UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET Recesije, etiologija, klinička slika i terapijski postupci za zatvaranje recesija ZAVRŠNI RAD Sarajevo, s

UNIVERZITET U SARAJEVU STOMATOLOŠKI FAKULTET Recesije, etiologija, klinička slika i terapijski postupci za zatvaranje recesija ZAVRŠNI RAD Sarajevo, septembar 2018. Ermin Kalbić MENTOR: Prof. Dr. Sanja Hadžić

Univerzitet u Sarajevu Stomatološki fakultet sa klinikama Katedra za oralnu medicinu i parodontologiju Završni rad Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija Ime i prezime: Ermin Kalbić Naslov rada: Recesije, etiologija, klinička slika i terapijski postupci za zatvaranje recesija Vrsta rada: Pregledni rad Broj stranica: 43 Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica. Sarajevo, 12.09.2018.godine Ermin Kalbić 1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije master studij Evropske studije, Izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.

Rad sadrži: 43 stranice 2 tabele 24 slike

ZAHVALA Iskreno se zahvaljujem Prof. dr. Sanji Hadžić na nesebičnoj pomoći te prijateljskom odnosu tokom izrade ovog diplomskog rada. Posebna zahvala mojim roditeljima, Seminu i Mevlidi, te mome bratu Emiru. Hvala im na neizmjernoj podršci i motivaciji tokom studija.

POPIS SKRAĆENICA GTR-Vođena tkivna regeneracija (eng. guided tissue regeneration) PDGF- Trombocitni faktor rasta (eng. platet derived growth factor)

SAŽETAK SUMMARY SADRŽAJ 1.0. UVOD... 1 1.1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA PARADONTA... 1 1.2. MUKOGINGIVALNE ANOMALIJE... 7 1.3. GINGIVALNA RECESIJA... 8 2.0. SVRHA RADA... 10 3.0. GINGIVALNE RECESIJE... 11 4.0. ETIOLOGIJA GINGIVALNIH RECESIJA... 12 4.1. RAZVOJNE ANOMALIJE... 13 4.2. TRAUMATSKI DEFEKTI... 15 5.0. KLINIČKA SLIKA GINGIVALNIH RECESIJA... 18 6.0. POSLJEDICE GINGIVALNIH RECESIJA... 19 7.0. KLASIFIKACIJA GINGIVALNIH RECESIJA... 20 8.0. TERAPIJA GINGIVALNIH RECESIJA... 23 9.0. MUKOGINGIVALNA HIRURGIJA... 24 10.0. PETELJKASTI REŽNJEVI... 25 10.1. LATERALNO POMAKNUTI REŽANJ... 25 10.2. REŽANJ DVOSTRUKE PAPILE... 26 10.3. KORONARNARNO POZICIONIRAN REŽANJ... 26 10.4. POLUMJESEČASTI KORONARNO POMAKNUTI REŽANJ... 28 11.0. TRANSPLANTATI MEKOG TKIVA... 29 11.1. SLOBODNI TRANSPLANTATI MEKOG TKIVA... 29 11.2. VEZIVNOTKIVNI TRANSPLANTAT... 31 11.3. ZAMJENA ZA VEZIVNOTKIVNI TRANSPLANTAT (ALLOGRAFT)... 34 12.0. REGENERATIVNE PROCEDURE... 35 13.0. FAKTORI RASTA I PROTEINI MATRIKSA CAKLINE... 36 14.0. DISKUSIJA... 38 15.0. ZAKLJUČAK... 42 16.0. LITERATURA... 44 17.0. BIOGRAFIJA... 50

SAŽETAK Gingivalna recesija predstavlja najučestaliju mukogingivalnu anomaliju. Definiše se kao migracija ruba gingive apikalno u odnosu na caklensko cementnu granicu. S obzirom na učestalost predstavlja značajan socioepidemiološki problem i uzrokuje estetske i funkcionalne poremećaje. Recesija nije bolest nego promjena uzrokovana različitim etiloškim faktorima faktorima. Etiologija recesije je multifaktorijalne prirode. Postoji više klasifikacija recesije, ali opće je prihvačena klasifikacija po Milleru.Terapija recesija može biti konzervativna i hirurška. Hirurški postupci prekrivanja korjena obuhvataju metode kao sto su: peteljkasti transplantati, direktno prekrivanje slobodnim gingivalnim transplantatima, transplantatima vezivnog tkiva, vođenu tkivnu reegeneraciju, faktore rasta i prioteine matriksa cakleni. Uspjeh prekrivanja zavisi od korištene metode i veličine recesije. Recesije I i II klase po Milleru imaju veći procenat i predvidivost uspjeha u odnosu na receije III i IV klase. U hirurškom liječenju gingivalne recesije gornjih zuba najčešće korištena metoda je transplantat vezivnog tkiva u kombinaciji sa koronarno pomaknutim režnjem i vertikalnim relaksacijama, dok se u terapiji gingivalne recesije kod donjih zuba najčešće primjenjuje slobodni mukozni autotransplantat. Krajnji cilj hirurške terapije je potpuna regeneracija parodontalnih tiva. Ključne riječi: gingivalna recesija, etiologija, savremena terapija.

SUMMARY Gingival recession ist the most widerspread mucogingival anomaly. It is defined als the migration of gingival edges apically in relation to the cement enamel border. Cousidering the frequency it repsesents significant socio- epidemiological problems and it causes aestetic and funktional disorders. Rrecession is not a disease it is a change caused by etiological factors. Etiology of recession is of multifactorial nature. There are more classifications of recssion, but generally accepted is the one by Miller. Recession therapy can be conservative and surgical. Surgical procedures of concealing the root include methods such as: contilevered transplants, direkt concealment by free gingival transplants, connective tissue transplants, guided tissue regeneration, growth factor and enamel matrix proteins. The success of the owerlay depends on the method used and the size of the recession. Recessions of the first and second classes by Miller have a higher percentage and predictiability of success than third and fourth class recessions. In the surgical treatment of gingival recession of the upper teath the most commonly used method ist the transplant of the connective tissue in combination with coronally advenced flap and verical relaxation while in the treatment of gingival recession in the lower teath commonly is used free mucosal autotransplant. The ultimat goal of the surgical therapy is a comlete regeneration of periodontal tissues. Key words: gingival recession, etiology, modern therapy.

1.0. UVOD 1.1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA PARADONTA Paradont ili potporni aparat čine tkiva koja su različita po svome nastanku, anatomskoj i mikroskopskoj građi, ali čine jednu funkicionalnu cjelinu koja ima zadatak da pripaja zube za vilicu i pruža potporu zubima u toku njihove funkcije. (1) Paradont se sastoji od: gingive, periodontalnog ligamenta, alveolarne kosti i cementa. (Slika 1.) (2) Slika 1. Dijelovi paradonta; G-gingiva, PL-periodontalni ligament, ABP-alveolarna kost, RCkorijenski cement. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). Gingiva je dio oralne sluznice i najperiferniji dio paradonta. (2) Ona štiti ostali dio paradontalnog tkiva od ostečenja i invazije bakterija koje borave u usnoj šupljini. (1) Klinički, gingiva ima svoje karakteristike u pogledu boje, oblika, konzistencije i površinskog izgleda. Oblik gingive je talasast jer prati vratove zuba, dio alveolarne kosti i caklinsko-cementni pripoj. Boja je obično bijeloružičasta i bljeđa je od boje ostalog dijela oralne sluzokože. Gingiva je čvrsta i rezilijentna te pripada mastikatornom tipu oralne sluzokože. Čvrstoća je rezultat povezanosti sa periostom i prisustva brojnih kolagenih vlakana u njoj. Površinska strukutura je za razliku od ostalog dijela oralne sluzokože koji je gladak, sitnozrnaste strukture koja nalikuje na koru pomorandže. (1) Gingiva počinje sa mukogingivalnom granicom, prekriva koronarni dio alveolarnog procesusa i završava kao marginalna gingiva te obuhvata vrat svakog zuba (Slika 3a). Prema anatomskoj građi, gingiva je podijeljena na marginalnu ili slobodnu gingivu, pripojnu ili pričvrsnu gingivu i interdentalnu papilu (Slika 2.). Veza marginalne gingive sa pripojnom gingivom sa 1

vestibularne strane određena je žljebom gingive. Pozicija visine žljeba, ako postoji, odgovara razini dna gingivalnog sulkusa. Marginalna gingiva ima oblik ovratnika ili paraboličke linije. Pripojna gingiva nalazi se između žljeba gingive i mukogingivalne granice. Mukogingivalna granica je crta razgraničenja između pripojne gingive i alveolarne sluznice. Gingiva sa palatinalne strane nije jasno ograničena, nego prelazi u sluznicu tvrdog nepca (Slika 3b). Širina pripojne gingive je od 1 do 10 mm. Postoje individualne razlike u širini pripojne gingive kao i razlike u pripadanju pojedinim zubima. Oblik interdentalnog prostora u intaktnom zubnom luku i zdravim ustima određuje oblik interdentalne papile. Posmatrana sa vestibularne strane interdentalna papila ima oblik trokuta, dok posmatrana sa aproksimalne strane ima konkavnu formu. Interdentalnu papilu formira marginalna i pripojna gingiva. Ako je interdentalni prostor uzak, interdentalnu papilu formira samo marginalna gingiva, ako je širi formiraju je i marginalna i pripojna gingiva, dok je kod dijasteme formira samo pripojna gingiva. Kod dijasteme oblik gingive interdentalnog prostora po formi ne odgovara papili. Interdentalna papila se sastoji od papile smještene u vestibularnom dijelu i papile smještene u oralnom dijelu interdentalnog prostora. Ove dvije papile su povezane sedlom. (2) Slika 2. Anatomski dijelovi gingive; FG-slobodna gingiva, AG-pripojna gingiva. (3) Preuzeto iz: ( Lindhe J.,2010) Slika 3.a. Vestibularni prikaz dijelova gingive u odnosu na zube i alveolarnu mukozu. (3) Preuzeto sa: (Lindhe J.,2010) Slika 3.b. Palatinalni prikaz dijelova gingive u odnosu na zube i sluznicu tvrdog nepca. nepce. (3) Preuzeto sa: (Lindhe J.,2010) 2

Gingivalni sulkus je pukotina koju čine slobodna gingiva sa krunicom zuba. Gingivalni sulkus je kod zdrave gingive dubok od 0,1 mm 0,5 mm, a može u prosjeku da odgovara širini slobodne gingive i iznosi 0,2 mm. Gingivalni sulkus je sa jedne strane ograničen sa površinom zuba, što mu ujedno čini i njegov tvrdi zid. Sa spoljašnje strane ograničen je sa slobodnom gingivom i to sa njenom unutrašnjom površinom, koja čini meki zid sulkusa. Dno sulkusa ja na nivou caklinsko-cementne granice i čini ga koronarni dio pripojnog epitela. (1) U gingivalnom sulkusu nalazi se i gingivalna tekućina porijeklom iz intersticijske tekućine. U sklopu ostalih odbrambenih mehanizama usne šupljine i paradoncija gingivalna tekućina ima važnu ulogu. Njeni odbrambeni mehanizmu su imunoloske i mehaničke naravi (2). Histologija gingive: gingiva je histološki građena od epitela i krzna. Epitel gingive (epithelium) se različito od funkcije dijeli na tri različita epitela: oralni epitel gingive, sulkusni epitel gingive i pripojni epitel gingive ( Slika 4.). Slika 4. Šematski prikaz histološkog presjeka koji opisuje sastav gingive i kontaktnog područja između gingive i cakline. Oral epihelium- oralni epitel; Oral sulcular epitheliumoralni sulkusni epitel; Junctional epithelium- pripojni epitel. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). Oralni epitel gingive se nalazi na spoljašnjoj površini slobodne i fiksirane gingive. Na ivici gingive prelazi u sulkusni epitel gingive. Oralni epitel gingive je pločasto-slojevit epitel koji orožava, a sastoji se iz četri sloja: 1. Stratum basale (seu germinativum)- čine ga kockaste i kubične ćelije sa velikim brojem čelijskih dioba. 2. Stratum spinosum- čini ga 6 do 20 redova poligonalnih ćelija sa manjom sposobnošću diobe. To je najdeblji sloj epitela. 3. Stratum granulosum- poznat kao sadržaj keratinskih granula. 3

4. Stratum korneum- sastavljen od pločastih ćelija sa velikom količinom keratina (Slika 5.). Slika 5. Histoški prikaz oralnog epitela gingive. (3) Preuzeto iz : (Lindhe J.,2010) Sulkusni epitel gingive čini spoljašnji zid gingivalno sulkusa tj. prekriva unutrašnju površinu slobodne gingive. Sulkusni epitel je epitel koji ne keratinizira i sadrži iste slojeve kao oralnogingivalni epitel, ali bez rožnatog sloja. Znatno je tanji od oralnog epitela gingive. Pripojni epitel gingive je lociran na unutrašnjoj površini slobodne gingive i on prekriva caklinu, a u nekim sitacijama cement korijena. Pripojni epitel je epitel koji ne keratinizira i sastoji se iz dva sloja: stratum basale i stratum suprabasale. Koronarni dio pripojnog epitela čini dno gingivalnog sulkusa. Pripojni epitel se sastoji od 20 do 30 slojeva ćelija, čiji se broj smanjuje prema apeksu korijena, gdje može da se vidi jedan sloj ćelija. Ćelije ovog epitela su labavo pripojene, a međućelijski prostori su širi (Slika 6.). Slika 6. Histološki prikaz oralnog epitela gingive. GS- pripojni epitel, OSE oralni sulkusni epitel. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). 4

Krzno gingive (lamina propria) nalazi se ispod epitela i sastoji se od čvrstog fibroznog vezivnog tkiva. Na krznu se razlikuju dva sloja, papilarni sloj i retikularni sloj. Papilarni sloj je dio krzna gdje se epitel i krzno međusobno uzupčavaju. Ove papile su najjače izražene u fiksiranoj gingivi, slabije u sulkusnom epitelu, dok su potpuno odsutne na pripojnom epitelu. Retikularni sloj se nastavlja u papilarni bez vidljivih granica i on je mnogo deblji. Gingiva nema submukozu i sa periostom gradi mukoperiost. Krzno gingive se sastoji od vezivno-tkivnih vlakana različitih ćelija, osnovne supstance, krvnih i limfnih sudova i nervnih vlakana. Funkcija gingive je višestruka. Gingiva ima zaštitnu, senzornu i nutritivnu ulogu. Zaštitna uloga ostvaruje se zahvaljujući njenoj čvrstoj građi. Epitel koji se sastoji od dobro povezanih ćelija čine prvu liniju odbrane od invazije mikroba. Epitel ima sposobnost keratinizacije, čime se brzo obnavljaju ćelije. Procesom keratinizacije vrši se eliminacija površinskih slojeva ćelije i time se uklanjaju mikroorganizmi i štetne materije. Poslije oštećenja, dobra vaskularizacija pogoduje brzom uspostavljanju integriteta epitela. Krzno gingive takođe učestvuje u zaštiti gingive, zahvaljujući prisustvu ćelija inflamacije koje su stalno prisutne u gingivi. Brojni senzorni završeci u gingivi omogućavaju senzornu ulogu jer na nadražaje gingiva odgovara bolom i štiti tkiva. Zbog dobre vaskularizacije gingiva ima značajnu nutritivnu ulogu. Periodoncijum ( periodontalna membrana ili ligament, alveolarna pokosnica, dezmodent) je čvrsto vezivno tkivo koje povezuje cement korijena zuba i pravu alveolarnu kost. Smješten je u periodontalnom prostoru. Periodoncijum ispunjava periodontalni prostor, koji se nalazi između alveole i cementa korijenova zuba. U koronarnom smjeru nastavlja se sa gingivom, a u apikalnom se povezuje sa tkivom zubne pulpe. Periodontalni prostor ima oblik pješčanog sata. Najuži je u predjelu tačke rotacije zuba (0,12-0,17 mm), koronarno je širi (0,17-0,23), pa onda apikalno (0,16-0,4). Širi je kod adolescenata, a uži kod starijih ljudi. Uži je u erupciji zuba i stanjima afunkcije zuba. Periodoncijum se sastoji iz vlakana, ćelija, osnovne supstance, krvnih i limfnih sudova i nerava. (1) Stanice su grupisane u dvije skupine: sintetičke i ostale. Sintetičkim pripadaju: fibroblasti, osteoblasti i cementoblasti. Ostale stanice periodontalnog ligamenta su: osteoklasti, maksofagi, mastociti, Malassezove epitelne stanice, živčane stanice i nediferencirane stanice. (2) Vlakna periodonta sastoje se od: kolagenih vlakana, retikularnih, oksitalanskih i elastičnih. Kolagena vlakna su najbrojnija. (2) Po lokalizaciji, kolagena vlakna dijelimo na: ekstraalveolarna i intraalveolarna. (2) 5

U ekstraalveolarna ubrajamo: cirkularna, dentogingivalna, dentoperiostalna i transseptalna (Slika7.) (3). U intraalveolarnoj skupini su: cervikalna, horizontalna, kosa, apikalna, interradikularna vlakna u području bifurkacija( Slika8.). (2) Slika 7. Ekstraalveolarna vlakna. CF-cirkularana, TF-transseptalna vlakna, DGFdentogingivalna, DPF-dentoperiostalna. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). Slika 8. Intraalveolarna skupina vlakana. OF kosa vlakna, HF-horizontalna vlakna, APFapikalna vlakna, ACF-cervikalna vlakna. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). Funkcija periodoncijuma je jako složena. Glavne funkcije su: potporna, senzorna, nutritivna, formativna i zaštitna. (1) Cement korijena: cement je specijelizirano, mineralizirano tkivo koje prekriva površinu korijena i kadkad male dijelove krune zuba. Cement ne sadrži krvne i limfne žile, nije inerviran, ne podliježe fiziološkoj resorpciji i pregradnji. No, karakteriziran je trajnim odlaganjem tokom cijelog života. Kao i druga mineralizirana tkiva sastoji se od kolagenih vlakana umetnutih u organski matriks. Njegov mineralizirani dio, to je uglavnom 6

hidroksiapatit, čini 65% težine. Cement ima različite funkcije. Pričvrščuje vlakna paradontalnog ligamenta uz korijen i pridonosi u procesu popravka nakon oštećenje korijenske površine. Opisane su različite forme cementa: acelularni cement sastavljen od ekstrinzičnih vlakana, celularni, miješani slojeviti cement, celularni cement sastavljen od intrinzičnih vlakana. (3) Alveolarna kost: na korpusu mandibule i maksile nalazi se procesus alveolaris. Procesus alveolaris je dio kosti gdje su smješteni zubi(slika 9.). Njihov cement sa periodontalnim ligamentom i alveolom čini fiksacijski ili potporni aparat zuba, odnosno tektonsku gomfozu. Procesus alveolaris se sastoji kao i sve kosti od spongioze, unutrašnjeg dijela i kompakte vanjskog dijela. Morfološki processus alveolaris se može podijeliti u tri dijela: lamina cribriformis ili lamina dura, koštane lamele spongioze, kompakta vestibularne i oralne strane alveole. Odnos kompakte i spongioze različit je u gornjoj i donjoj čeljusti s vestibularne i oralne strane zuba kao i pojedinih zuba. (2) Slika 9. Prikaz poprečnog presjeka mandibularnog alveolarnog nastavka ( pars alveolaris) u nivou koji odgovara apiklanoj trečini korijena. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). 1.2. MUKOGINGIVALNE ANOMALIJE Mukogingivalne anomalije predstavljaju odstupanje od normalne dimenzije i morfologije u međusobnom odnosu gingive i alvelarne mukoze, a također mogu biti povezane i sa deformitetima alvelarne kosti. Možemo ih okarakterisati kao anatomsko morfološki nesklad u mukogingivalnom kompleksu. (4) 7

Raznovrsnost defekata otežava svrstavanje pod jednu zajedničku definiciju. Posmatrano etiološki mogu biti kongenitalne, razvojne i stečene. Mogu nastati oko prirodnih zuba, implantata ili bezubih grebenova. Pokazuje različite stupnjeve težine i ozbiljnosti. (5) Mukogingivalni kompleks se sastoji od slobodne i pripojne gingive, mukogingivalnog spoja i alveolarne mukoze. Adekvatan mukogingvalni kompleks u kojem mukogingivalna tkiva posjeduju biomorfoloski integritet i održavaju trajnu povezanost sa zubima i pripadajućim mekim tkivima je uvijek od esencijalne važnosti. Kada dođe do mukogingivalnog problema u osnovi postoje dva načina na koji se on prezentuje. Prvo kao bliski prekid mukogingivalnog kompleksa rezultirajući formacijom gingivalno džepa, sekundarno kao otvorena disrupacija mukogingivalnog komleksa rezultirajući gingivalnim rascijepima ili gingivalnim recesijama. (6) 1.3. GINGIVALNA RECESIJA Gingivalna recesija predstavlja najučestaliju mukogingivalnu anomaliju. Definiše se kao migracija ruba gingive apikalno u odnosu na gleđno cementnu granicu. (7) Povlačenje ruba gingive može se javiti i vestibularno i oralno s tim da su češći slučajevi vestibularnog povlačenja. Može biti lokalizirana na jednom ili više zuba i ili kao generalizirana forma koja je jako rijetka. Kod gingivalnih recesija obično je zahvaćena marginalana i pripojna gingiva, dok je interdentalna papila očuvana. (2) Gingivalne recesije nastaju kao posljedica anatomsko-morfoloških nepravilnosti u mukogingivalnom kompleksu i predstavljaju odstupanje u međusobnom odnosu gingive i alveolarne mukoze a takođe mogu biti povezane sa deformitetima alvelarne kosti. S obzirom na veliku učestalost predstavljaju značajan socioepidemiološki problem. Gingivalnu recesiju prati gubitak čvrstih i mekih tkiva u mukogingivalnoj regiji, što za posljedicu ima povećanu osjetljivost eksponiranih struktura na podražaje i nepovoljan estetski izgled. (4) Recesija nije bolest nego promjena uzrokovana različitim faktorima kao što je neadekvatna oralna higijena, funkcionalno preopterećenje ili samim morfološkim uslovima u usnoj šupljini. Sama recesija neće uzrokovati ispadanje zuba, ali ostavlja druge posljedice. Ukoliko dosegne granicu pomične sluznice održavanje oralne higijene postaje otežano što na kraju može dovesti do sekundarne inflamacije. (8) Iako mnoga dentalna oboljenja prolaze neopaženo od strane pacijenata gingivalne recesije su uočljive i iz tog razloga pacijenti traže savjete stručnjaka. (9) 8

Često je njihovo prisustvo uznemiravajuće za pacijenta zbog estetskih, fizioloških i funkcionalnih problema koji ih prate. Prisutni su dentinska hipersenzitivnost, karijes korijena, abrazije, cervikalna istrošenost, pomičnost zuba i erozije usljed izloženosti površine korijena oralnoj sredini i pojačane akumulacije dentalnog plaka. (9,10) Pacijenti obično najviše skreću pažnju na estetske probleme koje gingivalne recesije stvaraju, posebno ako je riječ o frontalnim zubima te je prisutna zabrinutost radi mogućeg gubitka zuba usljed progresije defekta. (9) Rasprostranjenost gingivalne recesije u populaciji govori o značaju i uticaju ovog problema. Više od 50% populacije posjeduje jednu ili više gingivalnih recesija. Albandar i Kingman su u svojim epidemiološkim studijama došli do zaključka da prevalenca ginigvalnih recesija iznosi 58% kod osoba starijih od 30 godina. Učestalost gingivalnih recesija se povećava sa godinama, a njena povezanost sa spolom je još pod diskusijom. (11,12) U pojedinim studijama žene predstavljaju grupu sa boljim oralnim zdravstvenim statusom pa prema tome i većom prevalencom recesija. Međutim, druge epidemiološke studije raspravljaju da je muški pol sa većom učestalosti. (13) Kod mlađih osoba recesije su obično lokaliziranog karaktera što predlaže postojanje etioloških izoliranih faktora. Kod starijih pacijenata distribucija recesija je više rasprostranjena, što je povezano sa kumulativnim efektom kao što je periodontalna bolest. (14) Gingivalna recesija je podjednako česta kako u populaciji sa visokim standardom oralne higijene tako i u populaciji sa niskim standardom oralne higijene. (4) Prisustvo gingivalnih recesija među subjektima sa dobrim standardom oralne higijene sugerira na kompleksnu i multifaktorijalnu etiologiju i uključuje anatomske i jatrogene faktore kao i povezanost sa patološkim stanjima poput gingivitisa i paradontitisa. (13) Postoje međutim i slučajevi u kojima nema klinički evidentne etiologije (17 %). (14) Tretman recesije treba biti usmjeren kako na biloške tako i na estetske zahtjeve pacijenta. (15) U nekim kliničkim situacijama nehirurški tretman targetiran samo na etiološke faktore može biti uspješan u zaustavljanju progresije recesija. Međutim hirurški tretman se primjenjuje u situacijama sa objektivno prisutnom estetskom deformacijom, te u slučaju progresivnih recesija ili povečane hipersenzibilnosti. (11) 9

2.0. SVRHA RADA Svrha rada je prikazati kroz najnovija istraživanja i savremenu literaturu pojam i etiologiju recesija, kliničku sliku i klasifikaciju i terapijske postupke u tretmanu recesija sa osvrtom na njihovu uspješnost. 10

3.0. GINGIVALNE RECESIJE Gingivalna recesija definisana je kao stanje gdje je marginalna gingiva pomjerena apikalnije u odnosu na caklensko cementsku granicu, praćena ekspozicijom korijena u oralnoj sredini. (16) Loe i saradnici navode hipotezu da postoji više od jednog tipa recesija i vjerovatno nekoliko faktora koji determiniraju razvoj i nastanak ovih lezija na bazi učestalosti i nivoa gingivalnih recesija. (17) Povlačenje marginalne gingive prema tome može imati različite uzroke te se može pojaviti u različitim oblicima, ukljucujuči i različite forme. Klasična recesija, bez infekta bez inflamacije,većinom vestibularno lokalizirana, najčešći oblik povlačenja gingive, primarno bez gubitka papile. Tokom neliječenog paradontitisa ( većinom hronični oblici, polahko, često tokom godina, dolazi do povlačenja gingivalnih tkiva, uključujući papile.) Nakon liječenog paradontitisa, s gubitkom marginalne i interdentalne gingive, posebno pri primjeni resektivnih postupaka liječenja. Kao staračka involucija sa gubitkom marginalne, većinom i interdentalne gingive. (8) Termin recesija marginalnog tkiva se smatra tehnički tačnijim od termina gingivalna recesija s obzirom da marginalno tkivo može biti i mukoza. (18) 11

4.0. ETIOLOGIJA GINGIVALNIH RECESIJA Najčešći uzroci recesije: 1. Razvojne anomalije: Dehiscencija Fenestracija Malpozicija zuba i zubnog luka Visok pripoj mišića i vuča frenuluma Nedostatak dimenzije ( širine pripojne gingive) 2. Traumatski defekti: Posljedica primjene loše tehnike četkanja zuba Ortodontske anomalije (duboki zagriz) Samopovrjeđivanje 3. Inflamatorna oboljenja: Agresivna parodontopatija Hronična paradontopatija Paradontalno-endodontske lezije 4. Jatrogeni faktori 5. Labijalni pirsing 6. Plak 7. Defekti udruženi sa sistemskim oboljenjima 8. Defekti izazvani lijekovima 9. Posljedica nekontrolisanih ortodontskih i protetskih tretmana (1,2). 12

4.1. RAZVOJNE ANOMALIJE Visoki pripoj mišića i vuča frenuluma: u prvom redu etiološki uzrok recesija su morfološko anatomske karakteristike u usnoj šupljini. Jedan od takvih faktora predstavlja i visina insercije frenuluma. Frenulum predstavlja skup mišičnih vlakana obavijenih mukozom, koji povezuju usne sa alveolarnim nastavkom i njegovom mukozom i periostom. Visoko inseriran frenulum može dovesti do povlačenja marginalne gingive. Koronarni pomak frenuluma uglavnom se povezuje sa samanjenom vestibularnom dubinom. (17) U ekstremnim slučajevima, može se vidjeti sluznica usne ili obraza koja se veže za na slobodnu gingivu, što je može učiniti pokretnom i time predisponira nastanak gingivalne recesije. Nedostatak dimenzije ( širina pripojne gingive): manjak adekvatne vestibularne dužine još je jedna nepovoljna anatomska situacija koja se često primjećuje u područjima sa mukogingivalnim problemima. Insuficijentna ili odsutna zona pripojne gingive povećava rizik od nastanka gingivalnih recesija (Slika10.). (19) Uski pojas pričvrsne gingive i plitki vestibulum pridonose nakupljanju hrane tokom žvakanja i otežavaju ispravno održavanje oralne higijene. (18) Iako se širina pripojne gingive ne treba koristiti kao samostalni kriterij za dijagnozu mukogingivalnog problema. Prisustvo adekvatne zone keraterizirane mukoze se smatra neophodnim za održavanje gingivalnog zdravlja i prevenciju napretka paradontalnih problema, mada Lang i Loe (1992.) navode da širina keratinizirane gingive treba biti najmnje 2mm, od čega pripojna gingiva treba biti najmanje 1mm. (19,20) Sa druge strane podaci iz nekih drugih prospektivnih longitudinalnih studija ( Lindhe i Nyman 1980. ) na pacijentima sa minimalnom širinom podupiru teoriju da nije potrebna određena količina gingive kako bi se spriječilo stvaranje recesija mekih tkiva. Prema rezultatima ovih studija do razvoja recesija ne dolazi uz pravilno održavanje profilaktičkog programa. (3) Slika 10. Vertikalno mjerenje zone pripojne gingive. (8) Preuzeto iz: (Wolf HF Rateitschak, 2009). 13

Fenestracija i dehiscencija: alveolarni nastavak je dio maksile i mandibule koji tvori i podupire zubne alveole. (3) Vestibularni dio alveolarne kosti kod recesije je vrlo tanak ili je u stanju fenestracije i dehiscencije. Dehiscencija je nedostatak alveolarne kosti od cervikalnog dijela prema apikalno. (2) Zubi koji su smješteni više bukalno mogu mogu imati manju debljinu kosti i gingive nego normalno smješteni zubi. U većini takvih slučajeva kod takvih zuba kost u potpunosti nedostaje, dok je zub prekriven samo tankim tkivom. (22) Fenestracija je stanje kada postoji dio alveole u cervikalnom dijelu, dok u apikalnom dijelu alveolarne kosti s vestibularne strane nema. Kod takvih stanja gingiva može biti u normalnoj poziciji spram caklinsko-cementne granice. (2) Izolirana područja na kojima je kost denudirana i površina korijena prekrivena samo periostom i gingivom se označavaju kao fenestracije. U ovim područjima marginalna kost je intaktna. Ovakvi defekti se uočavaju češče vestibularno nego oralno, te su češči na prednjim zubima nego na bočnim a mogu se pojaviti i bilateralno. Uzroci ovih defekata jos nisu razjašnjeni. Međutim predisponirajući faktori uključuju prominentne konture korijena i vestibularnu protruziju korijena u kombinaciji sa tankom koštanom lamelom. (21) Slika 10. S bukalne strane vilice na određenim mjestima nedostaje nedostaje kost na koronarnim dijelovima korijena. D- dehiscencija, F- fenestracija. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J., 2010). Malpozicija zuba i zubnog luka: malpozicija zuba u zubnom luku, kao i položaj korijena, ako stanjuju debljinu alveolarne kosti vestibularni ili palatinalno dovodi do denudacije, ogoljnja korijena tog zuba. Kod klase II/2, po Anglu gornji incivi traumatiziraju vestibularnu 14

stranu gingive donjih inciziva izazivajući recesiju. Kod klase II/2 donji incizivi trumatiziraju palatinatinalnu stranu gingive gornjih inciziva što može uzrokovati palatinalnu recesiju. (2) 4.2. TRAUMATSKI DEFEKTI Nepravilna higijena: naravno, održavanje oralne higijene je imperativ za dobro zdravlje gingive. Ali nepravilna tehnika četkanja i nepravilan izbor sredstava za održavanje oralne higijene može dovesti do ozbiljnih povreda. Kod pacijenata sa dobrom oralnom higijenom, malom količinom plaka i relativno zdravom gingivom, recesije se mogu pojaviti upravo zbog nepravilne tehnike četkanja i upotrebe četkica sa grubim vlaknim. (23). Horizontalno četkanje zuba sa vestibularne strane izaziva recesije (Slika 11.). Takva vrsta recesije može biti kombinovana sa inflamacijim gingive. Plak inducira proliferaciju epitelnog pripoja prema dermisu (lamina propria). Četkanje mastikatornog epitela dovodi do njegove proliferacije prema dermisu, stratum basale oba eptela, kao i stratum papillare laminae propriae postaju elongirani. Vezivno tkivo gingive između oba epitela reducira se po debljini i postepeno se gubi kontakt oba epitela i gubitak lamine proprije rezultira recesijim gingive na tom mjestu. Znači, recesija je uzrokovana plakom, traumom od četkanja ili kombinacijim jednog i drugog. (2) Iz epidemioloških studija poznato je da pacijenti koji intenzivno provode mjere oralne higijene učestalije pokazuju znakove gingivalne retrakcije, V-oblikovanih gingivalnih defekata i Stillmanove pukotine. Forma vlakna na četkici je odlučujući faktor u tome da li će četkica otklanjati plak i masirati gingivu i da li če zapravo uzrokovati oštećenja na gingivi i zubnoj supstanci. (22) Studije također pokazuju da pacijenti koji upotrebljavaju horizontalnu tehniku četkanja (81,6%) imaju više gingivalnih recesija u odnosu na pacijente koji koriste vertikalne (4,5%) ili cirkularne pokrete (13,9%). ( 24) Veličina i lokalizacija gingivalne recesije zavisi i od toga kojom rukom pacijent pere zube. (4) Za većinu ljudi recesije su češće na lijevoj strani usne šupljine. To je u direktnoj vezi s tim da su većina ljudi dešnjaci pa pri pranju zuba prvo pristupaju lijevoj strani kada je četkanje najefektivnije. (24) Čišćenje koncem također može prouzrokovati traumu i doprinjeti abraziji. Ove promjene se javljaju kod visoko motiviranih pacijenata koji nisu predhodno pravilno upućeni od strane 15

doktora o pravilnoj tehnici korištenja zubnog konca. Inicijalne lezije mogu izgledati inflamatorno dok su su hronične često asimptomatske. Površna oštećenja su obično crvene boje te se na taj način moze ustanoviti da su reverzibilna, dok su oštećenja koja su bijele boje i pri kojima površina korijena postane uočljiva ireverzibilnog karaktera. (25) Slika 11. Gingivalna recesija nastala kao posljedica nepravilnog četkanja. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010 ) Ortodontska terapija: ortodontsko pomjeranje zuba također može biti u pozadini nastanka recesija. Iako su rezultati kliničkih i ekpserimentalnih istraživanja potvrdili da je većina ortodontskih terapijskih zahvata bezopasna za paradont, postoje slučajevi u kojima se primjećuje da frontalno pomicanje inciziva i lateralno pomicanje stražnjih zuba reaguju razvijanjem gingivalne recesije i gubitkom pričvrstka. Promjene gingivalnih dimenzija i položaja marginalnog tkiva tokom ortodontske terapije povezane su sa smijerom pomicanja zuba. Pomicanje prema vestibularno imat će za posljedicu smanjenje dimenzija vestibularne gingive, dok će do povećanja tih dimenzija doći prilikom pomicanja zuba prema lingvalno. (3) Pomicanju zuba prema labijalno mora predhoditi pažljiv pregled dimenzija tkiva koje prekrivaju vestibularnu stranu tkiva. Dok se god zub može pomjerati unutar alveolarnog nastavka, opasnost od nuspojava na marginalno tkivo je minimalna bez obzira na na dimenziju i kvalitet marginalnog tkiva. (3) Prisustvo dehiscencije smatra se preduvjetom za nastanak recesije, ali to u odnosu na ortodontsku terapiju znači dok god se zub pomjera samo unutar alveolarne kosti neće doći do razvoja gingivalne recesije (3). Zanimljiv je i podatak u eksperimentalnim studijima da će se labijalna kost u području dehiscencije preformirati ako dođe do povlačenja zuba prema pravilnom položaju unutar alveolarnog nastavka. Zato se čini vjerovatnim da je redukcija recesije, koja se može vidjeti 16

iznad zuba što se pomiče prema svom pravilnom položaju unutar alveolarnog nastavka, praćena stavaranjem kosti. (3) Slika 12. Recesije nastale kao posljedica ortodontske terapije. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010) Protetski radovi i restauracije: neadekvatna izrada mobilnih parcijalnih proteza uz lošu kvalitetu paradonta, može dovesti do recesije na mjestima kontakta proteze i gingivalnog tkiva. (2) Ako je gingivalna recesija uzrokovana samo traumom nastalom od parcijalnih radova, kompletno prekrivanje korijena mukogingivalnim hirurškim postupcima je moguće, međutim ako uz to postoji gubitak epitelnog pripoja potpuno prekrivanje se ne može postići. U oba slučaja savjetuje se izrada novog rada. (26) Postoji i generalno slaganje oko toga da restauracije sa neadekvatnim marginalnim rubovima često vode ka gingivalnoj inflamaciji, gubitku pripoja i na kraju gubitka kosti. Klinički se to manifestuje kao inflamcija gingive, produbljivanje postojećih đepova i formiranje recesija. (23) 17

5.0. KLINIČKA SLIKA GINGIVALNIH RECESIJA Recesija se lako uočava: praćena je povlačenjem gingive u apikalnom pravcu, ogoljenjem korijena zuba i očuvanošću interdentalnih papila. U nekim slučajevima klinička slika gingivalnih recesija se može se manifestirati Stillmanovim pukotinama i McCallovim girlandama. (2) Stilmanove pukotine su rascjepi ruba gingive. (2) To su mukogingivalni triangularni defekti dominantno prisutni na bukalnim površinama korijena, prvi put opisane od strane Stillmana kao forma recesije povezana sa okluzalnom traumom, marginalnim gingivitisom ili sa paradontitisom. (27) One mogu biti jednostavne (simplex) i složene (komplex). Njihova dužina varira od naznačenja do više od 6 mm. (2) U slučaju Stillmanovih pukotina oralna higijena može biti otežana te gingiva može biti podložna gingivalnim i virusnim infekcijama što može inducirati stvaranje džepa bukalno koji može dosezati i u periapikalno područje zuba. Prognoza je varijabilna, mogu zacijeliti uz adekvatnu terapiju ili se mogu zadržati kao superficijalne lezije kombinovane sa džepovima. (28) McCallove girlande su polumjesečasta zadebljanja ruba gingive. Najčešće su locirane na očnjacima i premolarima s vestibularne strane. Pogodne su za akumulaciju debrisa, sto sekundarno izaziva hroničnu inflamaciju. (2) Slika 13. Stillmanova pukotina (lijevo), McCallova girlanda (desno). (8) Preuzeto sa: (Wolf HF Rateitschak, 2009). 18

6.0. POSLJEDICE GINGIVALNIH RECESIJA Napreduje li recesija do mukogingivalne linije, može doći do sekundarne inflamacije ruba gingive. Posljedice recesije su raznovrsne. U prednjem dijelu gornje vilice recesija može dovesti do estetskih problema. Moguća je i osjetljivost ogoljenih površina korijenova. Recesije su često udružene sa klinastim defektima (Slika14.). (8) Hipersenzitivnost je obično oštrog karaktera povezana sa hladnim podražajima. (32) Gingivalna recesija i posljedična ekspozicija korijena omogućuju brže i ekstenzivnije izlaganje dentinskih tubula zbog toga što je sloj cementa koji prekriva površinu korijena tanak i lahko se oštećuje. (29) Među populacijom starijom od 75 godina prijavljena je prevalenca karijesa korijena od 55.9%. (30) U starijij dobi, posebno kod uznapredovale demencije i posljedično slabije oralne higijene može se na ogoljenim zubnim vratovima i površinama korijena razviti karijes dentina, čije ispravno liječenje stvara višestruke probleme. (8) Slika 14. Klinasti defekti. (3) Preuzeto sa: (Lindhe J.,2010). 19

7.0. KLASIFIKACIJA GINGIVALNIH RECESIJA U literaturi su opisane mnoge podjele gingivalnih recesija i sve one imaju za cilj postavljanje tačne dijagnoze, kao i određivanje adekvatne terapijske metode. Gingivalne recesija se prvenstveno mogu podijeliti prema broju zuba na kojima se javljaju na: lokalizirane (recesije koje zahvataju samo jedan zub) i generalizirane (recesije koje zahvataju više zuba ili skoro sve zube u vilici ). Među svim klasifikacijama koje postoje Millerova klasifikacija iz 1985. godine je danas i dalje najčešće korištena klasifikacija gingivalnih recesija. (31) Klasifikacija je bazirana na morfološkoj procjeni mekih i tvrdih parodontalnih tkiva i pored dijagnoze daje podatke o mogućem terapijskom ishodu. Miller je primarno bazirao svoju klasifikaciju na osnovu opsežnosti gingivalne recesije i opsežnosti gubitka tvrdih i mekih tkiva koja okružuju gingivalne defekte. Na osnovu ovih kriterija svrstao ih je u četri klase. Klasifikacija prema Milleru (1985): I Klasa: Gingivalna recesija koja ne doseže do mukogingivalne linije. Sve uske ili široke potpuno vestibularno smještene klasične recesije bez gubitka kosti u interdentalnim regionima, bez gubitka interdentalne papile. U ovom slučaju moguće je očekivati 100% prekrivanje ogoljenog zida korijena. II Klasa: Gingivalna recesija (uska ili široka ) koja prelazi mukogingivalnu liniju, doseže pomičnu sluznicu, ali ne postoji gubitak u mekim i čvrstim parodontalnim tkivima interdentalnog regiona. Potpuno prekrivanje korijenskih površina se još uvijek može postići. III Klasa: Široke gingivalne recesije koje prelaze mukogingivalnu liniju i prisutan je gubitak mekih i čvrstih parodontalnih tkiva u interdentalnom regionu. U ovom slučaju nije realno očekivati 100% prekrivenost ogoljenog korijena zuba, vestibularne površine mogu se u najboljem slučaju prekriti samo djelimično. Obnavljanje papila je bezuspješno. IV Klasa: Gingivalna recesija koja prelazi mukogingivalnu liniju i prisutan je izražen i značajan gubitak u mekim i čvrstim parodontalnim tkivima interdentalnog regiona. Gubitak tkiva može biti zbog 20

parodontitisa ili radikalnog resektivnog liječenja parodontitisa. Regeneracija tkiva hirurškim intervencijama jedva da je moguća. Slika 15. Klasifikacija recesija po Milleru. (17) Preuzeto sa : (http://www.ijds.in/viewimage.asp?img=indianjdentsci_2017_9_1_52_201632_f1.jpg). Iako je Millerova klasifikacija najčešće korištena, postoje i njena ograničenja koja treba uzeti u obzir: 1. Referentna tačka za klasifikaciju je mukogingivalna granica. Poteškoće u identificiranju mukogingivalne granice stvaraju i poteškoće u identificiranju recesija I i II klase. Nigdje se ne spominje keratinizirana gingiva (u formi slobodne gingive) koja će biti evidentirana na svim zubima s gingivalnom recesijom, recesija marginalnog tkiva se ne može dalje protezati od mukogingivalne granice. U tom slučaju klasa II se ne može identificirati kao jasna grupa, pa bi klase I i II predstavljale jednu grupu. 2. U klasama III i IV, gubitak tvrdih i mekih tkiva interdentalnog prostora je bitan kriterij za kategorizaciju recesija. Količina i tip koštanog gubitka nije precizno definisana, ne spominje se tačna ekstenzija gubitka interdentalnih papila. Jasna slika o ozbiljnosti recesija se teško projecira. 3. Klase III i IV navode da recesije iz ove grupe dosežu preko mukogingivalne granice uz gubitak interdentalnih tkiva. Slučajevi gdje postoji interdentalni gubitak kosti, a recesije ne prelaze mukogingivalnu granicu se ne mogu svrstati u prve dvije klase. 21

4. Recesija samih interdentalnih papila se ne može klasificirati prema Millerovom sistemu te je stoga potrebna zasebna klasifikacija. 5. Ne uključuje klasifikaciju palatinalnih recesija. Poteškoće proizilaze iz toga što se kao referentna tačka koristi mukogingivalna granica koja na palatinalnom aspektu sluznice nije uočljiva. 6. Miller procjenjuje moguće terapijske ishode, pri čemu za I i II klasu predviđa 100% uspješnost, parcijalno prekrivanje za III klasu, te nemogućnost prekrivanja u slučajevima IV klase. Međutim Pini-Prato navodi kako očekivanje 100% uspješnosti prekrivanja korijena ne znači da če se ono desiti. Zabilježeni procenat uspješnosti mukogingivalne terapije kod klase I i II se kreću od 9 do 90%. (17) 22

8.0. TERAPIJA GINGIVALNIH RECESIJA Osnovni element u planiranju terapijskih postupaka jeste individualni pristup pacijentu. Veoma je bitno uzeti u obzir stomatološku i medicinsku historiju pacijenata da bi se utvrdili neki od predisponirajućih faktora koji mogu uticati na prognozu i tretman gingivalne recesije. (33) Da bi pacijenta poštedili nepotrebnih hirurških postupaka, te kada još uvijek ne postoje veliki estetski problemi, preporučuju se sljedeći postupci: Objašnjenje etiologije pacijentu Temeljno čišćenje i poliranjezuba Kontrolirano mijenjane tehnike oralne higijene Izrada modela ili fotografije usne šupljine koji u kontrolnom pregledu omogućavaju usporedbu sa sadašnjim stanjem U početku česte, kratke kontrole Kao i pri svakom parodontalnom tretmanu, prva faza tretman mora uključivati dobru oralnu higijenu i eliminaciju inflamacije. (34) Tek ako se mukogingivalni problemi nakon ovih postupaka i tokom vremena posmatranja od nekoliko mjeseci (godina) ne riješe, indiciran je mukogingivalni hirurški postupak. Ipak gingivalne recesije koje se ne tretiraju i nakon izuzetno dobre volje i motivacije pacijenta pokazuju lošiju prognozu u odnosu na one koje se tretiraju nekom od mukogingivalnih metoda. (36) 23

9.0. MUKOGINGIVALNA HIRURGIJA Mukogingivalna hirurgija definiše hirurške tehnike dizajnirane da isprave defekte u morfologiji, poziciji, ili da ojačaju dentogingivalnu vezu, obzirom da pomenuti defekti mogu ubrzati tok parodontalne bolesti ili poremetiti uspješan ishod paradontalnog tretmana. (35) Klinički cilj mukogingivalne hirurgije prema Milleru (1985) i Harrisu (1994): Prekrivanje recesije do cemento caklenskog spojišta Dubina sondiranja manja od 2mm Odsustvo sondiranja pri krvarenju Dovoljno široka zona keratinizirane gingive (>3mm) Što je moguća manja razlika u boji od okolne gingive Fiziološki oblik i površina gingive na mjestu prijašnje recesije Do danas nije dokazano da je uspješan klinički ishod uvjek povezan sa regeneracijom. Iz tog razloga se regeneracija uz potpuno prekrivanje površine korijena smatra idealnim ciljem, ali klinički kompletno ili parcijalno prekrivanje sa dugim epitelom ili veznim pripojem se može smatrati realnim ciljem. (37) Hirurške tehnike u terapiji gingivalnih recesija se mogu podijeliti u nekoliko kategorija: Tehnike transpozicionih režnjeva Tehnike primjene autotransplantata mekog tkiva Regenerativne tehnike Detaljna podjela je prikazana u tabeli 1. 1. PETELJKASTI REŽNJEVI Rotacijski režanj Lateralno pomaknuti režanj Režanj dvostruke papile Koronarno pomaknuti režanj Trapezoidni režanj Polumjesečasti režanj Tehnika tobolca 2. TUNEL TEHNIKA 3. SLOBODNI GINGIVALNI TRANSPLANTATI Epitelizirani transplantat Vezivnotkivni transplantat 24

4. ZAMJENA ZA MEKO TKIVO Allogeni ili ksenogeni materijali Kolagen, želatin, fibrin 5. VOĐENA TKIVNA REGENERACIJA Amelogenini Polipeptidni faktori rasta Kombinacije različitih faktora rasta Tabela1. Metode prekrivanja gingivalnih recesija. (38) Preuzeto sa: (http://www.advances.umed.wroc.pl/pdf/2014/23/6/857.pdf). 10.0. PETELJKASTI REŽNJEVI 10.1. LATERALNO POMAKNUTI REŽANJ Lateralno pomaknuti režanj je prva opisana hirurška tehnika transpozicionih režnjeva u paradontologiji kojom se rješavao problem gingivalne recesije. (4) Ova tehnika koja se nazivala operacijom lateralnog klizećeg režnja, uključivala je mobilizaciju režnja pune debljine na mjestu uzimanja transplantata uz defekt te pomicanje režnja kako bi se pokrila eksponirana površina korjena (Slika16.). (3) Indikacije za lateralno pozicioniran režanj je prisustvo dovoljne širine, dužine i debljine keratiniziranog tkiva pored područja recesije. Ova metoda je najprikladnija za prekrivanje korijenova gingivalnih recesija sa uskom meziodistalnom dimenzijom. Nedostaci ove tehnike su mogući gubitak kosti i pojava recesije na donordkom području. Predložene su i razne modifikacije ove tehnike kako bi se izbjegle neželjene posljedice donorskog područja. Lateralni peteljkasti režanj se obilno koristi za prekrivanje defekta I i II Millerove klase recesija dok kod III klase u literaturi nije često opisivana. Slika16. Hirurška tehnika lateralno pomaknutog režnja. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). 25

10.2. REŽANJ DVOSTRUKE PAPILE Tehnika režnja dvostruke papile je osjetljiva, ali može dati dobre rezultate u tretmanu izoliranih recesija. Zasniva se na preparaciji dva režnja poludebljine, mezijalni i distalno od gingivalne recesije. Nakon preparacije i imobilizacije režnjevi se pomjeraju lateralno jedan prema drugom i međusobno spajaju hirurškim šavovima, formirajući zajednički režanj kojim se prekriva gingivalna recesija (Slika17.). Svjetska radionica u kliničkoj paradontologiji zaključuje da režanj dvostruke papile ima jako ograničenu korisnost. Njena slabost je mala predvidivost ishoda i što zahtjeva jako dobre tehničke vještine za izvođenje hirurške tehnike. Prednosti ove tehnike uključuju odlično usklađivanje boje, dobru vaskularizaciju, prekrivanje korijena i reduciju hipersenzibilnosti. Prije odluke za ovu tehniku treba uzeti u obzir da: Interdentalna papila do recesije mora biti očuvana Epitelni pripoj na zubu sa recesijiom treba biti u potpunosti očuvan Tehnika se ne može koristiti za prekrivanje multiplih recesija. (39) Slika17. Prekrivanje recesije režnjem dvostruke papile. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). 10.3. KORONARNARNO POMAKNUTI REŽANJ Koronarno pomaknuti režanj je veoma uobičajena tehnika prekrivanja korijena. Zasniva se na koronarnom pomjeranju mekih tkiva u području eksponirane površine korijena. Obično je tehnika izbora za tretman izoliranih gingivalnih recesija. Jednostavan je pacijenti je dobro 26

podnose i ne zahtjeva uklanjanje tkiva udaljenog od gingivalne recesije, te obezbjeđuje optimalne rezultate sa aspekta estetike. Uslovi koji su neophodni za izvođenje ovog postupka su prisustvo keratiniziranog tkiva apikalno od recesije, adekvatne visine ( 1mm za plitke recesije i 2mm za recesije veče od 5mm), te zadovoljavajuća debljina. (26) Prema nalazima Pini-Pirata koronarno pomaknuti režanj rezultiraju sa 70-99% uspješnosti prekrivanja. Kompletno prekrivanje se očekuje kod defekta I i II klase po Milleru i samo parcijalno kod III klase, dok je kod IV klase neuspješna. (40) Inicijalno tehniku opisuje Norberg a zatim Allen i Miller. U relativno skorije vrijeme pristup je modifikovan koristeći trapezoidni dizajn flapa djelimične debljine. Ova tehnika ima visoki i srednji procenat uspješnosti (99%) i kompletnog prekrivanja (88%), a poslije jedne godine rezultati su slični ili čak viši u odnosu na druge tehnike. Zahvat počinje sa dvije prema apikalno divergentne incizije. Mezijalno i distalno od recesije preparira se režanj djelimične debljine. Apikalno od recesije podiže se režanj pune debljine. Otprilike 3mm od recesije napravi se horizontalna incizija kroz periost nakon koje slijedi tupa preparacija vestibularne mukoze. Režanj se pomiče koronarno, optimalno prilagođavajući ležištu, pričvršćava se u razini cementno-caklinske granice (Slika 18.). (3) Slika 18. Tehnika koronarnog pomaknutog režnja. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010) 27

10.4. POLUMJESEČASTI KORONARNO POMAKNUTI REŽANJ Tehniku polumjesečastog koronarnog režnja prvi put opisuje Tarnow. Semilunarna incizija prati konturu ivice gingive. (41) Udaljenost je najmanje 3 mm više od dužine recesije. (20) Incizija se završava u interdentalnom području ali ne uključuje vrh interdentalne papile. Najmanje 2 mm moraju biti slobodna sa obije strane flapa, obzirom da je ovo područje visoko vaskularizirano. (41) Nakon toga se vrši preparacija djelimične debljine vestibularno smještenog tkiva pomoću incizije koja ulazi u gingivalnu pukotinu ( intersulkusna). Transplantat se pomiče do razine caklinskocementne granice, stabilizirajući pritiskom (Slika19.). Rana se zaštićuje paradontalnim zavojem bez potrebe za šivenjem. Tehnika je jednostavna za izvođenje ali nije primjenjiva za terapiju multiplih recesija zbog kompromitovanja ishrane flapa. (3) Slika 19. Polumjesečasti koronarno pomaknuti režanj. Šematski prikaz hirurške tehnike. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010) 28

11.0. TRANSPLANTATI MEKOG TKIVA Materijali za transplantate ili implantaciju se mogu podijeliti na autogene i alogene. Autogeni transplantati se prenose sa jednog na drugo mjesto istog donora, dok se alotransplantati koriste za transplantaciju genskih nejednakih pripadnika iste vrste. Slobodni transplantati se koriste za: Proširivanja pojasa pričvrsne gingive Produbljivanje vestibuluma Augumentaciju gingivalnih tkiva Zaustavljanje odnosno zadržavanje recesija (42). 11.1. SLOBODNI TRANSPLANTATI MEKOG TKIVA Obično se primjenjuje u slučajevima kada nema mjesta prihvatljivog za uzimanje transplantata ili kada je potebno deblje marginalno tkivo. Zahvat se može primjeniti u terapiji jednog zuba ili grupe zuba. Transplantat može biti epiteliziran ili deepiteliziran transplantat vezivnog tkiva palatinalne mastikatorne mukoze. (3) Literatura na temu slobodnih gingivalih transpaltata prijavljuje različite postotke uspjeha prekrivanja korijena koje se kreću od 11% do 100%. Sve zavisi od korištene tehnike i ozbiljnosti recesije. (43,44) Tehnika uključuje preparaciju područja primanja sa inicijalnom horizontalnom incizijom duž mukogingivalne linije i djelimičnu apikalnu repoziciju flapa, za dvije faze postupka, kako bi se uklonio epitelni površni sloj i izložilo vezivno tkivo, dok periost ostaje intaktan (Slika 20.). ( 45,46) Ovo je važno s obzirom da transplantat nema vlastitu opskrbu krvlju i prvobitno se oslanja na ishranu preko transudata kolateralne krvi dok ne dođe do angiogeneze od domaćeg tkiva ka transplantatu. Također je vrlo važno da se osigura da je područje primanja dovoljno veliko da omogući adekvatno prebacivanje donorskog tkiva na područje primanja kako bi se osigurala primjerna opskrba krvlju. Obično se preparacija vrši sa oko 3 mm ekstenzije minimalno oko ogoljene površine. Nakon toga se uzima transplantat sa palatinalne strane, pri cemu se vodi računa o morfologiji transpantata da bi se izbjegli neestetski momenti nakon transplantacije. (46,47) 29

Veličina transplantata zavisi od velicine racesije. Tkivo transplantata treba biti približno 33% veće od količine koja je dovoljna za prekrivanja u svrhu postoperativnog skupljanja. Debljina grafta mora biti svuda jednka i iznosi 1,5 mm. Nakon odvajanja grafta od podloge sa njega se odkloni masno tkivo i ostavlja se samo vezivno tkivo ispod površine epitela. Nakon toga se smješta u područje primanja, imobilizira, zašiva i primjenjuje se blagi pritisak vlažnom gazom na periost u trajanju od nekoliko minuta. Donorsko područje može biti ostavljeno ili se postavlja parodontalni zavoj. Rana na nepcu tacjeljuje za 7 do 14 dana. (8,48) Funkcionalna integracija slobodnog gingivalnog transplantat se završava sedamnaestaog dana. (3) Glavni nedostaci ove tehnike su prisustvo rane na dva područja, nepovoljno slaganje boje, gruba tekstura transplantata, ograničenja povezana sa veličinom donorskog područja koje je ograničeno na tri maksimalno četiri zuba. (48) Slika 20. Recesija na donjem centralnom sjekutiću prekrivena tehnikom slobodnog gingivalnog transplantata. (3) Preuzeto iz: ( Linhe J.,2010). 30

11.2. VEZIVNOTKIVNI TRANSPLANTAT U svrhu prekrivanja recesija tehniku prvi put opisuju Langer i Langer 1985. godine a modifikaciju proces vrši Nelson 1987. godine.(49,50) Vezivnotkivni transplantat je dobro predvidljiva tehnika s visokim postotkom prekrivanja, boljim zacjeljivanjem i manjim postoperativnim tegobama. Uspješnost se pripisuje dvostrukoj vaskularnoj opskrbi koja pristiže od periosta na području primanja i samog transplantata. (3,50) U estetskoj plastičnoj parodontalnoj hirurgiji slobodni vezivni transplantati vezivnog tkiva su u prvom planu. (8) Tehnika koja upotrebljava vezivnotkivni transplantat, uključuje postavljanje transplantata preko eksponirane površine korijena i mobilizaciju režnja u koronarnom smijeru ili lateralno kako bi se prekrio transplantat. Alternativna tehnika je postavljanje baze vezivnog transplantata u tobolac koji se pripremi podminirajućim incizijama djelimične debljine u tkivu počevši od ruba mekog tkiva. Kod liječenja višestrukih recesija smještenih jedna do druge može se preparirati ležište s više tobolaca (tunel preparacija). Ove tehnike imaju sljedeće zajedničke karakteristike: primarno elevaciju flapa djelimične debljine, povlačenje vezivnotkivnog transplantata i kompletno zatvaranje rane sa flepom. Primarni cilj ovih tehnika je redukcija postoperativne boli zahvaljujući primarnom zarastanju rane, za razliku od slobodnog gingivalnog transplantata gdje je zarastanje sekundarno i povezuje se sa većom postoperativnom boli i nelagodnošću. (26) Subepitelni vezivni transplantat uzima se sa nepca ili retromolarnog područja. (3) Uzimanje transplantata sa nepca u području između očnjaka i prvog molara je standardna tehnika. Kako bi se poboljšao postoperativni oporavak pacijenta, graftovi se obično uzimaju sa strane gdje je smješteno i donorsko područje. Paradontalna profilaksa prilikom uzimanja transplantata zahtjeva udaljenost od 3-4 mm između marginalne gingive i prve incizije duž palatinalnog dijela viličnog luka. Druga antomska ograničenja su rugae palatine (naprijed), palatinalni korijenovi prvih molara ( posteriorno) i neurovaskularni sklop koji izlazi kroz foramen palatinum major. (51) Nakon odvajanja grafta rana se zatvara, fiksira šavovima i pritisne. Zarastanje obično prolazi bez problema. 31

Tehnika: Prvo se napravi horizontalna incizija na vestibularnoj površini interdentalnog tkiva sa svake strane zuba koji se prekriva. Incizija mora biti malo koronarnije od željene granice prekrivanja korijena. Nakon prve incizije naprave se dvije divergentne, vertikalne incizije koje počinju interdentalno u liniji reza na mezijalnom i distalnom kraju operativnog polja. Nakon toga se oštrim rezom preparira režanj djelimične debljine i podigne toliko da je moguće bez tenzije koronarno pomaknuti do caklensko cementnog spojišta. S palatinalne mukoze, u nivou premolara uzme se transplantat vezivnog tkiva vrata stupice. Prije nego se naprave incizije, napravi se horizontalna incizija paralelna sa koštanom površinom, odprilike 3mm apikalno od ruba gingive na premolarima. Meziodistalna veličina incizije je određena potrebnom veličinom transplantata. Transplantat se odmah postavlja na novo ležiste i osigurava isprekidanim šavovima. Mukozni režanj se zašije tako da prekrije vezivno tkivo. Preporučuje se postava parodontalnog zavoja. (3) Tehnika tobolca Kod tehnike tobolca prvo se pripremi ležište, i to tako da se obrnuto kosom incizijom ukloni sulkusni epitel. Nakon toga preparira se tobolac apikalno i lateralno od recesije inzizijama u vezivo, dubina incizije treba iznositi 3mm u svim smjerovima. Za uzimanje dovoljno velikog vzivnotkivnog transplantata može se koristiti šablon od folije. Transplantat koji se uzima umeće se u pripremljeni tobolac i postavlja tako da prekrije površinu korijena. Sa svake strane recesije postavljaju se šavovi koji drže transplantat u mijestu. Nakon toga tokom 5 minuta potrebno je primjeniti pritisak kako bi se transplantat priljubio uz vezivo. primjena parodontalnog zavoja obično nije potrebna(slika 21.) (12). 32

Slika 21. Šematski prikaz tehnike tobolca. (3) Preuzeto sa: (Lindhe J., 2010) Tunelska tehnika: U slučaju prekrivanja vušestrukih recesija smještenih jedna do druge tobolci se pripreme kako je već opsano, ali lateralne presječene incizije protegnu se toliko da višestruki tobolci mezijalno i distalno međusobno komuniciraju kako bi se stvorio mukozni tunel. Potreban je oprez kako se papile ne bi odvojile. Transplantat se oprezno stavi u tunel, a mezijalni i distalni kraj učvrste pomoću dva isprekidana šava. Kako bi se režanja pomaknuo u koronarnom smjeru preko eksponiranih dijelova transplantata, može se postaviti napeti šav. Nakon toga se tokom 5 minuta primjeni pritisak da bi se transplantat što više priljubio uz korijenske površine i meko tkivo. Primjena parodontalnog zavoja obično nije potrebna (slika 22.). (3) Slika 22. Šematski prikaz tunel preparacije. (3) Preuzeto sa: (Lindhe J.,2010). 33

11.3. ZAMJENA ZA VEZIVNOTKIVNI TRANSPLANTAT (ALLOGRAFT) Acelularni dermalni matrix je aseptički pripremljen biokompaktibilni transplantacijski materijal koji se dobija od humanih donatora procesuiranjem dermisa i uklanjanjem ćelija, nakon čega ostaje strukturno intaktan vezivni matriks tkiva koji se satoji od kolagena tipa I. Imunološki je inertan i nedostaju mu veliki histokompaktibilni kompleksi klase I i II antigena, koji su neophodni za antigenost, reaktivnost, inflamaciju, te celularni elementi neophodni za virusnu transmisiju. (51) Aplikacija acelularnog matriksa je manje invazivna alternativa metodi uzimanja autogenog transplantata vezivnog tkiva. Produkt je humane kože koja je prvrnstveno korištena u tretmanu opekotina. Ovaj matrix djeluje kao ljestvica za rast tkiva domaćina. Dolazi u uniformnoj debljini od 0,89 do 1,65mm. (53,54) Ima nekoliko prednosti u odnosu na slobodni gingivalni transplantat u tretmanu recesija. Komercijalno je dostupan u različitim veličinama i posebno je od pomoći kod tretmana višestrukih područja. Obezbjeđuje neograničene količine materijala za graft, omogučujući prekrivanje koje se može ekstendirati na seksante, kvadrante pa čak i puni zubni luk u jednom postupku. (52) Druga prednost je što ne postoji potreba za drugim operativnim poljem radi uzimanja transplantata, što rezultira manjim postoperativnim nelagodnostima, bolom i traumom. Operativno vrijeme se skraćuje, što pomaže pacijentu u boljem prihvatanju i podnošenju operacije. (53) Među nedostatke možemo ubrojati dodatne troškove, neophodnost dodatne edukacije i usavršavanja za savladavanje operativne tehnike i svojstva materijala, tehnički je osjetljiva tehnika, povećano vrijeme cijeljenja. (55) 34

12.0. REGENERATIVNE PROCEDURE Vođena tkivna regeneracija definisana je od strane Američke akademije paradontologa (1996.) kao procedura u kojoj se pokušavaju regenerirati izgubljene paradontalne strukture kroz diferencijalni odgovor tkiva. (52) Uključuje upotrebu barijera (membrana) u svrhu isključivanja epitelnih i vezivnotkivnih čelija sa površine korijena tokom procesa cijeljenja (Slika 23.). Vjeruje se da ovo pomaže regeneraciju izgubljenog cementa, parodontalnog ligamenta i alveolarne kosti. Prve generacije su bile neresorptivnog karaktera te su zahtjevale ponovni zahvat ali novije generacije su resorptivnog karaktera sto uključuje jednoseansni hirurški posupak. (60) Međutim, kod prekrivanja recesija nije bitna odluka koju vrstu membrane koristiti. Više je bitna sposobnost membrane za formiranje dovoljno prostora između površine korijena i same membrane, tako da se prekursorske stanice iz okolnih parodontalnih tkiva mogu proliferirati od apikalno prema lateralno. (8) U teoriji ova bi tehnika trebala rezultirati i rekonstrukcijom pripoja umjesto samo prekrivanjem korijena. (52) Karakteristike koje membrana mora da ima da bi koncept usmjerene tkivne regeneracije mogao biti realizovan su: Membrana mora da bude postojana kako bi mogla da bude dovoljno dobar čuvar prostora za progenitorne ćelije, što znači da bude sposobna da zadrži potrebnu formu u dužem vremenskom periodu (6-8 sedmica) i otporna na pritisak okolnog tkiva. Membrana mora da limitira proliferaciju ćelijskih elemenata, a da omogućava propustljivost za nutrijente i makromolekule. Ova karakteristika se naziva celularna okluzivnost. Membrana mora da pokazuje sposobnosti tkivne biointegracije i biokompaktibilnosti kako ne bi došlo do imunog tkivnog odgovora u pravcu odbacivanja membrane. Resorptivne membrane moraju imati usklađeno vrijeme razgradnje ( resorpcije) koje će se podudarati sa vremenom regeneracije tkiva, kako bi se izbjegao drugi hirurški postupak. (4,56) 35

Slika 23. Koronarno pomaknuti režanj u kombinaciji sa neresorptivnom membranom ojačanom titanom. (3) Preuzeto iz: (Lindhe J.,2010). Bitan kriterij za uspjeh prekrivanja recesija pomoću vođene tkivne regeneracije jeste debela, dobro vaskularizirana gingiva, odnosno sluznica za prekrivanje membrane. Pacijent mora pridonijeti dobrom rezultatu. Operativno područje se mora ostaviti mirno jer je za stvaranje novog stabilnog pričvska potrbno i do 3 mjeseca. Dok se u neoperativnim dijelovima novog pričvrska treba provoditi optimalna oralna higijena u području zahvata se primjenjuje samo hemijska kontrola u trajanju od 2 mjeseca. (8) 13.0. FAKTORI RASTA I PROTEINI MATRIKSA CAKLINE Faktor rasta je općeniti pojam za označavanje skupine polipeptidnih hormona koji stimuliraju mnoštvo različitih događaja kao što su proliferacija, hemotaksija, diferencijacija i produkcija ekstracelularnih matriksnih proteina. Proliferacija i migracija stanica periodontalnog ligamenta i sinteza ekstracelularnog matriksa kao i diferencujacija cementoblasta i osteoblasta preduvjet su za regeneraciju parodonta. Stoga je razumljivo da faktori rasta mogu značiti potencijalnu pomoć u pokušajima da se regenerira parodont (3). Učinci različitih faktora rasta pručavani su in vitro, a značajan regenerativni potencijal dokazan je i na životinjskim uzorcima. (12) Jedan od najviče korištenih i posmatranih faktora rasta je plazma bogata trombocitima. Trombocitima obogaćenu plazmu su prvi put predstavili u Francuskoj, Choukroun i sur. Za 36