TERAPIJA AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA KOD ŽENA R. Janković, S. Apostolović, D. Đorđević-Radojković, M. Pavlović, Z. Perišić, A. Stojković, E. Dimitrijević, V. Stojanović, A. Mihajlović, V. Eraković Klinika za kardiovaskularne bolesti, KC Niš Sažetak Iako polne razlike u agresivnosti dijagnoze i tretmana koronarne bolesti još uvek postoje, one su manje izražene nego proteklih godina. Ranije su žene u akutnom koronarnom sindromu ređe primale acetil-salicilnu kiselinu i beta blokatore u poređenju sa muškarcima. Skorije studije, posle prilagođavanja za različite varijable, pokazuju mnogo sličniji tretman i u pogledu ovih agenasa i dodatne medikamentne terapije, mada neke polne razlike ostaju u pogledu reperfuzione terapije. Žene, pogotovu starije, imaju bolji ishod, sa ređim hemoragičnim i mehaničkim komplikacijama, kao i veću redukciju mortaliteta kad se kao metod reperfuzije izabere primarna perkutana koronarna intervencija (PCI) u odnosu na trombolizu. Mada je bilo rasprostranjeno verovanje da žene imaju lošiju prognozu od muškaraca sa PCI i koronarnim bypass hiruškim intervencijama, danas je ishod revaskularzicije sličan u oba pola. Stoga, najnoviji vodiči preporučuju da bi pacijenti sa nestabilnim koronarnim sindromima oba pola trebalo da prime iste lekove i da budu tretirani na isti način. Indikacije za neinvazivne i invazivne testove bi trebalo da su slični kod muškaraca i žena. Takođe je sada jasno da pol više nije značajan faktor u odluci za revaskularizaciju. Mada su opservacione studije pokazale protektivni efekat hormonske supstitucione terapije (HST) u pogledu koronarnih događaja, randomizirana studija sa HST u sekundarnoj prevenciji (HERS) nije pokazala korisne efekte. Zabrinjavajući je bio porast rizika za smrt i infarkt miokarda rano posle započinjanja HST. Zato je preporučeno da postmenopauzalne žene koje primaju HST mogu nastaviti sa njom, ali da se HST ne započinje za sekundarnu prevenciju koronarnih događaja. Mit da su žene zaštićene od koronarne bolesti (KB) i njenih komplikacija je jasno opovrgnut. Međutim, mnogi javni i profesionalni stavovi ostaju neizmenjeni. U odnosu na skoro sve aspekte KB, postoje mnoge polno uslovljene razlike, počev od njene učestalosti kao funkcije godina, kliničke prezentacije, udruženog morbiditeta i mortaliteta, uticaja različitih faktora rizika pa do primene dijagnostičkih i terapijskih procedura, podobnosti i selekcije za tretman, kao i odgovora na terapiju. O velikom i posebnom značaju KB kod žena govori i dodatak o ženama 5
kao posebnoj kategoriji (pored dijabetičara, starijih i manjina) u preporukama za primarnu i sekundarnu prevenciju KB (1,2). Mada žene u svim starosnim grupama imaju nižu incidencu KB u odnosu na muškarce, smatra se da predstavljaju značajnu proporciju bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom (AKS), koje je ozbiljno i često stanje među ženama. Nestabilna angina (NA) je kod njih mnogo češća manifestacija KB od infarkta miokarda (IM), ali sa znatno boljom prognozom u odnosu na IM. Stopa mortaliteta kod žena sa NA je nesrazmezrno velika u odnosu na angiografski potvrđenu manju ekstenziju KB kod ove grupe bolesnika. Iako po preporukama AHA/ACC (1) ne bi trebalo da postoje polne razlike u primeni dijagnostičkih i terapijskih procedura u akutnom koronarnom sindromu i u sekundarnoj prevenciji KB, one su i dalje prisutne, ne samo u našoj sredini, nego i u mnogo razvijenijim i opremljenijim zapadnim bolnicama. Multivarijantnim analizama pokazano je da je dosadašnja diskrepanca primarno bila uslovljena odmaklom starošću žena i u skladu sa tim "starijim" kardijalnim statusom u vreme prezentacije KB, kao i većim opterećenjem žena komorbiditetima, a manje izolovanim uticajem pola. Većina novijih studija pokazuje da, posle prilagođavanja za različite varijable, indikacije za invazivne i neinvazivne testove postaju slične kod žena i muškaraca, kao i da postoji sve nepristrasniji tretman AKS u odnosu na pol. U daljem izlaganju biće izdvojene samo neke terapijske specifičnosti NA i IM u zavisnosti od pola. Nove metode u tretiranju KB su skoro uvek evaluirane na muškarcima ili na grupama pacijenata u kojima su pretežno muškarci. Ovo je delimično zbog toga što muškarci klinički ispoljavaju KB mnogo češće i ranije od žena. Ovaj problem je povezan i sa uobičajenom praksom isključivanja starijih osoba iz terapijskih ispitivanja. Većina ispitivanja trombolitičke terapije za AIM ima gornju starosnu granicu od 70 ili 75 godina, a kako u toj starosnoj dobi predominiraju ženski bolesnici, postavljalo se pitanje kako realno uporediti učestalost i efikasnost trombolitičke terapije u zavisnosti od pola. Trombolitička terapija Pregled većih placebo-kontrolisanih studija (TIMI IIIB, ISIS-2) je pokazao da je relativna korist od upotrebe trombolitičke terapije kod žena komparabilna sa onom kod muškaraca, zapravo da je redukcija ranog mortaliteta slična u oba pola (3,4). Takođe, analize repefuzione stope posle primene trombolitika među ženama i muškarcima sa AIM su pokazale sličnu farmakokinetiku i odgovor na trombolitičku terapiju između dva pola. TIMI Phase 1 Trial, duplo-slepa randomizirana studija, nije otkrila polne razlike u stopi reperfuzije (5). Ovo je dalje bilo podržano revijom podataka iz TAMI, kao i GUSTO-I angiografskog ispitivanja koje nisu demonstrirale polno značajne razlike u potentnosti infarktne arterije posle trombolitičke terapije (6). Suprotno, procena neinvazivnih markera reperfuzije u 6
GISSI-2 je našla da je smanjenje elevacije ST-segmenta bilo postignuto ređe među dijabetičnim pacijentima, posebno kod insulin zavisnih dijabetičnih (IZDM) žena. Ovi nalazi mogu sugerisati poremećen fiziološki odgovor na trombolizu u IZDM žena, što može doprinositi njihovom relativno većem mortalitetu posle infarkta u poređenju sa dijabetičnim muškaracima. I pored neosporne koristi, u većini studija, uključujući MITI, TIMI II, GU- STO, nađena je značajno manja upotreba trombolitičke terapije kod žena u poređenju sa muškarcima. Ovo uskraćivanje agresivnije, korisne terapije može delimično biti objašnjeno atipičnom prezentacijom, češćim non-q IM, postojanjem više komorbidnih stanja i kašnjenjem žena u traženju medicinske pomoći, tako da vrlo često ispadaju iz "zlatnog" termina za upotrebu fibrinolitičke terapije. Odmakla starost je bila među najjačim prediktorima odustajanja od trombolitičke terapije, pre svega iz opreznosti zbog veće mogućnosti komplikacija. Neke studije su pokazale da je, posle prilagođavanja za brojne faktore koji mogu da utiču na primenu trombolitičke terapije, relativno sličan profil pacijenata oba pola koji primaju fibrinolizu i to u sličnom odnosu kod svih bolesnika (7), dok se u drugim studijama, posle korekcije za pojedine varijable, to odnosi samo na izvesne dobne grupe bolesnika (8,9). Istraživači iz US Thrombolyssis Study, koja se odnosila na one faktore vezane za polnu neravnotežu u upotrebi trombolize, našli su da su žene koje su bile snažni kandidati za lizu (npr. kratko vreme do traženja pomoći, očigledni EKG kriterijumi i bez kontraindikacija) primile ovu terapiju sa istom učestalošću kao sigurni muški kandidati (5). Međutim, ako je odluka za primenu trombolitika manje jasna, znatno je verovatnije da muškarci prime trombolitičku terapiju nego žena. Hemoragične komplikacije pri primeni trombolitičke terapije, ređe rekurentni IM, su glavni izvor morbiditeta i mortaliteta i mnogo su češće kod žena, pogotovu starijih. GUSTO-I istraživanje je iznelo da ne postoje polne razlike u incidenci hemoragičnog moždanog udara posle prilagođavanja doze t-pa za telesnu težinu (TT) i prilagođavanja za starost i druge bazične karakteristike (10). Suprotno tome, druge studije pokazuje dvostruko do trostruko povećani rizik od intrakranijalnog krvarenja kod žena u odnosu na muškarce (pogotovu u vezi sa primenom t-pa), koji je redukovan, ali ne i potpuno eliminisan prolagođavanjem za godine, telesnu površinu, telesnu težinu (TT) manju od 70 kg i upotrebu antikoagulanasa pre prijema (11,12), što se može delimično objasniti i većom incidencom hipertenzije kod žena koje doživljavaju AIM. Manje, životno neugrožavajuće, necerebralne hemoragijske komplikacije, takođe se pojavljuju češće kod žena, čak i posle prilagođavanja za godine i bazične karakteristike (5). Svi ovi skorašnji dokazi nagoveštavaju da je starosna i polna neravnopravnost koja je bila prisutna u ranijim danima trombolitičke ere sada u opadanju, ali ne još potpuno poništena. 7
Beta blokatori Mada su podaci neubedljivi, nekoliko studija je nagovestilo da žene mogu imati veću korist od beta blokatora (BB) u odnosu na muškarce. Studija ISIS-1 i The Timolol Myocardial Infarction Trial su pokazale veću redukciju stope mortaliteta za žene koje su dobile atenolol u poređenju sa muškarcima (13,14). Prema podacima nekih studija, upotreba BB i u muškarca i u žena sa diabetes mellitusom tokom akutne faze IM i u vreme otpusta iz bolnice je udruženo sa većom redukcijom mortaliteta u poređenju sa istim tretmanom u nedijabetičara. U većina studija zapažena je manja primena BB u akutnoj fazi IM među osobama ženskog pola u odnosu na muškarce (15). Druge studije nisu našle razlike u primeni BB (16), ili se razlika u primeni gubila posle korekcije za neke varijable, npr. starije godine. Antitrombotična terapija Studija ISIS -2 je pokazala da je primena malih doza aspirina bile podjednako efikasna u žena i muškaraca sa AIM. U najnovijim preporukama AHA/ACC, zabrinjavajuća je činjenica da se ženama ređe nego muškarcima propisuje acetilsalicilna kiselina (ASA) kao i dr. antritrombotični agensi u AKS i sekundarnoj prevenciji (1). Gottlieb i saradnici (17) su pokazali da su žene sa AIM manje primale BB i ASA, ali ove razlike nisu više značajne posle korekcije za starost bolesnika. Gan i sar. (16) su takođe pokazali da su žene ređe primile aspirin u toku 24 h od prijema, ali da je ova, kao i razlike u primeni druge terapije (BB, inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima-acei) mala i nije uticala na mortalitet. Suprotno, noviji registri prikazuju značajno veću i ujednačenu primenu ASA u svim oblicima akutnog koronarnog sindroma (18). Za ticlopidin, drugi antitrombotični agens, je nađeno da je efikasan u dozi od 250 mg dva puta dnevno, redukujući rizik od fatalnog i nefatalnog IM za 53% u osoba oba pola u poredenju sa konvencionalnom terapijom sa BB, blokatorima kalcijumskih kanala i nitratima. U velikim studijama koje su poredile efekte clopidogrela i ASA, poput CURE i CAPRIE (2,19), nije nađena razlika u učestalosti primene ovih agenasa u zavisnosti od pola, niti razlike u indukciji kliničkih ishoda, drugih neželjenih kliničkih događaja, kao ni laboratorijskih parametara. Zbog svega navedenog poseban naglasak u najnovijim vodičima za tretman AKS stavljen je na potrebu jednake upotrebe ASA i klopidogrela kod žena, kao i muškaraca. Inhibitori trombocitnih receptora Gp IIb/IIIa su široko upotrebljeni za tretman visoko rizičnih bolesnika sa NA. Neke studije su našle da žene sa NA imaju trombocite koji su mnogo agregabilniji nego kod muškaraca (5), a skoriji podaci sugerišu da ovo može biti zbog više aktiviranih fibrinogenskih receptora (Gp 8
IIb/IIIa) na trombocitima. Ovi nalazi sugerišu da bi žene sa NA mogle zahtevati potrebu agresivnije inhibicije trombocita nego muškarci. Antikoagulantna terapija Dok je u nekim studijama (20) pokazano da su muškarci sa AIM češće primali antikoagulantnu terapiju u odnosu na osobe ženskog pola, drugi autori (17) nisu našli značajne polne razlike u primeni heparina. Upotreba nisko molekularnog heparina je postala standardna terapija u tretmanu AKS. The FRISC studija je našla da su žene, koje su dobijale dalteparin (prilagođeno telesnoj težini) za nestabilne koronarne sindrome, imale veću incidencu minornih krvarećih komplikacija kao i višu aktivnost anti-xa faktora u poređenju sa muškarcima. Ovi nalazi sugerišu da kod žena niža doza niskomolekularnog heparina (LMWH) po kg TT može imati istu efikasnost, kao i viša doza prilagođena TT kod muškaraca, a osim toga i bolji sigurnosni profil 5. Podaci o najefikasnijem i najvažnijem LMWH u AKS, enoxaparinu, ne prikazuju značajne razlike u efikasnosti i učestalosti neželjenih događaja prilikom primene ovog agensa u zavisnosti od pola (21). Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima Primena ACEI kod žena posle IM je pokazala relativno malu redukciju stope mortaliteta za žene u poređenju sa muškarcima. Tako je SAVE studija demonstrirala samo 2% redukcije u broju smrti za žene od svih uzroka u poređenju sa 22% redukcije rizika kod muškaraca (5). Isto tako, postojala je velika diskrepanca u redukciji rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, sa 28% redukcije kod muškaraca u poređenju sa 4% redukcije kod žena. S druge strane, TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) studija (koja uključuje<30% žena) nije našla značajne polne razlike u koristi dobijenoj od ramiprila. Skorašnja meta-analiza koja je uključila nekoliko velikih studija nije našla značajne polne razlike u redukciji niti relativnog, ni apsolutnog mortaliteta tokom 30 dana od akutnog koronarnog događaja. Statini I kod žena, terapija za sniženje LDL-holesterola obezbeđuje značajnu korist u sekundarnoj prevenciji KB. U velikim statinskim studijama sekundarne prevencije (4S, CARE, HPS i dr), koristi od primene statina kod žena, u smislu stepena sniženja holesterola i redukcije koronarnog mortaliteta, su generalno bile jednake ili čak prevazilazile one kod muškaraca (22). Takođe nije bilo dokaza o razlikama u neželjenim efektima u zavisnosti od pola. Pored toga, studije sekundarne prevencije sa angio- 9
grafskim praćenjem (CCAIT, USCF-SCOR i dr), koje su analizirale vaskularne rezultate, našle su značajnu koronarnu korist kod žena (22). U svetlu snažnih dokaza iz ovih kliničkih studija, koje pokazuju ekvivalentni benefit kod muškaraca i žena, preporuka je da bi hipolipemijsku terapiju trebalo agresivnije primenjivati kod žena. Invazivne terapijske procedure Uprkos povećanoj svesnosti o značaju KB kod žena, ranije je sugerisano da se žene ređe od muškaraca upućuju na koronarnu angiografiju, kao i da se ređe i kasnije podvrgavaju terapijskim intervencijama (23).. Ovaj kurs je etiketiran 1991. god. kao Yentl Sindrom, ("žene su tretirani kao muškarci onoliko koliko su slične muškarcima" (17)). Novije studije su pokazale da nema značajnih polnih razlika bilo u angiografskoj težini KB, primeni dijagnostičkih ili revaskularizacionih procedura. Stavovi o ishodu i uspehu ovih metoda su takođe bili različiti. Ranije se široko verovalo da žene imaju lošiji ishod sa koronarnom angioplastikom i koronarnom by-pass hirurgijom (CABG) u odnosu na muškarce zbog tehničkih faktora (npr, manji prečnik krvnog suda srazmerno manjoj veličini tela, starije godine i više komorbiditeta). U modernoj eri perkutanih koronarnih intervencija, periproceduralne vaskularne i ishemične komplikacije su ipak češće kod žena nego kod muškaraca (24,25). Takođe, neke studije su pokazale da CABG kod žena nastavlja da nosi veći perioperativni mortalitet i lošiju dugoročnu prognozu nego kod muškaraca (26). Ipak, danas je perspektiva žena sa akutnim koronarnim sindromom mnogo povoljnija nego što se ranije mislilo, sa istim ishodom, odličnom dugoročnom prognozom, kao i istim kvalitetom života kao kod bolesnika muškog pola. U BARI (By pass Angioplasty Revascularization Investigation) studiji, petogodišnje preživljavanje nije bilo različito u zavisnosti od pola, niti je bilo razlike kod žena tretiranih CABG ili balon angioplastikom (27). Rezultati PAMI, a naročito GUSTO-II-B PTCA studija, koje su poredile polne razlike u koristi od direktne angioplastike i trombolitičke terapije (t-pa) za tretman AIM, su pokazali sličnu relativnu, ali veću apsolutnu korist od direktne angioplastike za žene u odnosu na muškarce, zbog većeg broja kardiovaskularnih događaja u ovoj grupi bolesnika. S druge strane, učestalost mehaničkih i hemoragijskih komplikacija kod invazivne terapije, u poređenju sa primenom fibrinolitika, je bila manja u oba pola, uključujući manje ranih reinfarkta i intrakranijalnog krvarenja (12). Stoga su aktuelne preporuke da bi mlađe žene, koje imaju manji rizik za krvarenje trebalo bi da budu snažno razmotrene za primenu trombolize u AIM. Kod starijih žena, ako je moguće, trebalo bi primeniti primarnu angioplastiku, jer se time izbegava mali, ali realan rizik od hemoragičnog moždanog udara. 10
Polno-bazirane analize iz STOPAMI (Stent vs Thrombolysis for Ocluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction) studije su našle da žene sa AIM imaju veći stepen spašavanja miokarda od stenta plus GPIIb/IIIa inhibitora (abciximab) od muškaraca, mada upotreba stenta nije uspela da ukine polnu razlike u preživljavanju posle mehaničke reperfuzije u korist muškaraca 5. Definitivan zaključak dosadašnjih rezultata je da pol nije više značajan faktor u odlukama povodom revaskularizacije miokarda. Hormonska terapija Pretpostavlja se da je kardioprotektivni efekat estrogena (ES) u premenopauzalnih žena objašnjenje za prirodno odlaganje početka KB kod žena. Protektivni efekti hormonske supstitucije (HS) su takođe referisani u brojnim opservacionim studijama primarne i sekundarne prevencije KB kod postmenopauzalnih žena. Prva randomizirana studija HS za sekundarnu prevenciju KB kod postmenopauzalnih žena (HERS) nije pokazala razlike u kardijalnim događajima ili mortalitetu nakon 4 godine, ali je pokazala neočikavono značajan porast u IM tokom prve godine od početka terapije (28). Poznato je da akutna administracija ES prouzrokuje koronarnu vazodilataciju i popravljanje endotelne disfunkcije tokom nekoliko minuta kod postmenopauzalnih žena sa KB, iako dodatak progesterona može smanjivati ove korisne efekte ES (29). I pored toga, studije sa primenom hormonske terapije u akutnom koronarnom događaju su pokazale više štete nego koristi. Tako, primena HS (intravenskog ES, a zatim per os ili kombinacija ES+progestin) nije redukovala ishemiju kod postmenopauzalnih žena sa NA kad je dodata standardnoj antiishemijskoj terapiji. Takođe, intrahospitalna i šestomesečna stopa neželjenih kliničkih događaja je bila slična sa placebom (30). Retrospektivna CARS (Coumadin Aspirin Reinfarction Study) studija ispitivala je udruženost između početka HS terapije (od 3.-21. dana od IM) (ES samog ili u kombinaciji sa progestinom) i posledičnog rizika od kardiovaskularnih događaja (31). Nađen je značajan porast stope udružene smrti/im/na među postmenopauzalnim ženama koje su započele HS ubrzo posle IM. Postojao je čak veći porast rizika među subjektima koji su koristili samo ES nego onih sa kombinacijom ES i progestina. Međutim, žene koje su pre IM bile na HS nisu imale značajno povećan rizik od NA ili IM sa nastavljenom primenom. Štaviše, imale su niži rizik od smrti u poređenju sa ženama koje nikad pre nisu koristile HS. Prethodne opsrevacione studije su pokazale da je HS bila udružena sa povoljnim ishodima posle koronarne angioplastike ili CABG hirurgije. U retrospektivnoj analazi, postmenopauzalne žene koje su imale primarnu angioplastiku, a ranije koristile HS su imale ređe KV događaje (12 vs 35%) i bolje preživljavanje (93 vs 75%) od kontrolnih subjekata, kratkotrajno i tokom 7 godina praćenja (32). Neke studije su pokazale da među ženama koje idu na CABG, primena HS je bila udružena sa značajnim poboljšanjem petogodišnjeg preživljavanja (5). 11
Današnji stavovi u vezi sa HS ne preporučuju započinjanje ove terapije za primarnu, niti sekundarnu prevenciju KB. Odluka o prekidu ili nastavku HS terapije kod žena sa KB koje dugo koriste HS, trebalo bi da je bazirana na utvrđenim nekoronarnim koristima i rizicima, kao i opredeljenju same pacijentkinje. Ako žena doživi akutni kardiovaskularni događaj, kao IM ili CVI, ili je duže imobilizovana dok je pod HS terapijom, trebalo bi razmotriti prekid HS ili razmotriti upotrebu antikoagulantne profilakse dok je hospitalizovana, da bi se smanjio rizik venskih tromboza. Ponovno uvođenje HS trebalo bi takođe biti bazirano na nekoronarnim koristima i rizicima, kao i opredeljenju bolesnice. Literatura 1. A Report of the American College og Cardiology/American Heart Assotiation. Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina and non- ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Available from: URL:http://www.acc.orga/clinical/guidelines/unstable. 2. Mosca L, Appel L, Benjamin E, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. AHA Scientific Statement. Circulation 2004; 109: 672-93. 3. Hochman SJ, McCabe HC, Stone HP, et al. Outcome and profile of women and men presenting with acute coronary syndromes: A report from TIMI IIIB. J Am Coll Cardiol 1997; 30:141-8. 4. ISIS-2 (Second International Study Groupof farct Survival) collaborative group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988; 2: 349-60. 5. Colins LJ, Douglas PS. Acute coronary syndromes. In: Douglas PS, editor. Cardiovascular health and disease in women. Philadelphia: WB saunders; 2002, 316-341. 6. Woodfield LS, Lundergan FC, Reiner SJ, et al. Gender and acute myocardial infarction: Is there a different response to thrombolysis? J Am Coll Cardiol 1997; 29: 35-42. 7. Yarzebski J, Col N, Pagley P, et al. Gender differences and factors associated with the receipt of thombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: A community-wide perspective. Am Heart J 1996;131: 43-50. 8. Kudenchuk JP, Maynard C, Martin SJ, et al. Comparison of presentation, treatment and outcome of acute myocardial infarction in men versus women (The Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry). Am J Cardiol 1996; 78: 9-14. 9. Mahon NG, McKenna CJ, Codd MB, et al. Gender differences in the menagement and outcome of acute myocardial infarction in unselected patients in the thrombolytic era. Am J Cardiol 2000; 85: 921-6. 10. Weaver WD, White HD, Wilcox RG, et al. for the GUSTO-I Investigators: Comparisons of characteristics and outcome among women and men with acute myocardial infarction treated with thrombolityc therapy. JAMA 1996; 275: 777-782. 11. Maynard C, Althouse R, Cerqueira M, et al. Underutilization of thrombolytic therapy in eligible women with acute myocardial infarction. Am J Cardio 1991; 68: 529-530. 12. Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL, et al. for the GUSTO II-B Angioplasty Substudy Investigators. Benefits of direct angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: Results of the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO II-B) Angiplasty Substudy. Am Heart J 2004;147:133-9. 13. ISIS-1 Collaborative Group. Randomiseed trial of intravenous atenolol among 16.027 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1986; 2: 57-67. 12
14. Rodda BE. The Timolol Myocardial Infarction Study: An evaluation of selected variables. Circulation 1983; 67:1101-106. 15. Goldberg RJ, Gorak EJ, Yarzebski J, et al. A community wide prospective of sex differences and temporal trends in the incidence and survival rates after acute myocardial infarction and out-ofhospital deaths caused by coronary heart disease. Circulation 1993; 87:1947-53. 16. Gan SC, Beaver SK, Houck PM, et al. Treatment of acute myocardial infarction and 30-day mortality among women and men. N Eng J Med 2000; 343: 8-15. 17. Gottlieb S, Harpaz D, Shotan A, et al, for the Israeli Thrombolytic Survey Group. A prospectiv observational community-based study. Circulation 2000;102: 2484-90. 18. Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, et al. Baseline characteristics, management practices, and inhopsital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol 2002;90:358-63. 19. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: Observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Reccurent Events (CURE) Study. Circulalation 2003;108:1682-87. 20. Chandra NC, Ziegelstein RC, Rogers WJ, et al. Observations of the tretment of women in the United States with myocardial infarction. Arch Intern Med 1998; 158: 981-988. 21. Antman EM, Cohen M, McCabe C, et al. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for peventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 11B and ESSENCE. Eur Heart J 2002;23:308-14. 22. Gotto AM, Amaernco P, Assmann G, et al. editors. Rationale for control of dyslipidemia. In: The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. ILIB International lipid information bureau. Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd edition. New York: ILIB; 2003. p. 55-87. 23. Raine RA, Black NA, Bowker TJ, Wood DA. Gender differences in the management and outcome of patients with acute coronary artery disease. J Epidemiol Community Health 2002; 56:791-797. 24. Lansky AJ, Mehran R, Dangas G, et al. Comparison of differences in outcomes after percutaneous coronary intervention in men versus women<40 years of age. Am J Cardiol 2004;93:916-19. 25. Jacobs AK, Johnson JM, Haviland A, et al. Improved outcomes for women undergoing contemporary percutaneous coronary intervention. A report from the National Heart, Lung and Blood Institute Dynamic Registry. J Am Coll Cardiol 2002;39:1608-14. 26. Kurlansky PA, Traad EA, Galbut DL, et al. Coronary Bypass Surgery in women: A long-term comparative study of quality of life after bilateral internal mammary artery grafting in men and women. Ann Thorac Surg 2002;74:1517-25. 27. Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2003- Sex revisited. Circulation 2003; 107:375-377. 28. Hullley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13. 29. Shlipak MG, Angeja BG, Go AS, et al. Hormone therapy and in-hospital survival after myocardial infarction in postmenopausal women. Circulation 2001;104:2300-4. 30. Schulman SP, Thiemann DR, Ouyang P et al. Effects of acute hormone therapy on recurrent ischemia in postmenopausal women with unstable angina. JACC 2002;39:231-7. 31. Alexander KP, Newby LK, Hellkamp AS, et al. Initiation of hormone replacement therapy after acute myocardila infarction is associated with more cardiac events during follow-up. JACC 2001;38:1-7. 32. Abu-Halawa SA, Thompson K, Kierkeeide RL, et al. Estrogen replacement therapy and outcome of coronary ballon angioplasty in postmenopausal women. Am J Cardiol 1998;82:409-13. 13
THERAPY OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN WOMEN Summary Even though gender differences in the agressiveness of diagnosis and treatment of coronary heart disease in men versus women still exist, they appear less often than in past years. In the past, in acute coronary sindromes, women received acetil salicil acid or beta-blockers less frequently than do men. Recent studies suggest more equitable treatment with regard to these agents and other adjunctive medical therapy, after controlling for confounding variables. However, some gender disparity persists with regard to reperfusion therapy. Women, particularly elderly women, have better outcomes with fewer hemorrhagic and mechanical complications and greater mortality reduction when primary percutaneous coronary intervention (PCI) is chosen over thrombolysis as the method of reperfusion. Although it has been widely believed that women fare worse with PCI and coronary artery bypass graft surgery (CABG) than do men, nowadays, outcomes of revascularization are similar in women and men. Newest guidelines, therefore, recommend that patients with unstable coronary sindromes of either sex should receive the same agents and should be managed in a similar manner. Indications for noninvasive and invasive testing should be similar in women and men. Also, it is clear that sex should no longer be a significant factor in decisions regarding revascularization. Although observational data suggest a protective effect of hormone replacement therapy (HRT) for coronary events, randomized trial of HRT for secondary prevention of death and MI (HERS) failed to demonstrate a beneficial effect. Disturbingly, there was an excess risk for death and MI early after HRT initiation. It is recommended that postmenopausal women who receive HRT may continue but that HRT should not be initiated for the secondary prevention of coronary events. 14