BROJ 1 STRANICA 107 Podruèni ured Broj osigurane osobe BAR KOD - - - - - - - - * 0 1 3 9 7 7 1 1 4 * OIB Šifra zdr. Ustanove - ordinacije priv. prakse Šifra ugovornog doktora Godina roðenja i Èl. 113., 118. Broj evidencije Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti PN TJO / Drž. osig. Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska karta ZO OR PB Èl. 24.a, st.1.toè.2. Zak. o obv. zdr. osig.* priznate ozljede na radu /profesionalne bolesti DIJAGNOZA: N A L O G za sanitetski prijevoz osigurane osobe P O L A Z I Š T E. Šifra dij. prema MKB (Mjesto prebivališta, boravka, naziv zdr. ustanove ili ord. priv. prakse - potpuna adresa) O D R E D I Š T E (Mjesto prebivališta, boravka, naziv zdr. ustanove ili ord. priv. prakse - potpuna adresa) Datum: Broj prijeðenih kilometara (Upisuje zdravstvena ustanova koja je obavila sanitetski prijevoz) km PRIJEVOZNO SREDSTVO: SANITETSKO VOZILO PLOVILO SANITETSKO VOZILO I PLOVILO BOLESNIK LEŽI SJEDI NE SMIJE SE SAMOSTALNO KRETATI NAPOMENA: U, 201. g. HZZO-Direkcija, Zagreb Nalog_sanitet, V6, 22/12/10 * - U odgovarajuæu kuæicu staviti oznaku - X - (Potpis i faksimil doktora koji izdaje nalog)
STRANICA 108 BROJ 1 NARODNE NOVINE PONEDJELJAK, 3. SIJEČNJA 2011. Podruèni ured Broj osigurane osobe BAR KOD - - - - - - - - * 0 1 3 9 7 7 1 1 4 * OIB Šifra zdr. Ustanove - ordinacije priv. prakse Šifra ugovornog doktora Godina roðenja i Drž. osig. DIJAGNOZA: Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska karta ZO OR PB Èl. 113., 118. Zak. o obv. zdr. osig.* PN TJO Èl. 24.a, st.1.toè.2. Zak. o obv. zdr. osig.* N A L O G za sanitetski prijevoz osigurane osobe na hemodijalizu Broj evidencije prijave ozljede/bolesti / priznate ozljede na radu /profesionalne bolesti. Šifra dij. prema MKB P O L A Z I Š T E (Mjesto prebivališta, boravka, naziv zdr. ustanove ili ord. priv. prakse - potpuna adresa) O D R E D I Š T E (Mjesto prebivališta, boravka, naziv zdr. ustanove ili ord. priv. prakse - potpuna adresa) Datum: Broj prijeðenih kilometara km (Upisuje zdravstvena ustanova koja je obavila sanitetski prijevoz) od do tjedno puta PRIJEVOZNO SREDSTVO: SANITETSKO VOZILO PLOVILO SANITETSKO VOZILO I PLOVILO BOLESNIK LEŽI SJEDI NE SMIJE SE SAMOSTALNO KRETATI NAPOMENA: U, 201. g. Nalog_sanitet1, V5/ 22/12/10 * - U odgovarajuæu kuæicu staviti oznaku - X - (Potpis i faksimil doktora koji izdaje nalog)
BROJ 1 STRANICA 109 Podruèni ured Broj osigurane osobe Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse OIB Šifra ugovornog doktora Godina roðenja i Drž. osig. Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska karta ZO OR PB Èl. 113., 118. Broj evidencije Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti PN TJO / Èl. 24.a, st.1.toè.2. priznate ozljede na radu Zak. o obv. zdr. osig.* /profesionalne bolesti UPUTNICA ZA LABORATORIJ PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Medicinsko-biokemijski laboratorij - sjedište, adresa Molim, traži se Uputna dijagnoza. Šifra dijag. prema MKB Molim, traže se preventivne laboratorijske pretrage osiguranih osoba* Da Ne U 201 g. Potpis i faksimil izabranog doktora HZZO-Direkcija, Zagreb UputLabPZZ, V13, 22/12/10 * - U odgovarajuæu kuæicu staviti oznaku - X -
STRANICA 110 BROJ 1 NARODNE NOVINE PONEDJELJAK, 3. SIJEČNJA 2011. Područni ured Broj osigurane osobe BAR KOD- - - - - - - - * 0 1 3 9 7 7 1 1 4 * Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse OIB Šifra ugovornog doktora Godina rođenja i U cijelosti pokriva obvezno zdravstveno osiguranje šifra Čl. 113., 118. Broj evidencije Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti PN TJO / Drž. osig. Specijalistički pregled Dijagnostičku pretragu Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska karta ZO A C Šifra djelatnosti Šifra djelatnosti UPUTNICA ZA ORPB Bolničko liječenje Ambulantno liječenje Čl. 24.a, st.1.toč.2. Zak. o obv. zdr. osig.* B D priznate ozljede na radu /profesionalne bolesti Šifra djelatnosti Šifra djelatnosti Upućuje se Uputna dijagnoza Molim, traži se (Nazivspecijaliste / djelatnosti zdravstvene zaštite) Šifra dij. prema MKB. Jednostavan pregled* Kompletan pregled* Napomena U, 201 g. Potpis i faksimil izabranog doktora Datum primitka na liječenje-pregled-dijagnostiku osigurane osobe: U, 201 g. Uputnica, V 6 22/12/10 Potpis ovlaštene osobe i pečat zdr. ustanove odnosno ord. priv. prakse * - U odgovarajuću kućicu staviti oznaku - X - Pretisak zabranjen Tiskanica zaštićena
BROJ 1 STRANICA 111 NAZIV OBVEZNIKA UPLATE DOPRINOSA POTVRDA o plaæi Broj obveze: 1. PODACI O OSIGURANIKU Prezime: Ime: Dan, mjesec, godina roðenja: OIB**: Broj osigurane osobe u HZZO: MBG ili MB osigurane osobe: Osiguranik individualne kapitalizirane štednje - II stup mirovinskog osiguranja : d a* - n e* 2. PODACI O IZNOSIMA PLAÆE KOJA JE OSIGURANIKU ISPLAÆENA U POSLJEDNJIH ŠEST MJESECI PRIJE MJESECA U KOJEM JE NASTUPIO SLUÈAJ NA OSNOVI KOJEG SE STJEÈE PRAVO NA NAKNADU tj. u razdoblju od do, a za mjesece: (1) B r o j s a t i Isplata (2) izvrš ena (3) Plaæa za mj. / god. Isplaæena plaæa (4) provedenih na radu u punom radnom vremnu dužem od punog radnog vremena Odsutnost s rada s pravom na naadu plaæe po ZOR-u (5) (6) Ukupno sati Sati bolovanja na teret HZZO Sati prema kalendaru radnog vremena 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ukupno: 3. Osnovicu èini prosjeèni iznos plaæe isplaæene u posljednjih šest mjeseci, (7) a koja iznosi po satu - brutto, odnosno (8) po satu - netto. U, 20 g. Potpis odgovorne osobe: Napomena: Za štetu koja bi nastala zbog davanja netoènih podataka odgovara obveznik uplate doprinosa u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju R1.xls V4, 22 /12/10 * - potrebno zaokružiti ** - obvezan podatak od 01.01.2011.g.
STRANICA 112 BROJ 1 NARODNE NOVINE PONEDJELJAK, 3. SIJEČNJA 2011. POPUNJAVA SLUŽBA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE 4. Podatak o ukupnom iznosu drugog dohotka prema Zakonu o doprinosima koji je osiguraniku isplaæen u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio sluèaj na osnovi kojeg se stjeèe pravo na naadu tj. u razdoblju od do (1): Iznos od (slovima: ) utvrðen na osnovi ukupno potvrd-e-a isplatitelja primitaka, koje-u osiguranik prilaže uz ovu potvrdu. 4.1. Prosjeèni iznos primitaka u kunama po satu - netto: (9). 4.2. Osnovicu èini prosjeèni iznos plaæe i primitaka isplaæenih u posljednjih šest mjeseci, a koja iznosi: po satu - netto. (10) 4.3. Iznimno, kad se osnovica za naadu ne može utvrditi kao prosjeèna plaæa (toè. 4.2.), osnovicu èini posljednja isplaæena ili pripadajuæa plaæa, koja iznosi po satu - netto (11) koja iznosi po satu - netto. (12), s tim da tako utvrðena osnovica ne može biti veæa od najniže osnovice osiguranja NAPUTAK O NAÈINU ISPUNJAVANJA Potvrda se ispunjava u dva primjerka od kojih jedan zadrž ava poslodavac. Uz navedeni primjerak poslodavac je obvezan èuvati izvorne podatke na osnovi kojih je izradio ovu potvrdu, kako bi se mogla obaviti provjera podataka. 1. Upisuje se prvi dan prvog mjeseca i posljednji dan posljednjeg mjeseca s naznakom godine, šestomjeseè nog razdoblja. 2. Upisuju se mjeseci s naznakom godine za koje je, u razdoblju pod 1, isplaæena plaæa (isplata plaæe u tekuæem za prethodni, odnosno u tekuæem za tekuæi mjesec). 3. Upisuje se iznos plaæe koja je na osnovi ugovora o radu, a prema osnovama i mjerilima koji su utvrðeni opæim aktom poslodavca o raspodjeli plaæe obraèunata radniku za rad u punom, skraæenom i produženom radnom vremenu, naade plaæe isplaæene po odredbama Zakona o radu, naade plaæe isplaæene za bolovanje na teret poslodavca. 4. Upisuje se iznos plaæe umanjene za zakonom propisane doprinose, porez i prirez koji se plaæaju iz plaæe radnika, isplaæene prema osnovama pod 3. 5. Upisuje se broj sati za koje je radnik opravdano izbivao s radnog mjesta (plaæeni dopust, godišnji odmor, bolovanje na teret poslodavca). 6. Upisuju se sati prema kalendaru radnog vremena poslodavca za mjesec iz stupca 1. 7. Upisuje se iznos koji se dobiva kada se zbroj ukupno obraèunatih plaæa podijeli s brojem sati za koje je ta plaæa obraèunata - stupac (2) : stupac (7). 8. Upisuje se iznos koji se dobiva kada se zbroj ukupno isplaæenih plaæa podijeli s brojem sati za koje je ta plaæa isplaæena - stupac (3) : stupac (7). 9. Upisuje se iznos koji se dobije kad se ukupno ostvareni primitak u šestomjeseènom razdoblju (to èka 4.) podijeli s brojem sati tog razdoblja, uzimajuæi za radni tjedan 40 sati. 10. Upisuje se iznos koji se dobije zbrajanjem iznosa pod (8) i (9). 11. Upisuje se iznos koji se dobije kad se isplaæena plaæa ili pripadajuæa plaæa podijeli s brojem radnih sati za koje je, ili bi bila, ostvarena ( èlanak 41. stavak 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju). 12. Upisuje se iznos koji se dobije kad se najniža osnovica osiguranja, umanjena za zakonom propisane doprinose, porez i prirez, važeæa za mjesec koji prethodi mjesecu nastanka osiguranog sluèaja, podijeli s brojem radnih sati toga mjeseca ( èlanak 41. stavak 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.. EVIDENCIJSKI LIST O IZVRŠENIM ISPLATAMA PO ZAKONU O OBVEZNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU Prvi dan bolovanja Poèetna dijagnoza ( šifra MKB) Prvi dan nastavnog bolovanja Komorbiditetne dijagnoze ( šifra MKB) Zadnji dan bolovanja Završna dijagnoza ( šifra MKB).... 1. Šifre uzroka bolovanja Transpl. u korist druge Bolest osigurane osobe Ozljeda na radu Profesionalna bolest Izolacija Posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu Pratnja Do 3. god. života djeteta Njega èlana obitelji Od 3. do 7. god. života djeteta Od 7. god. života djeteta i njega supružnika Èl. 113., 118. Broj evidencije Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti PN TJO / Èl. 24.a, st.1.toè.2. priznate ozljede na radu Zak. o obv. zdr. osig.* /profesionalne bolesti OR PB Komplik. u svezi trudnoæe i poroðaja Rodiljni dopust A0 A1 B0 C0 D0 DR E0 F1 F2 F3 G0 H1 Ostale ozljede (Èl. 113., 118. Zakona) da* ne* Satni iznos osnovice za odreðivanje naade plaæe iznosi. Datum isplate Šifra bolesti od Isplata izvršena za vrijeme do Broj dana Broj sati % od osnovice Satni iznos naade Iznos Kontrolirao (potpis) Ukupno: Potpis odgovorne osobe
BROJ 1 STRANICA 113 Podruèni ured: POTVRDA O OSNOVICAMA OSIGURANJA 1. PODACI O OSIGURANIKU - obvezniku uplate doprinosa Prezime: Ime: Broj osigurane osobe u HZZO: Broj obveze: OIB**: MBG ili MB osigurane osobe: Osiguranik individualne kapitalizirane štednje - II stup mirovinskog osiguranja: d a* - n e* 2. PODACI O OSNOVICAMA OSIGURANJA NA OSNOVI KOJIH JE OSIGURANIK BIO OSIGURAN U POSLJEDNJIH ŠEST MJESECI PRIJE MJESECA U KOJEM JE NASTUPIO SLUÈAJ NA OSNOVI KOJEG SE STJEÈE PRAVO NA NAKNADU (1) tj. u razdoblju od do, odnosno u mjesecima: (2) Osnovica osiguranja za mj. / god. Iznos osnovice osiguranja (3) Ukupno obraèunat Datum uplate (4) Dani (5) Radni dani porez, prirez doprinosa bolovanja u kalendarskom i doprinos na teret HZZO mjesecu Iznos osnovice osiguranja -netto- 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ukupno: Osnovicu èini prosjeèni iznos osnovica osiguranja na osnovi kojih je u posljednjh šest mjeseci osiguranik bio obvezan obraèunati i platiti doprinos za zdravstveno osiguranje, umanjenih za zakonom propisane poreze, prireze i doprinose, (6) a koja iznosi po danu, odnosno najniža osnovica osiguranja (èl. 88 Pravilnika), a koja iznosi (7) (8) mjeseèno - brutto, odnosno po danu- netto. 3. Podatak o ukupnom iznosu drugog dohotka prema Zakonu o doprinosima koji je osiguraniku isplaæen u posljednjih šest mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio sluèaj na osnovi kojeg se stjeèe pravo na naadu, tj. u razdoblju od do : (1) Iznos od (slovima ) utvrðen na osnovi ukupno potvrd-e-a isplatitelja primitaka, koje-u osiguranik prilaže uz ovu potvrdu. 3.1. Prosjeèni dnevni iznos primitaka u kunama:.(9) 3.2. Osnovicu èini prosjeèni iznos osnovica osiguranja i primitaka isplaæenih u posljednjih šest mjeseci, a koja iznosi po danu netto. (10) U, 20 g. NAPUTAK O NAÈINU ISPUNJAVANJA Potpis odgovorne osobe Potvrdu ispunjava u dva primjerka ovlaštena osoba u službi za obraèun bolovanja HZZO-a, od kojih jedan primjerak dostavlja osiguraniku. 1. Upisuje se prvi dan prvog mjeseca i posljednji dan posljednjeg mjeseca, s naznakom godine, šestomjesènog razdoblja. 2. Upisuju se mjeseci, s naznakom godine, za koje je u razdoblju pod (1) utvrðena osnovica osiguranja osiguranika. 3. Upisuje se osnovica osiguranja na koju je osiguranik osiguran. 4. Upisuje se osnovica osiguranja umanjena za zakonom propisane doprinose, porez i prirez (stupac 2 - stupac 3). 5. Upisuju se svi dani u mjesecu, osim nedjelja (èl. 86. Pravilnika). 6. Upisuje se iznos koji se dobiva kada se zbroj osnovica osiguranja podijeli s ukupnim brojem radnih dana (stupac 5 : stupac 7). 7. Upisuje se najniža osnovica osiguranja koja služi za obraèun doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, važeæa za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani sluèaj. 8. Upisuje se iznos koji se dobije kad se osnovica pod (7), umanjena za zakonom propisane doprinose, porez i prirez, podijeli s brojem radnih dana mjeseca na koji se odnosi. 9. Upisuje se iznos koji se dobije kad se ukupno ostvareni drugi dohodak u šestomjeseènom razdoblju (toè. 3) podijeli s brojem dana tog razdoblja, uzimajuæi za tjedan šest radnih dana. 10. Upisuje se iznos koji se dobije zbrajanjem iznosa pod (6) i iznosa pod (9). PotOsn.cdr V4, 22 /12/10 * - potrebno zaokružiti ** - obvezan podatak od 01.01.2011.g.
STRANICA 114 BROJ 1 NARODNE NOVINE PONEDJELJAK, 3. SIJEČNJA 2011. EVIDENCIJSKI LIST O IZVRŠENIM ISPLATAMA PO ZAKONU O OBVEZNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU Prvi dan bolovanja Prvi dan nastavnog bolovanja Zadnji dan bolovanja Èl. 113., 118. Broj evidencije Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti PN TJO / Poèetna dijagnoza ( šifra MKB) Komorbiditetne dijagnoze ( šifra MKB) Završna dijagnoza ( šifra MKB).... OR PB Èl. 24.a, st.1.toè.2. priznate ozljede na radu Zak. o obv. zdr. osig.* /profesionalne bolesti 1. Šifre uzroka bolovanja Bolest Transpl. u korist druge osigurane osobe Ozljeda na radu Profesionalna bolest Posljedice sudjelovanja u Izolacija Domovinskom Pratnja ratu Do 3. god. života djeteta Njega èlana obitelji Od 3. do 7. god. života djeteta Od 7. god. života djeteta i njega supružnika Komplik. u svezi trudnoæe i poroðaja A0 A1 B0 C0 D0 DR E0 F1 F2 F3 G0 H1 Rodiljni dopust Ostale ozljede (Èl. 113., 118. Zakona) da* ne* Dnevni iznos osnovice za odreðivanje naade plaæe iznosi. Datum isplate Šifra bolesti od Isplata izvršena za vrijeme do Broj dana % od osnovice Dnevni iznos naade Iznos Kontrolirao (potpis) Ukupno: Potpis odgovorne osobe
BROJ 1 STRANICA 115 Područni ured Broj osigurane osobe OIB Broj obveze ZDRAVSTVENA USTANOVA - ORDINACIJA PRIVATNE PRAKSE Šifra zdravstvene ustanoveordinacije privatne prakse: Godina rođenja i Država Šifra doktora medicine M Ž 1. ŠIFRE UZROKA BOLOVANJA Bolest Transpl. ukorist druge osigurane osobe Ozljeda na radu 1) 1A. PODACI O KORISNIKU NJEGE I PRATNJE 2) Profesionalna bolest IZVJEŠĆE O BOLOVANJU 3) Izolacija Posljedice Pratnja sudjelov. u Domov. ratu Do 3. god. života djeteta Njega člana obitelji Od 3. do 7. god. života djeteta Od 7. god. života djeteta i njega supružnika Komplik. u svezi trudnoće iporođaja Rodiljni dopust A0 A1 B0 C0 D0 DR E0 F1 F2 F3 G0 H1 Ostale ozljede (Čl. 113., 118. Zakona) da* ne* Prezime i ime Adresa Dan, mjesec i godina rođenja 1B. PODACI O BOLOVANJU Šifrauzrokabolovanja Datum bolovanja prvi posljednji Šifra MKB početna 4) nastavni Klasa: Ur. br.: Naziv mjesta/općine/grada završna Srodstvo Šifra Komorbiditetne šifre.... Bolovanje korišteno na osnovi: Čl. 113., 118. Broj evidencije 6) Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti PN TJO / 7) Čl. 24.a, st.1.toč.2. priznate ozljede na radu Zak.oobv.zdr.osig.* /profesionalne bolesti 8) ORPB Trajanje bolovanja Od Do 5) Broj sati utijeku dana Datum: Čl. 40. st. 1 Zakona da* - ne* 2. OBRAČUN NAKNADE PLAĆE OSIGURANIKU Od Bolovanje Potpis i faksimil doktora medicine Broj Osnovica za obračun Obračun za isplatu Do Dana Sati Po satu % Po satu Ukupno Datum Obveznik uplate doprinosa je isplatio naadu plaće dana Navedeni podaci daju se pod materijalnom i kaznenom odgovornošću. 3. KONTROLA OBRAČUNA UHZZO Obračunao: U, god. Doznaka, V5, 22/12/10 Kontrolirao: Legenda: Potpis 1) i 2) - zaokružiti na osnovi ovjerene prijave o priznatoj ozljedi na radu ili profesionalne bolesti ili rješenja Zavoda 3) - zaokružiti samo na osnovi rješenja Zavoda 4) - upisuje se prvi dan nastavnog bolovanja 5) - popunjava se kada bolovanje traje samo jedan dan 6) - upisuje se evidencijski broj ostalih ozljeda/bolesti 7) - upisuje se iz tiskanice nalaza, mišljenja i ocjene ovlaštenog dokto 8) - upisuje se evidencijski broj iz ovjerene tiskanice o priznatoj ozljed radu ili profesionalnoj bolesti, odnosno iz rješenja Zavoda * zaokružiti odgovarajuće
STRANICA 116 BROJ 1 NARODNE NOVINE PONEDJELJAK, 3. SIJEČNJA 2011. Podruèni ured Broj osigurane osobe Naziv zdravstvene ustanove - ordinacije privatne prakse OIB Godina roðenja i OBAVIJEST o trajanju bolovanja Nalazi se na bolovanju od do i dalje zbog Šifra uzroka bolovanja Ova obavijest izdaje se na zahtjev imenovan-e / og (dan, mjesec i god. roðenja: ) radi obraèuna naade plaæe u skladu s Pravilnikom o pravima, uvjetima i naèinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja i u druge svrhe ne može se upotrijebiti. U, 201 g. ObavTrBol V3, 22/12/10 Potpis I faksimil doktora medicine
BROJ 1 STRANICA 117 Podruèni ured Broj osigurane osobe Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse Šifra ugovornog doktora Broj obveze Godina roðenja i Èl. 113., 118. Zak. o obv. zdr. osig.* Broj evidencije prijave ozljede/bolesti PNTJO / Drž. osig. Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska karta ZO ORPB Èl. 24.a, st.1.toè.2. Zak. o obv. zdr. osig.* priznate ozljede na radu /profesionalne bolesti PUTNI NALOG U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Upuæuje se u naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporuèitelja pomagala i mjesto*** na: A* - SPECIJALISTIÈKI PREGLED B* - BOLNIÈKO LIJEÈENJE C* - DIJAGNOSTIÈKU PRETRAGU D* - AMBULANTNO LIJEÈENJE u. M Ž Šifra dg. prema MKB Vrsta prijevoznog sredstva** Pratitelj nije - je* potreban zbog U, g. *zaokružiti potrebno **navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od lijeènièkog povjerenstva PU-a Zavoda ***obvezan podatak Potpis doktora medicine Potpis ovlaštenog radnika Zavoda Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene zaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak). HZZO-Direkcija, Zagreb PutNalJ1, V4, 22/12/10 OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU Potvrðuje se da je osigurana osoba dana g. bila u ( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse, isporuèitelja pomagala i mjesto ) na Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv.prakse ili isporuèitelja pomagala Šifra doktora medicine Broj dnevnika Potpis doktora medicine/ugovornog isporuèitelja Podruèni ured Broj evidencije OBRAÈUN TROŠKOVA PRIJEVOZA Za osiguranu osobu Prijevoz sa iz u i povratak, IZNOS Za pratitelja Prijevoz sa iz u i povratak, IZNOS ) Za isplatu IZNOS (slovima U, g. Obraèunao Kontrolirao ZAHTJEV ZA ISPLATU Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekuæi raèun kuænu adresu vlasnika tekuæeg raèuna - vlasnika tekuæeg raèuna Broj tekuæeg raèuna otvorenog kod Zahtjevu prilažem: 1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) Potpis osigurane osobe 2. dokaz o uplaæenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)
STRANICA 118 BROJ 1 NARODNE NOVINE PONEDJELJAK, 3. SIJEČNJA 2011. Podruèni ured Broj osigurane osobe Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse Podruèni ured OIB* Šifra ugovornog doktora Broj evidencije Godina roðenja i Èl. 113., 118. Broj evidencije Zak. o obv. zdr. osig.** prijave ozljede/bolesti PN TJO / Za osiguranu osobu Prijevoz sa u i povratak, IZNOS Za pratitelja OBRAÈUN TROŠKOVA PRIJEVOZA iz Drž. osig. Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska karta ZO ORPB Èl. 24.a, st.1.toè.2. Zak. o obv. zdr. osig.** priznate ozljede na radu /profesionalne bolesti Prijevoz sa u iz i povratak, IZNOS PUTNI NALOG U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Upuæuje se u naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporuèitelja pomagala i mjesto**** na: A** - SPECIJALISTIÈKI PREGLED B** - BOLNIÈKO LIJEÈENJE Za isplatu IZNOS (slovima U, g. Obraèunao Kontrolirao C** - DIJAGNOSTIÈKU PRETRAGU D** - AMBULANTNO LIJEÈENJE ZAHTJEV ZA ISPLATU Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekuæi raèun kuænu adresu u. M Ž Šifra dg. prema MKB Vrsta prijevoznog sredstva*** vlasnika tekuæeg raèuna - vlasnika tekuæeg raèuna Broj tekuæeg raèuna otvorenog kod Pratitelj nije - je** potreban zbog U, g. *obvezan podatak od 1. sijeènja 2011.god. Potpis doktora medicine **zaokružiti potrebno Potpis ovlaštenog radnika Zavoda ***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od lijeènièkog povjerenstva PU-a Zavoda Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene ****obvezan podatak zaštite vrijedi za više putovanja (odlazak i povratak). Potpis osigurane osobe Zahtjevu prilažem: 1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaæenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa) PutNal2, V4, 22/12/10 )
BROJ 1 STRANICA 119 OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU Potvrðuje se da je osigurana osoba bila u ( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse ili isporuèitelja pomagala i mjesto ) Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv. prakse ili isporuèitelja pomagala Šifra doktora medicine Faksimil i potpis Datum Broj dnevnika Datum Broj dnevnika Šifra doktora medicine na Faksimil i potpis