Министарство здравља Републике Србије Институт за здравствену заштиту мајке и детета Србије Др Вукан Чупић Универзитетска дечија клиника у Београду Пројекат: Имплементација Националог програма палијативног збрињавања деце у Србији Руководилац и координатор Проф. др Владислав Вукомановић Конгрес : Палијативно збрињавање деце у Србији 27-28 октобар 2018. године ЗАКЉУЧЦИ ОКРУГЛОГ СТОЛА ПАЛИЈАТИВНО ЗБРИЊАВАЊЕ У НЕОНАТОЛОГИЈИ Удружење педијатара Србије Секција за неонатологију Председник : проф. др Гедоргиос Константинидис Удружење за превентивну педијатрију Србије Председник: проф. др Бојко Бјелаковић
Учесници Округлог стола Проф. др Борисав Јанковић (модератор) Проф. др Жељко Миковић Проф. др Љиљана Мирковић Проф. др Ђорђе Петровић Проф. др Амира Хајрић Проф. др Марија Лукач Проф. др Георгиос Константинидис Проф. др Слободан Спасојевић Прим. др сци мед Милица Ранковић Прим др сци.мед. Татјана Николић Др сци мед Светлана Миленковић Др Мирјана Рашчанин Прим. др сци мед. Тања Митровић Др Дејан Милојевић Проф. др Владислав Вукомановић Доц. др Јелена Мартић Прим. др Драгана Лозановић мр сци. Др Катарина Пејић Прим др сци. мед. Љиљана Добрић Др Гордана Иванов Прим. др Лидија Аврамовић Хајнал Прим. др Нада Тодоровић Прим. др Олга Станојловић Прим. др Мира Павловић Др Дејан Милојевић Др Суада Малићевић Др Мариана Николић-Павловић Др Добрила Шошић 2
Поштоване колегинице и колеге, Према Конкурсу Министарства здравља Републике Србије, Институту за здравствену заштиту мајке и детета Србије Др Вукан Чупић и Универзитетској дечијој клиници у Београду поверена је реализација Пројекта Имплементација Националног програма за палијативно збрињавање деце у Србији. Наведени пројекат има за циљ израду практичних препорука за палијазтивно збрињавање у случају различитих патолошких стања и обољења која угрожавају и/или ограничавају живот педијатријских болесника. С обзиром на размере и одређене разлике у односу на децу каснијег узраста, посебан део имплементационог пројекта обухвата палијативно збрињавање у неонатологији. Из истог разлога у оквиру Конгреса Палијативно збрињавање деце у Србији одржаног 27. и 28. октобра 2018. године у Институту за здравствену заштиту мајке и детета Србије Др Вукан Чупић, организован је округли сто Палијативно збрињавање у неонатологији на коме је учествовало перинатолога и неонатолога из свих терцијарних и регионалних установа за збрињавање новорођене деце. После веома детаљне и високо професиналне дискусије усвојени су је прелиминарни ставови који су потом допуњени и усаглашени са сугестијама добијеним после две накнадне електронске ревизије. Целина посвећена палијативном збрињавању у неонатологији ће имати засебно место у Стручно-методолошком упутству за имплементацију палијативнох збрињавања деце у Србији. Израда наведеног документа је у одмаклој фази и коначна верзија се очекује у другој половини 2019. године. С обзиром да је део посвећен неонатологији у највећем делу садржајно и по усвојеној форми завршен (недостају аналгезија и седација које ће бити обрађене у оквиру одговарајућег поглавља Стручно-методолошког упутства), јединствено је усвојено да се стручној јавности у електронској форми учине доступни Закључци округлог стола До израде и усвајања званичног, целовитог Стручно-методолошког упутства за палијативно збрињавање деце у Србији, ставови документа који следи могу послужити као валидна оријентација у деликатним етичким и медиколегалним одлукама које су неовојиви део неонаталне медицине. Такође очекујемо ваше оцене и сугестије које би допринеле квалитету коначног документа, Стручно методолошког упутства за палијативно збрињавање деце у Србији. У Београду, марта 2019. године Проф. др Борисав Јанковић Доц. др Јелена Мартић Контакт e-mail: neonatologija.imd@gmail.com 3
Особености и размере палијативног збрињавања у неонатологији Палијатвнo збрињавање се често започиње још за време трудноће тако да је неонатолошки приступ неретко повезан и са антенаталним дијагностичким и терапијском поступцима. За разлику од деце каснијег узраста, палијативни приступ се код новорођене деце по правилу примењује у случају неизлечивих, леталних поремећаја или терминалних стадијума различитих патолошкох стања и обољења са великом вероватноћом смртног исхода током неонаталног периода. Палијативно збрињавање се организује у хоспиталном простору-најчешће у терцијарним здравственим установама (породилишта за високо ризичне трудноће; установе са простором за интензивно лечење и негу новорођене деце). На основу квантитативне и квалитативне анализе структуре морталитета палијативнио збрињавање у Србији годишње може захтевати 300-350 новорођене деце (до 20% од укупног броја деце са индикацијама за палијативне мере) Сходно Националном програму за палијативно збрињавање деце у Републици Србији препоруке су усклађене са Европским стандардима за збрињавање новорођене деце из новембра 2018. године тако да обухватају следеће четири целине : 1. Одлука о одустајању од започињања или обустављање стандардних терапијских поступака са посебним освртом на реанимационе и поступке интезивног лечења. 2. Дефинисање поступака палијативног збрињавања новорођене деце. 3. Комуникација са родитељима у процесу доношења одлука о дијагностичким и тераписком поступцима. 4. Права детета и родитеља у процесу доношења и спровођења одлука о дијагностичким и тераписком поступцима. 4
Општи циљ : Дефинисање индикација и поступака палијативног збрињавања са посебним освртом на умањење или отклањање тегоба новорођенчета, као и на свеобухватну подршку и комуникацију са родитељима и уважавање њиховог заступања најбољег интереса и права детета као пацијента Специфични циљ 1. Дефинисање патолошких стања и обољења са индикацијама за палијативно збрињавање 1.1. Превремено рођена деца у граничном гестацијском интервалу за могућност еживљaвања (перивијабилна гестација) Превремени перивијабилни порођај, односно перивијабилна гестација подразумева интервал од 22+ 0/7 25+ 6/7 гестацијских недеља Према доступним подацима код превремено рођена деца перивијабилне гестације стопа преживљавања се креће у распону од 5-80%, док се тешке секвеле могу очекивати код 20-100% преживелих (видети прилог 1.) 1.2. Пре или постнатално дијагностиковани летални поремећаји Аненцефалија/хидранцефалија Тешка холопрозенцефалија (и друге ређе леталне аномалије ЦНС) Тешка обострана хипоплазија плућа Обострана агенезија /хипоплазија бубрега Иноперабилне срчане мане Тризомије 13 и 18 Поједини урођени поремећаји метаболизма 1.3.Изостанак ефеката интензивне терапије (тежак РДС; ;неконтролисана сепса; перзистентна плућна хипертензија; фетални хидропс и др.) 1.4. Трајна/иреверзибилна оштећења мозга Мождана смрт услед хипоксично-исхемичних оштећења (за критеријуме дијагнозе видети прилог 2.) Најтежи облици интракранијалног крварења код превремено рођене деце (4 0 интравентрикуларног крварења) без спонтаног дисања Напомена: Дијагноза мождане смрти се са високим степеном прихватљивости може поставити само код деце рођене у термину 5
Специфични циљ 2. Доношење и спровођење одлуке о поступању код индикација за палијативно збрињавање Садржај: Познавање могућности збрињавања код индикација за палијативни приступ. Доношење одлуке о индикацијама и поступку реанимације деце перивијабилне гестације, као и о одустајању од примене, односно одлучивање о обустављању започетог интензивног лечења са преласком на палијативно збрињавање Извршиоци и место извршења: педијатри, неонатолози, перинатолозиакушери, медицинске сестре у породилиштима и одељењима за интензивно лечење и негу новорођене деце. Документација: поступак доношења одлуке и начин збрињавања уписују се у историју болести. Активност 1. Примена општих поступака збрињавања деце перивијабилне гестације Активно збрињавање (АЗ) Индивидуални приступ (ИП) Палијативно збрињавање (ПЗ) Сви дијагностички и терапијски поступци укључујући реанимацију и примену интензивне терапије Подразумева процену следећих елемената : Клиничка процена виталности новорођенчета Присуство/одсуство неповољних прогностичких елемената (мушки пол; вишеструке трудниоће; интраутерусни застој у расту; удружене аномалије; гестација < 24 0/7 недеља). Претходни акушерски поступци-активно акушерско збрињавање усмерава и неонатолога на истоветан приступ. Непосредне могућности примене постреанимационе интензивне терапије у циљу оптималне стабилизације у породилишту. Став родитеља који укључује и степен прихватања ризика неповољног непосредног и удаљеног исхода Активан приступ очувања теремичке стабилности, хидрације, исхране, примена аналгоседације, оксигенотерапије и свих уобичајених поступака неге. Искључује се електронски мониторинг виталних функција; обуставља се лабораторијска дијагностика 6
Активност 2.: Реанимација деце рођене са перивијабилном гестацијом Индикације и поступак реанимације деце са перивијабилном гестацијом Гестација (недеље) 22 0/7 22 6/7 Реанимација Поступак Став родитеља Није индикована Код краткотрајног присуства било којег знака живота пријављује се рана неонатална смрт, у супротном се ради о мртворођењу Родитељи добијају информацију да се само изузетно може очекивати успешан исход реанимације, али да се практично без изузетка касније јављају тешки неуроразвојни пормећаји (в. прилог 1. ) Уколико родитељи изричито захтевају примену реанимације поступа се по индивидуалној процени која важи за децу наредног гестацијског периода 23 0/7 24 6/7 25 0/7 Индивидуални приступ Активан приступ Основна реанимација Примена свих реанимационих поступака и постреанимацион их мера интензивне терапије Родитељи се упознају са поступком и предностима основне реанимације. И у овим гестацијским категоријама родитељима се скреће се пажња на висок ризик неуспеха реанимације, односно на значајну учесталост тешких развојних поремећаја, посебно код гестације од 23 недеље. У наведеним гестацијским категоријама ( 23 0/7 24 6/7 ) прихвата се став родитеља да одбију, или да захтевају примену реанимационих поступака Уколико се родитељи противе реанимацији одлука се доноси на основу мишљења Етичког одбора и надлежне службе социјалне заштите У случају непоуздане процене гестације оријентација је ТМ на рођењу : ТМ <500 = 22 недеље; ТМ 500-599г=23-24 недеље: 600 г = 25 недеља. (не узима се у обзир ТМ одређена антенатално ултразвуком) Код горње границе гестацијске недеље или ТМ могу се применити критеријуми за наредни гестацијски, односно интервал ТМ. Уколико постоји несразмера гестације и ТМ за одлуку о реанимацији узима се у обзир повољнији критеријум. Уколико нема довољно времена за прибављање мишљења родитеља поступа се по одлуци надлежних лекара (педијатра,неонатолога, гинеколога-акушера) што се уписује у одговарајућу медицинску документацију 7
Активност 3 : Основна реанимација у породилишту и непосредни постреанимациони поступци Основна реанимација је индикована код деце рођене у тзв. сивој перивијабилној зони, односно код гестације 23 0/7-24 6/7 недеља, а уколико се као критеријум примењује телесна маса код распона од 500-600 г. Према алгоритамском приступу водећа оријентација је фреквенција пулса и уколико постоји асистолија или тешка брадикардија (фреквенција пулса < 50/мин), није индикована реанимација. У случају асистолије ради се о мртворођењу, а када тешка брадикардија непосредно претходи престанку срчаног рада пријављује се рана неонатална смрт. Уколико на рођењу фреквенција срчаног рада прелази 50/мин приступа се мануелној вентилацији балоном и маском уз иницијалну концентрацију кисеоника од 30%. Стабилизација пулса на више од 100-120/мин уз спонтано дисање индикује примену континуираног позитивног притиска (CPAP). Долази у обзир и неинвазивна потпора назалном интремитентном мандаторном вентилацијом. Стабилизација пулса уз одсуство спонтаног дисања захтева ендотрахеалну интубацију и конвенционалну механичку вентилацију. Напомена : Професионална оправданост наведеног приступа огледа се у чињеници да у случају тешке брадикардије или асистолије код деце са гестацијом од 23 и 24 недеље реанимациони поступци по правилу остају без ефекта. Насупрот томе, нормализација срчаног рада указује на могућност даљег опоравка У прикозима се налази тасбеларни приказ алгоритма иницијалне-основне реанимације (видети прилог 3.) Активност 4. Одустајање од започињања или обустављању започетих поступака интензивног лечења. Подраумева доношење одлуке о томе да се код деце са перивијабилном гестацијом од 22 0/7 22 6/7 недеље, или доказаним леталним поремећајима не започне интензивна терапија (пре свега се мисли на артефицијелну потпору дисања), као и да се у случају изостанка ефеката обустави претходно започета интензивна терапија. Уколико се ради о знацима терминалног погоршања у случају да је претходно започета механичка вентилација, или постоје објективни знаци неподношљиве патње (видети процену бола у одговарајућем поглављу), контраиндиковано је увођење нових мера интензивног лечења (инотропна стимулација; замена бубрежне функције и др. ), као и реанимација у случају престанка срчаног рада. 8
Напомене : Све одлуке доноси тим који чине руководилац организационе неонаталошке јединице, педијатар/неонатолог непосредно задужен за збрињавање болесника, акушер/перинатолог, главна медицинска сестра. По потреби у рад тима се уклључују се педијатар-консултант за одређену област, психолог и социјални радник. Тим ради и одлучује по правилима која важе за конзилијум, а сви закључци се уписују у медицинску документацију. О разлозима за одустајање/обустављање интензивне терапије, као и одлуке да се не примени реанимација родитељи се упознају према раније наведеним правилима. Од њих се не захтева писмени пристанак, већ се и према нашим законским одредбама прихвата прећутна, или усмена сагласност што се на одговарајући начин уписује у медицинску документацију. Дежурном лекару се преносе тимски закључци и став родитеља. У случају одлуке супротне закључцима тима, дежурни лекар је дужан да о томе обавести руководиоца организационе јединице, а уколико то није могуће поступа по сопственој процени коју писмено образлаже и уписује у медицинску документацију У спорним случајевима крајња одлука захтева мишљење етичког одбора и надлежног органа социјалног старања. С обзиром да у случајевима из наведених категорија у нашој средини није прецизно кодификован престанак примене респиратора, прихватљив компромис је прелази на палијативно збрињавање ( comfort care ) уз наставак најмање могуће инвазивне артефицијелне потпоре дисања (видети активност Прелазна мехничка вентилација ) Активност 5. Прелазна механичка вентилација Подразумева конвенционалну респираторну потпору у следећим ситуацијама: 1. Код деце рођене са 23-24 гестацијске недеље ако уз регуларан срчани рад изостане спонтано дисање 2. У случају непоуздане антенаталне дијагнозе леталних поремећаја 3. На захтев родитеља Прелазна механичка вентилација има за циљ добијање на времену ради процене даљег тока и исхода деце перивијабилне гестације, као и предузимања неопходних дијагностичких поступака код суспектних леталних поремећаја који нису потврђени пренатално. Код захтева родитеља, такође се омогућава да се њихова крајња одлука заснује на постепеном прихватању чињенице да не постоје, или да су исцрпљене све могућности лечења и излечења. Напоемна: Уколико има индикација за одустајање од даљих поступака интензивног лечења, привремена механичка вентилација може постати део палијативног збрињавања (в. наредни специфични циљ). 9
Специфични циљ 3. Организовање и примена мера палијативног збрињавања Садржај: Палијативно збрињавање обухвата поступке који уз најмању могућу инвазивност обезбеђују оптимално отклањање тегоба у крајњим стадијумима болести, односно када је смртни исход неизбежан. Све мере у тим случајевима треба да буду усаглашене између родитеља и чланова медицинског тима. Извршиоци и место извршења: Педијатри, неонатолози, медицинске сестре, психолози, социјални радници у одељењима за интензивно лечење и негу новорођене деце Активност 1. Очување термичке стабилности Температурна стабилност се за превремено рођену децу обезбеђују смештајем у инкубатор, док је за терминску новорођенчад најчешће довољан креветић са оговарајућим покривачем. Са посебном пажњом треба редовно обављати све уобичајене поступке неге (нега коже, промена пелена, постељине и др.) У оквиру објективних просторних услова треба изнаћи могућности за смештај детета који омогућава највећи могући степен приватности. Активност 2. Унос течности и исхрана Базичну хидрацију и исхрану увек када је то могуће треба обезбедити напајањем кашичицом или преко цуцле. Такође треба уважити захтев мајке да детету понуди дојку. Исхрана преко назогастричне сонде, као и интравенски унос долазе у обзир (посебно ако на томе инсистирају родитељи) уколико се тиме додатно не потенцира постојећи дискомфор детета. Канилирање централних венских судова је контраиндиковано. Уколико се смртни исход очекује у кратком временском интервалу, оправдано је потпуно обустављање уноса течности и хране. Активност 3. Допунска нега и дијагностика Оксигенотерапија преко назалних канила може ублажити респираторне тегобе. У циљу смањивања секреције у дисајним путевима поред нежне сукције и положајне дренаже, препоручује се гликопиролат (Cuvprosa; Robinul) 0,02 мг-0,04 мг/кг на 8х пер ос Сви остали облици респираторне потпоре (СРАР, вентилација маском и балоном, ендотрахелана интубација, механичка вентилација) не спадају у домен терминалног палијативног збрињавања. Изузетак је прелазна механичка вентилација према ставовима из претходног специфичног циља 10
Обустављају се сви лабораторијски дијагностички поступци (осим у случају брзе прогресије поремећаја који указују на урођене поремећаје метаболизма) Искључује се електронски мониторинг виталних функција. Уместо тога води се листа у коју се виталне функције уписују на 30 минута. Одговорни лекар обавља редовну визиту као и за остале болеснике. Аналгоседација и купирање конвулзија као активности које често имају централно место у терминалном палијативниом збрињавању приказани су у посебном поглављу Стручно-методолошког упутства Прелазак на палијативно збрињавање као неетичке и непрофесионалне искључује реанимационе поступке Специфични циљ 4. Успостављање и одржавање одговарајуће комуникације медицинског тима и родитеља Садржај: Родитељи као заступници аутономних права детета морају да буду укљкучени у све фазе одлучивања о поступању у случају поремећаја из домена палијативног збрињавања новорођене деце. Извршиоци и место извршења: Мултидисциплинарни тим медицинских радника и сарадника (педијатри, неонатолози, гинеколози-перинатолози; психолози; социјални радници; медицинске сестре) у одељењима за интензивно лечење и негу новорођене деце Основни предуслови успешне комуникације су: Емпатија - разумевање за емотивно стање родитеља и стрес због повољних очековања у вези трудниће о стању новорођенчета. Успостављање поверења и партнерског односа. У случају претећег перивијабилног порођаја пожељно је да разговор обави акушер који од почетка контролише трудноћу. Уважавање социјалних, културолошких, и религијских ставова родитеља. Уверење родитеља да палијативно збрињавање у терминалној фази није дизање руку од њиховог детета већ прелазак на други облик активног приступа са уздржавањем од несврсисходних и на сваки начин трауматских поступака. 11
Континуитет- спремност на понављане разговоре. Психолошка подршка родитељима је значајан елеменат и обезбеђује се од стране одговарајућих професионалаца (в. посебан део посвећен психосоцијалним аспектима палијатривног збрињавања у педијатрији). Прихватају се сви уобичајени религиозни поступци, уважава се жеља родитеља да сликањем или неким детаљем (део одеће; прамен косе) сачувају успомену на своје дете. У разумном временском интервалу родитељима се допушта боравак поред детета и после констатовања смртног исхода. Према нашем закону обдукција је обавезна за свако умрло новорођено дете. У пракси таква законска одредба проузрокује значајан додатни стрес код родитеља и честе неспоразуме са медицинским особљем. Неретко родитељи прихвате оправданост, или инсистирају на обдукцији уколико се ради о дијагностиковању поремећаја који има значаја за исход будућих трудноћа Проблеми везани за обавезну обдукцију могу се у знатној мери умањити или отклонити изменама законскох решења којима би се допустио толерантнији приступ тзв. парцијалне аутопсије када се узимају само пункциони узорци виталних органа (ово није изводљиво када се ради о мозгу). Значајни подаци могу се добити и постморталним радиолошким испитивањима Активност 1. Планирани разговори према правилима саопштавања лоших вести Детаљан опис ове актзивности налази се у одговарајућем поглављу дела Стручнометодолошког упутства посвећеног палијативном збрињавању у педијатрији, а и за родитеље новорођеног детета важе следећи основни принципи: Разговор се обавља у одређено време и у посебној просторија која обезбеђухе приватност /удобност (просторија се иначе уобичајено користи и за друге намене). Објашњења се дају на разумљив начин, по потреби се ангажује преводилац. Разговор по правилу води руководилац организационе јединице уз обавезно присуство још једног, могуће и млађег члана тима. 12
Специфични циљ 5. Уважавање етичких норми и права новоронђета као пацијента Садржај : Приказ општих етичких принципа и усвојене нормативне заштите права новорођенчета као пацијента Извршиоци и место извршења: Мултидисциплинарни тим медицинских радника и сарадника (педијатри, неонатолози, гинеколози-перинатолози; психолози; социјални радници; медицинске сестре) у одељењима за интензивно лечење и негу новорођене деце Општи етички принципи за палијативно збрињавање у неонатологији Аутономност Право на самоодлучивање о дијагностичким и терапијским поступцима које заступају родитељи уважавајући најбољи интерес детета Сврсисходност Једнакост Примена поступака од којих се очекује повољан ефекат без проузроковања додатне патње и угрожавања личног достојанство детета Истоветно поступање у истоветним ситуацијама без обзира на било које друге индивидуалне разлике Еутаназија није етички прихватљива Сходно принципу аутономног одлучивања које код новорођене деце заступају родитељи, они су истовремено и носиоци-заштитници права детета. Пожељна је одлука оба родитеља, мада се прихвата и став једног родитеља. Основна права новорођеног детета као пацијента су прихватање или одбијање одређене медициске мере на основу потпуних информација о сврсисходности, начину извођења и могућим компликацијама предложеног дијагностичког или терапијског поступка (тзв. пристанак информисаног пацијента). Уколико родитељ (и) не коментаришу предлог лекара може се сматрати да се ради о прећутном пристанку. Пристанак се може дати и усмено. У оба случаја се то на одговарајући начин уписује у медицинску докиментацију. 13
Од родитеља се не захтева писмена сагласност за одустајање од реанимације или интензивне терапије. За разлику од аутономије одраслих особа када оне могу одбити и поступке који спашавају живот, став родитеља којк није у најбољем интересу детета може бити ограничен одлукама етичког одбора и органа социјалног старања. У случају супростављених ставова медицинског тима и родитеља коначна одлука узима у обзир мишљења етичког одбора установе и надлежног органа социјалног старања Родитељи имају право на увид у медицинску документацију и друго мишљење компетентног стручњака са искуством у домену перинатологије или неонаталне интензивне терапије. Родитељи имају право да промене став о чему правовремено обавештавају одговарајућег лекара. Права детета заштићена су и међународним конвенцијама које у први план стављају једнакост у доступности здравствене заштите уз искучивање било какве врсте дискриминације (Конвенција УН о правима детета ; Европско удружење за права детета у болницама ) 14
Прилози Прилог 1. Табеларни приказ стопа преживљавања и тешких неуролошких секвела у случају перивијабилне гестације Гестација (недеље) 22 23 24 25 Стопа преживљавања < 5 % 30% 60% 80 Тешке секвеле код преживелих (церебрална парализа; слепило; глувоћа; 98-100% 40% 40% 20% RQ<2СД од просека за узраст) Према : Swiss Society of Neonatology, 2014. Прилог 2 Критеријуми за дијагнозу мождане смрти код новорођене деце 1. Дијагноза мождане смрти код новорођене дце се првенствено заснива на присуству поремећаја који могу довести до иреверзибилних оштећења нозга и клинчким критеријумима- поремећају свести и одсуству спонтаног дисања 2. Битни предуслови за постављање дијагнозе мождане смрти су одсуство, односно корекција хипотензије, хипотермије или/и метаболичких поремећаја. Такође је неопходно да се из терапије искључе аналгетици, седативи, мишићни релаксанти и антиконвулзивни лекови у времену које најмање одговара њиховом полуживоту. За оне агенсе за које постоје одговарајуће лабораторијске могућности пожељно је мерење концентрације у крви 3. Интервали клинучких испитивања и тестирања, број испитивача. Сва клинкичка испитивања и тестирања код новорођене деце морају се поновити најмање два пута у размаку од 24h. Пожељно је да клинички преглед обаве два лекара, апнеја тест може поновити исти лекар као и први пут 4. Апнеја тест подразтумева одвајање од респиратора и мерење парцијалног притиска СО2 до пораста преко 60 Hg i 20mmHg изнад базичне вредности измерене пре теста. Пре одвајања од респиратора неоходна је петоминутна вентилација 100 О2. Тест се прекида у случају појаве брадикардије, десатурације < 85% или хипотензије. У тим случајевима апнеја тест се сматра недијагностичким 5. Додатна испитивања (ЕЕГ; испитивања церебралног протока) нису неопходна за дијагноту мождане смрти код новорођене деце (осим у случају непоуздане клиничке дијагнозе или недијагностичлог апнеја теста) Према : Clinical Report Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Рecommendations. Pediatrics 2016. 15
Прилог 3. Табеларни приказ иницијалне (основне) реанимације и постреанимационих поступака код гестације од 23 и 24 недеље Гестација (недеље)/ ТМ (г) Реанимација Даљи поступак Пулс < 50 / мин или одсутан Није индикована Код асистолије се пријављује мртворођење, а код престанка срчаног рада после тешке брадикардије ради се о раној неонаталној смрти 23 0/7-24 6/7 TM 500-599 г Пулс > 50/мин Пулс > 100/мин Мануелна вентилација балоном и маском (30% О 2 ) Спонтано дисање CPAP (или неинвазивна потпора назалном интремитентном мандаторном вентилацијом; сурфактант) Стабилан пулс са продуженом апнејом Ендотрахеална интубација+ сурфактант+конвенционална механичка вентилација Према : I Seri I, Evans J. Limits of viability: definition of the gray zone. J Perinatol 2008. 16
Основна литература: Antenatal diagnosis and management of life-limiting conditions. Seminars in fetal & neonatal medicine. 2013; 18: 68-75. Comfort / palliative care guidelines for neonatal practice: development and implementation in an academic medical center. J Perinatol 2001; 21:279-83. Ethics in palliative care in pediatrics. Am J Nurs 2004; 4:55-63 Evidence based comfort care for neonates toward the end of life. Sem Fet Neon Med 2013; 18:88-92. Guedilines for the management of extremely premature deliveries: A systematic review. Pediatrics 2015; 136:343-50. Neonatal palliative care. Curr Opinion 2017; 29: 135-40. Palliative care for newborns and infants. Position statement. National Ass of neonatal nurses (Ilinois, usa), 2010 Pallaitive care (Supportive and end of life care). British Ass of perinatal medicine. 2009 Transition from curative efforts to purely palliative care for neonmates. Adv Neon Care 2011; 11: 216-22. Perinatal care at the threshold of viability. Queenasland clinical guidelines, 2014. Periviable birth. Obstetric care consensus. ACOG. Obs Gyn 2017; 130:e187-98. Recommendations for the care of infants born at the limit of viability (gestational age 22-26 weeks) Swiss Society of neonatology, 2014. Уредба о Националном програму за палијативно збрињавање деце у Републици Србији. Влада Републике Србије. Сл гласник РС 22/2016-10. 17