RADOVI BIBLID: , 135(2007) 9-10, p UDC: ODNOS IZMEĐU STEPENA DISPNEJE I KVALITETA ŽIVOTA U VEZI SA ZDRAVQEM BOLE

RADOVI BIBLID: 0370-8179, 135(2007) 9-10, p. 547-553 UDC: 616.24-008.4-07-036 ODNOS IZMEĐU STEPENA DISPNEJE I KVALITETA ŽIVOTA U VEZI SA ZDRAVQEM BOLESNIKA S HRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM BOLEŠĆU PLUĆA Branislav S. GVOZDENOVIĆ 1, Saša MITIĆ 2, Vladimir G. ŽUGIĆ 2, Aleksandar T. GVOZDENOVIĆ 3, Nada M. LAZOVIĆ 4, Slavica PLAVŠIĆ 5 1 AbCRO, Inc. Serbia, Beograd; 2 Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, Klinički centar Srbije, Beograd; 3 Služba hitne pomoći, Zdravstveni centar Studenica, Kraqevo; 4 Služba za plućne bolesti i tuberkulozu, Zdravstveni centar, Čačak; 5 Služba za plućne bolesti i tuberkulozu, Zdravstveni centar Studenica, Kraqevo KRATAK SADRŽAJ Uvod Disp ne ja je ti pi čan simp tom hro nič ne op s truk tiv ne bo le s ti plu ća (HOBP), ko ja u ve li koj me ri na ru ša va svako dnev no funk ci o ni sa we bo le sni ka s ovim obo qe wem. Ciq rada Ciq ra da je bio da se pro ce ni od nos iz me đu ste pe na disp ne je kod bo le sni ka sa HOBP i wi ho vog kva li teta ži vo ta u ve zi sa zdra vqem. Metod rada Me reni s u s te pen disp ne je i kva li te t ži vo ta u ve zi sa z dra v qem 85 am bu lant no le če nih bo le sni ka sa HOBP (4 6 mu ška ra ca), pro seč ne s ta ro s ti od 58±12 go di na. Sred wa vred nos t for si ra nog eks pi ri jum skog vo lu me na u pr voj se k un di (FEV 1 ) bi la je 4 8,0±18,6% od pred vi đe ne nor me. Ste pen disp ne je je pro ce wi van po mo ću po čet nog in deksa disp ne je (BDI), li ste dnev nih ak tiv no sti (DAL), vi zu el no -ana log ne ska le (VAS), mo di fi ko va ne MRC ska le disp ne je i Bor go ve ska le disp ne je (BCS). Ispi ta ni ci s u po pu ni li dva s tan dar di zo va na upit ni ka za me re we kva li te ta ži vo ta u ve zi sa zdra vqem: ge ne rič ki 15D i re spi ra tor no -spe ci fič ni upit nik bol ni ce Sve ti Đor đe u Lon do nu o re spi rator nim te go ba ma (SGRQ). Za sva kog is pi ta ni ka s u iz ra ču na va ni uk up ni sko ro vi upit ni ka 15D i SGRQ, kao i sko ro vi za po je di nač ne do me ne upit ni ka SGRQ (simp to mi, ak tiv no sti i uti ca ji obo qe wa). Kod 40 bo le sni ka je isto ve tan po stupak po no vqen i na kon trol nom pre gle du, a pro se čan in ter val iz me đu dve po se te le ka ru bio je če ti ri ne de qe. Rezultati Po s to ja la je s ta ti s tič ki vi so ko zna čaj na ko re la ci ja (p<0,01) iz me đu vred no s ti sko ro va svih is pi ti va nih ska la za me re we disp ne je i svih sko ro va upit ni ka za me re we kva li te ta ži vo ta u ve zi sa z dra v qem. Naj vi ši s te pen po ve za no sti s ukup nim sko ro vi ma upit ni ka SGRQ i 15D u tvr đe n je za vred no s ti BCS (r= 0,731, od no sno - 0,776). Ta ko đe je uoče na s ta ti s tič ki zna čaj na po ve za nos t iz me đu pro me na svih sko ro va upit ni ka SGRQ (ali ne i 15D) i svih pro me na sko ro va in stru me na ta za me re we disp ne je (osim za MRC). Zakqučak Ste pen iz ra že no s ti disp ne je bo le sni ka sa HOBP, ko ji se mo že do bro pro ce ni ti pri me nom ska la ko je s u ko ri šće ne u na šem is pi ti va wu, ja sno od ra ža va po gor ša we wi ho vog kva li te ta ži vo ta u ve zi sa zdra vqem. Svi upitni ci ko ji su ko ri šće ni u ovoj stu di ji ima ju do bre mer ne od li ke za svr hu za ko ju su na me we ni. Kqučne reči: hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP); dispneja; kvalitet života u vezi sa zdravqem UVOD Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svetu i istovremeno jedini vodeći uzrok smrtnosti koji je u porastu kako u svetu, tako i kod nas [1, 2]. Ciq efikasnog lečewa bolesnika sa HOBP jeste da se postigne poboqšawe wihovih simptoma i wihovog zdravstvenog stawa. Zato se u posledwe vreme u medicinskoj terminologiji sve više koristi sintagma ishodi bolesti koje saopštava bolesnik (engl. Pa ti ent Re por ted Out co mes), koji obuhvataju simptome i znake bolesti s jedne strane, te zadovoqstvo bolesnika u vezi sa lečewem i zdravstveni status i kvalitet života s druge [3]. Ishodi bolesti koje saopštava bolesnik predstavqaju merewe bilo kojeg aspekta zdravstvenog stawa bolesnika koje dolazi direktno od bolesnika, bez interpretacije wegovih odgovora od strane lekara ili bilo koga drugog [4]. Tipičan simptom HOBP je dispneja. To je subjektivna percepcija nedostatka vazduha i istovremeno važna komponenta subjektivnog blagostawa bolesnika [5]. Često korišćena definicija dispneje je da ona predstavqa više ograničenu ili otežanu respiraciju u odnosu na očekivanu prema datom nivou aktivnosti [6]. Dispneja ili zadihanost, koju bolesnici nazivaju na različite načine [7], posledica je dinamskog hipernaduvavawa i oštećewa mehanike pluća u HOBP, odnosno povećanog otpora u disajnim putevima i smawene elastanse [8]. Na početku bolesti ona se jedino javqa pri velikom naporu, međutim, može se javiti i u stawu mirovawa sa daqim oštećewem mehanike pluća u ovoj hroničnoj progresivnoj bolesti. Na taj način ona uveliko utiče na pogoršawe kvaliteta života u vezi sa zdravqem ovih bolesnika [9]. Na veliki značaj procewivawa dispneje u ovoj bolesti ukazuju i opšteprihvaćeni kriterijumi Antonisena (Anthoni s en) [10] za definisawe pogoršawa HOBP, pri čemu je potrebno da oboleli imaju dva od sledeća tri klinička kriterijuma: skorašwe pogoršawe dispneje, povećawe količine sputuma ili purulentnost sputuma. 547

Instrumenti za merewe dispneje, koje čine standardizovani upitnici, mogu se svrstati na one koji pokušavaju da mere dispneju koja se javqa kao posledica aktivnosti svakodnevnog života, poput široko primewivanog i dokumentovanog Početnog indeksa dispneje (engl. Ba sal Dyspnea Index BDI) i Promene indeksa dispneje (engl. Tran si ti o nal D yspnea Index TDI) [11], i na one koji mere akutno nastalu dispneju koja je posledica akutno izazvanog napora, kao što su Borgova skala [12] i vizuelno-analogna skala [13]. Kvalitet života u vezi sa zdravqem je subjektivni parametar koji se sve više koristi kao ishod različitih zdravstvenih intervencija i pokazateq razvijenosti i uspešnosti rada zdravstvene službe u celini. Definiše se kao percepcija bolesnika o uticaju bolesti i odgovarajuće terapije na wihovu fizičku i radnu sposobnost, psihološko stawe, socijalnu komunikaciju i somatsko zdravqe [14]. Instrumentarijum za wegovo merewe predstavqaju upitnici za ispitivawe zdravqa, koji mogu da budu generički i specifični za određeno oboqewe ili grupu oboqewa. CIQ RADA Ciq rada je bio da se kod bolesnika sa HOBP odrede skorovi upitnika za merewe dispneje i kvaliteta života u vezi sa zdravqem. Takođe, ciq je bio da se proceni odnos između stepena izraženosti dispneje bolesnika i pogoršawa wihovog kvaliteta života u vezi sa zdravqem, kako u studiji preseka, tako i u longitudinalnoj studiji. METOD RADA U multicentričnoj opservacionoj studiji izvedenoj u tri različita zdravstvena centra u Srbiji od oktobra 2005. do februara 2006. godine ispitano je 85 odraslih osoba kod kojih je dijagnostikovan HOBP. Bolesnici su ambulantno lečeni, a većina je u trenutku pregleda imala pogoršawe bolesti. Pored uzimawa detaqne anamneze, kliničkog pregleda i ispitivawa funkcije pluća, ispitanici su popuwavali upitnike za merewe dispneje i kvaliteta života u vezi sa zdravqem. Da bismo ispitali povezanost promene stepena težine dispneje i promene kvaliteta života u vezi sa zdravqem, kod 40 bolesnika je istovetan postupak ponovqen i prilikom kontrolnog pregleda, a prosečan interval između dve posete lekaru bio je četiri nedeqe. Upitnici za procenu dispneje Dispneja je merena pomoću pet standardizovanih upitnika: početnim indeksom dispneje (BDI), odnosno promenom indeksa dispneje (TDI) [11], Borgovom skalom dispneje (engl. Borg Ca te gory Sca le BCS) [12], vizuelno-analognom skalom (VAS) [13], listom dnevnih aktivnosti (engl. List of Daily Ac ti vi ti es DAL) [15] i modifikovanom skalom dispneje Saveta za medicinska istraživawa Velike Britanije (engl. Me dical Re se arch Co un cil MRC) [16]. Početnim indeksom dispneje (BDI) se procewuju tri različita aspekta ove tegobe: stepen funkcionalnog poremećaja, nivo aktivnosti i nivo napora koji dovodi do nastanka dispneje. Svaki aspekt je stepenovan na skali sa pet mogućih odgovora, koji je u opsegu od 0 (ekstremni poremećaj) do 4 (bez poremećaja), tako da ukupni skor može biti od 0 do 12. BDI je formiran zato što se MRC skala odnosi jedino na nivo aktivnosti koji dovodi do nastanka dispneje, bez razmatrawa pridruženog napora koji je potreban za izvršewe date aktivnosti [17]. Osim toga, MRC skala ne procewuje stepen funkcionalnog poremećaja, koji predstavqa značajnu posledicu dispneje. Na taj način BDI pruža više informacija nego MRC skala, iako je pokazano da skorovi ove dve skale međusobno značajno korelišu (r>0,70) [6]. Promena stepena dispneje na kontrolnom pregledu meri se sličnim upitnikom promenom indeksa dispneje (TDI), koji je komplementaran sa BDI, jer meri promenu sva tri pomenuta aspekta dispneje. Promena svakog aspekta je stepenovana na skali sa sedam mogućih odgovora, koji su u opsegu od -3 (veliko pogoršawe), preko 0 (bez promene), do +3 (veliko poboqšawe), tako da ukupni skor može biti od -9 do +9. Promena skora TDI za jednu jedinicu smatra se klinički značajnom [18]. Borgova skala dispneje [12] se veoma dugo primewuje za merewe dispneje kod različitih kardiovaskularnih i respiratornih oboqewa. Sastoji se od deset verbalnih deskriptora kojima su pridodati brojevi, a mogu biti od 0 (bez nedostatka vazduha) do 10 (veoma teško disawe). Promena skora BCS za jednu jedinicu smatra se klinički značajnom promenom [19]. VAS skala predstavqa duž od 100 milimetara čiji krajevi označavaju najteži stepen dispneje (0), odnosno da dispneje uopšte nema (100). Odgovarajući na pitawe kako ocewuju osećaj težine disawa danas, ispitanici sami olovkom označavaju mesto na duži koje najboqe odgovara wihovom trenutnom osećaju težine disawa. Skor VAS skale se određuje merewem broja milimetara na duži, počevši od nule. Niži skorovi ukazuju na teži stepen dispneje i obrnuto. DAL skalu su osmislili Stjuart (Ste wart) i saradnici [15] u Sjediwenim Američkim Državama. Ona se sastoji od 11 pitawa koja se odnose na uobičajene aktivnosti koje osobe sa dobrim zdravqem mogu obavqati bez posebnog napora. Broj potvrdnih odgovora čini DAL skor i ukazuje na stepen pogoršawa zdravstvenog stawa. Skala se primewivala u nekoliko studija kod bolesnika s hroničnim nespecifičnim bolestima pluća [20]. 548

MRC skala svrstava ispitanike u jednu od pet kategorija u odnosu na to da li imaju osećaj težine disawa prilikom oblačewa, hodawa sopstvenim tempom po ravnom i pewawa uz stepenice [16]. Skorovi mogu biti od 0 do 4, a viši skorovi ukazuju na teži stepen dispneje i obrnuto. Upitnici za procenu kvaliteta života Za ispitivawe kvaliteta života u vezi sa zdravqem korišćena su dva standardizovana upitnika: generički 15D [21] i respiratorno-specifični upitnik bolnice Sveti Đorđe u Londonu o respiratornim tegobama (engl. T he St G e or g e s R e spi ra tor y Qu e sti on na i re SGRQ) [22]. Generički upitnik 15D je multiatributivan instrument za procenu kvaliteta života u vezi sa zdravqem [21]. Osmišqen je u Finskoj i potvrđen na velikom broju wenih građana. Sastoji se od 15 različitih i međusobno iskqučivih dimenzija zdravqa, predstavqenih po jednim pitawem [23, 24]. Individualna pitawa upitnika boduju se na originalnoj skali sa pet mogućih odgovora, a ukupni skor upitnika je između 0 i 1, gde 1 označava najviši nivo zdravstvenog stawa. 15D se primewivao u raznim evaluacionim projektima u mnogim zemqama (Finska, Norveška, Švedska, Engleska, Češka Republika, Australija, Japan, Izrael), kao i kod velikog broja ispitanika koji boluju od različitih bolesti. Verzija upitnika na srpskom jeziku prethodno je primewena kod bolesnika s astmom, kod kojih su potvrđena wegova snažna merna svojstva, posebno diskriminativna, a mawim delom i evaluativna [25]. SGRQ je instrument za merewe kvaliteta života u vezi sa zdravqem koji je bio originalno koncipiran za primenu kod bolesnika sa HOBP [22]. Wegova validnost, pouzdanost i osetqivost na promene tokom vremena pokazala se i kod ostalih oboqewa pluća. Upitnik se sastoji od 50 pitawa sa 76 odgovora i obuhvata tri oblasti kvaliteta života u vezi sa zdravqem: Simptomi, koja meri distres zbog respiratornih simptoma, Aktivnosti, koja meri smawewe pokretqivosti ili fizičke aktivnosti, i Uticaji, koja meri psihosocijalni uticaj oboqewa na svakodnevni život i blagostawe bolesnika. Skorovi ovih oblasti, kao i ukupni skor, nalaze se na skali od 0 do 100, pri čemu viši skorovi odgovaraju lošijem kvalitetu života u vezi sa zdravqem i obrnuto. Sada za SGRQ postoje norme iz opšte populacije, u odnosu na koje se možemo orijentisati i uporediti rezultate ispitivawa osoba obolelih od različitih bolesti [26]. Promena skora tokom vremena za četiri jedinice smatra se klinički značajnom [27]. TABELA 1. Odlike 85 bolesnika, skorovi dispneje i upitnika za kvalitet života u vezi sa zdravqem i wihova promena između dve posete kod 40 ispitanika. TABLE 1. Characteristics of 85 patients, dyspnoea and health-related quality of life scores and their changes between two visits in 40 patients. Parametar Parameter Pol (muški/ženski) Sex (male/female) Starost (godine) Age (years) Trajawe HOBP (godine) COPD duration (years) FEV 1 (% predviđene norme) FEV 1 (% predicted) Skorovi dispneje Dyspnoea scores SGRQ X±SD 46/39 Opseg Range 57.79±11.65 23-76 12.62±8.27 1-40 47.9±18.56 13-87 -6.60±13.32 Δ±SD t p BDI 5.54±2.59 0-12 - TDI - - 1.76±3.70 DAL 6.47±2.22 0-11 0.65±1.48 1.98 0.051 VAS 38.80±19.78 3-83 -10.65±19.09-4.29 0.000 MRC 2.03±0.94 0-4 0.30±0.65 1.79 0.078 BCS 4.09±2.22 0-9 0.45±0.99 2.20 0.031 Ukupni skor Total score 62.70±17.71 16.38-95.19 3.56±8.76 3.37 0.001 Simptomi Symptoms 72.49±18.53 20.62-100 0.17±3.34 1.20 0.236 Aktivnosti Activities 64.29±20.60 11.21-100 6.33±11.64 3.48 0.001 Uticaji oboqewa Impacts 58.73±19.68 11.21-93.63 3.04±11.14 2.75 0.008 15D 0.71±0.14 0.33-0.96-0.007±0.19-0.43 0.665 X sredwa vrednost; SD standardna devijacija; Δ±SD promena prosečnih vrednosti skorova između dve posete sa standardnom devijacijom te promene; t vrednost t-testa za sparene uzorke; HOBP hronična opstruktivna bolest pluća; BDI početni indeks dispneje; TDI promena indeksa dispneje; DAL lista dnevnih aktivnosti; VAS vizuelno-analogna skala; MRC modifikovana skala dispneje Saveta za medicinska istraživawa; BCS Borgova skala dispneje; SGRQ upitnik bolnice Sveti Đorđe u Londonu za ispitivawe oboqewa disajnih organa X mean; SD standard deviation; Δ±SD mean score values changes between two visits with standard deviation of this change; t values of paired samples t-test; COPD chronic obstructive pulmonary disease; BDI Baseline Dyspnoea Index; TDI Transitional Dyspnoea Index; DAL List of Daily Activities, VAS Visual Analogue Scale; MRC Modified Medical Research Council Dyspnoea Scale; BCS Borg Category Scale; SGRQ The St George s Respiratory Questionnaire 549

Statistička analiza Statistička analiza je rađena pomoću standardnog kompjuterskog paketa SPSS 12.0 for Windows. Vrednosti su prikazane kao sredwa vrednost sa standardnom devijacijom (SD). Korelacija kliničkih varijabli (skorovi skala dispneje i upitnika za merewe kvaliteta života u vezi sa zdravqem) utvrđena je Pirsonovim (Pe ar s on) koeficijentom linearne korelacije. Vrednost verovatnoće od p<0,05 smatrala se statistički značajnom, a p<0,01 statistički visoko značajnom. REZULTATI U tabeli 1 prikazane su demografske odlike ispitanika, svi skorovi upitnika za merewe dispneje i upitnika za kvalitet života u vezi sa zdravqem i wihova promena između dva pregleda. Bolest je u proseku trajala 12,6 godina, a sredwa vrednost spirometrijskog parametra FEV 1, koja ukazuje na stepen opstrukcije vazduha u disajnim putevima, bila je 47,9±18,6% od predviđene norme, što, prema savremenoj klasifikaciji, odgovara drugom i trećem stadijumu (umerenoj i teškoj) HOBP [8]. Između vrednosti skorova svih ispitivanih skala za merewe dispneje i svih skorova upitnika za merewe kvaliteta života u vezi sa zdravqem postojale su statistički visoko značajne korelacije (p<0,01) (Tabela 2). Najviši stepen povezanosti s ukupnim skorovima upitnika SGRQ i 15D zabeležene su za vrednosti BCS (r=0,731, odnosno -0,776). Između dva pregleda došlo je do poboqšawa svih skorova upitnika za merewe dispneje. TDI je svojom prosečnom vrednošću od 1,76 prešao prag kliničke značajnosti, što ukazuje na to da je došlo do značajnog poboqšawa dispneje kod ispitanika između dve posete lekaru (Tabela 1). Najveća statistički značajna razlika promena prosečnog skora dispneje bila je za VAS (p<0,001). Statistička značajnost je dostignuta i za promenu skora BCS, dok je promena skora DAL bila na samoj granici značajnosti. Jedino promena skora MRC skale nije bila statistički značajna. Osim dispneje, kvalitet života u vezi sa zdravqem naših ispitanika se takođe poboqšao između dve posete lekaru. Došlo je do poboqšawa svih skorova upitnika za merewe kvaliteta života u vezi sa zdravqem. Međutim, jedino je razlika skora oblasti Aktivnosti SGRQ dostigla klinički značajnu promenu. Najmawa razlika između dva pregleda bila je za skor upitnika 15D, što se moglo i očekivati s obzirom na to da je on generički instrument i ima mawe izraženu senzitivnost. Između promena svih skorova upitnika SGRQ i svih promena skorova instrumenata za merewe dispneje (osim za MRC) uočena je statistički značajna povezanost (Tabela 3). S druge strane, promene skorova skala za merewe dispneje nisu značajno korelisale sa promenama upitnika 15D, što se može objasniti time da je to generički upitnik koji je primarno koncipiran za merewa u studijama preseka, a ne u longitudinalnim studijama. DISKUSIJA Dispneja i kvalitet života u vezi sa zdravqem predstavqaju značajne kriterijume u proceni uticaja oboqewa i ishoda lečewa osoba obolelih od HOBP. Merewe dispneje je kritički aspekt u proceni stawa i lečewu ovih bolesnika. Zbog toga što bolesni TABELA 2. Korelacije (Pirson) između skorova dispneje i kvaliteta života u vezi sa zdravqem. TABLE 2. Correlations (Pearson) between dyspnoea and health-related quality of life scores. SGRQ Dispneja Simptomi Aktivnosti Uticaji oboqewa Ukupni skor Dyspnoea Symptoms Activities Impacts Total score 15D BDI* -0.445-0.561-0.562-0.610 0.635 DAL* 0.394 0.675 0.601 0.671-0.635 VAS* -0.370-0.461-0.472-0.505 0.616 MRC* 0.425 0.547 0.534 0.580-0.634 BCS* 0.463 0.680 0.698 0.731-0.776 *p<0.01 TABELA 3. Korelacije (Pirson) između promena skorova dispneje i kvaliteta života u vezi sa zdravqem. TABLE 3. Correlations (Pearson) between dyspnoea and health-related quality of life scores changes. Δ SGRQ Δ Dispneja Simptomi Aktivnosti Uticaji oboqewa Ukupni skor Δ Dyspnoea Symptoms Activities Impacts Total score Δ 15D TDI 0.376* 0.459** 0.371* 0.460** 0.226 DAL 0.624** 0.544** 0.663** 0.707** -0.150 VAS -0.402* -0.723** -0.622** -0.737** -0.075 MRC 0.277 0.113 0.185 0.188-0.102 BCS 0.352* 0.382* 0.504** 0.513** -0.151 *p<0.05; **p<0.01 550

ci sa dispnejom često nisu u mogućnosti da izvršavaju svakodnevne aktivnosti usled nekomfora udruženog sa disawem, klinički metodi koji se koriste za merewe dispneje pre svega zavise od stepena napora koji je potreban da bi se izvršio određeni zadatak koji izaziva nastanak dispneje [28]. Pri odabiru instrumenata za merewe ishoda bolesti koje saopštava bolesnik veoma je važno prethodno poznavati wegove psihometrijske odlike [29]. Pul (Po o le) i saradnici [30] su ispitivali uticaj inhalacionih oblika salbutamola na izraženost dispneje kod bolesnika sa HOBP, pri čemu su koristili VAS (istovetnu kao i u našem ispitivawu) i tzv. Likertovu skalu sa sedam mogućih odgovora (1 ekstremno veliki nedostatak vazduha, 7 bez nedostatka vazduha). Kod oba instrumenta za merewe dispneje uočili su istovetnu responsivnost (odgovor), koja predstavqa mogućnost otkrivawa značajnih promena tokom vremena kod samih bolesnika čak i kada su one male [29]. S druge strane, Likertova skala je, zbog ograničenog opsega odgovora, ispoqila mawu varijabilnost. Zato za merewe dispneje treba koristiti oba tipa skala. Rana procena dispneje može da ima pozitivan uticaj na funkcionalno stawe bolesnika, čime promoviše i produžava aktivan i nezavisan životni stil. Hejnen (Huij ne n) i saradnici [17] su ispitivali prevalenciju i težinu dispneje kod bolesnika iz porodične medicine koji su stariji od 70 godina i wen uticaj na wihov kvalitet života u vezi sa zdravqem. Na početku ispitivawa 23% ispitanika je imalo umerenu do tešku dispneju na osnovu procene pomoću MRC skale, odnosno 37% kada se analiziraju podaci dobijeni indeksom BDI. Najvažniji zakqučci ovog ispitivawa ukazuju na neophodnost ranog otkrivawa i merewa dispneje u ovom dobu, jer je ona posle osam godina wihovog nadgledawa bila značajan prediktor mortaliteta usled oboqewa kardiovaskularnog sistema ili pluća. Modifikovana MRC skala se posledwih godina sve više primewuje za merewe stepena dispneje kod bolesnika sa HOBP, jer wen skor (uz indeks telesne mase, stepen opstrukcije protoka vazduha u disajnim putevima i podnošewe napora) ulazi u sastav novog, tzv. BO DE indeksa [31]. Pokazano je da ovaj jednostavni kombinovani multidimenzionalni indeks predstavqa važan prediktor rizika smrtnosti bolesnika sa HOBP. Ispitujući efekte tiotropijuma na dispneju kod bolesnika sa HOBP, O Donel (O D on nell) i saradnici [32] su pomoću Borgove skale pokazali da lek u velikoj meri popravqa ovaj važan simptom. Naime, prosečne vrednosti skorova BCS su se smawile od 6,2 na 5,2 posle tri nedeqe (p=0,0002), odnosno na 4,8 posle šest nedeqa (p<0,0001) primene leka. U našem ispitivawu prosečno poboqšawe BCS skorova bilo je znatno mawe posle četiri nedeqe, jer nije bilo terapijskih intervencija kao u pomenutoj studiji. Čak i u periodu remisije bolesnici sa HOBP osete dispneju koja se manifestuje pri mawem naporu u odnosu na osobe bez oboqewa istih godina. Na početku bolesti nedostatak vazduha se javqa jedino pri neuobičajenim aktivnostima (na primer, pewawe ili trčawe jedan sprat uz stepenice) i može se potpuno izbeći promenama odgovarajućih navika (u ovom slučaju korišćewem lifta). Kako se kasnije funkcija pluća pogoršava, dispneja postaje sve izraženija i obolele osobe zapažaju da nisu u stawu da hodaju istom brzinom kao i druge osobe istog godišta ili da obavqaju aktivnosti za čije je izvođewe neophodno angažovawe pomoćne disajne muskulature (na primer, nošewe cegera). Na kraju, kada ova progresivna bolest dođe u završni stadijum, dispneja je učestalija tokom svakodnevnih uobičajenih aktivnosti (na primer, pri oblačewu ili umivawu) ili čak i u stawu mirovawa, primoravajući bolesnike da budu vezani za kuću. Značaj istovremenog ispitivawa povezanosti stepena dispneje i kvaliteta života u vezi sa zdravqem bolesnika sa HOBP može se videti i u tome što su ovi subjektivni parametri relativno slabo povezani sa drugim objektivnim ishodima (posebno parametrima funkcije pluća), na osnovu kojih se, prema savremenim smernicama, određuje stepen težine bolesti i način lečewa [8]. Ranije smo pokazali da kod bolesnika sa HOBP postoji umerena, ali statistički značajna, povezanost između kvaliteta života u vezi sa zdravqem (merenog SGRQ) i stepena težine oboqewa određenog na osnovu narušene funkcije pluća [33]. Aron (Aaron) i saradnici [34] su u prospektivnoj kohortnoj studiji kod 66 ambulantno lečenih bolesnika s akutnim pogoršawem HOBP merili kratkotrajne promene dispneje TDI skalom i wihovog kvaliteta života u vezi sa zdravqem specifičnog za HOBP pomoću respiratorno-specifičnog upitnika za hronične bolesti disajnih organa (engl. The Chro nic Respirator y Q u e sti on na i re C RQ) [35]. Kod 49 bolesnika koji posle deset dana nisu imali relaps bolesti došlo je do velikih pozitivnih promena skora TDI (prosečna vrednost je bila +5,02; u našem ispitivawu je bila znatno mawa posle mesec dana 1,76), ali i do umerenog poboqšawa skorova CRQ. S druge strane, kod 17 bolesnika kod kojih je dijagnostikovan relaps nije došlo do poboqšawa TDI i CRQ skorova. Između promena skorova CRQ i TDI postojala je statistički visoko značajna povezanost (r=0,78; p=0,0001), što je znatno više u odnosu na stepen korelacije između promene ukupnog skora SGRQ (takođe respiratornospecifičnog upitnika) i TDI u našem ispitivawu (r=0,46; p=0,003) (Tabela 3). Razlog tome je verovatno to što među našim ispitanicima nije došlo do izraženijeg poboqšawa sveukupne kliničke slike između dva pregleda (FEV 1 se poboqšao za samo 6,6%). Hananija (Ha nania) i saradnici [36] su ispitivali efikasnost i sigurnost kombinovanog prepara 551

ta flutikazon-propionata i salmeterola u obliku diskus-inhalatora kod bolesnika sa HOBP. Promenu dispneje su takođe merili upitnikom TDI, a kvalitet života u vezi sa zdravqem upitnikom CRQ. U odnosu na placebo, primeweni kombinovani preparat doveo je do značajnog poboqšawa kako dispneje i ostalih simptoma bolesti, tako i kvaliteta života u vezi sa zdravqem. Ernandes (Hernàndez) i saradnici [37] su pokazali da je kod bolesnika sa stabilnom HOBP između skorova kvaliteta života u vezi sa zdravqem (merenog upitnikom CRQ) i skorova upitnika za merewe dispneje (BDI i MRC) postojala značajna korelacija. Osim toga, stepen dispneje bolesnika meren BDI bio je najznačajniji prediktor wihovog kvaliteta života u vezi sa zdravqem. Veoma zanimqive rezultate dobili su Šup (Sho up) i saradnici [38] pri ispitivawu odnosa indeksa telesne mase i kvaliteta života u vezi sa zdravqem (korišćewem SGRQ) bolesnika sa HOBP. Naime, povećana telesna težina ovih bolesnika je značajno uticala na pogoršawe wihovog kvaliteta života u vezi sa zdravqem, ali indirektno preko povećawa stepena dispneje (koji je meren BDI). Hađiro (Ha ji ro) i saradnici [39] su ustanovili da je u studiji preseka kvalitet života u vezi sa zdravqem obolelih od HOBP (meren SGRQ i generičkim upitnikom SF-36 [40]) mnogo jasnije diferenciran između grupa bolesnika formiranih u odnosu na stepen težine dispneje (prema vrednostima skorova MRC skale) u odnosu na grupe formirane prema stepenu narušene funkcije pluća prema međunarodnim smernicama. Pravilan izbor instrumenta za merewe kvaliteta života u vezi sa zdravqem koji je najosetqiviji na wegove promene (ima najveću responsivnost) sprečava istraživače da izvode lažno negativne zakqučke u vezi s efikasnošću određene intervencije. Nedavno je Puan (Puhan) sa saradnicima [41] kod 177 bolesnika s hroničnim bolestima pluća (od toga je bilo 93% sa HOBP) poredio osetqivost na promene kvaliteta života u vezi sa zdravqem nekoliko upitnika (SGRQ, CRQ i još četiri druga generička instrumenta) posle tri meseca od sprovedenog programa rehabilitacije disawa. Zakqučio je da su CRQ i SGRQ mnogo više osetqivi od svih ostalih primewenih generičkih upitnika. ZAKQUČAK Razumevawe koncepta ishoda bolesti koje saopštava bolesnik naspram fizioloških ishoda koje procewuju lekari kod bolesnika sa HOBP je veoma važno, jer obolele osobe i lekari nemaju uvek istovetne poglede na to šta je najvažnije nadgledati u ovoj bolesti. Stepen dispneje, kao osnovni simptom bolesnika sa egzacerbacijom HOBP, može u velikoj meri da pomogne u tome da spoznamo kako ovi bolesnici funkcionišu u svakodnevnom životu, odnosno da ukaže na to kakav je wihov kvalitet života u vezi sa zdravqem. S druge strane, može se pouzdano očekivati da će bilo koja medicinska intervencija kod bolesnika sa HOBP koja dovodi do poboqšawa simptoma i smawewa wihovog osećaja nedostatka vazduha takođe poboqšati i wihov kvalitet života u vezi sa zdravqem. Pokazali smo da srpske verzije svih primewenih upitnika za merewe dispneje i kvaliteta života u vezi sa zdravqem imaju dobre merne odlike za primenu u našoj sredini kod ovih bolesnika. LITERATURA 1. Pauwels RA, Rabe KF. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet 2004; 364:613-20. 2. Gvozdenović B. Trendovi mortaliteta od opstruktivnih bolesti pluća u Srbiji od 1991. do 1998. godine. Pneumon 2000; 38(3-4):151-6. 3. Shields A, Gwaltney C, Paty J, Shiffman S. Distinguishing аmong symptom vs. health related quality of life PRO concepts: Developing a conceptual framework. Pittsburgh, PA: PRO Consulting White Paper; 2006. (www.patientreported.com) 4. Food and Drug Administration. Draft Guidance for Industry. Patient-reported outcome measures: use in medical product development to support labeling claims. Rockville, MD: FDA; 2006. 5. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321-40. 6. Tessier JF, Nejjari C, Letenneur L, et al. Dyspnea and 8-year mortality among elderly men and women: the PAQUID cohort study. Eur J Epidemiol 2001; 17(3):223-9. 7. Elliott MW, Adams L, Cockcroft A, MacRae KD, Murphy K, Guz A. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991; 144:826-32. 8. GOLD Workshop Report. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD: NHLBI; 2003 (updated 2005) (www.goldcopd. com). 9. Gvozdenović B. Značaj ispitivanja kvaliteta života u bolesnika sa astmom i hroničnom opstruktivnom bolešću pluća. In: Bošnjak- Petrović V, editor. Nova saznanja o astmi i hroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća. Beograd: Medicina Moderna; 2002. p.147-164. 10. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GKM, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204. 11. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea: contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest 1984; 85:751-8. 12. Borg G, Holmgren A, Lindblad I. Quantitative evaluation of chest pain. Acta Med Scand Suppl 1981; 644:43-5. 13. Guyatt GH, Townsend M, Berman LB, Keller JL. A comparison of Likert and visual analogue scales for measuring change in function. J Chron Dis 1987; 40:1129-33. 14. Schipper H, Clinch J, Powell J. Definitions and conceptual issues. In: Spilker B, editor. Quality of life assessments in clinical trials. New York: Raven Press; 1990. p.11-25. 15. Stewart AL, Ware JE, Brook RH. Advances in the measurement of functional status: constructioon of aggregate indexes. Med Care 1981; 19:473-88. 16. Mahler D, Wells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988; 93:580-6. 17. Huijnen B, van der Horst F, van Amelsvoort L, et al. Dyspnea in elderly family practice patients. Occurrence, severity, quality of life and mortality over an 8-year period. Fam Pract 2006; 23(1):34-9. 18. Witek TJ Jr, Mahler DA. Minimal important difference of the transition dyspnoea index in a multinational clinical trial. Eur Respir J 2003; 21(2):267-72. * Rukopis je dostavqen Uredništvu 19. 9. 2006. godine. 552

19. De Torres JP, Pinto-Plata V, Ingenito E, et al. Power of outcome measurements to detect clinically significant changes in pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Chest 2002; 121:1092-8. 20. Schrier AC, Dekker FW, Kaptein AA, Dijkman JH. Quality of life in elderly patients with chronic nonspecific lung disease seen in family practice. Chest 1990; 98:894-9. 21. Sintonen H, Pekurinen M. A fifteen-dimensional measure of healthrelated quality of life (15D) and its applications. In: Walker SR, Rosser R, editors. Quality of life assessment: key issues in 1990s. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1993. p.185-195. 22. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St George s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1321-7. 23. Sintonen H. The 15D-measure of health-related quality of life: I: reliability, validity and sensitivity of its health state descriptive system: working paper 41. Melbourne, Australia: National Centre for Health Program Evaluation; 1994. 24. Sintonen H. The 15D-measure of health-related quality of life: II: feasibility, reliability and validity of its valuation system: working paper 42. Melbourne, Australia: National Centre for Health Program Evaluation; 1994. 25. Gvozdenović B, Milošević S, Vuković M, Plavšić S, Tomić V. 15D i MiniAQLQ validnost srpske verzije upitnika za ispitivanje kvaliteta života primena u bronhijalnoj astmi. Opšta medicina 2001; 7(1-2):21-36. 26. Ferrer M, Villasante C, Alonso J, et al. Interpretation of quality of life scores from the St George s Respiratory Questionnaire. Eur Respir J 2002; 19(3):405-13. 27. Jones PW. Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. Eur Respir J 2002; 19:398-404. 28. Ambrosino N, Porta R. Measurement of dyspnoea. Monaldi Arch Chest Dis 2001; 56(1):39-42. 29. Guyatt GH, Kirshner B, Jaeschke R. Measuring health status: what are the necessary measurement properties? J Clin Epidemiol 1992; 45:1341-5. 30. Poole PJ, Saini R, Brodie SM, Black PN. Comparison of the effects of nebulised and inhaled salbutamol on breathlessness in severe COPD. Respiratory Medicine 2005; 99:372-6. 31. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12. 32. O Donnell DE, Fluge T, Gerken F, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23:832-40. 33. Gvozdenovic BS. Impact of the severity of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations on the patients quality of life. CHEST 2002; 122(4 Suppl):143S. 34. Aaron SD, Vandemheen KL, Clinch JJ, et al. Measurement of shortterm changes in dyspnea and disease-specific quality of life following an acute COPD exacerbation. Chest 2002; 121:688-96. 35. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, et al. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987; 42:773-8. 36. Hanania NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest 2003; 124(3):834-43. 37. Hernandez EMT, Ruiz OF, Riera SH, Candelera OR, Gil SR, Rubio MT. Role of dyspnea in quality of life of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol 1999; 35(6):261-6. 38. Shoup R, Dalsky G, Warner S, et al. Body composition and healthrelated quality of life in patients with obstructive airways disease. Eur Respir J 1997; 10:1576-80. 39. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Oga T, Izumi T. A comparison of the level of dyspnea vs disease severity in indicating the health-related quality of life of patients with COPD. Chest 1999; 116:1632-7. 40. Ware JJ, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30:473-83. 41. Puhan MA, Guyatt GH, Goldstein R, et al. Relative responsiveness of the Chronic Respiratory Questionnaire, St. Georges Respiratory Questionnaire and four other health-related quality of life instruments for patients with chronic lung disease. Respir Med 2006 (in press). RELATIONSHIP BETWEEN DEGREE OF DYSPNOEA AND HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE* Branislav S. GVOZDENOVIĆ 1, Saša MITIĆ 2, Vladimir G. ŽUGIĆ 2, Aleksandar T. GVOZDENOVIĆ 3, Nada M. LAZOVIĆ 4, Slavica PLAVŠIĆ 5 1 AbCRO, Inc. Serbia, Belgrade; 2 Institute for Pulmonary Diseases and Tuberculosis, Clinical Centre of Serbia, Belgrade; 3 Department for Emergency Medicine, Health Centre Studenica, Kraljevo; 4 Department for Lung Diseases, Health Centre Čačak, Čačak; 5 Department for Lung Diseases, Health Centre Studenica, Kraljevo INTRODUCTION Dyspnoea is a characteristic symptom of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), which impairs everyday functioning of patients. OBJECTIVE The aim of our study was to evaluate the relationship between the degree of dyspnoea of COPD patients and their health-related quality of life. METHOD We measured the degree of dyspnoea and health-related quality of life in 85 COPD outpatients (46 male; mean age was 58 ± 12 years; mean forced expiratory volume in one second (FEV 1 ) was 47.9±18.6% predicted). The degree of dyspnoea was assessed by Baseline Dyspnoea Index (BDI), List of Daily Activities (DAL), Visual Analogue Scale (VAS), Modified MRC Dyspnoea Scale, and Borg Category Scale (BCS). The patients filled two standardized questionnaires for measuring health-related quality of life: the generic one 15D, and the respiratory specific one the St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Total 15D and SGRQ scores, as well as the scores for individual domains of SGRQ (symptoms, activity and impact scores) for each patient were calculated. In 40 out of 85 patients, the same procedure was repeated at the follow-up, with a mean 4-week interval between the visits. RESULTS There were statistically highly significant correlations (p<0.01) between values of all dyspnoea scale scores evaluated and all the health-related quality of life scores. The highest degree of correlation of both total SGRQ and 15D scores was found for the values of BCS (r=0.731 and -0.776, respectively). A statistically significant correlation between the changes of all SGRQ (but not 15D) scores and all dyspnoea score changes (except for MRC) were also recorded. CONCLUSION The degree of dyspnoea of COPD outpatients that could be well-determined by the scales used in our study clearly reflects the impairment of their health-related quality of life as assessed by the instruments used. All of the questionnaires we used in this study have good measurement properties for their purposes. Key words: COPD; dyspnoea; health-related quality of life Branislav S. GVOZDENOVIĆ Braće Jerković 94/2, 11010 Beograd Tel.: 011 2460 947 E-mail: bgvozdenovic@abcro.com * Full text (PDF) of the article for MEDLINE is available at: http://srpskiarhiv.sld.org.yu. 553