V O D I Č Z A P A C I J E N T A

Šta je koronarna arterijska bolest? V O D I Č Z A P A C I J E N T A ZA HEMODINAMSKU OBRADU Koronarna arterijska bolest (KVB) je bolest sužavanja srčanih arterija. Najčešće je prouzrokovana aterosklerozom. Ateroskleroza predstavlja nagomilavanje masnih naslaga i formiranje masnih pločica (plak) u unutrašnjosti koronarnih srčanih arterija. Nagomilavanje ovih supstanci prouzrokuje suženje otvora arterije odnosno stenozu. Progresivni razvoj stenoze dovodi do smanjenog protoka krvi i posledičnog dopremanja kiseonika i u srčani mišić iza mesta stenoze. Usled nedostatka hranljivih materija srce pati. To je naročito izraženo za vreme fizičkih aktivnosti (stabilna angina pectoris), a sa porastom stenoze srce pati i u mirovanju (NEstabilna angina pectoris). Koronarna arterijska bolest najčešće se manifestuje pojavom umerenog do jakog bola u grudnom košu. Bol je najčešće stežućeg karaktera pritisak. Praćen je nedostatkom vazduha, često i pojavom obilnog hladnog znoja. Bol se može širiti u ruke ili vilicu što predstavlja stanje poznato kao angina pectoris. Traje oko: 1. nekoliko minuta i spontano prestaje stabilna angina pektoris; 2. 10, 15 do 20 minuta, intenzivan, prestaje tek na primenu nitroglicerina NEstabilna angina pektoris; 3. duže od 30minuta najčešće je nastao srčani udar infarkt srca. Infarkt srca je najčešće posledica potpunog zatvaranja koronarnih arterija. Praćen je karakterističnim EKG promenama. ateromska pločica STABILNA ANGINA INFARKT zatvaranje arterije pucanje pločice NE STABILNA ANGINA zaceljenje lekovima Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6. Fuster et al, N Engl J Med 1992;326:242-318 Falk et al, Circulation 1995;92:657-71 SLIKA 1. Masne naslage i pločice (plak) unutar koronarnih arterija uzrokuju suženje odnosno stenozu 1

D I J A G N O Z A Faktori rizika za koronarnu arterijsku bolest Osobe sa visokim vrednostima holesterola, dijabetičari, pušači, osobe sa visokim krvnim pritiskom, prekomernom težinom i porodičnom anamnezom imaju povećan rizik od razvoja ateroskleroze. Pacijenti sa navedenim simptomima (karekteristikama bola) koji liče na anginu pectoris treba hitno da zatraže medicinsku pomoć. Dijagnoza koronarne arterijske bolesti Vaš kardiolog na osnovu anamneze (priče sa Vama), pregleda i uz pomoć karakterističnih EKG promena može da postavi dijagnozu angine pektoris, ili da postavi sumnju na njeno postojanje. A. INFARKT srca (specifične : EKG promene i laboratorijski nalazi) pacijent se odmah prima u bolnicu Napomena: - Bol u grudima ne mora biti samo srčani, već i od potpuno drugih uzroka - Kada bol nije prisutan, EKG je najčešće normalan, tj. bez promena EKG je najčešće normalan (jer su pacijenti u toku pregleda bez bola). U tom slučaju neophodne su dopunske dijagnostičke pretrage: - Laboratorijski pregled krvi obavezno : ŠUK i lipoproteinski status - test opterećenja na pokretnoj traci - često EHOkardiografski pregled Ukoliko navedene pretrage i dalje ne daju jasnu potvrdu ili opovrgavaju dijagnozu postojanja angine pektoris, savetno je uraditi dodatne specifične pretrage : - stres EHO (EHO sa opterećenjem primenom lekova), ili - SPEKT izotopsko ispitivanje sa i klasičnim i opterećenjem lekovima (dvojno opterećenje). Nakon potvrde postojanja dijagnoze angine pektoris, procenjuje se dalji terapijski postupak. Dalji postupci 1. Redukcija SVIH faktora rizika je nužna!, sem genetike na koju, za sada, ne možemo uticati. 2. Lekovi su neophodni u svim slučajevima B. Stabilna angina pektoris nastavlja se lekovima, poštedom fizičkih aktivnosti, uz kontrolne testove opterećenja C. NEStabilna angina pektoris predstavlja teži oblik bolesti (nestabilnu stenozu) i najčešće zahteva dodatnu dalju energičnu terapiju,koja se određuje nakon KORONAROGRAFIJE (u bolničkim uslovima snimanja krvnih sudova srca) odnosno hemodinamskom obradom PRE DOLASKA U BOLNICU PRE DOLASKA u zakazanom terminu U BOLNICU neophodno je da se laboratorijskim pregledima potvrdi da NE postoji UPALNI proces kod pacijenta. U slučaju postojanja upale, hemodinamska obrada je visoko rizična i NEĆE SE IZVRŠITI sve dok se upala ne sanira. 2

ZATO : 1. Ukoliko postoji upalni proces javiti u sekretarijat da se odloži termin dolaska u bolnicu. Srediti upalni proces sa ordinirajućim lekarom i nakon toga se javiti za novi termin hospitalizacije. 2. Srediti zube zubi često predstavljaju žarište infekcije (fokus). S druge strane ukoliko pacijent dobije stent neće moći da radi nijedan zahvat koji je skopčan sa mogućim krvarenjem u narednih 6-12 meseci. 3. U slučaju postojanja pridruženih bolesti (hematološka, gastroenterološka, neurološka, psihijatraiska, endokrinološka ) neophodno je mišljenje nadležnog lekara o mogućnosti hemodinamske obrade i eventualne ugradnje stenta zbog dvojne antiagregacione terapije i nemogućnosti operativnih zahvata u narednih 6-12 meseci 4. Neophodna je laboratorija: KKS, SE, CRP, Fibrinogen, Kreatinin, urea, AST, ALT, CPK, Eelektroliti, vreme krvarenja i koagulacije, lipoproteinski status; Urin, 5. poneti sa sobom : - overenu zdravstvenu knjižicu i bolnički uput - kompletnu medicinsku dokumentaciju pribor za ličnu higijenu u bolnici se ostaje nekoliko dana (uobičajeno 2-3) HEMODINAMSKA OBRADA HEMODINAMSKA OBRADA je invazivna dijagnostička metoda izvodi se ISKLJUČIVO kada se mora kada postoji : 1. evidentan dokaz postojanja slabe srčane ishranjenosti ishemija, 2. kada postoji bolest srčanih zalistaka koji po kliničkim i EHOkardiografskim kriterijumima treba da se podvrgnu kardio-hirurškom operativnom zahvatu. Svrha hemodinamske obrade je : - kod bolesti srčanih zalistaka potvrda ili isključenje postojanja bolesti srčanih arterija (procena potrebe i za by-pass hirurgijom) neophodna je za sve pacijente iznad 40 godina životnog doba - merenje pritisaka u srčanim šupljinama i velikim krvnim sudovima (desna i leva kateterizacija). Najčešće uz levu ventrikulografiju (snimanje kontarstom leve srčane komore) za dodatnu procenu operativne strategije rada i operativnog rizika. ILI, u retkim slučajevima kada se ehokardiografski iz anatomskih varijeteta pacijenta ne može pouzdano postaviti definitivna procena stanja pacijenta - dodatna procena morfologije (izgleda) stenoze na karotidnim arterijama (arterije koje prolaze kroz vrat i hrane mozak). Navedeni pregled se obično radi nakon retkih nejasnih procena Dopplerom karotida. Hemodinamska obrada može da podrazumeva: 1. koronarografiju snimanje srčanih arterija NE OSEĆA SE 2. levu kateterizaciju i levu ventrikulografiju merenje pritisaka i snimanje leve komore OSEĆA SE nelagodnost i toplota 3. selektivnu karotidografiju snimanje arterija vrata koje hrane mozak OSEĆA SE nelagodnost i vrućina u glavi 4. desnu kateterizaciju merenje pritisaka desne predkomore, komore i pluće arterije 5. aortografiju snimanje aorte, od njenog početka pa do karlice OSEĆA SE nelagodnost i toplota 6. perifernu arteriografiju snimanje grana aorte često JE BOLNA 7. endomiokardnu biopisju uzimanje uzoraka srčanog mišića za mikroskopske analize mogu se OSEĆATI preskoci i nelagodnost Razlog za ovakav stav, izvodi se ISKLJUČIVO kada se mora, su moguće komplikacije od krvnog podliva na mestu uboda iglom, pa sve do mogućnosti i smrtnog ishoda (koji se srećom dešava ekstremno retko). 3

NUŽNO JE DA PACIJENT SVOJEVOLJNO POTPIŠE SVOJ PRISTANAK ZA OVAKVE VRSTEU PREGLEDA! bez bilo kakvog pritiska i uticaja okoline KORONAROGRAFIJA KORONAROGRAFIJA je invazivna dijagnostilka metoda izvodi se ISKLJUČIVO kada se mora kada postoji evidentan dokaz postojanja slabe srčane ishranjenosti - ishemija. Razlog za ovakav stav su moguće komplikacije od krvnog podliva na mestu uboda iglom, pa sve do mogućnosti i smrtnog ishoda (koji se srećom dešava ekstremno retko) U toku pregleda pacijent je svestan, potrebno je da sarađuje sa lekarom izvođačem procedure. Nužno je da pacijent jeste motivisan za pregled. Strah i uznemirenost dovode do skoka krvnog pritiska, ubrzanog srčanog rada, otežanog izvođenja pregleda, pa time i veće mogućnosti pojave komplikacija. Procedura: Pregled nije naročito bolan! Postojanje ili NE bola u velikoj meri zavisi i od lične mentalne pripreme i motivisanosti pacijenta. Nakon lokalne anestezije i uboda igle, u arteriju se uvode tanke (oko 2 mm) cevčice kateteri. Kateterima se ulazi u levu i desnu arteriju u koje se kroz katetere ubrizgava kontrast. Ubrizgavanje kontrasta snima se RTG aparatom. Kontrast je sredstvo koje ne propušta RTG zrake i daje sliku moguće nepravilnosti unutrašnjosti srčane arterije (kao odlivak ). Snima se u nekoliko projekcija, nakon čega se određuje postojanje ili NE stenoze, kao i procena njenog značaja (signifikantnosti). OSEĆAJ: U toku koronarografije, po pravilu, NEMA osećaja neke nelagodnosti LEVA KATETERIZACIJA Često je potrebno da se uradi i snimanje leve komore VENTRIKULOGRAFIJA, za procenu kretanja zidova leve srčane komore, njene funkcije i procene daljeg izbora lečenja. Specijalnim kateterom se kroz aortni otvor ulazi u levu komoru, izmere se pritisci u njoj (leva kateterizacija). Snimanje se vrši ubrizgavanjem kontrasta u levu srčanu komoru pomoću specijalne pumpe. U toku ove procedure NUŽNO je da pacijent zadrži dah. Snimanje traje svega nekoliko sekundi. Ponovo se izmere pritisci u levoj komori, nakon čega se kateter uz stalno praćenje pritiska izvlači iz komore u aortu. OSEĆAJ: U toku ovog snimanja i nekoliko sekundi nakon toga pacijent OSEĆA toplotu u celom telu. Ovaj osećaj toplote kod nekih pacijenata izaziva osećaj nelagodnosti, pa čak i lažan osećaj da su se umokrili. Kratkotrajan je. PRISTUP ARTERIJI ZA HEMIODINAMSKU OBRADU Za uvođenje katetera nužno je, nakon lokalne anestezije, ubosti iglom arteriju. Kod nas se rutinski koriste dva pristupa: preko desne arterije u predelu prepone (a. femoralis) veliki dijametar, lako dostupna, mogu da se u slučaju potrebe primenu i deblji kateteri. komfornija je za izvođača. preko arterije iznad desne šake (a. radialis) užeg je dijametra, ima manje komplikacija komfornija je za pacijenta. NE mogu se uvoditi deblji kateteri. U oko 10% slučajeva se ne može primeniti zbog rizika komplikacija za šaku. Lekovi za anginu pektoris Oni koji mogu povećati koronarni arterijski protok. Neophodni su: - Sprečavaju slepljivanje krvnih pločica Aspirin od 100 mg; Clopidogrel 75 mg - Smanjuju aterosklerozu Statini - Smanjuju potrebu za kiseonikom i štede srčani mišić beta blokatori - Olakšavaju opuštanje srca ACE inhibitori 4

DALJI POSTUPAK nakon koronarografije Nakon završene koronarografije : ili se nastavlja lekovima (retko), ili je savetno da se pacijent podvrgne agresivnom lečenju ( interventna procedure ili by-pass hirurgija). O izboru vrste agresivnog lečenja odluku donosi izvođač procedure: ili odmah nakon koronarografije (jednostavna lezija), ili nakon kardiološko-kardiohirurškog konzilijuma u IKVBV SR. Kamenica sutradan ujutru (složene lezije) Perkutana Koronarna Intervencija (PCI) Koronarna arterija se proširuje na mestu suženja kako bi se uspostavio normalan protok krvi. Koronarna Bypass hirurgija Hiruška intervencija koja se izvodi u opštoj anesteziji a ima za cilj premošćavanje zapušenja ili suženja. PCI procedura Najčešće se nastavlja neposredno nakon koronarografije. Tokom čitave procedure pacijent je svestan kako bi mogao da prati uputstva kardiologa. U toku procedure ruke pacijenta su iznad glave. Pacijent diše ujednačeno, plitko. Nije savetno da, pacijent, govori ili pak duboko uzdiše jer se time često gubi pravilna pozicija katetera u srčanoj arteriji i znatno otežava, pa i onemogućava procedura. Pogotovo ukoliko se radi iz ruke. Kroz kateter u srčanu arteriju i kroz stenozu uvodi se tanak žicani vodič, koji obezbeđuje precizno plasiranje balon katetera i po potrebi stenta u područje stenoze. Balon Balon kateter je tačno dimenzioniran po dužini, debljini i njegovom širenju na određeni pritisak. Služi da proširi stenozu. Intervencije se može završiti balonom, ali najčešće, balon služi kao priprema stenoze za postavljanje stenta. Balon se naduvava jednom ili nekoliko puta u trajanju oko 25 sekundi kako bi se proširio suženi deo arterije. Tokom naduvavanja MOŽETE OSETITI BOL u grudima isti kao u napadu angine. To je normalno. (slika 2 i 3) Slika 2. balon, balon katetetera je postavljen preko žičanog vodiča u područje suženja.* Slika 3. balon je naduvan na određen broj atmosfera (uobičajeno od 10-20) čime se suženje potiskuje u stranu i otvara protok kroz prethodno suženu arteriju. Suženje je pripremljeno za postavljanje stenta.* 5

Stent Stent je od specijalnog čelika u vidu žičane mrežice, fabrički, postavljen na balon (slika 4-6) Ukoliko je suženje kompleksnije kardiolog će odlučiti da li je potrebno postaviti i koju vrstu stenta. Stent se precizno postavlja u područje suženja ili otvorenog zapušenja arterije. Naduvavanjem balona stent se proširi i ostaje utisnut u unutrašnji zida arterije. Postavljen stent služi da arteriju drži otvorenom. Slika 4. Stent (žičana mrežica postavljena na balon) se precizno pozicionira u odnosu da suženje, taka da suženje bude prekriveno stentom od svog početka do kraja.* Slika 5. Balon na kojem se nalazi postavljen stent se naduva na predviđen broj atmosfera. Ovaj postupak uzrokuje širenje i utiskivanje suženja i stenta u zid arterije.* Slika 6. Balon se izduva i izvuče, dok stent, trajno, ostaje utisnut u zid arterije (kao vrsta podupirača) održavajući arteriju potpuno otvorenom.* * A guide for patients and their families GUIDANT coronary artery and peripheral vascular diseases Tokom procedure mogu se koristiti antiagragacioni ili antikoagulantni lekovi (heparin). Nakon procedure Nakon procedure zaustavlja se krvarenje odmah, ili nakon 4 sata, ukoliko je pacijent dobio dodatnu antikoagulantnu terapiju. Nužno je da se tačno slede uputstva o ponašanju u toku tog dana. Uputstva nisu za sve ista, jer su načini zaustavljanja krvarenja različiti u zavisnosti od pristupa intervenciji i procedure. Nakon napuštanja bolnice trebalo bi da se vratite uobičajenim životnim aktivnostima u skladu sa preporukom lekara. Šta je restenoza? Restenoza je ponovno sužavanje arterije u području prethodnog suženja, postavljenog stenta usled prekomernog rasta tkiva između arterije u području stenta ožiljak procedurom oštećene arterije. 6

Najčešće je posledica individualnog reagovanja pacijenta na proceduru širenja krvnog suda i stenta (kao što različito reagujemo na posekotinu kože neko ima malo ožiljak, a neko izrazit) Po svetskim statistikama restenoza se dešava od 8 do 30 procenata* zavisno od vrste stenta. Može da bude : rana do 4 meseca; najčešća je 4 6 meseci; i kasna 6 12 meseci. Kasnije se javlja veoma retko. O pojavi restenoze treba misliti kada se jave praktično identični simptomi kao i pre PCI procedure. Upravo iz razloga restenoze pacijenti kojima je izvršena PCI procedura, treba da imaju periodične preglede kod svog interventnog kardiologa po programu. Restenoze se najčešće rešavaju ponovnom PCI procedurom, a ukoliko se to pokaže neizvodljivo, zahtevaju dodatni tretman kao što je by pass hirurgija. LEKOVI OBAVEZNA je dvojna antiagregaciona terapija (sprečava slepljivanje krvnih pločica) : Aspirin 100 mg 1x1 (aspirin protekt ili Cardiopirin) godinama Clopidiogrel 75 mg 1x1 (Plavix ili Zyllt) : 6 meseci kod običnih stentova (BMS), a 9 12 meseci kod lekom obloženih stentova (DES) ukoliko se navedeni lekovi izostave nastaje tromboza stenta (krvni ugrušak) sa posledičnim infarktom. PO ODLUCI KARDIOLOGA: - Satatin 20mg 0+0+1 (Cholipam / Vasilip / Sortis / Atoris / Tulip ) - Beta bloker (Presolol / Concor / ) - ACE inhibitor (Monopril / Enalapril / Tritace /.) RADNA SPOSOBNOST Početak radne sposobnosti se dogovara sa interventnim kardiologom Načelno: 1. AKUTNI INFRKT primarna PCI u fizičku kondiciju se vraćaju nakon 2 3 meseca u dogovoru sa interventnim kardiologom. 2. BEZ akutnog infarkta elektivna PCI posle nekoliko dana (da zaraste ubodno mesto arterije) mogu da rade kancelarijski posao već za nekoliko dana. Savetno je da se izbegava fizički napor: 1. BMS stentovi do 3 meseca 2. DES stentovi do 6 meseci fizički napor: - dizanje i guranje tereta (teret = napor koji zahteva veće fizičko napinjanje. Uobičajen dubok udah vazduha pred fizički rad) - dugo penjanje uz stepenice - brza vožnja bicikla i uz brdo - Prekomeran fizički napor može da uslovi pojavu stvaranja tromba na mesu postavljenog stenta. Objašnjenje: Normalno, unutrašnji sloj arterije je obložen ćelijama (endotel) koje arteriju čine savršeno glatkom i onemogućavaju slepljivanje krvnih pločica i stvaranje tromba. Postavljanjem stenta uništavaju se ćelije na mestu i oko postavljenog stenta. Potrebno je vreme da se ćelije, koje oblažu unutrašnji sloj arterije, ponovo oporave i prerastu prekriju stent Zato je nužna dvojna antiagregaciona terapija. Oporavak endotelnih ćelija je individualan i računa se da se izvrši za do oko 3 meseca kod BMS stentova, a 6 9 meseci kod DES stentova. 7

KONTROLE 1. Redovne rutinske kontrole izvode se kod nadležnog kardiologa. 2. kod interventnog kardiologa: redosled kontrola: kontrola br. meseci od PCI šta doneti : (obavezno kompletnu dokumentacija) 1. 1 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO 2. 4 meseci LABORATORIJA 3. 6 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO 4. 12 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO NAREDNE GODIŠNJE LABORATORIJA + EHO, ERGO LABORATORIJA je nužna za svaku kontrolu: SE, KKS, KREATININ, AST, ALT, FIBRINOGEN, CRP, CPK, ŠUK, LIPIDNI STATUS, Najčešće postavljena pitanja** Da li stent može da se pomeri ili da zarđa? Kada lekar postavi stent, stent se ne pomera sam od sebe. Proizveden je tako da ne rđa. Da li mogu da prolazim kroz detektore metala ako imam ugrađen stent? Da bez ikakvog straha. Koliko brzo mogu da se vratim na posao? Većina ljudi se vraća na posao već nekoliko dana nakon intervencije. Šta ako i dalje imam bolove? Ako osetite bol odmah obavestite svog kardiologa ili centar u kome je izvršena intervencija. Da li mogu da se bavim sportom ako imam ugrađen stent? Da, ali budite oprezni. Lekar će Vas posavetovati kojim sportom možete da se bavite i kada možete da počnete. Da li mogu da idem na snimanje magnetnom rezonancom ili skenerom ako imam ugrađen stent? Ne bi trebalo da dođe do pomeranja stenta prilikom snimanja magnetnom rezonancom, ali nepoznato je da li će snimanje da dovede do zagrevanja stenta ili da promeni oslobađanje leka sa stenta. U prvih mesec dana se ne preporučuje. Pre ovih snimanja obavestite lekara da imate ugrađen stent koji oslobađa lek. Stent će praviti tehničke smetnje na snimcima. Šta treba da promenim u načinu ishrane? Vi morate da smanjite uzimanje masti životinjskog porekla (sir, meso, buter, jaja...) i da povećate uzimanje hrane koja sadrži manje holesterola, kao što je riba. Dolazi u obzir konsultacija nutricioniste. 8

Dali postavljen stent može da uzrokuje osećaj žiganja u grudima, kao i da bude uzrok različitih nespecifičnih tegoba (trnjenje ruke, probadi, peckanje,nelagodnost u grudima)? NE postavljen stent senalazi utisnut u zid arterije, a u njoj ne postoje receptori koji bi omogućili bilo kakav osećaj. Primenom interverntne procedure uz adekvatne lekove i pridržavajući se saveta kardiologa možete popraviti i produžiti kvalitet Vašeg života! ** Zajednički rad. Vodič za pacijente. BostonScientific U Sremskoj Kamenici, 23.08.2008. god. Prof. dr Robert Jung Načelnik Odeljenja invazivne kardiologije 9