Corel Ventura - SVELJO.CHP

Транскрипт

1 /STRU^NI RAD UDK DOI: /ACI S Funkcionalna magnetna rezonanca u proceni rizika neurohirur{ke resekcije tumora mozga... O. B. [veljo 1, K. M. Koprivek 1, M. A. Lu~i} 1, M.B. Prvulovi} 1, Lj. Mini} Kojadinovi} 3 1 Centar za imid ing dijagnostiku, Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica 2 Klinika za neurohirurgiju, Vojnomedicinska Akademija, Beograd 3 Klinika za neurohirurgiju, Klini~ki centar Vojvodine, Novi Sad Uvod: Ustanoviti mogu}nosti funkcionalne magnetne rezonance (fmri) u proceni o~uvanja vitalnih motornih i govornih modanih funkcija u bolesnika sa primarnim tumorima mozga planiranih za neurohirur{ki tretman. Materijal i metode: fmri elokventnih motornih i/ili govornih zona na- ~injen je na MR uredjaju od 3T u 17 bolesnika sa primarnim tumorima mozga i dominantnim simptomom fokalne ari{ne epilepsije upotrebom standardnih stimulusa pokretanja prstiju {ake i stopala za identifikaciju motornih zona i stimulusa razli~itog stepena slo enosti za identifikaciju primarnih govornih zona. Rezultati: Preoperativno nijedan od ispitanika nije demonstrirao motorne neurolo{ke deficite, dok je u samo jednog ispitanika uo~ena bla a dizartrija. Operativni zahvat na~injen je u 11/17 ispitanika, pri ~emu je u 6/11 ispitanika na~injena totalna resekcija tumora. U postoperativnom periodu, ni u jednog ispitanika nije registrovano prisustvo motornog deficita. Tranzitorni deficiti govorne funkcije u ranom postoperativnom periodu uo~eni su u 3/11 ispitanika, dok je permanentni deficit evidentiran u 1/11 ispitanika. Zaklju~ak: fmri mo e pomo}i u proceni rizika od neurolo{kih deficita usled neurohirur{kih intervencija, omogu}uju i optimalno planiranje hirur{ke intervencije u bolesnika sa tumorima mozga. Klju~ne re~i: fmri, tumori mozga, DTI Functional magnetic resonance imaging in brain tumour neurosurgical resection risk assessment rezime UVOD Cilj neurohirur{kih intervencija u bolesnika sa tumorima mozga je da se ukloni {to je mogu}e ve}i deo patolo{ki izmenjenog tkiva, a da pri tome vitalne mo - dane funkcije bolesnika ostanu o~uvane 1,2. Iako su anatomske pozicije mo danih zona odgovornih za pojedine mo dane funkcije u velikoj meri utvrdjene jo{ polovinom pro{log veka 3, intraoperativno markiranje ovih zona samo na osnovu ovih karakteristika ~esto je ote ano usled kompresivnog i/ili infiltrativnog efekta tumora, kao i fenomena mo dane adaptacije 4,5. Pre pojave pozitronske emisione tomografije (PET) i funkcionalne magnetne rezonance (fmri) u identifikaciji elokventnog korteksa tradicionalno su kori{}ene visoko invanzivne tehnike poput direktne elektrokortikalne stimulacije ili intrakarotidnog amobarbitalnog testa (Vada test). Iako se ove tehnike do danas smatraju zlatnim standardom za identifikaciju elokventnih mo danih zona, njihova aplikacija visoko je rizi~na, a primena ograni~ena 6,7,8. Funkcionalna magnetna rezonanca (fmri) koja je pokazala visoko slaganje sa pomenutim tradicionalnim tehnikama identifikacije elokventnih mo danih zona 9,10,11 pokazala se takodje vrlo uspe{- nom u prevazila enju nekih od ovih limita. Ubrzan tehnolo{ki razvoj, kako na planu usavr{avanja hardverskih komponenti, tako i na planu procesiranja signala u~inila je da ova tehnika od svoje pojave krajem 90-tih godina pro{- log veka veoma brzo na{le svoje mesto u klini~koj primeni. Danas se fmri standardno koristi za lokalizaciju primarnih motornih i senzornih mo danih zona, kao i za lokalizaciju primarnih govornih zona prema klasi~nom modelu govora (Broka i Vernike zone) 12. Iako je fmri u velikoj meri doprinela boljem razumevanju mo danih funkcija i na~inu na koji se mozak adaptira na razli~ite promene i uslove, primena ove tehnike u klini~koj praksi zahteva veliki oprez i dobro razumevanje njenih mogu}nosti i ograni~enja. Fiziolo{ke osnove fmri signala Aktivnost odredjene mo dane regije pra}ena je pove}anom metaboli~kom aktivno{}u neuronskih i glijalnih }elija posmatrane regije. Porast metaboli~ke aktivnosti uslovljava pove}anje protoka i zapremine krvi u aktivnoj modanoj regiji. Povezanost protoka i zapremine krvi sa neuralnom aktivno{}u poznata je jo{ od kraja 19. veka i od tada je bila predmet mnogih istra ivanja 13. Ova ~injenica

2 32 O.B. [veljo i sar. ACI Vol. LVI SLIKA 1: A) NORMALAN BOLD ODGOVOR PRI POKRETANJU PRSTIJU DESNE [AKE, B) BOLD ODGOVOR PRI POKRE- TANJU PRSTIJU DESNE [AKE U ISPITANIKA SA TUMOROM MOZGA TOKOM PREOPERATIVNE EVALUACIJE MOTORNOG KORTEKSA, C) POSTOPERATIVNI BOLD ODGOVOR PRI POKRETANJU PRSTIJU DESNE [AKE MOTORNOG KORTEKSTA U ISTOG ISPITANIKA. u osnovi je ve}ine in vivo tehnika (PET, SPECT, fmri) lokalizacije mo dane aktivnosti koje danas koristimo 14. Porast protoka i zapremine krvi u aktivnoj mo danoj zoni obja{njava se pove}anim zahtevom aktivnih }elija za kiseonikom i glukozom. Ovaj fenomen u literaturi je poznat kao udru ivanje neuralnog i vaskularnog sistema (neuro-vascular coupling). Povezanost mo dane aktivnosti i cerebrovaskularnog sistema za posledicu ima tri razli~ita efekta na kojima posredno mo e da se bazira identifikacija mo danih aktivnosti: pove}anje brzine protoka krvi, pove}anje zapremine krvi u posmatranoj regiji i pove}anje nivoa kiseonika u krvi posmatrane regije. Ogava i saradnici su 90-tih godina pro{log veka pokazali da se mo dana aktivnost tehnikom magnetne rezonance mo e uspe{no detektovati registrovanjem funkcionalno aktivnih zona, kao podru~ja sa pove}anim nivoom kiseonika u malim krvnim sudovima (kapilarima i venulama). Na ovako formiranoj slici nivo signala zavisi od stepena oksigenacija krvi u datoj regiji, odnosno ona poseduje BOLD (Blood Oxigenation Level Dependant) ote anje 15. Danas naj~e{}e kori{}ene sekvence za formiranje BOLD signala su gradijent eho ili spin eho T2* EPI sekvence i mogu}e ih je primeniti na ve}ini savremenih MR skenera sa ja~inom polja ve}om ili jednakom 1.5T 16. Formiranje fmri mapa fmri mape formiraju se statisti~kom analizom izmerenog BOLD signala odnosno funkcije hemodinamskog odgovora. Naime, zone koje su bile aktivne tokom izvr- {avanja odredjenog zadatka pokaza}e odgovaraju}i oblik hemodinamskog odgovora, pri ~emu se pozicija ovih zona utvrdjuje utvrdjivanjem onih podr~uja u kojima BOLD odgovor u najve}oj meri odgovara o~ekivanom 17,18. Statisti~ka analiza u ve}ini slu~ajeva realizuje se nakon snimanja razli~itim dostupnim programskim alatima, kako akademskim, tako i komercijalnim. U ovom trenutku ne postoje preporuke o optimalnom izboru softverskih alata, te je na~in analize individualan i zavisi od tehni~kih mogu}nosti u MR centrima i afiniteta klini~kog osoblja. Prema na{em iskustvu za postizanje optimalnih rezultata po eljno je koristiti razli~ite softverske alate i vi{e razli- ~itih stimulusa, odnosno zadataka kojim se aktiviraju regije od interesa. Klini~ke aplikacije fmri U ovom trenutku fmri je deo standardnih properativnih protokola u pacijenata sa tumorima mozga, a koristi se i u okviru priprema za druge vrste neurohirur{kih intervencija 19,20. Iako se u istra iva~kim aplikacijama ova tehnika koristi za identifikaciju velikog broja razli~itih mo danih zona 21, u klini~kim uslovima fmri se prvenstveno koristi za identifikaciju motornih i senzorimotornih zona, kao i za identifikaciju primarnih govornih zona prema klasi~nom modelu govora (Broka i Vernike zone). Svrha klini~kih aplikacija je da daju neku vrstu funkcionalne dijagnoze odnosno funkcionalnog statusa pacijenta i u tom smislu razlikuje se od istra iva~kih aplikacija koje se na~je{}e odnose na populacione analize. Svrha kortikalnog mapiranja motornih i govornih zona je da omogu}i planiranje optimalne resekcije 22,23, kako u pogledu pristupa tumorskoj masi, tako i u pogledu obima resekcije. fmri identifikacija elokventnih mo danih zona mo e biti kori{}ena i za selektovanje pacijenata kod kojih je uputno koristiti direktnu kortikalnu stimulaciju tokom operacije. U neoperabilnih pacijenata fmri takodje mo e doprineti adekvatnom planiranju ili pra}enju efekata radioterapije ili hemoiradijacije. MATERIJAL I METODE Preoperativno funkcionalno mapiranje elokventnih motornih i/ili govornih zona na~injeno je kod 17 ispitanika sa primarnim tumorima mozga na MR uredjaju ja~ine polja

3 Br. 4 Funkcionalna MR u proceni rizika neurohirur{ke resekcije 33 tumora mozga Operativni zahvat na~injen je u 11 ispitanika, u 3 ispitanika indikovano je dalje pra}enje toka bolesti, dok za 3 ispitanika dalji klini~ki podaci nisu bili dostupni. Totalna resekcija tumorske mase na~injena je u 6 ispitanika, dok je kod preostalih 5 ispitanika na~injena subtotalna resekcija tumora. U postoperativnom periodu, ni u jednom od slu~ajeva nije registrovano prisustvo motornog deficita. Tranzitorni deficiti govorne funkcije u ranom postoperativnom periodu uo~eni su u 3 ispitanika, dok je permanentni deficit, po tipu blage motorne afazije, evidentiran samo u jednog ispitanika (tabela 1). DISKUSIJA SLIKA 2: RAZLI^ITA DISTRIBUCIJA BOLD ODGOVORA KOD ZDRAVIH VOLONTERA NA ISTOVETAN GOVORNI ZADATAK: A) DOMINACIJA LEVE HEMISFERE, B) BROKA I VERNIKE ZONA IDENTIFIKUJU SE OBOS- TRANO, C) ME[OVITA DOMINACIJA HEMISFERA I D) DOMINACIJA DESNE HEMISFERE. od 3T (Siemens Trio). U 14 ispitanika radilo se o tumorima neuroglijalnog porekla (WHO gr I-IV), dok je funkcionalni status preostala tri ispitanika na~injen zbog procene rizika resekcije vaskularnih malformacija po tipu kavernoznih angioma. Preoperativno nijedan od posmatranih ispitanika nije imao motorne neurolo{ke deficite, dok je u samo jednog uo~ena bla a dizartrija i laka usporenost govora. Dominantni simptom u ve}ine ispitanika bila je fokalna ari{na epilepsija sa tipi~nom semiologijom napada. Statisti~ka analiza na~injena je komercijalnim softverom Siemens Syngo Neuro 3D Card i akademskim softverom FSL (FMRIB Oxford, UK). Za identifikaciju motornih zona kori{}eni su standardni stimulusi pokretanja prstiju {ake i stopala (slika 1), dok su za identifikaciju primarnih govornih zona kori{}eni stimulusi razli~itih stepena slo enosti (slika 2). REZULTATI Tehnika funkcionalne magnetne rezonance se izuzetno brzo razvila od istra iva~ke tehnike do aplikativne tehnike koja se u klini~koj praksi pokazala izuzetno korisnom u preoperativnoj evaluaciji bolesnika sa tumorima mozga ili drugim oboljenjima kod kojih je indikovan operativni zahvat. Posebna prednost fmri je {to istovremeno pru a informacije o strukturalnim promenama mo danog parenhima i informacije o elokventnim funkcionalnim strukturama. Relativni odnos elokventnog korteksa i lokalizacije tumora omogu}ava procenu rizika od potencijalnih postoperativnih neurolo{kih deficita, kao i selektovanje pacijenata kod kojih je uputno koristiti direktnu kortikalnu stimulaciju tokom operacije. fmri pokazala se izuzetno korisnom i u proceni funkcionalnog statusa bolesnika i dono- {enja odluka o njihovom daljem tretmanu 19,20,22. Ipak, postoji vi{e aspekata klini~ke primene fmri koji do danas nisu dovoljno razja{njeni. Ovo se posebno odnosi na fenomene vezane za potencijalne promene hemodinamskog odgovora usled prisustva tumora ili drugih patolo{ki izmenjenih stanja mozga 24,25. Kako se fmri zasniva na indirektnoj identifikaciji neuralne aktivnosti, veoma je va no da se rezultati fmri u neurofiziolo{kom smislu analiziraju sa odredjenom dozom opreza. Evaluacija rezultata fmri snimanja u smislu procene rizika podrazumeva iskustvo, dobro poznavanje neurofiziologije, svih elemenata dobijanja i analize signala, kao i detaljnu neurolo{ku evaluaciju klini~kog statusa pacijenta. Iako je u nekim studijama 26 pokazano da se rizik od neurolo{kih deficita mo e proceniti na osnovu rastojanja aktivne zone od margine tumora, po na{em mi{- ljenju ovakav je pristup na ovom stupnju razvoja fmri tehnike od ograni~enog zna~aja. Naime, merenje ovog rastojanja u velikoj meri zavisi od razli~itih faktora, u prvom redu parametara statisti~ke analize, a osim toga treba imati u vidu da tokom kraniotomije dolazi do odredjenih pomeranja mo danih struktura. Optimalan izbor tipa i obima resekcije tumora u grupi posmatranih ispitanika sa potencijalno ugro enim motornim zonama mo e se objasniti injenicom da je funkcionalna organizacija motorne mo dane kore jasno definisana i prakti~no istovetna unutar zdrave populacije (slika 1a), dok u bolesnika sa tumorima mozga mo e biti donekle izmenjena usled kompresivnog efekta tumorske mase i u nekim slu~ajevima kompenzatornih i/ili adaptivnih mehanizama (slika 1b,c). Funkcionalna organizacija govora sa druge strane jo{ uvek nije dovoljno ispitana 27, a postoji i veliki broj varijeteta unutar zdrave populacije (slika 2). Funkcionalna magnetna rezonanca u ovom trenutku sa relativno visokim procentom sigurnosti mo e da identifikuje primarne govorne zone prema klasi~nom modelu govora (Broka i Vernike zone), ali ne dose e dovoljan stepen pouzdanosti u mapirarnju ostalih/hipoteti~nih zona 28, za koje se pretpostavlja da bi mogle u~estvovati u realizaciji razli~itih aspekata govora (fonemski, semantiki, kog-

4 34 O.B. [veljo i sar. ACI Vol. LVI TABELA 1 LOKALIZACIJA TUMORA I VRSTA OPERATIVNOG NEUROHIRUR[KOG ZAHVATA U POSMATRANOJ GRUPI ISPITANIKA Ispitanik Lokalizacija Resekcina/postoperativni tok 1 fronto-temporalno levo subtotalna/bez deficita 2 okcipitalno levo nema podataka 3 temporalno levo totalna/bez deficita 4 temporalno levo subotalna/tranzitorni deficit govora 5 temporalno levo taotalne/bez deficita 6 temporalno levo nema podataka 7 frontalno desno totalna/bez deficita 8 frontalno levo totalna/bez deficita 9 temporalno levo subtotalna 10 fronto-temporalno levo subtotalna/trajno usporen govor 11 temporalno desno totalna/bez deficita 12 temporalno levo pra}enje 13 temporalno levo pra}enje 14 fronto-temporalno desno totalna/bez deficita 15 fronto-temporalno levo pra}enje 16 temporalno levo subototalna/tranzitorni deficit govora 17 frontalno desno nema podataka nitivni, itd.). Osim direktnog o{te}enja tipi~nih govornih zona, do neurolo{kog deficita vezanog za govorne funkcije, mo e do}i i usled jatrogenog o{te}enja neuronskih vlakana lu~nog fascikulusa 29,30. Kod svih posmatranih ispitanika sa tranzitornim ili trajnim deficitima govora radilo se o tumorima, koji su inklinirali ka zoni lu~nog fascikulusa i po na{em mi{ljenju u slu~aju tranzitornih deficita najverovatnije se radilo o privremenoj onesposobljenosti neuralnih vlakana lu~nog fascikulusa usled postoperativnog edema, dok je trajni deficit u jednog od ispitanika, i pored na~injene samo subtotalne resekcije tumora, najverovatnije nastao kao posledica jatrogeno izazvanog deficita. Sli~na iskustva i u drugim centrima dovela su do sve ~e{}e upotrebe vektorskog difuzionog MR snimanja (DTI - Diffusion Tensor Imaging) kao dopunske MR tehnike u mapiranju elokventnog mo danog korteksa 31. Ovom tehnikom omogu}ena je vizualizacija vlakana bele mase izmedju kortikalnih zona od interesa, ~ije jatrogeno o{te}enje mo e dovesti do postoperativnih deficita 32. Kako DTI daje neposredne informacije o morfologiji neuralnih puteva, koje su komplementarne informacijama o elokventnim kortikalnim zonama, a dobijaju se fmri tehnikom, njeno uvodjenje u standardne preoperativne protokole treba da dovede do daljeg pobolj{anja procene rizika od neurohirur{ke intervencije u bolesnika sa tumorima mozga 33. ZAKLJU^AK S obzirom da postoperativni neurolo{ki deficiti mogu nastati kako usled o{te}enja korteksa tako i usled o{te}enja bele mase, bez obzira da li se radi o intrahemisferinim, interhemisferi~nim ili asocijativnim putevima, prilikom procene rizika od pojave neurolo{kih deficita nakon neurohirur{kih operativnih zahvata treba uzeti u obzir i morfologiju bele mase u zonama od interesa. fmri mo e biti od velike pomo}i u proceni rizika od konsekutivnih neurolo{kih deficita nakon neurohirur{kih intervencija, prethodno omogu}uju}i optimalno planiranje hirur{ke intervencije u bolesnika sa tumorima mozga. Dodatni stepen poverenja u proceni rizika od potencijalnih postoperativnih neurolo{kih deficita u preoperativnoj evaluaciji bolesnika sa resektabilnim tumorima mozga mo e se o~ekivati uvodjenjem vektorskog difuzionog snimanja (DTI) u dijagnosti~ki protokol, kao i daljim pobolj{anjem fmri tehnika.

5 Br. 4 Funkcionalna MR u proceni rizika neurohirur{ke resekcije 35 tumora mozga SUMMARY FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN BRAIN TUMOUR NEUROSURGICAL RESECTION RISK ASSESSMENT To establish the possibilities of functional magnetic resonance (fmri) in the assesment of preservation of the motor and speech brain functions in the primary brain tumour patients planed for neurosurgery. Methods and material: fmri of motor and/or speech areas was performed on 3T MRI unit in 17 patients with primary brain tumours and dominant focal epileptic symptomatology. Results: None of the patients demonstrated motor neurologic deficit before the operation, while in one patient a moderate speech disorder was noted. Operative treatment has been performed in 11/17 patients, and in 6/11 patients total tumour resection has been performed. Motor deficit has not been noted in any of the patients. Transitory speech deficit was noted in 3/11 patients, while 1/11 patients demonstrated a permanent but mild speech deficit. Conclusion: fmri may be of significant help in the assessment of potential postoperative neurological deficit risks, enabling the optimization of neurosurgical resection procedure in the brain tumour patients. Key words: fmri, brain tumour, DTI BIBLIOGRAFIJA 1. Sunaert S. Presurgical Planing for Tumor Resectioning. J. Magn. Reson. Imaging 2006;23: Berger MS. Rostomily RC. Low grade gliomas: Functional mapping resection strategies, extent of resection, and outcome. Journal of Neuro-Oncology 1997;34: Savoy RL. History and future directions of human brain mapping and functional neuroimaging. Acta Psychologica 2001;107: Stippich C, Blatow M, Krakow K. Presurgical Funtional MRI in Patients with Brain Tumours. In: Stippich C, ed. Clinical Functional MRI. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 2007: Tieleman A, Deblaere K, Van Rost D, Van Damme O, Achten E. Preoperative fmri in tumor surgery. Eur Radiol 2009;19: Medina LS, Aguirre E, Bernal B, Altman NR. Functional MR Imaging versus Wada Test for Evaluation of Language Lateralisation: Cost Analysis. Radiology 2004;230: Duffau H. Contribution of cortical and subcortical electrostimulation in brain glioma surgery: Methodological and functional considerations. Clinical Neurophysiology 2007;37: Pouratian N, Cannestra AF, Bookheimer SY, Martin NA, Toga AW. Variability of intraoperative electrocortical stimulation mapping parameters across and within individuals. J Neurosurg 2004;101: Arora J, Pough K, Westerveld M, Spencer S, Spencer DD, Constable RT. Language lateralisation in epilepsy patients: fmri validated with Wada procedure. Epilepsia 2009; 50(10): Lehericy S, Duffau H, Cornu P, et al. Corespondance between functional magnetic resonance imaging somatotopy and individual brain anatomy of the central region: comparision with intraoperative stimulation in patients with brain tumors. J Neurosurg 2000;92(4): Krings T, Schreckenberger M, Rhode V, et al. Metabolic and electrophysiological validation of functional MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71: Stippich C. Clinical Functional Magnetic Resonance Imaging (fmri). Clin Neuroradiol 2008;18: Mackert BM, Leistner S, Sander T, et al. Dynamics of cortical neurovascular coupling analyzed by simultaneous DC-magnetoencephalography and time-resolved nearinfrared spectroscopy. NeuroImage 2008;39: Villringer A. Understanding functional neuroimaging methods based on neurovascular coupling. Adv Exp Med Biol 1997;413: Logothetis Nk, Pauls J, Augath M, Trinath T, Oeltermann A. Neurophysiological investigation of basis of the fmri signal. Nature 2001;412: veljo O., Koprivek K., Lui M., Markovi., Prvulovi M. Funkciono MR snimanje u detekciji elokventnih modanih zona. Acta chirurgica iugoslavica 2007;54(3): Sharma R, Sharma A. Physiological basis and image procesing in functional magnetic resonance imaging: Neuronal and motor activity in brain. BioMedical Engineering OnLine 2004;3: Smith SM. Overview of fmri analysis. BJR 2004;77: Baciu M, Le Bas JF, Segebarth C, Benabid AL. Presurgical fmri evaluation of cerebral reorganisation and motor deficit in patients with tumours and vascular malformations. Eur opean Journal of Radiology 2003;46: Liegeois F, Helen Cross J, Gadian DG, Connelly A. Role of fmri in the Decision-Making Process: Epilepsy Surgery for Children. J Magn Reson Imaging 2006;23: Detre JA, Floyd TF. Functional MRI and its Applications to the Clinical Neurosciences. Neuroscientist 2001;7: Petrella JR, Shah LM, Harris KM, Friedman AH, et al. Preoperative Functional MR Imaging Localisation of Language and Motor Areas: Effect on Therapeutic Decision Making in Patients with Potentially Resectable Brain Tumors. Radiology 2006;240(3): Majos A, Tybor K, Stefanczuk L, Goraj B. Cortical mapping by functional magnetic resonance imaging in patients with brain tumors. Eur Radiol 2005;15: Schreiber A, Hubbe U, Ziyeh S, Hennig J. The Influence of Gliomas and Nonglial Space-occupying Lesions on Blood-oxigen-level-dependent Contrast enhancement AJNR 2000;21:

6 36 O.B. [veljo i sar. ACI Vol. LVI 25. Krings T, Reinges MHT, Erberich S, Kemeny S, Rohde V, Spetzger U, et al. Functional MRI for presurgical planning: problems, artefacts, and solution strategies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: Haberg A, Kvistad KA, Unsgard G, Harldseth O. Preoperative blood oxygen level-dependant functional magnetic resonance imaging in patients with brain tumors: clinical applications and outcome. Neurosurgery 2004; 54: Demonet JF, Theierry G, Cardebat D. Renewal of the Neurophysiology of Language: Functional Neuroimaging. Phisiol Rev 2005; 85: Vigneau M, Beaucousin V, Herve P.Y, et al. Metaanalysing left hemisphere language areas: Phonology, Semantics, and sentence processing. NeuroImage 2006;30: Duffau H. The anatomo-functional connectivity of language revisited: New insights provided by electrostimulation and tractography. Neuropsychologia 2008; 46(4): Duffau H, Thiebaut de Schotten M, Mandonet E. White matter functional connectivity as an aditional landmark for dominant temporal lobectomy. J Nurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: Glasser MF, Rilling JK. DTI Tractography of the Human Brains Language Pathways. Cerebral Cortex 2008; 18: Jellison BJ, Field AS, Medow J, Lazar M, Salamat S, Alexander AL. Diffusion Tensor Imaging of Cerebral White Matter: A Pictorial Review of Physics, Fiber Tract Anatomy, and Tumor Imaging Patterns. Am J Neuroradiology 2004; 25: Romano A, D Andrea G, Minniti G, et al. Pre-surgical planning and MR-tractography utility in brain tumour resection. Eur Radiol 2009; 19: Legende za tabele i fotografije: