Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 17 UDC: 616.89-008.441:611.714-001.32 Komorbidnost posttraumatskog stresnog poremećaja i blage zatvorene povrede glave kod ratnih veterana: endokrinološke i psihološke karakteristike Željko Špirić, Radomir Samardžić Vojnomedicinska akademija, Klinika za psihijatriju, Beograd Cilj. Ustanoviti stepen psiholoških i endokrinoloških promena kod ratnih veterana sa hroničnim posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP) s obzirom na prisustvo/odsustvo udružene pojave blage zatvorene povrede glave (bzpg) nastale blast-traumom usled eksplozije granate ili mine. Metode. U toku bolničkog psihijatrijskog lečenja izabrane su dve grupe ratnih veterana sa hroničnim PTSP, jedna sa udruženom pojavom bzpg (n = 37), a druga bez nje (n = 86). Obavljena je procena intenziteta posttraumatskih simptoma putem upitnika (PTSD-Interview) i procena aktuelnog psihološkog distresa pomoću revidirane liste (SCL-90-R). Određene su koncentracije deset hormona: trijodtironina, tiroksina, tireostimulišućeg hormona, prolaktina, luteinizujućeg hormona, folikulostimulišućeg hormona i insulina metodom radioimunoanalize i hidrokortizona, hormona rasta i testosterona fluoroimunometrijskom metodom. Rezultati. Ratni veterani sa udruženom pojavom hroničnog PTSP i bzpg imali su značajno veću amneziju za traumatski događaj i značajno veću somatizaciju. Nije nađena razlika u koncentracijama ispitivanih hormona. Zaključak. Nije potvrđena pretpostavka o posebnoj podgrupi PTSP koju karakteriše blaga zatvorena povreda glave i razvoj postkomocijskog sindroma. Odsustvo razlike u koncentracijama hormona između grupa ukazuje na dominantnu psihogenu etiologiju endokrinog disbalansa kod hroničnog PTSP. Izraženija amnezija za traumatski događaj kod veterana sa bzpg može se objasniti neurogenom peritraumatskom amnezijom usled blast-traume, ali postojanje te amnezije nije uticalo na kvantitet i kvalitet ostalih posttraumatskih tegoba, kao ni na endokrinološke pokazatelje. Ključ ne reč i : stresni poremećaji, posttraumatski; glava, zatvorene povrede; psihološki testovi; hormoni; amnezija; veterani, ratni; Jugoslavija. Uvod Jedna od značajnih karakteristika građanskog rata na tlu bivše Jugoslavije 1991 1995. godine bila je intenzivna upotreba minobacačkog i drugog artiljerijskog oružja. Veliki broj ratnih veterana (RV) je imao traumatsko iskustvo povezano sa eksplozijom granate ili nekog drugog eksplozivnog sredstva u neposrednoj blizini. Dejstvo minobacača borci su smatrali jednom od najstresnijih situacija prouzrokovanih neprijateljskim dejstvom (45% ispitanika), odmah iza dejstva snajpera (60% ispitanika) (1). Šok nakon eksplozije granate (shell-shock), fenomen iz prvog svetskog rata koji se smatra pretečom modernog koncepta posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP), dugo je predstavljao enigmu za tadašnje vojne psihijatre: da li se radilo o neurotraumi usled udarnog talasa ili toksičnog dejstva gasova ili o histeroidno-konverzivnoj reakciji. Na kraju tadašnje debate prihvaćeno je stanovište o psihogenoj prirodi ovog šoka. Po savremenoj definiciji PTSP nastaje kod pojedinaca izloženih smrtnoj opasnosti i/ili ozbiljnoj pretnji vlastitom fizičkom integritetu, koju su pratili osećanja straha, bespomoćnosti i užasa. PTSP se može razviti ne samo ako je neka osoba lično bila ugrožena nego i ukoliko je bila svedok traumatskog događaja vezanog za neku drugu osobu. Simptomi PTSP su podeljeni u tri skupine: grupu tzv. simptoma nametanja koju karakteriše ponovljeno proživljavanje traume kroz košmarne snove i nevoljna sećanja (proganjajuće Špirić Ž, Samardžić R. Vojnosanit Pregl 2005; 62(1): 17 25.
Страна 18 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 1 vizije stresnog događaja flashback), grupu simptoma povišene razdražljivosti (povišena reakcija trzanja, oslabljenost koncentracije, oštećenje memorije) i grupu simptoma koju karakteriše socijalna izolacija, izbegavanje interpersonalnih komunikacija, emocionalna otupelost i pad interesovanja za uobičajene socijalne aktivnosti. Oko 90% povreda glave se smatra blagim povredama sa pratećim gubitkom svesti u trajanju 30 60 minuta. Postoje razne definicije i klasifikacije zatvorenih povreda glave. Najčešće navođeni indikatori su bili dužina besvesnog stanja, dubina kome i dužina posttraumatske amnezije. Blagom povredom se smatra ako je dužina besvesnog stanja do 20 (po nekima do 60) minuta. Srednje teškom se smatra ona povreda glave kod koje je trajanje besvesnog stanja između jednog sata i jednog dana. Trajanje kome preko 6 sati od prijema ukazuje na tešku povredu (2). Drugi indikator jačine povrede glave je procena dubine kome i najčešće je u upotrebi Glazgovska skala kome (GCS; Glasgow Coma Scale) koja kvantitativno meri sposobnost motornog odgovora na komande (skala od 1 do 4), koherentnog govora (1 6) i otvaranja očiju na podsticaj (1 5). Ukupni skor 13 15 ukazuje na blagu, 9 12 na umerenu, a ispod 9 poena na tešku povredu glave (3). Po najšire prihvaćenoj definiciji lake zatvorene povrede glave su one kod kojih je poremećaj svesti trajao do 60 minuta, sa kompletnom remisijom i bez neurološkog deficita uz GCS = 14 (4). Najčešće posledice povrede glave su kognitivna oštećenja, afektivni poremećaji i somatske tegobe. Kritikovana je često prisutna površnost u dijagnostikovanju udružene pojave PTSP i zatvorene povrede glave (ZPG) (5). Ova komorbidnost je po nekim istraživačima veoma česta, a po drugima uopšte ne postoji (6, 7). Nekonzistentnost u rezultatima raznih istraživanja je najverovatnije posledica nejednako primenjenih instrumenata dijagnostičke procene (8). Drugi razlog za moguću dijagnostičku konfuziju može biti nemogućnost diferencijacije simptoma PTSP i ZPG koji se preklapaju i to se uglavnom odnosi na C i D skupine na skali PTSP simptoma (simptomi izbegavanja i simptomi prenadraženosti). Preklapanja simptoma nema kod B skupine simptoma PTSP koja se odnosi na intruzivne, odnosno simptome ponovnog proživljavanja traume. Sa druge strane simptomi povrede glave koji nisu neophodno prisutni kod PTSP su: glavobolja, teškoće u koncentraciji i smanjena sposobnost rešavanja problemskih situacija. Jedna od najčešćih posledica ZPG je postkomocijski sindrom (PKS) koji predstavlja značajan diferencijalnodijagnostički problem u odnosu na PTSP. PKS (glavobolja, mučnina i iritabilnost) nastaje kao rezultat emocionalnog stresa povezanog sa smanjenim kognitivnim sposobnostima nakon ZPG. Diferentovanje PKS i PTSP nije lako zbog već navedenih preklapanja simptoma, ali je neophodno radi planiranja adekvatnog lečenja bolesnika. Po nekim autorima udružena pojava PTSP i blage zatvorene povrede glave (bzpg) predstavlja posebnu podgrupu posttraumatskog stresnog poremećaja, koju je zbog specifičnog dijagnostičkog postupka i terapijskog tretmana potrebno izdvojiti u postojećim psihijatrijskim klasifikacionim sistemima. Potreba za ustanovljavanjem što preciznijih kriterijuma u diferencijalnoj dijagnostici ovih poremećaja generisana je kako neophodnošću planiranja adekvatnog terapijskog tretmana, tako i prevencijom zloupotrebe statusa bolesnika u nameri ostvarivanja sekundarne i tercijarne dobiti (9). I PTSP i PKS su poremećaji sa bogatom anamnezom i oskudnim objektivnim merilima. U postavljanju kliničke dijagnoze i dalje je subjektivna procena stručnjaka suverena u odnosu na tehnološke procedure. U istraživanjima su najčešće korišćene laboratorijske analize (endokrinološka i imunološka ispitivanja), neurofiziološke i radiološke procedure i psihološki testovi. Istraživanja endokrinog statusa rađena su u raznim fazama nakon povrede glave. Nađeno je da sa težinom traume korelišu porast hormona rasta i prolaktina, uz blaži pad tireostimulišućeg hormona (TSH). Endokrini disbalans se kod klasičnih mehaničkih povreda glave normalizuje 3 5 dana nakon povrede, sa početkom anaboličke faze povrede (10 13). Pokazano je da kod neurotraume dolazi do hormonskih promena i da su te promene u direktnoj korelaciji sa težinom povrede. Dok je kod bolesnika sa teškom neurotraumom nađeno da su snižene koncentracije trijodtironina (T3) i TSH, uz nepromenjenu koncentraciju tiroksina (T4), kod blage neurotraume je nađen potpuno drugačiji profil sa povišenim TSH i T3 prvih dana nakon povrede (14). Ovi nalazi su bili u saglasnosti sa ranijim rezultatima koji su ukazivali na nepromenjen profil tireoidnih hormona u krvi kod bolesnika sa blagom povredom glave (15). Testosteron je bio niskih koncentracija u toku 7 dana praćenja kod bolesnika sa teškom povredom glave, a samo prolazno snižen kod onih sa blagom povredom glave. Koncentracije hidrokortizona su u početku kod bolesnika sa blagom povredom bile kratkotrajno povišene da bi se sledećih dana normalizovale, za razliku od bolesnika sa teškom povredom kod kojih je nakon izrazitog pada nivoa hidrokortizona prva tri dana došlo do naglog skoka petog dana. Nađeno je da bolesnici sa produženom komom nakon povrede glave imaju povišene nivoe hidrokortizona i prolaktina u serumu i 3 6 meseci nakon povrede, što je protumačeno kao dugotrajna posledica hroničnog stresa (16). Proučavajući hormonske promene kod veterana iz ratova u bivšoj Jugoslaviji 1991 1995. i 1999. godine, kod kojih je ustanovljen hronični posttraumatski stresni poremećaj, ustanovljeno je da imaju dugačiji endokrini profil nego predstavnici zdrave populacije. Ratni veterani su imali značajno više koncentracije insulina, prolaktina, testosterona, luteinizujućeg hormona i tiroksina nego zdravi dobrovoljni davaoci krvi (17, 18). Ovi nalazi su bili delimično u skladu sa rezultatima nekih ranije objavljenih studija, što se tiče tireoidnih hormona (19, 20), ali nije ustanovljeno, u više ranijih studija potvrđivano, sniženje koncentracije hidrokortizona kod osoba sa PTSP (21, 22). Cilj ovog istraživanja je bio da se utvrđivanjem psiholoških i hormonskih karakteristika ustanovi da li se ratni
Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 19 veterani sa hroničnim PTSP i blagom zatvorenom povredom glave značajno razlikuju od ostalih veterana sa hroničnim PTSP u meri u kojoj eventualno predstavljaju posebnu podgrupu u okviru posttraumatskog stresnog poremećaja. Uzimajući u obzir dosadašnja istraživanja komorbidnosti PTSP i bzpg i potrebu za što jasnijim razlikovanjem njihovih simptomskih profila, izdvojili smo kao polazno stanovište u našem istraživanju da se simptomatologija PTSP i bzpg u velikoj meri preklapa što se tiče sindroma povišene razdražljivosti i reaktivnosti, zatim sindroma izbegavanja i emocionalne otupelosti i delimično u domenu afektivnih sindroma (zbog visoke komorbidnosti PTSP sa depresivnošću i anksioznošću, odnosno zbog reaktivne depresivnosti kod postkomocijskog sindroma). Sindromi od kojih se očekuje da budu differentia specifica su intruzivni sindrom (sindrom ponovnog proživljavanja traume), karakterističan za PTSP i poremećaj kognitivnog funkcionisanja (disegzekutivni sindrom uz poremećaje pažnje i memorije) karakterističan za bzpg. S obzirom na ustanovljene hormonske promene kod hroničnog posttraumatskog stresnog poremećaja i kod zatvorene povrede glave pretpostavili smo da ratni veterani sa udruženim hroničnim PTSP i bzpg imaju izraženije hormonske promene od onih ratnih veterana sa hroničnim PTSP koji nisu imali povredu glave. Metode Uzorak ispitanika su činile dve grupe ratnih veterana kod kojih je ustanovljen hronični posttraumatski stresni poremećaj: jedna grupa sa blagom zatvorenom povredom glave (n = 37) i druga grupa bez blage zatvorene povrede glave (n = 86). Svi ispitanici su bili muškarci, bolesnici Klinike za psihijatriju Vojnomedicinske akademije (VMA) u Beogradu, u periodu 1995 1999. godine. Obe grupe su bile slične po relevantnim demografskim varijablama. Srednja vrednost starosne dobi veterana sa bzpg bila je 35,97 ± 7,85 (raspon 19 56 godina), a veterana bez bzpg 34,36 ± 8,52 (raspon 20 54 godine). Veterani sa bzpg imali su u proseku 30,37 ± 18,56 meseci ratnog iskustva, a veterani bez bzpg 34,11 ± 16,41. Ukupno trajanje hroničnog posttraumatskog stresnog poremećaja kod veterana sa bzpg bilo je 32,23 ± 23,21 mesec, a kod veterana bez bzpg 27,76 ± 21,68 meseci. Nijedna od navedenih razlika nije bila statistički značajna. Ova studija je inače deo obimnog višegodišnjeg multidisciplinskog istraživanja ratnog posttraumatskog stresnog poremećaja u okviru Vojnomedicinske akademije. Bolesnici su u studiju uključeni u skladu sa dijagnostičkim kriterijumima za hronični PTSP po Dijagnostičkom i statističkom priručniku Američke psihijatrijske asocijacije (DSM-III-R). U studiju nisu uključivani oni bolesnici kod kojih je ustanovljeno prisustvo teških somatskih bolesti, tekuće zloupotrebe psihoaktivnih supstanci i alkohola, teških organskih moždanih sindroma i sličnih poremećaja koji bi značajno uticali na sposobnost shvatanja i komuniciranja bolesnika. Kriterijum na osnovu kojeg su formirane grupe sa PTSP i bzpg bilo je ratno iskustvo blast traume sa gubitkom svesti. Pregledom medicinske dokumentacije, odnosno nalaza lekara koji su posmatrali stanje bolesnika nakon povrede, ustanovljeno je da su svi imali neki od kognitivnih poremećaja kao što su poremećaj pažnje, koncentracije, orijentacije, pamćenja, zapamćivanja, donošenja odluka i brzog snalaženja u teškim situacijama. Trajali su od nekoliko sati do najviše tri dana. U nedostatku kvantitativnih pokazatelja u medicinskoj dokumentaciji, kao što je npr. GCS, kao glavni indikatori stepena zatvorene povrede glave korišćeni su dužina besvesnog stanja i prisustvo/odsustvo fokalnog neurološkog deficita. Većina ovih bolesnika (26 od ukupno 37) imala je kratkotrajni gubitak svesti, do 10 minuta, a nijedan od preostalih 9 nije imao gubitak svesti duži od 60 minuta. Nijedan bolesnik nije imao fokalni neurološki deficit. Nakon prijema u Kliniku bolesnici su internistički i neurološki pregledani i obavljen je psihijatrijski intervju. Oni koji su zadovoljavali kriterijume uz pismenu saglasnost uvršteni su u studiju. Simptomi posttraumatskog stresnog poremećaja bili su procenjeni uz pomoć upitnika za PTSP u vidu intervjua (PTSD-Interview) (23). Ovaj polustrukturisani upitnik je sastavljen od 17 stavki koje predstavljaju simptome PTSP, podeljene u tri skupine: 1) simptomi ponovnog proživljavanja traume, 2) simptomi izbegavanja i emocionalne otupelosti i 3) simptomi preteranog opreza i razdražljivosti. Intenzitet simptoma je procenjen na sedmostepenoj skali od 1 (nimalo) do 7 (izuzetno jako). Bolesnici su potom popunjavali skup testova, između ostalih i Skalu provere simptoma - revidirana verzija (SCL-90-R), sastavljenih od 90 stavki koje predstavljaju simptome psihološkog distresa eventualno doživljenih u prethodnih 7 dana (24). Jačina svakog simptoma je predstavljena brojčanom skalom od 0 (nimalo) do 4 (vrlo mnogo). Skorovi na stavkama se klasifikuju u 9 podskala koje predstavljaju osnovne psihopatološke sindrome: somatizacija, opsesivnost-kompulzivnost, interpersonalna senzitivnost, depresivnost, anksioznost, hostilnost, fobička anksioznost, paranoidnost i psihoticizam. S obzirom na to da je jedan od ciljeva istraživanja bio, da se ispita razlika u kognitivnom funkcionisanju ispitanika iz obe grupe, u toku obrade rezultata kreirana je nova podskala u okviru SCL- 90-R Skala kognitivne disfunkcionalnosti. Ova skala je sadržala simptome koji su se odnosili na disegzekutivni sindrom, poremećaj pažnje i pamćenja; u skalu je uvršteno šest stavki: teškoće u sećanju, nesposobnost da se završe započeti poslovi, potreba da se poslovi obavljaju usporeno, potreba za višestrukim proveravanjem obavljenog zadatka, teškoće u donošenju odluka i teškoće sa koncentracijom. Određene su serumske vrednosti sledećih hormona: hidrokortizon, T3, T4, TSH, prolaktin (PRL), hormon rasta (GH), luteinizujući hormon (LH), folikulostimulišući hormon (FSH), testosteron i insulin. Uzorci krvi u količini od 10 ml uzimani su u periodu od 8 h do 10 h ujutro. Nakon centrifugovanja izdvojeni se-
Страна 20 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 1 rum je čuvan na temperaturi od -70 C do sprovođenja biohemijske analize u Institutu za nuklearnu medicinu VMA. Hidrokortizon, testosteron i hormon rasta određivani su fluoroimunometrijskom metodom sa komercijalnim kompletima Delfia na aparatu Delfia fluorometer 1234 firme Wallac-Finska, a T3, T4, TSH, prolaktin, LH, FSH i insulin radioimunološkom metodom sa komercijalnim kompletima INEP-ICN na aparatu ICN Iso-data serie 500 firme ICN Jugoslavija. Ova studija je dizajnovana kao studija preseka sa dve grupe: grupom ratnih veterana sa dijagnozom hroničnog PTSP i bzpg i grupom ratnih veterana sa dijagnozom hroničnog PTSP bez pretrpljene bzpg. 1 Razlike u frekvencijama doživljenih traumatskih događaja evaluisane su korišćenjem χ 2 testa. Razlike u koncentracijama ispitivanih hormona i razlike u kliničkoj slici, bilo u odnosu na posttraumatski profil, bilo u odnosu na generalnu psihopatologiju, evaluisane su korišćenjem dvosmernog Studentovog t-testa za nezavisne uzorke. Povezanost koncentracija hormona i psiholoških varijabli ispitane su Pearsonovim korelacijskim testom. U svim slučajevima, kao pokazatelj značajnosti, korišćen je p nivo od 0,05. Rezultati Traumatski događaji U toku PTSP-intervjua ispitivani veterani su naveli najintenzivnije doživljene ratne stresore za koje se pretpostavlja da su bili od odlučujuće traumatogenosti za razvijanje hroničnog PTSP. Traumatski događaji u tabeli 1 ne predstavljaju ukupan zbir svih traumatskih doživljaja nego zbir onih doživljaja koje su ispitani veterani naveli kao izuzetno traumatizujuće. Nije bilo razlike u učestalosti pojedinog traumatskog događaja između dve grupe izuzev kad je bilo u pitanju vlastito ranjavanje. Bilo je ranjeno 13 veterana bez bzpg (15,1%) i 27 veterana sa bzpg(73%).svega 5 veterana sa bzpg (13,5%) je imalo blast traumu kao jedini (izolovani) ratni traumatski događaj. Što se tiče simptoma posttraumatskog stresnog poremećaja dve grupe su se značajno razlikovale jedino u stavci: Da li vam se dešava da ne možete da se setite važnih delova ili celokupnog (traumatskog) događaja?. Amnezija vezana za traumatski događaj je bila statistički značajno izraženija kod veterana sa bzpg (tabela 2). Analizom psihopatoloških dimenzija pomoću SCL- 90-R nađena je samo jedna statistički značajna razlika u opštim simptomima psihološkog distresa: povišene vrednosti na skali somatizacije kod veterana sa bzpg (tabela 3). Pri obradi rezultata analize hormona urađena je dodatna statistička analiza sa namerom da se istraži povezanost koncentracija hormona i relevantnih posttraumatskih tegoba (stavka Amnezija u okviru PTSP-intervjua) i psihopatoloških sindroma (dimenzija somatizacije u okviru SCL-90-R). Pearsonovom korelacijom nisu nađene statistički značajne povezanosti. Diskusija Traumatski događaji* Najintenzivniji preživljeni ratni traumatski događaji RV sa bzpg n = 37 RV bez bzpg n = 86 Ukupan broj (procenat) ispitanika Tabela 1 Neposredno prisustvo smrti sabor(a)ca 19 35 54 (43,9%) 1,192 Vlastito ranjavanje 27 13 40 (32,5%) 39,462 Viđenje leševa ili manipulisanje oko leševa 9 25 34 (27,6%) 0,291 Viđenje masakra 4 17 21 (17,1%) 1,466 Zarobljeništvo i izloženost torturi 2 12 14 (11,4%) 1,874 Učešće u masakru i/ili ubijanju civila 4 6 12 (9,8%) 0,509 Upadanje u zasedu, opkoljavanje 2 9 11 (8,9%) 0,813 Okršaj, borba 0 5 5 (4,1%) 2,242 Ubijanje neprijateljskog vojnika u borbi 1 3 4 (3,3%) 0,051 *Svi veterani sa bzpg (n = 37) su kao jedan od (maksimalno) tri najintenzivnija traumatska događaja naveli blast-traumu usled eksplozije mine/granate; Ukupan broj događaja je veći od broja ispitanika jer su ispitanici naveli 1 3 najintenzivnija traumatska događaja, RV = ratni veterani, p<0,01. χ 2 1 Svi učesnici u studiji dali su pismeni pristanak za dobrovoljno učešće u studiji. Multidisciplinarni projekat istraživanja ratnog stresa, čiji je ova studija deo, odobrila su odgovarajuća upravna i etička tela Vojnomedicinske akademije u Beogradu, u skladu sa prihvaćenim međunarodnim etičkim standardima koji se odnose na istraživanja na ljudima. Cilj rada je bio da se ustanovi da li postoji razlika u kliničkoj slici i endokrinom profilu boraca sa hroničnim PTSP koji su imali blast-traumu sa blagom zatvorenom povredom glave u odnosu na borce sa PTSP koji nisu doživeli blast povredu. Svega 5 veterana sa bzpg je imalo blast traumu kao izolovani traumatski događaj. Za razliku od većine navedenih studija (koje su istraživale povredu glave u ne-ratnim uslovima i to najčešće kod jednog, izolovanog, traumatskog
Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 21 Tabela 2 Simptomi posttraumatskog stresnog poremećaja procenjeni PTSP intervjuom RV sa bzpg RV bez bzpg n = 37 n = 86 t-test Simptomi PTSP ґ ± SD ґ ± SD t B1) Nametljive misli 5,14 ± 1,03 5,08 ± 1,25-0,23 B2) Košmarni snovi 5,05 ± 1,31 4,88 ± 1,36-0,64 B3) Flashback 3,38 ± 1,66 3,05 ± 1,79-0,96 B4) Psihološka uznemirenost 5,32 ± 1,18 5,41 ± 1,35 0,32 C1) Izbegavanja misli i osećanja 5,11 ± 0,99 5,27 ± 1,42 0,62 C2) Izbegavanje situacija i aktivnosti 4,92 ± 1,61 5,03 ± 1,68 0,36 C3) Amnezija 3,19 ± 1,90 2,27 ± 1,57-2,80* C4) Gubitak interesovanja 4,97 ± 1,40 4,95 ± 1,49-0,07 C5) Emocionalna udaljenost od ljudi 4,95 ± 1,35 4,86 ± 1,64-0,28 C6) Teškoća u ispoljavanju osećanja 4,57 ± 1,28 4,92 ± 1,62 1,17 C7) Osećanje o lošoj budućnosti 5,16 ± 1,50 5,08 ± 1,76-0,24 D1) Teškoće u uspavljivanju i spavanju 5,43 ± 1,21 5,72 ± 1,23 1,20 D2) Razdražljivost i gubitak kontrole 5,38 ± 1,14 5,44 ± 1,48 0,23 D3) Poteškoće u koncentraciji 5,22 ± 1,00 5,15 ± 1,25-0,28 D4) Napetost, preopreznost 5,11 ± 1,20 5,58 ± 1,41 1,78 D5) Reakcija trzanja 5,22 ± 1,29 5,17 ± 1,42-0,15 D6) Fiziološka reaktivnost 5,41 ± 1,28 5,08 ± 1,74-1,02 Ukupni skorovi Klaster B: ponovno proživljavanje 4,60 ± 1,07 4,72 ± 0,93-0,58 Klaster C: izbegavanje-otupelost 4,62 ± 0,95 4,69 ± 0,91-0,37 Klaster D: preterana razdražljivost 5,36 ± 1,02 5,30 ± 0,85 0,34 PTSP: Ukupan skor 4,86 ± 0,87 4,90 ± 0,73-0,24 RV = ratni veterani, *p<0,01 Tabela 3 Simptomi opšteg psihološkog distresa merenog testom SCL-90-R RV sa bzpg n = 37 RV bez bzpg n = 86 t-test Skale psihopatoloških dimenzija ґ ± SD ґ ± SD t Somatizacija 2,24 ± 0,87 1,84 ± 0,96-2,22* Opsesivnost - kompulzivnost 2,45 ± 0,76 2,31 ± 0,88-0,84 Interpersonalna senzitivnost 1,84 ± 0,87 1,82 ± 0,87-0,14 Depresivnost 2,41 ± 0,82 2,36 ± 0,89-0,29 Anksioznost 2,48 ± 0,83 2,39 ± 0,86-0,55 Hostilnost 2,31 ± 1,05 2,28 ± 1,05-0,13 Fobička anksioznost 1,78 ± 0,85 1,69 ± 0,98-0,47 Paranoidnost 2,41 ± 0,92 2,33 ± 0,96-0,43 Psihoticizam 1,69 ± 0,69 1,58 ± 0,77-0,76 Kognitivna disfunkcionalnost 2,49 ± 0,78 2,38 ± 0,96-0,64 RV = ratni veterani, * p<0,05 Koncentracije ispitivanih hormona u serumu Tabela 4 RV sa bzpg RV bez bzpg t-test Hormoni n ґ ± SD n ґ ± SD t df p Hidrokortizon (nmol/l) 37 323,79 ± 124,21 84 358,67 ± 124,13 1,42 119 n.s. T3 (nmol/l) 36 2,02 ± 0,59 86 1,92 ± 0,46-1,12 120 n.s. T4 (nmol/l) 36 106,31 ± 13,05 84 105,57 ± 23,20-0,17 118 n.s. TSH (ij/l) 32 0,83 ± 0,76 80 0,82 ± 0,49-0,06 110 n.s. Prolaktin (µg/l) 33 9,72 ± 8,29 84 11,37 ± 10,73 0,79 115 n.s. Hormon rasta (µg/l) 24 1,67 ± 1,48 61 1,72 ± 1,75 0,12 83 n.s. LH (ij/l) 34 3,55 ± 1,98 82 3,51 ± 2,59-0,08 114 n.s. FH (ij/l) 32 4,28 ± 2,86 80 3,76 ± 2,36-0,98 110 n.s. Testosteron (nmol/l) 28 22,99 ± 8,56 60 23,82 ± 9,37 0,40 86 n.s. Insulin (mij/l) 32 63,16 ± 34,62 80 55,65 ± 38,44-0,96 110 n.s. T3 trijodtironin, T4 tiroksin, TSH tireostimulišući hormon, LH luteinizujući hormon, FH folikulostimulišući hormon, RV ratni veterani, n.s. bez statističke značajnosti
Страна 22 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 1 događaja kao što je to npr. saobraćajna nesreća), ratno iskustvo je bilo, u velikoj većini slučajeva, multistresogeno. Ta činjenica je predstavljala i prednost i manu ovog istraživanja. Mana je bila nemogućnost preciznog određivanja etiološkog faktora u nastanku PTSP s obzirom na dimenziju psihogeno organogeno. Nije bilo moguće ustanoviti koji je od multiplih stresogenih događaja, uključujući i blasttraumu, igrao primarnu ulogu u razvoju simptoma PTSP; kliničkom eksploracijom nađeno je da se kod bolesnika sa PTSP traumatogeni fragmenti stresnih događaja prepliću i fluktuiraju u vremenskoj matrici, tako da prominiraju čas jedni, čas drugi. Sa druge strane, iste reakcije obe grupe s obzirom na izloženosti psihološkim traumama, omogućile su nam da sa većom verovatnoćom sve razlike među grupama u psihološkim i endokrinološkim parametrima tumačimo kao specifičan doprinos blast-traume. Rezultati statističke obrade simptomatološkog profila ukazali su na dve značajne razlike između ispitivanih grupa. Eksploracijom posttraumatskih simptoma nađeno je da bzpg grupa veterana sa PTSP ima značajno viši skor stavci amnezije, odnosno parcijalnog ili totalnog nesećanja traume, dok je eksploracijom generalnih psihopatoloških simptoma nađeno da ista grupa ima značajno viši skor na sindromskoj dimenziji somatizacije. Problem amnezije kod komorbidnosti PTSP i bzpg jeste pitanje o kome istraživači ove oblasti u poslednje dve decenije najviše diskutuju. Amnezija je kod bzpg manjeviše uobičajeno prisutna u obliku peritraumatske (organske) amnezije, koja se tokom oporavka smanjuje i eventualno potpuno isčezne. Amnezija kod PTSP je sastavni deo izbegavajućeg ponašanja traumatizovanih bolesnika. Tu, psihogenu amneziju, moguće je shvatiti u okviru konverzivnodisocijativnog potencijala traumatizovane žrtve, a tome pripadaju i flash-backovi. Konfuzija oko amnezije kod ZPG kojoj sledi PTSP ne nastaje samo zbog pitanja kakvog je karaktera (ili bar, kakvog je pretežnog karaktera) ta amnezija, organskog ili psihogenog, nego dovodi u pitanje stvarnu mogućnost razvoja i postojanja PTSP kod ZPG: kako je, dakle, moguće da jedan poremećaj (PTSP), koji nastaje upravo zbog preplavljenosti užasnim, pretećim informacijama, nastane kod osobe koja je prilikom traume glave izgubila svest, bila u komi i ne seća se nijednog segmenta traume? Što se tiče naših rezultata mora se naglasiti da, iako je prisutna statistički značajna razlika između grupa, u obe grupe je stavka amnezija slabo izražena i predstavlja ubedljivo najslabiji indikator posttraumatskog stresnog poremećaja od svih 17 varijabli. Razlika u stavci amnezija mogla bi biti indirektni, ali ne i sigurni, pokazatelj primarnosti blast-traume (nad psihološkim traumama) kao etiološkog faktora za razvoj PTSP kod veterana sa bzpg. Moguće je, dakle, izvući zaključak da je razlika među grupama u stavci amnezija nastala zbog dodatnog faktora blast-traume, ali u celini, ni po ukupnom skoru pojedinih klastera, ni po generalnom ukupnom skoru PTSP simptoma, dve grupe se ne razlikuju. Ovi nalazi su drugačiji od nalaza Chemtoba i sar. koji su ukazali da je ZPG praćena ne samo povećanim rizikom obolevanja od PTSP nego i izraženijom jačinom simptoma PTSP (25). Naši rezultati su više u skladu sa nalazimavasterlinga i sar. koji su, istražujući i psihološke posledice nakon povrede glave kod ratnih veterana, ukazali da ZPG nije povezana sa jačinom simptoma PTSP (26). Istaknutija amnezija kod veterana sa bzpg nije uticala na smanjenje simptoma iz skupa simptoma ponovnog proživljavanja, kao što su to našli Warden i sar. koji su ustanovili da nametljiva sećanja i flash-backovi mogu biti potpuno odsutni obzirom na peritraumatsku amneziju (27). Turnbull je sa sar. našao da amnezija ne sprečava pojavu PTSP kod bolesnika sa ZPG, ali da su slabije izraženi simptomi nametanja i simptomi psihološkog distresa (28). Najčešće posledice zatvorene povrede glave su kognitivna oštećenja, afektivni poremećaji i somatske tegobe. U ranijim fazama nakon povrede često su prisutni mučnina, povraćanje i vrtoglavica. Glavobolja, preosetljivost na zvukove i svetlost, zamagljeni vid i duple slike ponekad traju i nešto duže nakon akutne faze. Osećanja umora, iscrpljenosti i smanjene energije su prisutni duže vreme i vrlo često su praćeni nesanicom. Najčešća kognitivna oštećenja su poremećaji memorije, pažnje, brzine obrade informacija i rešavanja problemskih situacija. To može dovesti do teškoća u formulisanju ciljeva, plana akcije i kontrole odvijanja aktivnosti (disegzekutivni sindrom). Stepen i trajanje kognitivnih poremećaja su povezani sa težinom povrede. Kod blagih povreda glave, naročito onih bez pratećeg gubitka svesti, kognitivni poremećaji nestaju nakon nekoliko dana. Ipak, neretko mogu da traju i mesecima, a kod 10 15% osoba sa blagom povredom traju i duže od godinu dana. Odmah po povratku svesti kod osoba sa povredom glave mogu se uočiti razdražljivost, agitacija, emocionalna labilnost sa nekontrolisanim izlivima smeha ili plača. Sa prestankom konfuzije i dezorijentacije afektivne reakcije postaju adekvatnije, ali često zaostaju neki simptomi labilnosti i razdražljivosti koji mogu potrajati i mesecima. Oko 25% svih bolesnika sa povredom glave može razviti epizodu depresije, a kod 30 65% bolesnika javljaju se anksioznosti u prvoj godini nakon povrede (29). Pošto su u okviru SCL-90-R već izdvojene dimenzije afektivnosti i somatizacija, za potrebe ovog istraživanja napravljena je podskala od 6 stavki koje se odnose na poremećaje kognicije. Analizom rezultata je dobijena značajna razlika između dve grupe što se tiče somatizacije, dok očekivana razlika među grupama nije nađena. Nisu nađene ni razlike u skalama afektivnosti (anksioznost, fobička anksioznost i depresivnost) što je u suprotnosti sa ranijim istraživanjem Vasterlinga i sar. (26) koji su, istražujući psihološke posledice nakon povrede glave kod ratnih veterana, ukazali da je ZPG povezana sa izraženijom depresijom. Povišena somatizacija kod veterana sa bzpg ukazuje na njihovu izraženu usredsređenost na telesne tegobe. Ukoliko se obrati pažnja na pojedinačne simptome, statistički
Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 23 značajna razlika među grupama uočava se za tegobe koje se odnose na glavobolju, malaksalost i vrtoglavicu, osećaj slabosti u pojedinim delovima tela i bolove u donjem delu leđa, što su sve stavke koje se nalaze u sklopu skale somatizacije. Značajna razlika je nađena i za stavku Pomisao da sa vašim telom nešto ozbiljno nije u redu koja je, inače, svrstana u skalu psihoticizma, ali je u ovom slučaju treba pre posmatrati sa stanovišta preterane zabrinutosti, a ne sumanute opsednutosti telesnim senzacijama. Navedene somatske tegobe ukazuju na neurastenijski sindrom, koji bi mogao voditi ka preispitivanju karaktera postkomocijskih tegoba u svetlu dihotomije organogeno psihogeno. Jasno diferentovanje svih posledica potencijalno postojećeg postkomocijskog sindroma kod veterana sa bzpg nije bilo moguće jer nisu nađeni specifično teži afektivni i kognitivni poremećaji u odnosu na veterane bez bzpg. Uočene neurastenijske (pretežno somatizacijske) tegobe nisu dovoljne za postavljanje dodatne dijagnoze PKS kod ovih bolesnika. Pretpostavljamo da bi faktor ranjavanja, značajno češći kod veterana sa bzpg, mogao više da utiče na povišenu somatizaciju (zbog fizičke povrede, bola, invalidnosti, uticaja na doživljaj telesne sheme) nego neurotrauma per se. Nije nađena razlika među grupama u koncentracijama ispitivanih hormona. Potrebno je naglasiti da su obe ispitivane grupe deo zajedničke grupe bolesnika, ratnih veterana sa hroničnim PTSP, koja je bila objekat multidisciplinskog istraživanja ratnog posttraumatskog stresnog poremećaja u Klinici za psihijatriju VMA, 1994 1999. godine. Nađeno je da veterani sa hroničnim PTSP imaju značajno više koncentracije insulina, prolaktina, testosterona, luteinizujućeg hormona i tiroksina nego zdrave osobe. Nalaz da između dve ispitivane podgrupe veterana sa hroničnim PTSP (sa i bez bzpg) nema značajne razlike, ukazuje na verovatnost da do hormonskih promena kod hroničnog PTSP dovodi isključivo psihogeni faktor traume. Očekivanja da bi neurotrauma usled blage zatvorene povrede glave mogla indukovati intenzivnije ili specifičnije hormonske promene u slučajevima udruženog PTSP nije potvrđena. Jedna drugačija dilema bila je vezana za uticaj amnezije na posttraumatske simptome i preko njih na biološke pokazatelje kod PTSP. Kao zaključak u napred navedenim studijama (27, 28) nametalo se da neki od bolesnika sa neurogenom amnezijom mogu razviti posebnu formu PTSP bez simptoma ponovnog proživljavanja i da posttraumatska amnezija koja sledi nakon umerene povrede glave može zaštititi od rekurentnih sećanja i razvoja PTSP. Flesher i sar. su našli da su psihološki simptomi PTSP, kao i biološki pokazatelji PTSP (odnos noradrenalina i hidrokortizona u urinu), manje izraženi kod povređenih sa PTSP koji imaju amneziju nego kod onih koji nemaju amneziju vezanu za traumatski događaj (30). Mi nismo našli povezanost amnezije i endokrinoloških pokazatelja na našem uzorku. Zaključak S obzirom na ukupne rezultate našeg istraživanja nije potvrđena pretpostavka o posebnoj podgrupi PTSP karakterisanoj inicijalnom blast-traumom uz blagu zatvorenu povredu glave i razvoj postkomocijskog sindroma. Grupa ratnih veterana sa udruženim PTSP i bzpg je u odnosu na kontrolnu grupu od psihološkog sindromskog kompleksa somatizacijsko-kognitivno-afektivnih simptoma imala izražene samo somatizacijske simptome, koji mogu ukazivati pre na posledice ranjavanja u okviru blast-traume, a manje na specifične posledice neurotraume. Odsustvo razlike među grupama u endokrinom profilu ukazuje na dominantnu (ako ne i isključivu) psihogenu etiologiju endokrinog disbalansa kod hroničnog posttraumatskog stresnog poremećaja. Izraženija amnezija vezana za traumatski događaj kod veterana sa bzpg može se objasniti neurogenom peritraumatskom amnezijom usled blast-traume, ali postojanje te amnezije nije uticalo na kvantitet i kvalitet ostalih posttraumatskih tegoba, kao ni na endokrinološke pokazatelje. LITERATURA 1. Čabarkapa M. Psychologic stress factors in combat actions [disertation]. Beograd: Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu; 1996. (in Serbian) 2. Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 1995. 3. Williams DH, Levin HS, Eisenberg HM. Mild head injury classification. Neurosurgery 1990; 27(3): 422 8. 4. Stein SC. Classification of head injury. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, editors. Neurotrauma. New York: Mc Graw Hill; 1996. p. 31 41. 5. McMillan TM. Errors in diagnosing post-traumatic stress disorder after traumatic brain injury. Brain Inj 2001; 15(1): 39 46. 6. Bryant RA, Harvey AG. Relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following mild traumatic brain injury. Am J Psychiatry 1998; 155(5): 625 9. 7. Sbordone RJ, Liter JC. Mild traumatic brain injury does not produce post-traumatic stress disorder. Brain Inj 1995; 9(4): 405 12. 8. Newman E, Kaloupek DG, Keane TM. Assessment of PTSD in clinical and research setting. In: van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisarth L, editors. Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and the society. New York: Guilford Press; 1996. p. 242 75.
Страна 24 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 1 9. Dalfen AK, Anthony F. Head injury, dissociation and the Ganser syndrome. Brain Inj2000; 14(12): 1101 5. 10. Chiolero R, Berger M. Endocrine response to brain injury. New Horiz 1994; 2(4): 432 42. 11. Hackl JM, Gottardis M, Weiser C, Rumpl E, Stadler C, Schwartz S, et al. Endocrine abnormalities in severe traumatic brain injury a cue to prognosis in severe craniocerebral trauma? Intensive Care Med 1991; 17(1): 25 9. 12. Kirkpatrick JR. The neuroendocrine response to injury and infection. Nutrition 1987; 3: 221 7. 13. Woolf PD. Hormonal responses to trauma. Crit Care Med 1992; 20(2):216 25. 14. Cernak I, Savić VJ, Lazarov A, Joksimović M, Marković S. Neuroendocrine responses following graded traumatic brain injury in male adults. Brain Inj 1999; 13(12): 1005 15. 15. Shutov AA, Chudinov AA. Thyroid function in brain concussion. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1993; 93(2): 39 42. 16. Formisano R, Grelli S, Matteucci C, Santilli VV, Vinicola VV, Scivoletto G, et al. Immunological and endocrinological disturbances in patients after prolonged coma following head injury. Eur j Neurol 1998; 5(2): : 151 8. 17. Špirić Ž. Characteristics of neuroendocrine status of patients with chronic posttraumatic stress disorder [master's degree paper]. Beograd: Military Medical Academy; 2000. (in Serbian) 18. Špirić Ž. Correlation of chronic posttraumatic stress disorder with the syndrome of insulin resistance [disertation]. Beograd: Military Medical Academy; 2003. (in Serbian) 19. Mason J, Southwick S, Yehuda R, Wang S, Riney S, Bremner D, et al. Elevation of serum free triiodothyronine, total triiodothyronine, thyroxine-binding globulin, and total thyroxine levels in combat-related posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 1994; 51(8): 629 41. 20. Mason J, Weizman R, Laor N, Wang S, Schujovitsky A, Abramovitz-Schneider P, et al. Serum triiodothyronine elevation with posttraumatic stress disorder: a crosscultural study. Biol Psychiatry 1996; 39(10): 835 8. 21. Yehuda R, Southwick SM, Nussbaum G, Wahby V, Giller EL Jr, Mason JW. Low urinary cortisol excretion in patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1990; 178(6): 366 9. 22. Yehuda R, Kahana B, Binder-Brynes K, Southwick SM, Mason JW, Giller EL. Low urinary cortisol excretion in Holocaust survivors with postttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1995; 152(7): 982 6. 23. Watson CG, Juba MP, Manifold V, Kucala T, Anderson PE. The PTSD interview: rationale, description, reliability, and concurrent validity of a DSM-III-based technique. J Clinical Psychol 1991; 47(2): 179 88. 24. Derogatis LR. SCL-90-R: Administration, Scoring and Procedures Manual, II. Baltimore (MD): Clinical Psychometric Research; 1983. 25. Chemtob CM, Muraoka MY, Wu-Holt P, Fairbank JA, Hamada RS, Keane TM. Head injury and combatrelated posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1998; 186(11): 701 8. 26. Vasterling JJ, Constans JI, Hanna-Pladdy B. Head injury as a predictor of psychological outcome in combat veterans. J Trauma Stress 2000; 13(3): 441 51. 27. Warden DL, Labatte LA, Salazar AM, Nelson R, Sheley E, Staudenmeier J, et al. Posttraumatic stress disorder in patients with traumatic brain injury and amnesia for the event? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997; 9(1): : 18 22. 28. Turnbull SJ, Campbell EA, Swann IJ. Post-traumatic stress disorder symptoms following a head injury: does amnesia for the event influence the development of symptoms? Brain Inj 2001; 15(9): 775 85. 29. Epstein RS, Ursano RJ. Anxiety disorders. In: Silver JM, Yudofsky SC, Hales RE, editors. Neuropsychiatry of Traumatic Brain injury. Washington: American Psychiatric Press; 1994. p. 285 312. 30. Flesher MR, Delahanty DL, Raimonde AJ, Spoonster E. Amnesia, neuroendocrine levels and PTSD in motor vehicle accident victims. Brain Inj 2001; 15(10): : 879 89. Rad je primljen 10. XII 2003. god.
Број 1 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 25 Abstract COMORBIDITY OF POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER AND MILD CLOSED HEAD INJURY IN WAR VETERANS: ENDOCRINOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL PROFILES Špirić Ž, Samardžić R. Vojnosanit Pregl 2005; 62(1): 17 25. Aim. To determine the degree of psychological and endocrinological changes in war veterans with the diagnosis of Chronic Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) regarding presence/absence of comorbid mild closed head injury (mchi) caused by explosive devices. Methods. Two groups of PTSD inpatients, with (n = 37), and without (n = 86) sustained blast trauma followed by mchi were formed during the psychiatric treatment. Participants were interviewed by experienced clinicians who used the PTSD Interview (PTSD-I). In addition, patients completed the Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R). Serum levels of ten hormones were assessed: triiodothyronine, thyroxine, thyrotropin-stimulating hormone, prolactin, luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, and insulin, by radioimmunoassays and hydrocortisone, growth hormone and testosterone by fluoroimmunoassays. Results. Veterans with comorbid mchi and PTSD showed significantly higher level of amnesia for traumatic event as well as of somatization on the SCL-90-R. Significant differences of hormone levels were not found. Conclusion. The results didn't support the hypothesis on specific PTSD subgroup characterized by history of mchi and consecutive postconcussion syndrome. The absence of differences in levels of hormones indicated the dominant role of psychogenic trauma in the etiology of hormone disbalance in chronic PTSD. Amnesia for traumatic event in war veterans with comorbid PTSD and mchi was easily explained by neurogenic peritraumatic amnesia due to the blast trauma, but it did not affect either quality of intensity or posttraumatic symptoms as well as endocrinological parameters. K e y w o r d s : stress disorders, post-trauamatic; head injuries, closed; psychological tests; hormones; amnesia; veterans; Yugoslavia. Correspodence to: Željko Špirić, Vojnomedicinska akademija, Klinika za psihijatriju; Crnotravska 17, 11040 Beograd, Srbija i Crna Gora. Mob. tel. +381 64 12 96 386. E-mail: spiric@eunet.yu