66 UDK BROJEVI: 616.832-001-083.98 COBISS.SR-ID 222252556 ISSN 1451-1053 (2016) br.1 p.66-70 CENTRAL CORD SYNDROM NA TERENU PRIKAZ SLUČAJA CENTRAL CORD SYNDROME IN THE FIELD CASE REPORT Vesna Vukoje, Snežana Milivojević GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRAD Sažetak: Uvod: Centralni sindrom medule (Central cord syndrom, Sy Schneider, CCS) predstavlja povredu centralnog dela sive mase i medijalnog dela bele mase vratnog dela kičmene moždine. Opisao ga je Šnajder 1954 godine. Predstavlja zapravo inkompletnu povredu kičmene moždine koja se klinički manifestuje većom slabošću gornjih nego donjih ekstremiteta, uz delimično očuvan senzibilitet ispod nivoa lezije, uključujući i sakralne segmente (S4 i S5). Cilj rada: je da se podsetimo ređih stanja u praksi i da se ukaže da naizged obični padovi sa sopstvene visine sa kojima se svakodnevno srećemo u praksi mogu prouzrkovati ozbiljne povrede i oštećenja i značajno produžiti rehabilitaciju bolesnika. Materijal i metodologija: koristićemo prikaz slučaja zdrave žene koja se po izlasku iz autobusa saplela i licem pala na ivičnjak. Prikaz slučaja: Po dolasku ekipe imala je slabost u obe ruke i šake,bez ispada senzibiliteta. Takođe je imala manju površnu povredu gornje usne. Obzirom da se radilo o padu sa sopstvene visine, a razvila se akutna slabost ruku uz očuvanu motoriku i senzibilitet nogu i da pacijentkinja nije imala kliničke znakove povrede koštano-zglobnog sistema, posumnjalo se na central kord sindrom. Pacijent je imobilisan Šanc kragnom, stavljena na spinalnu dasku, fiksirana spajder trakama i prevezena na UC. U toku dana za vreme trajanja dijagostike u bolnici, razvija i slabost nogu. Primljena je na neurohiruško odeljenje. Više puta su joj rađeni RTG i CT vrata, ali nije nađen ni jedan znak povrede koštano-zglobnog sistema. U nekoliko navrata nakon toga je lečena u zavodu za rehabilitaciju gde su joj se sve motoričke funkcije značajno oporavile. Zaključak: bez obzira na mehanizam i vrstu povrede,pacijenta je neophodno adekvatno imobilisati dok se ne sprovede sva neophodna dijagnostika. Ključne reči: central cord syndrom KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Vesna Vukoje Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Beograd Telefon: 064 843 57 07, E-pošta: vesnapopratina@yahoo.com
UVOD Traumatske povrede kičmene moždine mogu da dovedu do značajne motorne, senzorne i autonomne disfunkcije kaudalno od nivoa povrede [2]. Neurološka procena lezije kičmene moždine podrazumeva i procenu kompletnosti lezije. Prema tome lezija može biti kompletna i inkompletna. Stepen kompletnosti lezije kičmene moždine se određuje uz pomoć modifikovane Frenkelove skale koja ima pet stepeni gradacije (A, B, C, D i E), ASIA skala oštećenja. The American Spinal Injury Association (ASIA) A Kompletno oštećenje, ne postoji očuvanost ni motornih ni senzitivnih funkcija u sakralnim segmentima S4, S5 B Inkompletno oštećenje, očuvan je senzibilitet ispod neurološkog nivoa, obuhvatajući i poslednje sakralne segmente S4, S5. C Inkompletno oštećenje, motorna funkcija je očuvana ispod neurološkog nivoa. Većina ključnih mišića, više od pola, ispod nivoa lezije je ocene 3 prema MMT (manuelni mišićni test). D Inkompletno oštećenje, motorna funkcija je očuvana ispod neurološkog nivoa. Većina ključnih mišića ispod neurološkog nivoa je za ocenu 3 ili veću prema MMT. E Normalan nalaz. Motorna i senzitivna funkcija su normalne. Odnosi se na osobe koje su imale povredu kičmene moždine sa neurološkim deficitom koji ne može da se otkrije ovom vrstom ispitivanja[1]. Većina ljudi sa central cord syndromom će imati po ASIA klasifikaciji C ili D oštećenje [5]. Povrede kičmene moždine se na osnovu kliničke simptomatologije mogu grupisati u šest sindroma. To su central cord sindrom (Sy Schneider- CCS), Brown-Sequard Sy (BSS), prednji sindrom medule (anterior cord, ACS), zadnji sindrom medule (posterio r cord, PCS), sindrom kaude ekvine (Cauda quina, CES) i sindrom konus-a medularisa (Conus medullaris, CMS) [4]. Central cord syndrom ili centralni sindrom medule je prvi opisao Šnajder 1954.godine i predstavlja inkompletnu leziju u vratnom segmentu kičmene moždine, odnosno oštećenje u centralnom delu sive mase i medijalnom delu 67 bele mase. Klinički se manifestuje većom slabošću gornjih nego donjih ekstremiteta uz delimično očuvan senzibilitet ispod nivoa lezije, uključujući i sakralne segmente S4, S5 {slika1}. U većini slučejeva uzrok je hiperekstenziona povreda i to posebno kod pacijenata sa cervikalnom spondilozom. Kod centralnog sindroma kičmena moždina biva komprimovana između osteofita zadnje strane pršljena i nabranog ligamentuma flavuma. Prisutan je različit stepen disfunkcije sfinktera mokraćne bešike i gubljenja senzibiliteta. Može se naći impresivan deficit motorike nogu, mada su uvek neke od funkcija očuvane. Periferni deo medule spinalis gde su smeštene motorne fibrile za lumbosakralnu regiju, pošteđen je od značajnije povrede, pa je motorna funkcija donjih ekstremiteta manje afecirana od funkcije gornjih ekstremiteta [6]. Dijagnoza se osim neurološkim pregledom, postavlja na osnovu Rtg-a, CT-a i NMR-a vratne kičme. Magnetna rezonanca se radi da bi se utvrdio stepen kompresije kičmene moždine i kičmene nestabilnosti. Brown-Sequardov syndrom se odnosi na hemisekciju kičmene moždine (slika 2). Manifestuje se istostranim gubitkom motorike i propriocepcije, a kontralateralnim gubitkom senzibiliteta za bol i temperaturu. Anteriorni sindrom medule je oštećenje prednje dve trećine kičmene moždine (slika 2). Manifestuje se oštećenjem motorike i senzibiliteta za bol i temperaturu kao i oštećenjem vestibulospinalnog trakta uz očuvan proprioceptivni senzibilitet [1]. Zadnji sindrom medule predstavlja oštećenje dorzalnih kolumni kičmene moždine. Manifestuje se oštećenjem proprioceptivnog senzibiliteta uz očuvan senzibilizet za bol, temperature i motoriku. Sindrom kaude ekvine podrazumeva oštećenje lumbosakralnih korenova, što dovodi do oštećenja funkcije mokraćne bešike, creva i donjih ekstremiteta. Sindrom konusa medularisa podrazumeva oštećenje konusa medularisa i lumbalnih kornova u spinalnom kanalu što dovodi do oštećenja funkcije bešike i creva.
68 CILJ RADA Slika 1. CILJ RADA Cilj rada je da se prikazom slučaja ukaže na mogućnost ozbiljnih povreda, nastalih padom sa sopstvene visine i da takvi padovi mogu dovesti do značajnog smanjenja kvaliteta života i do duge rehabilitacije pacijenta. PRIKAZ SLUČAJA Prikazan je slučaj pacijentkinje stare 69 godine koja se prilikom izlaska iz autobusa spotakla i pala bradom na ivičnjak. Dakle, radilo se o javnom pozivu, drugog reda hitnosti. Po dolasku na lice mesta, zatekli smo pacijentkinju koja je u potpunosti bila svesna, orjentisana, eupnoična, afebrilna, normalno prebojene kože. Rekonstruisala je događaj u potpunosti. Ležala je na stomaku, licem okrenutim ka betonu. Niko od prolaznika nije smeo da je pomera. Pre pada nije imala nikakvu simptomatologiju. Posle pada na pitanje da li može sama da ustane navodi da ne može, zbog slabosti u obe ruke. Negirala je bolove u vratnoj kičmi. Imala je palpatorno laku bolnu osetljivost u predelu oba ramena. Noge je mogla da pokreće samostalno. Imala je očuvan senzibilitet u ekstremitetima. Iako pregledom nisu konstatatovani sigurnih znakova povrede koštano-zglobnog sistema, pacijentkinja je u potpunosti imobilisana (stavljena Šanc kragna, potom na spinalnu dasku i fiksirana spajder Slika 2. trakama). Otvorena joj venska linija. Ordiniran kiseonik 5L/min. Takođe je konstatovano da na gornjoj usni, nosu i zigomatično desno ima površnu povredu. Pritisak je bio 130/60mmHg, frekvenca 62/min, SatO2 = 98%. Pošto se iz anamneze i kliničkog pregleda shvatilo da se radi o akutno nastaloj slabosti gornjih ekstremiteta, uzrokovanih povredom, a bez sigurih znakova povrede koštano-mišićnog sistema, postavljena je dijagnoza suspektnog central cord sindroma, Contusio capitis, Paraparesis superior acuta i Contusio humeri bill. Pacijentkinja je transportovana do dežurne bolnice i upućena neurohirurgu i ortopedu. Naknadnom proverom o stanju pacijentkinje saznajemo da je urađen Rtg i CT endokranijuma i kranijuma, kao i Rtg i CT pregled vratne kičme koji nisu pokazali traumatske lezije na koštanim strukturama, kao ni lezije mozga i intrakranijalno krvarenje. U toku dijagnostike pacijentkinja u bolnici u narednim satima razvija i slabost donjih ekstremiteta. Primljena je na neurohiruško odeljenje zbog kvadripareze. Planiran je NMR pregled vratne kičme radi kompletne dijagnostičke evaluacije, ali zbog postojanja apsolutnih kontraindikacija - metalne proteze u oba kuka, nije urađen. Pacijentkinja lečena 20 dana i otpuštena sa odeljenja na dalje lečenje na Kliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, pod dijagnozom Quadriparesis-
ASIA D. Hyperextensio colli. U tri navrata je lečena fizikalno. Na prvom prijemu je bila pokretna uz pomoć pilot-lifta i asistencije druge osobe. Nakon lečenja otpuštena sa poboljšanom opštom kondicijom i fizičkom izdržljivošću. Pokreti u svim segmentima GE i DE mogući gotovo u punom obimu. Ojačana GMS većine ključnih mišića ruku i kreće se između ocena 4 i 5 po MMT, a za DE između ocena 3 i 4 po MMT. Osposobljena za samostalni hod na kraćim relacijama, a na dužim hoda uz pomoć metalnog stalka sa četiri ta čke oslonca. Balans pri hodu zadovoljavajući, ali je ograničena izdržljivost. Moguć hod uz i niz stepenice. Sve transfere obavlja samostalno. Dat savet da sa naučenim vežbama nastavi u kućnim uslovima dva puta dnevno. I dalje je na redovnim kontrolama nadležnog neurohirurga i fizijatra. DISKUSIJA Osobe sa povredom vratne kičme, odnosno višim nivoom lezije (CCS i BSS) imaju manji funkcionalni oporavak od osoba sa povredom torakalne i lumbalne kičme (CES i CMS) niži nivo lezije. Prognoza central cord syndroma varira, ali većina ljudi ima neki oporavak neurološke funkcije. Oni pacijenti kod kojih se započne sa medicinskom intervencijom ubrzo nakon povrede, često imaju dobre rezultate. Poboljšanje se uglavnom prvo javlja u nogama, onda u bešici, a funckija ruku se poslednja popravlja ukoliko uopšte do nje i dođe. Oporavak je generalno bolji kod mlađih osoba u poređenje sa osobama preko 50 godina[7]. ZAKLJUČAK 69 Svakodnevno se u praksi srećemo sa naizgled bezazlenim padovima na ulici, sa kreveta iz prevoza. Bez obzira na mehanizam i vrstu povreda, neophodno je kompletno pregledati pacijenta i ukoliko postoji bilo kakva sumnja na povredu ili neurološki deficit, imobilisati pacijenta i tretirati ga kao povredu, dok se ne obavi neophodna dijagnostika. LITERATURA 1. Međunarodna standardna neurološka klasifikacija lezije kičmene moždine. Р. Чобељић, С. Ковачевић, Р. Бабовић, А. Стојановић, Д. Ђурчић Клиника за рехабилитацију ''Др Мирослав Зотовић'', Београд. Извод из рада са 4. конгреса физијатара Србије и Црне Горе са међународним учешћем, Бања Ковиљача, 20 24. октобар 2004. године, Зборник радова, ст. 133-143: 2. Assessment of Impairment in Patients with Acute Traumatic Spinal Cord Injury: A Systematic Review of the Literature. [PubMed]; Donovan W.H. Brown D.J. Ditunno J.F., Jr. Dollfus P. Frankel H.L. Neurological issues. Spinal Cord. 1997;35:275 281. 3. Wise J. Spinal Cord Injury Levels and Classification, Last updata June 2003; http://carecure.rutges.edu/spinewire/articles/ Spinal Levels/Spinal Levels. Html 4. McKinley W, Santos K, Meade M, Brooke K. Incidence and Outcomes of Spinal Cord Injury Clinical Syndromes. J Spinal Cord Med 2007;30:215-224 5. Spinal injury guidelines-acc 6. Schneider, R. C. The syndrome of acute anterior spinal cord injury. J. Neurosurg., 12:95, 1955 7. National Institute of Neurological Disorders and Stroke- NINDS Central Cord Syndrome Information Page
70 CENTRAL CORD SYNDROME IN THE FIELD CASE REPORT Summary: INTRODUCTION: Central syndrome medulla (Central cord syndrome, Sy Schn eider, CCS) is a violation of the central part of gray matter and white matter medial part of the cervical spinal cord. Described by Schneider in 1954 godine.it is actually Incomplete spinal cord injury that is clinically manifested more weakness than the upper lower extremities, with partially preserved sensitivity below the level of the lesion, including the sacral segments (S4 and S5). AIM: is to remind the rarer conditions in practice and to indicate that ordinary downs with their own height with which we meet every day in practice can cause severe injury and damage and significantly extend the rehabilitation of patients. MATERIALS AND METHODS: We will use a case report of a woman who is healthy after getting off the bus tripped and fell face of the curb. CASE REPORT: Upon arrival, the team had a weakness in both arms and hands, faultlessly sensibility. She also had less superficial violation of the upper lip. Given that this was a fall from his own height, and has developed arm weakness with preserved motor skills and sensibilities leg and that patients had clinical signs of injury locomotor system, cast doubt on the central cord syndrome. The patient was immobilized Šanc collar, put on a spinal board, fixed spider straps and transported to hospital. During the day during diagnostics, hospital, develops and leg weakness. She was admitted to the Neurosurgery Department. More than once, she made X-ray, CT and MRI's door, but did not found any sign of injury locomotor system. On several occasions thereafter treated at the Institute for Rehabilitation, where her all motor function recovered significantly. CONCLUSION: We will use a case report of a woman who is healthy after getting off the bus tripped and fell face of the curb. Upon arrival, the team had a weakness in both arms and hands, faultlessly sensibility. She also had less superficial violation of the upper lip. Given that this was a fall from his own height, and has developed arm weakness with preserved motor skills and sensibilities leg and that patients had clinical signs of injury locomotor system, cast doubt on the central cord syndrome. The patient was immobilized Šanc collar, put on a spinal board, fixed spider straps and transported to hospital. During the day during diagnostics, hospital, develops and leg weakness. She was admitted to the Neurosurgery Department. More than once, she made X-ray, CT and MRI's door, but did not found any sign of injury locomotor system. On several occasions thereafter treated at the Institute for Rehabilitation, where her all motor function recovered significantly. Key words: central cord syndrome