Srp Arh Celok Lek Sep-Oct;140(9-10): DOI: /SARH M ОРИГИНАЛНИ РАД / ORIGINAL ARTICLE UDC: 618.3: Промена вр

Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):583-588 DOI: 10.2298/SARH1210583M ОРИГИНАЛНИ РАД / ORIGINAL ARTICLE UDC: 618.3:616.379-008.64 583 Промена вредности параметара гликорегулације у гестацијском дијабетес мелитусу у условима различитих приступа увођењу инсулинске терапије Виолета Младеновић 1, Александар Ђукић 1, Мирјана Варјачић 2, Ђуро Мацут 3 1 Центар за ендокринологију, дијабетес и болести метаболизма, Интерна клиника, Клинички центар, Крагујевац, Србија; 2 Гинеколошко-акушерска клиника, Клинички центар, Крагујевац, Србија; 3 Клиника за ендокринологију, дијабетес и болести метаболизма, Клинички центар Србије, Београд, Србија КРАТАК САДРЖАЈ Увод Ге ста циј ски ди ја бе тес ме ли тус (ГДМ) се де фи ни ше као би ло ко ји сте пен глу ко зне ин то ле ранци је с по чет ком или пр вим по ја вљи ва њем то ком труд но ће. Ди јаг но за ГДМ се по ста вља при ме ном те ста оп те ре ће ња глу ко зом (енгл. oral glu co se to le ran ce test OGTT) код свих же на с фак то ри ма ризи ка из ме ђу 24. и 28. не де ље ге ста ци је. Ре жим ин су лин ске те ра пи је ко ји се нај че шће при ме њу је је кон вен ци о нал на ин тен зи ви ра на ин су лин ска те ра пи ја у че ти ри днев не до зе. Циљ ра да Циљ ра да био је да се утвр де про ме не па ра ме та ра гли ко ре гу ла ци је код труд ни ца са ГДМ у усло ви ма раз ли чи тих при сту па уво ђе њу ин су лин ске те ра пи је. Ме то де ра да Сту диј ска гру па се са сто ја ла од 50 труд ни ца чи ји је на лаз на OGTT ука зи вао на поре ме ћај ни воа ГДМ. Оне су свр ста не у две гру пе у за ви сно сти од вред но сти про фи ла гли ке ми је и вред но сти HbA1c. Пр ва гру па об у хва ти ла је труд ни це ко је су у по чет ку ле че не са мо хи ги јен ско-дије тет ским ре жи мом, а за тим пре ма вред но сти ма про фи ла гли ке ми је и HbA1c у на ред них не ко ли ко не де ља и ин су лин ском те ра пи јом. Дру га гру па је об у хва ти ла труд ни це код ко јих је по по ста вља њу ди јаг но зе ГДМ од мах за по че то ле че ње ин су ли ном. Ре зул та ти У на ла зи ма OGTT за бе ле же на је ста ти стич ка раз ли ка у про сеч ним вред но сти ма гли ке ми је у 60. и 120. ми ну ту из ме ђу две гру пе, ко ја је би ла зна чај но ве ћа у дру гој гру пи (p=0,001). Уоче на је и раз ли ка у про сеч ним вред но сти ма гли ке ми је на та ште и пост пран ди јал них гли ке ми ја из ме ђу две гру пе, а ве ћа је би ла код ис пи та ни ца дру ге гру пе. Утвр ђе на је ста ти стич ки зна чај на раз ли ка из ме ђу две гру пе труд ни ца за HbA1c на по чет ку (5,1±0,4% пре ма 5,42±0,43%; p=0,005) и на кра ју те ра пи је (4,87±0,29% пре ма 5,1±0,39%; p=0,018). За кљу чак По стиг ну та је за до во ља ва ју ћа гли ко ре гу ла ци ја у обе ис пи ти ва не гру пе. Кључ не ре чи: ге ста циј ски ди ја бе тес; па ра ме три гли ко ре гу ла ци је; ин су лин ска те ра пи ја УВОД Ге ста циј ски ди ја бе тес ме ли тус (ГДМ) се де фи ни ше као би ло ко ји сте пен глу ко зне ин то ле ран ци је с по чет ком или пр вим поја вљи ва њем то ком труд но ће. Де фи ни ци ја се при ме њу је без об зи ра на то да ли се кори сти ин су лин или са мо ди је та у ле че њу и уко ли ко ста ње оп ста је и по сле труд но ће, јер то не ис кљу чу је мо гућ ност да се не препо зна та ин то ле ран ци ја глу ко зе ис по љи ла с труд но ћом [1, 2]. ГДМ је обич но благ и не угро жа ва жи вот труд ни це, али хи пер гли кеми ја по ве ћа ва мор би ди тет фе ту са [3]. ГДМ се обич но ис по ља ва у тре ћем три ме стру труд но ће, ка да са зре ва пла цен та [4]. Глу коза про ла зи пла цен ту и сти му ли ше лу че ње ин су ли на код фе ту са. Хи пер гли ке ми ја in ute ro је удру же на с по ве ћа ном ин су лин ском ре зи стен ци јом [5]. Ин ци ден ци ја ГДМ је 0,15 15%, а ко ре спон ди ра с пре ва лен ци јом ди ја бе те са ти па 2 (Т2ДМ) и ин то ле ран ци је глу ко зе (ИГТ) у од ре ђе ној по пу ла ци ји. Око 90% ди ја бе те са у труд но ћи је кла си фи ко вано као ГДМ, 7% као прет ход но ди јаг но стико ван Т2ДМ, а 4% као Т1ДМ [6]. Ди јаг но за ГДМ се за сни ва на по сто ја њу ба рем две од сле де ћих вред но сти гли ке ми је на кон из во ђе ња те ста оп те ре ће ња глу ко зом (енгл. oral glu co se to le ran ce test OGTT) са 100 гра ма глу ко зе код свих же на с фак тори ма ри зи ка, и обич но се ра ди из ме ђу 24. и 28. не де ље ге ста ци је [7, 8] ни во гли ке ми је на та ште >95 mg/dl (5,3 mmol/l); ни во гли ке ми је по сле јед ног са та >180 mg/dl (10,0 mmol/l); ни во гли ке ми је по сле два са та >155 mg/ dl (8,6 mmol/l); ни во гли ке ми је по сле три са та >140 mg/ dl (7,8 mmol/l) [9]. Нај но ви ји ди јаг но стич ки кри те ри ју ми IADPSG (In ter na ti o nal As so ci a tion od Di a be tes and Preg nancy Study Gro ups Re com men da ti ons on Di ag no sis and Clas si fi ca tion od Hyperglycemia in Preg nancy) [1] из 2010. го ди не, на Correspondence to: Violeta MLADENOVIĆ Centar za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinički centar Kragujevac Zmaj Jovina bb, 34000 Kragujevac Srbija vikicam@ptt.rs

584 Младеновић В. и сар. Промена вредности параметара гликорегулације у гестацијском дијабетес мелитусу осно ву дво ча сов ног OGTT са 75 гра ма глу ко зе, подра зу ме ва ју да је за до во љен ба рем је дан од сле де ћих кри те ри ју ма: ни во гли ке ми је на та ште >92 mg/dl (5,1 mmol/l); ни во гли ке ми је по сле јед ног са та >180 mg/dl (10,0 mmol/l); ни во гли ке ми је по сле два са та >153 mg/dl (8,5 mmol/l). По зна то је да се раз вој ди ја бе тич ке фе то па ти је преве ни ра спре ча ва њем хи пер гли ке ми је код труд ни це. Нај зна чај ни је у ле че њу ди ја бе те са то ком труд но ће је сте да се по ку ша одр жава ње гли ке ми је код мај ке што бли же нор мал ној вред но сти. Уко ли ко кон тро ла гли ке ми је ни је стрикт на, мо гу се раз ви ти де ца ко ја су круп на за свој ге ста ци о ни уз раст (тзв. LGA де ца; енгл. lar ge for ge sta ti o nal age) и ме та бо лич ке ком пли ка ци је. Уко ли ко је кон тро ла пре ви ше стрикт на, уче ста лост зна чај них хи по гли ке ми ја код мај ке и раз во ја де це ситне за ге ста ци о ни уз раст (тзв. SGA де ца; енгл. small for ge sta ti o nal age) мо же се по ве ћа ти [10]. Ре жим ин су лин ске те ра пи је ко ји се нај че шће при мењу је је сте кон вен ци о нал на ин тен зи ви ра на ин су лин ска те ра пи ја ху ма ним ин су ли ни ма у че ти ри днев не до зе (ci IT). Ра ни је су се при ме њи ва ле и фик сне ком би наци је крат ког и сред ње-ду го де лу ју ћег ху ма ног ин су ли на у две днев не до зе, ко је да нас има ју огра ни че ну уло гу [7]. Циљ на вред ност гли ке ми је на та ште је 70 90 mg/ dl (3,9 5,0 mmol/l), а пост пран ди јал не гли ке ми је <120 mg/dl (< 6,7 mmol/l), уз гор њу при хва тљи ву гра ни цу од 135 до 140 mg/dl (7,5 7,8 mmol/l) [11]. Не по сто ји са гласност о то ме ка да тре ба за по че ти ле че ње ин су ли ном [10]. Два су при сту па у ини ци ја ци ји при ме не ин су лина: ка да је ни во гли ке ми је на та ште ве ћи од 90 mg/dl (5 mmol/l) у два или ви ше ме ре ња то ком две не де ље, или ка да је пост пран ди јал на гли ке ми ја ве ћа од 120 mg/dl (6,7 mmol/l) [13, 14]. ACOG (Ame ri can Col le ge of Ob ste trici ans and Gyne co lo gists) је пред ло жио да гли ке ми ја на таште од 95 mg/dl (5,3 mmol/l) бу де кри те ри јум за уво ђе ње или по де ша ва ње ин су лин ске те ра пи је код же на са ГДМ [6, 15]. Циљ ин су лин ске те ра пи је у ДМ је опо на ша ње фи зи о ло шке се кре ци је ин су ли на то ком да на [16]. За же не са ГДМ је зна чај но да по стиг ну при хва тљи ве и чак нор мал не вред но сти гли ке ми је, укљу чу ју ћи и постпран ди јал не гли ке ми је, ка ко би се сма њио не же ље ни ис ход фе ту са и мај ке. Же не са ГДМ мо гу има ти ко ри сти од при ме не бр зо де лу ју ћег ин су лин ског ана ло га, јер би по сти гле бо љу пост пран ди јал ну гли ке миј ску кон тро лу. При ме на ана ло га ин су ли на бр зог деј ства је без бед на, спре ча ва на ста нак ком пли ка ци ја код но во ро ђен че та и зна чај но по бољ ша ва ни во пост пран ди јал не гли ке ми је, док се о без бед но сти ду го де лу ју ћих ана ло га још во де рас пра ве [16, 17]. Про лон ги ра ње ге ста ци је по сле 38. не де ље по ве ћа ва ри зик за фе тал ну ма кро зо ми ју, та ко да се пре по ру чу је по ро ђај то ком 38. не де ље ге ста ци је [3]. Ло ше кон тро ли сан ди ја бе тес је удру жен с пул монал ном и хе па тич ком не зре ло шћу фе ту са, скло но шћу ка син дро му ре спи ра тор ног дис тре са и жу ти ци [18]. Бу ду ћи да је ри зик за раз вој ди ја бе те са 50% и ви ше код же на ко је су има ле ГДМ, по треб но је при ме ни ти OGTT са 75 гра ма глу ко зе шест не де ља по сле по ро ђа ја, а за тим по на вља ти те сти ра ње сва ке две-три го ди не ако је на лаз нор ма лан. Пре ма из ве шта ју ADA (Ame ri can Di a be tes As so ci a tion), шест не де ља на кон по ро ђа ја же на тре ба да бу де ре кла си фи ко ва на у не ку од сле де ћих кате го ри ја: 1) осо ба са ди ја бе те сом; 2) осо ба с по гор шаном гли ке ми јом на та ште (енгл. im pa i red fa sting glu co se IFG); 3) осо ба с по гор ша ном то ле ран ци јом глу ко зе (енгл. im pa i red glu co se to le ran ce IGT); или 4) осо ба нор мал не гли ке ми је [3, 19]. ЦИЉ РАДА Циљ ис тра жи ва ња био је да се утвр де про ме не па ра мета ра гли ко ре гу ла ци је код труд ни ца са ГДМ у усло ви ма раз ли чи тих при сту па уво ђе њу ин су лин ске те ра пи је. МЕТОДЕ РАДА Ис тра жи ва ње је об у хва ти ло же не ле че не у Ги не ко лошко-аку шер ској кли ни ци Кли нич ког цен тра у Крагу јев цу код ко јих је при ме ном OGTT при ла го ђе ним за труд ни це ди јаг но сти ко ван по ре ме ћај то ле ран ци је гли ко зе ни воа ГДМ. Узе ти су анам не стич ки по да ци (лич на, ги не ко ло шка и по ро дич на анам не за, фак тори ри зи ка), на кон че га је за по че то ле че ње труд ни ца с овим по ре ме ћа јем. Кри те ри јум за укљу чи ва ње у ис пити ва ње био је по зи ти ван ре зул тат на OGTT по сле три са та са 100 гра ма глу ко зе. Кри те ри ју ми за укљу чи ва ње ин су лин ске те ра пи је би ли су: ни во гли ке ми је на та ште 5,3 mmol/l и ни во пост пран ди јал не гли ке ми је (по сле два са та) 6,7 mmol/l. Ци ље ви те ра пи је би ле су сле де ће вред но сти: гли ке ми ја на та ште 4,1 5,3 mmol/l, гли ке мија пре обро ка 4,4 6,1 mmol/l, гли ке ми ја пост пран ди јално (по сле два са та) <6,7 mmol/l. Сту диј ска гру па се са сто ја ла од 50 труд них же на чији је на лаз OGTT, пре ма кри те ри ју ми ма ADA, ука зи вао на по ре ме ћај ни воа ГДМ. Ис пи та ни це су свр ста не у две гру пе у за ви сно сти од вред но сти па ра ме та ра глико ре гу ла ци је (про фи ла гли ке ми је и вред ност HbA1c). Пр ва гру па об у хва ти ла је труд ни це ко ји ма је OGTT ука зи вао на бла жи по ре ме ћај то ле ран ци је гли ко зе у труд но ћи (ба рем две вред но сти гли ке ми је то ком теста јед на ке или бла го по ви ше не у од но су на ди јаг ностич ке кри те ри ју ме за ГДМ), ко је су у по чет ку ле че не са мо хи ги јен ско-ди је тет ским ре жи мом (ХДР), а за тим, пре ма вред но сти ма про фи ла гли ке ми је (ко ји су мере ни јед ном не дељ но) и HbA1c (пр ви по по ста вља њу ди јаг но зе, а за тим на че ти ри не де ље то ком труд но ће) у на ред них не ко ли ко не де ља и ин су лин ском те ра пи јом. Кри те ри јум за укљу чи ва ње ин су лин ске те ра пи је би ла је вред ност гли ке ми је на ште 5,3 mmol/l и вред ност пост пран ди јал не гли ке ми је 6,7 mmol/l. Дру га гру па је об у хва ти ла труд ни це код ко јих је по по ста вља њу ди јаг но зе ГДМ од мах за по че то ле че ње ин су ли ном. Кри те ри јум за укљу чи ва ње ин су лин ске те ра пи је би ле су ба рем две вред но сти гли ке ми је то ком те ста ко је су doi: 10.2298/SARH1210583M

Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):583-588 585 зна чај но по ви ше не у од но су на ди јаг но стич ке кри тери ју ме. Ис пи та ни це су се ја вља ле на кон трол ни преглед јед ном не дељ но с про фи лом гли ке ми је (на та ште и два са та по сле сва ког глав ног обро ка), док је вред ност HbA1c од ре ђи ва на сва ке че ти ри не де ље. На осно ву вред но сти па ра ме та ра гли ко ре гу ла ци је про фи ла глике ми је и вред но сти HbA1c, труд ни ца ма је укљу чи вана ин су лин ска те ра пи ја у тре нут ку ка да се при ме ном ХДР ни је да ље по сти за ла до бра гли ко ре гу ла ци ја. ХДР и ин су лин ска те ра пи ја при ме њи ва ни су до са мог поро ђа ја, уз пре по ру ку да се труд ни ца по но во под врг не OGTT са 75 гра ма глу ко зе шест не де ља по сле по ро ђа ја. Статистичка анализа По да ци су об ра ђе ни при ме ном стан дард ног програм ског па ке та SPSS (верзија 10.0.1). У ста ти стич кој ана ли зи ко ри шће ни су χ 2 -тест, ANO VA и Сту ден тов t-тест. Кон ти ну и ра не ва ри ја бле су пред ста вље не у виду сред ње вред но сти и стан дард не де ви ја ци је (X ±SD). У ста ти стич кој об ра ди су ко ри шће ни Спир ма нов (Spear man) ко е фи ци јент ко ре ла ци је (r s ), који кван ти фи ку је од но се ме ђу ва ри ја бла ма. Ко ри шће на је мул ти ва ријант на ло ги стич ка ре гре си ја. Вред ност p ма ња од 0,05 сма тра ла се ста ти стич ки зна чај ном. РЕЗУЛТАТИ Про сеч на ста рост ис пи та ни ца би ла је 31,26±4,4 го ди не (од 23 до 42 го ди не): у пр вој гру пи 31,56±4,76 го ди на, а у дру гој гру пи 30,0±4,1 го ди на (p=0,635). Од фак то ра ри зи ка, нај че шћи су би ли по зи тивна по ро дич на анам не за за ди ја бе тес (36%) и пу шење (36%). Ме ђу ис пи та ни ца ма 22 су би ле пр во рот ке (44%), дру го рот ки је би ло 17 (34%), а тре ће рот ки се дам (14%). У ди јаг но стич ким на ла зи ма OGTT утвр ђе на је стати стич ка раз ли ка у про сеч ним вред но сти ма гли ке ми је у 60. и 120. ми ну ту из ме ђу две гру пе труд ни ца. У оба вре ме на вред ност гли ке ми је би ла је ста ти стич ки значај но ве ћа у дру гој гру пи ис пи та ни ца (Та бе ла 1). Уоче на је ста ти стич ки зна чај на раз ли ка у про сечним вред но сти ма гли ке ми је на та ште (5,27±0,78 пре ма 5,69±0,74 mmol/l; p=0,06), као и у вред но сти ма постпран ди јал них гли ке ми ја (6,35±0,64 пре ма 7,05±0,95 mmol/l; p=0,004) из ме ђу две гру пе ис пи та ни ца на почет ку те ра пи је. Сви па ра ме три гли ко ре гу ла ци је били су ста ти стич ки зна чај но ви ши код труд ни ца дру ге гру пе (Та бе ла 2). За бе ле же на је ста ти стич ки зна чај на раз ли ка из ме ђу две гру пе ис пи та ни ца за па ра ме тар ре тро град не гли ко ре гу ла ци је HbA1c (5,1±0,4% пре ма 5,42±0,43%; p=0,005) на по чет ку те ра пи је. Утвр ђе на је ста ти стич ки зна чај на раз ли ка у просеч ним вред но сти ма пост пран ди јал не гли ке ми је у вре ме по сле руч ка из ме ђу две гру пе ис пи та ни ца, ко је су на кра ју те ра пи је би ле зна чај но ве ће у дру гој гру пи (5,15±0,6 пре ма 5,73±0,56 mmol/l; p=0,001). За оста ле па ра ме тре гли ко ре гу ла ци је не по сто ји ста ти стич ки зна чај на раз ли ка у про сеч ним вред но сти ма гли ке ми је (Та бе ла 3). За бе ле же на је и ста ти стич ки зна чај на разли ка из ме ђу две по сма тра не гру пе труд ни ца за HbA1c (4,87±0,29% пре ма 5,1±0,39%; p=0,018) на кра ју ле че ња ин су ли ном. До би је на је ста ти стич ка раз ли ка у те ле сној ма си но во ро ђен ча ди у од но су на тип те ра пи је (3652 пре ма 3520 g; p=0,047). Но во ро ђен чад те жа од 4000 g (ма крозо ми ја) че шће су се ра ђа ла од мај ки ко је су при па да ле дру гој гру пи (9/25) у од но су на пр ву гру пу (3/25). Поро ђај је за вр шен ва ги нал но код 37 труд ни ца (74%), док се цар ским ре зом по ро ди ло 13 же на (26%), и то шест Табела 1. Вредности гликемије у дијагностичком OGTT (mmol/l) Table 1. Values of glycemia in diagnostic OGTT (mmol/l) OGTT (минут) OGTT (minute) Прва група Group 1 Друга група Group 2 0 5.39±1.29 5.68±1.01 0.387 60 10.04±1.37 11.74±1.71 0.001 12 9.29±1.35 10.33±1.89 0.032 180 7.18±1.63 7.3±2.14 0.829 OGTT Тест оптерећења глукозом OGTT Oral Glucosa Tolerance Test Tabela 2. Параметри гликорегулације на почетку терапије (mmol/l) Table 2. Parameters of glycoregulation at the beginning of treatment (mmol/l) Гликемија Glycemia Гликемија наташте Fasting blood glucose Постпрандијална гликемија Postprandial blood glucose Доручак Breakfast Ручак Lunch Вечера Dinner Прва група Group 1 Друга група Group 2 5.27±0.78 5.69±0.74 0.06 6.35±0.64 7.05±0.95 0.004 6.66±0.76 7.44±1.08 0.005 6.82±0.79 7.55±0.95 0.005 HbA1c (%) 5.1±0.4 5.42±0.43 0.005 Tabela 3. Параметри гликорегулације последње недеље терапије инсулином (mmol/l) Table 3. Parameters of glycoregulation at the last week of treatment (mmol/l) Гликемија Glycemia Гликемија наташте Fasting blood glucose Постпрандијална гликемија Postprandial blood glucose Доручак Breakfast Ручак Lunch Вечера Dinner Прва група Group 1 Друга група Group 2 4.36±0.42 4.44±0.45 0.515 5.15±0.58 5.35±0.56 0.245 5.15±0.6 5.73±0.56 0.001 5.48±0.55 5.68±0.53 0.192 HbA1c (%) 4.87±0.29 5.1±0.39 0.018 p p p www.srp-arh.rs

586 Младеновић В. и сар. Промена вредности параметара гликорегулације у гестацијском дијабетес мелитусу из пр ве гру пе и се дам из дру ге (p>0,05). Ве ли ка те ле сна ма са но во ро ђен че та ( 4000 g) ни је ути ца ла на на чин за вр шет ка по ро ђа ја (ва ги нал ни 4000 g, 9/3; цар ски рез <4000 g, 28/10; p=0,624). ДИСКУСИЈА По зна то је да је ГДМ удру жен с не же ље ним здрав ственим ис хо дом за мај ку и за фе тус, те да се овај ри зик по ве ћа ва са сте пе ном хи пер гли ке ми је код же на са ГДМ [20]. Лан гер (Lan ger) и са рад ни ци [21] су уочи ли да ак тив но ле че ње ових труд ни ца сма њу је не же ље ни исход труд но ће. На ша сту ди ја је по ка за ла да је ди јаг ноза ГДМ по ста вље на у про секу у 26. не де љи ге ста ци је, док је про сеч на ста рост труд ни ца би ла 31,26±4,4 годи не. Ис пи та ни це ко је су у по чет ку ле че не при ме ном ХДР би ле су у про се ку ста ри је од оних ко ји ма је од мах укљу чен ин су лин у те ра пи ју. У на шој сту ди ји по зитив на по ро дич на анам не за за Т2ДМ за бе ле же на је код чак 36% ис пи та ни ца, док је код ви ше рот ки прет ход ни ГДМ као фак тор ри зи ка био за сту пљен код 14% трудни ца. Ди јаг но стич ким OGTT по ка за но је да по сто ји зна чај на раз ли ка у про сеч ним вред но сти ма гли ке ми је у 60. и 120. ми ну ту из ме ђу две гру пе труд ни ца, та ко да су ис пи та ни це дру ге гру пе од мах за по че ле ле че ње ин су ли ном. Кри те ри јум за ини ци јал ну по де лу ис пи тани ца на две гру пе би ле су упра во вред но сти гли ке ми ја на OGTT ко је су би ле бла го по ви ше не (пр ва гру па) и вред но сти гли ке ми ја ко је су би ле зна чај но ви ше у од но су на ди јаг но стич ке кри те ри ју ме (дру га гру па), што је зна чи ло укљу чи ва ње ин су лин ске те ра пи је по по ста вља њу ди јаг но зе. При ме на ин су ли на вр ше на је ра ди пре вен ци је ма кро зо ми је и ком пли ка ци ја по рођа ја, као и сма ње ња ри зи ка по мај ку и плод. У по след њих пет го ди на ја вља ју се зна чај ни до ка зи ко ји се од но се на по ве за ност гли ке ми је мај ке с ра стом фе ту са и ком пли ка ци ја ма труд но ће. Ка ко се по ве ћа ва кон цен тра ци ја гли ке ми је труд ни це, та ко ра сте и ризик од ма кро зо ми је и дру гих ком пли ка ци ја. Ре зул та ти IADIPS и сту ди је HA PO ука зу ју на уче ста лост ди јаг нозе ГДМ, а пре ва лен ци ја се по ве ћа ва до 16 20% труд ноћа, што је у скла ду и с епи де ми јом го ја зно сти. Ви ше гоја зних труд ни ца зна чи и ви ше фе ту са с ри зи ком [22]. Жи вот ни век ери тро ци та то ком труд но ће скра ћен је на око 90 да на, та ко да ни во HbA1c у труд но ћи одра жа ва гли ке миј ску кон тро лу то ком не ко ли ко претход них не де ља. Че шће ме ре ње HbA1c то ком труд но ће мо же се ко ри сти ти као во дич за те ра пиј ску од лу ку у труд но ћи пра ће ној ди ја бе те сом [23]. У на шем ис пити ва њу вред ност овог па ра ме тра од ре ђи ва на је једном ме сеч но, од по ста вља ња ди јаг но зе ГДМ до кра ја труд но ће. Док кон цен тра ци ја гли ке ми је на та ште по ка зу је тренд сни жа ва ња ка ко труд но ћа од ми че, по ве ћа ње ни воа гли ке ми је по сле обро ка је ве ће и ду го трај ни је услед на ру ше не ис ко ри стљи во сти гли ко зе по сре до ване ин су ли ном, су пре си је ен до ге ног ства ра ња глу ко зе и не а де кват ног по ве ћа ња ни воа ин су ли на у пр вој фа зи ин су лин ске се кре ци је [24]. У на шем ис тра жи ва њу је утвр ђе на ста ти стич ки зна чај на раз ли ка у про сеч ним вред но сти ма гли ке миј ског про фи ла (ка ко на та ште, тако и пост пран ди јал них гли ке ми ја и HbA1c) на по чет ку те ра пи је, док на кра ју ле че ња ин су ли ном, пред по ро ђај, ни је за бе ле же на ста ти стич ки зна чај на раз ли ка у просеч ним вред но сти ма гли ке миј ског про фи ла из ме ђу две гру пе, што ука зу је на оп ти мал ну гли ко ре гу ла ци ју то ком труд но ће. Ова раз ли ка у вред но сти ма про фи ла гли ке ми је, као и HbA1c, пр во бит но нас је усме ри ла на по де лу ис пи та ни ца на оне ко је ће од мах по по ста вља њу ди јаг но зе при ма ти ин су лин и на оне ко је ће у по чет ку би ти под врг ну те ХДР, а ка сни је и при ме ни ин су ли на пре ма не дељ ним вред но сти ма гли ке ми је. Лан гер и са рад ни ци [25] су об ја ви ли ре зул та те про спек тив не ран до ми зи ра не сту ди је на 2.450 же на са ГДМ у ко јој су по ре ди ли ефек те при ме не кон венци о нал не (су боп ти мал не) и ин тен зив не ин су лин ске те ра пи је. У обе по сма тра не гру пе утвр ђе ни су ни жи пе ри на тал ни мор та ли тет у од но су на 4.922 труд ни це без ГДМ (кон трол на гру па). У гру пи ис пи та ни ца које су при ма ле ин тен зив ну ин су лин ску те ра пи ју ни во гли ке ми је је од ре ђи ван се дам пу та днев но, а ис ход у од но су на кон трол ну гру пу био је сли чан, док је у групи ис пи та ни ца ко је су ле че не кон вен ци о нал ном ин сулин ском те ра пи јом кон цен тра ци ја гли ке ми је ме ре на са мо че ти ри пу та днев но и за бе ле жен је зна чај но ве ћи про це нат за вр ша ва ња труд но ће цар ским ре зом и разво јем ма кро зо ми је. Ин тен зив но над гле да ње во ди ло је до то га да су труд ни це узи ма ле ве ће до зе ин су ли на (до 90 Ј днев но) и има ле ни жи про це нат цар ског ре за и ма кро зо ми је. Су прот но на ве де ној, у сту ди ји To ron to Tri-Ho spi tal Ge sta ti o nal Di a be tes Pro ject [26] утвр ђе но је сма ње ње сте пе на ма кро зо ми је, али не и сте пе на царског ре за код 145 же на ле че них ин тен зив ном ин су линском те ра пи јом. Ра ни је се ин су лин че шће при ме њи вао у две днев не до зе. Не дав не сту ди је су по ре ди ле ефек те при ме не ин су ли на у две и че ти ри днев не до зе и ни је за бе ле же на раз ли ка у про цен ту за вр ша ва ња труд но ће цар ским ре зом, на стан ку ма кро зо ми је, дис то ци је раме на, пре вре ме ног по ро ђа ја или нео на тал не хи по глике ми је. То ком ин тен зив ног ле че ња ин су ли ном уоче ни су ве ћи про це нат хи по гли ке ми је код мај ки (17%) и мања ин ци ден ци ја жу ти це и хи по гли ке ми је код но во рођен ча ди [27]. Нај у бе дљи ви ји по да ци о ефек ти ма те ра пи је ГДМ по ти чу из сту ди је AC HO IS [11], где је ис пи ти ва но 1.000 труд ни ца ко је су ис пу ни ле кри те ри ју ме за ГДМ и ко је су свр ста не у две гру пе: оне ко је су над гле да не уоби ча је ним про то ко лом (при ме ном са мо ХДР, ре ђе са мо кон тро ле) и оне ко је су ин тен зив но над гле да не и ле че не (че шће са мо кон тро ле јед ном не дељ но, по потре би при ме на ин су ли на). Циљ је био да се по стиг ну вред но сти гли ке ми је на та ште до 5,5 mmol/l, а два са та на кон обро ка до 7,0 mmol/l. Ре зул та ти ове сту ди је су по ка за ли сма ње ње уче ста ло сти те шких пе ри на тал них ис хо да (смрт фе ту са, дис то ци ја ра ме нā, пре ло ми кости ју, па ра ли за нер ва) са 4% (у пр вој гру пи) на 1% (у дру гој гру пи), као и сма ње ње те ле сне ма се де те та на doi: 10.2298/SARH1210583M

Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):583-588 587 ро ђе њу, ма кро зо ми је и ра ђа ња LGA де те та. По ка за но је да ин тен зив но ле че ње ГДМ сма њу је те шки пе ри натал ни мор би ди тет и по бољ ша ва ква ли тет жи во та и здра вље ових же на [11, 22]. Пе шон (Per sson) и са рад ни ци [28] су ис пи ти ва ли 202 же не са ГДМ ко је су ле че не при ме ном са мо ХДР или ХДР уз ин су лин. Гру пи ис пи та ни ца ле че них са мо при ме ном ХДР (14%) ин су лин је до дат у те ра пи ју ка да су ни вои гли ке ми је пре ма ши ли од ре ђе не вред но сти. Уче ста лост ма кро зо ми је је би ла ре ла тив но ни ска и није се раз ли ко ва ла у две гру пе. Јед на епи зо да нео на тал не хи по гли ке ми је или ви ше њих за бе ле же но је код 30 ново ро ђен ча ди у ХДР гру пи и код 40 у ин су лин ској гру пи. На ве де ни ре зул та ти су у скла ду с на ла зи ма наше сту ди је, у ко јој је те ра пи ја ин су ли ном уво ђе на у тре нут ку ка да се при ме ном ХДР ни је да ље по сти за ла до бра гли ко ре гу ла ци ја. Дрек сел (Dre xel) и са рад ни ци [29] су раз ма тра ли пре вен ци ју пе ри на тал ног мор биди те та стро гом ме та бо лич ком кон тро лом. Ин су лин ска те ра пи ја је укљу че на без по сте пе ног уво ђе ња ди је те ако је ба рем јед на вред ност то ком OGTT би ла ве ћа од 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ка да је ни во гли ке ми је пре лазио при хва тљи ву вред ност код труд ни ца на ХДР, у тера пи ју је укљу чи ван ин су лин. Уче ста лост ма кро зо ми је ни је се раз ли ко ва ла код ин тен зив но ле че них труд ница са ГДМ у по ре ђе њу са кон трол ном гру пом здра вих ис пи та ни ца, док је уче ста лост ма кро зо ми је у гру пи труд ни ца са ГДМ ко је су ма ње ин тен зив но ле че не би ла зна чај но ви ша. У на шем ис тра жи ва њу по ка за но је да је уче ста лост ма кро зо ми је у дру гој гру пи че шћа (9/25) не го у пр вој (3/25). По ка за на је и раз ли ка у те ле сној ма си но во ро ђен ча ди у од но су на тип те ра пи је (3652 g пре ма 3520 g). Ови ре зул та ти се мо гу об ја сни ти ве ћим бро јем хи по гли ке миј ских епи зо да, из о стан ком од го вара ју ће са мо кон тро ле и не при др жа ва њем те ра пиј ских пре по ру ка у пот пу но сти код по је ди них труд ни ца ко је су од по чет ка при ма ле ин су лин. У обе гру пе ис пи тани ца уоче но је зна чај но сма ње ње вред но сти HbA1c, чи ме је по стиг ну та за до во ља ва ју ћа гли ко ре гу ла ци ја. Не ке сту ди је су по ка за ле да je же на са ГДМ из ложе на два пу та ве ћем ри зи ку од не же ље ног ис хо да код но во ро ђен че та [5]. Ефек ти хи пер гли ке ми је код мај ке су удру же ни с раз во јем ме та бо лич ких про бле ма, укључу ју ћи на ста нак Т2ДМ код по том ства [30]. ЗАКЉУЧАК ГДМ је ве о ма чест по ре ме ћај у труд но ћи, по себ но код же на с фак то ри ма ри зи ка. Од го ва ра ју ће ле че ње ових труд ни ца у зна чај ној ме ри сма њу је ри зик за развој ком пли ка ци ја, ка ко код мај ке, та ко и код пло да. На ша ис ку ства по ка зу ју да је оп шта по пу ла ци ја недо вољ но ин фор ми са на о ГДМ. Но ви ји кри те ри ју ми за ди јаг но зу ГДМ су све оштри ји, што знат но по већа ва ин ци ден ци ју ГДМ, прем да још ни је по стиг ну та са гла сност око скри нин га и ди јаг но стич ких кри те рију ма. У на шем ис тра жи ва њу, у усло ви ма раз ли чи тих при сту па уво ђе њу ин су лин ске те ра пи је, по стиг ну та је за до во ља ва ју ћа гли ко ре гу ла ци ја у обе ис пи ти ва не гру пе. У на ла зу OGTT уоче на је ста ти стич ка раз ли ка у про сеч ним вред но сти ма гли ке ми је у 60. и 120. мину ту, као и у про сеч ним вред но сти ма гли ке ми је ната ште, пост пран ди јал них гли ке ми ја и HbA1c из ме ђу две гру пе ис пи та ни ца, с тим да је би ла зна чај но ве ћа у дру гој гру пи. За бе ле же на је и зна чај на раз ли ка из међу две гру пе труд ни ца за HbA1c на по чет ку и на кра ју те ра пи је. По треб но је да се свим же на ма с фак то ри ма ри зи ка бла го вре ме но пред ло жи те сти ра ње, а они ма с прет ходним ГДМ да се са ве ту је ре дов на про ве ра то ле ран ци је на глу ко зу, ли пид ног про фи ла, те ле сне ма се и крв ног при ти ска. На тај на чин би се ус по ста вио кон ти ну и рани про грам над гле да ња ових же на. Сва ка ко су нео пход на да ља ис тра жи ва ња, ка ко би се ис пи тао ути цај раз ли чи тих ви до ва ин тен зив не те ра пи је у ГДМ на инди ви ду ал ни крат ко роч ни и ду го роч ни ис ход но во рођен че та и мај ке. ЛИТЕРАТУРА 1. International Association od Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on Diagnosis and Classification od Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33(3):676-82. 2. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998; 21(Suppl 2):B161-7. 3. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:S5-20. 4. Albareda M, Caballero A, Badell G, Piquer S, Ortiz A, de Leiva A, et al. Diabetes and abnormal glucose tolerance in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care. 2003; 26:1199-205. 5. Ryan EA. Diagnosing gestational diabetes. Diabetologia. 2011; 54:480-6. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Gestational diabetes (Reaffirmed 2008.) Obstet Gynecol. 2001; 98:525-38. 7. Lazarus J. Medical disorders in pregnancy. In: Warrell D, Cox T, Benz E, Edward J. Oxford Textbook of Medicine. 4th ed. London: Oxford University Press; 2003. p.1352-70. 8. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004; 27(Suppl 1):S88-90. 9. O Sullivan JB, Mahan C. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes. 1964; 13:278-85. 10. Combs A, Moses R. Aiming at new targets to achieve normoglycemia during pregnancy. Diabetes Care. 2011; 34:2331-2. 11. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS, et al; for Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005; 352:2477-86. 12. Aronovitz A, Metzger BE. IV gestational diabetes mellitus. ACP Medicine. 2006; 29:5-7. 13. Major CA, Henry MJ, De Veciana M, Morgan MA. The effects of carbohydrate restriction in patients with diet-controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol. 1998; 91:600-4. 14. Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2003; 102:857-68. 15. Hawkins JS. Glucose monitoring during pregnancy. Curr Diab Rep. 2010; 10:229-34. www.srp-arh.rs

588 Младеновић В. и сар. Промена вредности параметара гликорегулације у гестацијском дијабетес мелитусу 16. Nesher R, Cerasi E. Modeling phasic insulin release: immediate and time-dependent effects of glucose. Diabetes. 2002; 51(Suppl 1):S53-9. 17. Hirsch I. Insulin analogs. N Eng J Med. 2005; 352:174-83. 18. Coustan DR. Delivery time, mode and management. In: Reece EA, Coustan DR, editors. Diabetes Mellitus in Pregnancy. New York: Churchill Livingstone; 1998. p.234-55. 19. Stotland NE, Caughey AB, Breed EM, Escobar GJ. Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia. Int J Gynecol Obstet. 2004; 87:220-6. 20. Ogonowski J, Miazgowski T, Homa K, Celewicz Z, Kuczynska M. Low predictive value of traditional risk factors in identifying women at risk for gestational diabetes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 2:1-6. 21. Langer O, Rodriguez D, Xenakis EMJ, McFarland MB, Berkus MD, Arrendondo F. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:1036-47. 22. Lindsay RS. Gestational diabetes:cost and consequences. Diabetologia. 2011; 54:227-9. 23. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, Trujillo A, Pettit D. Frequent monitoring of A1C during pregnancy as a treatment tool to guide therapy. Diabetes Care. 2011; 34:53-4. 24. Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L, Lencioni C, Del Prato S. Intermediate metabolism in normal pregnancy and in gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2003; 19:259-70. 25. Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EM. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:989-97. 26. Sermer M, Naylor CD, Farine D,, Kenshole AB, Ritchie JW, Gare DJ, et al. The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project: a preliminary review. Diabetes Care. 1998; 21(Suppl 2):B33-42. 27. Nachum Z, Ben-Shlomo I,Weiner E, Shalev E. Twice daily versus four times daily insulin dose regimes for diabetes in pregnancy: randomized controlled trial. BMJ. 1999; 319(7219):1223-7. 28. Persson B, Strangenberg M, Hansson U, Nordlander E. Gestational diabetes mellitus (GDM): comparative evaluation of two treatment regimes, diet versus insulin and diet. Diabetes. 1985; 34(Suppl 2):101-3. 29. Drexel H, Bicher A, Sailer S,, Breier C, Lisch HJ, Braunsteiner H, et al. Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 1988; 11:761-8. 30. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, Pedersen O, Jensen DM, Lauenborg J, et al. High prevalence of type 2 diabetes and prediabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care. 2008; 31:340-6. Changes in Parameters of Glycoregulation in Gestational Diabetes Mellitus Patients with Different Approach to Insulin Therapy Introduction Violeta Mladenović 1, Aleksandar Djukić 1, Mirjana Varjačić 2, Djuro Macut 3 1 Department of Endocrinology, Clinic for Internal Medicine, Clinical Center, Kragujevac, Serbia; 2 Clinic for Gynecology and Obstetrics, Clinical Center, Kragujevac, Serbia; 3 Clinic for Endocrinology, Diabetes and Metabolic Disorders, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia SUMMARY Introduction Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy. The diagnosis of GDM is made by performing the oral glucose tolerance test (OGTT) in women with risk factors, usually during 24 th to 28 th week of gestation. The most common used insulin therapy regime is a conventional intensive insulin therapy with four daily doses. Objective The aim of our study was to determine the changes in parameters of glycoregulation in GDM patients with different approach to the introduction of insulin therapy. Methods Study group consisted of 50 pregnant women divided into two groups depending on the parameters of glycoregulation (glycemic profile and HbA1). Group 1 consisted of pregnant women initially treated with diet only and then, according to glycemic profile and HbA1 profile, in the next few weeks with insulin therapy. Group 2 were pregnant women who were treated with insulin therapy immediately after GDM diagnosis. Results There was a statistically significant difference in mean glycemia values in the 60 th and 120 th minute between the two groups (p=0.001). There was a difference in mean value of fasting blood and postprandial glucose between the two groups; it was higher in Group 2. There was a statistically significant difference between the two groups in HbA1c value at the beginning (5.1±0.4% vs. 5.42±0.43%, p=0.005) and at the end of therapy (4.87±0.29% vs. 5.1±0.39 %, p=0.018). Conclusion Satisfactory glycoregulation was achieved in both studied groups. Keywords gestational diabetes; parameters of glycoregulation; insulin therapy Примљен Received: 18/07/2011 Ревизија Revision: 24/11/2011 Прихваћен Accepted: 22/12/2011 doi: 10.2298/SARH1210583M