UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA KERAMIČKE LJUSKE (Završni rad) Student, broj indeksa: Benjamin Tokalić, 6902 Mentor: Prof. d

Транскрипт

1 UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA KERAMIČKE LJUSKE (Završni rad) Student, broj indeksa: Benjamin Tokalić, 6902 Mentor: Prof. dr. Lejla Kazazić Sarajevo, Septembar, 2018.

2 Univerzitet u Sarajevu Naziv fakulteta/akademije: Stomatološki fakultet sa klinikama Naziv odsjeka i/ili katedre: Katedra za stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom Predmet: Stomatološka protetika Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija1 Ime i prezime: Benjamin Tokalić Naslov rada: Keramičke ljuske Vrsta rada: Završni rad Broj stranica: 46 Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica. Mjesto, datum: Potpis:

3 PREDGOVOR Rad je ostvaren na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, na Katedri za Stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom. Mentor rada: Prof. Dr. Sci Lejla Kazazić, Stomatološki fakultet Sarajevo, Katedra za stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom. Rad sadrži: - 46 stranica - 17 slika - 1 tablicu - 1 CD

4 ZAHVALA Želim se zahvaliti svojoj mentorici, Prof. Dr. Lejli Kazazić koja mi je svojim znanjem, iskustvom i savjetima omogućila pisanje ovog rada. Posebnu zahvalnost za ono što sam postigao dugujem svojim roditeljima, koji su mi bili podrška tokom prethodnih šest godina.

5 SADRŽAJ 1. UVOD SVRHA RADA PREGLED LITERATURE NA ZADANU TEMU KERAMIČKE LJUSKE PREDNOSTI KERAMIČKIH LJUSKI NEDOSTACI KERAMIČKIH LJUSKI INDIKACIJE ZA IZRADU KERAMIČKIH LJUSKI KONTRAINDIKACIJE ZA IZRADU KERAMIČKIH LJUSKI PLANIRANJE I PRIPREMA PREPARACIJA ZUBA PREPARACIJA VESTIBULARNE POVRŠINE PREPARACIJA GINGIVALNE POVRŠINE PREPARACIJA APROKSIMALNE POVRŠINE PREPARACIJA INCIZALNOG BRIDA ZAVRŠNA OBRADA KAVITETA OTISNI POSTUPCI ODABIR BOJE IZRADA PRIVREMENIH NADOMJESTAKA SKIDANJE PRIVREMENIH NADOMJESTAKA PROBA GOTOVIH KERAMIČKIH LJUSKI CEMENTIRANJE KERAMIČKIH LJUSKI PRIPREMA UNUTRAŠNJE POVRŠINE KERAMIČKE LJUSKE TRETIRANJE POVRŠINE ZUBA CEMENTIRANJE KERAMIČKIH LJUSKI ZAVRŠNA OBRADA GREŠKE PRILIKOM IZRADE KERAMIČKIH LJUSKI ESTETSKE POGREŠKE MEHANIČKI PROBLEMI ADHEZIJSKI PROBLEMI POGREŠKE NASTALE KAO POSLJEDICA DJELOVANJA VANJSKIH I UNUTRAŠNJIH SILA... 36

6 4. ZAKLJUČAK SAŽETAK SUMMARY LITERATURA ILUSTRACIJE BIOGRAFIJA... 46

7 1. UVOD Prve keramičke ljuske, počele su da se izrađuju u SAD-u, kao i veći dio noviteta u to vrijeme. Keramičke ljuske počele su se izrađivati 30-ih godina prošlog stoljeća od strane dr. Charles Pincus, kako bi mnogim glumcima podarili lijep osmijeh, dok su igrali svoje filmske uloge (1,2). U tom periodu ljuske su se lijepile na nepreparirani zub i skidale nakon završetka snimanja, dok danas ljuske predstavljaju fiksni protetski rad (3). Pojavom novih materijala i tehnologija, ljuske su se mijenjale. Njihovom razvoju veliki doprinos dao je Buonocore, koji je godine razvio posebnu tehniku kiselinskog jetkanja kako bi omogućio oblikovanje veze između kompozitnog materijala i anorganskog dijela cakline. Bijeli cink oksifosfatni cement koji se koristio za cementiranje keramičkih inleja, zamijenjen je transparentnim cementom, čime je transmisija svjetlosti poboljšana, a samim tim postignut je estetski zadovoljavajući rezultat (4). Keramičke krunice koje su udovoljile zahtjevu estetike i funkcionalnosti, postale su vrlo popularne. Međutim, ono što je bio njihov nedostatak jeste obilnije brušenje zuba. Ali, danas je to sasvim drugačije, jer izradom protetskog nadomjestka smanjuje se potreba za obilnim brušenjem zuba. Sada već možemo reći da se radi o keramičkim ljuskama koje pokrivaju vidljivu površinu zuba (4). Kada pogledamo život u 21. stoljeću shvatimo da osmijeh igra važnu ulogu u životu svakog pojedinca, ali uz mnogo veću cijenu. Atraktivan i lijep izgled jedan je od ključnih faktora prilikom zapošljavnja, a lijepi i zdravi zubi utječu na samopouzdanje. Na osnovu lijepog izgleda privlačite simpatije drugih ljudi (4). Zahvaljujući utjecaju medija, javnost je postala svjesna važnosti lijepog osmijeha, te iz tih razloga stomatološka struka je počela sa istraživanjem estetskih zahvata. Vremenom se razvila i estetska stomatologija, koja pored liječenja ima za cilj i oblikovanje osmijeha (4). Izraz estetika nastala je od grčke riječi aesthesia što predstavlja osjećaj ili osjećajnost. Ovaj izraz, također možemo definisati i kao sposobnost uvažavanja ljepote (5). Estetika u stomatologiji podrazumijeva kreiranje lijepog osmijeha i postizanje zadovoljstva pacijenata vlastitim izgledom. Pri postizanju toga ne tretiraju se samo zubi već zubno meso i usnice (4). 1

8 Predstavljajući estetsku stomatologiju, dobijamo umjetničku formu koja nam pruža mogućnost izrade lijepog, privlačnog, ugodnog i mladalačkog izgleda koji možemo dobiti spajanjem talenta i umjetničkog dara estetskog stomatologa. Svaki estetski stomatolog treba da teži istinskom razumijevanju pacijentovih želja, u suprotnom svaki osmijeh će biti bez osobnosti i karaktera (4). Klinički postupak koji je u mogućnosti da objedini funkciju, estetiku, biokompatibilnost i očuvanje zubnog tkiva što je više moguće, je izrada estetskih keramičkih ljuski, a sve se to postiže zahvaljujući adhezijskim tehnologijama i bezmetalnom pristupu. Pacijenti su oduševljeni ovom vrstom nadomjestaka koji prestavljaju konzervativni stomatološki tretman, a u isto vrijeme povećavaju pacijentovo samopouzdanje (4). 2

9 2. SVRHA RADA Svrha rada je pregledom dostupne literature, obraditi temu keramičke ljuske. U ovom radu će biti riječ od indikacijama, kontraindikacijama, prednostima i nedostacima keramičkih ljuski, i opisat će se svi postupci koji se provode tokom izrade keramičkih ljuski. 3

10 3. PREGLED LITERATURE NA ZADANU TEMU 3.1. KERAMIČKE LJUSKE Keramičke ljuske predstavljaju restorativni fiksni protetski rad, danas se koriste kao alternativa keramičkim i metalokeramičkim krunicama. Zahvaljujući razvoju savremenih materijala, keramičke ljuske se adhezivnom tehnikom vežu za prepariranu površinu zuba, te na taj način se dobijaju estetski zadovoljavajući rezultati (2,4) INDIKACIJE ZA IZRADU KERAMIČKIH LJUSKI 1. Promjena boje zuba 2. Promjena oblika zuba 3. Promjena položaja zuba (4) Keramičke ljuske se izrađuju u slučajevima gdje je došlo do promjene boje, kada je onemogućeno izbjeljivanje zuba i u slučajevima kada zubi ne reaguju na izbjeljivanje, kao što su endodontski tretmani, traume zuba i tetraciklinska oboljenja zuba (2). Promjene oblika zuba obuhvataju morfološke i strukturne anomalije, kao što su: hipoplazija ili hiperplazija cakleni, mikrodoncija, ageneza lateralnih sjekutića koja zahtjeva preoblikovanje očnjaka (6). Stečene morfološke promjene oblika zuba koje su indicirane za izradu keramičkih ljuski s ciljem poboljšanja estetike su: frakture incizalnog brida, aproksimalne kariozne lezije, atricija, abrazija, abfrakcija i erozija cakleni (7). Jedna od najčešćih indikacija za izradu keramičkih ljuski je zatvaranje dijastema. Prilikom planiranja tretmana, najvažniji korak je otkrivanje uzročnika pojave dijastema, a to može biti niska insercija frenuluma, poremećaj u rastu i razvoju, odstupanje u velični zuba, nagib zuba, te razna patološka stanja (2,4). Također, keramičke ljuske se izrađuju za korekciju malpozicioniranih zuba koji ne zahtjevaju ortodontski tretman (6). 4

11 KONTRAINDIKACIJE ZA IZRADU KERAMIČKIH LJUSKI 1. Nedostatak zubne supstance 2. Loša oralna higijena 3. Parafunkcije/loše navike 4. Velike malpozicije i zbijenost zuba(2,4,6) Zbog nedostatka zubne supstance, odnosno cakleni onemogućena je adhezija keramičkih ljuski za površinu zuba. Strukturne anomalije cakleni i dentina, kao što su Amelogenesis imperfecta i Dentinogenesis imperfecta predstavljaju kontraindikacije za izradu keramičkih ljuski (2). Parafunkcije, poput bruksizma ili škripanja zubima su također kontraindikacija za tretman keramičkim ljuskama (4,6) PREDNOSTI KERAMIČKIH LJUSKI 1. Konzervativni pristup (očuvanje zubne supstance) 2. Stabilnost boje 3. Snaga veze (adhezija) 4. Čvrstoća i trajnost 5. Minimalni tkivni odgovor 6. Estetika 7. Mogućnost kombinovanja sa drugim estetskim zahvatima (4,6) Izrada keramičkih ljuski zahtjeva minimalno uklanjanje zubne supstance, te se zbog toga smatra izborom broj jedan u estetskoj stomatologiji. Sposobnost keramičkih ljuski, zbog materijala od kojeg su napravljene i zbog debljine jeste da ostvaraju prirodnu fluorescenciju, da reflektiraju i provode svjetlost podjednako kao i zubna supstanca (4,6). 5

12 Vezu između keramičke ljuske i prirodnog zuba omogućavamo pravilnim odabirom i korištenjem adhezijskog sistema. Adhezijski sistemi omogućavaju trajno vezivanje ljuske za zub, čak i na mjestima gdje nedostaje caklen, odnosno omogućavaju vezu dentina i keramičke ljuske (4). Obzirom na krhkost i debljinu keramičkog sloja (0,3-0,5 mm) (Slika 1) ljuske su podložne pucanju prije cementiranja, ali njihova čvrstoća i otpornost se povećavaju nakon cementiranja i integrisanja na zubnu supstancu (4). Keramičke ljuske imaju veći stepen otpornosti u odnosu na kompozitne nadomjestke, koji imaju sklonost diskoloraciji i rubnim frakturama (3). Slika 1. Mjerač debljine keramičke ljuske (Stomatološki fakultet Sarajevo, Benjamin Tokalić) Kao najvažnija karakteristika keramičkih ljuski, izdvaja se minimalni tkivni odgovor, odnosno minimalna reakcija parodonta. To postižemo glatkim i poliranim rubovima, a sa druge strane omogućava održavanje adekvatne oralne higijene (4). Keramičke ljuske su biološki prihvatljive, jer imaju smanjen rizik citotoksičnosti, osjetljivosti i pojave iritacije. Odličan tkivni odgovor se postiže zahvaljujući svojstvima keramičkog materijala, kao što su biokompatibilnost i hemijska stabilnost (4,3). Najbolji estetski rezultat se postiže, ukoliko je boja keramičkog materijala identična boji kompozitnog cementa, a također estetiku definiše preparacioni dizajn i količina preostale zubne supstance (6). 6

13 NEDOSTACI KERAMIČKIH LJUSKI 1. Dugotrajno vrijeme izrade 2. Krhkost 3. Otežana reparacija 4. Boja 5. Cijena (4,6) Izrada keramičkih ljuski zahtjeva izuzetno preciznu preparaciju, dugotrajno vrijeme izrade, tehničku preciznost, te veći broj posjeta pacijenta. Ljuske su izuzetno krhke i teške za manipulaciju, naročito u fazi probe i cementiranja, te sama reparacija je otežana nakon cementiranja (4). Nedostatak koji se posebno izdvaja je problem boje, odnosno nemogućnost provjere boje u fazi probe bez cementa, jer kada se ljuska cementira više je nije moguće promijeniti. Na koncu treba spomenuti i visoke cijene u odnosu na restauraciju keramičkim krunicama i kompozitnim ljuskama (6). 7

14 3.2. PLANIRANJE I PRIPREMA Prije izrade keramičkih ljuski potrebno je analizirati estetske i funkcijske faktore kako bi se u konačnici izbjegle postoperativne komplikacije. Faktori koji se analiziraju su: položaj zuba, stanje gingive, okluzija, starost pacijenta, lice, usne, te boja zuba. Pri kliničkom pregledu pacijenta potrebno je analizirati fotografije, koje predstavljaju dodatak kako bi se estetski momenat u potpunosti uspostavio (4). Položaj zuba određuje stepen brušenja, odnosno preparacije. Ukoliko je postavljena indikacija za izradu keramičkih ljuski, a zub je protrudiran, u tom slučaju se uklanja veća količina zubne supstance, dok sa druge strane ukoliko je zub postavljen lingvalno, treba biti oprezan prilikom preparacije kako se ne bi uklonilo puno zubne supstance sa vestibularne strane. Ukoliko je zub vitalan, važan segment analize zuba je stanje pulpe (4). Izrada keramičkih ljuski zahtjeva multidisciplinaran pristup, odnosno vezu između parodontologa i protetičara (8). Kliničkim pregledom potrebno je ustanoviti dubinu gingivalnog sulkusa sa svih strana zuba. Kako bi se izbjegla asimetrija gingive, te održala visina interdentalne papile potrebno je provjeriti odnos mekih tkiva i koštanih struktura agonista. Na osnovu kliničkog pregleda u pojedinim slučajevima je prije izrade keramičkih ljuski potrebno provesti tretman gingivoplastike i prekrivanja recesija, kako bi u konačnici imali zadovoljavajući estetski momenat (4). Analiza okluzije je bitan faktor pri postavljanju indikacije za tretman keramičkim ljuskama. Kod pacijenata koji imaju izražene parafunkcijske navike ( bruksizam, grickanje različitih predmeta, škripanje zubima) i loše okluzalne odnose, preporučuje se protetsku rehablitaciju provesti izradom punih keramičkih ili metalokeramičkih krunica. Faktor koji se posebno analizira pri planiranju zahvata je prednje vođenje. Kao posljedica nepravilno oblikovanog prednjeg vođenja, vrlo često pri izradi estetskih keramičkih ljuski gornji incizivi se nepotrebno krate (4). Starenjem dolazi do regresivnih promjena na zubima, koje se na krunici manifestuju promjenom boje, atricijom ili abrazijom. Zubi koji su istrošeni ili stari imaju različitu površinsku teksturu i debljinu cakline. Pri izradi estetskih keramičkih ljuski kod ovakvih zuba potrebno je očuvati određenu debljinu cakline, kako bi se omogućilo adekvatno adhezijsko povezivanje keramičke ljuske i površine zuba (4). 8

15 Razvojne i stečene nepravilnosti, te diskoloracija zuba može dovesti do narušavanja harmoničnog izgleda, što odmah postaje uočljivo. Iz tih razloga važno je da izgled zuba bude uravnotežen sa okolnim strukturama usta i lica. Prilikom analize lica, posmatra se simetrija i oblik, na osnovu čega se određuje dužina centralnih inciziva, te lateralnih inciziva u odnosu na centralne. Preoperativna procjena, zahtjeva analizu usana, odnosno veličinu usana, te odnos linije gornje usne prema krunici zuba. Položaj linije gornje usne prema krunici zuba se posmatra u periodu mirovanja, tokom govora i smijanja. Kako bi se postigla zadovoljavajuća estetika, poželjno je da su incizalni bridovi i linija usne usklađeni (4,9). Pored prethodno opisanih parametara, neizostavan dio pri planiranju tretmana je i analiza boje. Prilikom analize boje, sva odstupanja u boji i svjetlini svakog zuba pojedinačno od gingivalne do incizalne trećine potrebno je zabilježiti, kao i pacijentove sugestije vezane za boju i sve druge prethodno analizirane parametre (4). 9

16 3.3. PREPARACIJA ZUBA Pri izradi estetskih keramičkih ljuski od posebne važnosti je precizna preparacija zuba, koja osigurava (Slika 2): 1. Zadovoljavajuću estetiku 2. Zdravlje okolnih mekih tkiva 3. Odgovarajuću debljinu keramike 4. Povećanu otpornost na frakture (4). Slika 2. Kompjuterski ocrtani rubovi preparacije (Stomatološki fakultet Sarajevo, Benjamin Tokalić) Način na koji se danas zub preparira za izradu keramičkih ljuski nastala je kao posljedica brojnih prilagođavanja, a tehnike izrade estetskih nadomjestaka se razlikuju ovisno od toga koliko je potrebno zbrusiti zub. (10,11,12) Postoje različita mišljenja kada je riječ o preparaciji zuba, jedna grupa autora smatra da je potrebna minimalna redukcija zubnog tkiva, dok sa druge strane postoje autori koji smatraju da je potrebna znatnija redukcija zubnog tkiva sa incizalne i aproksimalne površine. (13,14). Prilikom preparacije treba voditi računa o tome da se ne vrši opsežno uklanjanje cakline kako se ne bi eksponirao dentin, a sa druge strane treba obratiti pažnju na debljinu preparisane cakline, kako u konačnici nadomjestci ne bi bili preoblikovani (15). 10

17 Preporučuje se preparaciju ograničiti na 0,5 mm u dubinu. Koliko će se ukloniti zubne supstance ovisi od individualnih parametara, koji se analiziraju tokom kliničkog pregleda (4) PREPARACIJA VESTIBULARNE POVRŠINE Tokom preparacije vestibularne površine, preporučuje se preparaciju završiti unutar cakline kako bi u konačnici veza između nadomjestka i zuba bila stabilnija. Debljina cakline na vestibularnoj površini je različita u gingivalnoj, srednjoj i incizalnoj trećini. Debljina cakline u gingivalnoj trećini iznosi od 0,3 do 0,5 mm, srednjoj trećini od 0,6 do 1,0 mm, a u incizalnoj trećini caklina je debljine od 1,0 do 2,1 mm (4). Standardna dubina preparacije u gingivalnoj trećini iznosi 0,3mm jer se debljina cakline smanjuje prema caklensko-cementnoj granici, dok optimalna dubina preparacije u incizalnoj trećini iznosi 0,5 mm (15,16). Tokom preparacije vestibularne površine, kako bi preparacija završila u caklini, konstruisani su različiti dijamantni dubinski rezači, pomoću kojih se kontroliše dubina preparacije (Slika 3) (4). Slika 3. Dio seta borera za preparaciju zuba prilikom izrade keramičkih ljuski Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing Dijamantski dubinski rezači na sebi posjeduju različite dubine ovisno o potrebnoj dubini preparacije. Konstruisani su tako da je borer aktivan sve do dubine radijusa, odnosno dok nerežući dio borera ne dođe u kontakt sa zubom (4). Tokom preparacije borer se mora postavljati u tri različita ugla, kako bi se dobila zadovoljavajuća dubina preparacije. Nakon korištenja dubinskog rezača, na vestibularnoj površini se nalaze orijentacijski horizontalni žlijebovi oko kojih se nalazi izdignuta caklina 11

18 (Slika 4a). Za uklanjanje preostalog dijela cakline koristi se konično dijamantsko svrdlo sa zaobljenim vrhom (Slika 4b). Kada se svi horizontalni žlijebovi spoje, preparacija vestibularne površine je završena (4). Slika 4a i 4b. Dijamantski borer za postavljanje horizontalnih žlijebova i fisurni borer sa zaobljenim vrhom za uklanjanje preostale cakleni Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing Količina brušenja se može kontrolisati pomoću silikonskog ključa, koji tehničar izrađuje u laboratoriju na osnovu navoštenog modela (Slika 5a i 5b) (17). Slika 5a i 5b. Navošteni model na osnovu kojeg se izrađuje silikonski ključ za kontrolu dubine prepracije Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing

19 PREPARACIJA GINGIVALNE POVRŠINE Uspjeh izrade estetskih keramičkih ljuski se ogleda u očuvanju zdravlja potpornih tkiva zuba i omogućavanju održavanja adekvatne oralne higijene protetskog nadomjestaka (15). Kada god je moguće, završna linija preparacije treba da završi supragingivalno, jer estetske keramičke ljuske zbog debljine i boje mogu da se prilagode zubu bez da se vidi linija prijelaza na zubno tkivo (4,15). Prednosti supragingivalne linije preparacije: 1. Smanjena mogućnost oštećenja gingive 2. Smanjen rizik od pretjeranog eksponiranja dentina 3. Smanjen rizik za nastanak mikropukotina 4. Lakše otiskivanje ruba preparacije (4) U slučaju da se estetske keramičke ljuske izrađuje s ciljem korekcije diskoloracije ili ako je gingiva vidljiva pri osmijehu, linija preparacije se postavlja subgingivalno (18). Ukoliko je linija preparacije smještena subgingivalno povećan je rizik za nastanak parodontitisa, također nedostatak subgingivalno postavljenje linije preparacije jeste nemogućnost vizuelnog praćenja kaviteta (4). Bez obzira, da li je završna linija smještena sub - ili supragingivalno potrebno je oblikovati zaobljenu stepenicu, pomoću dijamantskog fisurnog borera sa zaobljenim vrhom (Slika 6a i 6b). Prednost zaobljene stepenice u odnosu na pravougaonu jeste čuvanje zubnog tkiva i estetski je prihvatljivija (4). 13

20 Slika 6a i 6b. Preparacija zuba u cervikalnoj trećini vestibularne površine zuba Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing Ukoliko se završna linija preparacije postavlja subgingivalno, da bi se preveniralo bilo kakvo oštećenje gingive i krvarenje, u gingivalni sulkus prije početka prepracije postavlja retrakcijski konac, koji će posljedično uzrokovati odizanje gingive, te na taj način će i granica preparacije biti vidljiva (4). Idealna dubina kaviteta ne bi trebala da prelazi više od 0,3 mm u vestibulo-oralnom smjeru (19). Sve preko 0,3 mm povećava rizik od kolizije sa pulpalnim tkivom(4). Nakon preparacije vestibularne površine fisurni dijamantski borer se postavi paralelno sa nagibom cervikalne trećine i pomjera se u mezio-aproksimalnom pravcu. Tokom preparacije treba voditi računa da se preparacija ne širi prema caklensko-cementnoj granici, jer nakon cementiranja može doći do nastanka mikropukotine (4). 14

21 PREPARACIJA APROKSIMALNE POVRŠINE Preparaciju aproksimalne površine zuba je potrebno isplanirati prije preparacije vestibularne površine i oblikovanja gingivalnog ruba. Tokom preparacije aproksimalne površine preparaciona granica mora biti smještena izvan vidljivih područja, a kontaktne tačke moraju biti očuvane (4). Ukoliko je izrada estetskih keramičkih ljuski indicirana s ciljem zatvaranja dijastema preparacija se može ekstendirati prema lingvalno (17) (Slika 7). Slika 7. Preparacija aproksimalne površine zuba Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing Kako bi se preparacija lakše izvela, aproksimalna površina se može podijeliti u dva dijela: 1. Gingivo-aproksimalno područje koje se pruža od gingive do kontaktne tačke 2. Aproksimalno kontaktno područje smješteno u incizalnoj trećini aproksimalne stijenke zuba (18). Gingivo-aproksimalno područje se brusi nakon oblikovanja gingivalne trećine sa vestibularne površine sa koničnim dijamantskim borerom, koji se postavi pod uglom od 60 stepeni, a prema oralno prati gingivalni rub kaviteta na mezijalnoj i distalnoj površini zuba (4). Završna linija preparacije aproksimalne površine treba da bude u obliku zaobljene stepenice. Postavlja se pitanje: koja dubina stepenice je odgovarajuća? Ukoliko se radi duboka stepenica, nedostatak jeste nemogućnost promjene boje, jer je samim tim potrebna i veća debljina 15

22 keramičkog materijala. S druge strane plitka stepenica, može uzrokovati promjenu boje nadomjestka, jer je nadomjestak tanak i posljedično podložan frakturama (4). Najprihvatljivija je srednja dubina stepenice gdje postoji zadovoljavajuća debljina keramike, a i mogućnost promjene boje. Rub stepenice se kod izraženih diskoloracija ili dijastema može postaviti subgingivalno ili palatinalnije (4). Preparacija aproksimalne plohe je zapravo proširenje vestibularnog brušenja. Koristi se konični dijamantski borer sa zaobljenim vrhom. U slučaju da završna linija preparacije nije adekvatno preparisana, borer se postavlja paralelno sa uzdužnom osi zuba, pri čemu se dobija dovoljno prostora za oblikovanje estetske keramičke ljuske (4). U većini slučajeva preparacija aproksimalne površine se završava ispred kontaktne tačke (20). Ukoliko nije potrebno mijenjati boju estetskim keramičkim ljuskama, preparaciona granica može biti postavljena 0,25 mm labijalno od kontaktne tačke (18). Prilikom preparacije aproksimalne površine, kontaktnu tačku je potrebno ukloniti u slučaju da je izrada nadomjestaka indicirana kod zatvaranja dijastema ili ako je riječ o izraženim diskoloracijama. Također kontaktna tačka se preparira ukoliko postoji karijesna lezija ili prethodni restaurativni tretman. U navedinim slučajevima kontaktna tačka se uklanja, kako bi se stvorilo dovoljno prostora da tehničar može oblikovati keramičku ljusku koja bi estetski i funkcionalno bila prihvatljiva (4). Ukoliko je indicirano uklanjanje kontaktne tačke potrebno je izraditi privremene nadomjestke kako bi se preveniralo pomijeranje zubi (21) PREPARACIJA INCIZALNOG BRIDA Postoje različite tehnike preparacije, odnosno oblikovanja incizalnog brida pri izradi estetskih keramičkih ljuski, a četiri osnovne su: 1. Preparacija kaviteta unutar labijalne površine 2. Preparacija do polovice incizalnog brida 3. Preparacija sa zakošenjem incizalnog brida (15). 4. Preparacija sa prekrivanjem incizalnog brida i izradom oralne/palatinalne stepenice Koji od oblika preparacije odabrati, ovisi o kliničkoj analizi svakog pacijenta posebno. Ukoliko je potrebno estetski korigovati incizalni brid ili ako je potrebno produžiti kliničku 16

23 krunu zuba, metoda zakošavanja ili prekrivanja incizalnog brida je izbor, dok sa druge strane ukoliko nije potrebno korigovati boju, metoda izbora je preparacija do polovine incizalne površine (15). 1. Preparacija kaviteta unutar labijalne površine Predstavlja najkonzervativniji oblik preparacije gdje granice dopiru do incizalnog brida, ali ga ne obuhvataju. (Slika 8a). Prednost ovog vida preparacije jeste očuvanje zubne supstance i povećanje otpornosti na incizalno opterećenje. S druge strane, zbog zahtjevne preparacije incizalni brid postaje oslabljen i podložan frakturama (22,23). Nedostatak ove metode jeste nemogućnost produženja kliničke krune zuba i promjene estetike u incizalnoj trećini (4). 2. Preparacija do polovice incizalnog brida Preparaciona linija kod ovog oblika preparacije doseže do vrha incizalnog brida ( Slika 8b). Zbog položaja završne preparacione granice, povećan je rizik od nastanka frakture nadomjestka, jer se mjesto spajanja prirodnog zuba i nadomjestka nalazi na mjestu najvećeg opeterećenja tokom zagriza (4,15). Slika 8a i 8b. Preparacija kaviteta unutar labijalne plohe i preparacija do polovice incizalnog brida Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing

24 3. Preparacija sa zakošenjem incizalnog brida Ova preparacija obuhvata cijelu širinu incizalnog brida i završava na prijelazu palatinalne plohe u incizalni brida i ima oblik kosine (Slika 10a). Prednost ovakvog načina preparacije jeste postizanje bolje estetike i lakšeg cementiranja (23). Da bi se poboljšala transparentnost i otpornost keramičke ljuske preporučuje se reducirati dužinu incizalnog brida za 0,5 do 0,7 mm (24) ili do 1 mm (25), te na kraju zaobliti incizalne uglove. 4. Preparacija sa prekrivanjem incizalnog brida i palatinalnom stepenicom Kod ovakvog oblika preparacije incizalni brid se skrati, nakon čega se preparacija širi prema oralno, odnosno palatinalno (Slika 9,10b) (4). Preparacija palatinalne površine vrši se pomoću fisurnog dijamantskog borera koji se postavlja paralelno sa udužnom osovinom zuba (4). Prednost ove metode jeste mogućnost korekcije dužine i oblika kliničke krune, dok sa druge strane nedostatak jeste obimnija preparacija. Istraživanje koje su proveli Highton i saradnici je pokazalo da keramičke ljuske izrađen na ovaj način su otpornije na incizalne frakture (26). Slika 9. Kompjuterski dizajnirana keramička ljuska sa palatinalnom stepenicom (Stomatološki fakultet Sarajevo, Benjamin Tokalić) 18

25 Slika 10a i 10b. Preparacija sa zakošenjem incizalnog brida i preparacija s prekrivanjem incizalnog brida i palatinalnom stepenicom Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing

26 3.4. ZAVRŠNA OBRADA KAVITETA Nakon preparacije zuba, potrebno je detaljno pregledati kavitet. Sve oštre rubove je potrebno zaobliti posebno na mjestu gdje se spaja vestibularna, aproksimalna i palatinalna preparirana površina, a u tu svrhu se koristi konično dijamantsko svrdlo (Slika 11a). Također se može koristiti i abrazivni disk za zaobljavanje mezijalnih i distalnih rubova (Slika 11b). Nakon uklanjanja oštrih rubova, potrebno je cijeli kavitet ispolirati (Slika 11c) (4,15). Slika 11a, 11b i 11c. Završna obrada preparacije dijamantnim svrdlom, abrazivinim diskom i poliranje gumicom. Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing Ukoliko je tokom preparacije eksponiran dentin, kako bi se prevenirala kolonizacija mikroorganizama te nastanak infekcije, eksponirane dentinske kanaliće potrebno je zaštitit adhezivom. (4). 20

27 3.5. OTISNI POSTUPCI Nakon preparacije zuba i prekrivanja eksponiranog dentina izrađuje se otisak. Bez obzira, da li se izrađuje jedna ili više keramičkih ljuski potrebno je otisnuti cijelu vilicu, kao i suprotnu vilicu, te registrovati međuvilične odnose (4). Pri registraciji međuviličnih odnosa, poželjno bi bilo koristiti manju količinu materijala, kako bi se spriječilo prodiranje u podminirana područja. Materijal koji se koristi za registrovanje međuvilčnih odnosa treba da bude određene čvrstoće kako bi se izbjegle klizne kretnje, kako u konačnici ne bi došlo do pogrešnog registrovanja međuviličnih odnosa (4). Tokom preparacije zuba za estetske keramičke ljuske, preparaciona granica može biti smještena supragingivalno ili subgingivalno. Ukoliko je preparaciona granica smještena subgingivalno, prije otiskivanja potrebno je postaviti retrakcioni konac, koji se uklanja neposredno prije otiskivanja. Tehnika dvostrukog retrakcijskog konca se koristi ukoliko postoji mogućnost distorzije otiska zbog oticanja tkivne tekućine iz gingivalnog sulkusa. U tom slučaju, prvo se postavlja tanki svileni konac (2,0) čiji se krajevi ne smiju dodirivati (4). Pleteni retrakcioni konac se postavlja preko svilenog konca, koji dovodi do odmicanja gingive, a postavlja se tako što rub konca se nalazi u nivou marginalne gingive. Pleteni retrakcioni konac se uklanja nakon nekoliko minuta, odnosno prije uzimanja otiska, dok svileni konac ostaje u gingivalnom sulkusu kako se se spriječilo oticanje tkivne tekućine (4). Izrada keramičkih ljuski zahtjeva veliku preciznost, te se iz tog razloga preporučuje korištenje stabilnih i preciznih materijala za otiskivanje, a najčešće korišteni materijali su polivinil siloksanski otisni materijali i ireverzibilni hidrokolid (4). Prije uzimanja otiska potrebno je osigurati suho radno polje, odnosno odsustvo krvi, pljuvačke i tkivne tekućine. Cilj otiskivanja jeste da otisni materijal se aplicira u područje između gingivalnog ruba i sulkusa. Postupak uzimanja otiska pomoću polivinil siloksanskog otisnog materijala, se izvodi tako što preko rubova preparacije u području gingivalne trećine pištoljem se aplicira rijetki otisni materijal. Preko rijetkog otisnog materijala se postavlja otisna kašika koja može biti konfekcijska ili individualna napunjena sa otisnim materijalom srednje tvrdoće, te se u ustima čuva onoliko, koliko je propisao proizvođač. Pri tome treba obratiti pažnju na temperaturu koja može utjecati na vrijeme vezivanja, jer visoka temperatura skraćuje vrijeme stvrdnjavanja (27). Kako bi se izbjegle distorzijske promjene, otisak se brzim pokretom uklanja iz usta pacijenta. nakon uklanjanja otisak se ispere, posuši, te se 21

28 provjerava ispravnost. Izlijevanje otiska se može izvršiti unutar sedam dana, a u međuvremenu otisak mora biti uronjen u dezinfekciono sredstvo. S druge strane, otisak se ne smije odmah izliti nakon uklanjanja iz usta, potrebno je pričekati minuta, kako bi se postigla adekvatna dimenzionalna stabilnost (20). Bez obzira na visok procenat preciznosti navedenog otisnog materijala, treba biti pažljiv, jer određeni materijali kao što su gumene rukavice i gumeni štitnici mogu usporiti proces vezivanja, te se zbog toga preporučuje korištenje plastičnih rukavica (4). Pored opisane tehnike uzimanja otiska, također se u praksi koristi i tehnika jednostrukog otiskivanja otisnim materijalima srednje gustoće u individualnoj kašici i tehnika korekturnog otiska (15). Za izradu studijskih modela, te za otiskivanje antagonističkih zuba, najčešće korišteni materijal je ireverzibilni hidrokoloid, odnosno alginat. Nakon uzimanja otiska sa alginatom, on se mora izliti unutar 45 minuta, jer je sklon kidanju što ga čini dimenzionalno nestabilnim. Prednosti otiskivanja alginatom su: lako rukovanje, lako izlijevanje modela, sposoban je potisnuti krv i tkivne tekućine, jeftin i ugodnog je okusa. Dezinfekcija otiska se vrši prema uputi proizvođača, a može se potopiti u jodoform ili natrijev hipohlorid (4). Tabela 1. Karakteristike otisnih materijala OTISNI MATERIJAL POLIVINIL SILOKSANSKI OTISNI IREVERZIBILNI HIDROKOLID- MATERIJAL ALGINATNI OTISAK -nakon uzimanja otiska potrebno je pričekati minuta -izlijevanje otiska se mora zvršiti unutar 45 minuta, zbog dimenzionalne nestabilnosti -otisak se može izliti unutar 7 dana -distorzija nastupa nakon 45 minuta -zbog dimenzionalne stabilnosti, otisak se može izliti nekoliko puta -izlijevanje se može uraditi samo jednom 22

29 3.6. ODABIR BOJE Osnovni zadatak keramičkih ljuski jeste pravilno ustanovljena funkcija i estetika. Da bi krajnji rezultat estetskih keramičkih ljuski bio prihvatljiv od strane pacijenta i stomatologa, moraju se ispuniti određeni uslovi: 1. Stomatolog treba da je stručan u izradi estetskih keramičkih ljuski, da posjeduje sva znanja vezana za pravilan odabir boje i nijanse. 2. Da stomatolog jasno prenese zubotehničkom laboratoriju sve parametre vezane za boju i nijansu, te plan rada. 3. Da zubotehničar pravilno koristi materijale koji su potrebni za izradu estetskih keramičkih ljuski, kako bi estetski rad bio što prirodniji (4). Pri odabiru nijanse keramičke ljuske treba osigurati prirodnu svjetlost, a boja se određuje pomoću keramičkog ključa boja (Slika 12)(28).. Završna nijansa se određuje prema želji pacijenta, a odabranu nijansu i susjedni prirodni zub treba fotografisati te proslijediti u zubotehnički laboratorij. Nakon brušenja zuba potrebno je odrediti nijansu preparisanog zuba, također fotografisati i poslati tehničaru. Prije definitivnog cementiranja, potrebno je isprobati estetske keramičke ljuske, te ukoliko je pacijent zadovoljan, pristupa se adhezijskom cementiranju. Treba voditi računa o boji adhezijskog sistema i kompozitnog cementa, jer konačna nijansa je kombinacija nijanse ljuske, materijala za cementiranje i nijanse preparisanog zuba (4,15). Slika 12. Keramički ključ boja (Stomatološki fakultet Sarajevo, Benjamin Tokalić) 23

30 3.7. IZRADA PRIVREMENIH NADOMJESTAKA Postupak izrade estetskih keramičkih ljuski u većini kliničkih slučajeva ne zahtjeva izradu privremenih nadomjestaka, pod uslovom da je preparacija ograničena na caklinu, te da nije eksponiran dentin (15). Prvenstveno izrada privremenih nadomjestaka je indicirana s ciljem zaštite izbrušenih zuba, pored toga su važni za očuvanje estetike i zdravlja zbrušenih zuba do trenutka cementiranja estetskih keramičkih ljuski (20). Sam postupak izrade estetskih keramičkih ljuski je minimalno invazivan, no međutim ukoliko je potrebno obimnije brušenje zuba zbog diskoloracije ili već postojećih ispuna, kako bi se spriječilo prodiranje mikroorganizama, te termička ili hemijska osjetljivost potrebno je izraditi privremene nadomjestke, kako bi se očuvalo zdravlje preparisanih zuba. Također privremeni nadomjestci su efikasni i u očuvanju stabilnosti preparisanih zuba, kod pacijenata sa parodontalnim oboljenjima (29). Potrebno je da privremeni nadomjestci budu izrađeni od materijala koji će spriječiti provođenje temperature, a sa druge strane osigurati dobro rubno zatvaranje kako bi se spriječila pojava mikropukotina i prodor mikroorganizama (4). Izradom privremenih nadomjestaka se mogu dobiti određene informacije o izgledu završnog rada, gdje se provjeravaju svi estetski parametri i biokompatibilnost budućeg završnog rada (15). Estetski, funkcija privremenih nadomjestaka je dvojaka. S jedne strane omogućava pacijentu da unaprijed uoči određene estetske nedostatke, kako bi se mogli korigovati prije cementiranja završnog rada, a sa druge strane omogućava stomatologu eventualnu korekciju vestibularne estetike, osmijeha, oblika zuba, i profilnog izgleda (4). Za cementiranje privremenih nadomjestaka, mogu se koristiti različiti materijali i tehnike, kao što su privremeni cementi bez eugenola, adhezijski sistemi ili mehanizama tačkastog jetkanja i polimerizacije kompozitnog materijala (4). Postupak izrade privremenih nadomjestaka se može podijeliti u dvije grupe: 1. Direktni nadomjestci, izrađeni intraoralno, 2. Indirektni nadomjestci, izrađeni ekstraoralno(4). 24

31 Indirektni privremeni nadomjestci se izrađuju u zubnom laboratoriju, prije ili nakon brušenja zuba. Indirektno izrađene privremene nadomjestke je potrebno pravilno oblikovati, kako bi se omogućila adekvatna adaptacija na preparisane zube. Unutrašnja površina privremenih nadomjestaka izrađenih na ovaj način puni se tekućim kopozitom i privremeno se veže za preparisane zube (4). Za izradu privremenih nadomjestaka češće se koristi intraoralna tehnika, odnosno direktna izrada, gdje se razlikuje direktno oblikovanje kompozitnim materijalom ili izrada privremenih nadomjestaka pomoću prozirne platične folije ili silikonskog otiska (4). Ručno oblikovanje privremenih nadomjestaka je indicirano za jednu ili dvije, odnosno najviše do četiri keramičke ljuske. Ovakav način izrade privremenih nadomjestaka, zahtijeva tačkasto jetkanje, nakon čega se nanosi adhezivi i kompozit, koji treba bojom da odgovara susjednim zubima, koji se oblikuje, te u konačnici polimerizira (4). Ukoliko se nadomjestak izrađuje samo na jednom zubu, agonisti mogu poslužiti kao reference, na osnovu čega se određuje boja i dužina privremenog nadomjestka. Ako je potrebno izraditi dva ili više privremenih nadomjestaka, tada se incizalna dužina i oblik prilagođavaju slobodno, s tim da treba voditi računa o prednjem vođenju i funkciji. U ovom slučaju interdentalni prostori se mogu ostaviti slobodni, kako bi se omogućilo adekvatno održavanje oralne higijene (4). Privremeni nadomjestci se mogu izraditi direktno pomoću silikonskog otiska, koji se izrađuje na osnovu navoštenog modela ili prozirne folije izrađene u zubnom laboratoriju (Slika 13) (4). Slika 13. Punjenje silikonskog otiska materijalom za izradu privremenih nadomjestaka Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing Prednost izrade privremenih nadomjestaka pomoću prozirne folije je kontrola polimerizacije, te vizuelna kontrola šupljina ispunjenih zrakom. Nakon preparacije, zube je potrebno tačkasto 25

32 najetkati, nanijeti adheziv koji se polimerizira, te se u prozirnu foliju nanosi kompozit, koji se nakon adaptacije na zube polimerizira (4). Nakon skidanja prozirne folije, privremeni nadomjestci mogu ostati na zubima ili se odvajaju zajedno sa folijom. Ukoliko se privremeni nadomjestci vade ili odvajaju, rubove je moguće ekstraoralno oblikovati i polirati, te ponovno cementirati cementima koji ne sadrže eugenol ili tekućim kompozitom (Slika 14) (30). Ukoliko se koristi tekući kompozitni cement, potrebno je svaki zub polimerizirati u trajanju od 30 sekundi (4). Slika 14. Ekstraoralno oblikovan privremeni nadomjestak Gurel G: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence publishing Ako se privremeni nadomjestci ne odvajaju od zuba, mogu se dodatno oblikovati kompozitnim materijalima, te se rubovi mogu obraditi kako bi se izbjegla iritacija gingivalnog tkiva (4). 26

33 3.8. SKIDANJE PRIVREMENIH NADOMJESTAKA Probi gotovih estetskih keramičkih ljuski prethodi skidanje privremenih nadomjestaka, a za to se može koristiti ekskavator, gdje se nadomjestci prvo odižu sa aproksimalne plohe, pri čemu dolazi do njihovog odvajanja sa aproksimalne ivice (4). Ukoliko se privremeni nadomjestci ne mogu skinuti na ovaj način, vestibularna površina se može izrezati pomoću koničnog dijamantskog borera. Potrebno je zbrusiti cijelu debljinu privremenog nadomjestka, dok se ne prikaže površina zuba, odnosno zubna struktura (4). U preparisani žlijeb se postavi ekskavator, te se privremeni nadomjestak lomi na dva dijela, pri čemu se svaka polovica posebno skida sa preparisanog zuba (4). Nakon uklanjanja privremenih nadomjestaka, potrebno je zub detaljno pregledati, ukloniti sve ostatke materijala, koji su korišteni za cementiranje privremenih nadomjestaka (4). Ukoliko postoji sumnja na zaostale dijelove cementa, Nixon preporučuje da se površina zuba najetka sa 30%-tnom ortofosfornom kiselinom u trajanju od 10 sekundi, nakon čega najetkana caklina izgleda kao zamrznuta površina, što nije slučaj sa cementom, te se na taj način cement lakše detektuje i očisti (31). Površinu zuba, nakon uklanjanja privremenih nadomjestaka i zaostalog cementa, potrebno je ispolirati finom pastom i vodom. Za poliranje, neki autori preporučuju korištenje Prophymatic gumice i paste, a za poliranje aproksimalnih površina mogu se koristiti metalne matrice (17). Nakon što se zub ispolira, potrebno ga isprati vodom, kako se bi se otklonili svi ostaci paste i nečistoće, te je zub spreman za probu gotovih keramičkih ljuski (4). 27

34 3.9. PROBA GOTOVIH KERAMIČKIH LJUSKI U fazi probe gotovih keramičkih ljuski, u ustima pacijenta se provjerava odnos rubova ljuske prema površini zuba, provjerava se odnos keramičke ljuske prema susjednim zubima ili ljuskama, te se provjerava i boja estetskog nadomjestka (Slika 15) (4). Slika 15. Gotove keramičke ljuske na zubima 12 i 21 (Dr. Boris Stamenković, Beograd) Svaku gotovu estetsku keramičku ljusku je potrebno probati pojedinačno, kako bi se procijenio odnos prema površini zuba, te prema okolnom mekom tkivu. Prilikom probavanja, ne preporučuje se koristiti pritisak, jer su nadomjestci izuzetno krti prije vezivanja (4). Važan segement probe gotovih keramičkih ljuski, jeste da se provjeri odnos rubova ljuske prema preparisanom zubu i gingivlanom tkivu, posebno u cervikalnoj trećini. Ukoliko se mezijalni i distalni rubovi ljuske nalaze lingivalno, potrebno je detaljno provjeriti gingivalnoaproksimalne uglove, jer kod estetskih keramičkih ljuski u velikom procentu je prisutna rubna pukotina (4). Rubne pukotine u cervikalnoj trećini nastaju kao posljedica kontrakcije keramičkog materijala, jer se materijal kontrahuje prema mjestu najveće debljine, a to je srednji dio nadomjestka. U slučaju postojanja neskalda između ljuske i površine zuba, u konačnici se 28

35 dobije loš estetski ishod, a sa druge strane ukoliko su rubovi krunice smješteni subgingivalno, može doći do nastanka parodontalnog oštećenja (4). Nakon što se svaka keramička ljuska proba pojedinačno, potrebno je sve estetske keramičke ljuske isprobati zajedno kako bi se provjerili međusobni aproksimalni kontakti, te konture (4). U normalnim uslovima, keramičke ljuske pasivno naliježu na zub, bez interproksimalnog naprezanja. U slučaju da postoji kompresija između ljuski, to može biti posljedica pomjeranja zuba u stranu, tokom nošenja privremenih nadomjestaka, što uzrokuje pojavu razmaka na mezijalnoj ili distalnoj površini zuba. Ukoliko postoji razmak on se može zatvoriti laganim pritiskom kažiprsta na one ljuske koje su se opirale tokom postavljanja, pri čemu se zubi vraćaju u prvobitni položaj, te posljedično uzrokovati zatvaranje prostora između zuba agonista (4). Ako postoji preklapanje između susjednih zuba, nadomjestci se mogu izbrusiti sa mezijalne ili distalne strane kako bi se omogućilo pasivno nalijeganje na preparisani zub (4). Nakon što se provjeri odnos rubova ljuske prema preparisanom zubu, provjerava se boja ljuski na prirodnom ili fluorescentnom svjetlu. Pri odabiru boje, treba voditi računa da je boja zadovoljavajuća pod prirodnim ili umjestnim svjetlom (4). Boju estetske keramičke ljuske je teško odrediti direktnim postavljanjem ljuske na zub, jer se između ljuske i zuba nalazi prostor, koji će spriječiti da prirodna boja zuba dođe do izražaja. Da bi se adekvatno provjerila boja, može se koristiti probna pasta u boji cementa ili samo baza cementa. U slučaju da se koristi baza cementa, treba voditi računa da se cement ne stvrdne. S druge strane, ukoliko nije potrebno mijenjati boju zuba, može se koristiti neutralni cement, s tim da je potrebno da prilikom probe boje površina zuba bude prekrivena vodom. Nakon probe boje, neophodno je otkloniti masu s ljuske. Ukoliko se koriste paste na bazi smole, one se uklanjaju organskim otapalima, kao što je etanol. Ne preporučuje se čišćenje površine ljuske acetnom, jer on značajno smanjuje snagu veze tokom cementiranja ljuske na površinu zuba (4,15,32). 29

36 3.10. CEMENTIRANJE KERAMIČKIH LJUSKI Cilj cementiranja estetskih keramičkih ljuski jeste postizanje čvrste veze između keramičke ljuske, cementa i površine zuba (33). Postupak cementiranja obuhvata: 1. Tretiranje unutrašnje površine keramičke ljuske 2. Tretiranje površine zuba 3. Cementiranje (4) PRIPREMA UNUTRAŠNJE POVRŠINE KERAMIČKE LJUSKE Nakon završene izrade keramičke ljuske se pjeskare i jetkaju fluorovodičnom kiselinom različite koncentracije u laboratoriju ili stomatološkoj ordinaciji nakon probe nadomjestaka. Kako bi se olakšalo jetkanje, nanošenje prajmera i vezujućeg sredstva mogu se koristiti ljepljivi štapići ili stalak od pleksigasa (4). Kao posljedica jetkanja unutrašnje površine keramičke ljuske, stvara se određeni reljef sa mikroporama koji poboljšava retenciju i sidrenje kompozitnog materijala (34). Čvrstoća veze kompozitnog materijala na najetkanom keramičkom materijalu ovisi o koncentraciji sredstva za jetkanje, vremenu jetkanja i vrsti keramičkog materijala koji se koristi za izradu estetske ljuske (4). Ovisno od koncentracije sredstva za jetkanje, unutrašnja površina estetske keramičke ljuske se jetka u trajanju od 1 do 4 minute ukoliko se koristi 10%-tna fluorvodonična kiselina, nakon čega se sredstvo za jetkanje ispere destilovanom vodom (4). Također, keramičke ljuske se mogu jetkati i 7,5 %-tnom fluorovodoničnom kiselinom u trajanju od 7 do 10 minuta. (35) Nakon što se sredsvo za jetkanje ispere i keramička ljuska posuši, na unutrašnjoj površini keramičke ljuske se može zadržati određena količina sredstva za jetkanje. Kako se ne bi oslabila veza, keramičke ljuske se mogu očistiti 95%-tnim alkoholom pomoću ultrazvuka u trajanju od 4 minute ili pomoću acetona. Istraživanja mnogih autora su pokazala da ultrazvučno čišćenje doprinosi boljem prodiranju sredstva za ćišćenje u stvorene mikropore nakon jetkanja (36,37). Nakon jetkanja unutrašnja površina estetskih keramičkih ljuski postaje neprozirna, no međutim ukoliko i nakon jetkanja postoje površine koje su prozirne potrebno ih je ponovno 30

37 najetkati. Valjanost jetkanja se može provjeriti i nanošenjem vode na unutrašnju površinu keramičke ljuske. Ukoliko se voda ravnomjerno proširi po cijeloj površini ljuske jetkanje je adekvatno, a u drugom slučaju ukoliko se voda ravnomjerno ne proširi jetkanje je potrebno ponoviti (4). Po završetku jetkanja i ultrazvučnog čišćenja, unutrašnja površina keramičke ljuske je spremna za nanošenje sredstva za silanizaciju koje pospješuje hemijsku vezu između keramičkog materijala i kompozitnog cementa preko čestica silicijevog dioksida (38). Silan djeluje tako što smanjuje površinsku napetost keramičkog materijala i omogućava lakše prodiranje kompozitnog cementa (4). Preporučuje se sredstvo za silanizaciju nanijeti u ordinaciji, a ne u laboratoriju jer prerano nanošenje sredstva za silanizaciju ili njegova kontaminacija može uzrokovati slabljenje veze između cementa i ljuske (4). Mogu se koristiti jednokomponentni i dvokomponentni sistemi za silanizaciju. Jednokomponentni sistemi sadrže silan u acetonu ili alkoholu i predstavljaju najjednostavniji način silanizacije, dok dvokomponentni sistemi za silanizaciju se miješaju sa vodenom kiselom otopinom i preporučuje se ove materijale iskoristiti unutar nekoliko sati (4). Nakon što se silan osuši, na unutrašnju površinu keramičke ljuske se nanosi adhezijsko sredstvo koje treba biti kompatibilno sa kompozitnim materijalom. U ovoj fazi adhezijsko sredstvo se ne polimerizira, te ga je potrebno čuvati u tamnom prostoru(4) TRETIRANJE POVRŠINE ZUBA Postupak cementiranja je bitno provesti u suhim i čistim uvjetima, kako bi se osigurala adekvatna veza između kompozitnog materijala i zuba, a samim tim i keramičke ljuske. Kako bi se osiguralo adekvatno suho radno polje preporučuje se koristiti koferdam, koji služi kao fizička barijera između zuba i oralnih tekućina (4). Nakon što se osigura suho radno polje, očišćena površina zuba se kiselinski jetka 30 do 40 %- tnom fosfornom kiselinom (4). Kontakt cakelni i sredstva za jetkanje može biti u trajanju od 15 do 60 sekundi, dok kontakt dentina i sredstva za jetkanje ne smije biti duži od 15 sekundi, jer može uzrokovati kolaps kolagenih vlakana, što posljedično uzrokuje slabiju penetraciju prajmera u dentinske kanaliće. 31

38 Češće se koriste gelovi nego tekućine zbog bolje kontrole tokom nanošenja sredstva za jetkanje (15). Nakon jetkanja, površina zuba se ispere i posuši, te se nanosi adhezijsko sredstvo, koje se ne polimerizira sve dok se keramička ljuska adekvatno ne postavi na zub (4,15) CEMENTIRANJE KERAMIČKIH LJUSKI Nakon tretiranja unutrašnje površine keramičke ljuske i preparisanog zuba, slijedi njihovo međusobno povezivanje, a u tu svrhu se najčešće koristi svjetlosno polimerizirajući kompozitni materijali (39). Ukoliko su keramičke ljuske debljine veće od 0,7 mm koriste se kompozitni materijali koji se polmeriziraju svjetlosno i hemijski. Nedostatak ovakvog načina povezivanje je nestabilnost boje (40,41,15). Bez obzira, da se li se cementira jedna ili više keramičkih ljuski prvenstveno se na unutrašnju površinu nadomjestka nanosi sloj kompozitnog materijala koji se pomoću kista ravnomjerno raspodijeli. Također se sloj kompozitnog materijala nanosi i na površinu prepariranog zuba (4). Nakon nanošenja kompozita, laganim pritiskom prsta se postavlja keramička ljuska u željeni položaj. Prvenstveno se nadomjestak pravilno postavi u incizalnu trećinu, te laganim pritsikom prsta se adaptira u gingivo-aproksimalnom smijeru (Slika 16) (4). Slika 16. Kompjutersko određivanje pravca unošenja keramičke ljuske (Stomatološki fakultet Sarajevo, Benjamin Tokalić) 32

39 Nakon pravilnog postavljanja keramičke ljuske rubovi se polimeriziraju nekoliko sekundi, kako bi se višak kompozitnog materijala mogao lakše ukloniti. Prilikom uklanjanja viška kompozita, treba paziti da se ošteti gingiva, da ne bi došlo do posljedičnog krvarenja. Zatim se polimerizacija nastavlja sa svih strana zuba u trajanju od 60 do 90 sekundi (4). Poslije završenog vezivanja, provjera se okluzija i pacijentu su daju upute šta smije, a šta ne smije raditi u narednih 48 sati. Ono što pacijent smije raditi narednih 48 sati je: 1. Održavati oralnu higijenu mekanim četkicama i zubnim koncem, 2. Koristiti zubnu pastu koja je manje abrazivna i bez fluorida, 3. Ukoliko se bavi nekim sportom, gdje postoji mogućnost kontakta, obavezno koristiti štitnik. Sa druge strane, pacijentu se u narednih 48 sati preporučuje da ne: 1. Konzumira obojena pića, obojenu i tvrdu hranu, žvakaće gume, itd. 2. Koristi alkohol ili tekućine za ispiranje usne šupljine, jer može utjecati na proces vezivanja (4) 33

40 3.11. ZAVRŠNA OBRADA Završna obrada, nakon polimerizacije cementa, prvenstveno obuhvata uklanjanje viška cementa pomoću plamičastih borera. Pored navedenog u sklopu završne obrade, provjerava se i okluzija, ali tek nakon definitivnog vezivanja keramičkih ljuski za zub (15). Završni postupci uključuju poliranje keramike pomoću abrazivnih gumica i pasti za poliranje, dok se finiranje postiže pomoću rotirajućih abrazivnih diskova (15). Ukoliko se keramičke ljuske ne ispoliraju do visokog sjaja, dolazi do nastanka hrapavosti keramičke ljuske u cervikalnoj trećini, te kao posljedica toga može se povećati akumulacija plaka i u konačnici uzrokovati nastanak gingivitisa (4). Dokazano je da se glatka keramička površina može postići upotrebom finih dijamantskih brusnih sredstava za poliranje, karabidnih svrdala te pomoću dijamantske paste (Slika 17) (42). Slika 17. Sklad estetskih keramičkih ljuski i usana (Dr. Boris Stamenković, Beograd) 34