Hodgkin-ov limfom (HL) Namenjeno pacijentima i članovima porodica obolelih od HL-a
Ova brošura predstavlja rezultat dugogodišnjeg rada i napora udruženja pacijenata, hematologa i sestara kliničkih centara u Beogradu, Nišu, Novom Sadu i Kragujevcu. Želimo da vam predstavimo novu formu brošure koja će pomoći pacijentima i njihovim porodicama da lakše prebrode period koji ih očekuje. Želimo da se zahvalimo svima koji su uzeli učešće u stvaranju ove brošure zbog iskazane vizije, kreativnosti, hrabrosti, upornosti i neiscrpne energije da svet učine boljim i zdravijim mestom za život. Niste sami, pridružite nam se! Za više informacija posetite stranicu www.lipa.org.rs Udruženje obolelih od limfoma LIPA
Sadržaj 1 Limfni sistem Limfni sistem Šta je limfom? Simptomi limfoma Dijagnostika limfoma 2 Hodgkin-ov limfom Različiti podtipovi HL-a Određivanje stadijuma Faktori rizika za HL 3 Lečenje HL-a Priprema za lečenje Lečenje HL-a Vrste terapija kod HL-a 4 Briga o sebi Osećanja Ostali korisni saveti 1
Limfni sistem Limfni sistem Limfni sudovi Timus Dijafragma Slezina Jetra 2
Limfni sistem Limfni sistem Limfni sistem je deo odbrambenog, imunog sistema. On pomaže organizmu da se bori sa infekcijama i različitim bolestima. Sastoji se od mreže tankih limfnih sudova koji se granaju poput krvnih sudova po celom organizmu. U limfnim sudovima se nalazi limfa, bezbojna tečnost koja sadrži bela krvna zrnca, limfocite, ćelije koje su zadužene za borbu protiv infekcija. Limfociti se dele na B i T limfocite. Duž limfnih sudova nalaze se mali organi, limfni čvorovi. Oni služe kao filter, čiste limfu od štetnih bakterija i virusa koji se sakupljaju u njoj. Limfni čvorovi se obično grupišu pa se velike grupacije limfnih čvorova nalaze pod pazuhom, u preponama, na vratu, u grudima i u stomaku.ostali delovi limfnog sistema su slezina, timus, krajnici i kostna srž. Limfno tkivo se nalazi i u crevima, želucu i koži. Šta je limfom Limfom je maligna bolest limfocita, koji počinju da se dele i rastu bez ikakvog reda i kontrole, a može da bude poremećen i normalan proces odumiranja ostarelih ćelija. Ovi abnormalni limfociti se često skupljaju u limfnim čvorovima koji zbog toga postaju uvećani. Limfom se može pojaviti u jednom limfnom čvoru, grupi čvorova ili nekom organu. 3
Limfni sistem Limfom se prvi put spominje u 19. veku od strane dr Tomasa Hodgkina, po kome je Hodgkin-ov limfom i dobio ime. Postoje dva osnovna tipa limfoma Hodgkin-ov limfom (HL) i non Hodgkin-ov limfom i više različitih podtipova. Neki naučnici procenjuju da postoji preko 45 različitih podtipova limfoma, neki smatraju da je taj broj mnogo veći. Hodgkin-ov limfom čini 1/5 svih limfoma i on će biti tema ovog priručnika. Simptomi limfoma 4 Pacijenti sa limfomom mogu da imaju različite simptome. Neki od tih simptoma su zajednički za različite tipove kancera. Najčešći simptom koji se javlja kod pacijenata sa limfomom je: bezbolni otok limfnih čvorova na vratu, ispod pazuha ili u preponama. Ostali simptomi mogu biti sledeći: povišena telesna temperatura, posebno uveče noćno znojenje konstantan umor neobjašnjivi gubitak težine svrab i crvenilo po koži kašalj i gubitak daha Ukoliko je limfom zahvatio neki organ, npr. želudac mogu se javiti dijareja, bolovi u stomaku ili zatvor. Uzrok ovih simptoma, mogu biti i neka druga, manje opasna stanja, kao što su grip ili neka druga infekcija. U tom slučaju otekli limfni čvorovi su uglavnom bolni i prolaze za dve do tri nedelje.
Limfni sistem Postojanje kombinacije pomenutih simptoma, koji traju u kontinuitetu duži vremenski period, razlog su za obaveznu posetu lekaru kako bi se pravovremeno postavila dijagnoza i započela adekvatna terapija, ukoliko ima potrebe za tim. Malaksalost Svrab Uvećani limfni čvorovi Neobjašnjivi gubitak težine Obilno noćno znojenje Dijagnostika limfoma Dijagnoza je izraz za prepoznavanje pojedine bolesti. Dijagnostika je prikupljanje podataka čijom se međusobnom analizom i upoređivanjem dolazi do zaključka o kojoj je bolesti reč, tj. postavlja se dijagnoza. Ako sumnja na limfom, lekar postavlja pitanja o razvoju simptoma i vrši pregled kako bi ustanovio da li postoje uvećane žlezde na vratu, ispod pazuha i u preponama. Osim ovih pregleda, neophodno je uraditi dodatne analize, kao što su provera krvne slike i kompletna biohemijska analiza. Uz ove provere potrebno je uraditi i dodatna snimanja za tačnu dijagnozu. Rendgenski snimak je snimak unutrašnjih delova organizma napravljenih na klasičnom rendgen aparatu. 5
Hodgkin-ov limfom Kompjuterizovana tomografija- CT (skener) je serija detaljnih snimaka uz pomoć kompjutera povezanog na rendgen. Magnetna rezonanca-mr je detaljni snimak unutrašnjih delova organizma napravljen uz pomoć jakog magneta. Limfografija je slika limfnog sistema napravljena pomoću rendgenskih zraka nakon ubrizgavanja kontrasta. Biopsija je potrebna da bi se uspostavila konačana i tačna dijagnoza. Hirurg uzima uzorak tkiva koji ispituje patolog pod mikroskopom kako bi proverio ima li malignih ćelija. Biopsija kostne srži podrazumeva uzimanje uzorka kostne srži iz kuka specijalnom metodom uz lokalnu anesteziju. Različiti podtipovi HL-a Pomenuli smo, da postoje dva osnovna tipa limfoma Hodgkin-ov i non Hodgkin-ov limfom. Hodgkin-ov limfom se deli na pet osnovnih podtipova. Bolest je dobila naziv zahvaljujući dr Thomas Hodgkin-u, koji je 1832. godine prvi put opisao limfom. Dva naučnika Dorothy Reed i Carl Sternberg su posmatrajući uzorke tkiva pacijenata sa limfomom pod mikroskopom uočili velike, čudne ćelije koje su po njima i dobile naziv Reed-Sternbergove ćelije. Postoje dve grupe HL-a. Prvu grupu čini dobro definisani podtip: Nodularna limfocitna predominacija 6
Hodgkin-ov limfom Drugu grupu čine klasični Hodgkin-ovi limfomi, koji obuhvataju 4 podvrste: Limfocitna predominacija Mešovita celularnost Nodularna skleroza Limfocitna deplecija Normalna ćelija Reed-Sternbergova ćelija Određivanje stadijuma Kada je limfom dijagnostikovan, lekar mora da odredi stadijum bolesti, odnosno koliko se bolest proširila i šta je sve zahvatila. Da bi odredio stadijum bolesti, lekar ispituje sledeće: Broj i mesto obolelih limfnih čvorova Da li je oboleli limfni čvor iznad, ispod ili sa obe strane dijafragme Da li je bolest zahvatila kostnu srž, slezinu ili organe van limfnog sistema, na primer jetru. U upotrebi je Ann Arbor sistem za određivanje stadijuma bolesti. 7
Hodgkin-ov limfom Stadijum I II III IV Šta znači Bolest je zahvatila jedan limfni region Bolest je zahvatila dve ili više limfne regije sa iste strane dijafragme. Bolest je zahvatila dve ili više limfne regije sa obe strane dijafragme. Bolest je zahvatila i kostnu srž, slezinu ili organe van limfnog sistema Stadijum I Stadijum II Stadijum III Stadijum IV = Mesta zahvaćena limfomom Faktori rizika za HL Učestalost pojave limfoma se drastično povećala tokom prethodnih decenija. Bolest je, od prilično retke dospela na peto mesto najučestalijih maligniteta u svetu. Jasno je, ipak, da limfom nije izazvan povredom i nije zarazan, niko ne može da dobije limfom od pacijenta koji već boluje od njega. 8
Hodgkin-ov limfom Proučavajući obrasce pojavljivanja limfoma među stanovništom, naučnici su došli do saznanja da su izvesni faktori rizika češći kod osoba obolelih od HL-a nego kod onih koji nisu. Naravno, ukoliko neko ima neke od faktora rizika ne znači da će oboleti od HL-a ili ako nema da neće oboleti. Neki od faktora rizika povezanih sa ovom bolešću su: Pol-nešto je učestalija kod muškaraca nego kod žena Oslabljen imunski sistem-bolest se češće javlja kod pacijenata sa urođenim poremećajima imunskog sistema, autoimunim bolestima, HIV-om ili kod pacijenata koji koriste imuno-supresivne lekove nakon izvršene transplantacije. Virusi-Epštajn-Barov virus je infektivni agens koji u znatnoj meri povećava rizik od dobijanja Hodgkinovog limfoma. Radno mesto i okruženje-osobe koje rade ili su u svom okruženju izložene hemikalijama, pesticidima, zračenjima Svi navedeni faktori, ali i drugi, koje nije moguće pobrojati, izazivaju genetsko oštećenje limfocita, koje ga pretvara iz ćelije odbrane u malignu i za nas vrlo štetnu ćeliju. Ne treba zaboraviti da neke osobe rođenjem nose delimične genetske poremećaje koji se pod dejstvom zračenja ili nekog drugog faktora povećavaju i prelaze u neki tip limfoma. Hodgkin-ov limfom se javlja kod ljudi svih uzrasta, čak i kod dece, ali se najčešće beleži kod pacijenata starosne dobi: Mlađi pacijenti - pacijenti između 15 i 30 godina Stariji pacijenti - pacijenti stariji od 60 godina Kod tinejdžera i mlađih odraslih osoba Hodgkin je dva puta zastupljeniji nego non Hodgkin limfom. Stepen izlečenja Hodgkin-ovog limfoma kod tih pacijenata dostiže i do 90%! 9
Lečenje HL-a Priprema za lečenje Mnoge osobe sa limfomom žele da saznaju što više stvari o samoj bolesti i opcijama u lečenju i da na taj način aktivno učestvuju u odlukama vezanim za medicinsku negu koju će dobiti. Nakon postavljanja dijagnoze, usled šoka i stresa koje su prirodne reakcije, pacijent može zaboraviti neka od pitanja koja želi postaviti ordinirajućem lekaru. Zbog toga je jako korisno napraviti listu pitanja, koja će vam pomoći da se setite, šta želite da pitate i šta vam je lekar odgovorio. Ukoliko želite, povedite i nekog od članova porodice ili bliskog prijatelja, kako bi i oni aktivno mogli da učestvuju u razgovoru i zapisuju važne stvari koje treba zapamtiti. Prilikom prvog susreta sa lekarom, ne morate postaviti sva pitanja, niti možete da zapamtite sve odgovore. Ne očajavajte! Tokom lečenja imaćete više prilika da od lekara dobijete više informacija i objašnjenja vezana za terapije i vaše trenutno stanje. Pitanja koja možete postavi lekaru u vreme dijagnoze i pre početka primene terapija: Koji tip HL-a imam? Koji je stadijum bolesti? Koja vrsta lečenja je prihvatljiva u mom slučaju? Koji su mogući rizici i neželjena dejstva? Koliko dugo će trajati lečenje? Da li će uticati na moje normalne aktivnosti? Da li postoji klinička studija koja meni odgovara? 10
Lečenje HL-a Lečenje HL-a Kada doktori dobiju rezultate svih testova, saopštavaju plan lečenja. Najbolja terapija za pavijenta, u velikoj meri zavisi od: Stadijuma bolesti Da li ima klasičan HL ili nodularnu limfocitnu predominaciju Drugi važni činioci, koji će biti uzeti u obzir, uključuju: Godište pacijenta i opšte zdravstveno stanje Rezultate krvne slike i ostalih biohemijskih analiza Da li se terapija primenjuje po prvi put ili je došlo do relapsa (povratka bolesti) Mišljenje pacijenta o predloženoj terapiji Ponekad pacijenti sa istim tipom Hodgkin-ovog limfoma mogu imati različite terapije. Ne treba brinuti oko toga, jer doktor je na osnovu svih gore navedenih parametara, izabrao terapiju koja je za pacijenta lično najbolja i najdelotvornija. Ponekad, prikupljanje svih rezultata i donošenje odluke o najboljoj terapiji za pacijenta, može potrajati i par nedelja. U zavisnosti od vrste terapija, opšteg zdravstvenog stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava, terapija se može primenjivati tokom višednevnog boravka na klinici ili u dnevnoj bolnici, gde se nakon primene terapija, pacijent vraća kući. 11
Lečenje HL-a Vrste terapija kod HL-a Potencijalna terapija kod HL-a koju će lekar prepisati pacijentu zavisi od tipa limfoma (klasičan ili nodularna limfocitna predominacija), od stadijuma bolesti i starosne dobi bolesnika. Vrste terapija kod HL-a su: Hemioterapija Inovativna ciljana terapija Zračna terapija Hirurgija Kliničke studije Dugi niz godina glavna terapija je bila hemioterapija. Visokodozna hemioterapija je dalja terapijska opcija korisna kod nekih pacijenata. Pošto ova terapija oštećuje kostnu srž, mora se raditi sa transplantacijom matičnih ćelija. Radioterapija se uspešno koristiti kada je bolest ograničena. Danas postoje i inovativne ciljane terapije, konjugati antitela i leka indikovanog za lečenje pacijenata sa relapsom. 12
Lečenje HL-a Učestvovanje u kliničkim studijama (istraživačke studije) čiji je cilj ispitivanje novih terapijskih pristupa je važna opcija za mnoge osobe koje boluju od Hodgkin-ovog limfoma. Hemioterapija Hemioterapijski lekovi (citostatici), ubijaju maligne ćelije tako što sprečavaju da se one dele i rastu. Koja će se hemioterapija primeniti zavisi od tipa HL-a. Hemioterapija za Hodgkinov limfom se obično sastoji od kombinacije nekoliko lekova. Pored toga što deluje na maligne ćelije, ova terapija deluje i na zdrave ćelije, naročito na one koje se brzo dele kao što su crvena i bela krvna zrnca ili ćelije odgovorne za rast kose. Efekat hemioterapije na zdrave ćelije obično nije trajan. Kako hemioterapija deluje na kostnu srž u kojoj se proizvode krvna zrnca, ona se daje u ciklusima, kako bi kostna srž mogla da se oporavi. Terapija se obično daje u ciklusima, koji su najčešće tronedeljni ili četvoronedeljni. Ona traje po nekoliko meseci što zavisi od brojnih faktora i razlikuje se kod svakog pacijenta. Hemioterapija je sistemsko lečenje jer lekovi ulaze u krvotok i tako prolaze kroz ceo organizam. Hemioterapija može da se uzima oralno (kao tablete) i intravenski (direktno u krv). Lek se intravenski daje kroz iglu ili kateter ubačen direktno u venu na ruci ili gornjem delu grudnog koša. Centralna linija je trajniji kateter koja se ubacuje na vrhu grudnog koša. Njena prednost je što igla ostaje u veni sve vreme trajanja terapije, a može se koristiti i za uzimanje uzoraka krvi. 13
Lečenje HL-a U zavisnosti od hemioterapijskog protokola, opšteg stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava, lekar odlučuje da li će bolesnik terapiju primati tokom višednevnog boravka na klinici ili u dnevnoj bolnici, gde nakon primene terapije bolesnik ide kući uz obavezne kontrole po dogovoru. Vrste hemioterapije Već je rečeno da se hemioterapijski lekovi najčešće daju u kombinacijama koje su poznate po inicijalima imena lekova. Najčešća hemioterapija za Hodgkin je poznata kao ABVD, sačinjena od četiri leka: doksorubicin, bleomicin, vinblastin, dakarbazin. ABVD se koristi i kod pacijenata sa nižim, ali i kod pacijenata sa poodmaklim stadijumom bolesti. U zavisnosti od stadijuma bolesti, bolesniku se prepisuje od 2 do 8 ciklusa terapije, vrlo često kombinovana sa zračnom terapijom zahvaćenih područja različite doze. Znatno agresivniji polihemioterapijski protokol je eskalirani BEACOPP: bleomicin, etoposid, doksorubicin, ciklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, pronison, daje veću stopu preživljavanja (sedmogodišnje preživljavanje od 90%), ali uz rizik od neposredne povećane odložene toksičnosti terapije. Vrlo često se kod starijih pacijenata, kod kojih nije moguće primeniti ABVD protokol, koristi VEPEMB: vinblastin, ciklofosfamid, prokarbazin, pronison, etoposid, mitoxantron i bleomicin. Protokoli koji se koriste kod dece i adolescenata uključuju: COPP: ciklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, pronison i OEPA: vinkristin, etoposid, pronison i doksorubicin. 14
Lečenje HL-a Neželjena dejstva hemioterapije Neželjena dejstva hemioterapije zavise pre svega od vrste lekova i doze koja se prima. Neželjena dejstva se razlikuju od jednog do drugog bolesnika. Vrlo je važno da u toku lečenja prijavite svom lekaru sva neželjena dejstva terpaije koja se pojave kod vas, jer ukoliko to ne uradite, lekar može da pomisli da je kod vas sve u redu i neće reagovati. Najčešća neželjena dejstva hemioterapija biće ukratko opisana. Lekovi koji se koriste za lečenje limfoma napadaju ćelije koje se brzo dele, ne samo maligne već i zdrave, uključujući i leukocite, trombocite i crvena krvna zrnca (eritrocite). Iz tog razloga vrlo često dolazi do pada krvne slike. Smanjenje broja neutrofila, najvažnijeg tipa belih krvnih zrnaca, koji pomažu organizmu da se izbori protiv infekcija naziva se neutropenija. Pacijent sa neutropenijom je pod većim rizikom od dobijanja infekcija, koje ponekad mogu da budu vrlo ozbiljne. Pacijent se mora javiti svom lekaru ukoliko se kod njega pojavi neki od sledećih simptoma nakon terapije: groznica, temperatura preko 38 C, znojenje, kašalj, gušenje, bolovi u grlu, dijareja, problem pri mokrenju, dezorijentisanost, umor, tamnija prebojenost kože ili noktiju. Najčešće neželjena dejstva postepeno nestaju tokom oporavka između terapija ili nakon svih terapija. Ipak, neki lekovi za lečenje limfoma mogu da povećaju i rizik od razvijanja drugog kancera tokom života kod oko 5% pacijenata. Kod nekih pacijenata hemioterapija može dovesti do prolaznog ili trajnog gubitka reproduktivne sposobnosti. Da bi se izbegli eventualni problemi kasnije u životu, kod muškaraca je moguće uzimanje sperme pre početka terapije. Kod žena menstrualni ciklusi se mogu vratiti, dok neke ulaze u ranu menopauzu. 15
Lečenje HL-a Inovativna ciljana terapija Sve ćelije imaju na svojoj površini proteine poznate kao antigeni. Monoklonsko antitelo je je veštački dobijena supstanca u laboratorijskim uslovima čija je osobina da prepozna i da se veže za proteine na površini malignih ćelija. Na primer, protein CD30 se nalazi na površini velikog broja Reed-Sternberg-ovih ćelija. Brentuximab vedotin je konjugat leka i antitela koje može da prepozna CD30 molekul. 16
Lečenje HL-a Neželjena dejstva Najčešća neželjena dejstva kod primene brentuximab-a su stanja slična gripu koja odlikuju drhtavica, jeza, zamor, bolovi u mišićima. Povremeno se mogu javiti povraćanje i dijareja. Vrlo retko, korišćenje brentuximab-a može dovesti do ozbiljnijih neželjenih efekta uključuju perifernu neutropatiju, neutropeniju, koja povećava rizik od infekcija, plućnu toksičnost. Radioterapija Radioterapija ili terapija zračenjem ubija maligne ćelije uz pomoć zračenja visoke energije. Ovo je lokalna terapija, koja deluje samo u delu tela koji se tretira. Vrlo često se primenjuje u kombinaciji sa hemioterapijom, ali se može primeniti i samostalno, ukoliko se radi o bolesniku sa nižim stadijumom bolesti. Zone tretiranja 17
Lečenje HL-a Neželjena dejstva radioterapije Neželjena dejstva zračenja zavise od opšteg zdravstvenog stanja bolesnika, doze zračenja koja se koristi u terapijske svrhe i dela tela koji se tretira. Često se kod bolesnika može javiti umor, gubitak dlake, crvenilo i tamnija prebojenost kože na tretiranom delu. Kada se tretira vrat vrlo često dolazi do poteškoća pri gutanju,osećaja suvog grla i utrnulosti u rukama, nogama i donjem delu kičme. Zračenjem abdomena može se javiti mučnina, povraćanje, problemi pri mokrenju, dijareja. Vrlo često kao posledica zračne terapije dolazi do smanjenja broja leukocita. Korisno je znati, da u većini slučajeva, neželjena dejstva nisu trajna i mogu se uspešno držati pod kontrolom. Takođe, postoje brojni lekovi koji to leče. Transplantacija kostne srži Transplantacija kostne srži je jedna od opcija u lečenju relapsiranog HL-a. Poreklo zdrave kostne srži može biti ili od davaoca (alogena transplantacija) ili od samog pacijenta (autologa transplantacija), kome je srž uzeta, pohranjena, a zatim ponovo data nakon lečenja visokodoznim lekovima. Pacijenti moraju da provedu i po nekoliko nedelja u strogo kontrolisanim bolničkim uslovima, tzv. sterilnim blokovima, sve dok presađena kostna srž ne počne da proizvodi dovoljan broj krvnih ćelija. 18
Lečenje HL-a Neželjena dejstva Nakon presađivanja kostne srži, povećan je rizik od infekcije, krvarenja, problema sa mokrenjem, varenjem. Osim pomenutih neželjenih dejstava kod pacijenata kod kojih je odrađena alogena transplantacija postoji verovatnoća da dođe do bolesti kalema-protiv-domaćina (Graft Versus Host Disease GVHD). Kod GVHD, ćelije presađene kostne srži napadaju tkivo pacijenta. Ova bolest se može javiti i nekoliko godina nakon transplantacije. Kliničke studije Mnogi pacijenti sa HL-om učestvuju u kliničkim studijama. Klinička ispitivanja su veoma važna za razvoj novih terapijskih opcija. Učestvovanje u kliničkom ispitivanju može da pruži istraživačima značajne informacije o novim terapijama, u nekim slučajevima, ona takođe mogu da pruže potvrdu bolje efikasnosti nekog leka, čak i izlečenje i poboljšanje kvaliteta života pacijenata, koji ne obezbeđuje standardna terapija. Pacijentima, kliničko ispitivanje može ponuditi neki lek koji još uvek nije široko dostupan, najčešće su u pitanju nove, najsavremenije terapije, ali ono takođe nosi potencijalni rizik. Treba razmisliti o prednostima i rizicima kliničkog ispitivanja. Vaš doktor može odgovoriti na konkretna pitanja vezana za određeno kliničko ispitivanje. 19
Briga o sebi Osećanja Nakon saznanja da boluje od limfoma vrlo je verovatno da će pacijent osećati strah, bes i nevericu. Ne treba kriti svoja osećanja, razgovor sa bližnjima, prijateljima i pomoć stručnog lica mogu biti od velike pomoći. Takođe, razgovor sa pacijentima koji su imali slična iskustva može biti dragocen. U zavisnosti od toga da li pacijent ima dobar ili loš dan, osećanja će se smenjivati. Neophodno je da protekne neko vreme da bolesnik prihvati činjenicu da se bori sa teškom bolešću. Vrlo često se pacijenti suočavaju sa gubitkom samopouzdanja. Tada je potrebno da se pacijenti fokusiraju na stvari i radnje koje mogu i sami da kontrolišu i obavljaju. Ostali korisni saveti Mnogi pacijenti, nakon saznanja da boluju od limfoma Hodgkin, žele da promene svoje životne navike. Važno je da svaki pacijent pokuša da se zdravije hrani, unošenjem dovoljnog broja kalorija i proteina moći će da održi telesnu težinu kako bi imao dovoljno energije i snage za period primanja terapija koji mu predstoji. Takođe, unošenje dovoljne količine tečnosti može sprečiti probleme sa bubrezima zbog korišćenja citostatika. Vrlo je važno da se pacijent dovoljno odmara, ali i da sprovodi onoliko aktivnosti koliko njegovom organizmu prija. Trebalo bi odbaciti sve štetne navike, pre svega pušenje. 20
Beleške 21
Beleške 22
Beleške 23
Beleške 24
Korišćeni izvori www.lymphomacoalition.org www.lymphoma.ca www.lymphoma.org.uk www.lymphoma.org www.lymphomahub.com www.aicr.org www.healthgalleries.com www.cancerresearchuk.org 23
www.lipa.org.rs