UNIVERZITET U SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET Amra Novalić Evaluacija morfoloških promjena sluznice kod hronično inflamirane žučne kese ZAVRŠNI RAD Sarajevo, juli 2018.
Ovaj završni rad izrađen je na Katedri za patologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, pod mentorstvom doc. dr. Suade Kuskunović-Vlahovljak, u akademskoj godini 2017/18.
Zahvaljujem se mentorici, doc.dr. Suadi Kuskunović-Vlahovljak, na razumijevanju, podršci i strpljenju. Hvala Vam na posvećenom vremenu, na svim savjetima i pomoći pri izradi završnog rada. Zahvaljujem se mojoj porodici, posebno mojoj najdražoj majki i dragim prijateljima na ljubavi i razumijevanju. Ovaj rad posvećujem svojim roditeljima i bratu u znak zahvalnosti za bezuslovnu ljubav, podršku i razumijevanje. Hvala Vam što ste vjerovali u mene i moj uspjeh jer bez Vas ovo ne bih postigla.
POPIS SKRAĆENICA RAS Aschoff Rokitansky sinusi H&E - hematoksilin i eozin
SADRŽAJ SAŽETAK SUMMARY 1. UVOD... 1 1.1. Anatomija i histologija žučne kese... 1 1.2. Holecistitis... 2 1.2.1. Akutni holecistitis... 2 1.2.2. Hronični holecistitis... 3 1.2.2.1. Oblici hroničnog holecistitisa... 4 1.3. Vrste morfoloških promjena sluznice u hroničnom holecistitisu... 5 1.3.1. Hiperplazija... 6 1.3.2. Metaplazija... 6 1.3.3. Displazija... 7 1.3.4. Holesteroloza... 8 1.3.5. Polipi žučne kese... 9 1.3.6. Adenomiomatoza... 10 1.4. Holelitijaza... 11 1.a Formulacija problema... 13 1.b Definicija problema... 13 2. CILJEVI RADA... 14 3. HIPOTEZE RADA... 16 4. MATERIJAL I METODE RADA... 17 4.1. Tip studije... 17 4.2. Materijal istraživanja... 17 4.3. Metode... 17 4.3.1. Standardna histohemijska obrada tkiva... 17 4.3.2. Mikroskopska opservacija uzoraka... 18 4.3.3. Morfološke promjene sluznice kod hronično inflamirane žučne kese... 18 4.4. Statistička obrada podataka... 19 5. REZULTATI... 20 6. DISKUSIJA... 39 7. ZAKLJUČCI... 45 8. LITERATURA... 46
SAŽETAK EVALUACIJA MORFOLOŠKIH PROMJENA SLUZNICE KOD HRONIČNO INFLAMIRANE ŽUČNE KESE Autor: Amra Novalić Uvod: Hronični holecistitis je inflamatorna bolest žučne kese koja je u 95% slučajeva povezana sa žučnim kamencima. U sklopu hroničnog holecistitisa se javlja spektar morfoloških promjena sluznice: spongioidna i primarna papilarna hiperplazija, holesteroloza, adenomiomatoza, gastrična i intestinalna metaplazija, polipi, te displazija. Zbog povećane učestalosti hroničnog holecistitisa je bitno obratiti pažnju na uzrok nastanka, riziko faktore i morfološke promjene sluznice u cilju postavljanja konačne dijagnoze, preveniranja i otkrivanja mogućih komplikacija. Cilj: Osnovni cilj istraživanja je ispitati učestalost i spektar morfoloških promjena sluznice operativno odstranjenih žučnih kesa sa dijagnozom hroničnog holecistitisa. Materijal i metode: Presječna (cross-sectional) studija urađena je na Katedri za patologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, gdje je analizirano 189 hirurški odstranjenih žučnih kesa sa patohistološkom dijagnozom hroničnog holecistitisa. Mikroskopska opservacija uzoraka obojenih hematoksilin i eozin metodom uključivala je detaljnu evaluaciju sluznice i zida žučne kese. Morfološke promjene sluznice su analizirane u odnosu na spol, dob i prisustvo žučnih kamenaca. Definisane su lakše i teže morfološke promjene sluznice žučne kese. Rezultati: Od ukupno 189 uzoraka žučnih kesa, 66 (34,9%) je pripadalo pacijentima muškog spola, a 123 (65,1%) ženskog spola. Žučni kamenci su bili prisutni u 78,8% žučnih kesa, češće kod ženskog spola i u starijoj životnoj dobi. Analizirajući morfološke promjene kode hronično inflamirane žučne kese, statistički signifikantna razlika u odnosu na spol je uočena u prisustvu hroničnog ili mješovitog upalnog infiltrata, nekroze i hemoragije (p=0,001; p=0,040; p=0,001, respektivno). U odnosu na dobne grupe, statistički signifikantna razlika je uočena u prisustvu upalno iritiranog epitela, prisustvu hroničnog ili mješovitog upalnog infiltrata, te holesteroloze (p=0,019; p=0,044; p=0,020, respektivno). U odnosu na prisustvo žučnih kamenaca, statistički signifikantna razlika je uočena u izgledu sluznice, kao i prisustvu vilozne hiperplazije, holesteroloze, te holesterolskih ili inflamatornih polipa (p=0,002; p=0,010; p=0,037; p=0,001, respektivno). Dokazano je da su i lakše i teže morfološke promjene zastupljenije u starijoj životnoj dobi i u prisustvu žučnih kamenaca. Lakše morfološke promjene sluznice su više zastupljene u žučnim kesama pacijenata ženskog spola, dok su teže pak češće kod muškog spola. Zaključak: Starija životna dob i žučni kamenci su povezani sa većom učestalošću i težim stepenom morfoloških promjena hronično inflamirane žučne kese. Ključne riječi: žučna kesa, hronični holecistitis, žučni kamenci, morfološke promjene.
ABSTRACT EVALUATION OF MORPHOLOGICAL MUCOSAL CHANGES OF THE CHRONICALLY INFLAMED GALLBLADDER Author: Amra Novalić Introduction: Chronic cholecystitis is an inflammatory disease of the gallbladder, which is, in 95% of cases, associated with gallstones. There is a whole spectrum of morphological mucosal changes that are associated with chronic cholecystitis: spongioid and primary papillary hyperplasia, cholesterolosis, adenomiomatosis, gastric and intestinal metaplasia, polyps and dysplasia. Due to the increased incidence of chronic cholecystitis, it is important to consider the cause of the disease, risk factors and morphological changes in the mucosa, in order to establish a final diagnosis and prevent possible complications. Aim: The main objective of the research is to examine all different morphological mucosal changes of surgically removed gallbladders with previous diagnosis of chronic cholecystitis. Material and methods: Cross-sectional study was performed at the Institut of Pathology, Medical faculty University of Sarajevo, where 189 surgically removed gallbladders with pathohistological diagnosis of chronic cholecystitis were analyzed. The microscopic observation of the samples, stained with hematoxylin and eosin method, included a detailed evaluation of the mucosa and the gall bladder wall. Morphological changes of mucosa were analyzed in relation to gender, age and presence of gallstones. Minor and major mucosal morphological changes were defined. Results: Out of a total of 189 gallbladder tissue samples, there were 66 (34.9%) gallbladder samples of male subjects, and 123 (65.1%) female. Gallstones were present in 78.8% samples, with higher frequency in female and in older age groups. Analysis of mucosal morphological changes in relation to the gender, showed statistically significant difference in the presence of chronic or mixed inflammatory infiltrate, necrosis and haemorrhage (p=0,001; p=0,040; p=0,001, respectively). In relation to age, statistically significant difference was observed in the presence of inflammatory irritated epithelium, chronic or mixed inflammatory infiltrate and cholesterolosis (p=0,019; p=0,044; p=0,020, respectively). In relation to the presence of gallstones, statistically significant difference was found in the appearance of the mucosal lining, the presence of villous hyperplasia, cholesterolosis, and cholesterol or inflammatory polyps (p=0,002; p=0,010; p=0,037; p=0,001, respectively). It has been proven that minor and major morphological changes are more present in the elderly and presence of gallstones. While minor morphological changes were more frequent among female gallbladder samples, major ones were more prevalent in male samples. Conclusion: Older age and gallstones are associated with more frequent and more severe morphological changes of the chronically inflamed gallbladder. Keywords: gallbladder, chronic cholecystitis, gallstones, morphological changes.
1. UVOD Hronične inflamatorne bolesti žučne kese su veoma učestale, zbog čega je bitno obratiti pažnju na uzrok nastanka, riziko faktore i morfološke promjene u cilju postavljanja konačne dijagnoze i otkrivanja mogućih komplikacija. Za njihov nastanak, u 95% slučajeva, su odgovorni žučni kamenci, iako postoji slaba povezanost kliničke simptomatologije sa brojem i veličinom žučnih kamenaca. U faktore rizika za nastanak inflamatornih bolesti žučne kese ubrajaju se dob, spol, gojaznost i hiperlipidemija (1). Klinička dijagnoza se uspostavlja na osnovu simptoma i ultrazvuka, a potvrđuje se biopsijom. Dakle, tačna dijagnoza hronične inflamatorne bolesti žučne kese se temelji na morfološkim promjenama na osnovu kojih patolog određuje stepen inflamatornog procesa, prisustvo kamenaca i povezanih promjena, te eventualno prisustvo maligne neoplazme (2). Morfološke promjene sluznice u sklopu hronične inflamatorne bolesti žučne kese su: spongioidna i primarna papilarna hiperplazija, holesteroloza, adenomiomatoza, gastrična i intestinalna metaplazija, displazija, te polipi, a mogu biti prisutni i različiti oblici hronične inflamatorne bolesti žučne kese kao što su ksantogranulomatozni, eozinofilni i folikularni holecistitis (3). 1.1. Anatomija i histologija žučne kese U fiziološkim uslovima žučna kesa (lat. vesica billiaris seu vesica fellea) je smještena u gornjem desnom kvadrantu trbušne šupljine, u plitkoj udubini na visceralnoj površini desnog jetrenog režnja. Zajedno sa jetrom, jetrenim i žučnim kanalima pripada bilijarnom sistemu. Predstavlja rezervoar žuči kapaciteta od 40 do 70 ml, pa čak i do 100 ml. Kruškolikog je oblika, dužine 7 do 10 cm (4), širine 3 do 4 cm, i debljine zidova 1 do 2 mm. Na žučnoj kesi opisuje se: dno, tijelo, infundibulum i vrat žučne kese (5). Građena je iz četiri sloja: sluznice, mišićnog sloja, subseroze i seroze. Sluznica se sastoji od jednoslojnog cilindričnog epitela i lamine proprije koju čini rahlo vezivno tkivo, fenestrirane kapilare, krvne žile, te nešto limfocita i plazma ćelija. Epitel je na slobodnoj površini prekriven mikrovilima i pravi invaginacije sluznice nazvane Aschoff-Rokitansky sinusi (RAS). RAS formiraju nepravilno oblikovane cjevaste strukture u zidu žučne kese, koje se mogu protezati sve do subseroze. Epitelne cilindrične ćelije sadrže obilnu, blijedu, eozinofilnu citoplazmu sa apikalnim vakuolama i bazalno smještene jezgre s neupadljivim nukleolusima. Luče biološki protein mucin koji ima zaštitnu ulogu, a značajan je i u formiranju žučnih kamenaca. Između epitelnih ćelija se nalaze pojedinačno razbacane uske ćelije (engl. pencil cells), a ponekad i 1
intraepitelni T limfociti. Ispod sluznice se nalazi mišićni sloj građen od kružnih i uzdužnih mišićnih vlakana, a ispod njega rahlo vezivno tkivo sa varijabilnom količinom fibroelastičnog i masnog tkiva, nervima, krvnim žilama, ganglijama i paraganglijama, čineći subserozni sloj. Na samoj površini nalazi se serozni sloj koji čini dio visceralnog peritoneuma i daje glatku površinu žučnoj kesi kako bi se spriječilo trenje sa susjednim organima (6). 1.2. Holecistitis Holecistitis je inflamatorna bolest žučne kese koja se najčešće javlja zbog opstrukcije cističnog kanala žučnim kamencima. Prema dužini trajanja razlikuju se akutni i hronični holecistitis (7). 1.2.1. Akutni holecistitis Akutni holecistitis je akutna inflamatorna bolest žučne kese povezana sa prisustvom žučnih kamenaca u 90-95% slučajeva, tzv. kalkulozni, dok su drugi manje učestali uzroci, kao ishemija, poremećaji motiliteta, hemijske ozljede, infekcije, te alergijske reakcije uzroci tzv. akalkuloznog holecistitisa. Kalkulozni akutni holecistitis je daleko učestaliji sa većom incidencom kod žena, najčešće u dobi od 50 do 70 godina starosti, za razliku od akalkuloznog (5-10% slučajeva) koji je češći kod mlađih osoba, ali i muškaraca nakon 65. godine života (8). Akutni kalkulozni holecistitis započinje opstrukcijom vrata žučne kese ili cističnog kanala kamencima što za posljedicu ima oštećenje sluznice, za razliku od akutnog akalkuloznog holecistitisa čija etiologija nije sasvim razjašnjena, ali je često povezan sa bakterijskim infekcijama i sepsom (9). Osim toga, akutni akalkulozni holecistitis se može pojaviti u sklopu velike traume, opekotine, maligne neoplazme, vaskulitisa i dijabetesa (10). U oba oblika akutnog holecistitisa zapažaju se slične morfološke promjene zida žučne kese. Makroskopski, žučna kesa je povećana i edematozna, svijetlo crvene ili crveno-ljubičaste boje. Zid žučne kese je zadebljan i do 2 cm, edematozan sa poljima krvarenja. Seroza je blijeda ili hemoragična. Subserozni sloj čine dilatirani krvni sudovi sa prisutnim eskudatom od fibrina ili gnoja. Na sluznici se vide opsežne ulceracije. Lumen žučne kese ispunjava zamućena žuč koja sadrži krv, fibrin ili gnoj. U slučaju da je ispunjena gnojem, predstavlja ozbiljno stanje nazvano empijem (11). Mikroskopske promjene ovise od težine i trajanja bolesti, a za rani akutni holecistitis su karakteristični edem, kongestija, krvarenje i taloženje fibrina u mišićnom sloju. Limfociti, plazma ćelije, eozinofili i makrofagi obojeni pigmentom se pojavljuju uz fibroblastičnu proliferaciju. Sluznica je zadebljana, edematozna i prožeta upalnim infiltratom sa agregatima neutrofila. Epitel često pokazuje reaktivnu atipiju koja 2
podsjeća na displaziju, a može se vidjeti i fibrinoidna nekroza mišićnih arterija. Ponekad su prisutni i duboki Aschoff- Rokitansky sinusi (12). Poseban oblik akutnog holecistitisa je emfizematozni holecistitis za koji je karakterističan zrak u zidovima žučne kese zbog infekcije anaerobima kao što je Clostridium species. Kao komplikacija se pojavljuje gangrenozni holecistitis koji predstavlja nekrozu zida žučne kese sa posljedičnom perforacijom (13). 1.2.2. Hronični holecistitis Hronični holecistitis je dugotrajna inflamacija sa razdobljima remisije i egzacerbacije, uzrokovana mehaničkim ili funkcionalnim poremećajem. Kao i akutni, hronični holecistitis može biti kalkulozni i akalkulozni. Može se razviti kao posljedica ponavljajućeg akutnog holecistitisa, povezan sa žučnim kamencima u 90% slučajeva. Međutim, hronični holecistitis se mnogo češće pojavljuje od akutnog, naročito kod žena starosti od oko 40 godina. Uzrok hroničnog akalkuloznog holecistitisa je hipokinetičko pražnjenje žučne kese (5). Morfološke promjene ovise o težini i trajanju bolesti. Makroskopski, žučna kesa može biti normalne veličine ili nešto povećana, zadebljanog zida, lumena ispunjenog kamencima i sitnim pijeskom pomiješanim sa žuči, dok je smanjena žučna kesa sa seroznim ožiljcima i adhezijama prisutna u slučaju komplikacija. Sluznica je neravna i granulirana, sa često prisutnim ulceracijama, a može pokazivati i regenerativne polipoidne promjene (7). Mikroskopski se zapaža značajna fibroza, mononuklearni upalni infiltrat i metaplazija. Dakle, prisutno je umnoženo vezivo uz obilni upalni infiltrat mononuklearnih stanica u svim slojevima zida. Sastav infiltrata varira od limfocita, do većeg broja plazma ćelija i makrofaga (14). Epitel može biti normalan, atrofičan, fokalno ulceriran, ili može pokazivati znake metaplazije ili regeneracije. Za hronični holecistitis su naročito karakteristični duboki RAS koji mogu graditi i male ciste ili cistične trabekulacije zida žučne kese. Ponekad ih je teško razlikovati od invazivnog karcinoma, a ako su prisutne uz mišićnu hipertrofiju ili hiperplaziju, mogu biti pogrešno tumačene kao adenom ako su lokalizirane ili adenomiomatoza ako su difuzne (10,11). Hasan i sar. su 2016. godine posmatrali i istraživali četiri faze u evoluciji hroničnog holecistitisa. Uočili su da je za početnu fazu karakteristična blaga fibroza i mononuklearni upalni infiltrat, za drugu fazu umjerena fibroza, inflamatorni infiltrat i RAS, za treću fazu fibroza i hronična inflamacija uz prisustvo RAS-a, dok završna faza pokazuje tešku fibrozu, 3
umjereni do teški inflamatorni infiltrat, te prisustvo RAS-a koji se skoro proteže kroz cijelu dužinu uzorka (3). Kada su prisutni neutrofili u inflamiranoj žučnoj kesi, treba pomisliti na hronični egzacerbirani holecistitis i na opstrukciju. Dakle, hronični egzacerbirani holecistitis je obilježen akutnim napadima koji su u većini slučajeva prouzrokovani žučnim kamencima. Akutni simptomi su obično prisutni nekoliko sedmica ili mjeseci. Povećana učestalost akutnih egzacerbacija klinički određuje ozbiljnost hroničnog holecistitisa (10,11). Pacijenti sa hroničnim holecistitisom imaju ponavljajuće napade bolova ispod desnog rebarnog luka i u epigastriju, koji se šire na srednji dio leđa ili područje desne lopatice. Za razliku od akutnog holecistitisa, bol je slabija i ne traje dugo, javlja se svake dvije do tri sedmice, a često se javlja i noću (15). Prisutne su dispeptične tegobe i teško podnošenje masne hrane praćeno mučninom, nadutošću i povremenim povraćanjem. Kao i kod holelitijaze i akutnog holecistitisa, pri fizikalnom pregledu je karakterističan Murphyjev znak. Za dijagnostiku holecistitisa je bitan ultrazvuk abdomena, koji pokazuje prisutnost žučnih kamenaca i zadebljanje zida žučne kese. Holecistektomija, odnosno hirurško odstranjivanje žučne kese, je najčešći hirurški tretman sa vrlo niskom stopom komplikacija, manjom od 2% (5). Kao komplikacija hroničnog holecistitisa se javlja žučna kesa u obliku pješčanog sata, gdje septum čine upalno tkivo ili adenomiomatozna hiperplazija. Također se može pojaviti i rijetka porculanska žučna kesa za koju je karakteristična difuzna distrofična kalcifikacija, koja je često povezana sa karcinomom žučne kese (10,11). Ostale komplikacije koje se javljaju i kod akutnog i kod hroničnog holecistitisa su perforacija žučne kese, bilijarni peritonitis, periholecistitični apsces i bilijarna fistula. Perforacija žučne kese predstavlja najtežu komplikaciju inflamacije žučne kese i povezana je sa mogućim smrtnim ishodom, a najčešće se javlja kao posljedica ishemije ili nekroze zida žučne kese (16). 1.2.2.1. Oblici hroničnog holecistitisa Postoji nekoliko varijanti hroničnog holecistitisa, kao što je akalkulozni holecistitis povezan sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS), folikularni, eozinofilni i ksantogranulomatozni holecistitis (7). 4
Folikularni holecistitis je rijetka vrsta hroničnog holecistitisa sa incidencom manjom od 2%. U literaturi je opisan i pod nazivima limfoidna hiperplazija i pseudolimfom, a glavna karakteristika su brojni limfoidni folikuli sa hiperplastičnim germinalnim centrima koji se nalaze u svim slojevima žučne kese. Često je povezan sa tifusnom groznicom, a javlja se i u sklopu drugih Gram negativnih infekcija (17). Eozinofilni holecistitis predstavlja rijetku inflamatornu bolest žučne kese nejasne etiologije koja se tri puta češće javlja kod pacijenata sa akalkuloznim holecistitisom. Češće se javlja kod osoba ženskog spola. Prema brojnim istraživanjima, prevalenca eozinofilnog holecistitisa varira od 0.25% do 6.4% (18). Pojavljuje se i u sklopu hipereozinofilnog sindroma, eozinofilnog gastroenteritisa, parazitskih bolesti jetre i crijeva, alergija, te u sklopu preosjetljivosti na lijekove. Karakterizira ga masivna infiltracija žučne kese eozinofilima i drugim upalnim ćelijama, zahvatajući i mišićni sloj, ali eozinofilni upalni infiltrat se može širiti i transmuralno ili pak biti ograničen samo na sluznicu. Kada ćelijski infiltrat sadrži više od 90% eozinofila, postavlja se dijagnoza eozinofilnog holecistitisa (19). Ksantogranulomatozni holecistitis je rijetka inflamatorna bolest žučne kese, a za razliku od eozinofilnog holecistitisa, često je povezan sa holelitijazom. Mehanizam nastanka je nejasan, međutim smatra se da nastaje uslijed opstrukcije žučnim kamencima, kao i uslijed rupture RAS-a ili sluznice sa ekstravazacijom žuči u intersticijalno tkivo. Na taj način nastaje ksantogranulomatozna inflamacija koja se može proširiti i na okolne organe. Za ksantogranulomatozni holecistititis je karakteristično zadebljanje zida i teška proliferativna fibroza sa formiranjem više žuto-smeđih čvorova. U ranoj fazi, mikroskopski se vidi mnoštvo pjenušavih histiocita i upalnih ćelija uključujući limfocite, neutrofile, plazma ćelije i gigantske ćelije, dok se u kasnijoj fazi uočava umnožavanje veziva sa prožimanjem upalnim infiltratom okolnih struktura. Makroskopski se može zamijeniti sa karcinomom žučne kese, posebno u slučajevima teških proliferativnih fibroza koje uključuju žučnu kesu i okolne organe. Procjenjuje se da u 12% slučajeva koegzistira sa karcinomom žučne kese. Dakle, predstavlja diferencijalno dijagnostički problem prema malignim lezijama (20). 1.3. Vrste morfoloških promjena sluznice u hroničnom holecistitisu U hroničnom holecistitisu sluznica može pokazivati znake hiperplazije, metaplazije, displazije, holesteroloze, adenomiomatoze ili pak stvarati polipoidne projekcije u lumenu. 5
1.3.1. Hiperplazija Hiperplazija je neneoplastična epitelna promjena u kojoj se povećan broj epitelnih ćelija javlja kao reakcija na ozljedu koju uzrokuju žučni kamenci. Na osnovu histoloških karakteristika, razlikuju se vilozna i spongioidna hiperplazija koje se mogu pojaviti primarno ili sekundarno, u zavisnosti da li su povezane sa oboljenjima žučne kese, kao što su holecistitisi, holelitijaza, holesteroloza i adenomiomatoza. Za viloznu hiperplaziju su karakteristični dugački, nepravilni, razgranati i vilozni (papilarni) nabori sluznice prekriveni visokim cilindričnim epitelnim ćelijama, a za spongioidnu hiperplaziju karakteristična je retikularna struktura koju grade nabori sluznice. Vilozna hiperplazija je često udružena sa holesterolozom (21) (Slika 1). Slika 1. Vilozna hiperplazija sluznice; izduženi i gracilni nabori sluznice žučne kese (originalna slika; H&E, x20) 1.3.2. Metaplazija Metaplazija je epitelna promjena žučne kese koja je često povezana sa prisustvom žučnih kamenaca, a može progredirati u displaziju i karcinom. Metaplastične promjene mogu nastati u bilo kojem dijelu sluznice žučne kese. Razlikuju se intestinalna i gastrična metaplazija, koje mogu biti fokalne ili difuzne. Najčešća je gastrična metaplazija, koja se javlja u 50% slučajeva, gdje žlijezde žučne kese podsjećaju na gastrične pilorične žlijezde (22), a formirane su od cilindričnih ćelija sa tamnim bazalno postavljenim jezgrama i citoplazmom koja sadrži mucin. Javljaju se češće kod žena dobi iznad 60 godina i gojaznih osoba. Vrlo je česta kod osoba sa holelitijazom i hroničnim holecistitisom (23). Intestinalna metaplazija je karakterizirana prisustvom peharastih, endokrinih, cilindričnih i Panethovih ćelija. Prva morfološka promjena intestinalne metaplazije je promjena izgleda peharastih ćelija u obliku malih citoplazmatskih vakuola, uz povećanje broja ćelija, i povremenu pojavu epitelnih invaginacija. Prisutna je pozitivna korelacija u prisustvu peharastih i endokrinih ćelija tako da 6
se uz manji broj peharastih ćelija, može naći vrlo malo ili nimalo endokrinih ćelija, dok se uz povećani broj peharastih ćelija, pronalazi i znatno više endokrinih ćelija, te se pojavljuju i male skupine Panethovih ćelija. Pojedine endokrine ćelije imaju konusni oblik, dok su ostale okrugle ili poligonalne sa jasnim citoplazmatskim granicama. Većina endokrinih ćelija sadrži serotonin, dok ostatak endokrinih ćelija eksprimira somatostatin, holecistokinin, gastrin ili pankreasni polipeptid. Panethove ćelije se nalaze između peharastih i cilindričnih ćelija, pojedinačno ili u manjim grupama. Za razliku od granula Panethovih ćelija, endokrine granule su sitnije, amfofilne su boje, te se nalaze u infranuklearnom dijelu citoplazme (10,24) (Slika 2). Slika 2. Metaplastične promjene sluznice žučne kese A) gastrična metaplazija; B) intestinalna metaplazija (originalna slika; H&E, x100) 1.3.3. Displazija Displazija je intraepitelna neoplazija koja može progredirati u karcinom žučne kese. Karakteriše je atipična proliferacija cilindričnih i kuboidnih ćelija žučne kese uz gubitak polariteta i pseudostratifikaciju. Makroskopski nije moguće prepoznati displaziju i karcinom in situ, a često su povezani i sa hroničnim holecistitisom. Kao rezultat hroničnog holecistitisa i fibroze u većini slučajeva žučna kesa pokazuje zadebljan zid, a sluznica može biti neravna, granulirana ili nodularna. Mikroskopski se displazija može vizualizirati u dva oblika, i to papilarni i ravni oblik displazije. Displastične promjene se javljaju na površnom epitelu, a mogu se proširiti i u RAS, i u gastrične metaplastične žlijezde. Jezgre displastičnih ćelija su povećane i ovalne, dok je citoplazma eozinofilna i sadrži neutralni mucin. Nagli prelaz između normalnih cilindričnih ćelija i displastičnog epitela je važan u diferencijalnoj dijagnozi displazije (25). Razlikuju se displazija laganog i teškog stepena. Displazija laganog stepena pokazuje zonu visokih epitelnih ćelija između kojih je granica nejasna. Jezgra je 7
hiperhromna, bazalno smještena sa prisutnim minimalnim nepravilnostima. Displaziju teškog stepena karakterišu nepravilne i proširene jezgre, mitoze, hiperhromazija jezgre i gubitak njenog polariteta (26) (Slika 3). Slika 3. Displastične promjene površnog i žljezdanog epitela sluznice žučne kese (originalna slika; H&E, x100) Displastične promjene mogu da alteriraju u karcinom in situ, čije ćelije imaju citološka obilježja malignosti. Zbog pretjerane ćelijske proliferacije, mitotičke figure su česte, a pseudostratifikacija je više izražena kod karcinoma in situ. Diferencijalno-dijagnostički displaziju je teško razlikovati od reaktivne atipije, ali u njihovom razlikovanju važnu ulogu imaju intraepitelni neutrofili, akutna inflamacija i ulceracija koji su karakteristični za reaktivnu atipiju. Prisustvo dezmoplazije, malih i srednje velikih žlijezda u mišićnom sloju, vaskularna invazija, te druge morfološke promjene su karakteristični za invazivni karcinom (26). 1.3.4. Holesteroloza Holesteroloza je taloženje lipida, osobito estera holesterola i triglicerida, unutar epitelnih makrofaga sa normalnim nivoom slobodnog holesterola. Patogeneza holesteroloze nije jasna, međutim, uzrok taloženja su prezasićenost žuči sa esterifikovanim holesterolom i abnormalni transport lipida putem sluznice (27). U literaturi, incidenca varira od 2.7% do 28.6%. Javlja se češće kod žena u dobi od 60 godina, rijetko kod mlađih osoba, a povezana je sa holecistitisom, holelitijazom, hiperholesterolemijom, gojaznošću, alkoholom i pušenjem. Razlikujemo difuznu i polipoidnu holesterolozu. Polipoidna holesteroloza je karakterizirana pojavom holesterolskih polipa, dok se difuzna holesteroloza javlja u obliku žutih papula na površini sluznice, zbog čega je nazvana jagodičasta žučna kesa (28). Dakle, makroskopski se lipidi vide kao žuta područja na sluznici, dok se mikroskopski vidi proširena lamina proprija ispunjena obiljem pjenušavih makrofaga ispunjenih lipidima (Slika 4). 8
Slika 4. Holesteroloza (originalna slika; H&E, x40) 1.3.5. Polipi žučne kese Polipi žučne kese predstavljaju promjene koje se javljaju kao projekcije u lumenu žučne kese. Učestalost im se kreće od 4% do 7% opće populacije sa većom zastupljenošću kod starijih osoba. Riziko faktori povezani sa nastankom polipa su: familijarna polipoza, Peutz-Jeghers, Gardnerov sindrom i hepatitis B infekcija (29). Na osnovu histopatološke klasifikacije, razlikuju se holesterolski polipi, inflamatorni polipi i adenom. Najčešće se javljaju holesterolski polipi koji su manji od 10 mm, a čine 60-90% svih polipa žučne kese. Nastaju zbog taloženja holesterola ili žučnih soli, te su često povezani sa holesterolozom. Njihova prisutnost može biti indikativna za hronični holecistitis (30). Inflamatorni polipi su također manji od 10 mm, često višestruki i povezani sa akutnim i hroničnim holecistitisom. Za razliku od holesterolskih, inflamatorni polipi čine 5-10% svih polipa žučne kese (29) (Slika 5). Slika 5. Polipi žučne kese A) Inflamatorni polip B) Holesteroloski polip (originalna slika; H&E, x20) (originalna slika; H&E, x40) 9
Adenomi su rijetki polipi veličine od 5 mm do 20 mm. Imaju gljivičnu etiologiju, a često su povezani sa žučnim kamencima i hroničnim holecistitisom (29). Histološki se razlikuju tubularni, papilarni i tubulo-papilarni adenom, od kojih je najčešći tubularni tip sa jednoslojnim cilindričnim epitelom i piloričkim ili intestinalnim žlijezdama. Maligne lezije koje mogu imati polipoidan oblik su: adenokarcinom, cistadenokarcinom i karcinom pločastih ćelija. Od 80% do 95% malignih lezija čine adenokarcinomi, dok karcinom pločastih ćelija čini 0,5% do 3%, a cistadenokarcinomi su izuzetno rijetki (30). Riziko faktori za malignu alteraciju polipa žučne kese su: starosna dob iznad 50 godina, prisustvo žučnih kamenaca, prisustvo šećerne bolesti, veličina polipa i simptomatski polipi. Dakle, u prisustvu ovih riziko faktora, trebala bi biti poduzeta holecistektomija, kao i za bilo koji polip promjera većeg od 10 mm. Ovo je vrlo važno zbog spriječavanja razvoja karcinoma žučne kese. Polipi su uglavnom asimptomatski, međutim ponekad se mogu javiti mučnina, povraćanje i bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena (31). 1.3.6. Adenomiomatoza Adenomiomatoza žučne kese, poznata i kao adenomiomatozna hiperplazija žučne kese, zajedno sa holesterolozom predstavlja hiperplastične holecistoze. Dakle, predstavlja benignu promjenu zida žučne kese sa prekomjernom epitelnom proliferacijom i mišićnom hiperplazijom koje dovode do invaginacija epitela i stvaranja RAS. Najčešće se pojavljuje u dobi od 50 do 60 godina, sa podjednakom zastupljenošću u oba spola. Opisane su tri patološke varijante adenomiomatoze: lokalizirana ili fundusna, segmentna sa anularnim podtipom i difuzna (32). Međutim, Bonatti i saradnici u istraživanju iz 2017. godine navode anularni podtip segmentne varijante kao zasebnu, četvrtu varijantu adenomiomatoze. Lokalizirana adenomiomatoza obično uključuje regiju fundusa zbog čega se još naziva i fundusnom adenomiomatozom, a karakteriše je prisustvo malog nodusa bez kapsule. Segmentna adenomiomatoza zahvata veći dio žučne kese obuhvatajući fundusnu regiju i distalnu trećinu tijela. Anularna adenomiomatoza uključuje srednji dio žučne kese i mijenja morfologiju žučne kese, dajući oblik pješčanog sata. Difuzna adenomiomatoza obuhvata cijelu žučnu kesu. Patogeneza adenomiomatoze je povezana sa žučnim kamencima i hroničnim inflamatornim promjenama (33). Ootani i sar. su 1992. godine ispitali korelaciju između segmentnog tipa adenomiomatoze i karcinoma žučne kese, što su 2004. godine Nabatame i sar. i potvrdili, osobito kod pacijenata starijih od 60 godina (34). Dakle, studije su pokazale povećanu prevalencu karcinoma žučne kese među pacijentima sa segmentnim tipom adenomiomatoze, posebno kod starijih osoba. Tome doprinosi i veća zastupljenost holelitijaze 10
kod pacijenata sa segmentnim tipom adenomiomatoze. Dobro diferenciran karcinom žučne kese može imati cistične komponente koje imitiraju adenomiomatozu, zbog čega ih je ponekad teško razlikovati (33). 1.4. Holelitijaza Budući da su žučni kamenci, odnosno njihovo prisustvo u lumenu žučne kese, važan faktor nastanka kako akutnog, tako i hroničnog holecistitisa, ukratko će biti spomenute najvažnije činjenice vezane za njihovu morfologiju, patogenezu i posljedice. Holelitijaza je hronična rekurentna bolest žučne kese u kojoj dolazi do stvaranja žučnih kamenaca (35) (Slika 6). Slika 6. Makroskopska slika uzdužno prerezane žučne kese sa udubljenjem od kalkulusa (originalna slika) Holelitijaza čini 95% svih bolesti bilijarnog sistema (35). Pogađa 20% populacije u Evropi i razvijenim zemljama, sa dominacijom kod ženskog spola, dok je kod djece vrlo rijetka. Prevalencija holelitijaze se povećava sa dobi, a značajnu ulogu imaju i etnička pripadnost i geografske varijacije (36). U samom procesu stvaranja žučnih kamenaca postoje tri stadija: hipersaturacija gdje dolazi do prekomjernog zasićenja žuči sa holesterolom, nukleacija kristala monohidrat holesterola i agregacija (37). U nastanku žučnih kamenaca važnu ulogu imaju i infekcija žučnih puteva, hipomotilitet i zastoj žuči koji nastaje kao posljedica relaksacije glatkih mišića žučne kese i stenoze žučnih kanala kod sklerozirajućeg holangitisa ili opstrukcije žučnim kamencima (38). Riziko faktori za nastanak žučnih kamenaca mogu biti nepromjenljivi i promjenljivi. Porodična historija, genetika, etnička pripadnost, spol i dob su nepromjenljivi riziko faktori. Promjenljivi faktori rizika su: pretilost, metabolički sindrom, diabetes mellitus, lijekovi, nagli gubitak tjelesne težine, dijeta i totalna parenteralna ishrana, te životni stil i socioekonomski status (39). 11
Glavni sastojci žučnih kamenaca su holesterol, žučni pigment u obliku kalcijeva bilirubinata, te kalcijev karbonat i fosfat. Prema sadržaju holesterola, razlikujemo holesterolske kamence koji sadrže manje od 70% holesterola, pigmentne kamence koji sadrže manje od 30% holesterola i miješane kamence koji sadrže više od 30%, a manje od 70% holesterola. Miješani kamenci su manji, sivo bijele do crne boje, sa tamnom jezgrom i različitog oblika (40). Holesterolski kamenci čine 10% svih žučnih kamenaca. Predstavljaju pojedinačne kamence, veličine 2 do 3 cm, ovalnog oblika. Mogu biti od svijetlo žute boje, do tamnozelene i smeđe sa malom, tamnom tačkom u sredini. Pigmentni kamenci su mali, veličine 2 do 5 mm (6), uglavnom sastavljeni od kalcijevog bilirubinata koji je polimeriziran i oksidiran kod crnih kamenaca, ali ostaje nepolimeriziran kod smeđih kamenaca. Crni kamenci su amorfni, relativno mali, crne ili tamno smeđe boje. Za razliku od crnih, smeđi kamenci su nepromjenljivo laminirani, mekši i veći, smeđe-zelene boje, te su karakteristični za žučne kanale (41). Žučni kamenci uzrokuju širok spektar morfoloških lezija u žučnim kesama, uključujući akutni holecistitis, hronični holecistitis sa epitelnim i stromalnim promjenama, hronični aktivni holecistitis, polipe, adenom, displaziju i karcinom (42). Pored holecistitisa, česte komplikacije holelitijaze su mukokele i hidropsi, a bitna je i povezanost sa karcinomom i fistulama između žučne kese i duodenuma ili debelog crijeva. Hidrops, kao izrazita dilatacija žučne kese sa čistom tečnom materijom, i reaktivni proces mukokela zajedno čine 3% patoloških stanja žučne kese kod odrasle populacije. Nastaju kao posljedica opstrukcije cističnog kanala, uglavnom zbog kamenaca ili rijetko zbog sporo rastućih tumora, fibroze, ili ciroze jetre. Do opstruktivne žutice, holangitisa i akutnog pankreatitisa, dovodi začepljenje žučnih kanala kamencima (10). 12
1.a Formulacija problema Hronične inflamatorne bolesti su najčešća patološka stanja žučne kese, naročito među ženskom populacijom starosne dobi između 40 i 50 godina. U većini slučajeva su povezane sa žučnim kamencima koji su najčešći uzrok epitelnih i stromalnih promjena kod hronično inflamirane žučne kese, uključujući i premaligne lezije. Obzirom na širok spektar morfoloških promjena sluznice koje se mogu javiti u hroničnom holecistitisu, njihova evaluacija ima važnu ulogu u kliničko-patološkoj povezanosti različitih lezija žučne kese. Također, evaluacija morfoloških promjena sluznice operativno odstranjenih žučnih kesa pomaže u dijagnosticiranju premalignih lezija ili malignih stanja poput karcinoma in situ i ranog karcinoma. Hronični holecistitis ima vrlo važnu ulogu u patogenezi karcinoma žučne kese, zbog čega je važna identifikacija premalignih lezija sluznice u cilju ranog provođenja holecistektomije, a samim tim i smanjenju broja karcinoma žučne kese. 1.b Definicija problema Budući da je hronični holecistitis znatno češći kod žena, naročito srednje i starije životne dobi, i da je uglavnom povezan sa prisustvom žučnih kamenaca, postavlja se pitanje da li ovi pobrojani faktori utiču na učestalost i težinu morfoloških promjena sluznice kod hronično inflamirane žučne kese. 13
2. CILJEVI RADA Sveobuhvatni cilj rada je ispitati različite morfološke promjene sluznice operativno odstranjenih žučnih kesa sa dijagnozom hroničnog holecistitisa. Pojedinačni ciljevi rada su: 1. Ispitati učestalost i spektar morfoloških promjena sluznice hronično inflamirane žučne kese 2. Ispitati uticaj dobi, spola i prisustva kamenaca na učestalost i težinu morfoloških promjena sluznice hronično inflamirane žučne kese 3. Ispitati povezanost svih navedenih varijabli međusobno, te dodatno i spektar promjena u ostalim dijelovima zida žučne kese u sklopu hroničnog holecistitisa Zadaci: - Ispitati učestalost pacijenata po starosnim grupama (<20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70), kao i učestalost u mlađoj (<50 godina) i starijoj ( 50 godina) dobnoj skupini - Odrediti minimalnu i maksimalnu dob pacijenata uključenih u studiju - Odrediti prosječnu dob pacijenata uključenih u studiju - Odrediti prosječnu starosnu dob pacijenata prema spolu - Ispitati učestalost hroničnog kalkuloznog i akalkuloznog holecistitisa u odnosu na dob i spol - Ispitati povezanost dobi (po grupama, prosječna dob i u odnosu na mlađu i stariju životnu dob), spola pacijenata i prisustva/odsustva kamenaca u odnosu na ostale varijable: dužinu žučne kese, izgled sluznice, upalno iritiran epitel, hiperplaziju vilozu, prisustvo gastrične, intestinalne ili oba tipa metaplazije, displaziju epitela (prisutna/odsutna i stepen displazije), holesterolozu (prisustvo ili odsustvo), polip (prisustvo i tip), duboki RAS, 14
tip upalnog infiltrata (hronični i mješoviti), nekrozu zida, hemoragiju, izgled zida, adenomiomatozu, mišićno-vezivnu metaplaziju, retencione ciste, folikularan aranžman upalnog infitrata, periholecistitis. - Ispitati prethodno pobrojane varijable međusobno - Ispitati povezanost prisustva kamenaca sa težinom (lakše i teže) morfoloških promjena sluznice - Ispitati povezanost dobi (po grupama i prosječna dob) sa težinom morfoloških promjena sluznice - Ispitati povezanost spola (M/Ž) sa težinom morfoloških promjena sluznice 15
3. HIPOTEZE RADA Radna hipoteza: Starija životna dob, ženski spol i prisustvo kamenaca su povezani sa većom učestalošću i težim stepenom morfoloških promjena sluznice kod hronično inflamirane žučne kese. Nulta hipoteza: Ne postoji povezanost između starije životne dobi, ženskog spola i prisustva kamenaca sa većom učestalošću i težim stepenom morfoloških promjena sluznice kod hronično inflamirane žučne kese. 16
4. MATERIJAL I METODE RADA 4.1. Tip studije Prezentirana patohistološka studija je observacijska, presječna (cross-sectional) studija u koju je uključeno 189 hirurški odstranjenih žučnih kesa koje su makroskopski i mikroskopski obrađene na Katedri za patologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu u periodu od novembra 2016. godine do februara 2017. godine, a kojima je postavljena patohistološka dijagnoza hroničnog holecistitisa. 4.2. Materijal istraživanja Za svih 189 pacijenata notirani su spol i godište. Određena je prosječna starosna dob, izvršena je podjela pacijenata na starosne skupine (<20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 godina), te podjela na mlađu dobnu skupinu, u koju su svrstani pacijenti do 50 godina starosti, i na stariju dobnu skupinu, koja je obuhvatila pacijente sa i više od 50 godina starosti. Izmjerena je dužina svake žučne kese, debljina zida, notiran izgled sluznice, prisustvo makroskopski vidljivih ulceracija, polipa i žučnih kamenaca. Kriteriji isključenja su bili: postavljena patohistološka dijagnoza akutnog holecistitisa, i/ili karcinoma žučne kese, nepoznat podatak o starosti pacijenta na uputnoj listi, kao i žučne kese koje nisu dostavljene cjelovite (u jednom komadu). 4.3. Metode 4.3.1. Standardna histohemijska obrada tkiva Tkivni uzorci su primljeni fiksirani u 10% puferisanom neutralnom formalinu, na sobnoj temperaturi. Za mikroskopsku analizu su uzeti uzorci iz vrata, tijela i fundusa žučne kese, koji su potom uklopljeni u parafinske blokove, mikrotomski izrezani na debljinu od 4 mikrona, montirani na predmetna stakalca i bojeni standardnom hematoksilin i eozin (H&E) metodom. 17
4.3.2. Mikroskopska opservacija uzoraka Mikroskopska opservacija uzoraka obojenih standardnom H&E metodom uključivala je detaljnu evaluaciju sluznice i zida žučne kese uz određivanje sljedećih parametara: Izgled sluznice: normalan izgled, snižene resice, zaravnjena sluznica, egzulcerirana sluznica i hiperplastična sluznica Postojanje upalne iritacije epitela Prisustvo vilozne hiperplazije Prisustvo metaplazije epitela: gastrična, intestinalna ili obje Prisustvo displazije epitela: niskog ili visokog stepena Prisustvo holesteroloze Prisustvo i tip polipa Upalni infiltrat: hronični (mononuklearni) ili mješoviti (limfociti, plazma stanice i neutrofili) Duboki Aschoff-Rokitansky sinusi Postojanje nekroze sluznice Prisustvo hemoragije u sluznici i zidu holeciste Debljina zida žučne kese: normalan, zadebljan ili stanjen zid Adenomiomatoza Prisustvo metaplazije vezivnog u masno tkivo u zidu žučne kese Postojanje retencionih cista Postojanje limfoidnih folikula Periholecistitis 4.3.3. Morfološke promjene sluznice kod hronično inflamirane žučne kese Morfološke promjene sluznice kod hronično inflamirane žučne kese definisane su kao: Lakše morfološke promjene sluznice: zaravnjena sluznica, snižene resice, upalno reparatorne promjene epitela, postojanje vilozne hiperplazije sluznice, prisustvo gastrične, intestinalne ili oba tipa metaplazije, prisustvo hroničnog upalnog infiltrata, holesteroloza, prisustvo i tip polipa, te prisustvo dubokih Aschoff-Rokitansky sinusa (RAS). Teže morfološke promjene sluznice: egzulcerirana sluznica, prisustvo displazije epitela i prisustvo mješovitog upalnog infiltrata. 18
Tkivni uzorci žučnih kesa su pregledani upotrebom svjetlosnog mikroskopa OLYMPUS BX40 sa instaliranom digitalnom kamerom (OLYMPUS C-5050 ZOOM, Japan) i odgovarajućim digitalnim interaktivnim programom Olympus B cell (Soft Imaging System GmbH, Version 1.20, Olympus Company Japan). Najilustrativniji detalji u tkivnim uzorcima su fotografisani i prezentirani. 4.4. Statistička obrada podataka Rezultati deskriptivne statističke analize su predstavljeni sljedećim parametrima: srednja vrijednost ± standardna devijacija ili medijana sa interkvartilnim rasponom. Kategorijske varijable su predstavljene frekvencom (učestalost) kao apsolutni broj ili u procentualnim vrijednostima. Razlike između grupa kod podataka sa pravilnom raspodjelom su testirane studentskim t-testom. Testiranje varijabli na osnovu neovisnih grupa je izvršeno upotrebom Chi square testa. Za testiranje značajnosti razlike odstupanja od normalne distribucije korišten je Shapiro-Wilk test. Rezultati su predstavljeni tabelarno, a prihvaćeni nivo značajnosti razlike je p<0,05. Za statističku analizu korišten je SPSS računarski program (SPSS - Statistical package for Social Sciences) verzija 23.0. i MedCalc verzija 14.8.1. 19
5. REZULTATI Studijom je analizirano ukupno 189 arhivskih tkivnih uzoraka žučne kese koji su obrađeni na Katedri za patologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu. Analizom morfoloških promjena sluznice kod hronično inflamiranih žučnih kesa, utvrđena je normalna sluznica u 70 (37%) uzoraka, dok su promjene izgleda sluznice zabilježene u 119 (63,0%). Upalno iritiran epitel je notiran u 134 (70,9%) žučne kese. Vilozna hiperplazija je uočena u 9 (4,8%) uzoraka, kao i displazija, dok je metaplazija zabilježena u 56 (29,6%) uzoraka. Holesteroloza je nađena u 39 (20,6%) uzoraka, a polipi u 8 (4,2%). Hronični upalni infiltrat je bio značajno učestaliji u odnosu na mješoviti (N=155 ili 82,0%). Duboki Aschoff Rokitansky sinusi su notirani u 81 (42,9%) žučnoj kesi. U Tabeli 5.1. prikazana je i zastupljenost ostalih promjena sluznice, kao i promjene u zidu žučne kese. Tabela 5.1. Zastupljenost morfoloških promjena sluznice i zida hronično inflamiranih žučnih kesa Varijabla N % Varijabla N % Kamenci Ne 40 21,2 Ne 133 70,4 Metaplazija Da 149 78,8 Da 56 29,6 Polip Ne 181 95,8 Ne 180 95,2 Hiperplazija vilosa Da 8 4,2 Da 9 4,8 Normalna 70 37,0 Ne 187 98,9 Retenciona cista Zaravnjena 37 19,6 Da 2 1,1 Sluznica Egzulcerirana 56 29,6 Hiperplastična 8 4,2 Ne 142 75,1 Hemoragija Snižene resice 18 9,5 Da 47 24,9 Displastični epitel Ne 180 95,2 Ne 185 97,9 Adenomiomatoza Da 9 4,8 Da 4 2,1 Holesteroloza Ne 150 79,4 Ne 178 94,2 Nekroza Da 39 20,6 Da 11 5,8 Upalni infiltrat Mješoviti 34 18,0 Duboki Aschoff Ne 108 57,1 Hronični 155 82,0 Rokitansky sinus Da 81 42,9 Mišićno-vezivna Ne 41 21,7 Folikularni Ne 172 91,0 metaplazija Da 148 78,3 aranžman limfocita Da 17 9,0 Upalno iritiran epitel Ne 55 29,1 Ne 185 97,9 Periholecistitis Da 134 70,9 Da 4 2,1 Zid Normalan 76 40,2 Izmijenjen 113 59,8 N - broj uzoraka žučnih kesa; % - procentualna zastupljenost. 20
Studijom je obuhvaćeno 66 (34,9%) pacijenata muškog spola, a 123 (65,1%) ženskog spola. Medijana životne dobi pacijenata muškog spola iznosila je 51,06 ± 15,75 godina, a ženskog 51,28 ± 16,95 godina. Nije utvrđena signifikantna razlika u medijani životne dobi u odnosu na spol pacijenata (p>0,05) (Tabela 5.2). Tabela 5.2. Demografske karakteristike pacijenata SPOL N % Prosječna dob p Muški spol 66 34,9 51,06 ± 15,75 0,929 Ženski spol 123 65,1 51,28 ± 16,95 N - broj uzoraka žučnih kesa/ pacijenata; % - procentualna zastupljenost; p - vjerovatnoća. Najveći broj uzoraka žučne kese utvrđen je u dobnoj grupi pacijenata od 60 do 69 godina (44 ili 23,3%), dok su grupi pacijenata mlađoj od 20 godina pripadala samo 2 (1,1%) uzorka žučne kese. Starijoj životnoj dobi pripadalo je 55% uzoraka žučnih kesa, a ostalih 45% mlađoj životnoj dobi. Medijana starosne dobi svih pacijenata iznosila je 51,00 godina (Tabela 5.3). Tabela 5.3. Distribuiranost uzoraka žučnih kesa u odnosu na starosnu dob pacijenata Mean 51,21 Std. Deviation 16,502 Median 51,00 Minimum 16 Maximum 89 <20 godina 20-29 godina N % Cum. Mlađih vs Starijih % % 2 1,1 1,1 45 16 8,5 9,5 30-39 41 21,7 31,2 godina 40-49 26 13,8 45,0 godina 50-59 35 18,5 63,5 55 godina 60-69 44 23,3 86,8 godina 70+ 25 13,2 100,0 p=0,0656 godina N - broj uzoraka žučnih kesa/ pacijenata; % - procentualna zastupljenost; p - vjerovatnoća. 21
Analizom uzoraka žučnih kesa ovisno o postojanju žučnih kamenaca, utvrđeno je da je 40 (21,2%) uzoraka žučnih kesa bilo bez kamenaca, a 149 (78,8%) sa kamencima. U grupi žučnih kesa sa kamencima, u odnosu na spol, muškaraca je bilo 48 (32,2%), a žena 101 (67,8%), dok je u odnosu na dob najveći broj pripadao starosnoj grupi od 60 do 69 godina (N=37 ili 24,8%), a najmanji grupi mlađoj od 20 godina (N=2 ili 1,3%). U grupi uzoraka žučnih kesa bez kamenaca, muškaraca je bilo 18 (45,0%), a žena 22 (55,0%), dok je u odnosu na dob najveći postotak uzoraka pripadao starosnoj grupi od 30 do 39 godina (25,0% ili N=10), a najmanji starosnoj grupi od 20 do 29 godina (7,5% ili N=3). Signifikantne razlike među pomenutim grupama nije bilo (p>0,05) (Tabela 5.4). Tabela 5.4. Dobna i spolna distribuiranost pacijenata u odnosu na postojanje žučnih kamenaca Žučni kamenci Ne Da N % N % P Dobne grupe <20 godina 0 0,0 2 1,3 0,747 20-29 godina 3 7,5 13 8,7 30-39 godina 10 25,0 31 20,8 40-49 godina 8 20,0 18 12,1 50-59 godina 8 20,0 27 18,1 60-69 godina 7 17,5 37 24,8 70+ godina 4 10,0 21 14,1 Spol Muški spol 18 45,0 48 32,2 0,132 Ženski spol 22 55,0 101 67,8 N - broj uzoraka žučnih kesa/ pacijenata; % - procentualna zastupljenost; p - vjerovatnoća. 22
Analizirajući uzorke žučnih kesa u odnosu na njihovu dužinu (mjerenu u cm), utvrđena je statistički signifikantna razlika između dužine žučnih kesa i spola (p=0,001). Normalna dužina žučne kese iznosi 7-10 cm, a zabilježena je kod 43 (33,9%) žučne kese pacijenata muškog spola i 84 (66,1%) uzorka ženskog spola. Dužina žučne kese manja od 7 cm zabilježena je kod 13 (25,5%) žučnih kesa pacijenata muškog spola i 38 (74,5%) uzoraka pacijenata ženskog spola. Za razliku od toga, žučne kese duže od 10 cm bile su češće kod pacijenata muškog spola (90,9%) u odnosu na ženski spol (9,1%). Dakle, žučne kese dužine do 10 cm su češće kod pacijenata ženskog spola, dok su žučne kese duže od 10 cm češće kod pacijenata muškog spola (Tabela 5.5). Tabela 5.5. Dužina žučnih kesa u odnosu na dob, spol i postojanje žučnih kamenaca Dužina žučne kese <7 cm 7-10 cm >10 cm N % N % N % p Dobne grupe <20 godina 0 0,0 1 0,8 1 9,1 0,058 20-29 godina 7 13,7 8 6,3 1 9,1 30-39 godina 13 25,5 27 21,3 1 9,1 40-49 godina 9 17,6 16 12,6 1 9,1 50-59 godina 11 21,6 24 18,9 0 0,0 60-69 godina 6 11,8 34 26,8 4 36,4 70+ godina 5 9,8 17 13,4 3 27,3 Dob <50 godina 29 56,9 52 40,9 4 36,4 0,130 50+ godina 22 43,1 75 59,1 7 63,6 Spol Muški spol 13 25,5 43 33,9 10 90,9 0,001 Ženski spol 38 74,5 84 66,1 1 9,1 Kamenci Ne 16 31,4 22 17,3 2 18,2 0,113 Da 35 68,6 105 82,7 9 81,8 N - broj uzoraka žučnih kesa/ pacijenata; % - procentualna zastupljenost; p - vjerovatnoća. 23
U odnosu na spol, dob i postojanje žučnih kamenaca analiziran je i izgled sluznice žučnih kesa (normalna, zaravnjena, egzulcerirana, hiperplastična ili sa sniženim resicama). U odnosu na spol, više od polovine žučnih kesa kod ženskog spola imalo je normalan izgled sluznice (77,1%), što je slučaj i kod zaravnjene sluznice (59,5%), egzulcerirane sluznice (57,1%), te sluznice sa sniženim resicama (66,7%). Više od polovine žučnih kesa kod muškog spola (62,5%) bilo je sa hiperplazijom sluznice. Normalan izgled sluznice žučne kese je podjednako zastupljen u mlađoj i starijoj životnoj dobi (50,0%). Zaravnjena (64,9%) i egzulcerirana (57,1%) sluznica, kao i sluznica sa sniženim resicama (55,6%) su češće u žučnim kesama u starijoj životnoj dobi, dok je hiperplastična sluznica češće zastupljena u mlađoj životnoj dobi (62,5%). U odnosu na prisustvo žučnih kamenaca i izgleda sluznice, uočena je statistički signifikantna razlika (p=0,002). Žučni kamenci su prisutni kod polovine žučnih kesa sa hiperplastičnom sluznicom. U svim ostalim slučajevima promijenjene, ali i normalne sluznice, kamenci su bili zastupljeni u više od polovine slučajeva (Tabela 5.6). Tabela 5.6. Izgled sluznice žučnih kesa u odnosu na dob, spol i postojanje žučnih kamenaca Sluznica Normalna Zaravnjena Egzulcerirana Hiperplastična Snižene resice N % N % N % N % N % p Dobne <20 2 2,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 grupe godina 20-29 9 12,9 0 0,0 5 8,9 1 12,5 1 5,6 0,162 godina 30-39 13 18,6 10 27,0 13 23,2 3 37,5 2 11,1 godina 40-49 11 15,7 3 8,1 6 10,7 1 12,5 5 27,8 godina 50-59 17 24,3 5 13,5 8 14,3 3 37,5 2 11,1 godina 60-69 11 15,7 14 37,8 13 23,2 0 0,0 6 33,3 godina 70+ 7 10,0 5 13,5 11 19,6 0 0,0 2 11,1 godina Dob <50 35 50,0 13 35,1 24 42,9 5 62,5 8 44,4 0,516 godina 50+ 35 50,0 24 64,9 32 57,1 3 37,5 10 55,6 godina Spol Muški 16 22,9 15 40,5 24 42,9 5 62,5 6 33,3 0,055 spol Ženski 54 77,1 22 59,5 32 57,1 3 37,5 12 66,7 spol Kamenci Ne 23 32,9 3 8,1 9 16,1 4 50,0 1 5,6 0,002 Da 47 67,1 34 91,9 47 83,9 4 50,0 17 94,4 N - broj uzoraka žučnih kesa/ pacijenata; % - procentualna zastupljenost; p - vjerovatnoća. 24