Microsoft Word - Zahtjev za SMJEŠTAJ.docx

Величина: px

Почињати приказ од странице:

Download "Microsoft Word - Zahtjev za SMJEŠTAJ.docx"

Bogdana Čeh
пре 5 година
Прикази:

1 Prostor za prijemni pečat: REPUBLIKA HRVATSKA CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB PAKRAC Zahtjev za socijalnu uslugu smještaja Molimo Vas da pročitate tekst prije popunjavanja te da: odgovorite na sva pitanja u formularu koja se odnose na Vas i članove Vaše obitelji predate ili pošaljete sve dokumente koje tražimo od Vas OSOBNI PODACI PODNOSITELJA ZAHTJEVA Identifikacijski broj ( OIB/MBG ) Ime Prezime/prezime nakon sklapanja braka Ime oca i majke Datum rođenja Mjesto rođenja Državljanstvo/Nacionalna pripadnost Adresa prijavljenog prebivališta (ulica, broj, poštanski broj, mjesto) Adresa trenutnog boravišta (ulica, broj, poštanski broj, mjesto)

2 Da li ste bili korisnik novčanih prava u Centru za socijalnu skrb? Da li ste trenutno korisnik nekog drugog novčanog prava u Centru za socijalnu skrb? Ne Da Ne Da Dolje navedite kojeg prava. Dolje navedite kojeg prava Broj telefona Bračni status/status (izaberite nešto od ponuđenog i označite oznakom X ) Neoženjen/neudana Oženjen/udana Razveden/a Udovac/udovica Izvanbračna zajednica Istospolna zajednica PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA OSOBE U POTREBI ZA OSTVARIVANJEM PRAVA NA USLUGU SMJEŠTAJA Dužni ste navesti bračnog ili izvanbračnog partnera, djecu i druge srodnike koji sa Vama žive u zajedničkom kućanstvu. Ime i prezime: Datum rođenja: OIB: Srodstvo sa podnositeljem zahtjeva: PODACI O PRIHODIMA Dolje navedenu tablicu popunjava podnositelj zahtjeva, a podaci se odnose na osobu koja je u potrebi za uslugu smještaja i članove njezine obitelji. Ime i prezime osobe koja ostvaruje prihod: Navesti što ostvaruje (npr. mirovina, plaća, prodaja mlijeka itd.) Iznos prihoda

3 PODACI O OBVEZNICIMA UZDRŽAVANJA Tablicu popunjava podnositelj zahtjeva ukoliko podnositelj ili član kućanstva imaju obveznike uzdržavanja. Za maloljetnu djecu, djecu koja se redovito školuju nakon punoljetnosti te godinu dana nakon školovanja i punoljetnu djecu koja zbog bolesti, mentalnog ili tjelesnog oštećenja nisu sposobna za rad to su roditelji, za radno nesposobne odrasle osobe to su djeca i bračni ili izvanbračni drugovi, a za odrasle osobe bračni ili izvanbračni drugovi. Redni broj Ime i prezime obveznika uzdržavanja Adresa i kontakt broj telefona/mobitela Mjesečni prihod po članu kućanstva PODACI O STANJU VLASNIŠTVA NAD NEKRETNINAMA I POKRETNINAMA VEĆE VRIJEDNOSTI Dolje navedenu tablicu popunjava podnositelj zahtjeva, a podaci se odnose na osobu koja je u potrebi ostvarivanja prava na uslugu smještaja i članove njezine obitelji. Tablica se popunjava samo ako osoba ili članovi njezine obitelji imaju u vlasništvu ili suvlasništvu nekretnine ili pokretnine veće vrijednosti. Ime i prezime osobe koja posjeduje nekretnine ili pokretnine: Navesti nekretnine ( npr. kuća, stan, građevinsko zemljište, poljoprivredno zemljište itd.) 6. OPIS FUNKCIONIRANJA OSOBE U POTREBI ZA USLUGU SMJEŠTAJA Zaokružite broj ispred istinite tvrdnje. - Osoba je: ) Nepokretna ) Pokretna ) Polupokretna - Za kretanje osoba koristi: ) Štake ) Hodalicu ) Invalidska kolica 4.) Pomoć druge osobe - Osoba je orijentirana u vremenu i prostoru (npr. prepoznaje ljude oko sebe, zna gdje se nalazi i koje je doba dana i sl.)

4 ) Da ) Ne - Ima teškoća u primanju i pamćenja raznih informacija i uspostavljanju socijalnih odnosa s drugim osobama što ju čini potpuno ovisnim o brizi druge osobe ) Da ) Ne - Postoje promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progresivnim oštećenjem u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost o brizi druge osobe ) Da ) Ne - Potrebna pomoć pri hranjenju: ) Da ) Ne - Potrebna pomoć pri oblačenju i svlačenju ) Da ) Ne - Potrebna pomoć pri održavanju higijene: ) Da ) Ne - Potrebna pomoć pri uzimanju lijekova: ) Da ) Ne - Potrebna pomoć za odlazak liječniku: ) Da ) Ne - Potrebna pomoć za nabavku lijekova ili prehrambenih namirnica: ) Da ) Ne 6. ZDRAVSTVENE TEGOBE OSOBE U POTREBI ZA USLUGU SMJEŠTAJA I RAZLOG PODNOŠENJA ZAHTJEVA Ukratko, svojim riječima, navedite od čega bolujete, uz napomenu da niste obvezatni koristiti službene medicinske termine 7. POTREBNA DOKUMENTACIJA ZA DONOŠENJE ODLUKE O PRIZNAVANJE PRAVA NA USLUGU SMJEŠTAJA Molimo da nam dostavite svu potrebnu dokumentaciju koju navodimo u popisu koji slijedi: izvadak iz matice rođenih, preslika osobne iskaznice za osobu za koju se podnosi zahtjev izvadak iz matice rođenih, preslike osobne iskaznicu za sve članove kućanstva potvrda o visini dohotka za sve punoljetne članove kućanstva (Porezna uprava) 4. potvrde o visini plaće, mirovine, prihoda od rodiljnog dopusta ili drugih prihoda (poljoprivreda, prodaja mlijeka, naknada za nezaposlene osobe, alimentacija i sl.) u prethodna tri mjeseca za sve punoljetne članove kućanstva 5. izvatke s računa banaka (o otvorenim računima, posjedovanju štednih i deviznih uloga) i visini istih za osobu u potrebi 6. uvjerenje o vlasništvu nekretnina (Zemljišnoknjižni odjel, Općinski sud u Daruvaru) 7. potvrdu o primanjima za obveznike uzdržavanja 8. presliku medicinske dokumentacija o primarnoj bolesti 9. potvrdu obiteljskog liječnika da li bolujete od duševnih ili zaraznih bolesti 10. potvrdu obiteljskog liječnika da se kao teško oboljeloj osobi dugotrajna zaštita i njega ne može osigurati u obitelji ili u zdravstvenoj ustanovi

5 Izjava Suglasan/a sam da: - se informacije koje sam pružio/la koriste u postupku rješavanja zahtjeva, te ovlašćujem centar za socijalnu skrb da ih ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti ih i za druge svrhe u djelokrugu rada ovog centra za socijalnu skrb ili ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, te prema potrebi pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa zakonom; - centar za socijalnu skrb ima pravo uvida u stanje novčanih sredstava na osobnim računima mene i članova moga kućanstva Izjavljujem: - da sam upoznat da će se izvršiti zabilježba tražbine na mojim nekretninama ukoliko mi centar za socijalnu skrb odobri pravo na uslugu smještaja Izjavljujem da su informacije koje sam dao/la u ovome obrascu istinite i potpune Potpis: Potpis zastupnika (ukoliko korisnik ne može potpisati) Datum: Datum:

Слични документи

Obrazac: ZOBPP-1

Obrazac: ZOBPP-1 Prostor za prijemni pečat: CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB ZAGREB PODRUŽNICA ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA SOCIJALNE USLUGE ZA ODRASLU OSOBU Molimo Vas da pažljivo pročitate i odgovorite na sva pitanja koja