UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE I TERAPIJA TOTALNIM PROTEZAMA KOD PACIJENATA SA JAKOM RESORPCIJOM VIL

Транскрипт

1 UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE I TERAPIJA TOTALNIM PROTEZAMA KOD PACIJENATA SA JAKOM RESORPCIJOM VILIČNE KOSTI (Završni rad) Student/ica, broj indeksa: Alma Nurikić, 6733 Mentor/ica: Doc.dr.sc.Alma Kamber-Ćesir Sarajevo, septembar, 2018.

2 Izjava o autentičnosti radova Ime i prezime: Alma Nurikić Naslov rada: Postavljanje dijagnoze i terapija totalnim protezama kod pacijenata sa jakom resorpcijom vilične kosti Vrsta rada: Pregledni rad Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica. Potpis

3 Rad je ostvaren na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, na Katedri za Stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom. Mentor rada: Doc.dr.sc.Alma Kamber-Ćesir, Stomatološki fakultet Sarajevo, Katedra za Stomatološku protetiku sa Dentalnom implantologijom. Rad sadrži: - 46 stranica - 1 CD

4 ZAHVALE Veliku zahvalnost dugujem, na prvom mjestu, svojoj mentorici rada Doc.dr.sc.Almi Kamber- Ćesir, koja mi je korisnim savjetima i sugestijama pomogla u izradi ovog rada. Najveću zaslugu za sve moje uspjehe pripisujem svojoj porodici i zahvaljujem im se na neizmjernoj podršci i razumijevanju tokom mog studija. Hvala kolegama i prijateljima koji su prolazili sve moje dobre i teške trenutke i koji su obogatili ovaj period mog života.

5 Sadržaj 1. UVOD Postavljanje dijagnoze kod totalno bezubih pacijenata sa jakom resorpcijom vilične kosti Anamneza (opšta i stomatološka) Klinički pregled (ekstraoralni i intraoralni) Rendgenografska snimanja Terapija totalnim protezama kod pacijenata sa jakom resorpcijom vilične kosti Anatomski otisak Funkcionalni otisak Određivanje zagriza u centralnoj okluziji Postava vještačkih zuba Predaja totalnih proteza SVRHA RADA METODE DISKUSIJA ZAKLJUČCI SAŽETAK SUMMARY LITERATURA BIOGRAFIJA... 47

6 1. UVOD Koštanu strukturu stomatognatnog sistema čine: maksila, mandibula, temporalna i palatinalna kost, a kontakt mandibule sa temporalnom kosti odnosno lobanjom ostvaruje se preko temporomandibularnih zglobova. 1, 2, 3 Kod totalno bezubih pacijenata, parne kosti maksile i palatinalne kosti su ležište za gornju totalnu protezu, dok mandibula predstavlja ležište za donju protezu. 2 Gornja vilica-maksila sastavljena je iz tijela- corpus maxillae, i od četiri nastavka,processus frontalis, processus zygomaticus, processus palatinalis te processus alveolaris maxillae u kojem su smješteni zubi, te se gubitkom pojedinih ili svih zuba, najveće promjene dešavaju upravo na ovom nastavku. Promjene koje se dešavaju se očituju u vidu snižavanja ili sužavanja alveolarnog grebena ravnomjerno, ali vrlo češće neravnomjerno te u vezi s tim dobijemo različite oblike bezubih alveolarnih nastavaka. Alveolarni nastavak gornje vilice ima oblik parabole te njihovi krajevi blago divergiraju što je slučaj ukoliko postoje zubi ili neposredno nakon vađenja,a ukoliko više divergiraju tada je oblik poluelipse. U slučajevima paralelnih krajeva alveolarni nastavak dobija oblik latiničnog slova U. 1 Mnogi su faktori koji utiču na novostvoreni oblik vilice a to su: izvorna veličina vilice i stanje kosti, opće zdravlje pacijenta, razvijenost mišićnih sila, paradontalna oboljenja, načini vađenja zuba te dužina bezubosti pojedinih dijelova vilice. 2 Resorptivne promjene gornje vilice su manje izražene nego kod donje i smjer tih promjena je centripetalan, dakle izvana prema unutra i sredina alveolarnog grebena se pomijera prema oralno, što je suprotno od smjera resorpcije mandibule, tako da se zajedno sa resorptivnim promjenama dešavaju i promjene u odnosu maksile prema mandibuli. To je naročito izraženo u frontalnom dijelu maksile kao posljedica vrlo čestog slučaja gubitka gornjih zuba dok su donji prednji zubi očuvani. Ovakva situacija se najčešće zbrinjava gornjom totalnom protezom, dok pacijenti donju parcijalnu protezu odbijaju da nose i posljedično imamo izraženo pomijeranje gornje proteze,velik pritisak na gornji front, jaču resorpciju sa vanjske strane grebena, ili se javlja hipertrofičan i pomičan greben. Ovakav greben predstavlja problem pri retenciji proteze, pa se retencija u ovim slučajevima ostvaruje preko kosina bezubog grebena. 2 1

7 Donja vilica-mandibula jedina je pokretna kost glave. Sastoji se iz tijela- corpus mandibulae, dvije grane- ramusi mandibulae, i vilični uglovi- angulusi mandibulae. Tijelo mandibule je najčešće potkovičastog oblika na kojem razlikujemo unutrašnju i vanjsku stranu te donju i gornju ivicu. Gornja ivica- margo alveolaris ili arcus alveolaris nosi zube, te gubitkom zuba podliježe resorptivnim promjenama u vidu spuštanja i zaobljavanja. 1 Na alveolarnim nastavcima maksile i mandibule dešavaju se resorptivne promjene koje su različito zastupljene u različitih pacijenata i mogu se ispoljavati u različitom vremenskom periodu. 1 Kada su u pitanju resorptivni procesi mandibule njihov smjer je centrifugalan odnosno usmjeren od unutra prema vani dok mali dio frontalnog, labijalnog dijela grebena usmjeren je od vani prema unutra, a sredina alveolarnog grebena pomjera se ka vestibularno. 2 Kod mandibule postoje određene koštane strukture o kojima treba voditi računa pri planiranju i izradi totalnih proteza, a također su te strukture važne pri analizi resorptivnih promjena mandibule. Linea obliqua sa vanjske strane te crysta mylohyoidea sa unutrašnje strane mandibule zbog svoje guste građe ostaju neresorbovane dok dio alveolarnog grebena između njih se resorbuje tako da nastane ili planum alveolare ili ponekad čak i žlijeb, a na to utiče i pripojište mišića. Također, resorpcija može da bude toliko izražena da foramen mentale, koji je smješten na lateralnoj strani corpusa mandibule, zauzme mjesto na vrhu samog grebena. 2 Nakon ovakvih promjena, gdje proces resorpcije mandibule i maksile teče u obrnutim smjerovima stiče se dojam da se maksila smanjuje a mandibula povećava, te da pacijent ima blagi progeni izgled. 2 Klinički termin, koji se upotrebljava za alveolarni greben nastao resorptivnim procesom na kosti i mekom tkivu nakon ekstrakcije zuba, jeste rezidualni greben. Brzina tih resorptivnih promjena je najbrža i najizraženija u prvih 6 mjeseci nakon ekstrakcije zuba. U procesima resorpcije i sanacije kosti nakon ekstrakcije zuba učestvuju strukturalni elementi kosti: a) osteociti, b) koštani matriks sastavljen od fibrila i kalcificiranih supstanci, c) osteoblasti, d) osteoklasti. 4 2

8 Smatra se da su četiri su glavna faktora koja uzrokuju resorpciju, a to su: anatomski, protetski, metabolički i funkcionalni faktor. 2,4 a) anatomski faktori Prilikom kliničkog ispitivanja ležišta za totalnu protezu, pregled je usmjeren na to da li je greben visok ili nizak, širok ili uzak, zaobljen ili oštar, prekriven tankim ili zadebljanim mukoperiostom. Teoretski, duže vremena za resorpciju je potrebno kod visokog i širokog grebena u odnosu na uski greben jer vertikalni koštani gubitak je sporiji, a to uveliko zavisi i od gustine kosti. 4 b) metabolički faktori Osnovu metaboličkih procesa čine proces izgradnje (anabolizam) i proces razgradnje (katabolizam). Anabolizam prevazilazi katabolizam u periodu rasta i razvoja dok u periodu bolesti i starenja katabolizam nadvlada anabolizam. U metaboličke faktore spadaju hormonalni i nutritivni faktori. 4 Što se tiče hormonalnih faktora, tu se podrazumijevaju poremećaji u lučenju hormona koji se onda reflektuju na poremećaje metabolizma i promjenama u kostima. Hormoni pituitarne žlijezde i hipofiza imaju važnu ulogu u endokrinom sistemu i od važnosti su za samog stomatologa jer mogu dovesti do poremećaja opšteg zdravlja pacijenta što se odražava u oralnog šupljini. Tireoidna štitna žlijezda je odgovorna za brzinu metabolizma. Hipertireoidizam dovodi do negativnog balansa nitrogena tj. deficijencije proteina što je u direktnoj vezi sa osteoporozom. Tireotoksin također utiče na rad bubrega tako što se izlučuju veće količine kalcija i fosfata te je smanjena apozicija kosti i povećana osteoklastična aktivnost. Parathormon, kojeg luči paratireoidna žlijezda, održava količinu kalcija u krvi mobilizirajući kalcij iz kosti tokom osteoklastične aktivnosti. Langerhansovi otočići su zaduženi za proizvodnju inzulina, te njihov poremećaj može dovesti do diabetes mellitusa. U odsustvu inzulina također dolazi do disbalansa nitrogena. Kod ovakvih pacijenata imamo loše zarastanje, slabu tkivnu otpornost i brzu resorpciju alveolarne kosti, te je ovim pacijentima važno objasniti kompleksnost njihove terapije. Hormoni nadbubrežne žlijezde nazvani koritikosteroidi su antianabolički hormoni. Veliki učinak imaju na povećan gubitak kalcija putem ekskrecije. Spolni hormoni (androgeni i estrogeni) dovode do anaboličkog procesa proteina svih tkiva uključujući i kost. Starije osobe imaju manjak ovih hormona što je praćeno atrofijom i degenerativnim promjenama. 4 3

9 Resorptivni procesi tada nadvladavaju stvaranje nove kosti, što je pogotovo izraženo u slučaju osteoporoze. 2 Što se tiče nutritivnih faktora, tu je veoma važno spomenuti proteine i vitamine, ali i uticaj ostalih nutritivnih faktora. Proteini su važni su za izgradnju i održavanje tkiva kao i za snadbijevanje energijom. Izgradnja koštanog tkiva je narušena ukoliko imamo manjak proteina a to može biti posljedica nefroze, upotrebe proteina kao kalorijskih zaliha tokom hipertireidoze ili nekontroliranog diabetesa. Od vitamina su značajni vitamin A, vitamini B kompleksa, vitamin C i D. Nedovoljne količine vitamina A dovode do uništenja bubrežnih tubula što je praćeno disbalansom kalcija i fosfata. Hipovitaminoza vitamina B kompleksa dovodi ponajviše do gubitka apetita te povećanu osjetljivost na stres i emocionalnu napetost. Nedostatak vitamina C uzrokuje dekalcifikaciju kosti i difuznu alveolarnu atrofiju. Proizvodnja kolagena je reducirana a osteoblastična aktivnost oštećena. Periost je oslabljen i sklon povredama preko baze proteze. Vitamin D je važan za balans kalcija i fosfata ukoliko se oni ne unose u dovoljnoj količini putem prehrane. Umjereno doziranje vitamina D dovodi do jače mineralizacije kosti a preveliko unošenje uzrokovati će koštanu resorpciju. 4 Ugljikohidrati (škrob i šećeri) su glavni izvor energije i indirektno su povezani sa koštanom resorpcijom u slučaju diabetes mellitusa. Masti i organske supstance su odgovorni za energiju i toplotu i sekundarno za izgradnju i reparaciju tkiva. Anorganski elementi kao što su kalcijeve soli (kalcij karbonat i kalcij fosfat) odgovorni su za krutost kosti, te abnormalnosti ovih elemenata dovest će do resorpcije i razrjeđenja kosti. 4 c) funkcionalni faktori Iako se smatra da je kost kruto i rigidno tkivo, pojedini primjeri pokazuju upravo suprotno, a to je da je kost plastično tkivo jer podvrgava promjenama pri određenim silama pritiska. Sile unutar fizioloških granica uglavnom imaju pozitivan efekat, dok sile jačeg inteziteta dovode do poremećaja u cirkulaciji i dovode do resorpcije. Ove sile i frekvencija sila su nam važne prilikom planiranja terapije, jer ukoliko povećamo pokrivenost tkiva i smanjimo dužinu i širinu okluzalnih površina, možemo smanjiti opterećenje na podlogu. Konstantan pritisak na kost dovest će do resorpcije isto toliko kao i ponavljajući pritisak tokom kratkih vremenskih intervala iz razloga što je period relaksacije jako važan za zdravlje potpornih struktura. U ovom pogledu jako je važno postavljanje stražnjih zuba i preporučena je bilateralno vođena okluzija. 4 4

10 d) protetski faktori Procjena uticaja protetskih faktora u resorpciji je jako zahtjevna zbog velikog broja različitih anatomskih, metaboličkih i funkcionalnih faktora koji utiču na resorpciju kosti. Opterećenje tkiva ispod proteze obično nije adekvatno jer pritisak proteze je usmjeren direktno na kost preko krvnih sudova. 4 Ukoliko opterećenje, koje se prenosi preko baze proteze na kost, prevazilazi granice tolerantnosti, resorpcija kosti ispod ležišta proteze će uzrokovati ubrzanu resorpciju. Međutim, ukoliko se velika pažnja posveti uzimanju otiska, određivanju međuviličnih odnosa i okluzalnom uravnoteženju, resorpcija kosti bila bi minimalna. 2,4 Protetski faktori koji mogu doprinijeti povećanoj resorpciji kosti: 1. povećan stres zbog vještačkih zuba, 2. preveliko opterećenje tkiva bez perioda odmora, 3. dugotrajna upotreba loše napravljenih proteza, 4. reducirano područje koje protezna ploča treba da prekrije, 5. loše uzeti otisci, 6. greška u odnosu maksile prema kranijumu, 7. nedostatak slobodnog prostora tokom perioda fiziološkog mirovanja, 8. nepravilno određena centralna relacija mandibule, 9. greške pri postavljanju bočnih zuba, 10. nedostatak balansa okluzije u bočnoj regiji, 11. nekorigovanje okluzalnih grešaka nastalih zbog rezilijencije tkiva, 12. korištenje fleksibilnih materijala za bazu proteze, 13. nepridržavanje bioloških principa pri izradi proteze. 4 Često se u literaturi faktori resorpcije dijele u lokalne (uvjeti nakon vađenja zuba, trajanje bezubosti, broj preostalih zuba, protetski faktori) i sistemske (dob, spol, metabolički, hormonalni faktori). 5, 6 Jedan od najznačajnih faktora koji utiču na iznos resopcije je vrijeme bezubosti, tj. vrijeme proteklo od zadnje ekstrakcije zuba. 7,8 5

11 Totalna proteza kao jedna od mogućnosti sanacije totalne bezubosti predstavlja dugotrajno rješenje, dok sa druge strane je to ipak nadoknada koja zahtijeva periodičnu i trajnu kontrolu. Razlog tome je da se ispod protetske nadoknade anatomskomorfološke promjene i dalje dešavaju, a jedan od bitnih zahtjeva protetske terapije jeste da očuva zdravlje potpornih tkiva ispod zubne nadoknade i da štetne učinke svede na minimum. 1 Osim nadoknade izgubljenih zuba, totalnom protezom se nadoknađuju izgubljena potporna tkiva i funkcije stomatognatog sistema, te se ponovno uspostavljaju fiziološki odnosi viličnih struktura kao i mekih tkiva. Totalna proteza je terapijski postupak koji omogućava poboljšanje pacijentovog izgleda, omogućavaju ishranu, omogućavaju govor i mnoge druge funkcije koje su bile narušene sa gubitkom zuba. 1 6

12 1.1 Postavljanje dijagnoze kod totalno bezubih pacijenata sa jakom resorpcijom vilične kosti Anamneza (opšta i stomatološka) Opšta anamneza Prije nego pristupimo pregledu pacijenta ili nekoj od faza izrade totalne proteze vrlo nam je važno prikupiti određene anamnestičke podatke o pacijentu. Ti podaci nam pomažu prije svega u postavljanju pravilne dijagnoze, odnosno ukazuju nam na moguće komplikacije ili specifičnosti kojih bi se terapeut trebao pridržavati tokom same izrade proteze, te samim tim utiču i na uspjeh terapije. 1, 2, 4 Naravno, potrebno je pojasniti i samom pacijentu specifičnosti terapije i realna očekivanja. Terapeut treba da je upoznat sa pacijentovim očekivanjima, željama i potrebama i o njegovom opštem zdravstvenom stanju, a sa druge strane pacijentu je važno objasniti njegovo stanje odnosno te koliki je mogući uspjeh tretmana. 2 Od velike nam je važnosti spol pacijenta, zanimanje i starosna dob. Kod različite starosne dobi možemo očekivati i različite promjene na strukturama usne šupljine važnih za totalnu protezu, te nam je različit i uspjeh liječenja. Na primjer, kod mlađih pacijenata možemo očekivati dobre rezultate liječenja, jer se ovakvi pacijenti lakše navikavaju na promjene, tkiva su im otpornija i brže zarastaju, promjene unutar usne šupljine obično nisu velike. Stariji pacijenti se teže adaptiraju na proteze, tkiva su im mnogo osjetljivija, rane sporije zarastaju, resorpcija kosti je mnogo veća, te je i uspjeh liječenja ovih pacijenata različit u odnosu na mlađe pacijente. 2 Kod ženske populacije se češće nailazi na poteškoće u liječenju totalnim protezama u odnosu na mušku populaciju, a to je zbog menopauze i jače osteoporoze, te njihovog efekta na koštane strukture. Osim toga žene su osjetljivije na stanje bezubosti zbog njihove veće brige o estetici. 2 Pored navedenih podataka još su nam važniji podaci o opštem zdravstvenom stanju pacijenta, jer ovi podaci, ukoliko su neadekvatno uzeti, mogu dovesti do značajnih neugodnosti za pacijenta ali i za terapeuta, pa je ponekad potrebno konsultovati i pacijentovog liječnika porodične medicine, kako bi se to izbjeglo. 7

13 Bolesti o kojima posebno treba voditi računa su bolesti srca i krvotoka (angina pectoris, infarkt miokarda), bolesti respiratornog trakta, digestivnog trakta, alergije, reumatske bolesti, te bolesti nervnog i endokrinog sistema (diabetes mellitus). 2 Kod pacijenata sa anemijom, sluznica ležišta proteze je osjetljivija sa mogućom pojavom većeg gubitka kosti. Pojava osteoradionekroze i nekroze mekih tkiva kod pacijenata koji su primili radioterapiju je relativna kontraindikacija za protetski tretman. 4 Također su nam važne informacije o zaraznim bolestima, lijekovima koje pacijent uzima, te način ishrane. 1, 2 Stomatološka anamneza U ovom dijelu prikupljanja podataka bilježe se podaci o načinu i vremenu gubitka zuba, da li je pacijent imao neku zubnu nadoknadu i kakva su mu iskustva sa njom. 1 Glavni razlozi gubitka zuba smatraju se karijes, trauma i paradontopatije. U slučajevima gubitka zuba zbog paradontopatija očekuje se veći gubitak alveolarne kosti te se veći defekti 1, 2, 4 kosti očekuju i kod teških ekstrakcija zuba. Podaci o periodu, koji je protekao od ekstrakcije pojedinih zuba odnosno posljednjeg zuba, važni su nam jer ukazuju na stepen resorpcije kosti. Stoga osobe koje su duže vremena bezube imaju veći stepen resorpcije kosti te otežano liječenje, a isto tako i osobe sa određenim ritmom ekstrakcija određenih zuba odnosno neuravnoteženom resorpcijom alveolarnog grebena nailaze na poteškoće u liječenju totalnim protezama. 2 Kod pacijenata, koji su ubrzo nakon gubitka zuba pristupili izradi totalnih proteza, uspjeh je mnogo bolji zbog optimalnijeg stanja u usnoj šupljini, a i pacijenti su uglavnom više motivirani. S duge strane, pacijenti koji su dugo bezubi, naviknuti su na svoje bezubo stanje, dolaze po nagovoru okoline i teže se privikavaju na zubne nadoknade. 1, 2 Iskustva sa prethodnim protezama mogu biti pozitivna i negativna. Potrebno je ispitati koliko zubnih nadoknada je prethodno imao, koliko dugo, koliko je bio zadovoljan sa njima odnosno potrebno je detaljno saznati šta je odgovaralo pacijentu na prethodnim protezama, a šta nije. 2 8

14 Pacijente, kod kojih se totalna bezubost liječi totalnim protezama, možemo podijeliti u 3 skupine: 1. Prvu skupinu čine pacijenti koji zahtijevaju liječenje dok još uvijek imaju određen broj zuba, a koje planiraju uskoro izvaditi; 2. Druga skupina su totalno bezubi pacijenti koji nisu nikad nosili totalne proteze, te kod njih vodimo računa o vremenu proteklom od posljednje ekstrakcije jer nam to diktira uspjeh terapije; 3. Treću skupinu pacijenata čine oni koji su prethodno imali neke protetske nadomjeske i u ovom slučaju trebamo se informisati o iskustvima sa njima Klinički pregled (ekstraoralni i intaoralni) Nakon prikupljenih podataka od pacijenta potrebno je uraditi klinički pregled, kako bi utvrdili pacijentovo stanje oralne šupljine, izgled lica i ostalih struktura koje su nam od izuzetne važnosti. Klinički pregled se sastoji iz slijedećih elemenata: 1. ekstraoralni pregled 2. intraoralni pregled 3. radiološki pregled. 2 Ekstraoralni pregled Prvo pristupamo ekstraoralnom pregledu gdje prije svega posmatramo opšte karakteristike tjelesne konstitucije pacijenta, što nam je važno zbog pacijentova reagovanja na protezu, odnosno na mogućnost adaptacije. S obzirom na tjelesnu konstituciju, pacijente svrstavamo u jednu od 3 kategorije: a) ektomorfne - respiratorne b) endomorfne - digestivne c) mezomorfne - mišićave, atlete. 1 9

15 Prilikom pregleda lica, pacijent se posmatra an face i s profila. Bilježe se sva odstupanja u simetriji lica, ožiljci, promjena boje kože. Posebnu pažnju treba posvetiti donjoj trećini lica, gdje je kod bezubih pacijenata uočljiva produbljena nazolabijalna i mentalna brazda, te je kompletna trećina skraćena. 1 Potrebno je postaviti pacijenta u sjedeći i opušteni položaj kako bi se ispitao tonus žvačnih i mimičnih mišića, funkcija mišića te osjet dodira. Ove karakteristike su izmijenjene kod bezubih pacijenata ili pacijenata sa loše izrađenim protezama te su posljedice lošeg zdravlja. Mišićna snaga je uveliko slabija ukoliko je smanjena udaljenost između hvatišta mišića što je slučaj kod mišića vezanih za mandibulu ukoliko je snižena donja trećina lica ili je visina okluzije snižena. 2 Potrebno je klinički provjeriti postoje li neki znakovi disfunkcija orofacijalnog sistema koji se često susreću kod bezubih pacijenata: nekoordirani pokreti pri otvaranju i zatvaranju usta (cik-cak kretnje), ograničeno ili prejako otvaranje usta, palpatorno osjetljiv temporomandibularni zglob ili zvukovi iz TMZ-a. 1 Intraoralni pregled Intraoralnim pregledom ljekar utvrđuje stanje mekih i koštanih struktura u usnoj šupljini. To je moguće obaviti posmatranjem, palpacijom i rentgen snimkom. Utvrđujemo stanje sluznice usana, obraza, jezika, tvrdog i mekog nepca, poda usna šupljine, sluznicu grebena, a posebnu pažnju posvećujemo pregledu struktura koje će biti ležište za protezu. Na taj način utvrđujemo potrebne pretprotetske pripreme ili se informišemo o mogućim komplikacijama vezanim za retenciju i stabilizaciju proteze, i u tom se slučaju najviše baziramo na prelaz pomične u nepomičnu sluznicu, stepen ugibljivosti sluzokože koja nam ukazuje na izbor funkcionalnog otiska. 1, 2 Svaka odstupanja od normalnog, bilo da se radi o boji, veličini ili konzistenciji tkiva potrebno je zabilježiti, jer te promjene osim što može biti posljedica lokalne iritacije, također mogu biti posljedica i nekih sistemskih oboljenja koja imaju manifestaciju u usnoj šupljini. 2 Intraoralnim pregledom je potrebno procijeniti stanje rezidualnog grebena i procijeniti stepen resorpcije. Na grebenima donje i gornje vilice se posmatra prije svega oblik grebena, njegova širina i visina. 1, 2, 4 10

16 Postoji nekoliko mogućih oblika rezidualnih grebenova,zavisno od vrste i stepena resorpcije, neki od njih su povoljni za retenciju proteze, a neki nisu. Oblik grebena koji približno izgleda kao latinično slovo U, smatra se povoljnim za retenciju, stabilizaciju, te prijenos okluzalnih sila, jer su kod takvog grebena strane približno paralelne, a vrh zaobljen. Greben oblika latiničnog slova V, ima oštar vrh i tanku sluzokožu te predstavlja problem pri retenciji i stabilizaciji proteze. Gdje je prisutna jača resorpcija kosti, greben je zaravljen, a u slučajevima ekstremne resorpcije kosti, postoji umjesto grebena udubljenje, pa to onda nazivamo negativni greben. Takav izražen stepen resorpcije na gornjoj vilici se međuostalom manifestuje tako da su ruge palatine locirane na samom rubu grebena, a granica između pokretne i nepokretne sluznice također je blizu ruba grebena. Nijedan od ova dva oblika grebena nije pogodan za retenciju totalne proteze. 1 Također, i na donjoj vilici potrebno je ustanoviti koji je od navedenih oblika rezidualnog grebena prisutan. U slučaju jako izražene resorpcije donjeg grebena, smanjena je udaljenost između genioglosnih kvržica, koje se mogu palpirati sa unutrašnje strane mandibule i gornjeg ruba tijela mandibule. Također, prijelaz iz pokretne u nepokretnu sluznicu je jako blizu gornjeg ruba tijela mandibule. Osim toga, potrebno je na donjoj vilici pregledati i palpirati milohioidni greben (linija) sa lingvalne strane tijela mandibule, koji se zbog pripoja istoimenog mišića te funkcionalnog nadražaja ne resorbuje. Ovaj greben može biti manje ili više zaobljen, podminiran. Sa bukalne strane se nalazi linea obliqua, koja se također ne resorbuje zbog pripoja mišića. 1 Kod podminiranih grebenova potrebno je uraditi analizu u paralelometru zbog moguće potrebne hirurške terapije. 1 Ukoliko imamo horizontalno pomično tkivo na grebenu riječ je o labavom grebenu (totalna proteza u gornjoj vilici, antagonisti donji prirodni zubi u frontu). Neravnomjerna resorpcija predstavlja znatno otežavajući faktor pri izradi proteza naročito ukoliko je udružena sa drugim nepovoljnostima. Gotsko nepce sa visokim strmim stranama, ili izrazita atrofija grebena u prednjem dijelu zajedno sa ravnim nepcem također je otežavajući faktor. 1 Također, promatramo količinu i konzistenciju pljuvačke koja nam je jako važna za retenciju proteze. 2 11

17 1.1.3 Rendgenografska snimanja U svrhu procjene stanja koštanih tkiva, koja čine ležište za totalnu protezu, neophodno je koristiti rendgenografska snimanja, kojima se može ispitati ne samo kvantitet već i kvalitet kosti. 1 Najčešće korištena ekstraoralna rendgenografska tehnika, kako u kliničkom radu tako i u naučnim istraživanjima, je panoramska tehnika ortopantomogramom. Prednosti ove tehnike su: stanadardan položaj glave tokom snimanja, relativno male doze zračenja, prikaz cijele maksile i cijele mandibule sa okolnim anatomskim stukturama na jednom snimku. 9 Ortopantomografski snimci pružaju potrebne informacije o eventualnim retiniranim zubima i zaostalim korjenovima u kosti, o prisustvu cista i stranih tijela, ali također, na snimcima se može procijeniti visina rezidualnog grebena i stepen resorpcije kosti. 1 Ukoliko se želi odrediti stepen resorpcije kosti vilica, protetičar se može odlučiti za jednu od metoda procjene stepena resorpcije kosti vilica. Wical i Swoope su opisali metodu po kojoj se stepen resorpcije rezidualnog grebena mandibule izračunava kao omjer udaljenosti između foramen mentale i donjeg korteksa mandibule, te udaljenosti između donjeg ruba mandibule i vrha alveolarnog grebena. Po ovim autorima, postoje tri klase resorpcije: redukcija kosti do jedne trećine prvotne visine grebena (klasa 1), redukcija od jedne do dvije trećine visine grebena (klasa 2) i redukcija dvije trećine i više visine grebena (klasa 3). Vrijednosti stepena resorpcije se izražavaju u procentima, a dobijaju se pomoću slijedeće formule : [ ( 3 x a)/3 x] x 100, gdje oznaka x predstavlja udaljenost od donjeg ruba mandibule do donjeg (ili gornjeg) ruba foramen mentale, a oznaka a predstavlja udaljenost od donjeg ruba mandibule do vrha rezidualnog grebena. 10 Metoda koja je jednostavnija i brža za određivanje stepena resorpcije je zapravo modifikacija metode po Wicalu i Swoopeu, a koju su osmislili Ortman i saradnici. Po toj metodi, stepen resorpcije se izračunava razlomkom vrijednosti udaljenosti od donjeg ruba mandibule do vrha rezidualnog grebena u području foramen mentale i vrijednosti udaljenost od donjeg ruba mandibule do donjeg ruba foramen mentale. Ovisno od dobijenih vrijednosti, resorpcija se može klasificirati u 3 klase: blaga resorpcija (vrijednost 2.34), umjereni stepen resorpcije (vrijednost u rangu od 1.67 do 2.33) i teški stepen resorpcije (ako je vrijednost 1.66). 11 Nedostatak gore opisanih metoda je u tome što se pomoću njih određuje stepen resorpcije samo donjeg rezidualnog grebena, ali ne i gornjeg. 12

18 Jedna od široko prihvaćenih metoda za procjenu stepena resorpcije kod obje vilice je metoda koju su opisali Xie i saradnici. Stepen resorpcije se izražava u postocima redukcije izmjerene visine bezube kosti maksile i mandibule u odnosu na prosječnu visinu vilice sa punim dentalnim nizovima. Prvo se povuče tangenta na donji rub mandibule, pa se na tangentu povlače okomice u području prvog premolara i prvog molara. Područje prvog premolara je oko 34 %, a područje prvog molara oko 53 % od dužine tijela mandibule (linija koja je paralelna sa tangentom i 10 mm iznad tangente na donji rub mandibule), mjereći od medijalne linije do zadnjeg ruba ramusa. Da bi se izmjerila visina kosti maksile, prvo se povlači referentna linija, koja spaja najniže tačke orbite. Na ovu liniju se povlače okomice: u medijalnoj liniji, od medijalnog ruba foramen infraorbitale (predio prvog premolara) sa obje strane, te od donjeg ruba processus zygomaticus (predio prvih molara). Visina kosti se mjeri na pet mjesta za svaku vilicu: u predjelu medijalne linije, u predjelu prvog desnog i lijevog premolara i u predjelu prvog desnog i lijevog molara

19 1.2 Terapija totalnim protezama kod pacijenata sa jakom resorpcijom vilične kosti Anatomski otisak U terapiji totalne bezubosti totalnim protezama, jedan od vrlo važnih principa jeste da opterećenje potpornih tkiva bude što manje, samim time da i resorpcija rezidualnih grebenova bude manje izražena te da se opterećenje prenosi preko biološki vrednijih tkiva. Iz tog razloga, posebna se pažnja mora pridati fazi uzimanja otisaka, da bi prevenirali daljnu resorpciju koštanih tkiva. 1 Otisak predstavlja negativ zuba i ostalih tkiva na osnovu kojeg se izlijeva gipsani model koji predstavlja pozitiv ovih struktura. Prvi otisak koji se uzima je preliminarni ili anatomski otisak na osnovu kojeg se dobije gipsani radni model koji služi za analizu i planiranje proteze ili za izradu individualne kašike. Najčešći materijal koji se koristi je ireverzibilni hidrokoloid tzv. alginat iz skupine elastičnih materijala. Kašika koja se koristi za alginat jeste standardna kašika sa retenciom za alginat, koja mora biti odgovorajuće veličine i oblika u odnosu na bezubi greben. I kod ovog otiska nakon stvrdnjavanja važno je ucrtati granice pokretne i nepokretne sluznice koje će se dalje prenijeti na gipsani model Funkcionalni otisak Jedan od ključnih faktora prilikom izrade totalne proteze jeste uzimanje funkcionalnog otiska, a to je naročito važno u slučajevima poput jako resorbovanih grebenova, gdje je postizanje retencije i stabilizacije kompromitovano. Funkcionalnim otiskom omogućava se precizna registracija veličine i oblika tvrdih i mekih struktura koje predstavljaju buduće ležište proteze, njihova biološka i fizička svojstva te odnos pomične i nepomične sluznice odnosno rubove proteze. Na taj način se omogućava ravnomjerno prenošenje žvačnog pritiska na potporna tkiva, maksimalno moguće ekstendiranje rubova proteze u cilju postizanja boljeg ventilnog učinka, retencije i stabilizacije proteze. 2,13 Postoji mnogo tehnika za uzimanje funkcionalnog otiska, a kada i koju ćemo koristiti ovisi nam od situacije u usnoj šupljini. Najčešće korištena tehnika je tehnika mukodinamičkog otiska, gdje pacijent drži otvorena usta i aktivno izvodi funkcijske kretnje, a terapet vrši selektivni pritisak tokom otiskivanja. 14

20 Selektivni pritisak je važan iz razloga što u situacijama i mjestima resorbovanog grebena i pomične sluznice potrebno je upotrijebiti slab pritisak, dok prilikom otiskivanja A- linije pritisak treba da bude jači. Aktivne funkcijske kretnje za gornju vilicu su: skupljanje i širenje usta (postizanje labijalnog i prednjeg bukalnog ventila), pomijeranje donje vilice u stranu (registracija stražnjeg bukalnog ventila - širina paratubarnog prostora), otvaranje usta (dorzalna granica), i izgovor slova A (faringealni ventil). 2, 13 Aktivne funkcijske kretnje za donju vilicu su također širenje i skupljanje usta (labijalni i prednji bukalni ventil), otvaranje usta (stražnji bukalni ventil i dorzalna granica), gutanje pljuvačke (stražnji sublingvalni ventil), te prelaženje jezika preko gornje usne (srednji i prednji sublingvalni ventil). Pasivne kretnje od strane terapeuta u toku funkcionalnog otiska služe samo u slučajevima otiskivanja insercije hvatišta frenuluma i plika ili kod pacijenata koji ne mogu obavljati aktivne kretnje. 2, 13 POSTUPAK 1 Konvencionalni postupak- anatomski i funkcionalni otisak Prvo se uzima anatomski ili situacioni otisak konvencionalnom kašikom i alginatom. Važno je odabrati odgovarajuću veličinu kašike, koja treba da od svih struktura odstoji 3-5mm. Nakon uzetog otiska i stvrdnjavanja alginata, na otisku se ucrtavaju granica pokretne i nepokretne sluznice te će se ta granica prenijeti i na gipsani model. Na osnovu tog gipsanog modela sa ucrtanim granica pokretne i nepokretne sluznice izrađuje se individualna kašika upravo do te granice i ona služi za uzimanje funkcionalnog otiska. Vrši se provjera individualne kašike i eventualne korekcije, i izrade se držači mjesta debljine 0,5-1 mm na sredini alveolarnog grebena i u prednjem i u stražnjem dijelu. Naredni korak podrazumijeva oblikovanje funkcijskih rubova buduće proteze gdje pacijent izvodi aktivne a terapeut pasivne kretnje. Nakon oblikovanja rubova, individualna kašika treba čvrsto da stoji u ustima pacijenta. Zatim se na površinu kašike nanosi neki adheziv i nakon njegova stvrdnjavanja nanosi se elastomer niske viskoznosti koji služi za precizno otiskivanje struktura dok pacijent izvodi aktivne kretnje. Kod gornje vilice potrebno je otisnuti i A- liniju (linija vibracije), u čiju se svrhu koristi aluminijski vosak širine 5mm. Na ovaj način postiže se i faringealni ventil te se pristupa izradi radnog modela. 2, 13 15

21 POSTUPAK 2 Prvi i drugi funkcionalni otisak Vrlo često anatomski otisak zbog svoje nedovoljne preciznosti dovodi do nepravilno oblikovane individualne kašike, odnosno nepravilno oblikovanim rubovima i nepostojanje dobrog ventilnog učinka buduće proteze. Kako bi se to izbjeglo, terapeuti se često odlučuju na dva funkcionalna otiska. Prvi otisak se uzima konvencionalnom kašikom i silikonima visoke viskoznosti u toku čega pacijent izvodi aktivne, a terapeut pasivne kretnje. Upravo to jeste prednost ovog postupka, jer kod konvencionalne tehnike, prvi otisak koji se uzima alginatom vremenski ne dozvoljava sve ove kretnje i pacijenta i terapeuta. Nakon stvrdnjavanja prve mase, uklanjaju se preekstendirani rubovi i nanosi se kondezacijski silikon niske viskoznosti i detaljno se otiskuju sve potrebne strukture. Ovim se uzimanje funkcionalnog otiska završava osim u slučajevima gornje vilice gdje je potrebno otiskivanje A- linije aluminijskim voskom. 13 Vrlo često stanje alveolarne kosti odnosno rezidualnih grebena je kompromitovano i iz tog razloga otežana je izrada totalnih proteza te se velika pažnja posvećuje uzimanju funkcionalnog otiska. Otežavajuća okolnost jeste slučaj izražene resorpcije donjeg alveolarnog grebena, jer tada postoji vrlo malo područje koje će predstavljati ležište proteze, pa se smatra da dobro uzet otisak može rezultirati uspješnom terapijom. Kompromitirana stanja rezidualnog grebena su u vidu pomičnog ili hiperplastičnog grebena, pomjerenom maksilarnom grebenu, velika resorpcija grebena donje vilice, nepoduprt mandibularni greben. 2, 13 2, 13 U slučaju pomičnog ili hiperplastičnog grebena uzimanje funkcionalnog otiska se bazira na izbjegavanju dislociranja tog grebena dok se ostali dio tkiva otiskuje selektivnim pritiskom. 14 Kod pacijenta sa jako resorbovanim donjim alveolarnim grebenom, korištenje tehnike funkcionalnog otiska sa zatvorenim ustima pokazalo je odlične rezultate. Razlozi tome leže u slijedećem: ušteda vremena, nije potrebno pridržavanje individualne kašike od strane terapeuta, manje su šanse za greške kod rubova (kraći ili duži), a pritisak koji se ostvaraju na tkiva tokom otiskivanje podjednak je pritisku tokom okluzije. 16

22 Mada, sa druge strane postoje i nedostaci ove tehnike, kao što su zamor pacijenta, predugi ili prekratki rubovi proteze ukoliko pacijenti nepravilno izvode aktivne pokrete, terapeut nema kontrolu nad pritiskom, jezik je nemoguće pokretati naprijed stoga lingvalna granica nije adekvatno oblikovana. Cilj svakog otiska i svake otisne tehnike i u gornjoj i u donjoj vilici jeste otiskivanje svih potencijalnih tkiva koje se mogu upotrijebiti kao ležište za protezu. 14 Neke od otisnih metoda kod pacijenata sa izraženom resorpcijom kosti koje se opisuju u starijoj literaturi su slijedeće: 1. Modificirana Fournet Tuller-ova tehnika Tehnika je zasnova na postizanju maksimalno moguće veličine proteze i njenih rubova uz korištenje minimalnog pritiska na vrh grebena kako bi se poboljšala retencija i stabilizacija. Koriste se dva otiska, od kojih drugi- finalni otisak se koristi je za otiskivanje rubova u toku funkcije Arthur S Freese tehnika Akcenat stavlja na otiskivanje površina tkiva bez velikog pomijeranja dok su u poziciji koju zauzimaju u toku funkcije Shanahan tehnika On smatra da pozicija jezika pacijenta pri oblikovanju lingvalnog ruba je od izuzetnog značaja. Alginat koristi za prvi otisak na osnovu kojeg se izrađuje individualna kašika. Individualnom kašikom uzima se finalni otisak. Kod ove tehnike pacijentu se daje probna protezna baza da nosi naredna dva dana

23 4. Rubna otisna tehnika kod jako resorbovanog grebena po Lottu i Levinu Lott i Levin godine uvode tehniku otiskivanja rubova za protezu, bukalno, lingvalno i labialno, težeći ka maksimalnoj ekstenziji rubova. Posebnu pažnju potrebno je obratiti na ekstenziju distolingvalnog krila kod jako resorbovanog grebena, ali u fiziološkim granicama. Otiskom je potrebno obuhvatiti cijelu bazalnu kost uključujući i genijalne tuberkulume. Kod ovakvih slučajeva svaki dio izrade je od velike važnosti, ali je naročito bitno shvatiti važnost otiska kod slučajeva velike resorpcije kosti. Tehnika po Frank Lott-u i Bernard Levin-u bazira se na dobro uzetom otisku i dobroj okluziji. Vestibularne- bukalne i palatinalne- lingvalne površine proteze smatraju manje važnim jer se jednostavno oblikuju i ne zahtijevaju dodatni napor Tehnika po John D Walter-u Zdravi dijelovi ležišta za protezu, znači oni koji nisu pomični i imaju koštanu podlogu, otiskuju se otisnom masom na bazi cink-oksid-eugenola, a dijelovi ležišta, koji su pomični (nepoduprto fibrozno tkivo), otiskuju se otisnim gipsom Tehnika po Zafarulla Khan-u Ova tehnika je zasnovana na pravljenju "prozora" (isijecanje otvora) u individualnoj kašici na mjestu gdje je prisutno pomično tkivo, bilo da se radi o pomičnom grebenu ili pomičnoj gingivi. I taj dio se otiskuje elastičnim otisnim materijalima Klein tehnika Preporučuje se uzimanje otiska bez konvencionalne kašike jer se smatra da to može dovesti do preekstendiranosti otiska. Gustim silikonskim materijalom ojačanim metalnom jezgrom otiskuje rezidualni greben i rubove tokom govora pacijenta a materijalom niske viskoznosti otiskuju se ostali dijelovi

24 8. Tehnika po Yazdanie i Hobkirk-u Oblikovanje granica individualne kašike je potrebno uraditi na uobičajeni način, zatim otisak uzeti silikonskim materijalom konzistencije heavy body. Na izvađenom otisku na mjestu, gdje je prisutno pomično tkivo iznad resorbovane kosti, potrebno je odstraniti dio stvrdnutog materijala i napraviti prostor, te napraviti oslobađajuće perforacije za oticanje rjeđeg materijala (konzistencija light body) kojim će se ponovo uzeti otisak. 22 Što se tiče novijih tehnika, tu spadaju slijedeće: 1. Tehnika neutralne zone Istraživanja su pokazala da upotreba tehnike tzv. neutralne zone pri izradi proteze daje odlične rezultate za stabilnost donje proteze kod jako resorbovanog alveolarnog grebena. Neutralna zona ili mrtvi prostor predstavlja prostor između usana i obraza sa jedne strane te jezika i poda usne šupljine sa druge strane, gdje se pritisak podjednako prenosi sa obje strane za vrijeme bilo kakve funkcije orofacijalnog sistema. Koncept izrade totalne proteze po ovom principu zasniva se na postavi vještačkih zuba odnosno poliranih površina proteze upravo u prostor neutralne zone. U ovom slučaju mogu biti korišteni mnogi otisni materijalni, različite tehnike za uzimanje otisaka, te različite tehnike za registrovanje položaja mandibule (centralna relacija, fiziološko mirovanje), a rezultati pokazuju dobru stabilnost proteze pri različitim funkcijama Tehnika smanjenja težine U slučajevima veće resorpcije alveolarnog grebena maksile neki autori, preporučuju smanjenje težine gornje proteze jer bi se na taj način smanjila sila dejstva poluge nastalo zbog povećanja prostora između gornjeg i donjeg rezidualnog grebena u toku resorpcije Tehnike otiskivanja kod pomičnog - hiperplastičnog grebena Pomičan ili hiperplastičan greben također je jedan od kompromitiranih slučajeva koji se susreću kod bezubih pacijenta. Mukoza koja prekriva ovakav greben može biti različite debljine i pomičnosti, uzimanje otiska je otežano i mogu se javiti problemi u vidu dekubitalnih promjena, problemi stabilizacije, retencije i slično. 19

25 Hiperplastičan ili pomičan greben u 24% slučajeva se susreće u gornjoj vilici ( prednji dio), a u 4% slučajeva u donjoj vilici. Mogući terapijski postupci kod ovakvih pacijenata su hirurško uklanjanje fibroznog tkiva prije protetske rehabilitacije, implantatima poduprta proteza ili konvencionalno izrađena protetska nadoknada. U slučaju konvencionalne izrade veliki značaj predstavlja otiskivanje struktura selektivnim pritiskom. 14, 25 Procedura kako su je opisali Kumar i saradnici se sastoji iz slijedećih postupaka: 1. Prvi otisak je uzet ireverzibilnim hidrokoloidom kako bi se izbjeglo pomijeranje tkiva. 2. Individualna kašika je napravljena od autopolimerizirajuće smole sa T međuprostorom debljine 1mm. Napravljene su 2 kašike od akrilata i isprobane su u ustima pacijenta. 3. Rubovi su oblikovani pomoću termoplastične mase u obliku zelenog štapića. 4. Zatim je uzet otisak sa monofaznim polivinil siloksan otisnim materijalom, i nakon stvrdnjavanja mase isječen je prozor na mjestu prisutnog pomičnog grebena. 5. Drugi otisak je uzet pomoću kašike čiji je prednji dio za pomični greben bio u obliku mreže i materijal koji je korišten je light body polivinil siloksan. 6. Izrađena je gornja voštana šablona i registrovan zagriz. 7. Gipsani modeli su preneseni u artikulator pomoću prijenosnog obraznog luka. 8. Prednji zubi gornje proteze postavljeni su u odnosu prema donjim prirodnim zubima a u bočnoj regiji je planirano metalno okluzalno polje. Pri postavi je poštovano pravilo estetike i balansne okluzije. 9. Nakon probe u ustima pacijenta, proteza je definitivno završena, predata pacijentu uz potrebne upute te je pacijent naručen na kontrolu nakon 24 sata, nakon jedne i dvije sedmice

26 1.2.3 Određivanja zagriza u centralnoj okluziji Nakon završene faze uzimanja funcionalnog otiska slijedi laboratorijska faza u kojoj se izlijevaju otisci, izrađuju definitivni radni modeli na kojima se izrađuju zagrižajne šablone. Zagrižajne šablone, koje se sastoje od baze i voštanog bedema važne su za slijedeću fazu određivanje međuviličnih odnosa. Faza određivanja međuviličnih odnosa se sastoji od tri dijela, a to su: - registracija položaja orijentacione okluzalne ravni, - registracija visine zagriza i - određivanje centralnog položaja mandibule. 1 Orijentaciona okluzalna ili protetska ravan predstavlja okluzalni kontakt gornjeg i donjeg voštanog bedema i važno je za određivanje međuviličnih odnosa, prenošenje modela u artikulator te postavu vještačkih zuba. Za pravilno određivanje orijentacione okluzalne ravni koriste se ekstraoralni i intraoralni parametri. 1 Od ekstraoralnih parametara analizira se: - bipupilarna linija, - uglovi usana, - vidljivost zuba i - Kamperova linija Intraoralni parametri su: - uglovi usana, - unutrašnja ivica rumenog dijela donje usne i - retromolarno ispupčenje 21

27 Određivanje visine zagriza (vertikalna dimenzija okluzije) predstavlja određivanje udaljenosti mandibule u odnosu na maksilu, a određena je dužinom i položajem zuba u toku maksimalne interkuspidacije zuba. Postoji više načina pomoću kojih se može odrediti visina zagriza kod totalno bezubih pacijenata, a to su: iznalaženje fiziološkog položaja mandibule, izgovor pojedinih glasova, pomoću gutanja i skladnosti lica. 1 Centralni položaj mandibule (centrična relacija) jeste položaj koji mandibula zauzima prema maksili kada se kondili nalaze u najdistalnijem neusiljenom položaju u zglobnim jamama iz koga mandbula može izvoditi lateralne kretnje pri određenoj visini zagrižaja. 1, 3 Također, centralni položaj se može definisati i kao superoanteriorni položaj kondila u zglobnim jami s pravilno interponiranom zglobnom pločicom. 3 Određivanje centralnog položaja mandibule je moguće uraditi pomoću slijedećih načina: - registracija lateralnih kretnji mandibule (gotski luk ili strelasti ugao), - registracija položaja mandibule pomoću Valkofove kuglice, - spontano dovođenje mandibule u centralni položaj i - dovođenje mandibule u centralni položaj pomoću palpacije kondila i temporalnih mišića - gutanjem. Nakon registrovanih međuviličnih odnosa šablone se fiksiraju i na njima se ucrtavaju orijentacione linije koje su važne pri prenošenu modela u artikulator i pri postavljanju vještačkih zuba. Te orijentacije linije su: medijalna linija, linija očnjaka i linija smijeha Postava vještačkih zuba Prilikom postave vještačkih zuba glavne smjernice kojih se treba pridržavati jesu prethodno registrirani međuvilični odnosi. Kod postave gornjih prednjih zuba smjernice predstavljaju vestibularna površina gornjeg voštanog bedema, ucrtane orijentacione linije na bedemu, papila inciziva, kontura gornjeg grebena i orijentaciona okluzalna ravan. Položaj donjih prednjih zuba ovise prije svega od položaja gornjih prednjih zuba, međusobnog odnosa gornjeg i donjeg rezidualnog grebena i promjena koje su zahvatile donji greben. 22

28 Sa jedne strane pravilnom postavom prednjih zuba pacijentu se uglavnom nadoknađuje narušena estetika, a sa druge strane postava bočnih zuba diktirat će zadovoljavajuću stabilizaciju i optimalnu funkciju proteze. Glavne smjernice kod postave bočnih zuba su odnosi modela u centralnoj relaciji, orijentacione linije na njima (sredina donjeg alveolarnog grebena) i orijentaciona okluzalna ravan. Promjene na viličnim kostima nakon gubitka prirodnih zuba utiču na položaj bočnih zuba u odnosu na rezidualne alveolarne grebene, jer resorpcija kosti mijenja visinu i širinu gebenova i njihov međusobni odnos. 1, 2 S obzirom na navedene parametre i navedene osnovne smjernice kod postave zuba svakog pacijenta potrebno je posmatrati individualno. Dakle, postoji mnogo mogućih okluzalnih koncepta pri postavi vještačkih zuba, a koji od njih će se u datoj situaciji upotrijebiti je individualno i ovisi o faktorima poput odnosa mandibule prema maksili, jačine resorpcije kosti rezidualnog grebena, jačine sila pritiska, prisustvo parafunkcijskih aktivnosti, te samih zahtijeva pacijenata za estetikom. 26 Poštić zaključuje da u slučaju jake resorpcije rezidualnog grebena najbolji koncept predstavlja koncept uravnotežene okluzije, koji osim što obezbjeđuje potrebnu stabilnost proteza također smanjuje dodatnu resorpciju rezidualnog grebena. 27 Tokom rasta i razvoja individue, strukture temporomandibularnog zgloba i prirodne okluzije prilagođavaju se pokretima mandibule i potrebama funkcije. I upravo zbog tog prilagođavanja individualnim funkcijskim kretnjama mandibule zglobne površine i grizne površine poprimaju specifičnu odnosno individualnu morfologiju. Međutim, gubitkom prirodnih zuba jedina anatomska determinanta koja usmjerava i limitira pokrete donje vilice jesu temporomandibularni zglobovi odnosno zglobne površine po kojima se kreću kondili. S obzirom na tu činjenicu vještačku okluziju je važno prilagoditi kretnjama temporomandibularnih zglobova odnosno zglobnom vođenju. 1, 3 Prilikom kretnje mandibule u propulziju, ona se spušta prema dole i naprijed a kondili u zglobnim jamama rotiraju oko šarnirske osovine i spuštaju se prema dole i naprijed po kosini eminencije artikularis. 23

29 Put koji kondil pređe pri toj kretnji naziva se sagitalna putanja kondila a ugao koji ova putanja zaklapa sa nekom referentnon horizontalnom ravni lobanje (Frankfurtska horizontala) naziva se ugao sagitalne kondilne putanje i to je upravo determinanta kojoj se vještačka okluzija treba prilagoditi da bi se postigla uravnotežena okluzija pri propulziji donje vilice. Vrijednost ovog ugla kod odraslih osoba je od 0-55 stepeni. 1, 3 Tokom kretnje mandibule u lateralni položaj, s obzirom da se razlikuju radna i neradna strana, tako i kondil obavlja različite kretnje. Kondil radne strane izvodi minimalne horizontalne ili rotirajuće pokrete dok kondil neradne (balansne) strane nastavlja kretnju prema medijalno, naprijed i dole. Nagib lateralne kondilne putanje u odnosu na sagitalnu ravan početnog položaja kondila naziva se ugao lateralne putanje kondila i iznosi prosječno 5 stepeni. Ovo je također još jedna determinanta kojoj bi se trebala prilagoditi vještačka okluzija. 1, 3 Odsustvo kontakta u predjelu bočnih zuba pri propulzonim i lateralnim kretnjama mandibule normalno je kod osoba sa prirodnim zubima. Međutim, kod osoba sa totalnim protezama ovaj zjap na uglavnom je razlog nestabilnosti proteza, a dešava se upravo zbog spuštanja kondila neradne strane. 1 Osim navedenih razlika između prirodnog zubika i vještačke okluzije, gubitak prirodnih zuba također za sobom povlači i gubitak paradontalnih tkiva koja su prihvatala i distribuirala mastikatorne sile, a s obzirom na naknadnu resorpciju rezidualnih grebena smanjena je i površina ležišta za proteze. Da bi se očuvalo zdravlje potpornih tkiva i sama funkcija mobilne nadoknade važno je pravilno opteretiti ležišta. Sile koje se javljaju tokom funkcije mastikacije kao i funkcijama govora ili gutanja, moraju biti usmjerene na dijelove protezne podloge koje bolje prihvataju opterećenja. To su mjesta poput retromolarnog ispupčenja, bukalni sulkus u donjoj vilici, nepce izuzev torusa, okluzalna površina dobro očuvanog rezidualnog grebena gornje vilice i slično. 1 Da bi totalne proteze ostale stabilne tokom raznih funkcija mastikatornog sistema, svako opterećenje sa jedne strane zubnih lukova mora biti uravnoteženo sa opterećenjem na suprotnoj strani. 28 Odnosno, okluzija kod totalnih proteza biti će uravnotežena kada se postigne neometano kliženje i obostrani, simultani kontakti zuba pri propulziji i lateralnim kretnjama mandibule. Kako bi se to postiglo, nagib incizalne putanje, nagib kvržica bočnih zuba i oblik cijele okluzalne ravni potrebno je prilagoditi nagibu sagitalne i lateralne putanje kondila. 1 24