UTICAJ STARENJA NA DIJAGNOZU, KLINIČKU PREZENTACIJU I LEČENJE PACIJENATA SA PLUĆNOM EMBOLIJOM M. Radosavljević, T. Stanojlović, S. Petrović Nagorni, S. Ćirić-Zdravković, J. Glasnović, E. Dimitrijević, D. Stanojević Klinika za kardiovaskularne bolesti, Klinički centar Niš Sažetak Učestalost venskog tromboembolizma i njegove komplikacije rastu sa godinama (1 na 1.000.000 slučajeva kod dece mlađe od 15 godina, 72.4 slučaja na 100.000 odraslih od 40 do 54 godina, 280 slučajeva na 100 000 osoba starosti od 85 do 89 godina). Plućna embolija (PE) je odgovorna za 12% intrahospitalnog mortaliteta gledano kod svih starosnih grupa, a kod pacijenata starijih od 70 godina taj broj raste na 20%. PE je udružena sa većim mortalitetom kod osoba starijih od 70 godina. Algoritmi koji se upotrebljavaju za dijagnozu PE kod mladih osoba se često ne mogu upotrebiti kod starijih, što značajno povećava broj upotrebljenih dijagnostičkih metoda i troškove. Uprkos postojanju modernih vodiča, dijagnoza PE ostaje jedan od najznačajnijih problema u kliničkoj gerijatrijskoj praksi i često je neprepoznata kod starih, iako njena incidenca, prevalenca i mortalitet rastu sa godinama starosti. U oko 40% PE nađenih na autopsiji kod starijih osoba nije postojala sumnja na dijagnozu PE pre smrti. Uvod Plućna embolija predstavlja opstrukciju plućnih arterija uzrokovanu krvnim ugruškom (embolusom) ili drugim materijalom koji dospeva cirkulacijom u plućnu vaskulaturu. Plućne krvne sudove pored krvnog ugruška mogu da opstruiraju i vazduh, koštana srž, strana tela, materijal koji se koristi za artroplastiku, tumorske ćelije. Kod mlađih pacijenata maligne bolesti i operativni zahvati uopšte (ne samo ortopedski) su češće udruženi sa PE, dok je kod starijih najjača udruženost PE sa dubokom venskom trombozom (DVT) i ortopedskim operacijama (1). Fizička neaktivnost je najznačajniji faktor rizika za DVT. Određena klinička stanja koja su česta kod starih (pr. trauma krvnih sudova nogu, gojaznost, srčana insuficijencija, malignomi, prelom kuka, mijeloproliferativna oboljenja) predisponiraju ih za DVT, kao i pušenje, upotreba estrogena, prisustvo femoralnih venskih katetera, hirurgija i imobilizacija. Faktori rizika za DVT su povećana krutost zidova krvnih sudova, poremećena vazodilatacija zbog degeneracije elasticnih vlakana i pojačane sinteze kolagena, povreda zida krvnog suda, staza, stanja koja poveća- 145
vaju koagulabilnost krvi, uključujući retke nedostatke antitrombina III, proteina C i S, diseminovana intravaskularna koagulacija, policitemia vera, prisustvo lupus i antifosfolipidnih antitela. Starenje je, takođe, udruženo sa češćim poremećajima koagulacije (pojačanom) i povećanom produkcijom fibrin degradacionih produkata, što sve zajedno predstavlja prokoagulantno stanje (2). Oko 90% krvnih ugrušaka koji uzrokuju PE potiču iz nogu. Rizik da će ugrušak iz dubokih vena nogu uzrokovati PE je veći kod onih iz poplitealnih i ileofemoralnih vena (oko 50%) nego kod vena potkolenice (manje od 5%). Još ređi uzrok PE su trombi iz desne pretkomore i komore, pelvičnih, renalnih, hepatičnih, subklavijalnih i jugularnih vena. Simptomi i znaci Kod starih su najčešći simptomi tahipneja (broj respiracija preko 16 u minuti), nedostatak daha, bol u grudima, najčešće pleuritičnog tipa, anksioznost, bol i otok noge, hemoptizije i sinkopa. Pacijenti sa malim tromboembolizmima mogu biti i asimptomatski ili sa atipičnim simptomima. Nespecifični simptomi koji sugerišu na prisustvo PE kod starih su perzistentna subfebrilnost, izmenjen mentalni status, klinička slika slična infekciji disajnih puteva. Najčešće su prisutni: dijagnostički nejasni sindromi (konfuznost, neobjašnjiva febrilnost, vizing, rezistentna srčana insuficijencija, neobjašnjive aritmije); tranzitorni nedostatak daha ili tahipneja; plućni infarkt (pleuritični bol, kašalj, hemoptizije, pleuralna efuzija, plućni infiltrati); insuficijencija desnog srca sa dispnejom i tahipnejom ili kardiovaskularni kolaps sa hipotenzijom i sinkopom. Manje od 20% starijih pacijenata ima klasičan trijas: dispneju, bol u grudima i hemoptizije. Ako nema tahipneje, dg PE je malo verovatna. Najčešći klinički znaci su tahipneja, tahikardija, temperatura, otok i bol noge, cijanoza i pleuralni tarež. Iako većina starih pacijenata sa PE ima DVT kao inicijalni izvor embolusa, samo kod 33% postoje klinički znaci DVT otok noge, bol, povećana lokalna temperatura, Homansov znak (5). Oko 33% starih sa PE ima pleuralnu efuziju, obično unilateralnu. Oko 67% ovih efuzija su hemoragične (sa preko 100.000 eritrocita po ml) i treba ih razlikovati od onih uzrokovanih tumorom ili traumom. Ovi pacijenti obično imaju plućne infiltrate na RTG grudnog koša koji sugerišu hemoragičnu konsolidaciju plućnog parenhima. Infiltrati se obično povlače nakon nekoliko dana. Kod oko 10% pacijenata sa PE, posebno onih koji imaju tešku srčanu insuficijenciju, razvije se plućni infarkt. Ostatak nehemoragičnih efuzija nastalih usled PE su eksudati sa povećanim brojem leukocita (do 75 000 po ml) i liče na pleuralne efuzije infektivnog porekla. 146
Sinkopa, sistolni krvni pritisak (KP) ispod 100 mmhg ili značajno snižen KP kod hipertoničara sugeriše na mogućnost postojanja masivne PE ili, kod pacijenata sa jako oslabljenom kardiopulmonalnim funkcijom, postojanje značajnog embolusa. Hipotenzija je loš prognostički znak, jer smanjen dijastolni KP redukuje koronarni protok već opterećene desne komore (DK), te se stvara circulus vitiosus. Hipotenzivni pacijenti sa PE imaju povišene pritiske u desnoj komori i pretkomori (mereno plućnim arterijskim kateterom). Dakle, normalni pritisci u DP i DK kod hipotenzivnih pacijenata isključuju PE kao uzrok bolesti. EHO srca može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi PE (opterećenje pritiskom DK, disekcija aorte, tamponada perikarda i infarkt miokarda). Tabela 1. Najznačajnije kliničke i karakteristike dobijene imidžing metodama kod starih pacijenata sa PE u literaturi objavljenoj u poslednjih 20 godina (5) Simptomi i znaci Učestalost % Faktori rizika Učestalost % Dispneja 59 91.5 duža imobilnost 15 67 Tahikardija 29 76 DVT 15 50 Bol u grudima 26 57 Neoplazma 4 32 Tahipneja 46 74 Operacija 5 44 Sinkopa 8 62 Srčana insuficijencija 5 33 Šok 5 31 Prethodna DVT/PE 18 41 Kašalj 12 43 CVI 3 13.5 Hemoptizije 3 14 AIM 3 11 HOBP 2 27 EKG Učestalost % RTG grudnog koša Učestalost % Bez promena 21 50 Abnormalnosti 38 96 Sinusna tahikardija 18 62.5 Kardiomegalija 22 64 Artialna fibrilacija 7 20.5 Plućni edem 13 30.5 Blok desne grane 4.5 40.5 Pleuralana efuzija 15.8 57 S1Q3T3 4.5 14 Aktelektaza 8.5 71 Promene na ST/T 4 56 Elevacija hemidijafragme 8.5 28 Dijagnoza Najznačajnije je klinički odrediti pretest verovatnoću prema Wells, Geneva, CIRS bodovnom sistemu. Wells klinički skor predviđa verovatnoću za pojavu PE podjednako u svim starosnim grupama. CIRS skor, koji predstavlja zbir svih pridruženih bolesti i patoloških stanja, u visokoj je korelaciji sa prisustvom PE kod starijih, što podržava hipotezu da je povećan broj komorbiditeta možda i glavni razlog veće incidence PE kod starih osoba. Pretest verovatnoća (PTV) može biti niska, umerena ili visoka. Nju, dalje, treba kombinovati sa rezultatima ventilacionoperfuzione scintigrafije ili spiralnog CT-a grudnog koša i, eventualno, sa još nekom dodatnom Dg. procedurom. Pacijenti sa normalnom vetilaciono-perfuzionom scintigrafijom nemaju PE iako se kod 1% nađe DVT uz pomoć ultrazvuka. Paci- 147
jenti sa visokom verovatnoćom za PE na vetilaciono-perfuzionoj scintigrafiji i umerenom ili visokom pretest verovatnoćom (oko 10% pacijenata), gotovo sigurno imaju PE i zahtevaju lečenje. Pacijenti sa ventilaciono-perfuzionom scintigrafijom visoke verovatnoće za postojanje PE ali niskom kliničkom pretest verovatnoćom (oko 2% pacijenata) zahtevaju bilateralnu vensku ultrasonografiju. Ukoliko su rezultati pozitivni (oko 20% pacijenata) treba započeti lečenje, a ukoliko su negativni (oko 80% pacijenata) obično je potrebna plućna angiografija. Ukoliko pacijenti sa nejasnim rezultatima V/P scintigrafije imaju visoku pretest verovatnoću (oko 3%) zahtevaju vensku ultrasonografiju. Ukoliko je ona pozitivna (oko 30% pacijenata), neophodna je antikoagulantna terapija. Ukoliko su rezultati negativni (70% pacijenata), indikovana je plućna angiografija. Pacijenti sa nejasnim rezultatima V/P scintigrafije, koji imaju nisku ili umerenu kliničku pretest verovatnoću, zahtevaju UZ pregled. Ukoliko su rezultati pozitivni, neophodno je lečenje. Ukoliko su inicijalni ultrazvučni rezultati negativni i postoji adekvatna kardiopulmonalna rezerva, antikoagulantna terapija nije neophodna. Međutim, treba raditi serijski UZ pregled trećeg i, eventualno, sedmog dana. Tokom 3-mesečnog praćenja, ovi pacijenti imaju u 1% slučajeva DVT, što je slično onim pacijentima sa normalnim V/P scintigramima i normalnim inicijalnim ultrasonogramima. Plućna angiografija se preporučuje ukoliko postoji neslaganje između kliničke sumnje i V/P scintigrafije. Uopšte, tamo gde je veliki rizik od nelečenja pacijenta od PE ili veliki rizik od same terapije, veća je potreba za plućnom angiografijom. Među pacijentima sa niskom pretest verovatnoćom i visokim rizikom za PE na V/P scintigrafiji i negativnim UZ nalazom, 33% ima emboliju. Među pacijentima sa visokom pretest verovatnoćom, nejasnim rezultatima V/P scintigrafije i normalnim venskim ultrasonogramom, 50% ima PE na plućnoj angiografiji. Dijagnostičke metode Osnovne dijagnostičke metode su RTG grudnog koša, EKG, arterijske gasne analize. Ukoliko je verovatnoća za PE i dalje visoka sledeći korak je V/P scintigrafija. Ukoliko je njen nalaz nejasan (nedijagnostički) usled postojanja nekog plućnog oboljenja, radi se spiralni CT. Nalaz DVT na ultrazvučnom pregledu ukazuje na potrebu za antikoagulantnom terapijom i obično nema potrebe za drugim Dg. procedurama. Zlatni standard za dijagnozu PE je plućna angiografija. EKG: EKG nalaz je obično nespecifičan; 33% pacijenata sa PE ima normalan EKG. Najčešće abnormalnosti su sinusna tahikardija (18-62,5%), nespecifične promene na ST/T. Retke promene koje ukazuju na PE su opterećenje desnog srca što uključuje inverziju T talasa u prekordijalnim odvodima od V 1 do V 4 (9-37%), tranzitorni BDG (4,5-40,5m%) novonastala devijacija QRS osovine, novonastala atrijalna fibrilacija ili druge pretko orske aritmije i EKG znaci hipertrofije desne komore ili uvećane DP. Nalaz S 1 Q 3 T 3 takođe sugeriše na postojanje PE, ovaj nalaz opterećenja desnog srca je obično praćen inverzijom T talasa u prekordijalnim odvodima, ali se viđa samo u 4-14% slučajeva. 148
SUSPEKTNA PE < 80 GODINA >80 GODINA NIJE VISOKA PTV VISOKA PTV UZ VENA NOGU BEZ DVT DVT D-dimer NEG. D-dimer POZ. LEČENJE ISKLJUČENA PE MULTIDETEKTOR CT BEZ ZNAKOVA ZA PE PE ISKLJUČENA Dg PE LEČENJE NEDIJAGNOSTIČKI NALAZ NIJE VISOKA PTV ISKLJUČENA Dg PE VISOKA PTV PLUĆNA ANGIOGRAFIJA Slika 1. Dijagnostički algoritam za PE PE plućna embolija, PTV- pretest verovatnoća, UZ- ultrazvuk, CT- kompjuterizovana tomografija RTG grudnog koša: rezultati mogu biti normalni ili pokazivati nespecifične abnormalnosti: pr. atelektaze, eleviranu hemidijafragmu, pleuralnu efuziju, infiltraciju. Uvećana plućna arterija unilateralno sa pojačanom transparencijom plućnog parenhima ili redukovanom vaskularnom šarom, kao i infiltrat piramidalnog oblika sa bazom ka pleuri i vrhom ka dijafragmi (Hamptonova grba) se ne sreću često. RTG grudnog koša ne može potvrditi ili isključiti dijagnizu PE, ali može pomoći u dijagnozi drugih stanja sa sličnom simptomatologijom (pr. pneumotoraks, pneumonija, prelom rebra, srčana insuficijencija). Gasne analize iz arterijske krvi: PE obično dovodi do arterijske hipoksemije usled niskog V/P odnosa kao posledice alvelarnog kolapsa i bronhokonstrikcije u plućnim segmentima zahvaćenim embolijom. Intrapulmonalni šant krvi i 149
redukovan parcijalni pritisak kiseonika u takvoj mešovitoj venskoj krvi su doprinoseći faktori. Retko se desno levi šant krvi javlja i na nivou otvorenog foramena ovale usled povišenog pritiska u DP kod masivne PE. Povišen alveolarno-arterijski kiseonični gradijent je nespecifičan kod starih i od minimalnog je značaja za dijagnozu PE. Međutim, normalan alveolarno-arterijski kiseonični gradijent ne isključuje dijagnozu. PE. Nagli pad parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi (Pao 2 ), koji se ne može drugačije objasniti, značajan je u Dg. Ukoliko je prisutna tahipneja, arterijske gasne analize pokazuju pad parcijalnog pritiska CO 2 (Paco 2 ). D-dimer: Specifičnost D dimera kod starih pacijenata sa suspektnom plućnom embolijom opada sa godinama. Nivo D dimera, fibrin degradacionog produkta je povišen u akutnoj trombozi. Oko 60% pacijenata <50 godina, sa suspektnom PE ima abnormalan nalaz D dimera. Kod 92% pacijenata >70 godina postoje abnormalne vrednosti d-dimera, verovatno zbog prisutnih komorbiditeta. Stoga, ukoliko su testovi sa d dimerom negativni, PE i DVT su malo verovatni, ali pozitivni rezultati nisu dijagnostički kod pacijenata >70 godina godina (4). U novijim studijama je pokazano da povišene vrednosti troponina (Tn) kod ovih pacijenata imaju loš prognostički značaj (14). Plućna scintigrafija: V/P scintigrafija je obično prva metoda za potvrdu dijagnoze PE. Nalazi mogu biti interpretirani kao postojanje niske, visoke verovatnoće za PE ili nedijagnostički (neodređeni). Normalan nalaz podrazumeva da nema perfuzionih defekata i isključuje PE. V/P scintigrafija sa visokom verovatnoćom za PE pokazuje jedan ili više segmentnih ili većih perfuzionih defekata sa normalnim ventilacionim scintigramom ili pak, dva ili više velikih subsegmentnih perfuzionih defekata (preko 75% segmenta) sa normalnim ventilacionim scintigramom. Scintigrami sa visokom verovatnoćom ukazuju na postojanje verovatnoće za PE koja je veća od 90%. Mnogi scintigrami su, međutim, nedijagnostički. Spiralni CT grudnog koša: je odličan za detekciju plućnih embolusa u centralnim plućnim arterijama (senzitivnost, 94%; specifičnost, 94%; pozitivna prognostička vrednost, 93%; negativna prognostička vrednost, 95%). Ovom metodom se ne mogu detektovati embolusi u subsegmentnim krvnim sudovima koji se javljaju kod 6% do 16% pacijenata (12). Kod pacijenata sa poznatim kardiopulmonalnim abnormalnostima ili abnormalnim RTG grudnog koša, spiralni CT ima prednost nad V/P scintigrafijom. Plućna angiografija: Ova metoda nije uvek neophodna. Ona je invazivna i može dovesti do renalnih komplikacija. Trebalo bi je koristiti u slučaju kada njen nalaz definitivno utiče na izbor načina lečenja. Kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom NMR plućne arterije sa gadolinijumom je bolja alternativa, jer nema rizika od nefrotoksičnosti kontrastnog sredstva. Dva nalaza su patognomonična: konstantni intraluminalni defekt punjenja i oštar presek u prikazu krvnog suda (krvni sud preko 2,5 mm u dijametru). Pojedinačni manji embolus se može prevideti, dok je to redak slučaj sa multiplim embolusima. Kako većina pacijenata ima više embolusa, incidenca lažno negativnih plućnih angiograma je mala. 150
Venska ultrasonografija i venografija: za pacijente sa nedijagnostičkom V/P scintigrafijom, serijska ultrasonografija 3,7 i 14. dana može pomoći u isključivanju propagacije tromba iz vena potkolenice. Digitalna subtrakciona angiografija, MRI, i fiberoptička angioskopija: ove metode još nisu ušle u rutinsku uporebu. Digitalna subtrakciona angiografija i MRI su manje invazivne i manje je kontrastnog sredstva potrebno nego kod plućne angiografije. Prognoza Stopa mortaliteta za hospitalizovane pacijente sa PE starije >65 iznosi 21%. Ukoliko je PE osnovna dijagnoza mortalitet je 13%, a ako je sekundarna dijagnoza mortalitet je čak 31%. Mnoge bolesti, uključujući srčanu slabost, HOBP, karcinom, infarkt miokarda, CVI i prelom kuka, značajno povećavaju rizik od smrti kod hospitalizovanih pacijenata starijih od 65 godina sa PE. Najgoru prognozu imaju pacijenti sa teškim preegzistentnim srčanim ili plućnim oboljenjem (10). PE je rekurentna u 5 do 10% pacijenta uprkos heparinskoj terapiji. Verovatnoća njene ponovne pojave je najveća kod masivne PE ili kod onih sa neadekvatnom dozom antikoagulansa. Ukoliko se relaps javi tokom prvih dana, dok pacijent dobija heparin ili trombolitičku terapiju, lečenje se obično nastavlja. Kod starijih od 65 godina sa PE, u toku prve godine verovatnoća ponovne pojave PE je 8%, i jednogodišnji mortalitet je 39% (21% u toku bolničkog lečenja i dodatnih 18% tokom prve godine). Stariji pacijenti sa DVT ali bez PE imaju jednogodišnji mortalitet od 21%. Retko se javlja rekurentna PE koja dovodi do razvoja hronične plućne hipertenzije i cor pulmonale (9). Hipokineza desne komore na ehokardiografskom pregledu je prisutna kod oko 60% starijih pacijenata sa PE i normalnim arterijskim krvnim pritiskom. Ovi pacijenti imaju dva do tri puta veći mortalitet tokom prve 2 nedelje, 3 meseca i prve godine u poređenju sa onima sa normalnom funkcijom desne komore. Velika incidenca disfunkcije desne komore kod starijih pacijenata verovatno doprinosi visokoj stopi mortaliteta. Lečenje Suportivna terapija uključuje O 2, da bi se postigao Pao 2 od 60 do 70 mm Hg, održavanje adekvatnog intravaskularnog volumena, monitoring vremena krvavljenja zbog davanja antikoagulantne terapije i izbegavanje lekova koji ometaju trombocitnu funkciju (pr. aspirin, drugi COX inhibitori). Ukoliko je pacijent hipotenzivan treba dati volumen ekspandere, trombolitike i infuziju norepinefrina da bi se povećao dijastolni KP i održao koronarni arterijski protok. Kod pacijenata kod kojih je tromboliza kontraindikovana ili je neuspešna treba razmotriti transvenoznu kateter embolektomiju. Retko se radi hitna hirurška intervencija sa ciljem uklanjanja velikih tromba iz krvnih sudova ve- 151
likog kalibra, ali stopa preživljavanja je niska kod starijih pacijenata i u ovom slučaju. Heparin prevenira stvaranje i rast tromba. Pošto je rizik od smrti od PE najveći tokom prvih sati a kako su dijagnostičke metode dostupne tek nakon 8 do 12 sati, treba svim pacijentima sa umerenom do visokom pretest verovatnoćom za PE ili DVT dati heparin, dok ne stignu rezultati svih dijagnostičkih metoda. Prednost se daje niskomolekularnom heparinu koji se može dati subkutano jednom do dva puta na dan i gde laboratorijski monitoring nije neophodan. Dugotrajna antikoagulantna terapija se započinje u bolnici i nastavlja i nakon otpusta, obično varfarinom. Trombolitička (fibrinolitička) terapija se razmatra za sve pacijente sa DVT ili femoralnog sistema. Takođe je korisna kod pacijenata sa masivnom PE koji imaju značajnu plućnu hipertenziju, opstrukciju multiplih segmenata plućne cirkulacije, disfunkciju desne komore ili arterijsku hipotenziju. Liza tromba redukuje incidencu rekurentne tromboze i postflebitičkog sindroma a i plućni arterijski pritisak i opterećenje desne komore se mnogo brže vraćaju na normalne vrednosti nego kod davanja samo heparinske terapije. Trombolitička terapija, međutim, ne poboljšava preživljavanje. Rizik uključuje hemoragiju i to u 1-2% slučajeva se radi o intrakranijalnoj hemoragiji. Hemodinamski odgovor i stopa krvarenja su slični kod svih starosnih grupa. Kontraindikacije za trombolitičku terapiju uključuju operaciju oka ili CNS unutar 2 nedelje, intrakranijalnu neoplazmu ili vaskularne abnormalnosti, CVI u prethodna 2 meseca, aktivno krvarenje, tešku hipertenziju i alergiju na trombolitik. Godine ne predstavljaju kontraindikaciju (11). Vena cava filter - obično se postavlja Greenfield filter i to kod pacijenata sa kontraindikacijama za antikoagulantnu terapiju, kod onih bez odgovora na antikoagulantnu terapiju, gde postoje rekurentne embolije, kod embolusa iz septičkih tromboflebitisa, ili kod masivne embolizacije iz tromba u nozi. Endarterektomija može biti korisna kod pacijenata sa hroničnom plućnom hipertenzijom koja je nastala okluzijom glavne ili lobarnih arterija trombom. Profilaksa snižava incidencu fatalnih PE za 2/3 kod hospitalizovanih pacijenata koji su na riziku za razvoj venskih tromboza. Niskomolekularni heparini (pr, enoxaparin 40 mg sc jednom dnevno) podjednako su efikasni i bezbedni, kao i profilaktička primena subkutanog heparina (5000 IU sc jednom ili dva puta na dan) i ima manje neželjenih efekata. Postoperativna profilaksa niskomolekularnim heparinima (pr, enoxaparin 30 mg sc na 12 h do 14 dana) takođe dramatično redukuje incidencu venske tromboze nakon ugradnje proteze kuka ili kolena. Prema nekim istraživačima, nakon kompletne zamene kuka, efikasnija je terapija niskomolekularnim heparinom tokom 4 do 6 nedelja. 152
Zaključak Incidenca, prevalenca, morbiditet i mortalitet od plućne embolije rastu sa godinama; PE je najčešci neprepoznat uzrok iznenadne smrti kod starih osoba; Komorbiditeti značajno menjaju klinicčku sliku; Broj diferencijalnih dijagnoza za PE je veći kod starijih osoba zbog visoke prevalence i kardiorespiratornih bolesti; Veći procenat starijih sa PE ima veću pretest verovatnoću u odnosu na mlađu populaciju; Manji procenat starijih sa PE ima nisku PTV i negativan D - dimer; Specifičost D - dimera opada sa godinama starosti; Povećana graniča vrednost za D - dimer može smanjiti lažno pozitivne, ali i povećati lažno negativne rezultate kod starijih pacijenata; EKG, RTG grudnog koša i EHO srca imaju manju specifičnost u odnosu na mlađe pacijente; Hipoksemija i povećan alveolarno arterijski kiseonični gradijent imaju veću senzitivnost, a manju specifičnost; Respiratorna i metabolička acidoza su češce prisutne kod starijih sa PE; Plućna scintigrafija je manje korisna kod starijih zbog postojanja preegzistentnih plućnih bolesti i abnormalnosti grudnog koša; Plućni CT i MR su jednako efikasni u svim dobnim grupama; Plućnu angiografiju izbegavati kod starijih zbog neželjenih efekata. Literatura 1. Aguilar C,Martinez A, et al. Diagnosis of deep vein thrombosis in the elderly: a higher D- dimer cut off value is better? Haematologica 2001; 86; E28. 2. Becattini C, Agnelli G. Acute pulmonary embolism:risc stratification in the emergency department. Intern Emerg Med 2007; 2: 119-29. 3. British Thoracic Society. British Thoracic\society guedelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470-84. 4. Harper PL, Theakstone E, Ahmed J, et al. D Dimer concentracion increases with age reducing the clinical value of the D Dimer assay in the elderly, Intern Med J 2007; 37: 607-13. 5. Masotti L, Ray P, Righini M. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Vascular Health and Risc Management, 2008; 4(3): 629-636. 6. Kokturk N, Oguzulgen IK, Demir N, et al. Differences in clinical presentacion of pulmonary embolism in older vs younger patients. Circ J 2005; 69: 981-6. 7. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Differential value of risc factors and clinical signs for diagnosing pulmonary embolism according to age. J Thromb Haemost 2005; 3: 2457-64. 8. Masotti L, Ceccarelli E, Cappelli R, et al. Pulmonary embolism in the elderly parients with suspected pulmonary embolism. Thromb Res 2000; 98: 577-9. 9. Masotti L, Ceccarelli E, Cappelli R, et al. Pulmonary embolism in the elderly: clinical, instrumental and laboratory aspects. Gerontology 2000; 46: 205-11. 153
10. Punukollu H, Khan IA, Punukollu G, et al. Acute pulmonary embolism in the elderly: clinical characteristics and outcome, Int J Cardiol 2005; 99: 213-16. 11. Ray P, Birolleauu S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006; 10: R82. 12. Righini M, Le Gal G,Terrier A, et al. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age in commonly used diagnostic tests and strategies. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1039-44. 13. Righini M, Nendaz M, Le Gal G, et al. Influence of age on the cost effectiveness of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism, J Thromb Haemost 2007; 5: 1869-77. 14. Stein PD, Beemath A, Quin DA, et al. Usefulness of multidetector spiral computed tomography accordig to age and gender for diagnosis of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2007; 99: 1303-5. 15. Timmons S, Kingston M, Hussan M, et al. Pulmonary embolism: differences in presentation between older and younger patients. Age Ageing 2003; 32: 601-5. 154