Microsoft Word - POCETAK-DIPLOMSKOG

Транскрипт

1 UNIVERZITET U SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET Merjema Karavdić Kliničke karakteristike kongenitalnih anomalija bubrega u djece: agenezija, ektopija i fuzija ZAVRŠNI RAD Sarajevo, juni 2018.

2 Ovaj završni rad je realiziran na Pedijatrijskoj klinici Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, pod mentorstvom doc. dr. Danke Miličić- Pokrajac u akademskoj 2017/2018. godini.

3 KRATICE: - ALL Akutna limfatična leukoza - APGAR score (engl. Appearance, Pulse, Grimace, Activity and Respiration) izgled(boja kože), srčana radnja, mišićni tonus, odgovor na stimulaciju i disanje - CAKUT (engl. congenital anomalies of the kidney and urinary tract ) kongenitalne anomalije bubrega i urinarnog trakta - CT (engl. computed tomography) kompjuterizirana tomografija - DMSA- (engl. dimercaptosuccinic acid) dimerkaptosukcinilna kiselina - DTPA (engl. diethylenetriaminepentaacetic acid) dietilentriaminopentaacetna kiselina - GFR (engl. glomural fitration rate) - glomerularna filtracija bubrega - ITU (lat. infectio tractus urinarii) - infekcija urinarnog sistema - IVU Intravenozna urografija - MAG3 (engl. mercaptoacetyltriglycine) merkaptoacetiltriglicin - MCUG Mikciona cistouretrografija - VACTERL (engl. vertebral defects, anal atresia, cardiac defects, tracheo-esophageal fistula, renal anomalies and limb abnormalities) defekti kralježnice, analna atrezija, srčani defekti, traheoezofgealna fistula, bubrežne anomalije i abnormalnosti ekstremiteta) - VUR Vezikoureteralni refluks - UZ - Ultrazvuk

4 SADRŽAJ 1. UVOD Anomalije mokraćnog sistema u dječijoj dobi Klasifikacija razvojnih anomalija bubrega i urinarnog sistema Embriologija urinarnog trakta Embrionalni razvoj bubrega Anatomska građa bubrega Histološka građa bubrega Vaskularizacija bubrega Inervacija bubrega Limfni sistem bubrega Kongenitalne anomalije bubrega: agenezija, ektopija i fuzija Agenezija bubrega Etiologija i patogeneza Dijagnoza Ishod i liječenje Ektopija bubrega Etiologija i patogeneza Dijagnoza Ishod i liječenje Fuzija bubrega Etiologija i patogeneza Dijagnoza Ishod i liječenje Formulacija problema Definicija problema...13

5 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA HIPOTEZE MATERIJAL I METODE Uzorak istraživanja Kriteriji za uključivanje pacijenata u studiju Kriteriji za isključivanje pacijenata iz studije Metode istraživanja Metode obrade podataka Etički aspekt istraživanja REZULTATI DISKUSIJA ZAKLJUČCI LITERATURA...34

6 SAŽETAK KLINIČKE KARAKTERISTIKE KONGENITALNIH ANOMALIJA BUBREGA U DJECE: AGENEZIJA, EKTOPIJA I FUZIJA Merjema Karavdić Pedijatrijska klinika, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu Sarajevo, Bosna i Hercegovina Uvod: Predmet našeg istraživačkog rada su kongenitalne anomalije bubrega: agenezija, ektopija i fuzija. Agenezija bubrega predstavlja anomaliju broja bubrega i označava odsustvo jednog ili oba bubrega, ektopija bubrega predstavlja abnormalnost položaja bubrega, a fuzija bubrega je anomalija oblika bubrega gdje su dva bubrega fuzionisana u jedan. Sve tri anomalije su često klinički nemanifestne i otkrivaju se kao usputan nalaz no postoje slučajevi gdje su udružene sa različitim patološkim stanjima i drugim kongenitalnim anomalijama. Cilj: evaluacija kliničkih karakteristika pacijenata sa kongenitalnim anomalijama bubrega: agenezijom, ektopijom i fuzijom hospitaliziranih na Pedijatrijskoj klinici Kliničkog centra Unverziteta u Sarajevu (UKCS). Metode: Pacijenti sa agenezijom, ektopijom i fuzijom hospitalizirani u periodu od do godine su retrospektivno procjenjeni. Analizirali smo spolnu strukturu, prenatalne karakteristike, kliničke karakteristike te tretman. Rezultati: U ovom istraživanju, uzorak je činilo 52 djece (29 dječaka, 23 djevojčice, starosne dobi od 7 dana do 16 godina) s kongenitalnom anomalijom bubrega: agenezijom, ektopijom ili fuzijom koja su hospitalizirana na Pedijatrijskoj klinici u periodu godine. Od ovog broja njih 28 je imalo neku pridruženu anomaliju bilo urinarnog bilo nekog drugog sistema, dok su 24 pacijenta imali samo izolovanu ageneziju, ektopiju ili fuziju bubrega. Zaključak: Hidronefroza i vezikoureteralni refluks prisutni su kod veoma malog broja pacijenata (po 6/po 11,5%), a nešto veća tendenca pojavljivanja je notirana kod fuzije bubrega. Kod više od polovine pacijenata, njih 28(53,8%), nađena je jedna ili više pridruženih anomalija urinarnog ili nekog drugog organskog sistema. Nije uočena statistički značajna predominacija jedne od grupa anomalija, no anomalije urinarnog i genitalnog trakta čine najveći udio. Moguća je veća tendenca javljanja hipofunkcije bubrega kod fuzije u odnosu na ageneziju i ektopiju bubrega. Ključne riječi: kliničke karakteristike, agenezija, ektopija i fuzija bubrega, pridružene anomalije

7 SUMMARY CLINICAL FEATURES OF CONGENITAL RENAL ANOMALIES IN CHILDREN: AGENESIS, ECTOPIA AND FUSION Merjema Karavdić Pediatric Clinic, University Clinical Center Sarajevo Sarajevo, Bosnia and Herzegovina Background: Main subjects of our work are congenital renal anomalies: agenesis, ectopia and fusion. Renal agenesis represents an abnormality where there is an absence of one or both kidneys, renal ectopia is characterised by abnormal anatomical location of the kidney while renal fusion represents abnormality of the renal shape where two kidneys are fused into one. All three anomalies are usually not clinically manifested and are usually discovered as an accidental finding. Nevertheless, there are cases when they are followed by various pathological conditions as well as with other congenital anomalies. Objective: Evaluation of the clinical features of patients with congenital renal anomalies: agenesis, ectopia and fusion that were hospitalized in the Pediatric Clinic of the University Clinical Center Sarajevo. Methods: Patients with renal agenesis, ectopia and fusion that had been hospitalized in the period between 2010 and 2018 were retrospectively evaluated. We analyzed the sex distribution, prenatal features, clinical features and treatment. Results: In this study, the sample consisted of 52 children(29 male, 23 female, age range 7 days-16 years) with congenital renal anomaly: agenesis, ectopia or fusion that had been hospitalized in the Pediatric Clinic in the period Out of this number of children, 28 had associated anomalies of both urinary tract and of the other organ systems. 24 patients had an isolated agenesis, ectopia or fusion of the kidney. Conclusion: Hydronephrosis and vesicoureteral reflux were present in a very small number of patients (both of them in 6 patients-11,5%) and they both tend to be more present in the kidney fusion. More than half of the patients 28 (53,8%) were found to have one or more of the associated anomalies of the urinary or/and of some other organ systems. Statistically significant predominance of one group of the associated anomalies wasn't noted. Nevertheless, we can say that most of them were anomalies of the urinary tract and genital system. It is possible that kidney hypofunction tends to occur more often in kidney fusion in comparision with kidney ectopia and agenesis.. Key words: Clinical features, renal agenesis, ectopia and fusion, associated anomalies

8 1. UVOD 1.1. Anomalije mokraćnog sistema u dječijoj dobi Kongenitalne anomalije bubrega i urinarnog trakta (engl. Congenital Anomaly of Kidney and Urinary Tract CAKUT) obuhvataju različite tipove anatomskih i funkcionalnih, razvojnih anomalija na nivou bubrega i/ili gornjeg i donjeg dijela urinarnog sistema. Malformacije bubrega pogađaju oko 10% populacije, čine oko 20-30% svih antenatalno otkrivenih anomalija, u oko 30% su udružene sa ekstrarenalnim malformacijama, odnosno sa anomalijama kardiovaskularnog, probavnog, živčanog, respiratornog, genitalnog i lokomotornog sistema. Nalaze se još u oko 500 različitih sindroma (1). Tako su atrezija anusa, ezofagusa i stenoza crijeva šest puta češći kod djece s anomalijama mokraćnog trakta u poređenju sa onima bez anomalija. Često se javljaju sporadično, ali mogu biti i nasljedne. CAKUT se javljaju u 3-5 na hiljadu novorođenčadi. Uzrok su terminalne bubrežne insuficijencije kod djece u oko 35-55%. Neobično je važno da se anomalije otkriju što prije u čemu najbolje pomaže ultrazvučni screening pregled koji omogućava i prenatalnu dijagnozu (2). Poseban i najveći značaj imaju anomalije koje dovode do opstrukcije urinarnog trakta, jer su najčešće uzroci hronične bubrežne insuficijencije u prvoj deceniji života, a istovremeno predstavljaju i glavnu grupu potencijalno preventibilinih uzroka bubrežnog zatajenja. Treba naglasiti da hidronefroza i hidroureteronefroza nisu sinonimi za opstrukciju. Hidronefroza je stanje gdje je bubrežni pelvis dilatiran. Opstrukcija se definiše kao mehanički i dinamički poremećaj u oticanju urina koji dovodi do porasta pritiska u odvodnim mokraćnim putevima. Direktna posljedica toga je njihovo širenje sa retencijom urina što stvara dobru podlogu za razvoj uroinfekcije. Terminom opstruktivna uropatija označavaju se patološke promjene u urinarnom traktu i u bubregu koje su nastale kao posljedica opstrukcije urinarnog trakta, a termin opstruktivna nefropatija označava progresivno propadanje bubrežnog parenhima prouzrokovano prolongiranom pasažom glomerularnog filtrata duž nefrona kod opstrukcije. Najčešće mjesto opstrukcije u donjem dijelu urinarnog sistema je uretra, a u gornjem vezikoureteralno ušće i pijelouretralni vrat. Kod infravezikalne opstrukcije javljaju se sljedeći simptomi: napinjanje pri mokrenju, tanak štrcajući mlaz mokraće, kapanje mokraće, retencija mokraće s palpabilnim mokraćnim mjehurom i česte urinarne infekcije. Proširenje gornjeg dijela mokraćnog trakta je obostrano. Naprotiv, kod supravezikalnih opstruktivnih anomalija proširenje se razvija samo na pogođenoj strani. To je razlogom što nema simptoma otežanog mokrenje čime je odgođeno blagovremeno postavljane dijagnoze. Glavni simptomi su ponavljane uroinfekcije, nejasne lumbalne i paraumbilikalne boli, ponekad hematurija. Za dijagnozu opstrukcije koriste se sljedeći pretrage: ultrazvuk urotrakta, mikciona cistouretrografija, mjerenje indeksa renalne rezistencije pomoću dopler ultrasonografije, radionuklearna diurezna renografija i Whitakerov test (3) Klasifikacija razvojnih anomalija bubrega i urinarnog sistema Postoji više klasifikacija anomalija urinarnog sistema. Navešćemo jednu od detaljnijih i sveobuhvatnijih podjela koje se koriste u kliničkoj praksi. 1

9 - Abnormalnosti broja bubrega: obostrana bubrežna agenezija, jednostrana bubrežna agenezija, prekobrojni bubreg, hipoplazija bubrega, oligomeganefronija i displazija bubrega. - Abnormalnosti položaja (smještaja) bubrega: malrotacija bubrega i ektopija bubrega. - Anomalije oblika bubrega (fuzija bubrega): jednostrano spojeni bubregi, potkovičasti bubreg, pokretni (mobilni) bubreg i fetalna lobulacija. - Policistična bolest i druge cistične bubrežne bolesti: infantilna policistična bolest bubrega, odrasli policistični bubreg, ciste bubrega u hereditarnim sindromima, ciste kore bubrega, ciste moždine bubrega i diplazija bubrega sa cistama. - Abnormalnosti kaliksa: hidrokalikoza, megakalikoza i kalicealni divertikulum. - Anomalije bubrežne nakapnice: opstrukcija pijeloureteričnog vrata, retrokavalni ureter, stenoza uretera, valvula uretera, polip uretera, divertikulum uretera, vaskularna opstrukcija uretera, distalna uretralna atrezija, retroperitonealna fibroza, megaureter, podvostručenje uretera, ektopični ureter, ureterokela. - Anomalije mokraćnog mjehura: megacistis sindrom, divertikulum mokraćnog mjehura, neurogeni mokraćni mjehur, opstrukcija vrata mjehura, ekstrofija mokraćnog mjehura, kongenitalna vezikovaginalna fistula, trigonalna zastorka i trigonalna cista. - Anomalije uretre: agenezija i atrezija mokraćne cijevi, podvostručenje uretre, kongenitalna kratka uretra, kongenitalna megalouretra, kongenitalna stenoza meatusa uretre, distalna stenoza uretre, striktura mokraćne cijevi, kongenitalna valvula anteriorne uretre, kongenitalni divertikul anteriorne uretre, divertikul ženske uretre, kongenitalni polip uretre, kongenitalna hipertrofija verumontanuma, kongenitalne anomalije periuretralnih, parauretralnih i Cowperovih žlijezda, kongenitalne posteriorne uretralne valvule, divertikul i cista prostatičkog utrikulusa. - Anomalije prostate: pomanjkanje prostate, hipoplazija prostate, kongenitalne ciste prostate. - Anomalije urahusa: otvoreni urahus, cista urahusa, sinus urahusa, vezikourahalni divertikul. - Posebno se izdvajaju anomalije agenezija trbušne muskulature i vezikoureteralni refluks. Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz godine, razvojne i hereditarne bolesti bubrega su svrstane u sedam grupa: 1) nenormalnost oblika i položaja, 2) nenormalnost mase, 3) nenormalnost diferencijacije metanefrosa, 2

10 4) cistične bolesti, 5) medularni sunđerasti bubreg, 6) hereditarni nefritis i poremćaji tubulskog transporta i 7) tumorske bolesti bubrega. Ova klasifikacija je sačinjena na osnovu morfoloških karakteristika, kombinovana sa kliničkim, radiografskim, fiziološkim i genetičkim osobinama. 1.2.Embriologija urinarnog trakta Embrionalni razvoj bubrega Poznavanje embriologije urinarnog trakta je nezaobilazan preduslov da se sagledaju i shvate anomalije mokraćnih organa. U ranoj ontogenezi i filogenezi urinarni i genitalni organi su tijesno povezani te im se kanali otvaraju i slivaju u zajednički kanal zvani endodermalna kloaka. Urinarni sistem nastaje prije genitalnog. Glavni dio mokraćnih kanala potiče iz mezoderma segmentiranog na somite. Ventralni dio somita predstavlja bočnu ploču, a dorzalni miotom. Prije nego što dođe do njihovog odvajanja međusobno su spojeni tankim kanalićem nefrotomom. Bočna ploča se sastoji od dva lista, koji između sebe ograničavaju celomnu šupljinu. Slika 1.1. Urogenitalna embriologija. Razdvajanje urogenitalnog sinusa i rektuma i razvoj mokraćnog mjehura, uretre i urahusa. A ( bočni pogled kaudalne polovine u 5.sedmici embriona. B,D, F ( dorzalni pogledi). C, E, G, H ( bočni pogledi). Faze prikazane u G i H predstavljaju stanje u 12.sedmici. (Izvor: Moore KL, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented embryology. 6th ed. Philadelphia:WB Saunders; 1998: ) 3

11 Postoje tri međusobno zavisne razvojne faze bubrega : rudimentarni i nefunkcionalni pronephros (predbubreg), segmentni mesonephros (prabubreg) i najkaudalniji metanephros (definitivni bubreg). Sva tri oblika bubrega se razvijaju iz intermedijalnog mezoderma (nephrotoma). Zametak pronephrosa pojavljuje se u 3. sedmici gestacije i gotovo potpuno iščezava do 5. gestacione sedmice. U tom kratkom vremenu postojanja je afunkcionalan i sličan bubregu primitivnih riba. Od njega samo preostaje Wolfov kanal. Iz pronephrosa nastaje mezonefrički kanal kao začetak mokraćovodnog pupoljka. Mesonephros ( prabubreg ) je dobro razvijen bubreg, koji funkcioniše kratko vrijeme od 4.do najdalje 12.sedmice gestacije. Po opštim odlikama je sličan istom organu amfibija. Mezonephros kada dostigne potpun razvoj, sačinjava 30 do 40 tubula kao glomerulotubulske jedinice. Njegovi tubuli se otvaraju u mezonefritički kanal povezan sa kloakom. Već oko 5.sedmice gestacije prabubreg postaje funkcionalan i stvara urin. Najvažnija mu je uloga stimulisanje nastanka i razvoja mokraćovodnog pupoljka kao pretpostavke za stvaranje metanephrosa. Interakcijom ureternog pupoljka ektodermalnog i metanefrogenog tkiva mezodermnog porijekla nastaje i razvija se metanephros. Kasnije se ta dva tkiva integrišu u jednu anatomsku i funkcionalnu cjelinu. Ureterni pupoljak od svoga začetka na početku 6.sedmice gestacije se razvija u kranijalnom pravcu, urasta u metanefrogeno tkivo i podstiče genezu nefrona iz blastema. Iz njega postupnim grananjem nastaju mokraćovod (ureter), bubrežna karlica (pelvis), čašice ( calices) i kolektorni kanali ( ductus papillares et tubuli colligentes ). Stvaranjem specifičnih šupljina unutar pojedinih naslaga metanefrogenog tkiva kao zaštitnog sloja najužih odvodnih kanalića započinje proces preobražaja toga tkiva u nefrone. Na vaskularnom polu bubrežnog tjelašca nalazi se jukstaglomerularni aparat. Vaskularizacija bubrega traje od početka njihovog nastanka do konačnog oblikovanja. U toku razvojnog procesa bubrezi se postupno pomjeraju od pelvisa do krajnje lumbalne pozicije ispod nadbubrežne žlijezde. Ekskreciona funkcija fetalnog bubrega je bez značaja za fetus iz razloga što se u toj fazi razvoja ljudskog ploda svi metabolički nusprodukti odstranjuju putem placente. Po svemu sudeći stvaranje tubulske tečnosti od značaja je za konačno oblikovanje primitivnog pelvikalicealnog sistema. Do sada je identifikovano više gena koji učestvuju u razvoju bubrega i urinarnog trakta, a čije mutacije dovode do fenotipskog ispoljavanja u vidu CAKUT. Jedan od najčešće mutiranih gena u CAKUT je PAX2 gen koji ima centralnu ulogu u ranom stadijumu bubrežnog razvoja: reguliše kaudalno spuštanje nefronskog kanala sa PAX8 i GATA 3, reguliše pojavu ureternog pupoljka i indukuje WT1 u metanefrosnom blastemu. PAX2 je uključen i u morfogenezu grananja ureternog pupoljka.mutacija PAX2 dovodi do brojnih poremećaja razvoja bubrega i urinarnog sistema (1). 1.3.Anatomska građa bubrega Bubrezi su parni tubularno-žljezdani organi, smješteni u retroperitonealnom prostoru sa obje strane kičmenog stuba. Desni bubreg, zbog potiskivanja od strane jetre leži niže od lijevog za 2 do 3 cm. Gornji polovi bubrega se nalaze u visini 12.grudnog pršljena i bliže su kičmi od donjih polova koji dosežu do 3.lumbalnog pršljena i udaljeni su od kičme. Bubrezi su oblika zrna pasulja sa lako izbočenom prednjom stranom ( facies anterior ) i ravnom suprotnom stranom ( facies posterior ). Lateralni rub bubrega je koveksan, a medijalni konkavan. 4

12 Na medijalnom rubu nalazi se hilus bubrega. Tu izlaze ureter, venske grane i limfni sudovi, i ulaze grane bubrežne arterije i nervni pleksusi. U novorođenčeta bubrezi su relativno veliki u odnosu na ukupnu tjelesnu masu. Obično se mogu lako napipati kroz mišićni pokrov tankog trbušnog zida. Površina im nije glatka kao kod starije djece, već pokazuje fetalnu lobulaciju bez kliničkog značenja. Ta pojava uglavnom isčezava poslije druge godine života djeteta. Dužina i težina bubrega u djece zavisi od njihovog uzrasta. U novorođenčeta bubreg je dug oko 6 cm i težak 24 grama prema cm dužine i grama težine u odraslih osoba (2). 1.4.Histološka građa bubrega Nefron je osnovna anatomska i funkcionalna jedinica bubrežnog parenhima. Svaki bubreg ima oko 1 milion nefrona. Sastoji se od glomerula (Malpighijeva tjelašca) i renalnih kanalića (tubulus renalis). Kanalići se dijele na proksimalni tubul, Henleovu petlju, distalni tubul i sabirnu cijev. Za tubul je tipična velika ćelijska heterogenost. Početni prošireni dio nefrona zove se bubrežno tjelašce (corpusculum renalis). Svako ponaosob bubrežno tjelašce se sastoji od dvolisne Bowmanove kapsule (visceralni i parijetalni epitel), bazalne membrane, klupka kapilarne mreže (glomerulus) i tkiva smještenog između kapilarnih petlji (mesangium)(4). Klupko kapilara glomerula nastaje grananjem aferentne arteriole u brojne ogranke. Mjesto gdje ulazi aferentna i izlazi eferentna arteriola na glomerulu zove se vaskularni pol. Na suprotnoj strani glomerula između parijetalnih ćelija kapsule i visceralnih epitelnih ćelija glomerula nalazi se kapsularni urinarni prostor. On se dalje nastavlja u lumen proksimalnog zavijenog tubula (5). Glomerulus je mjesto gdje se kroz specijalizovane kapilare vrši početna filtracija krvi iz dovodne arteriole i stvara primarni urin. Prosječna ukupna filtracijska površina bubrega iznosi 1 m². Prostor između kapilarnih petlji u glomerulu ispunjava kompleks mezangijumskih ćelija i mezangijumskog matriksa poznatih pod zajedničkim nazivom mezangijum. Uloga mezangijuma je višestruka. On predstavlja potpornu strukturu glomerula i osnovnu potku kapilarima glomerularnog klupka. Višestruka je funkcija mezangijuma koji posjeduje receptore za određene hormone i vazoaktivne peptide (6). Jukstaglomerularni aparat je naziv za specijalno izdiferenciranu grupu ćelija na vaskularnom polu bubrežnog tjelašca. Sačinjavaju ga: 1) jukstaglomerularne ćelije, ustvari specijalizovane mišićne ćelije srednjeg sloja završnog dijela aferentne arteriole, 2) macula densa, ćelije distalnog dijela tubula na mjestu gdje on dodiruje vaskularni pol glomerula i 3) ekstraglomerularni mezangijum. Njegova funkcija još uvijek je nedovoljno poznata. Vjeruje se da granule jukstaglomerularnih ćelija predstavljaju hormon renin. Jukstaglomerularni aparat predstavlja glavni strukturalni dio renin-angiotenzinskog sistema, koji učestvuje u održavanju glomerularnotubularne ravnoteže (7). Intersticijumsko bubrežno tkivo je uzani prostor između mokraćnih cjevčica, krvnih i limfnih sudova i nerava. Čine ga intersticijumske ćelije i ekstracelularni matriks. 5

13 1.5.Vaskularizacija bubrega Bubreg se snabdijeva krvlju iz bubrežne arterije kao izdanka trbušne aorte. Bubreg je snabdjeven sa renalnom arterijom ( arteria renalis), 3 segmentne (lobarne) arterije, interlobarnim arterijama, arterijama arkuatama, interlobularnim arterijama, aferentnom arteriolom glomerula, eferentnom arteriolom glomerula i gustom mrežom kapilara. Anamostomozirajuća i peritubularna kapilarna mreža se spaja u venule, koje se ulijevaju u interlobularne vene, blizu mjesta spajanja sa arkuatnim venama. Ustvari, svi krvni sudovi bubrega obrazuju petlju i vraćaju se prema bubrežnoj kori prazneći se u venske prave sudove i kapilare. Sam venski dio krvotoka u bubrežnoj kori potiče od peritubularnih kapilarnih mreža. 1.6.Inervacija bubrega Bubreg inervišu adrenergična i peptidergična vlakna celijačkog sklopa, abdominalnog aortnog spleta i slabinskih splanhičnih nerava. Nervi su, uglavnom, raspoređeni duž krvnih sudova. Uloga autonomnog nervnog sistema je regulisanje protoka krvi kroz bubrege, intrarenalne raspodjele krvi i obima glomerularne filtracije (8). 1.7.Limfni sistem bubrega Limfni sudovi bubrega skupljaju limfu iz međusobno povezane površinske i duboke mreže limfnih kapilara. Površinska mreža je situirana u vezivnoj i masnoj bubrežnoj čahuri. Duboka mreža je smještena između bubrežnih tubula, prati krvne sudove bubrega i izlazi iz bubrega u nivou hilusa. Odatle limfni sudovi odvode limfu u paraaortičnu grupu limfnih žlijezda smještenih sa obadvije strane aorte (9). 1.8.Kongenitalne anomalije bubrega: agenezija, ektopija i fuzija Predmet našeg istraživačkog rada su anomalije broja bubrega u kojima ćemo posebno objasniti ageneziju bubrega, zatim abnormalnosti položaja bubrega: ektopija bubrega i anomalije oblika bubrega: fuzija bubrega Agenezija bubrega Agenezija bubrega (lat. agenesia renis) stanje je u kojem novorođenčetu nedostaje jedan ili oba bubrega. Agenezija bubrega može biti unilateralna ili bilateralna. Unilateralna agenezija se nađe u 1:1000, a bilateralna u 1:4000 živorođene djece. Renalna agenezija je u većini slučajeva izolovana sporadična anomalija iako postoje slučajevi gdje je ona u sklopu genetskog sindroma (poput Fraser sindroma) ili razvojnog poremećaja iz VACTERL skupine (engl. Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiac defects, TracheoEsophageal fistula, Renal anomalies and radial Limb abnormalities). 6

14 Pacijenti sa unilateralnom agenezijom bubrega mogu imati pridružene anomalije urotrakta od kojih je vezikoureteralni refluks visokog stepena najčešća. Djevojčice sa unilateralnom renalnom agenezijom bi trebale imati ultrazvuk zdjelice zbog sumnje na abnormalnosti Müllerianskih struktura postnatalno (10, 11) Etiologija i patogeneza Uzroci renalne agenezije uključuju: - Intrinzični defekt embrionalnog mezenhima. Veza između unilateralne renalne ageneze i ipsilateralne ageneze derivata paramezonefričkog kanala u djevojčica dokazuje da je riječ o originalnom defektu u mezenhimalnom tkivu. - Izostanak nefrogeneze. - Involucija multicističnih displastičnih bubrega. - Pokazalo se da ova učestala anomalija involuira kako in utero tako i postnatalno. Kako je unilateralna ageneza bubrega uglavnom nemanifestna, nasljeđivanje nije dovoljno ispitano Dijagnoza Prenatalna dijagnoza bilateralne agenezije bubrega utemeljena je na odsustvu ultrazvučne vizualizacije fetalnih bubrega, uretera i bešike, udruženo sa oligohidramnionom. U dvije studije pokazano je da stopa prenatalne dijagnoze bilateralne agenezije bubrega ultrazvukom iznosi između 84 i 91%, a unilateralne od 59% do 80% Unilateralna agenezija bubrega je teža za dijagnosticiranje te uključuje eliminisanje opcije postojanja drugog bubrega na ektopičnoj lokaciji. Jedna studija je pokazala da se u samo 42% slučaja prazne renalne fose radilo o ageneziji bubrega dok je kod 47% slučajeva u pitanju bio ektopični bubreg sa smještajem u zdjelici, a rjeđi slučajevi su se odnosili na bubreg fuzionisan sa kontralateralnim bubregom ili čak lokalizovan u toraksu sekundarno spram dijafragmalne hernije (iako, bubreg može biti smješten u toraksu bez dokaza o dijafragmalnoj herniji). Za ostalih 10% se isprva mislilo da nisu prisutni, ali su kasnije otkriveni i za većinu se ispostavilo da su displastični (12, 13, 14, 15). Kod unilateralne bubrežne ageneze, kompenzatorno uvećanje (uglavnom definirano kao dužina bubrega >95-og percentila za gestacijsku dob) se nalazi kod svih slučajeva, a na ultrazvuku se može naći počevši od 20-te sedmice gestacije (16). Dakle, uvećan bubreg kontralateralan praznoj renalnoj fosi ide u prilog dijagnoze unilateralne renalne agenezije ili displazije drugog bubrega (17). 7

15 Color Doppler bubrežnih arterija trebao bi se uraditi kada ultrazvukom nije moguće vizualizirati bubrege. Nemogućnost vizualizacije krvnih sudova bubrega sa color Doppler-om sugerira renalnu ageneziju (18, 19). Pri ultrazvučnom pregledu abdomena na umu treba imati i da nadbubrežna žlijezda ili crijeva mogu popuniti praznu fossu renalis i tako podsjećati na bubrežno tkivo. Nadbubrežna žlijezda se prikazuje spljoštenom na parasagitalnim snimcima te je pomična ka lateralno i ka dolje sa centralnim hiperehogenim slojem koji se nalazi između dva hipoehogena sloja (20,21). Međutim, preostali jedini bubreg nije uvijek formiran pravilno. Iz toga razloga nefrolozi izvode pretrage da otkriju bilo kakav problem sa solitarnim bubrezima sa ciljem da se sačuva njegova funkcija i otkriju eventualne pridružene anomalije koje treba tretirati. U tu svrhu se rade sljedeće pretrage: - nalaze krvi - provjera renalne funkcije - primjenom Schwartz formule ustanovljuje se glomerularna filtracija (GFR) -slikovne pretrage - UZ urotrakta da bi se bilo sigurno da bubrežno tkivo izgleda normalno i da nema dilatacije kolektornog sistema, - mikciona cistouretrografija (MCUG) s ciljem isključenja vezikoureteralnog refluksa. - Dinamička diuretska scintigrafija bubrega sa dietilen-triamino-pentaoctenom kiselinom obilježen sa Technetium-99m (DTPA) za prikaz morfologije i funkcije bubrega i razdvajanje opstruktivne od neopstruktivne hidronefroze. - Statička scintigrafija bubrega sa dimerkaptosukcilnom kiselinom obilježenom sa Technetium 99 m (DMSA), koji je radiotraser uveden u upotrebu godine. Alternativni radiotraseri je Tc-99m MAG3 (Technetium 99m-mercaptoacetyltriglycine). Koristi se za morfološki prikaz bubrega: oblik, veličine, položaja i za prikaz žarišnih lezija i ožiljaka Ishod i liječenje Bilateralna agenezija nespojiva je sa životom zbog prolongiranog nedostatka amnionske tekućine što rezultira pulmonalnom hipoplazijom koja konačno vodi respiratornoj insuficijenciji na rođenju. Najduže zabilježeno živuće dijete sa bilateralnom agenezijom bubrega živjelo je 39 dana. Za ove pacijente je karakterističan specifičan izgled fetusa i novorođenčeta. To je takozvani Potterov sindrom kojim se definiše tipični izgled fetusa ili novorođenčeta koje je bilo izloženo izuzetno smanjenoj količini amnionske tekućine ili kod kojeg je amnionska tekućina sasvim nedostajala kao rezultat bubrežne bolesti. Ovaj sindrom je tipično karakteriziran pulmonalnom hipoplazijom na rođenju, deformitetima udova i zaravnjenim licem (22). 8

16 Slika 1.2. Tipičan izgled djeteta sa Potterovim sindromom. Karakteristične abnormalnosti uključuju pseudoepikantus, uvučenu bradu, posteriorno rotirane i zaravnjene uši te zaravnjen nos. (Izvor: 2018UpToDate,Inc. F72847&topicKey=PEDS%2F6110&search=potter%20syndrome&source=see_link ) Kod unilateralne agenezije se drugi bubreg u većini slučajeva povećava kompenzatornom hipertrofijom zbog čega njegova funkcija zadovoljava potrebe djeteta. Postnatalna bubrežna funkcija solitarnog bubrega zavisi od toga da li je intrauterino i postnatalno kompenzatorno uvećanje kontralateralnog bubrega bilo adekvatno. Najveći broj djece sa unilateralnom agenezijom bubrega nemaju nikakve tegobe te imaju normalan životni vijek. Nakon što je je agenezija jednom ustanovljena, takvi pacijenti bi trebali redovno kontrolisati arterijski krvni pritisak, funkcionalni status bubrega i urin tokom cijelog života. Proteinurija, arterijska hipertenzija i bubrežna insuficijencija se pojavljuju uglavnom kasnije u životu ovih pacijenata. Pregled 43 istraživanja sa ukupnim brojem pacijenata od 2864 rezultira saznanjem da 32% pacijenata ima udružene kongenitalne anomalije bubrega i/ili urinarnog trakta (od kojih je vezikoureteralni refluks najčešći i uočen je kod čak 32% pacijenata), vanbubrežne anomalije kod 31% pacijenata, hipertenzija kod 16% te mikroalbuminurija kod 21%. Dugoročne bubrežne komplikacije bi mogle biti objašnjene hipotezom po kojoj uslijed smanjene ukupne mase bubrežnog tkiva dolazi do kompenzatorne glomerularne hiperfiltracije za koju se smatra da nakon dužeg vremenskog perioda može dovesti do oštećenja bubrežnog tkiva (23,24). Kroz istoriju su pedjatrijski nefrolozi imali različite stavove o učešću ovih pacijenata u sportskim aktivnostima. Uglavnom su preporučavali izbjegavanje sudjelovanja u kontaktnim sportovima. Pretpostavljamo da je ovo mišljenje rezultat zastarjelih dijagnostičkih procedura koje nisu davale dovoljno informacija o morfološkom i funkcionalnom statusu bubrega. U ne tako davnoj prošlosti glavne slikovne pretrage urinarnog sistema nakon povreda abdomena bile su intravenozna urografija (IVU) i vaskularne studije. Na osnovu rezultata ovih pretraga veliki dio bolesnika s bubrežnim traumama operisan je i rađene su nepotrebne nefrektomije. Naprotiv, rezultati novijih studija dokazuju da je rizik od gubitka bubrega pri traumi manji od 9

17 1% (25). U sadašnje vrijeme, upotrebom kompjuterizovane tomografije (CT), studijom izbora kod povreda urinarnog sistema, više od 90 % bubrežnih povreda stepena I -III ( dominantne u kontaktnim sportovima ) tretiraju se konzervativno. Povrede opasne po bubreg dešavaju se kod mehanizma brzog usporavanja i mogu se desiti u sportovima s velikim brzinama, bez pravilne zaštite sudionika (biciklizam, sankanje, skijanje ). Za poređenje, povrede bubrega događaju se u samo 54 (0,16 % ) od žrtava saobraćajnih nesreća. Ovako mali broj povreda bubrega je rezultat specifičnog anatomskog položaja bubrega u ljudskom tijelu i zaštita koju pruža i tijelo automobila. Čak 76% povreda bubrega su blage prirode stepena I - II. Smrt u osoba s bubrežnim povredama nastaje isključivo zbog udruženosti sa daleko težim povredama drugih vitalnih organskih sistema, posebno mozga i kičme. Povrede na krvožilnoj peteljci bubrega su puno češće u osoba koje nisu koristile sigurnosni pojas (26) Ektopija bubrega Ektopija bubrega (lat. ectopia renis) se odnosi na abnormalan položaj bubrega. Ektopično smješten bubreg može biti smješten bilo gdje duž puta embrionalne ascenzije. Više od polovine, tačnije 60% ektopičnih bubrega nalazi se u zdjelici. U 90% slučajeva anomalija je unilateralna sa blagom predominantnošću na lijevoj strani. Ostali ektopični bubrezi smješteni su negdje između zdjelice i fose renalis te vrlo rijetko u toraksu. Ektopični bubreg može biti čak i ''ukršteno ektopičan'', kada se nalazi sa suprotne strane od očekivanog položaja. Pored toga što je ektopični bubreg abnormalno smješten, najčešće u maloj zdjelici, on je često hipoplastičan i nepravilnog oblika. Ektopični su bubrezi uglavnom mali, lobulirani i malrotrani sa ekstrarenalno postavljenim kaliksima i iregularnom vaskularnom opskrbom. Ove anatomske abnormalnosti mogu predisponirati višu incidencu opstrukcije pelvikoureteralnog spoja i nefrolitijaze. Kod ovih pacijenata pridružene malformacije kontralateralnog bubrega i/ili kardiovaskularnog, respiratornog, urogenitalnog i skeletnog sistema su česte. Abnormalnosti urinarnog trakta kao i genitalne abnormalnosti uključuju retrokavalni ureter, prekobrojni bubreg i ipsilateralni ektopični ureter, bikornuatni uterus i nedostatak vagine (27) Etiologija i patogeneza Do abnormalanog smještaja bubrega dolazi uslijed izostanka njegove normalne ascendentne migracije. Ovo može biti posljedica abnormalnosti ureteralnog pupoljka ili abnormalnosti metanefrosa kao i abnormalne opskrbe genetskih poremećaja (27) Dijagnoza Na renalnu ektopiju se može posumnjati i antenatalno i to pogotovo ukoliko je hidronefroza prisutna. Rutinski ultrazvučni pregled abdomena i zdjelice uslijed neke druge indikacije može rezultirati usputnim dijagnosticiranjem renalne ektopije. Nedilatirani ektopični bubrezi zdjeličnog smještaja su teži za vizualizaciju na ultrazvuku, a odsustvo bubrega u renalnoj fosi se pogrešno može protumačiti kao agenezija bubrega. U takvim slučajevima prisustvo ektopičnog funkcionalnog bubrežnog tkiva najbolje se prikazuje DMSA renalnim skenom (5). 10

18 Ukoliko se na ultrazvučnom pregledu posumnja na opstrukciju, eliminacija iz bubrega se može ocijeniti korištenjem dinamičke diuretske scintigrafije bubrega sa Tc- 99m DTPA ili Tc-99m MAG3 skenom bubrega. Kompjuterizirana tomografija, nuklearna magnetna rezonanca (MRI) i nuklearna magnetna urografija (MRU) mogu obezbijediti dodatne informacije (18). Zbog velikog jonizirajućeg zračenja CT treba izbjegavati. MRI i MRU se pojavljuju kao tehnike koje obezbjeđuju neinvazivnu vizualizaciju urinarnog trakta. Statička i kontrastna ekskretorna MRU su komplementarne metode, koje služe za visoko kvalitetnu morfološku i funkcionalnu evaluaciju urinarnog sistema. Time u jednoj sesiji daju brzu i kompletnu dijagnostičku evaluaciju čitavog urinarnog trakta. Tačnost i bezbjednost tehnike magnetne rezonance čine je dominantnom u odnosu na druge urološke dijagnostičke postupke. Zasnovanost metode MRI na reakciji atomskih jezgara u magnetnom polju utiče na eliminaciju jonizovanog zračenja i rizika od medicinskih komplikacija vezanih za jonizovana kontrastna sredstva. Osnovne indikacije MRU su brojne kongenitalne anomalije bubrega i kolekcionog sistema, koje se mogu precizno identifikovati. Glavni nedostaci magnetne urografije su visoka cijena pretrage, potreba za sedacijom manje djece i njena dostupnost samo u većim medicinskim centrima (28) Ishod i liječenje Nekomplicirani slučajevi ektopije bubrega su uglavnom asimptomatični. Pacijenti ne zahtijevaju intervenciju za renalnu ektopiju ukoliko ne dođe do neke komplikacije. Ukoliko se radi o malrotaciji ektopičnog bubrega, postoji viši rizik od formiranja kalkulusa, što se prezentira kao bol u vidu kolike kao i hematurija. Bubrežni kamenci se uspješno rješavaju sa ekstrakorporalnom udarno-valnom litotripsijom i perkutanom nefrolitotripsijom. Pristup bubregu koji ima pelvični položaj zarad perkutane nefrolitotripsije može biti otežan no postoje izvještaji o laparoskopskom pristupu u svrhu pomoći pri transperitonealnom pristupu. Vezikoureteralni refluks (VUR) je povezan sa incidencom od 30% za unilateralnu renalnu ektopiju i 71% kod bilateralne renalne ektopije (29). Prirodni tok vezikoureteralnog refluksa kod renalne ektopije je u većini slučajeva sličan toku vezikoureteralnog refluksa u normalnog bubregu u smislu spontane rezolucije, kao i načinu tretmana. Pijeloplastika kod opstrukcije pelvikoureteralnog spoja je ponekad neophodna te može zahtijevati bilo transperitonealni pristup, bilo laparoskopski u zavisnosti od tačnog smještaja ektopičnog bubrega. Bitno je naglasiti da većina pacijenata nema tegoba uzrokovane abnormalno pozicioniranim bubregom i da je hirurška intervencija ulavnom ograničena na koegzistirajuću patologiju, odnosno opstrukciju ili VUR. Kada je hirurški tretman indiciran, treba se misliti i na mogućnost aberantne krvne opskrbe takvog bubrega (27) Fuzija bubrega Bubrezi mogu biti fuzionisani na sljedeće načine: - U vidu potkovičastog bubrega, - Ukrštena ektopija sa fuzijom gdje su spojeni normalan i prebačen bubreg i 11

19 - Potpuna fuzija gdje su bubrezi stopljeni u jednu masu smještenu uglavnom u zdjelici U 95% slučajeva potkovičastog bubrega (lat. ren arcuatus), dva bubrega su spojena donjim polovima mostićem normalnog, displastičnog ili fibroznog bubrežnog tkiva. U 40% slučajeva, tkivni mostić koji spaja bubrege leži na nivou L4 kralješka, tik ispod početka donje mezenteričke arterije, u 20% slučajeva u zdjelici te u ostalih 40% slučajeva u nivou gornjeg pola normalno pozicioniranih bubrega. Mali broj potkovičastih bubrega fuzionisan je gornjim polovima. Ureteri su uglavnom upravljeni ka naprijed i prelaze preko tkivnog mostića što objašnjava visoku incidencu pijeloureteričnih anomalija (20%) u slučaju potkovičastog bubrega. Potkovičasti bubreg često je udružen sa drugim abnormalnostima i sindromima, od kojih su zabilježeni Turner sindrom, abnormalnosti centralnog nervnog sistema, gastrointestinalnog trakta, skeletnog i kardiovaskularnog sistema. Ukrštena ektopija je anomalija koja dominira kod muškog spola, a prelaz bubrega sa lijeve na desnu stranu češći je nego sa desne na lijevu. Tačka fuzionisanja je obično između gornjeg pola ektopičnog bubrega i donjeg pola normalno pozicioniranog bubrega (27) Etiologija i patogeneza Tačan mehanizam razvoja renalne fuzije još nije razjašnjen do kraja. Postoji teorija po kojoj se tokom ascendentne migracije bubrezi prolazeći kroz ''viljušku'' od dvije umbilikalne arterije mogu primaći jedan drugome uslijed bilo kakve promjene u poziciji ovih arterija zbog čega dolazi do njihovog fuzionisanja. Na ovaj način je objašnjen nastanak potkovičastog bubrega. Fuzija oba nefrogenička blastema može rezultirati kompletno fuzioniranim bubrezima. Abnormalna pozicija umbilikalne arterije može rezultirati u abnormalnoj migraciji jedne renalne jedinice na kontralateralnu stranu te je tako objašnjena ukrštena renalna ektopija. Postoji i tzv. teorija abnormalne kaudalne rotacije po kojoj do fuzije dolazi uslijed lateralne fleksije i rotacije kaudalnog dijela embriona što ometa pozicioniranje nefrogeničkog blastema i ureteralnog pupoljka. Distalni zavijeni dio kičmenog stuba omogućava jednom ureteru da pređe do nefrogeničkog blastema sa druge strane ili da se tokom ascenzije bubreg i ureter premjeste na drugu stranu. Udruženost skolioze a ukrštenom renalnom ektopijom podržava ovu teoriju (30) Dijagnoza Ukoliko je fuzionirani bubreg detektovan antenatalno, postnatalni ultrazvuk bi se trebao uraditi kako bi se potvrdila dijagnoza i definisale moguće dodatne anomalije urinarnog sistema, prije svega opstruktivnau hidronefroza. U simptomatičnim slučajevima, magnetna urografija je obično potrebna za karakterizaciju potpune anatomije fuzioniranih bubrega i korespodentnih uretera. 12

20 Ukoliko postoji istorija urinarnih infekcija, evaluacija bi trebala uključivati mikcionu cistouretrografiju da se ocijeni prisustvo vezikoureteralnog refluksa koji je inače čest nalaz kod pacijenata sa potkovičastim bubregom. Serumski kreatinin, odnosno GFR bi se trebao provjeravati kako bi se ispitala renalna funkcija ukoliko postoje dokazi o opstrukciji (31) Ishod i liječenje U najvećem broju slučajeva, pacijenti imaju odličnu prognozu i nemaju potrebu za bilo kakvu terapeutsku intervenciju. U nekim slučajevima se pak razviju komplikacije poput bubrežnih kalkulusa, urinarne infekcije, VUR-a i opstruktivne uropatije usljed opstrukcije ureteropelvičnog spoja ili vanjske kompresije od strane aberantnog krvnog suda. Kod pacijenata koji imaju vezikoureteralni refluks, tretman je isti kao kod svih pacijenata sa VUR-om. Ukoliko anomalija zahtijeva hirurški pristup, CT angiografija je potrebna u svrhu određivanja vaskularne anatomije pošto i vaskularna opskrba može biti abnormalna kod ovakvih bubrega što je od izuzetnog značaja za operatera (27). 1.9.Formulacija problema Složeni embrionalni razvoj mokraćnog sistema je razlog njegovih čestih anomalija. Od svih prenatalno otkrivenih abnormalnosti, na anomalije urinarnog sistema otpada čak %. Agenezija, te anomalije oblika i položaja bubrega, ektopija i fuzija, su među najčešćim kongenitalnim anomalijama bubrega. Ove anomalije su obično nemanifestne i otkrivaju se kao usputan i slučajan nalaz kod infekcija urinarnog trakta i bolova u trbuhu. Međutim, posljedice navedenih anomalija mogu dovesti do manifestnih znakova kao što su rekurentne urinarne infekcije, vezikoureteralni refluks, hipofunkcija bubrega, hidronefroza i hipertenzija. Zabilježena je također česta udruženost sve tri anomalije sa anomalijama drugih organskih sistema, napose sa anomalijama kičmenog stuba, analnom atrezijom, kardijalnim defektima, traheoezofagealnom fistulom, drugim anomalijama urogenitalnog sistema kao i skeletnim anomalijama udova. Stoga bi se po ustanovljenju neke od pomenutih anomalija bubrega trebale učiniti dijagnostičke pretrage u potrazi za pridruženim anomalijama kako bi se što prije evaluiralo cjelokupno zdravstveno stanje pacijenta te obezbijedilo optimalno terapijsko djelovanje. Također, nakon otkrivanja anomalija urinarnog sistema kao što su agenezija, ektopija i fuzija potrebno je omogućiti kontinuirano praćenje (engl. follow-up) prije svega zbog mogućnosti ranog otkrivanja eventualne opstruktivne hidronefroze i hipofunkcije bubrega Definicija problema Unatoč tome što pacijenti sa agenezijom, ektopijom i fuzijom bubrega u većini slučajeva imaju normalan životni vijek i uglavnom su bez tegoba, jedan broj njih uz neku od pomenutih anomalija ima pridružene probleme koji pokazuju određenu pravilnost u javljanju, a koji uz to mogu ozbiljno ugroziti zdravlje pacijenta. 13

21 Rano otkrivanje ovih udruženih problema i njihov tretman može precipitirati rani okvirni plan dijagnostičke obrade te predvidjeti dalji ishod u kasnijem životu. 2. CILJEVI ISTRAŽIVANJA Primarni cilj istraživanja je evaluacija kliničkih karakteristika pacijenata sa kongenitalnim anomalijama bubrega: agenezijom, fuzijom i ektopijom. Sekundarni ciljevi postavljeni u ovom istraživanju su : -Ispitati udruženost agenezije, ektopije i fuzije bubrega sa ostalim anomalijama urinarnog sistema -Ispitati udruženost agenezije, ektopije i fuzije bubrega sa anomalijama drugih organskih sistema U svrhu provođenja ciljeva istraživanja postavili smo sljedeće zadatke : -Utvrditi broj djece sa agenezijom, ektopijom i fuzijom bubrega u odnosu na spol pacijenta, -Utvrditi da li je anomalija prenatalno ultrazvučno otkrivena, -Utvrditi postojanje anomalija urinarnog sistema u članova porodice, -Utvrditi patološke vrijednosti GFR, -Ustanoviti druge anomalije kod djeteta (kardiovaskularne, genitalne, gastroenterološke, neurološke i druge), -Ustanoviti prisustvo infekcija urinarnog sistema, -Utvrditi prisustvo hidronefroze, -Utvrditi prisustvo vezikouretralnog refluksa na MCUG ili UZ kontrastnoj cistografiji i njegov stepen prema važećoj internacionalnoj gradaciji, -Na dinamičkoj diuretskoj scintigrafiji bubrega sa Tc-99m DTPA ili Tc-99m MAG 3 ustanoviti relativnu renalnu funkciju i prisutnost ili odsutnost opstrukivne hidronefroze i -Utvrditi način tretmana agenezije, ektopije i fuzije bubrega. 3. HIPOTEZE Radna hipoteza Agenezija, ektopija i fuzija bubrega su često udružene sa drugim anomalijama urogenitalnog sistema, kao i sa anomalijama drugih organskih sistema. 14

22 Nulta hipoteza Agenezija, ektopija i fuzija bubrega nisu često udružene sa drugim anomalijama urogenitalnog sistema kao ni sa anomalijama drugih organskih sistema. Alternativna hipoteza Pacijenti kod kojih agenezija, ektopija i fuzija bubrega nisu udružene sa drugim anomalijama mogu imati izolovanu anomaliju bubrega. 4. MATERIJAL (ISPITANICI) I METODE 4.1. Uzorak istraživanja Naša studija retrospektivno evaluira grupu pacijenata primljene i liječene na Nefrološkom odjeljenju Pedijatrijske klinike Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu pod dijagnozama agenezije, ektopije ili fuzije bubrega. Našim istraživačkim projektom je obuhvaćeno 52 pacijenata životne dobi od 7 dana do 16 godina starosti. Istraživanje je provedeno kao retrospektivno-deskriptivna klinička studija, bazirana na podacima iz istorija pacijenata u periodu od jula godine do marta godine Kriteriji za uključivanje pacijenata u studiju U ispitivanje su uključena djeca koja imaju: -ageneziju, ektopiju i fuziju bubrega 4.3. Kriteriji za isključivanje pacijenata iz studije Iz studije su isključeni svi pacijenti koji su imali: -druge anomalije bubrega, odnosno urinarnog sistema Metode istraživanja Iz istorija bolesti pacijenata sa agenezijom, ektopijom i fuzijom bubrega prema naprijed navedenim kriterijima uzeti su podaci za: spol, prenatalno otkrivanje anomalije urinarnog sistema, primjenu lijekova i zračenja tokom trudnoće i drugi riziko faktori u trudnoći, termin poroda, porođajnu težinu pacijenta, APGAR score, imunizacija, psihomotorni razvoj, životna dob kada su otkrivene anomalije urinarnog sistema, pridružene abrnormalnosti drugih organskih sistema, urinarne infekcije, prisustvo VUR-a, nalaz scintigrafskih pretraga i magnetne urografije i način tretmana. 15

23 Slika 4.1. Stepenovanje VUR-a ( Izvor: Jones KV, Asscher AW. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux. U: Edelmann CM, ed. Kidney Disease. 2 izd. Boston; Toronto; London: Little, Brown & Company; str (vol. II)). Stepenovanje VUR-a prema Internacionalnoj studijskoj grupi za refluks: I stepen: djelimično ispunjen nedilatiran ureter; II stepen: ispunjen ureter i pijelon sa čašicama, bez dilatacije; III stepen: dilatirane čašice sa oštrim rubovima; IV stepen: jača dilatacija zatupljenih čašica i V stepen: izrazita hidronefroza sa tortuoznim ureterom (Slika 3). Vezikouretralni refluks se graduira od I do V stepena prema Internacionalnoj studijskoj grupi za refluks u djece. Radi lakše komparacije klasifikovali smo VUR kao blagi (stepen 1-2), umjereni (stepen 3) i teški (stepen 4-5). Od dijagnostičkih procedura urađene su sljedeće: - Kompletan fizikalni pregled s ciljem ispitivanja prisustva abdominalne mase ( moguće uvećanje bubrega). Direktnim fizikalnim ispitivanjem isključivale su se ili potvrđivale pridružene anomalije drugih organskih sistema - Laboratorijski nalazi krvi : kompletna krva slika, nivo C-reaktivnog proteina ( CRP), acido-bazni status, status elektrolita u serumu, glikemija, koncentracija N-uree u krvi, serumski nivo kreatinina, egfr (eng. estimated glomerular filtration rate) Primjenom Schwartz formule ustanovila se glomerularna filtracija pojedinačnog pacijenta. za svakog GFR= Tjelesna dužina (cm) x K (konstanta) Serum kreatinin (μmol/l) (33,34) - Laboratorijski nalazi urina : ph vrijednost, relativna gustoća (RG), prisutni proteini, šećer, ketonska tijela, hemoglobin, nitriti Mikroskopski pregled sedimenta urina: leukociti, eritrociti, cilindri, bakterije - Urinokulture u seriji - Ultrasonografija urinarnog trakta se radila svakom djetetu kod prvog pregleda, a zatim se po potrebi ponavljala 16

24 - Mikciona cistouretrografija se obavljala kod svih pacijenata sa anomalijama urinarnog sistema - Dinamička diuretska scintgrafija bubrega rađena je u slučaju umjerene i teške hidronefroze - Nuklearna magnetna urografija je bila rezervisana za pacijente sa težim anomalijama urinarnog sistema Ostale dijagnostičke procedure i pregledi, kao što su pregled kardiologa, gastroenterologa, neuropedijatra, oftalmologa, ginekologa i ortopeda su izvođeni redovno prema individualnim potrebama pacijenata i procjenama nadležnih specijalnosti uključenih u multidisciplinarni tim. Antibiotska profilaksa kod djece sa anomalijama urinarnog sistema se provodila kod svih pacijenata do kraja nefrološke obrade, pa i nakon toga kod odabranih pacijenata. Laboratorijske pretrage krvi i urina su rađene na Institutu za kliničku hemiju i biohemiju, a urinokulture u Institutu za mikrobiologiju, imunologiju i parazitologiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS). Ultrasonografija urinarnog sistema, mikciona cistouretrografija i magnetna urografija su obavljene na Klinici za radiologiju, dok je dinamička diuretska scintigrafija bubrega rađena na Klinici za nuklearnu medicinu KCUS. Ostale dijagnostičke pretrage rađene su u institucijama KCUS Metoda obrade podataka Prilikom analize podataka prikupljenih na uzorku korištena je deskriptivna statistika i hikvadrat (chi-square) test za proporcije (za kategorijalne varijable). U slučajevima gdje nije bilo moguće primjeniti hi-kvadrat test zbog vrlo malog uzorka ili zbog nulte opaženosti određene varijable u nekoj od kategorija, opaženi su određeni trendovi i istaknuti su u radu u rezultatima. Deskriptivne analize su rađene u Microsoft Excel software-u dok su analize hikvadrat testa za proporcije rađene u statističkom paketu za društvene nauke IBM SPSS v Etički aspekt istraživanja Istraživanje je sprovedeno u skladu sa principima Helsinške deklaracije, uz poštivanje privatnosti pacijenta i ljekarske etike. 17

25 5. REZULTATI Kliničke karakteristike djece sa anomalijama urinarnog sistema: agenezija, ektopija i fuzija bubrega Brojčana i procentualna zastupljenost u odnosu na ukupni broj pacijenata Muško/Žensko 52; 29 (55,7%), 23 (44,3%) N Distrbucija anomalija među spolovima: Muško/Žensko 52; Agenezija 19:8 Ektopija 2:7 Fuzija 8:8 Pozitivna porodična istorija 52; Da 3 (5,7%); Ne 49 (94,3%) Prenatalna ultrasonografska 52; Da 3 (5,7%); Ne 49 N detekcija anomalije (94,3%) Komplikovane trudnoće 52; 4(7%) N Statistička signifikantnost/ normalan nalaz (N) p=0,036 χ 2 =6,656 Redoslijed rođenja djeteta 52; I trudnoća 26(50%), p<0,0001 χ 2 =54,14 II trudnoća 14(26,9%), III trudnoća 4(7,6%), IV i više trudnoća 8(15,5%) Način poroda:''carski 52; 10(20%)/42(80%) N rez''/vaginalni Gestaciona dob (sedmice 52; 50 (96%) (38-42 SG) N gestacije SG) Porođajna težina (kg) 52; 49 (94%)( ) N APGAR Score 52; 50 (96%) (9-10) N N Tabela 5.1. Prikaz antenatalnih karakteristika pacijenata Tabela 5.1. i 5.2. prikazuju antenatalne i postnatalne karakteristike pacijenata uz udio određene karakteristike u uzorku te njegovu eventualnu statističku signifikantnost. 18

26 Kliničke karakteristike pacijenata Brojčana zastupljenost u odnosu na ukupan broj pacijenata Regularna imunizacija 52; Da 39(75%); Ne N 13(25%) Normalan psihomotorni 52; Da 51(98%); Ne 1 (2%) N razvoj Bubrežna funkcija na 52; Blago smanjena funkcija N osnovu GFR bubrega 8 (15%) Prisutne febrilne ITU; 52; 16 (30%) N distribucija prema anomaliji VUR 52; 6 (11%) N Hidronefroza 52; 6(11%) N Statistička signifikantnost/normalan nalaz (N) Tabela 5.2. Prikaz postnatalnih kliničkih karakteristika pacijenata Grafikon 5.1. Prikaz distribucije anomalija po spolu Od ukupnog broja pacijenata njih 29 (55,7%) bilo je muškog spola, a 23 (44,3%) ženskog spola. Iako je zabilježen veći broj dječaka nije pokazano da je taj broj statistički signifikantno veći od broja djevojčica (p>0,05). 19

27 Pri ispitivanju distribucije ispitivanih anomalija kod spolova χ 2 =6,656, p=0,036 (p<0,05) što će reći da postoji signifikantna razlika u distribuciji anomalija među spolovima u ispitivanom uzorku. Distribucija ispitivanih anomalija prema spolu prikazana je na grafikonu 5.1. Grafikon 5.2. Histogram sa podacima o porođajnoj težini pacijenata. Na uzorak od 52 pacijenta, srednja vrijednost porođajne težine pacijenata je 3209,42 grama sa standardnom devijacijom od 544,496 grama, što je prikazano na grafikonu

28 15% 85% Smanjene vrijednosti GFR za dob Normalne vrijednosti GFR za dob Grafikon 5.3. Procentualni odnos između pacijenata sa normalnom i sa abnormalnom GFR. Smanjene vrijednosti GFR za dob su primjećene kod 8(15%) pacijenata što je prikazano na grafikonu ,50% 88,50% VUR bez VUR-a Grafikon 5.4. Prikaz procentualne zastupljenosti VUR-a u ukupnom uzorku pacijenata Šest pacijenata je imalo vezikoureteralni refluks od čega je su blagi VUR imala dva pacijenta sa agenezijom dok su umjereni VUR imali jedan pacijent sa ektopijom te tri pacijenta sa fuzijom bubrega. Ukupan procenat pacijenata sa vezikoureteralnim refluksom ispitivanog uzorka iznosi 11,5 što je prikazano na grafikonu

29 11,50% 88,50% Hidronefroza Bez hidronefroze Grafikon 5.5.: Prikaz zastupljenosti hidronefroze kod ispitivanog uzorka pacijenata Hidronefroza je uočena kod 6(11,5%) pacijenata što je prikazano na grafikonu 5.5. Obzirom da postoje varijable vrijednosti 0, nismo moli izračunati hi-kvadrat test i p vrijednost da odredimo postoji li signifikantna razlika u distribuciji hidronefroze između agenezije, ektopije i fuzije bubrega. Međutim, na osnovu opažene frekvence moguće je da postoji tendenca javljanja hidronefroze kod fuzije bubrega u većoj mjeri nego kod dvije druge anomalije. 100% 100% 100% 100% 80% 75% 67% 63% 60% 40% 20% 25% 33% 38% 0% Agenezija Ektopija Fuzija IUT bez IUT Ukupno Grafikon 5.6.: Procentualna zastupljenost infekcija urinarnog trakta kod pojedinih anomalija U ukupnom ispitivanom uzorku, nađeno je 16(30%) pacijenata sa infekcijom urinarnog trakta (ITU). Nije nađena signifikantna razlika u distribuciji infekciji kod ispitivanih anomalija. Prikat procentualne zastupljenosti ITU prikazan je na grafikonu

30 14% Anomalije digestivnog trakta 37% 19% Anomalije genitalnog sistema Kardiovaskularne anomalije Anomalije koštanog sistema 4% 10% 16% Anomalije nervnog sistema Druge anomalije urinarnog sistema Grafikon 5.7. Prikaz zastupljenosti anomalija različitih organskih sistema u ukupnom broju pridruženih anomalija U ispitivanom uzorku, pokazano je da 24(46,2%) pacijenta nemaju nijednu pridruženu kongenitalnu anomaliju dok se za 28(53,8%) pacijenata pokazalo da imaju bilo udruženu kongenitalnu anomaliju urinarnog sistema bilo nekog drugog organskog sistema. Grafikon 5.7. prikazuje procentualnu zastupljenost anomalija različitih organskih sistema u ukupnom broju pridruženih anomalija Polyarteritis nodosa Akutna limfatična leukoza Alport sindrom Smith-Lemli-Opitz sindrom Grafikon 5.8. Prikaz broja pacijenata sa udruženim bolestima i sindromima. 23

31 4 pacijenta iz ukupnog uzorka (7,69%) imaju neku udruženu bolest ili sindrom od kojih su po 1,9% prisutni Polyarteritis nodosa, Alport sindrom, akutna limfatična leukoza (ALL) i Smith Lemli Opitz sindrom, što je prikazano na grafikonu % 82% Djeca podvrgnuta nekoj vrsti operativnog zahvata Bez operativnog zahvata Grafikon 5.9. Prikaz procentualne zastupljenosti operativnih zahvata u ispitivanom uzorku Na 9 pacijenata je urađeno 11 operativnih zahvata na različitim organskim sistemima, a 3 pacijenta su imala po dva operativna zahvata. Grafikon Prikazuje broj pacijenata u odnosu na operativni zahvat kojem su bili podvrgnuti Grafikon Broj pacijenata u odnosu na operativni zahvat 24

32 Anomalija Nalaz dinamske scintigrafije bubrega Ukupno Opstrukcija sa Bez opstrukcije posljedičnom dilatacijom Agenezija Ektopija Fuzija Ukupno Tabela 5.3. Prikaz nalaza opstrukcije na dinamskoj diuretskoj scintigrafiji bubrega Ne postoji statistički signifikantna razlika u distribuciji nalaza dinamske scintigrafije o opstrukciji sa posljedičnom dilatacijom bubrežnog parenhima između pacijenata sa agenezijom, fuzijom i ektopijom (p>0,05). Anomalija Nalaz dinamske scintigrafije bubrega Hipofunkcija bubrega Normalna funkcija bubrega Agenezija Ektopija Fuzija Ukupno Ukupno Tabela 5.4. Prikaz nalaza bubrežne funkcije na dinamskoj scintigrafiji bubrega Obzirom da postoje varijable vrijednosti 0, nismo moli izračunati hi-kvadrat test i p vrijednost da odredimo postoji li signifikantna razlika u distribuciji hipofunkcije i afunkcije bubrega između agenezije, ektopije i fuzije bubrega. Međutim, na osnovu opažene frekvence moguće je da postoji tendenca javljanja hipofunkcije kod fuzije bubrega u većoj mjeri nego kod dvije druge anomalije. 25

33 6. DISKUSIJA Naša studija tretira 52 djece životne dobi od 7 dana do 16 godina sa dokazanim anomalijama bubrega: agenezijom, ektopijom i fuzijom. Od toga broja je bilo 29 (55,7%) dječaka i 23 (44.4%) djevojčice. Nije dokazano da unutar ukupnog uzorka postoji statistička signifikantnost u odnosu na pogođenost pola navedenim anomalijama. Međutim, uočena je statistički značajna razlika u distribuciji ispitivane vrste anomalija prema spolu (p=0,036) te se pokazalo da je signifikantno više dječaka sa agenezijom bubrega, signifikantno više djevojčica sa ektopijom bubrega i da je zastupljenost fuzije bubrega jednaka među spolovima. Bezmalo svi autori obimne medicinske literature, korištene za pisanje naše studije, saglasni su u ocjeni da muška djeca nešto češće nego ženska obolijevaju od navedenih anomalija urinarnog sistema pojedinačno. U radu Cardwella pokazano je da je agenezija bubrega 2,5 puta češća kod dječaka nego kod djevojčica (35). Studija Sheiha i Liua u koju je uključeno bilo 132,686 tajvanske djece školskog uzrasta otkrila je kroz skrining uz pomoć ultrazvučnog pregleda bubrega bubrežnu ektopiju kod 20 dječaka i 10 djevojčica što će reći da je broj dječaka bio dva puta veći od broja djevojčica (36). U studiji Natsisa i saradnika pokazano je da je fuzija bubrega 2 puta češća kod muškog nego kod ženskog spola (37). Zdravstveno stanje ploda i djece zavisi od izloženosti fetusa tokom trudnoće mnogim štetnim faktorima koji mogu da utiču i na pojavu anomalija urinarnog sistema. Iako se u literaturi za ageneziju, ektopiju i fuziju bubrega još uvijek nije otkrio etiološki uzrok koji pogađa razvoj bubrega u ranim sedmicama trudnoće, analizirajući dostupne podataka o prenatalnim i postnatalnim faktorima, utvrđeno je da su gotove sve trudnoće bile uredne i bez osobitih zdravstvenih teškoća koje bi ugrozile zdravlje fetusa i trudnoću, većina djece je rođena u normalnom terminu, prirodnim putem sa porođajnom težinom koja je bila kod 49(94%) djece od 2500 gr do 4500 gr. APGAR score (boja kože, frekvencija srca, refleksna podražljivost, mišićni tonus i disanje) kojim se procjenjuje vitalnost novorođenog djeteta je kod 50(96%) djece bio uredan. Procenat pozitivne porodične istorije na anomalija urinarnog sistema iznosi samo 5,7% (nađeno kod 3 pacijenta). To ipak ne isključuje mogućnost da i kod ispitivanih anomalija u našem istraživanju postoje za nauku još nepoznati uzroci. Moguće je da će se u budućnosti zahvaljujući razvoju medicinske nauke, a naročito genetike, ostvariti napredak u utvrđivanju egzaktnih etioloških faktora na koje bi se eventualno moglo i preventivno djelovati. Što se tiče analize podataka o prenatalnom ultrazvučnom skriningu ispitivanih anomalija urinarnog sistema, samo je kod 3(5,7 %) otkrivena agenezija, ektopija ili fuzija bubrega, što je veoma mali broj u odnosu na broj anomalija koje se detektuju postnatalno. Dostupnost ultrazvučnog pregleda, kvalitet UZ aparata i stručnost osobe koja vrši pregled svakako utiče 26

34 na mogućnost prenatalnog dijagnosticiranja anomalije. Ističemo i da je otkrivanje ispitivanih anomalija prilično težak zadatak što nije slučaj kod nekih drugih anomalija urotrakta. Uočena je statistički značajna ovisnost pojave jedne od ove tri kongenitalne anomalije sa redoslijedom rađanja djeteta sa anomalijom (p<0,0001) gdje se signifikantno većim pokazao udio djece iz prve trudnoće. Moguće je da objašnjenje ovakvih rezultata leži u pretpostavci da se kod narednih trudnoća više pažnje poklanjalo prenatalnom skriningu na anomalije urinarnog sistema, uz mogući prekid trudnoće kod teških anomalija. Između 38. i 42. sedmice gestacije rođeno je 50(96%) pacijenata. Porođajnu težinu u rangu normalne ( grama) ima 49(94%) pacijenata a APGAR score 50(96%) pacijenata je vrijednosti 9 i 10. Za 8(15%) pacijenata se ispostavilo da imaju sniženu GFR u odnosu na referentne vrijednosti za dob i to u smislu blago ili umjereno smanjene funkcije bubrega. Ostali pacijenti 44 (85%) su imali normalnu funkciju bubrega. Studija De Santa i saradnika je pokazala da je bubrežna funkcija uglavnom normalna kod odraslih rođenih sa unilateralnom bubrežnom agenezijom te da ne postoji signifikantna udruženost ove anomalije sa hiperfiltracijom i bubrežnim zatajenjem (38). U ostalim laboratorijskim nalazima nije bilo odstupanja. Šest (11,5%) pacijenata je imalo vezikoureteralni refluks od čega su blagi stepen VUR-a imala dva pacijenta sa agenezijom, dok je umjereni stepen VUR-a imao jedan pacijent sa ektopijom te tri pacijenta sa fuzijom bubrega. Nije dokazana statistički signifikantna razlika u distribuciji VUR-a među anomalijama (p>0,05). Studija Dogana i saradnika je u u uzorku pacijenata sa ektopijom bubrega pokazala prisustvo VUR-a kod 28,6% pacijenata (39). Istraživanje Cascia i saradnika je na pacijenatima sa fuzijom pokazala prisustvo VUR-a kod čak 50% pacijenata (40). Studija Songa i saradnika je u uzorku pacijenata sa unilateralnom agenezijom bubrega ustanovila prisustvo VUR-a kod 37% pacijenata (41). Iako zasebne studije o sve tri anomalije pokazuju prevalencu VUR-a veću od prevalence u našem ukupnom uzorku, rezultati se poklapaju sa onima koje smo mi dobili utoliko što pokazuju da je VUR (iako ne statistički signifikantno) najzastupljeniji kod fuzije bubrega. Hidronefroza je dokazana kod 6(11,5%) pacijenta iz ukupnog uzorka. Pokazalo se da je najveći broj hidronefroza, čak 5, otpadao na fuziju, dok je zabilježen jedan slučaj hidronefroze solitarnog bubrega kod agenezije te nijedan pacijent sa ektopijom bubrega. Očito je da je fuzija bubrega više udružena sa hidronefrozom, nego ostale dvije ispitivane anomalije urinarnog sistema. 27

35 Studija Shimkusa i Mekhanne opisuje visoku pojavnost hidronefroze kod odraslih pacijenata sa potkovičasto fuzionisanim bubregom te je dovodi u vezu sa abnormalnom strukturom organa uslijed anomalije koja može dovesti do opstrukcije urinarnih puteva (42). Od ukupnog broja pacijenata sa anomalijama urinarnog sistema njih 16 (30%) imalo je febrilnu infekciju urinarnog trakta. Dokazano je da ne postoji statistički značajna razlika u distribuciji pacijenata sa ITU među ispitivane tri anomalije bubrega (p>0,05). Studija Westlanda i saradnika u ukupnom uzorku pacijenata sa unilateralnom agenezijom bubrega pokazuje prevalencu ITU od 30% (43). U ispitivanom uzorku, pokazano je da 24(46,2%)pacijenta nemaju nijednu pridruženu kongenitalnu anomaliju dok se za čak 28 (53,8% ) pacijenata pokazalo da imaju bilo udruženu kongenitalnu anomaliju urinarnog sistema bilo nekog drugog organskog sistema. Od ukupnog broja pridruženih anomalija (51 anomalija u 28 pacijenata) 37% (kod 19 pacijenata) je otpadalo na druge anomalije urinarnog sistema, 19% (kod 10 pacijenata) na anomalije genitalnog sistema, 16% (kod 8 pacijenata) na kardiovaskularne anomalije, 14% (kod 7 pacijenata) na anomalije digestivnog trakta, 10% (kod 5 pacijenata) na anomalije koštanog sistema, 4% (kod 2 pacijenta) na anomalije nervnog sistema. Nije nađena statistički signifikantna predominacija jedne grupe pridruženih anomalija. U studiji Westlanda i saradnika gdje se ispitivao uzorak pacijenata sa unilateralnom agenezijom bubrega nađeno je da je 18% pacijenata imalo pridruženu anomaliju urinarnog trakta, 20% anomaliju genitalnog sistema, 16% pridružene anomalije digestivnog trakta,14% kardiovaskularne anomalije, 13% anomalije koštanog sistema (43). Naučno istraživanje Murphy-a i saradnika pokazuje da ektopija bubrega od pridruženih anomalija najčešće ima anomalije urinarnog trakta i genitalnog sistema dok su ostale najčešće iz grupe VACTERL anomalija. Pokazano je da je torakalni bubreg često udružen sa kongenitalnom dijafragmalnom hernijom (44). Studija Glodny-a i saradnika ispituje uzorak pacijenata sa fuzijom bubrega i pokazuje prisustvo pridruženih anomalija kod 23% pacijenata od čega polovinu čine anomalije urinarnog trakta i genitalnog sistema (45). Iako nije dokazana statistički signifikantna predominacija jedne grupe pridruženih anomalija, naša studija baš kao i studije sa kojima smo poredili pokazuje da je najveći udio pridruženih anomalija iz grupe urinarnog trakta i genitalnog sistema. Objašnjenje za ovu povezanost vjerovatno leži u tome što su u ranoj ontogenezi i filogenezi urinarni i genitalni organi tijesno povezani. Kod 4(7,69%) pacijenta iz ukupnog uzorka djece sa anomalijama agenezije, ektopije i fuzije bubrega bile su prisutne neke udružene bolesti ili sindromi kao što su: Polyarteritis nodosa, Alport sindrom, akutna limfatična leukoza (ALL) i Smith Lemli Opitz sindrom, 1,9% pojedinačno. 28

36 Polyarteritis nodosa je sistemski nekrotizirajući vaskulitis koji tipično zahvata arterije male i sredje veličine (46). Akutna limfatična leukemija je forma akutne leukemije te čini najčešću formu raka kod djece(47). Alport sindrom označava hereditarni nefritis udružen sa senzoneuralnom gluhoćom sa visoke tonove te okularnim problemima. Bolest je uzrokovana genetskim defektom u tipu IV kolagena koji je bitan sastav bazalnih membrana u čitavom tijelu (48). Smith-Lemli-Opitz sindrom je sindrom multiplih kongenitalnih anomalija uzrokovan abnormalnošću u metabolizmu holesterola. Karakteriziran je prenatalnom i postnatalnom retardacijom u rastu, mikrocefalijom, umjerenom do ozbiljnom mentalnom retardacijom te multiplim major i minor anomalijama (49). Nalaz dinamske diuretske scintigrafije bubrega urađen je kod 19 (36,5%) pacijenata koji su imali dilataciju kanalnog sistema bubrega. Opstruktivna hidronefroza je nađena kod 4 (8,5%) pacijenata. Nije uočena statistički značajna razlika u prisutnosti opstruktivne hidronefroze između pacijenata sa agenezijom, ektopiom i fuzijom bubrega (p>0,05). Na dinamskoj scintigrafiji bubrega je 7(13,46%) pacijenata iz ukupnog uzorka, od čega 5 sa fuzijom i 2 sa ektopijom, imalo hipofunkcionalan bubreg dok je kod jednog pacijenta (2%) sa fuzijom jedan bubreg bio afunkcionalan. Na osnovu opažene frekvence moguće je da postoji tendenca javljanja hipofunkcije i afunkcije kod fuzije bubrega u većoj mjeri nego kod dvije druge anomalije. Kod agenezije bubrega nije zapažen nijedan nalaz hipofunkcije bubrega. Ovakav podatak govori u prilog dobre adaptacije solitarnog bubrega. Studija Jaoudé i saradnika pokazuje da je ukupna bubrežna funkcija čak bolja kod kongenitalnog solitarnog bubrega nego uslijed involucije ili nefrektomije stečenog solitarnog bubrega (50). 29

37 Slika 6.1. Nalaz dinamske scintigrafije bubrega (Izvor: KCUS) Slika 6.1. pokazuje normalan nalaz dinamske scintigrafije bubrega jednog od naših ispitanika. Scintigrafski se vizualiziraju oba bubrega, lijevi bubreg nisko položen, ektopičan, smješten na ulazu u malu zdjelicu. Renografska krivulja desnog bubrega pokazuje uredan tranzit radiofarmaka kroz bubrežni parenhim i sabirni sistem, te na vrijeme uslijedilom spontanom eliminacijom i adekvatnim odgovorom na aplicirani diuretik. Renografska krivulja lijevog bubrega prikazuje protrahiran tranzit radiofarmaka kroz bubrežni parenhim i sabirni sistem, sa zakašnjelom spontanom eliminacijom i adekvatnim odgovorom na aplicirani diuretik. Udio desnog bubrega u relativnoj bubrežnoj funkciji je 53.6 %, udio lijevog bubrega u relativnoj renalnoj funkciji je 46.4 %. Zaključak: scintigrafski desni bubreg uredne funkcije, bez znakova dilatacije i/ili opstrukcije. Lijevi bubreg ektopičan sa znacima dilatacije pijelokaliksnog sistema bez znakova opstrukcije. Uočeno je da je na 18% od ukupnog broja pacijenata urađen jedan ili više od 9 različitih operativnih zahvata. Operativni zahvati su se uglavnom odnosili na druge organske sisteme i to: 3(5,7%) pacijenata podvrgnuto je operativnom zahvatu zbog rješavanja ezofagealne atrezije, 2 (3,8%) zbog ventrikularnog septalnog defekta (VSD), dok je po 1 pacijent (po 2%) imao zahvate uslijed: ingvinalne kile, dijafragmalne hernije, analne atrezije, pes equinovarusa, 30

38 potrebe za mišićnom nekrektomijom, appendicitisa i ciste na jajniku. Jedini zahvat koji je rješavao direktno anomaliju bubrega bila je videoasistirana torakoskopska operacija kongenitalne dijafragmalne hernije pri kojoj je torakalno smješteni ektopični bubreg mobiliziran naniže. CT ovog pacijenta se nalazi na slici 6.2. Na slici 6.2 lijevo se uoči intratorakalno smještanje lijevog bubrega, perirenalne masti, crijevnih vijuga ( kolon i tanko crijevo). Lijevi bubreg smješten paravertebralno i intratorakalno. Diferencijalno dijagnostički se u prvom redu se radi o Bhodalekovoj kongenitalnoj diajfragmalnoj herniji/posttraumatskoj dijafragmalnoj herniji. Slika 6.2. CT pacijenta sa torakalnom ektopijom bubrega i kongenitalnom dijafragmalnom hernijom (Izvor: KCUS) 31

39 Slika 6.3. Ultrazvučni snimak pacijenta sa ukrštenom ektopijom bubrega (Izvor: KCUS) Na ukupnom uzorku od 52 pacijenta zabilježen je 1 smrtni slučaj. Riječ je o dojenčetu koje je pored agenezije lijevog bubrega rođeno sa multiplim anomalijama među kojima su bile atrezija jednjaka sa traheoezofagealnom fistulom, defekt interventrikularnog septuma te koje je dobilo sepsu i bilo ovisno o mehaničkoj ventilaciji. 32