POREME]AJI RASPOLO@ENJA I POLNE RAZLIKE Olivera Vukovi}-Simi} Dubravka Britvi} Miroslava Ja{ovi}-Ga{i} Institut za psihijatriju, Klini~ki centar Srbije, Beograd Kratak sadr`aj: Analiza kategorija psihijatrijskih poreme}aja u svetlu polnih razlika obuhvata procenu incidence i prevalence, klini~ke slike, toka bolesti, odgovora na terapiju i komorbiditeta. Kod unipolarne depresije razlike prema polu evidentne su gotovo u svakoj od navedenih dimenzija, dok su kod bipolarnog poreme}aja polne razlike diskretne. U radu, analiza uo~enih polno-specifi~nih fenomena zapo~inje metodolo{kim razmatranjima, a zatim se upotpunjuje razmatranjem specifi~nosti kako iz psiho-socijalnog ugla, tako i iz ugla biolo{kih osnova du{evnog `ivota i mo`danog dimorfizma. Klju~ne re~i: pol, depresija, bipolarni poreme- }aj Studije pola moderna su strategija za ispitivanje bolesti u medicini, od fenomenolo{kog, preko }elijskog, do nivoa gena. Detaljna analiza svakog poreme}aja u svetlu polnih razlika obuhvata procenu incidence i prevalence, klini~ke slike, toka bolesti, odgovora na terapiju i komorbiditeta. U tom smislu, unipolarna depresija primer je kojim se o polnim specifi~nostima mo`e govoriti dosta, za razliku od bipolarnog poreme}aja gde, ukoliko postoje, razlike po polu veoma su diskretne (Tabela 1). Tabela 1. Izra`enost polnih razlika kod unipolarne depresije i bipolarnog poreme}aja Unipolarna depresija Incidenca/Prevlenca Vreme pojave Klini~ka manifestacija Terapijski odgovor Ko-morbiditet jako, umereno, blago, nema Bipolarni poreme}aj Adresa za korespondenciju Corresponding author Institut za psihijatriju KCS, Pasterova 2, 11 Beograd Fax.: 11/645 543 e-mail: nadjaªeunet.yu ENGRAMI, 25 (23) 4 47
ENGRAMI, 25 (23) 4 48 Unipolarna depresija Incidenca/prevalenca unipolarne depresije (UD) kod `ena (F) dva puta je vi{a u odnosu na suprotan pol (M). Prema podacima Weissman i Klerman (1), u studiji US populacije starosti 15 54 g., 6% F i 3,8% M bilo je depresivno u trenutku ispitivanja, dok je F:M prevalenca iznosila 21.3:12.7%. Ovaj podatak porvt uju najobimnije studije kakve je sprovela npr. WHO (World Health Organization), ujedna~avaju}i maksimalno kriterijume kroz kros-kulturalni pristup, te se podaci mogu smatrati visoko pouzdanim (2). U literaturi se, me utim, mogu na}i i podaci o F:M incidenci/prevalenci od 3:1 ili 4:1 ali studije iz kojih poti~u obi~no karakteri{u znatna metodolo{ka ograni~enja. Unipolarna depresija, tek ako se dijagnostikuje samo kroz tzv. ~iste simptome emocije i kogniciju (3), izjedna~ava se po u~estalosti me u polovima. Me utim, kako su somatski simptomi depresije karakteristi~ni za `ene (nesanica, promene apetita i pad energije) integralni deo dijagnoze u svim zvani~nim klasifikacijama, polne razlike u incidenci i prevalenci neminovne su. Polne razlike u UD nestaju samo ako se dimenzionalnim pristupom u spektar depresivnog poreme}aja uklju~i alkoholizam. Alkoholizam, koji je ~e{}i u mu{karaca, naime, danas se posmatra kao bihejvioralna ekspresija depresivnosti, i u tom smislu sve vi{e analizira se etiopatogenetski i genetskim istra- `ivanjima (4). U celokupnom toku bolesti prose~an broj epizoda u odnosu na pol je 1.6 kod mu{karaca odnosno 1.7 kod `ena, a po~etak bolesti 3.3g (M), odnosno 29.3g (F), bez statisti~ki zna~ajne razlike u oba slu~aja (5). Prema delovanju antidepresiva, polovi se razlikuju utoliko {to `ene, tokom reproduktivne faze, imaju povoljniji terapijski odgovor na SSRI (terapijski efekti registruju se ranije nego kod mu{karaca, ne`eljenih dejstava manje je i komplijansa je bolja), dok je kod mu{karaca le- ~enih SSRI izra`enija pojava GIT smetnji i seksualnih disfunkcija razlog za{to u farmakoterapiji prednost treba dati drugim klasama antidpresiva (6). Kada je u pitanju komorbiditet, prema podacima Maier i sar. (5), kod mu{karaca sa depresijom postoje i drugi psihijatrijski poreme}aji ~e{}e nego {to je slu~aj kod `ena. Bipolarni poreme}aj Bipolarni poreme}aj (BP) razlikuje se prema polu veoma diskretno: iako su incidenca i prevalenca isti, klini~ku ekspresiju bolesti u `ena karakteri{e vi{e me{ovitih epizoda a depresivnoj epizodi prethodi delovanje stresora daleko ~e{}e nego {to je slu~aj sa mu{karcima (7, 8). Uzroci polnih razlika Metodolo{ka razmatranja Da li su navedeni rezultati artefakt ~iji je uzrok gre{ka merenja i metodologija studija interesantno je pitanje na koje treba potra`iti odgovor. Ukoliko se, na primer, polovi razlikuju prema sklonosti da (ne)tra`e pomo} (help-seeking behaviour), uo~avanje
fenomena moglo bi da odra`ava posledicu ovakvog pona{anja, a ne poreme- }aja per se. Me utim, i velike studije koje su uklju~ivale op{tu populaciju prevazi{av{i problem razlike u pona{anju u vezi dolaska na le~enje potvrdile su postojanje polnih razlika u UD (2). Tako e, uticaj razlike u mnesti~kom funkcionisanju polova mogle bi da budu razlog da se u retrospektivnim ispitivanjima pojave polne razlike, ali prema analizi Picinelli i Wilkinson (4), ovo nije razlog zbog koga se uo~ava predominacija `ena sa UD. Dijagnosti~ke procedure, selekcija ispitanika i sl. tako e se moraju uzeti u razmatranje, ali u tom smislu ne mo`e se o~ekivati velika metodolo{ka ograni- ~enost, imaju}i u vidu kvalitet epidemiolo{kih studija koje se danas objavljuju u literaturi. Bio-psihosocijalni aspekt Mozak je seksualno dimorfan i izvan zona zadu`enih za reprodukciju. Vi{e bele mase i bolje vizuo-spacijelne performanse kao i superiornost u logi~kom mi{ljenu karakteristi~ne su za mu{karce, dok je visoka gustina sive mase u mozgu koji je simetri~niji i obezbe uje mo} intuitivnog zaklju~ivanja specifi~nost vezana za `enski pol (9). Polne specifi~nosti mo`dane organizacije i funkcije mogu biti uzrok razlike u coping-strategijama koje obja{- njavaju povi{enu depresivnost u `ena. Naime, u suo~avanju sa problemom `ene se odnose pasivno, idu»ka«problemu (internalizuju) i ruminiraju tra`e- }i uzrok i re{enje produ`avaju}i stanje bespomo}nosti, dok mu{karci zauzimaju aktivan stav (agresija kao ekstrem), orijenti{u se»od«problema i udaljavaju od depresivnih emocija (aktivan stav, izme u ostalog, vodi i u alkoholizam {to je u vezi sa depresivnim spektrom o kome je bilo re~i ranije) (1). Polni dimorfizam mozga mo`e da bude jedan od razloga razlika UD prema polu, ali je diskretniji (ili manje poznat) nego {to su, npr. funkcionalne razlike mo`dane organizacije koje poti~u od uticaja polnih hormona. Za estrogen danas se pouzdano zna da ima neuroprotektivni uticaj, ali njegove fluktuacije tokom generativne faze jedan su od osnovnih uzroka visoke du- {evne vulnerabilnosti i oscilacija mentalnih kapaciteta `ene. Progesteron deluje anksioliti~ki, agonizacijom GABA receptora, dok se za estrogen zna da vr{i»up«regulaciju GABA receptora, i isto tako da neutrali{e efekte glukokortikoidnog ekscesa tokom stresa (11). Kada su u pitanju anksiozna stanja, cikli~ne fluktuacije hormona doprinose vulnerabilnosti `ene ne samo preko regulacije GABA receptora, ve} i uticajem na HPA osovinu usled ~ega se potencira glukokortikoidima izazvana neurotoksi~nost. Oba mehanizma imaju zna~aj i u nastanku depresije, kao i fenomena vezanih za reproduktivne faze `ene: premenstrualni disfori~ni sindrom i postpartalni poreme}aj (12). Istovremeno, modulativna uloga estrogena u serotonergi~koj transmisiji dodatno uti~e na spomenute interakcije (13). Me utim, poreklo navedenih polnih razlika u UD neosporno mo`e se na}i u psihosocijalnom domenu. Razli~ite uloge polova i/ili izvora podr{ke neke su od tema o kojima za sada ne}e biti vi{e re~i ali pa`nju svakako zaslu`uje ~injenica da su devoj~ice ~e{}e izlo`ene zlostavljanju (seksualnom ili fizi~kom) tokom detinjstva. ENGRAMI, 25 (23) 4 49
Naime, seksualno i svako fizi~ko zlostavljanje devoj~ica daleko je u~estalije nego kod suprotnog pola (14). Samo po sebi traumati~no je, a uz to nosi visok rizik senzitizacije HPA osovine {to, preko hroni~ne disregulacije kortizolemije, kroz ceo `ivot uslovljava visoku vulnerabilnost (15). Trajno povisena ankioznost i `ivot u predvorju depresije u velikoj meri posledica su disregulacije mehanizama vezanih za efekte hormona nadbubrega. Razumevanje polnih specifi~nosti, koje su svakako daleko diskretnije nego na- {e sli~nosti bez obzira na pol, poma`e ne samo da se lak{e shvati etiopatogeneza poreme}aja, ve} i da se uo~e ona mesta na koja se mo`e ciljano delovati. Na primer, upotreba mu{kog copingstila koji {titi od produbljivanja depresije, ordinacija SSRI `enama u generativnoj fazi koji deluju bolje i podnose se lak{e jer se prirodnim estrogenom vr{i svojevrsna augumentacija efekata SSRI, primena hormonske suspstitutivne terapije kod osoba u riziku od poreme}aja vezanih za ve}e oscilacije hormonskog statusa i sl. samo su neki od primera koristi od analize iz ugla polnih specifi~nosti. Iako smo ovim tekstom otvorili mnoga pitanja i ponudili mogu}e odgovore, ostavili smo dileme koje }e, nadamo se, podsta}i dalje interesovanje za biolo{ke osnove du{evnog `ivota i prodor u tajne»emocionalnog«mozga kroz prizmu polnih razlika. AFFECTIVE DISORDERS AND SEX DIFFERENCES Olivera Vukovi}-Simi} Dubravka Britvi} Miroslava Ja{ovi}-Ga{i} Institute of Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade Summary: To analyze sex differences in psychiatric disorders, it is necessary to evaluate several aspects of the phenomenon: incidence, prevalence, simptomatology, course of the illness, therapeutic response as well as the comorbidity. In unipolar depression, sex differences are to be found in almost all of aspects listed above, while in bipolar disorder sex differences are minimal. The paper is analyzing sex-specific phenomena starting with methodological considerations, and it completes with the discussion on psycho-social and biological aspects of the topic. Key words: sex, depression, bipolar disorder ENGRAMI, 25 (23) 4 5
Literatura 1. Weissman MM, Klerman GL (1977): Sex differences and the epidemiology of depression. Arch Gen Psychiatry 34: 98 111. 2. Gater R, Tansella M, Korten A et al (1998): Sex differences in the prevalence and detection of depressive and anxiety disorders in general health care settings. Arch Gen Psychiatry. 55: 45 13 3. Silverstein B (1999): Gender differences in prevalence of depression. Am J Psychiatry 156: 48 2. 4. Picinelli M, Wilkinson G (2): Gender difference in depression. Br J Psych 177: 486 92. 5. Maier W, Lichtermann D, Franke P, et al (22): The dichotomy of schizophrenia and affective disorders in extended pedigrees. Schizophr Res 57: 259 6632. 6. Osterlund MK, Hurd YL (21): Estrogen receptors in the human forebrain and the relation to neuropsychiatric disorders. Progr Neurobiol 64 (3): 251 67. 7. Kessing LV (24): Gender differences in the phenomenology of bipolar disorder. Bipolar Disord 6 (5): 421 5. 8. Arnold LM, McElroy SL, Keck PE (2): The role of gender in mixed mania. Compr Psychiatry 41 (2): 83 7. 9. Seeman MV (1997): Psychopathology in Women and Men: Focus on female Hormones. Am J Psych 154: 12: 1641 7. 1. Nolen-Hoeksema S (1995): Gender differences in coping with depression across the lifespan. Depression 3: 81 9. 11. Majewska MD (1992): Neurosteroids: endogenous modulators of the GABA-A receptor; mechanism of action and physiological significance. Prog Neurobiol 38: 379 395. 12. Damjanovi} A (1999): Endokrini, psiholo{ki i socijalni korelati postpartalnih psihijatrijskih poreme}aja. Doktorska teza, Medicinski fakultet, Beograd. 13. McEwen B. S., Alv es S. E., Bulloch K. Et al (1997): Ovarian steroids and the brain: implications for cognition and aging. Neurology 48(7): S8 15. 14. Veijola J, Puukka P, Letinen V et al (2): Sex differences in the association between childhood experiences and adult depression. Psychological Medicine 28: 21 7. 15. Checkley S (1996): The neuroendocrinology of depression. International Review of Psychiatry 8: 373 8. ENGRAMI, 25 (23) 4 51