centralnog sjekutića (34,71). Isa i saradnici su utvrdili da se širina gornjih frontalnih zuba može predvidjeti korištenjem regresione formule, a temeljem mjerenja interkantalnog, bipupilarnog i interalarnog raspona (34,61). 4.5. Bizigomatični raspon Davne 1906. godine Berry je ispitujući povezanost oblika lica i zuba došao do otkrića da širina gornjeg centralnog sjekutića iznosi 1/16 izmjerene vrijednosti bizigomatičnog raspona (72). Hasanreisoglu i saradnici su potvrdili nalaz prethodnog autora, ali samo na ženskom dijelu populacije Turske (44). 13
U studiji koju su proveli Sayed i saradnici na osobama oba spola porijeklom iz Saudijske Arabije spomenuti odnos bizigomatičnog raspona i širine gornjeg centralnog sjekutića nije pronađen (52). Rezultati studije koju su proveli Radia i saradnici također pokazuju da širina gornjeg centralnog sjekutića ne iznosi 1/16 izmjerene vrijednosti bizigomatičnog raspona, pa autori sugerišu da se ova metoda može koristiti u praksi isključivo kao orijentaciona (73). LaVere i saradnici tvrde da će vještački centralni gornji sjekutići, izabrani korištenjem ove metode, biti veći u usporedbi sa njihovim prirodnim prethodnicima (74). 4.6. Hamularna udaljenost U literaturi se hamularna udaljenost smatra pouzdanim antropometrijskim orijentirom jer se ne mijenja tokom života i ne zavisi od prisustva zuba, već od anatomske građe svakog pojedinca (75). Povezanost hamularnog raspona i ukupne širine gornjih frontalnih zuba provjeravana je u manjem broju studija. Petričević i saradnici su nastojali ustanoviti može li se na osnovu mjerenja određenih dimenzija tvrdoga nepca iznaći izvorna vrijednost dimenzija gornjih frontalnih zuba. U istraživanje su uključili 80 ispitanika Angle klase I (26 muškoga spola i 54 ženskoga spola, u dobi od 18 do 30 godina). Mjerenja na modelima je u ovom istraživanju izvršio nonijusom i savitljivim linijarom jedan istraživač. Na nepcu je bila izmjerena hamularna udaljenost (udaljenost između lijeve i desne hamularne udubine), prednja gornja širina (širina između fisura gornjih prvih premolara) i stražnja gornja širina (širina između fisura gornjih prvih molara), a na zubima njihova pojedinačna širina na najširem dijelu, pravolinijska udaljenost između vrškova kaninusa, te krivolinijska distanca između distoaproksimalnih površina očnjaka. Rezultati Petričevića i saradnika pokazali su da se prosječna vrijednost hamularne udaljenosti i izračunatog zbira pojedinačnih širina gornjih šest frontalnih zuba ne razlikuje statistički značajno (p= 0,096). Prosječna vrijednost pravolinijske udaljenosti između vrškova kaninusa bila je signifikantno različita (p< 0,01) u odnosu na hamularnu udaljenost. Također je utvrđeno da se u odnosu na hamularnu udaljenost statistički značajno razlikuje (p< 0,01) i prosječna vrijednost krivolinijske distance između distoaproksimalnih površina očnjaka. 14
Autori zaključuju da se hamularna udaljenost može koristiti za izbor ukupne širine gornjih frontalnih zuba (76). U drugoj studiji, koju su Petričević i saradnici proveli 3 godine kasnije, također na 80 ispitanika Angle klase I (24 muškoga spola i 56 ženskoga spola, u dobi od 18 do 30 godina), bile su na gipsanim modelima direktno mjerene širina i visina gornjih i donjih frontalnih zuba, udaljenost između vrškova kaninusa u gornjoj i donjoj vilici, raspon između distoaproksimalnih površina očnjaka u gornjoj i donjoj vilici, stražnja širina zubnog luka, hamularna udaljenost i dužina tvrdog nepca (udaljenost između centra papile incizive i foveola palatina). Rezultati autora su pokazali da hamularna udaljenost i zbir širina gornjih frontalnih zuba stoje u odnosu 1,02, da je odnos između hamularne udaljenosti i distance izmedu vrškova gornjih kaninusa 1,38, te da hamularnu udaljenost i distancu između distoaproksimalnih površina očnjaka povezuje odnos 0,91. Autori ponovno preporučuju hamularnu udaljenost za izbor ukupne širine gornjih frontalnih zuba (77). Guldag i saradnici su također ispitivali povezanost hamularnog raspona i meziodistalne širine šest gornjih prednjih zuba. U studiji je sudjelovalo 110 ispitanika (67 žena i 43 muškarca), starosti od 19 do 22 godine. Mjerenja ispitivanih distanci autori su izveli na gipsanim modelima pomoću digitalnog kalipera. Njihovi rezultati pokazuju da su hamularni raspon i meziodistalna širina šest gornjih prednjih zuba statistički značajno (p= 0,003), ali slabo povezani (r= 0,28), pa Guldag i saradnici smatraju da hamularna udaljenost nije iskoristiva za izbor veličine gornjih prednjih vještačkih zuba (78). Do jednakog zaključka došli su i Ranjan i saradnici u čijem istraživanju je utvrđen negativan i jako slab koeficijent korelacije r= -0,037, koji čak nije bio ni statistički značajan (p = 0,713) (79). Baker i saradnici su nastojali da koriguju pristup ranijih istraživača, pa su preporučili da se na izmjerenu vrijednost hamularnog raspona doda 10 mm kako bi se izabrala veličinom odgovarajuća garnitura gornjih frontalnih zuba (80). Sayed i saradnici su provjeravali predloženi metod prethodno spomenutih autora i ustanovili da ukupna širina gornjih frontalnih zuba i izmjerena vrijednost hamularne udaljenosti na koju se zatim dodaje 10 mm nisu značajno povezane. Međutim, autori smatraju da se hamularna udaljenost može iskoristiti za izračunavanje širine gornjeg centralnog sjekutića, tako što se njena izmjerena vrijednost podijeli sa 4,49. Istraživanje su proveli na 236 osoba oba spola iz Saudijske Arabije (52). 15
5. IZBOR BOJE PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA Svijet boja je izgrađen od tri osnovne boje (plava, žuta i crvena), te njihovih bezbroj kombinacija. Boje žutog spektra su područje zanimanja stomatologa. Žutom spektru pripadaju osnovna boja lica, kao i osnovna boja zuba (1). Prirodna boja zuba je određena građom zuba i razlikuje se od čovjeka do čovjeka. Dentin i caklina imaju vrlo specifične optičke osobine koje na različit način doprinose boji zuba. Karakteristike za dentin su: neprozirnost i narandžasto žuta boja, dok caklinu karakterišu bijela boja i prozirnost, sa malim udjelom sivkastih i plavkastih tonova (81). Osnovne boje odlikuju četiri osobine: nijansa, zasićenje (punoća), sjaj (svjetlina), i transparentnost (2). Nijansa predstavlja osnovnu boju koja nastaje djelovanjem specijalnih talasnih dužina svjetlosti na retinu oka, dok zasićenje predstavlja intenzitet boje, odnosno njenu gustinu. Vizualni efekt dva zuba iste nijanse može biti potpuno drugačiji ukoliko je zasićenje različito. Sjaj ili svjetlina zavisi od razrijeđenosti boje, kao i od osvijetljenosti objekta. Ukoliko osnovnoj boji dodajemo bijelu boju, dolazi do razrjeđenja boje što rezultira time da zub postaje svjetliji. Ako se promatraju dva ista objekta u uslovima različite osvijetljenosti, premda nam je poznato da imaju jednaku boju, evidentno je da se jače osvijetljen objekt uvijek doima svjetlijim, dok isti taj objekt, kada je u sjenci, djeluje tamnije boje. Transparentnost predstavlja osobinu materijala da propušta svjetlost. Caklina prirodnog zuba ima ovu osobinu, kao i neke vrste porculana, dok akrilatni zubi imaju slabu transparentnost. Potrebno je da transparentnost vještačkih zuba bude što približnija transparentnosti prirodnih zuba (1). Boja prirodnog zuba zbog transparentnosti predstavlja mješavinu osnovne nijanse zuba, ružičaste boje pulpe, tamne pozadine oralnog kaviteta i sl. Transparentnim vještačkim zubima se daje prednost jer miješanjem raznih nijansi i različitog prelamanja svjetlosti, daju posebnu živost dentalnoj kompoziciji (1). U stomatologiji se koriste odgovarajući pigmenti da bi se postigla željena obojenost određenih dentalnih materijala. Kombiniranjem više sličnih nijansi, mijenjanjem gustoće osnovne boje, kao i specijalnim oblikovanjem površina od kojih se svjetlost različito reflektuje, mogu se postići jako dobri efekti (1). 16
Proizvođači vještačkih zuba svrstavaju zube na osnovu toga koja nijansa boje prevladava, pa tako najčešće razlikujemo zube sa sivom, plavom, crvenom, smeđom i žutom nijansom (2). Smatra se da je boja kože osnovna smjernica za izbor boje vještačkih zuba. Prijatan efekat se ostvaruje ukoliko stomatolog pri izradi vještačke nadoknade uspije postići sklad između boje zuba i boje lica. U suprotnom, neslaganje između boje zuba i boje lica dovodi do toga da je pažnja posmatrača dominantno usmjerena na zube koji onda mnogo lakše otkrivaju svoje vještačko porijeklo (1). U literaturi se navodi da važnu ulogu u određivanju boje vještačkih zuba svakako imaju i boja kose, te boja očiju pacijenta. Prevladava mišljenje da osobe sa plavom kosom i svjetlijim tenom trebaju imati svjetlije zube, dok bi tamniji vještački zubi bili adekvatan izbor za tamnopute ljude crne kose (1). Wood i Clap ističu značaj boje lica, dok Savage ističe boju očiju (16). Pri procjeni boje kože pacijenta, a u svrhu izbora boje vještačkih zuba, uvijek treba imati na umu da određeni faktori, kao što su npr. umor, opšta oboljenja ili izloženost suncu, mogu dovesti do privremene modifikacije kolorita kože pacijenta i posljedično uzrokovati pogrešku u odabiru boje vještačkih zuba (16). Dob pacijenta također je bitan faktor u izboru boje zuba, a većina totalno bezubih pacijenata pripada gerijatrijskoj populaciji. Poznato je da sa starenjem prirodni zubi postaju tamniji i manje transparentni. Površine zuba postaju glatke, ravnije i reflektuju više svjetla, incizalni bridovi abradirani, a transparentni sloj u značajnoj mjeri reduciran. Dentin, koji je u tim situacijama izložen, lako apsorbuje pigmente iz hrane, pljuvačke, lijekova i sl. (1). Stoga, starijim osobama više pristaju žućkasti zubi, osobito ako imaju zagasitiju boju kože lica, a mladim pacijentima svjetliji bijeloplavičasti zubi (16). Razliku u boji zuba svakako možemo uočiti i između muškaraca i žena, tako da osobe ženskog spola imaju nešto svjetlije zube u odnosu na više pigmentirane zube kod muškaraca (5). Ima mišljenja da je poželjno je da se pri izboru vještačkih zuba, bira boja posebno za svaki zub i to tako da lateralni sjekutić bude nešto svjetliji u odnosu na centralni sjekutić, nešto sivkastije nijanse i sa više transparencije, dok bi očnjak trebao biti više žućkast sa povećanom 17
saturacijom. Također se naglašava da je jako važno da donji zubi budu za nijansu svjetliji u odnosu na gornje (5). Veliki utjecaj na sjaj i boju zuba može imati i sam njegov položaj. Zubi koji su više uvučeni, postavljeni više oralno, izgledaju tamniji, dok zubi koji su više istureni se čine svjetlijima. Važnost položaja zuba se ogleda u slučajevima prognatije gornje vilice, kada bi trebalo izbjegavati svjetlije nijanse vještačkih zuba (5,16). Izbor boje zuba treba vršiti pri dnevnom svjetlu. Boja se bira tako što se jedna ili više približnih nijansi iz tzv. ključa boja uspoređuje sa kožom lica, a zatim se prinosi usnama i posmatra u odnosu na manje ili više otvorena usta (1). Umjetne zube je potrebno navlažiti, te ih postaviti ispod gornje usnice (2). Na boju odabranih zuba mogu utjecati faktori kao što su: boja odjeće pacijenta, izvor svjetlosti, zidovi ordinacije i sl. Da bi se izbjegle greške u odabiru boje preporučuje se prekriti odjeću pacijenta kompresom pastelne boje, a vrijeme određivanja boje vještačkih zuba ograničiti na što kraći period. Izuzetak od uobičajenog izbora boje pri dnevnom svjetlu predstavlja izbor boje zuba kod određenih profesija kao što su glumci, umjetnici, voditelji i sl. Tada je potrebno boju birati pri uslovima pod kojima pacijenti vrše svoju profesiju, te je jako važno da svjetlosni zraci pri određivanju boje vještačkih zuba ne padaju direktno na zube (16). U izboru boje vještačkih zuba svakako treba aktivno da učestvuje i pacijent, ali pacijentov izbor boje ne mora nužno biti i konačna odluka stomatologa. Naime, pacijenti teško mogu objektivno procijeniti adekvatnu boju i najčešće žele zube svijetlih nijansi. Takav izbor pacijenta obično nije u skladu sa njegovim godinama i izgledom. Veliku pomoć pri izboru zuba mogu pružiti djeca ili bračni partner pacijenta. Pacijentu svakako treba predočiti koje zube mu preporučuje stomatolog, te navesti i objasniti razloge za takav izbor zuba (2). 18
6. IZBOR MATERIJALA PREDNJIH VJEŠTAČKIH ZUBA Velika važnost pri izboru frontalnih vještačkih zuba pridaje se materijalu od kojeg su napravljeni (3). Historijski gledano, u najstarijim grobnicama su otkrivene zubne proteze koje su se izrađivale od kostiju i zuba životinja, a pričvršćivale su se zlatnim žicama u ustima ljudi. Funkcionalna vrijednost takvih zubnih nadoknada je bila gotovo nikakva, dok je njihov estetski i religiozno mistični karakter bio na odgovarajućem nivou obzirom da su osobe koje su ih nosile trebale izgledati zastrašujuće. Opisane proteze obično su pripadale plemenskim vračevima. Napretkom nauke i otkrivanjem novih, te unapređenjem postojećih materijala, stomatološka protetika počinje koristiti vještačke zube od metalnih legura, porculana, akrilata (5), a u novije vrijeme i od kompozitnih smola. U savremenoj stomatološkoj protetici za upotrebu metalnih zuba pri izradi totalnih proteza ne postoji svrsishodna indikacija, te ovim zubima pripada isključivo historijski značaj. Korištenje metalnih legura kao materijala za vještačke zube nije dalo željene rezultate, prvenstveno zbog činjenice da estetski momenat koji pacijenti očekuju od protetske nadoknade nije bio zadovoljavajući (5). 6.1. Porculanski zubi Porculanski zubi su se počeli upotrebljavati 1848. godine i sve do 1940. godine nije postojao drugi materijal za izradu vještačkih zuba, dok se na tržištu nisu pojavili zubi izrađeni od vještačkih smola (4). Keramika obuhvata naučnu oblast i tehnologiju neorganskih, nemetalnih, čvrstih materijala proizvedenih dejstvom toplote. Keramički materijali su heterogeni, polikristalni sistemi proizvedeni sinterovanjem (82). Keramički materijali mogu se podijeliti na: tradicionalne keramičke materijale (porculan, fina i sanitarna keramika, građevinska keramika, vatrostalni materijali, tehničko staklo, cement, itd.) i savremene keramičke materijale (čista oksidna, neoksidna, nuklearna, keramika za elektroniku, kompozitni keramički materijali, ugljenični materijali, kao i bioaktivna keramika 19
sa podvrstom dentalne keramike). Bitna razlika između savremenih i tradicionalnih keramičkih materijala ogleda se u porijeklu sirovine. Tradicionalna keramika polazi od prirodnih mineralnih sirovina koje se crpe direktno iz Zemljine kore, dok se savremena keramika proizvodi od prečišćenih prirodnih sirovina ili čistih sintetizovanih polufabrikata (82). Procentualni odnosi tri osnovne supstance (kaolin, kvarc i feldspat) razlikuju keramičke materijale. U oblast feldspata spada dentalna keramika. Keramički materijali posjeduju mnogo dobrih osobina: visoka temperatura topljenja, velika mehanička čvrstoća i tvrdoća, velika otpornost na koroziju, malu gustinu, mali koeficijent toplotnog širenja, te specifične optičke i elektromagnetne karakteristike. S druge strane, loše mehaničke karakteristike keramike su: mala otpornost na udar, krtost, slaba elastičnost, mala otpornost na progresivan rast mikropukotina. U poređenju sa metalima, keramički materijali posjeduju daleko veću vrijednost specifične čvrstoće, veću otpornost na smicanje, veću otpornost na plastične deformacije pri visokim temperaturama, te bolju otpornost na puzanje. Vatrostalnost keramičkih materijala je važna osobina koja im omogućuje primjenu u oblasti termotehnike (82). Od keramičkih materijala se prizvode i vještački zubi. Standardna feldspat keramika velike biološke i estetske vrijednosti je keramička masa za izradu vještačkih zuba (82). Proces proizvodnje vještačkih zuba od keramike započinje mljevenjem i miješanjem sastavnih sirovina dok se ne dobije potpuno homogena kaša. Sastavne sirovine su kaolin, kvarc i feldšpat, koji će činiti gotovo 80% porculanskog zuba. Dobivena kaša se prosijava kroz sita, što je pretvara u fini prah koji se dalje obrađuje s dodatkom vode u plastičnu masu. Ta masa se utiskuje u zubne kalupe i peče u električnim pećima pri temperaturi od 1100 do 1400 C (4). Sinterovanje keramike za vještačke zube se obavlja u specijalnim kalupima pod pritiskom. Izvodi se na vazduhu ili u vakumu. Oblici zuba su definisani vrlo preciznim kalupima, a prirodan i lijep izgled zuba se postiže posebnom tehnikom pakovanja različitih porculanskih masa u kalupe (82). 20