Stomatološki fakultet sa klinikama Univerzitet u Sarajevu MINIMALNO INVAZIVNI POSTUPCI U DENTALNOJ IMPLANTOLOGIJI Student, broj indeksa: Muhamed Talić

Транскрипт

1 Stomatološki fakultet sa klinikama Univerzitet u Sarajevu MINIMALNO INVAZIVNI POSTUPCI U DENTALNOJ IMPLANTOLOGIJI Student, broj indeksa:, 6835 Mentorica: Prof. Dr. Lejla Kazazić Sarajevo, Septembar, 2018.

2 Univerzitet u Sarajevu Naziv fakulteta/akademije: Stomatološki fakultet sa klinikama Naziv odsjeka i/ili katedre: Katedra za stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom Predmet: Dentalna implantologija Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija Ime i Prezime: Naslov rada: Minimalno invazivni postupci u dentalnoj implantologiji Broj stranica: Potvrđujem: - da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu - da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; - da je rad koji predajem potpuno moj, samostalan rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; - da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; - da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; - da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; - da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica. Mjesto, datum: g. Potpis:

3 PREDGOVOR Rad je ostvaren na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, na Katedri za Stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom. Mentor rada: Prof. Dr. Sci Lejla Kazazić, Stomatološki fakultet Sarajevo, Katedra za Stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom. Rad sadrži: - 43 Stranica - 19 Slika - 1 CD

4 ZAHVALA Želim se zahvaliti svojoj mentorici, Prof. Dr. Lejli Kazazić koja mi je svojim znanjem, iskustvom i savjetima omogućila pisanje ovog rada. Posebnu zahvalnost za ono što sam postigao dugujem svojim roditeljima, koji su mi bili podrška tokom prethodnih šest godina, te svojoj supruzi.

5 1.UVOD 1 2.SVRHA RADA 2 3.HISTORIJA STOMATOLOŠKE IMPLANTOLOGIJE 3 4.MINIMALNO INVAZIVNI PRISTUP U STOMATOLOGIJI 4 5.PLAN TERAPIJE U DENTALNOJ IMPLANTOLOGIJI Radiološka dijagnostika Indikacije i kontraindikacije 6 6.NAVIGACIJSKA IMPLANTOLOGIJA 7 7.PREIMPLANTACIJSKA PRIPREMA Augmentacija alveolarnog grebena Sinus lift Transpozicija dojneg zubnog živca Vestibuloplastika 16 8.UGRADNJA DENTALNIH IMPLANTATA Postavljanje implantata Flapless tehnika Koncept ugradnje implantata pod uglom Imedijatna implantacija Rana i kasna implantacija Otvaranje implantata 27 9.POSTOPERATIVNI TRETMAN Ishrana Specifičnosti u održavanju oralne higijene Motivacija pacijenta 31

6 10.BIOMEHANIKA I OKLUZIJA Biomehanika nadoknada na implantatima MINIMALNO INVAZIVNI POSTUPCI PRI NEUSPJEHU U DENTALNOJ IMPLANTOLOGIJI Periimplantitis Eksplantacija ZAKLJUČAK SAŽETAK SUMMARY LITERATURA ILUSTRACIJE ŽIVOTOPIS 43

7 1. UVOD Stomatološka implantologija predstavlja disciplinu u stomatologiji koja se bavi ugradnjom implantata na mjesto nedostajućeg zuba. Princip stomatološke implantologije se zasniva na biokompatibilnosti implantata i procesu oseointegracije neposredno nakon ugradnje samog implantata. U ovoj grani dentalne medicine može se sanirati svaki oblik bezubosti, od nedostatka jednog zuba do kompletne bezubosti. Dentalni implantat je zapravo mali vijak, koji predstavlja zamjenu za korijen nedostajućeg zuba, na koji se nadogradi protetski nadomjestak. Implantat je izgrađen od plemenitog titana, koji je za ljudsku kost najbiokompatibilniji materijal. Biokompatibilnost implantata omogućava proces oseointegracije koji je neophodan za uspjeh terapije saniranja bezubosti ugradnjom samog implantata. Tendencije implantologije danas jesu da učine postupke minimalno invazivnima, bržima i preciznijima, a razvoj tehnologije i samih operativnih postupaka omogućuju približavanje takvim idealima (1).Dentalni implantati danas su vrlo prihvatljivo rješenje ako se treba nadomjestiti jedan zub u prednjem dijelu gornje čeljusti, jer je na tom području estetika jedan od osnovnih prioriteta. Iako je konvencionalni višefazni pristup dentalnoj implantologiji jedno od terapijskih rješenja, inovativne tehnike omogućuju kliničaru da u što kraćem razdoblju postigne funkciju i estetiku (2).U savremenoj dentalnoj implantologiji koriste se tehnike koje omogućavaju pacijentu funkciju, estetiku i ugodnost uz minimalno invazivan hirurški pristup (3). 1

8 2. SVRHA RADA Svrha rada jeste da se dostupnom literaturom prezentira koncept minimalno invazivnog pristupa u implantologiji od plana terapije sve do ugradnje dentalnog implantata. U ovom radu biti ce obrazlozene indikacije, kontraindikacije, plan terapije, ugradnja implantata te neuspjesi u dentalnoj implantologiji, sa fokusom na minimalno invazivni koncept u svim fazama rada. 2

9 3. HISTORIJA STOMATOLOŠKE IMPLANTOLOGIJE Implantologija je jedna od najstarijih disciplina u stomatologiji, a na to nam ukazuju i neke historijske činjenice, potkrijepljene historijskim dokazima i otkrićima koje sežu još od samog početka civilizacije. Plemena u Srednjoj Americi čije su kulture bile napredne do dolaska Europljana sredinom XV. stoljeća koristila su se postupcima ukrašavanja zuba brušenjem, ugradnjom poludragog kamenja u obliku inleja ili ugradnjom inleja od plemenitih kovina. Osim ukrašavanja, postoje i brojni dokazi o pokušajima transplantacije zuba te o različitim pokušajima implantacije na mjesta ekstrakcije. Posebno zanimljiv arheološki nalaz za povijest dentalne implantologije jest onaj Wilsona Popenoea i njegove supruge. Naime, oni su u Hondurasu pronašli dio donje čeljusti pripadnika civilizacije Maja iz VII. stoljeća, u kojoj su se u alveolama triju donjih sjekutića nalazile replike zuba izrađenih od školjki. Poslije su rendgenska snimanja provedena u Sao Paolu u Brazilu dokazala stvaranje nove kosti oko mjesta implantacije (4). Do samog kraja XIX. i početka XX. stoljeća koncept implantologije pomalo je zasjenjen, no odonda su ponovno krenula nastojanja da se aloplastični materijal upotrebljavaju za implantaciju. Materijali poput kaučuka, zlata i porculana vežu se uz autore kao što su Perry i Snamensky godine. Nakon toga, metalne se slitine počinju upotrebljavati kao nadomjestak za pojedini zub ili kao retencija za fiksi ili mobilni protetski nadomjestak. Dizajnirani su u različitim oblicima kao što su šuplji vijak, puni vijak, cilindrična mrežica (4). Moderni koncepti implantologije kakvi se danas poznaju oblikovali su se na temelju istraživanja švedskog anatoma P. I. Branemarka koja počinju pedesetih godina prošlog stoljeća (4) godine švedski profesor Per-Ingvar Branemark je sa svojim istraživačkim timom na univerzitetu u Lundu posmatrao proces srastanja kosti. U jednom od pokusa ugradili su titanijski vijak u bedrenu kost pokusne životinje. Nakon određenog vremena, gledajući konačne rezultate svojih pokusa, na red je došao i pokus sa titanijskim vijkom. Na njihovo veliko iznenađenje, vijak je u potpunosti srastao sa okolnom kosti. Nije trebalo dugo da se shvati koji je potencijal tog otkrića. Daljnjim istraživanjem, došao je do zaključka da bi titanski vijci u vilicama mogli služiti kao sidrišta za nove zube. Zahvaljujući otkriću P.I. Branemarka, savremena dentalna implantologija zasniva se na čelu oseointegracije i svi se današnji implantacijski sistemi koriste titanom. 3

10 4. MINIMALNO INVAZIVNI PRISTUP U STOMATOLOGIJI Minimalno invazivni pristup u medicini bazira se na sprovođenju zahvata sa tendencijom da se što više tkiva poštedi traume. Usavršavanjem starih tehnika i modernizacijom tehnologije u medicini i stomatologiji sve se više teži ka minimalno invazivnom konceptu. Taj koncept je primjenjiv u svim oblastima stomatologije. Povećanje protoka i dostupnosti informacija putem medija, naročito internetom, probudilo je svijest i generalno uzrokovalo povećanje zahtijeva pacijenata, naročito u estetskom smislu. S toga, minimalno invazivni pristup u stomatologiji zahtijeva posebnu pažnju u pripremi i planiranju terapije, omogućivši pacijentu što komforniji, jednostavniji i precizniji zahvat. U modernoj stomatologiji, upotreba lasera sve je više prisutna s ciljem unapređenja zdravlja pacijenta. On omogućava efikasnost i pruža usluge koje su skoro atraumatične za pacijenta. Naročito se koristi u oralnohirurškim i parodontološkim zahvatima, kao i u restaurativnoj stomatologiji. Osim lasera, modernizacijom tehnologije u stomatologiji koriste se i piezo uređaji, metode terapije ozonom itd. Sredstva za vizualno povećanje, poput operativnog mikroskopa, pružaju terapeutu visoku razinu preciznosti i poboljšanje motornih sposobnosti, što rezultira boljim kliničkim rezultatima i manjom traumom za pacijenta (5).Može se zaključiti da će u budućnosti minimalna invazivnost biti prisutna i temelj u svim granama stomatologije. 5. PLAN TERAPIJE U DENTALNOJ IMPLANTOLOGIJI Planiranje ugradnje implantata je osnovni temelj za uspjeh implantološke terapije. Zbog različitosti kliničke slike samog pacijenta, plan terapije je različit za svakog pacijenta, s toga je neophodan individualan i multidisciplinaran pristup svakom pacijentu. U plan terapije spada anamneza, klinički pregled, postavljanje indikacije i radiološka dijagnostika. Anamnezom i kliničkim pregledom utvrđujemo trenutačno stanje pacijenta, psihičko i fizičko zdravlje, historiju bolesti, stanje usne šupljine, te ciljeve i očekivanja pacijenta. Posebno pažnju ćemo posvetiti radiološkoj dijagnostici Radiološka dijagnostika Radiološke tehnike kao što su retroalveolarni snimak ili ortopantomogram, u dentalnoj implantologiji nemaju veliku primjenu zbog mnogih grešaka i nepotpunih informacija koje 4

11 proizilaze iz činjenice da su to dvodimenzionalni snimci, zbog čega dolazi do superpozicije anatomskih struktura, distorzije slike i mnogih drugih arteficijalnih grešaka. Zbog toga sutrodimenzionalne radiološke tehnike postale osnovno dijagnostičko sredstvo u dentalnoj implantologiji. Razvojem dentalnih CT uređaja s konusnim snopom rendgenskih zraka s visokom rezolucijom i nižim dozama efektivnoga zračenja te primjenom posebnoga pribora za snimanje i obradu snimaka, planiranje implantološke terapije postaje egzaktnije i povećavaju se dijagnostičke vrijednosti i indikacije (6). Premda su trenutačne tendecije prema protetski vođenoj implantologiji, utilizacija takvihradiografskih snimaka može se dovesti na još veću razinu uporabom različitih softvera za virtualno planiranje (7) Dentalna implantologija je doživjela revoluciju pojavom CBCT (Cone Beam Computed Technology) uređaja. Ovaj uređaj je zapravo ortopantomograf sa dodatnim senzorom koji omogućava trodimenzionalno registrovanje anatomskih struktura maksilofacijalne regije. Na snimku koji se dobije na CBCT uređaju može se analiza izvršiti u sve tri ravni (koronalna, aksijalna i sagitalna). U dentalnoj implantologiji, na ovim snimcima vrši se mjerenje dimenzija raspoloživog koštanog tkiva, te virtualno pozicioniranje budućeg implantata. Ti softveri nam pružaju mnoštvo informacija kao što su udaljenosti i dimenzije anatomskih struktura, tačnu poziciju mandibularnog kanala i maksilarnog sinusa, gustoću kosti itd. Na osnovu svih dostupnih informacija dobijenih iz 3D snimka, softveri nam olakšavaju određivanja pozicije, dimenzije i angulacije implantata i suprastrukture(slika 1). 5

12 Slika 1. Trodimenzionalna slika kreirana CBCT uređajem prikazana u softveru za implantološko planiranje. Preuzeto: (Link 1) Indikacije i Kontraindikacije Za uspješan plan terapije potrebno je postaviti i adekvatne indikacije, odnosno kontraindikacije. Dobra indikacija za bilo koju intervenciju u medicini, pa i za ugradnju implantata, imperativ je koji se podrazumijeva i koji značajno utiče na uspjeh terapije. Loša indikacija za ugradnju implantata najčešće znači i lošu ili nedovoljno dobru terapiju za krezube ili bezube pacijente, a tada su i komplikacije veće i ozbiljnije. Precizno nabrajanje svake pojedine indikacije za endoosealne implantate praktično je nemoguće zbog njihovog velikog broja i varijeteta. Ipak, većina autora se slaže da su topografke indikacije sveobuhvatne, a to su nedostatak jednog zuba, nedostatak više zuba i potpuno bezuba vilica (8). Kontraindikacije za ugradnju implantata možemo podijeliti na opšte i lokalne. U opšte kontraindikacije za ugradnju implantata ubrajaju se sve one sistemske bolesti koje ugrožavaju regenerativne potencijale tkiva i sve druge koje mogu dovesti do neuspjeha terapije implantatima. Razlikujemo apsolutne i relativne kontraindikacije. Pacijente sa apsolutnim opštim kontraindikacijama već nakon uspostavljene dijagnoze treba odvratiti od ugradnje implantata i odmah potražiti druga rješenja. Pacijentima sa relativnim opštim kontraindikacijama treba dati nadu da je moguća ugradnja oralnih implantata koja na prvom mjestu zavisi od izliječenja osnovne bolesti ili njenog prevođenja u hronično stanje i stepena rizika. Lokalne kontraindikacije za ugradnju implantata također su brojne, ali se za većiinu smatra da su i relativne. Naime, pod određenim okolnostima može doći do izliječenja (koriguju se loše higijenske navike, pacijent prestane da puši) ili uklanjanja smetnje (podiže se pod sinusa, nadograđuje se atrofirani alveolarni greben itd.), pa i ti pacijenti postaju kandidati za ugradnju implantata (8). 6

13 6. NAVIGACIJSKA IMPLANTOLOGIJA CBCT uređaj posjeduje softverske programe pomoću kojih se mogu odrediti svi parametri neophodni za implantaciju. Softverskim programima uz CBCT uređaj se osim određivanja pozicije implantata omogućava i lakši odabir najboljeg implantata za dato stanje. Nakon pažljivog analiziranja, pristupa se prebacivanju virtuelnog plana terapije u realnost pomoću kompjuterom vođene implantologije. Kompjuterom vođena implantologija je metoda koja u implantološkoj praksi ima za cilj da pojednostavi i unaprijedi samu terapiju, naročito u graničnim i komplikovanim slučajevima. Ona podrazumijeva primjenu hirurških šablona koje imaju za cilj da se reproducira virtualna pozicija implantata prethodno isplanirana na implantološkim softverima. Hirurški stentovi se proizvode pomoću 3D printanja i CAD/CAM tehnologije. Ova tehnologija nam omogućava preciznost preparacije kod osteotomije, mogućnost flapless tehnike i sve njene beneficije. To je zapravo minimalno invazivan pristup jer olakšava hirurški postupak prilikom implantacije, maksimalno štedi tvrda i mehka tkiva i smanjuje trajanje procedure. Da bismo mogli na adekvatan način postići protetsku rehabilitaciju, neophodno je da se implantat pozicionira idealno u sve tri ravni. Kompjuterski vođena implantologija uz izradu hirurških stentova zapravo omogućava idealno pozicioniranje implantata. Navigaciona implantologija nam omogućava da se virtuelno isplanira implantološka i protetska rehabilitacija, minimalno invazivnu tehniku ugradnje pomoću hirurških stentova te izradu unaprijed isplanirane protetske nadoknade (Slika 2). 7

14 Slika 2. Navigaciona implantologija; Primjer planiranja pozicije implantata u softverskom sistemu Sirone. Preuzeto: (Link 2). Izrada stenta vrši se na studijskom modelu sa splintom izrađenim od vakum folije sa rendgenkontrastnim kuglicama. Splint se zatim fiksira u ustima pacijenta te se napravi CBCT snimak. Studijski model sa splintom se skenira u zubotehničkom laboratoriju, te se od dva napravljena snimka dobiju neophodne informacije o koštanom i mekom tkivu, a informacije iz oba snimka se softverski pomoću kontrastnih kuglica spoje u jedan projekat. Kompjuterizirana implantologija, nakon što se softverski objedine svi prethodni podaci, omogućava nam da se vodi računa o hirurskim smjernicama kao što su maksilarni sinusi, mandibularni kanali, pozicija u odnosu na antagoniste, angulacija samog implantata i druge smjernice. Kada se odredi tačna pozicija implantata, izradi se implantološki stent koji ce biti vodilja za postavljanje dentalnog implantata (Slika 3). 8

15 Slika 3. Planiranje pozicije implantata pomoću hirurskog stenta modelovanog u implantološkom softverskom programu. Preuzeto: (Link 3) Istraživanja pokazuju kako ograničenja ovog sistema ipak postoje, a ogledaju se u devijaciji njihove preciznosti u okvirima jednog milimetra i pet stepeni u okviru inklinacije. Osim toga, ograničenosti postoje i u samom rukovanju u posteriornoj regiji čeljusti zbog smanjenosti interokluzalnog prostora. Fiksacija i stabilizacija stenta je bitan faktor intraoperativno obzirom da preciznost i konacni ishod ovise o tome (Slika 4). 9

16 Slika 4. (A) Ortopantomogram. (B) Perforacija stenta na studijskom modelu (?). (C) Izgled hirurškog stenta nakon perforacije. (D) Postavljena gutaperka na mjestima perforacije, s ciljem provjere preciznosti i tačnosti smjera perforacije na CBCT uređaju. (E) Hirurški stent postavljen u ustima pacijenta kao vodič za implantaciju. (F) OPG snimak nakon 4 postavljena implantata u maksilarnoj regiji. Preuzeto: (Link 4). 10

17 7. PREIMPLANTACIJSKA PRIPREMA U modernoj dentalnoj implantologiji koriste se metode i tehnike koje uz minimalni mogući invazivni pristup obezbjeđuju pacijentu estetiku, funkciju i ugodnost. U proceduri zbrinjavanja krezubih ili bezubih pacijenata zubnim nadoknadama na implantatima posebno važno mjesto zauzimo preimplantacijska priprema i planiranje. Na osnovu ispravnog plana terapije mogu se izbjeći greške i komplikacije koje su posljedica nedovoljnog i širokog poznavanja više disciplina u okviru stomatologije, što implantologiju čini posebno zahtijevnom (8). Iz prethodno obavljene anamneze i kliničkog pregleda u sklopu plana terapije, može se utvrditi da li je potrebna preimplantacijska priprema. Na osnovu podataka dobijenih iz anamneze i kliničkog pregleda vrši se procjena i izbor metode kojom će se pacijent pripremiti za ugradnju implantata. U konceptu minimalno invazivnog pristupa u implantologiji, ponekad je preimplantacijska priprema korak koji će u konačnici rezultirati manje invazivno. 7.1.Augmentacija alveolarnog grebena Najčešći ograničavajući faktor za implantaciju endoosealnih implantata jeste nedovoljna količina raspoložive kosti rezidualnog alveolarnog grebena. Osim toga, često problem predstavljaju i okolne anatomske strukture, u gornjoj vilici maksilarni sinus i nosna šupljina, odnosno sadržaj mandibularnog kanala u donjoj vilici (8). Najbolji način da se minimizira gubitak koštanog tkiva procesom resorpcije nakon ekstrakcije zuba, jeste ekstrakcija zuba uz minimalnu traumu praćena očuvanjem koštanog grebena. Atraumatska tehnika ekstrakcije podrazumijeva primjenu periotoma i piezotoma kako bi se maksimalno smanjila trauma okolne kosti. Ukoliko dođe do pojave defekta u alveolarnom grebenu nakon ekstrakcije zuba, potrebno je pristupiti zahvatima usmjerenim regeneraciji koštanog tkiva (Slika 5). Materijal kojim se transplantira koštano tkivo može biti osteokonduktivno i osteinduktivno, te razlikujemo alogeni, heterogeni i aloplasticni transplantat. Oseoindukcija podrazumijeva stvaranje nove kosti diferencijacijom ćelija vezivnog tkiva u ćelije koje će proizvesti novu kost pod uticajem induktivnog sredstva. Osteokondukcija podrazumijeva primjenu nadmojesnog materijala za augmentaciju koji će poslužiti kao temelj za urastanje novih prekursorskih osteoblasta. Na koncu, osteogeneza predstavlja proces stvaranja nove kosti presađivanjem živih osteoblasta zajedno sa augmentacijskim materijalom. 11

18 Slika 5.Nadoknada koštanog tkiva oko postavljenog implantata. Preuzeto: (Link 5). Tehnika vođene koštane regeneracije (GBR) neposredno nakon ekstrakcije izrazito je pogodna da bi se sačuvala postojeća alveolarna kost i nadomjestila nedostajuća, u svrhu postizanja dostatnog volumena za kasniju implantaciju. Predvidljivost i uspjeh koji se danas mogu postići GBR-om omogućuju kliničaru sličnu stopu uspješnosti na mjestima gdje postoje koštani defekti u usporedbi s mjestima gdje defekata nema. Materijali koji se mogu upotrebljavati jesu alogeni tipa demineralizirane smrznute kosti i heteroogeni tipa deproteinizirane goveđe kosti (9,10,11,12). Kod imedijatne ugradnje dentalnih implantata, u slučaju horizontalno reduciranog čeljusnog grebena ili kod lokalnih defekata kosti mogu biti apsolutno nužni augmentativni postupci. Za popunjavanje takve vrste defekata za transgingivno cijeljenje kod imedijatnih nadomjestaka autologna kost je zlatni standard. Autologne koštane strugotine se mogu prikupljati pri poravnavanju čeljusnog grebena te kod pripreme kaviteta. Kvaliteta i količina ovise o kakvoći lokalne kosti, a u skladu s tim pri lošoj koštanoj strukturi količina je mala. Alternativno odnosno dodatno u tom slučaju se može koristiti nadomjesni koštani materijal, koji osigurava 12

19 volumnu stabilnost i ranu osifikaciju. U tu svrhu osobito se koriste materijali s visokim udjelom kolagena ili mješavine hidroksilapatita i trikalcijfosfata u omjeru 60 : 40. Ovisno o veličini defekta ponekad je nužno uneseni materijal prekriti membranom. U svakom je slučaju važno rubove režnjeva zatvoriti bez naprezanja i zatezanja kako bi se izbjegla pojava razilaženja šavova (13) Sinus lift Najnepovoljniji dio za implantaciju jeste posteriorna regija maksile zbog slabijeg kvaliteta kosti, i zbog podložnosti ovakve kosti pneumatizaciji sinusa. Nakon vađenja zuba, dolazi do resorbovanja grebena s jedne strane, te do proširenja sinusa s druge strane. Kao jedna od opcija za rješavanje ovih problema jeste sinus lift, odnosno podizanje maksilarnog sinusa. Sinus lift je zahvat kojim se obezbjeđuje neophodna količina koštanog tkiva za ugradnju implantata, a vrši se ubacivanjem koštanog transplantata između sluznice sinusa i dna sinusa. Danas se uglavnom primjenjuju dva metoda odizanja maksilarnog sinusa: dvofazna tehnika pomoću lateralnog pristupa i jednofazna tehnika pomoću lateralnog ili krestalnog pristupa. Krestalni pristupse smatra manje invazivnim u odnosu na lateralni. U hirurškom smislu svaka tehnika koja podrazumijeva krestalni pristup sastoji se od perforacije poda sinusne šupljine pomoću osteotoma ili svrdla. Posljednji koštani segment semobilizira apikalnim pomicanjem Schneiderove membrane,i na taj način se dobiva potrebna visina za augmentaciju. Indikacije za transalveolarnu osteotomsku tehniku (krestalni pristup) uključuju ravan pod maksilarnog sinusa s preostalom visinom kosti od najmanje 5 milimetara i prikladnom širinom grebena za postavljanje implantata. Kako je originalna tehnika bila ograničena mogućnošću elevacije od samo tri do četiri milimetra i praćena rizikom od perforacije zbog upotrebe krutih i oštrih instrumenata, mnogi su autori objavili različite modifikacije originalne tehnike (14,15). (Slika 6) 13

20 Slika 6. Lateralni pristup podizanja maksilarnog sinusa. Preuzeto: (Link 6) Osim toga, postoji i metod podizanja membrane hidrauličnim krestalnim pristupom, pomoću balona od lateksa koji se napuni fiziološkom otopinom. Postupak je sljedeći: bezubom alveolarnom grebenu se pristupa tako da se režanj odigne skalpelom, nakon čega se vodič postavlja sa izmjenjivim stoperom na kost. Zatim se umeće specijalno trepanacijsko svrdlo, kojim se kost eliminiše do dubine jednog milimetra od poda maksilarnog sinusa. Zadnji milimetar kosti se mobilizira čekićem i osteotomom, vodeći brigu da osteotom svojom veličinom odgovara perforaciji od posljednje preparacije. Mobilnost oslobođenog koštanog fragmenta se provjerava tupim instrumentom, nakon čega slijedi uvođenje balonskog katetera koji se napuhuje najmanje pet puta. Otpor koji se stvara na špricu svaki put je sve manji zbog sve veće mobiliziranosti Schneiderove membrane te volumen uštrcane tekućine odgovara volumenu dobivenom u prostoru sinusa za 20%. Stvoreni prostor se potom napuni augmentacijskim materijalom (14) (Slika 7). 14

21 Slika 7. Podizanje membrane sinusa hidrauličnim krestalnim pristupom. Preuzeto: (Link 6) Transpozicija donjeg zubnog živca Uprkos izvanrednom kvalitetu kosti u bočnom dijelu donje vilice, iza foramena mentale, zbog blizine kanala donje vilice i neurovaskularnog snopa implantacija je često onemogućena. Zona bezbjedne ugradnje implantata nalazi se između lijevog i desnog bradnog otvora, tzv. interforaminalna regija, foramen mentale. Predlagana su razna rješenja u liječenju ovih pacijenata. Kao jedno od veoma korisnih usvojena je metoda tranpozicije neurovaskularnog snopa donje vilice. Neurovaskularni snop se premješta prema bukalno čime se obezbjeđuje dovoljno prostora za ugradnju implantata odgovarajuće dužine. Tehnika se sastoji u odizanju mukoperiostalnog flapa i ekspoziciji spoljašnjeg korteksa tijela donje vilice. Pošto se odigne režanj, prvo se identifikuje bradni otvor da bi se izbjegla povreda bradnog živca. Otvor služi i kao orijentaciona tačka. Na korteksu se napravi fenestracije odmah iza otvora (2-3 mm) te se identifikuje neurovaskularni snop i veoma pažljivo odigne u stranu. Snop treba eksponirati gotovo cijelom dužinom kako bi se njime moglo manipulisati bez tenzije. Po premiještanju snopa ugrade se implantati uobičajenom tehnikom. Poželjno je da implantat apikalnim dijelom dohvati kompaktu baze mandibule. Potom se neurovaskularni snop vrati na mjesto odakle je odignut ako je to moguće ili u blizini tog mjesta. (8) 15

22 7.4.Vestibuloplastika Vestibuloplastika (plastika lingvalne i vestibularne brazde) je hirurški zahvat kojim se mijenjaju i ispravljaju odnosi između pričvršćene sluznice (lat. gingivae propriae) i pomične sluznice predvorja usta. Operativnim zahvatom se nastoji postići dovoljno široki pojas epiteliziranog tkiva koji čvrsto prijanja uz koštanu podlogu, što omogućuje izradu proteze s dobrom retencijom i stabilnošću (16). Vestibuloplastika indicirana je u slučaju hipertrofije mekih tkiva na alveolarnom grebenu ili predvorju usta i ravnomjerne atrofije alveolarnog grebena. Da bi se mogla napraviti zadovoljavajuća vestibuloplastika u donjoj čeljusti minimalna visina koštane podloge mora biti između 12 i 15 mm. U gornjoj čeljusti ne postoji tako objektivan pokazatelj, ali ne preporuča se u slučajevima kada tvrdo nepce u ravnini prelazi u vestibulum. Kada na čeljustima nema dovoljno koštanoga tkiva prvo se mora napraviti korekcija ili nadogradnja koštane osnove, a zatim nakon nekoliko mjeseci vestibuloplastika (16) (Slika 8). Slika 8. Vestibuloplastika produžavanje visine alveolarnog grebena. Preuzeto: (Link 7) Razlikujemo tri osnovne vrste vestibuloplastike: PROŠIRENJE POJASA PRIČVRSNE SLUZNICE SUBMUKOZNOM VESTIBULOPLASTIKOM - Sluznica vestibuluma se oslobodi podminiranjem od submukoznog veziva. Oslobođeno vezivo se izreže i eliminiše ili potisne visoko u vestibulum i tako uvećani vestibulum se prepariranom sluzokožom prekrije i s bukalne i s alveolarne strane. Ovaj metod je indiciran kada ima dovoljno zdravog koštanog tkiva, a svrha je da se odstrani zadebljalo vezivo između periosta i sluznice te prilagodi sluznica direktno na periost VESTIBULOPLASTIKA SA SEKUNDARNOM EPITELIZACIJOM - Ispreparirana sluznica predvorja se upotrijebi za prekrivanje jedne strane, bukalne ili alveolarne, 16

23 povećanog vestibuluma, a druga strana se pusti da sekundarno epitelizira preko granulacijskog tkiva. Osnovno polazište ove metode je da rez treba napraviti dosta daleko od alveolarne kosti, kako bi bilo dovoljno sluznice za prikrivanje alveolarne kosti. Rez je na granici nepomične i pomične sluznice i pod direktnom kontrolom oka vrši se odvajanje vezivnog tkiva s periosta (16). VESTIBULOPLASTIKA S KALEMOM Ova metoda se zasniva na presađivanju kožnih i sluzničnih kalema. Kalemi su poludebljine i uzimaju se dijelovi bez dlaka ili gdje ima minimalno dlaka. Kad su u pitanju kožni kalemi, za uspjeh presađivanjapotrebno je obezbjediti dobro vaskulariziranu površinu i dobar kontakt s istom. Najčešći sluznični kalemi su iz same oralne šupljine, sa bukalne ili palatinalne regije. 8. UGRADNJA DENTALNIH IMPLANTATA Glavni cilj implantološke terapije je da se uspostavi sidrište budućeg protetskog rada, mobilnog ili fiksnog. Da bi rezultat bio trajan i uspješan, potrebno je imati na umu da je vilična kost živo tkivo koje ne smije tokom hirurškog zahvata biti oštećeno. S obzirom na to da je za uspjeh implantacije neophodno ispuniti zahtjev da rad u kosti mora biti s minimumom traume, odnosno s najmanjim oštečenjem budućeg ležišta implantata neophodno je koristiti poseban implantološki instrumentarijum: Aparate s unutrašnjim hlađenjem fiziodispenzere Nasadne instrumente s redukcijom i Poseban alat za ugradnju implantata koji je specifičan za svaki sistem (8) (Slika 9, 10) 17

24 Slika 9. Fiziodispenzer za ugradnju implantata implantmed. Preuzeto: (Link 8) Slika 10. Implantološki set Straumann. Preuzeto: (Link 9) Postupak ugradnje implantata izvodi se uz primjenu lokalne infiltracione anestezije. Pojedini 18

25 autori smatraju da je lokalna infiltraciona anestezija dovoljna da bi se postigla bezbolnost za vrijeme hirurškog zahvata i u donjoj vilici. Drugi pak autori smatraju da je u donjoj vilici neophodno primjeniti sprovodnu (mandibularnu anesteziju). Bez obzira na različita mišljenja neophodno je prije implantoloških zahvata osigurati potpunu bezbolnost operacionog polja (8) Prilikom pravljenja ležišta u kosti za implantat, potrebno je da se obezbjedi adekvatno hlađenje tokom rada kako bi se izbjeglo pregrijavanje koštanog tkiva. Minimalno invazivni pristup prilikom preparacije ležišta kosti se ogleda u tome da se generalno implantološki zahvat izvodi uz stalnu irigaciju borera i kosti fiziološkom otopinom i upotrebom oštrih borera. Postupak ugradnje implantatamožemo podijeliti u dvije hirurške faze: postavljanje i otvaranje implantata Postavljanje implantata U prvoj fazi se na predviđenom mjestu za ugradnju implantata otvara sluznica do koštanog tkiva gdje se potom izbuši otvor u kosti u koji će se implantat postaviti. Nakon usađivanja, postavlja se pokrovni vijak na implantat, te se preko implantata zajedno sa pokrovnim vijkom zašije sluznica tako da implantat zapravo bude potpuno zatvoren. Kod hirurškog pristupa kada se odiže mukoperiostalni režanj, obično se dogodi gubitak marginalne kosti i recesija mekih tkiva, što je kritično kod implantoprotetske opskrbe jednog zuba u prednjoj maksili, gdje je harmonija mekih i tvrdih tkiva iznimno važna za estetiku, prirodan izgled i funkciju (17) (Slika 11). 19

26 Slika 11. Primjer klasične metode ugradnje dentalnog implantata odizanjem mukoperiostalnog režnja. Preuzeto: (Link 10). Ugradnja dentalnih implantata minimalno invazivnim jednofaznim flapless tehnikama, u poredjenju sa standardnim metodama ugradnje dentalnih implantata, ima znatno bolji efekat u ishodu terapije. Jednofazna flapless tehnika u konacnici rezultira manjim gubitkom alveolarne kosti, kracim trajanjem hirurskog postupka, manjom nelagodom pacijenta te generalno manjim upalama na mekim tkivima (Slika 12). 20

27 Slika 12. Razlika izmedju flapless tehnike ugradnje dentalnih implantata i konvencionalnog metoda. Preuzeto: (Link 11) Flapless tehnika Flapless hirurški pristup je tehnika gdje se kroz sluznicu penetrira bez odizanja mukoperiostalnog režnja.zbog toga je manja postoperativna nelagoda kod pacijenta i ne stvara se ožiljkasto tkivo. Održavanje periosta intaktnim s bukalne i lingvalne strane grebena, omogućuje bolju prokrvljenost ležišta implantata te reducira vjerojatnost nastanka resorpcije (18). Ova tehnika se pokazala kao mnogo ugodnija za pacijenta u poređenju sa klasičnom metodom odizanjem režnja. Flapless tehnika je indicirana u pacijenata kod kojih postoji najmanje 5 milimetara keratiniziranog tkiva i minimalno 4,5 milimetara širine kosti. Flapless hirurški pristup obično se koristi u kombinaciji s jednofaznom postavom dentalnog implantata, što znači da koronarni dio usatka ostaje eksponiran kroz meko tkivo, pa nije potrebna druga hirurška faza kada se implantat otvara (20). Međutim, za takvo jednofazno postavljanje dentalnog implantata postoje određeni preduvjeti koji se moraju zadovoljiti, a to su da je koštano tkivo odgovarajućeg kvaliteta, potpuna stabilnost implantata nakon ugradnje, da su prisutni susjedni zubi kako bi apsorbirali okluzalne sile i da postoji minimalno 5 milimetara keratiniziranog tkiva. Jednofazna flapless tehnika u anteriornoj regiji zuba gornje vilice je obično povezana sanefunkcijskim ili funkcijskim imedijatnim opterećenjem implantata. Takvo opterećenje skraćuje terapijsko razdoblje te omogućuje pacijentu estetsku satisfakciju tijekom cijele terapije (19, 20) (Slika 13). 21

28 Slika 13. (1) Stanje prije operacije (2) Ekscizija tkiva do određenog dijametra budućeg implantata (3) Stanje nakon preparacije (4) Uklanjanje tkiva (5) Ugradnja implantata (6) Koronarni dio implantata eksponiran kroz meko tkivo (7) Fiksna protetska nadoknada na implantatu. Preuzeto: (Link 12) Flapless tehnika ugradnje implantata generalno je hirurška tehnika na slijepo, ali je sigurna u slučaju odgovarajućeg pacijenta. Njene prednosti su - skraćeno terapijsko vrijeme, minimalno krvarenje tokom hirurškog zahvata, nema postavljanja niti uklanjanja šavova, pacijentima je postoperativno potrebno mnogo manje analgetika, te neka su istraživanja pokazivala generalno da oseointegracija nakon flapless pristupa daje bolje rezultate neko kod konvencionalne metode ugradnje dentalnih implantata. Flapless tehnika ugradnje dentalnih implantata ima i svoje nedostatke. Prilikom same ugradnje dentalnog implantata, flapless tehnikom terapeut se suočava sa nepreglednošću u odnosu na konvencionalnu metodu. Zbog nepreglednosti može doći do fenestracije koštanog tkiva ili lošeg pozicioniranja dentalnog implantata. Osim toga, može doći i do oštečenja okolnog tkiva. Generalno, za flapless tehniku potrebna je veća opreznost i preciznost prilikom ugradnje dentalnih implantata. 22

29 Klasična implantološka terapija zahtijeva tijekom cijeljenja dvofaznu tehniku bez opterećenja. Današnja istraživanja imaju tendenciju da skrate trajanje cijelokupnog tretmana, da se postignu bolji rezultati uz što optimalniju estetiku.. Savremena su pokazala da je imedijatna nadoknada jednog zuba, uz minimalno invazivi flapless hirurški pristup, prihvatljiva terapijska solucija (3, 17, 21) Koncept ugradnje implantata pod uglom U skladu sa minimalno invazivnim konceptom u implantologiji, terapeut teži ka tome da terapija bude što manje traumatska za pacijenta. Ponekad se preimplantacijska hirurška priprema poput sinus lifta, lateralizacije živca mandibule može izbjeći ugradnjom dentalnih implantata pod uglom. Istraživanja su pokazala da su za donju vilicu dovoljna četiri implantata za fiksni nadomjestak, odnosno šest implantata za gornju vilicu (Slika 14). Slika 14. Idealan standardni položaj četiri implantata u mandibuli. Preuzeto: (Link 13). Daljnja prednost implantata postavljenih u alveolarnom nastavku pod uglom jest postavljanje duljih implantata, čime se postiže stabilnije biomehaničko podupiranje. Istraživanja su pokazala i to da je godinu dana nakon ugradnje resorpcija kosti na implantatima postavljenim pod uglom manja nego kod uzdužno postavljenih implantata. Smatra se da implantati s mikroporoznom površinom posjeduju vrlo visoku stopu uspješnosti. Periimplantantna razina 23

30 kosti nakon godinu dana kliničkog opterećenja pokazuje se stabilnom, pa se ovaj terapijski koncept može uspješno primijeniti i u gornjoj i u donjoj vilici (13). Conditio sine qua non za ovaj terapijski koncept jest tačno poznavanje anatomskih struktura. Pomoću trodimenzionalne rendgenske snimke kompjuterskog tomografa, rezidualna kost se može preciznije procijeniti trodimenzionalnim sistemom za planiranje i navođenje i protetski optimalno iskoristiti. Softver omogućava čak određivanje smjera uvođenja ovisno o vrsti implantoloških bataljaka. Na taj se način dobiveni podaci za planiranje prenose u odnosu 1:1 na hiruršku šablonu usklađenu sistemom. Upotrebom iste moguće je sigurno izbrusiti ležište implantata. Za hirurški iskusne implantologe moguća je i ručna implantacija (Slika 15). Slika 15. Četiri implantata u donjoj i šest implantata u gornjoj vilici. Ukupno su četiri implantata postavljena pod uglom dva u gornjoj vilici i dva u donjoj. Preuzeto: (Link 14) Imedijatna implantacija Pod imedijatnom implantacijom podrazumijevamo postupak ugradnje implantata u alveolu neposredno poslije vađenja zuba. Na taj način se znatno skraćuje vrijeme od gubitka zuba do izrade konačne protetske nadoknade na endoosealnom implantatu. Pored toga, ovo rješenje je i mnogo prihvatljivije za pacijenta kako iz estetskih tako i iz funkcionalnih razloga. Prednosti imedijatne implantacije leže u tome što se u jednom hirurškom zahvatu izvodi i vađenje zuba i ugradnja implantata u koštanu alveolu. Također, prilikom ugradnje implantat prati angulaciju prethodno izvađenog zuba što olakšava samu tehniku ugradnje. Ovom hirurškom tehnikom usporava se i resorpcija kosti poslije vađenja zuba. Primarna stabilnost postiže se ugradnjom implantata 5 milimetara apikalnije od samog vrha alveole prethodno izvađenog zuba (8). 24

31 Hirurški postupak imedijatne ugradnje endoosealnih implantata podrazumijeva formiranje mukoperiostalnog režnja, ekstrakciju zuba, pravljenje ležišta, postavljanje implantata, po potrebi augmentacija i postavljanje šavova. Prilikom vađenja višekorijenih zuba, u skladu sa minimalno invazivnim pristupom, treba uraditi separaciju korijenova kako bi što manje traumatska ekstrakcija bila. Nakon ekstrakcije zuba pristupa se pravljenju ležišta u kosti. S obzirom da se kod imedijatne implantacije većinom koriste posebno dizajnirani implantati koji su šireg vrata i konični neophodno je ulaz u alveole proširiti. Ako nakon postavljanja implantata ostane slobodan prazan prostor između zidova alveole i implantata, vrši se nadoknada kosti (8). Ukoliko je izvršena nadoknada kosti kod imedijatno ugrađenih implantata, opterećenje se uspostavi nakon šest do osam mjeseci, a ukoliko je implantacija prošla bez nadoknade kosti opterećenje se uspostavi nakon dva do tri mjeseca od ugradnje (Slika 16). Slika 16. (A) Ekstrahirani frontalni zubi (B) Imedijatna implantacija na mjesto ekstrahiranih zuba (C) Protetske nadoknade na implantatima (D) Pacijent nakon implantološke terapije. Preuzeto: (Link 15). 25

32 Imedijatna ugradnja dentalnih implantata ima i svoje nedostatke, a ogledaju se u otežanoj preparaciji ležišta, otežano primarno zarastanje mekih tkiva, potreba za augmentacijom kosti, otežan rad kod prisustva periapikalnih lezija, fistula ili frakturiranih korijenova. Zbog toga je za imedijatnu implantaciju potrebna velika doza opreza, preciznosti i pripremljenosti. U današnjici, imedijatna ugradnja dentalnih implantata predstavlja metodu izbora jer u velikoj mjeri skraćuje vrijeme cjelokupne protetske terapije pacijenta. Međutim, pri imedijatnoj implantaciji često dolazi do povećane koštane i mekotkivne resorpcije, ali unatoč tome uspješnost imedijatne ugradnje implantata je prema istraživanjima 95%. Imedijatna ugradnja dentalnih imaplantata može biti i kombinovana sa imedijatnom protetskom restauracijom. Tada je privremenu protetsku nadoknadu potrebno isključiti iz okluzije kako ne bi bila pod prevelikim opterećenjem, odnosno da ne bude u okluziji sa antagonistima. U tom slučaju, pacijentu se ekstrahira zub, ugradi implantat i postavi privremena protetska nadoknada u roku od 48h od ugradnje. Za uspjeh ovakve implantacije potrebna je velika primarna stabilnost implantata Rana i kasna implantacija Razlikujemo ranu ili early implantaciju i kasnu ili late implantaciju. Rana implantacija podrazumijeva ugradnju dentalnog implantata 6 do 8 sedmica nakon ekstrakcije zuba. Ovaj izbor tretmana se izvodi u estetskoj zoni obzirom da je ovaj period potreban da se regeneriše meko tkivo te da se u potpunosti smire infekcije kod inficiranih alveola. Ako je meko tkivo oko izvađenog zuba postavljeno manje od dva milimetra koronarnija naspram mekog tkiva susjenog zuba, imedijatnu implantaciju treba izbjegavati te se tada odlučujemo na ranu implantaciju. Rana implantacija ima višestruke prednosti: nema gubitka orofacijalne koštane dimenzije, u periodu ugradnje implantata ostvareno je potpuno zarastanje mekog tkiva čime je redukovan rizik od mekotkivne recesije, lakša preparacija ležišta implantata, naročito ekstrakcionih alveola male dubine, jer je za period od šest do osam nedjelja zarastanje alveole skoro potpuno. Nedostaci rane ugradnje implantata su neophodnost augmentacije i duži period nadoknade zuba zbog oporavka mekog tkiva (8). Kasna implantacija za razliku od rane predstavlja implantaciju pola godine i više nakon ekstrakcije zuba. Ako stanje anatomskih struktura zadovoljava, kasna implantacija predstavlja zapravo standardni postupak. Ovaj metod ugradnje implantata danas se slabo koristi, osim u 26

33 regiji molara, kod pacijenata kod kojih je potreban sinus lift te kod mladih pacijenata u frontalnoj regiji. Glavni nedostaci kasne ugradnje implantata jesu često reducirana kost u orofacijalnom dijelu, što većinom zahtijeva primjenu augmentacione procedure i dug vremenski period od ekstrakcije zuba do konačnog protetskog rada (8) Otvaranje implantata Pri drugoj hirurškoj fazi, implatant mora biti otkriven kako bi se mogla postaviti suprastruktura za cijeljenje. Ideja te faze jeste da se pridruži suprastruktura za cijeljenje na implantant, da se očuva keratinizirano tkivo i modificira forma i debljina tkiva. Period rehabilitacije mekog tkiva prije postavljanja konačne protetske restauracije obično traje između dvije i četiri sedmice. Najjednostavnija metoda hirurškog otkrivanja jest ona primjenom tkivnog pančera. Ta tehnika podrazumijeva upotrebu mekotkivnog pančera koji je promjera jednakog promjeru implatanta ili neznatno šireg promjera. Pozicija implantanta se odredi palpacijom, sondiranjem tupom sondom ili rendgenskom snimkom i pančer se pozicionira tačno iznad, zatim se rotacijskom kretnjom prodire kroz debljinu mekoga tkiva uz oprez da se ne ošteti podležeća kost u razini implatanta. Prednosti te tehnike su izbjegavanje prikazivanja periosta,minimalno vrijeme rehabilitacije tkiva na mjestu gdje se postavlja suprastruktura i minimalna invazivnost. Nedostaci ove tehnike su žrtvovanje dijela keratiniziranoga tkiva, nemogućnost tačne vizualizacije kosti oko implatanta i nemogućnost izravne vizualizacije sučelja između implantata i suprastrukture (19) (Slika 17). 27

34 Slika 17. (A) i (B) Dizajniranje i odizanje trapezoidnog režnja, otkrivanje implantata. (C) Postavljanje suprastrukture za cijeljenje; režanj se naslanja na suprastrukturu kako bi se omogucilo cijeljenje per secundam intentionem. (D) Jedna sedmica nakon operacije. (E) i (F) Izgled novoformirane papile nakon uklanjanja suprastrukture za cijeljenje: vestibularni i okluzalni pogled. (G) i (H) Konačni izgled restauracije. Preuzeto (25). 9. POSTOPERATIVNI TRETMAN Nakon završenog hirurškog postupka ugradnje dentalnih implantata, potrebno je pacijenta informisati o svim bitnim faktorima koji će postoperativno omogućiti bezbolnost, neometan proces cijeljenja, minimizirati mogućnost nastanka komplikacija. Posebno je neophodno pacijenta upoznati sa važnošću adekvatne ishrane i održavanja oralne higijene. Bez obzira na to do koje je mjere hirurška intervencija izvedena atraumatski, pojava otoka kao posljedica traumatizacije mekih i kostanog tkiva moguća je i ocekivana komplikacija. U prevenciji otoka najjednostavnije je odmah po završetku operacije otpoceti sa primjenom hladnih obloga. U slučaju planirane i izvedene obimne hirurške intervencije (uz veću traumatizaciju mekih i koštanog tkiva), posebno kod osoba koje na traumu reaguju otokom (limfaticni tipovi), preporučuje se osim hlađenja i sistemsko ordiniranje kortikosteroida. (8). 28

35 Osim otoka, očekivana pojava je i postoperativna bol. Postoperativna bol može biti različitog intenziteta, što ovisi od praga tolerancije bola pojedinca, kao i od intenziteta traumatizacije mekih i koštanog tkiva. Za terapiju postoperativnog bola preporučuje se ordiniranje analgetika, neposredno nakon završetka hirurškog zahvata, i to dok je pacijent još pod anestezijom, te se preporučuje da uzimanje analgetika bude u kontinuitetu. Također je moguce ordinirati i antibiotike kao premedikaciju, te postoperativno u slučaju potrebe. Postoperativno ordiniranje antibiotika nije nužno neophodno, ali može značajno da smanji nastanak infekcije kao postoperativne komplikacije, naročito kod komplikovanih hirurških zahvata. Podrobnije ćemo obrazložiti važnost ishrane, motivacije pacijenta te specifićnosti održavanja oralne higijene kod osoba rehabilitovanih u sklopu implantološke terapije. 9.1 ISHRANA Za nesmetano odvijanje postoperativnog procesa zarastanja rane od značaja je i dijetetski režim. Pacijent, uslovno rečeno, može da konzumira uobičajenu hranu ali ipak prilagođenu situaciji. Treba da isključi iz ishrane sve čvrste namirnice kao i voće, čije bi odgrizanje i žvakanje moglo da ugrozi ranu i dovede do cijepanja režnja, pucanja šavova i dehiscencije. U prvom postoperativnom periodu (osam dana) ni na koji način ne bi trebalo riješavati estetske probleme uslovljene krezubošću, posebno bezubošću. Svaki pritisak na hiruršku ranu posebno implantat, ugrozio bi proces zarastanja, prije svega oseointegraciju. To je naročito izraženo u slučaju primjene jednofaznih implantata kod kojih se kapica za zarastanje nalazi u nivou okolne mukoze ili u supramukoznoj poziciji. (8) Međutim, u savremenoj dentalnoj implantologiji, taj koncept postaje sporan usavršavanjem novih tipova implantata koji se mogu trenutno opteretiti. Kod ugradnje takvih implantata, proces cijeljenja mekih periimplantnih tkiva se modificira specifično formiranim privremenim protetskim nadoknadama. Generalno nakon hirurškog zahvata u implantologiji, pacijentima se preporučuje da izbjegavaju vruću hranu i piće, konzumiranje alkohola i pušenje, kako bi se smanjila mogućnost nastanka komplikacija te obezbijedila bezbolnost i neometan proces cijeljenja. 29

36 9.2 SPECIFIČNOSTI U ODRŽAVANJU ORALNE HIGIJENE Pacijenti sa implantatima su kategorija koja mora posebno da obrati pažnju na oralnu higijenu kako bi se izbjegao mogući nastanak plakom uslovljene upale periimplantatne mukoze te periimplantitisa. Visok higijenski standard u oralnoj šupljini je zajedno sa okluzoartikulacionim odnosima ključan faktor kojim će se obezbijediti dugoročno zdravlje periimplantatnog tkiva, funkciju protetske nadoknade na implantatu i spriječiti mogućnost nastanka komplikacija. Održavanje oralne higijene kod pacijenata sa implantatima obuhvata primjenu kako osnovnih sredstava tako i pomoćnih za adekvatnu higijenu. Četkica za zube koja se koristi u svakodnevnom održavanju oralne higijene mora da bude napravljena od mekih vlakana, te se četkanje mora obavljati adekvatnom tehnikom. Preporučuje se i upotreba oralnih tuševa koje mnogo olakšavaju održavanje higijene, minimiziraju nastanak plaka vodenim mlazom koji ima dodatan efekat masažom gingive prilikom pranja, što poboljšava i higijenu i ishranu mekog periimplantatnog tkiva.. Implantološkim pacijentima se ne preporučuje korištenje abrazivnih pasta za zube. Za održavanje higijene oko protetskih nadoknada veoma su efikasnim se pokazali superflos i aproksimalna četkica. Održavanje oralne higijene treba da se provodi nakon svakog obroka i obavezno prije spavanja. Imajući u vidu sve rizike koji proističu iz pogoršanja nivoa oralne higijene kod pacijenata protetski zbrinutih na implantatima, primjena oralnih antiseptika je preporučljiva, čak i u dužem vremenskom periodu. Iako je Chlorhexydin digluconat najbolji antiseptik, jer osim snažnog bakteriostatskog efekta jedini posjeduje izražen antiplak efekt, pri dugotrajnoj upotrebi može doći do neželjenih posljedica (8). S toga je Chlorhexydin digluconat potrebno ograničiti vremenski za korištenje i prethodno informisati pacijenta kako se ne bi suočavao sa neželjenim dejstvom dugotrajnog korištenja istog. Preparati na bazi natrijum-fluorida također mogu biti djelotvorni antiseptik kod pacijenata sa implantatima. Međutim, i on se mora ograničiti vremenski jer dugotrajno korištenje može izazvati također neželjene posljedice. U periodu odvijanja procesa oseointegracije, kontrolni pregledi se zakazuju na svake četiri sedmice, do postavljanja suprastrukture. U prvoj godini kontrolni pregledi se zakazuju na svaka tri mjeseca, a ukoliko pacijent održava besprijekornu oralnu higijenu, kontrolni pregledi se mogu zakazivati na svakih šest mjeseci. Nakon završene protetske rehabilitacije pacijenta, kontrolni pregledi moraju da obuhvataju procjenu oralne higijene, provjeru stabilnosti implantata kao i protetske nadoknade, stanje artikulacije i okluzije, te provjeru 30

37 periimplantatnih i mekih tkiva. Poželjno bi bilo i da se obave kontrolni rendgenološki snimci u regiji ugrađenih implantata. 9.3 MOTIVACIJA PACIJENTA Prije implantološke procedure terapeut mora svakog implantološkog pacijenta da upozna se značajem održavanja visokog nivoa oralne higijene nakon sprovedene kompletne terapije. (8). Pacijenta je neophodno informisati o dentalnom plaku i kakve posljedice on izaziva u oralnoj šupljini. Često pacijenti zanemare važnost održavanja oralne higijene, naročito bezubi pacijenti sanirani dentalnim implantatima, te je potrebno edukovati pacijente da je oralna higijena važna kako kod prirodnih zuba tako i kod protetskih nadoknada, posebno onih na implantatima. Pacijentu trebamo skrenuti pažnju da, ukoliko se ne pridržava propisanih pravila održavanja implantata i protetskih nadoknada, postoji velika mogućnost nastanka upale te gubitka i neuspjeha terapije, što bi bilo funkcionalno, estetski i finansijski katastrofalno. S toga, predočavanjem mogućih neželjenih posljedica pacijenti se značajno motivišu kako bi izbjegli neuspjeh kompletne terapije. Možemo zaključiti da pored važnosti za motivacijom pacijenta za održavanjem adekvatne oralne higijene pospješuje i redovne dolaske na kontrolne preglede, samim tim i bolju saradnju između terapeuta i pacijenta, što rezultira obostranim zadovoljstvom. 10. BIOMEHANIKA I OKLUZIJA Jedna od najvećih dvojbi svakog stomatologa, posebno protetičara, je postava zubi u cilju postizanja estetskog i funkcijskog sklada budućeg protetskog nadomjestka. Razlog tome leži u izrazitoj važnosti međusobnog položaja prirodnih zuba i nadomještenih zuba u protetskim nadomjescima u svim funkcijskim i parafunkcijskim kretnjama mandibule (22, 23, 24). Nadoknade na implantatima u funkciji prihvataju mastikatorne i druge sile prenoseći opterečenje preko implantata ili implantata i mukoperiosta na vilične kosti. Napadna tačka sile, pa prema tome i krak poluge i momenti sila, znatno se razlikuju kod fiksnih i kod mobilnih nadoknada na implantatima. Zbog toga ćemo posebno opisati biomehaniku fiksnih i mobilnih nadoknada na implantatima (8). 31

38 10.1 BIOMEHANIKA NADOKNADA NA IMPLANTATIMA Krunice na integrisanim implantatima predstavljaju kruti sistem pa dejstvo sila na krunicu ne izaziva njeno pomjeranje vec stvaranje napona cija priroda zavisi od velicine, pravca i ugla djelovanja sile, s jedne strane, i stepena krutosti, oblika i povrsine s druge strane (8). Biomehanicki, teorijski gledano najpovoljniji bi bili implantati gradeni od materijala koji je izoelastican sa kostanim tkivom. Medutim istrazivanja su pokazala da izoelasticni materijali nemaju dovoljnu cvrstocu i ne omogucavaju adekvatnu obradu povrsine. Sto se tice oblika implantata, cilindricni oblik predstavlja najpovoljniji, obzirom da najpribliznije oponasa oblik prirodnog zubnog korijena te najravnomjernije prenosi sile na okolno kostano tkivo. Površina implantata je važna ne samo za integraciju implantata u okolno koštano tkivo već i za prenos sila (8). U skladu sa minimalno invazivnim konceptom, potrebno je obezbijediti što ravnomjerniji prenos sila na periimplantatno koštano tkivo. To se postiže postavljanjem implantata što veće površine, a ona se postiže metodama pjeskarenja, plazmiranja, laserskim nagrizanjem itd. Koristi li se postojeća kost bez opsežnijih augmentativnih postupaka, nužno je odabrati tijelo implantata sa specifičnom površinskom strukturom koja može podnijeti povećano opterećenje. Mikrostrukturirane površine implantata odlikuju se, u usporedbi sa glatkim površinama titana, većom dodirnom površinom kosti i implantata te povećanom proliferacijom osteoblasta i sekrecijom prostaglandina. Na taj se način može skratiti standardno vrijeme terapije, što generalno rezultira minimalo invazivnim ishodom za pacijenta. (13) Postoje posebno strukturirani implantati, koji se ističu raznolikošću morfologije svoje površine, što omogućava bolju implantaciju i oseointegraciju. Oni su profilirani tako da imaju u koronarnom dijelu nepoliranu površinu, ispod koje se nastavlja jetkana i pjeskarena površina sa dvostrukim navojima. Ova kombinacija pogoduje srastanju posebno za meka i koštana tkiva, te omogućava lakšu implantaciju. Kao rezultat nastaje stabilna veza između gingive i implantata, što umanjuje rizik nastanka džepova i periimplantitisa. BIOMEHANIKA IMPLANTATNO NOŠENIH FIKSNIH NADOKNADA Biomehanika implantatno nošenih mostova, osim od krutosti, oblika i površine implantata zavisi i od broja i rasporeda ugrađenih implantata. Po kliničkim prognozama najmanje opterećeni implantati imaće i najduži vijek. Da li se u bezuboj vilici ugraduje maksimalan broj implantata (gdje jedan implantat nosi jednu krunicu) 32

39 ili se ugraduje minimalan broj implantata zavisi od anatomskih, zdravstvenih ali i finansijskih uslova. Ugradnja maksimalnog broja implantata nije uvijek i najbolje rjesenje, ali je zato najpovoljnije rjesenje s biomehaničkog aspekta. Smatra se da je dobro ako se u donju bezubu vilicu ugradi četiri do šest implantata, a u gornju šest do osam implantata. (8) BIOMEHANIKA MJEŠOVITO NOŠENIH FIKSNIH NADOKNADA Kod mješovito nošenih fiksnih nadoknada, dolazi do naprezanja nadoknada, implantata i koštanih struktura u zavisnosti od konstrukcionog rješenja nadoknade i napadne tačke sile (8). Najveći problem kod mješovito nošenih fiksnih nadoknada jeste biomehanika jedan nosač je krut a drugi je mobilan. BIOMEHANIKA MOBILNIH NADOKNADA NA IMPLANTATIMA Biomehanika mobilnih nadoknada na implantatima vrlo je kompleksna i zavisi od mnogo faktora, a prije svega od načina prenošenja pritiska, koncepta suprastrukture i vilice. Osnovni biomehanički problem mobilnih nadoknada na implantatima jeste različita pokretljivost potpornih struktura implantata i mukoperiosta. Iz anatomskih, ali i statičkih razloga najlakše je ugraditi dva implantata simetrično u odnosu na liniju medijanu u nivou budućih očnjaka. Implantati se povezuju suprastrukturom prečkom koja se modeluje paralelno terminalnoj šarnirskoj osovini mandibule. Ovako postavljene prečke omogućavaju translatorno kretanje nadoknade ka alveolarnom grebenu i rotacione pokrete nadoknade po sagitali. U implantatima i preiimplantatnom kostanom tkivu u većoj mjeri su prisutni naponi kompresije, a u manjoj mjeri naponi istezanja. Koncentracija i lokalizacija napona istezanja isključivo zavise od statike proteze i napadne tačke sila, ali je u svakom slučaju njihov intenzitet znatno manji u poređenju s naponima kod implantatno nošenih zubnih nadoknada (8). 33

40 11. MINIMALNO INVAZIVNI POSTUPCI PRI NEUSPJEHU U DENTALNOJ IMPLANTOLOGIJI Kako se iz godine u godinu povećava broj ugrađenih implantata, tako se povećava i broj komplikacija kojim se suočavaju terapeut i pacijent. Neke od tih komplikacija su pojava periimplantitisa, patoloske promjene mekog tkiva oko ugradenog implantata, gubitak podupiruće kosti i mnogi drugi. Generalno komplikacije možemo podijelitiu dvije kategorije: intraoperativne i postoperativne komplikacije. U intraoperativne komplikacije spada krvarenje, povreda nerava, povreda sinusne i nosne šupljine, povreda susjednih zuba, prelom alveolarnog grebena i vilice, nedovoljna primarna stabilnost, prelom instrumenta ili implantata te emfizem u predjelu lica i vrata. Kako bi se minimizirale mogućnosti nastanka intraoperativnih komplikacija potrebna je dobra priprema i saradnja između pacijenta i terapeuta, velika doza opreznosti prilikom ugrađivanja implantata i terapeut mora da poznaje anatomiju, tehniku ugradnje te mogućnosti nastanka komplikacija kako bi mogao preduzeti mjere predostrožnosti. Kod postoperativnih komplikacija razlikujemo rane i kasne. Rane komplikacije su postoperativni edem, postoperativno krvarenje i nastanak hematoma, rani gubitak implantata te rana infekcija. U kasne komplikacije ubrajamo periimplantitis, osteomijelitis, recesija gingive, hronicni bol i sinuzitis te prelom implantata. Pojavom komplikacija, terapeutu preostaju dvije mogućnosti: eksplantacija ili liječenje periimplantitisa. Posebno ćemo se osvrnuti na periimplantitis PERIIMPLANTITIS Oboljenja peri-implantnog tkiva klasifikuju se u odnosu na dio tkiva koji je zahvaćen patološkim procesom. Ukoliko je zahvacena samo mukoza oko implantata onda je u pitanju peri-implantatni mukozitis. Ako se proces s mukoze proširi na alveolarnu kost, onda se bolest naziva periimplantitis (8). Izostankom ili neadekvatnom i nepotpunom oseointegracijom nastaje generalizovani gubitak kontakta implantata sa alveolarnom kosti, koji se manifestuje mobilnošću implantata. Ova pojava povezana je sa stvaranjem sloja vezivnog tkiva između alveolarne kosti i implantata. Periimplantatni ostitis započinje na koronarnom dijelu implantata dok je oseointegracija na apikalnom dijelu nepromijenjena, s toga se mobilnost implantata javlja tek progresijom ostitisa ka apikalnom dijelu. 34

41 Dva glavna etiološka faktora koja se dovode u vezu s nastankom periimplantitisa su: bakterijska infekcija i biomehanički faktori. Pretjerano okluzalno opterećenje može da dovede do promjena na kosti koje uzrokuju gubitak kontakta kosti s vratom implantata. To može da ubrza gubitak marginalne kosti. Taj proces treba razlikovati od normalnog gubitka alveolarne kosti oko implantata u funkciji koji u prvoj godini iznosi 1-1,5 mm a zatim slijedi godišnji gubitak od 0,1 mm. Najčešće kao uzrok biva kombinacija bakterijskog i biomehaničkog faktora (8) (Slika 18). Slika 18. Periimplantitis. Preuzeto: (Link 16). Generalno uspjeh implantološke terapije dugoročno ovisi najprije o održavanju i očuvanju zdravlja mekog i koštanog tkiva oko implantata. Za sada se još ne poznaje dovoljno proces progresije periimplantatnog ostitisa tako da je tačan metod i vrijeme terapije periimplantatnog tkiva još nedefinisan. Osim redovnog održavanja oralne higijene potrebni su redovni kontrolni pregledi kod terapeuta kako bi se preventivno moglo djelovati na eventualni nastanak komplikacija. 35

42 11.2 EKSPLANTACIJA Eksplantacija je postupak uklanjanja neuspjelog implantata te čini završnu tačku dugoročno neuspjelog liječenja. Kako bi se postupak eksplantacije smatrao uspješnim, važno je da se provede tako da se čini minimalna trauma pacijentu i smanji mogućnost postoperativnih komplikacija kao što su ekscesivno uklanjanje tvrdih i mekih tkiva te ostavi mogućnost buduće implantološke terapije (25). U skladu sa minimalno invazivnim konceptom, kao prikladna metoda za eksplantaciju jeste upotreba lasera. Laseri su se pokazali kao instrumenti koji prate načelo minimalne invazivnosti prilikom primjene štede okolna tkiva. Laseri imaju visok stepen dekontaminacije okolnog tkiva, djeluju hemostatski te kao rezultat toga i bolju preglednost operativnog polja. Za pacijenta upotreba lasera obezbjeđuje bolje postoperativno cijeljenje a sama bol i trauma postoperativno su umanjeni. Relativne kontraindikacije za upotrebu lasera su imunokompromitirani pacijenti, pacijenti kod kojih rane slabije cijele te oni koji su bili podvrgnuti radioterapiji (26) (Slika 19). 36

43 Slika 19. (A) Primjena lasera na mjestu neuspjelog implantata (B) Hirurško polje neposredno nakon iradijacije laserom i nakon eksplantacije. Preuzeto: (25). 37