STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA UNIVERZITET U SARAJEVU KATEDRA ZA ORALNU MEDICINU I PARODONTOLOGIJU DENTALNI PLAK-BIOFILM (ZAVRŠNI RAD) Student/ica, broj indeksa: Jasmin Mujić, 6525 Mentor/ica: prof.dr. Sanja Hadžić Sarajevo, septembar, 2018.
Univerzitet u Sarajevu Stomatološki fakultet sa klinikama Katedra za oralnu medicinu i parodontologiju Diplomski rad Izjava o autentičnosti radova Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija1 Ime i prezime : Jasmin Mujić Naslov rada: Dentalni plak-biofilm Vrsta rada: Pregledni rad Broj stranica: 53 Potvrđujem: da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u Sarajevu; da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma; da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno; da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi; da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la na sve izvore; da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis korištenog i citiranog izvora; da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i akademskih tutora/ica Sarajevo, 05.09.2018.godine Jasmin Mujić 1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti završnog rada Centra za interdisciplinarne studije master studij Evropske studije, Izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet političkih nauka u Sarajevu.
Rad je ostvaren na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, na katedri za oralnu medicinu i parodontologiju. Mentor rada: prof.dr. Sanja Hadžić, Stomatološki fakultet Sarajevo, Katedra za oralnu medicinu i parodontologiju Rad sadrži: - 53 stranice - 17 slika - 1 CD
ZAHVALE Veliku zahvalnost dugujem, na prvom mjestu, svojojmentorici rada prof.dr. Sanji Hadžić, koja mi je korisnim savjetima i sugestijama pomogla u izradi ovog rada. Najveću zaslugu za sve moje uspjehe pripisujem svojoj porodici i zahvaljujem im se na neizmjernoj podršci i razumijevanju tokom mog studija. Hvala kolegama i prijateljima koji su prolazili sve moje dobre i teške trenutke i koji su obogatili ovaj period mog života.
Sadržaj 1. UVOD... 1 1.1 Gingiva... 2 1.2 Periodontalni ligament... 3 1.3 Cement... 5 1.4 Alveolarna kost... 5 1.5 Etiologija i patogeneza parodontopatija... 7 1.6 Opšti i lokalni etiološki faktori... 8 2. SVRHA RADA... 11 3. NASLAGE NA ZUBIMA... 12 3.1 Pelikula (opna)... 13 3.2 Plak... 13 3.3 Materia alba... 14 3.4 Debris... 14 3.5 Pigmentacije... 15 3.6 Zubni kamenac... 16 3.7 Hipoteze plaka... 17 4. METODE... 19 5. ORALNA ŠUPLJINA I MIKROORGANIZMI... 20 5.1 Plak-biofilm... 21 5.2 Nastanak, rast i razvoj plaka... 26 5.3 Supragingivalni plak... 29 5.4 Subgingivalni plak... 30 5.5 Periimplantni plak... 34 6. DISKUSIJA... 36 7. ZAKLJUČAK... 45 8. SAŽETAK... 46
9. SUMMARY... 47 10. LITERATURA:... 48 11. BIOGRAFIJA... 52 12. PRILOG... 53
1. UVOD Parodontologija je nauka o parodontu, odnosno o potpornim tkivima zuba. (1) Parodont je potporno tkivo zuba i sastoji se od: - gingive (G) - periodontalnog ligamenta (PL) - alveolarne kosti (ABP) - cementa (RC) Alveolarna kost se sastoji od dva dijela: - alveolarnog nastavka (AP) - alveolarne kosti (ABP) (2) Slika 1. Šematski prikaz građe parodoncijuma. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna implantologija, 2010 (2) 1
Glavna je funkcija parodonta pričvršćivanje zuba uz koštano tkivo čeljusti i zadržavanje integriteta površinske mastikatorne sluznice usne šupljine. Parodont, nazvan još pričvrsni aparat ili potporna tkiva zuba, čini razvojnu, biološku i funkcionalnu cjelinu koja s godinama doživljava promjene i dodatno podliježe morfološkim i funkcionalnim promjenama, kao i promjenama povezanim s promjenama u oralnoj okolini. (2) 1.1 Gingiva Gingiva je dio parodonta koji obuhvata zub u predjelu cemento-caklinske granice, prekriva dio korijena zuba kao i dio alveolarnog grebena. (3) Anantomski se gingiva može podijeliti na: slobodnu ili marginalnu gingivu, interdentalnu gingivu ili interdentalnu papilu i pripojnu gingivu. (4) Slika 2. Prikaz gingive. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna imlantologija, 2010 (2) Signatura slike: FG- slobodna gingiva AG- pripojna gingiva MGJ- mukogingivalna granica 2
CEJ- caklinsko-cementna granica - Slobodna gingiva predstavlja dio gingive koji nije pripojen za podlogu. Unutrašnja površina slobodne gingive obložena je sulkusnim epitelom a između unutrašnje površine slobodne gingive i zuba nalazi se plitak žlijeb koji se naziva gingivalni sulkus (4) -Interdentalna papila je dio gingive koji ispunjava interdentalni prostor. -Pripojna (fiksirana) gingiva je švrsto pripojena za podlogu. Ona s vestibularne strane u apikalnom smjeru ide do mukogingivalne linije (linea girlandiformis), gdje se nastavlja u pokretnu sluzokožu. (4) Oralna površina slobodne gingive je glatka. Oralna površina pripojne gingive, kao i baza interdentalnih papila je režnjevita, sitnozrnasta i podsjeća na koru naranče. Zdrava gingiva je čvrsta (rigidna) i rezilijentna. (3) 1.2 Periodontalni ligament Periodontalni ligament ili periodont povezuje zub sa alveolarnom kosti. Između alveole i cementa je periodontalni prostor u kojem je smešten periodontalni ligament. Periodontalni ligament pripada vezivnom tkivu, a sastoji se od: stanica, ekstrastanične supstance, krvnih žila, limfnih žila i živaca. (5) 3
Slika 3. PDL (periodontalni ligament) vlakna. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna imlantologija, 2010 (2) Zub je povezan sa kostima snopovima kolagenih vlakana koja se mogu podijeliti na sljedec e glavne grupe prema njihovom aranžmanu: 1. Alveolarna krestalna vlakna (ACF) 2. Horizontalna vlakna (HF) 3. Kosa vlakna (OF) 4. Apikalna vlakna (APF). Glavna funkcija periodoncijuma je potporna, i ostvaruje je tako što učvršćuje zub u alveolarnoj kosti, daje potporu zubima za njihovo normalno funkcionisanje i vrši amortizaciju pritiska koji se javlja prilikom žvakanja. Pored potporne važno je spomenuti i nutritivnu, senzornu, ali i formativnu funkciju periodoncijuma koji u svom sastavu posjeduje i veliki broj pluripotentnih ćelija potrebnih za regeneraciju (6) 4
1.3 Cement Cement je kalcificirano tkivo zuba koje prekriva anatomski korijen. Cement odrasle osobe sadrži 45-50% anorganske supstance i 50-55% organske supstance. Glavni organski satojci cementa su kolagen i mukopolisaharidi. (5) Ima mnogo karakteristika koje su mu zajedničke sa koštanim tkivom. Ipak cement ne sadržava krvne i limfne žile, nije inerviran, ne podliježe fiziološkoj resorpciji i pregradnji. (2) Tokom života dolazi do konstantnog stvaranja i apozicije cementa tako da s godinama cement povećava svoju debljinu (20-200 mikrona). Šarpejeva vlakna stvaraju fibroblasti periodoncijuma i ona čine spoljašnji sistem vlakana cementa i orijentiana su perpendikularno u odnosu na površinu zuba. U sastva cementa ulaze i kolagena vlakna koja sintetišu cementoblasti i koja su orijentisana paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. (6) Osnovne funkcije su mu sidrenje zuba pomoću periodontalnog ligamenta u alveolarnoj kosti i kompenzacija okluzalnog trošenja (abrazije) stalnom erupcijom zuba. (5) 1.4 Alveolarna kost Alveolarna kost je dio mandibule i maksile u koju su usađeni korjenovi zuba. U donjoj vilici se taj dio zuve pars alveolaris mandibulae, a u gornjoj pars alveolaris maxillae. (4) Osnovu alveolarne kosti čini spongioza (sunđerasta kost) koja je pokrivena kompaktnom kosti. U spongiozi se nalaze alveolarne čašice (alveolae dentis). Zid alveola sačinjen je od tankog sloja kompaktne kosti. Ovaj dio kosti se naziva prava alveolarna kost. Alveolarna čašica na uzdužnom presjeku često ima oblik pješčanog sata. (3) Alveolarni nastavak se razvija zajedno s razvojem i erupcijom zuba, a kada dođe do gubitka zuba, on se polagano resorbira. (2) Alveolarna kost se sastoji od neorganskih (70%) i organskih (30%) materija i ona pruža potporu zubima prilikom različitih funkcionalnih i drugih opterećenja. (3) 5
Slika 4. Alveolarna kost, horizontalni presjek. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna implantologija, 2010 (2) Kost na bukalnim i lingvalnim aspektima alveolarnog procesusa varira u debljini od jedne regije do druge. U predjelu regije inciziva i premolara, koštana ploča na bukalnim aspektima zuba je značajno tanja nego na lingvalnom aspektu. U molarnom regionu, kost je deblja na bukalnom aspektu nego na lingvalnom. (2) 6
1.5 Etiologija i patogeneza parodontopatija Parodontalna bolest nastaje kao patološka reakcija parodontalnih tkiva na vanjsku (lokalnu) iritaciju, a odgovor parodontalnih tkiva modificiran je sistemskim stanjem organizma (5) Osnovni etiološki faktor u nastanku gingivitisa i parodontopatija je dentalni plak (biofilm). Gingivitis je upalno stanje mehkog tkiva oko zuba i direktan je imunološki odgovor na dentalni plak. Glavni simptom gingivitisa je crvenilo, otok i krvarenje gingive dok parodontalni ligament i alveolarna kost nisu zahvaćeni upalom. (7) Slika 5. Gingivitis. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna implantologija, 2010 (2) Gingivitis može godinama postojati a da se ne razvije u parodontitis. (1) Parodontitisi predstavljaju upalni odgovor na lokalne iritacije koje se klasificiraju kao naslage na zubima i na faktore koji stvaraju naslage na zubima (favorizirajući faktori). (5) 7
Slika 6. Parodontitis kod pacijenta sa diabetesom. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna implantologija, 2010 (2) Parodontitis se u pravilu razvije iz više ili manje izraženog gingivitisa te je reverzibilan samo u ograničenom opsegu.(1) Spojni epitel prelazi u epitel dzepa, koji proliferira prema apikalno i prema lateralno. Tako nastaje džep, koji je predilekciono mjesto i rezervoar za oportunistički patogene bakterije, koje pojačavaju parodontitis i napredovanje bolesti. (1) 1.6 Opšti i lokalni etiološki faktori Istraživanja u pogledu etiologije parodontopatija potvrđuju da su određeni mikroorganizmi dentalnog plaka (parodontopatogeni) glavni etiološki faktori u nastanku oboljenja parodoncijuma. (3) Osim dentalnog plaka koji je glavni etiološki faktor u nastanku parodontopatije, postoje i akcesorni etiološki faktori. Akcesorni etiološki faktori mogu biti lokalni i opšti. 8
Lokalni akcesorni etiološki faktori olakšavaju i ubrzavaju formiranje, retenciju i akumulaciju dentalnog plaka, a istovremeno otežavaju ili onemogućavaju njegovo uklanjanje u toku održavanja higijene. (3) Na taj način ovi faktori djeluju indirektno. U ove faktore ubrajaju se: - druge naslage na zubima, - jatrogeni faktori, - traumatska okluzija, - impakcija hrane, - loše navike, - morfološka i anatimska odstupanja mekih i koštanog tkiva i - ostali lokalni faktori. (3) Opšti akcesorni etiološki faktori utiču na smanjenje otpornosti parodoncijuma prema djelovanju mikroorganizama dentalnog plaka. U opšte akcesorne faktore ubrajaju se: - nutritivni faktori, - endokrine bolesti, - krvne bolesti, - imunološki poremećaji i - drugi opšti faktori. (3) Parodontalna bolest je primarno inflamatorni odgovor na lokalne iritacije. Lokalne se iritacije mogu klasificirati na: - naslage na zubima i - faktore koji pogoduju stvaranju naslaga na zubima-favorizirajući faktori ili plak-retencijski faktori. 9
Favorizirajući faktori su: karijes gubitak zuba loše navike anatomski i jatrogeni uzroci (5) 10
2. SVRHA RADA Najučestalije bolesti parodonta su hronične upalne promjene povezane sa plakom. (7) Svrha ovog rada je prikaže i obrazloži mehanizam nastanka, razvijanja i sazrijevanja dentalnog plaka-biofilma. Pri tome će se detaljnije opisati struktura biofilma i njegov uticaj na zdravlje oralne šupljine. 11
3. NASLAGE NA ZUBIMA Primarni faktor koji uzrokuje gingivalnu/parodontalnu bolest su bakterije koje se nalaze u naslagama na zubima a te naslage su: Pelikula Plak Materia alba Debris Pigmentacije Zubni kamenac (5) Slika 7. Šematski prikaz etioloških faktora. Slika preuzeta iz: Topić B, Parodontologija: biologija-imunopatogeneza-praksa, 2005 (5) 12
3.1 Pelikula (opna) Prva faza u nastanku dentalnog plaka/biofilma je stvaranje pelikule. (7) Ako se zubna površina ispolira tako da na njoj ne bude nikakvih naslaga, u vremenu od 15min. do 2 sata nastat će na površini zuba tanka, mekana, ljepljiva, acelularna, abakterijska glukoproteinska naslaga, nazvana stečena pelikula ili opna. (5) Salivarni mucini, kao što su MUC5B i MUC7, doprinose stvaranju stečene pelikule, a staterin, salivarni kiseli fosfoprotein i prolinom bogati proteini pospješuju bakterijsku adheziju na zubne površine. (8) Nakon formiranja pelikule dolazi do njene kolonizacije bakterijama. (7) Bakterije koje prve vrše kolonizaciju su najčešće gram-pozitivni koki. (8) 3.2 Plak Plak, glavni etiološki faktor za nastanak karijesa i bolesti parodonta, je nemineralizirana, organizirana nakupina mikroorganizama u organskom matriksu mukopolisaharida. Izgleda kao sluzava skvama na površini zuba koja se teško skida, može se ukloniti mehaničkim čišćenjem, bezbojna je, prostim okom nevidljiva, ali bojenjem uočljiva (9) Slika 8. Prikaz plaka na zubima, privatna fotografija iskorištena uz pismeni pristanak pacijentice A.H 13
Tokom života sve površine tijela koje se nalaze u uzajamnome djelovanju izložene su kolonizaciji širokog spektra organizama. U jednom kubnom milimetru zubnog plaka koji je približno težak 1 miligram prisutno je više od 10 8 bakterija. Iako su naučnici u tim naslagama izolirali i okarakterizirali više od 300 vrsta, još se ne mogu otkriti sve moguće vrste bakterija. (2) 3.3 Materia alba Materia alba je meka, kašasta akumulacija bakterija, deskvamiranih epitelnih stanica, salivarnih proteina, koji se slabije adheriraju na površinu zuba nego plak. (5) Formira se za nekoliko sati na opranim zubima iako u tom vremenu pacijent nije uzimao hranu. Materia alba se može odstraniti jakim mlazom vode, dok se plako dstranjuje četkanjem zubnom četkicom. Materia alba nema strukturu plaka ali ima isti patološki potencijal kao i plak. (5) 3.4 Debris Debris je retencija hrane u ustima, odnosno na retencijskim mjestima zuba i zubnih lukova. Patološki potencijal retinirane hrane, to jest debrisa značajan je za patogenezu karijesa ali i za alteraciju gingive (5) Slika 9. Prikaz debrisa, privatna fotografija iskorištena uz pismeni pristanak pacijentice, N.H 14
3.5 Pigmentacije Pigmentacije su obojene akumulacije na zubnim površinama, koje pacijentu stvaraju estetske probleme. Dijele se na vanjske i unutrašnje. Unutrašnje pigmentacije su posljedica sistemskih stanja, zatim unošenja u organizam fluora i antibiotika (tetraciklin). Vanjske pigmentacije su posljedica pušenja, konzumiranja bojene hrane i pića, dolaska u dodir s metalima i hromogenih bakterija u oralnoj flori (5). Slika 10. Vanjske pigmentacije, nikotin. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna imlantologija, 2010 (2) 15
3.6 Zubni kamenac Zubni kamenac ili calculus je adherentna masa na površini zuba, koja je zapravo kalcificirani plak. Prema lokalizaciji zubni kamenac je klasificiran na supragingivalni i subgingivalni. (5) Slika 11. Supragingivalni kamenac. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna imlantologija, 2010 (2) Stvara se taoženjem kalcijumovvih soli koje počinje već drugog dana od formiranja dentalnog plaka. U roku 12 do 14 dana se završava proces mineralizacije. Stvaranje zubnog kamenca zavidi od sastava pljuvačke, njene ph vrijednosti i oralne higijene. (10) Zubni kamenac se sastoji od anorganske tvari 80% i organske tvari 20%. U anorganskom dijelu je uglavnom kalcijev fosfat u obliku hidroksilapatita a u organskom dijelu su: proteini, ugljikohidrati, deskvamirane epitelne stanice, mikrooorganizmi i leukociti (5). 16
3.7 Hipoteze plaka U početku su naučnici često mislili da između ukupnog broja nataloženih bakterija i amplitude patogenih učinaka postoji direktna povezanost. ( 2) Pokazalo se da bakterijska masa nazvana plak proizvodi razne iritanse kao što su kiseline, endotoksini i antigeni. Ova su sredstva tokom vremena bez razlike otapla zube i uništavala potporna tkiva. ( 2) Naučnici su stoga tokom vremena razvili više hipoteza o plaku i njegovom djelovanju. Hipoteza nespecifičnog plaka Krajem devetnaestog stoljeća najčešća je ideja o infekcijama zuba bila da su uzrokovana nespecifičnim prekomjernim rastom svih bakterija u zubnom plaku ( Black, 1884., 1899., Miller, 1890., Loesche, 1986). (11) Hipoteza specifičnog plaka Ova hipoteza je predložila da se upotrebom antibiotika protiv određenih bakterijskih vrsta može izliječiti i spriječiti karijes (Loesche i saradnici, 1977). Međutim, rezultati kliničkih studija, tada i danas, nisu mnogo obec avajuc i. Na primjer, iako je korištenje Kanamicina dovelo do ukupnog smanjenja karijesa, na nekim površinama povec ana je karijesna stopa. U desetljeću nakon uvođenja hipoteze specifičnog plaka, potencijalni periopatogeni uključuju: protozoe, spirohete, streptokoke i aktinomicete. (11) Ažurirana hipoteza nespecifičnog plaka Else Theilade je primijetila da su "specifični patogeni" iz Hipoteze specifičnog plaka autohtone bakterije i ponekad uobičajenihe bakterije zdravog čovjeka, što je dovelo do ažurirane hipoteze nespecifičnog plaka 1986. godine, fokusirajuc i se na parodontalnu bolest (Theilade, 1986). 17
Ažurirana hipoteza nespecifičnog plaka je uzela u obzir da neke autohtone subgingivalne bakterije mogu biti više virulentne od drugih i da se sastav plaka mijenja od zdravlja do bolesti. Ipak, navodi se da sve bakterije u plaku doprinose virulenciji mikroflore koje imaju ulogu u kolonizaciji, u smanjenju mehanizma obrane i / ili izazivanju upala i uništavanja tkiva (Theilade, 1986). (11) Ekološka plak hipoteza Godine 1994. Philip D. Marsh je predložio hipotezu koja kombinuje ključne koncepte ranijih hipoteza. U svojoj ekološkoj plak hipotezi objašnjava da je bolest rezultat neuravnoteženosti ukupne mikroflore zbog ekološkog stresa, što rezultira obogac ivanjem nekih "oralnih patogena" ili mikroorganizama povezanih sa bolešc u (Marsh, 1994). Marsh je obezbijedio i prikupio ubjedljive dokaze koji podržavaju njegovu hipotezu, i još uvek je opšte prihvac eno da sastav dentalnog plaka zavisi od okruženja. (11) Hipoteza ključnog patogena Koncept ključnih patogenih vrsta proizilazi iz osnovnih ekoloških studija. Određene vrste utiču na njihovo okruženje koje je nesrazmjerno u odnosu na njihovo ukupno obilježje (Paine, 1969, Power et al., 1996; Darveau et al., 2012). (11) Koncept ključnog patogena pokazuje da određeni mikrobiološki patogeni sa malim brojem mogu izazvati inflamatorne bolesti povec anjem količine normalnog mikrobiota i promenom njegovog sastava (Hajishengallis et al., 2012). Na primer, pokazano je da se Porphiromonas gingivalis može manipulisati matičnim imunološkim sistemima domac ina (pregledao Darveau, 2010). (11) Za razliku od karijesa, parodontalne bolesti (gingivitis i parodontitis) ne spadaju samo u jednu hipotezu. Intimna interakcija bakterija sa domac inom koja dovodi do inflamatorne reakcije doprinosi složenosti ovih bolesti. (11) U opisivanju dentalnog plaka najčešće se razmatraju: stvaranje i lokalizacija dentalnog plaka, sastav dentalnog plaka, djelovanje dentalnog plaka na parodoncijum odnosno gingivu i mineralizacija dentalnog plaka (4) Zubni plak se može nagomilavati supragingivalno, odnosno na kliničku krunu zuba, ali i ispod gingivalnog ruba, odnosno na subgingivalnom području sulkusa i džepa. (2) 18
4. METODE Kao glavni izvor informacija primarno je korištena obavezna literatura za spremanje ispita iz predmeta Oralna medicina i Parodontologija i studije dostupne na internetu. Kriterij za uključivanje određenih studija u rad je da su članci usko vezani za tematiku nastanka i razvoja plaka te njihov uticaj na oralna tkiva a predominantno na parodoncij zuba. Kriteriji za isključivanje su članci u kojima nisu navedeni istraživači i koji nemaju pouzdane izvore informacija na kojima je temeljena studija. 19
5. ORALNA ŠUPLJINA I MIKROORGANIZMI Oralna šupljina kao početni dio probavnog sistema ima svoj svijet mikroorganizama koji nazivamo oralnom florom. (7) Usta su slična ostalim staništima unutar tijela u posedovanju karakteristične mikrobiološke zajednice koja pruža pogodnosti za domac ina. Usta su topla i vlažna, i mogu da podrže rast širokog spektra mikroorganizama, uključujuc i viruse, mikoplazme, bakterije, arheae, gljivice i protozoe (Vilson 2005; Marsh & Martin 2009). (2) Mikroorganizmi u oralnoj šupljini egzistiraju kao planktonski organizmi-individualne ćelije koje slobodno plivaju u tekućem mediju ili u obliku sesilnih zajednica-biofilma. Biofilm predstavlja zajednicu mikroorganizama koji su ireverzibilno povezani s određenom površinom i produkcijom vanćelijske polimerne supstance. (7) Biofilm se sastoji od mikro kolonija bakterijskih c elija (15-20% zapremine) koji se nenasumično distribuiraju u obliku matriksa ili glikokalaksa (75-80% zapremine). Bakterije u biofilmovima se grupišu da zajedno formiraju pričvršćene kolonije u obliku pečuraka. Svaka mikro kolonija je nezavisna zajednica sa sopstvenim prilagođenim životnim okruženjem. (12) Koristi životnog stila zajednice mikroorganizama uključuju: (a) širi opseg staništa za rast, npr. vrste koje konzumiraju kiseonik stvaraju uslove životne sredine pogodne za obligatne anaerobe (b) efikasniji metabolizam, npr. kompleksne makromolekule domac ina mogu se samo degradirati konzorcijem oralnih bakterija; (c) povec ana otpornost na stres i antimikrobne agense i (d) povec ana virulencija ('patogeni sinergizam') (13) 20
5.1 Plak-biofilm Definicija Dentalni plak je strukturalno i funkcionalno organizovan biofilm. (14) Dentalni plak je bezbojna, ponekad opalescentna, ljigava naslaga koja se taloži na zubima, ali i na drugim mjestima. Naziva se još i bakterijski odnosno mikrobni plak. (5) Sastav plaka Dentalni plak/biofilm ima složen sastav. Voda čini 80% dentalnog plaka, dok 20% čine organske i neorganske materije. Od ukuone količine Organskih i neorganskih materija 80% čine mikroorganizmi. Organski materijal koji je prisutan u dentalnom plaku se naziva intermikrobni matriks i odgovoran je za približno 25% količine plaka. U dentalnom plaku nalaze se još i polisaharidi, proteini, lipidi i minerali. Među polisaharidima je najviše dekstrana i levana koji fiksiraju plak za zub i predstavljaju mu izvor ishrane.(7) Faktori virulencije Za destruktivni potencijal bakterije odlučujući su, s jedne strane, relativna količina (postotni udio u cjelokupnoj flori) te, s druge strane, njezini takozvani faktori virulencije. (1) Što se tiče virulencije, primjeri su apscesi polimikrobnih infekcija pri čemu organizmi koje pojedinačno ne mogu uzrokovati bolest mogu to učiniti kada su prisutni kao konzorcij (patogeni sinergizam) (van Steenbergen i sur., 1984). (2) Faktori virulencije prenose se dijeljenjem stanica ali i prijenosom plazmida iz jedne u drugu bakeriju iste ili neke druge vrste. 21
Slika br.12 Parodontalne bakterije prema patogenosti, Pašić E., Oralna Mikrobiologija, 2017 (7) Plazmidi određuju različita svojstva bakterija, među ostalima i proizvodnju toksina (plazmidi virulencije) i faktora rezistencije (plazmidi rezistencije), primjerice na antibiotik. Bakteriofagi su virusi koji se umnožavaju u bakteriji i tako prenose dijelove DNA ili plazmide između bakterija. (1) Aggregatibacter actinomycetemcomitans je jedan od najmoćnijih periodontopatogena. Ovaj mikroorganizam stvara mnoge virulentne faktore: leukotoksin kao najvažniji, bakteriocin, inhibišući faktor hemotakse, citotoksični faktori, Fc vezujući proteini, imunosupresivni faktori, lipopolisaharidne kolagenaze, fibroblast inhibitorni faktor, antibiotik rezistentne determinante, adhezive, invazive i faktor inhibicione funkcije polimorfonuklearnih leukocita. (16) Iako se u metabolizmu bakterija plaka stvaraju mnoge biološke aktivne i dijelom neposredno štetne tvari (egzotkosini, enzimi, kemokini, flogogeni), lipopolisaharid gram-negativnih bakterija u patogenezi parodontitisa zauzima posebno mjesto. Lipopolisaharid u malim 22
koncentracijama (malo plaka) ima svojstvo razbuđivanja i aktiviranja uspavanog imunološkog sistema. (1) Sposobnost Aggregatibacter actinomycetemcomitans lipopolisaharida da stimuliše makrofage za oslobađanje interleukina IL-1, IL-1β i tumor nekrosis factora (TNF) od velike je važnosti. Ovi citokini su sposobni da stimulišu resorpciju kostiju. (16) Dentalni plak se formira putem određenog slijeda događaja, što rezultira strukturnom i funkcionalno organiziranom, bogatom mikrobiološkom zajednicom. (14) Preduzete su brojne studije kako bi se odredio sastav mikroflore plaka sa oboljelih mjesta kako bi se pokušale identifikovati one vrste koje su direktno uključene u izazivanje patologije. (14) Jednom na površini, bakterije se mogu postaviti bilo kao pojedinačne c elije ili kao klasteri c elija. Monoslojni biofilm se definiše kao onaj u kome je bakterija vezana samo na površinu. Ako se bakterije vežu kao klasteri c elija ili ako se monoslojni biofilm remodelira tako da formira klastere, formira se višeslojni biofilm. Višeslojni biofilm se definiše kao onaj u kome je bakterija vezana kako za površinu, tako i za susjedne bakterije. (15) Dentalni plak-biofilm je višeslojni biofilm. Struktura biofilma može ograničiti penetraciju antimikrobnog agensa tako što se neki nabijeni inhibitori mogu vezati za suprotno nabijene polimere koji čine matriks biofilma (teorija difuzijske reakcije). Agens takođe može vezati i inhibirati organizme na površini biofilma, ostavljajuc i c elije u dubini biofilma relativno nepromenjenim. (13) Sastav dentalnog plaka/biofilma zavisi od lokalizacije i površine na kojoj se formira. Kod zdravog parodonta sastav dentalnog plaka sadrži preko 75% gram-pozitivnih aerobnih kokoidnih i štapićastih oblika. (7) 23
Određene faze formiranja plaka uključuju: - adsorpcija na formiranu formaciju pelikule, -reverzibilnu adheziju koja uključuje slabe dugoročne fizičko-hemijske interakcije između stanične površine i pelikule, što može dovesti do jačeg vezivanja posredovanog adhezinskim receptorom -ko-adheziju koja rezultira vezanjem sekundarnih kolonizatora na već priključene stanice, -množenje i stvaranje biofilma (uključujući sintezu eksopolisaharida) i povremeno odvajanja. (14) Svojstvo gotovo svih bakterija je sposobnost prijanjanja uz površine. (2) Rast i načini sazrijevanja bakterijskog plaka proučavaju se na prirodnim tvdim oralnim površinama kao što su zubna caklina i dentin ili na umjetnim površinama kao što su metal ili akrilat. (2) 24
Slika br.13 Zubni plak- razvoj. Preutzeto iz Pašić E., Oralna mikrobiologija, 2017 (7) 25
5.2 Nastanak, rast i razvoj plaka U nastanku plaka razlikuju se kolonizacija-naseljavanje zubnih površina bakterijama i razvoj bakterija unutar plaka. (5) Prva faza u nastanku dentalnog plaka/biofilma je stvaranje pelikule. Stvaraju je glikoproteini i lipidi pljuvačke i čvrsto je pripojena za zub. (7) Inicijalna kolonizacija mikroorganizama na dentalnoj pelikuli počinje već nakon nekoliko sati od formiranja sekundarne dentalne pelikule. Dolazi do kolonizacije gram pozitivnih mikroorganizama (Actinomyces viscosus i streptococcus sanguis). Gram pozitivne koke u ovoj inicijalnoj kolonizaciji čine 50% flore nezrelog dentalnog plaka, u kojem vladaju aerobni uslovi. (2) Slika br.14 Prikaz bakterijske kolonizacije dentalnog plaka. Preuzeto iz Pašić E., Oralna mikrobiologija, 2017. (7) Mnoge bakterijske vrste imaju različite strukture na površini, kao što su fimbrije i fibrile koje pomažu kod pričvršćivanja za razlišite površine. (7) Fimbrije i fibrile su dugi proteinski filamenti, prisutni pojedinačno ili u snopovima na površinama stanica. Glavna komponenta je fimbrillin, visoko antigeni protein koji kodira fima u P. gingivalisu i flp u A. actinomycetemcomitans. U obje bakterije smatralo se da su 26
fimbriae važne kod kolonizacije, jer fimbrijski deficijentni mutanti pokazuju smanjenu sposobnost vezanja i invazije epitelnih stanica i fibroblasta. (12) Povezanost bakterija unutar miješanih biofilmova nije nasumična. Većina oralnih bakterija je u fuziji i adherenci sa drugim oralnim bakterijama. Ovo je poznato kao koagregacija. (7) Fimbrijama posredovana epitelna invazija stimulira ekspresiju molekula adhezije stanica domaćina kao što je intercellularna adhezijska molekula, molekula vaskularne adhezije stanica, P-selektin i E-selektin, što inducira masivni odgovor leukocita na mjestu. P. gingivalis 0 fimbriae također stimuliraju IL-1β, IL-1α, TNF-a i faktor koji stimulira kolonije granulocita-makrofaga, što dovodi do resorpcije kosti. (12) Komunikacija između bakterijskih vrsta u biofilmu se odvija putem signalnih molekula. (7) Ko-adhezija kasnijih kolonizatora na već pričvršćene kolonizatore Ova faza također uključuje specifične interbakterijske interakcije adhezin-receptor (često uključuju lektine) i dovodi do povećanja raznolikosti biofilma i stvaranja neobičnih morfoloških struktura, kao što su klip kukuruza i rozete [Kolenbrander i sur., 2000]. Koadhezija također može olakšati funkcionalnu organizaciju zubnog plaka. (13) Slika 15. Formirane nakupine nalik klipiću kukuruza vide se na površini plaka. Slika preuzeta iz: Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna imlantologija, 2010 (2) 27
Množenje vezanih mikroorganizama. Deljenje c elija dovodi do konfluentnog rasta i, na kraju, trodimenzionalnog prostorno i funkcionalno organizovanog biofilma mešovite kulture. Proizvodnja polimera rezultira formiranjem složenog ekstracelularnog matriksa sastavljenog od rastvorljivih i nerastvorljivih glukana, fruktana i heteropolimera. Takva matriks je uobičajena karakteristika biofilmova i daje značajan doprinos poznatom strukturalnom integritetu i opštu otpornost biofilmova. Matriks može biti biološki aktivan i zadržavati hranljive materije, vodu i ključne enzime unutar biofilma. (13) Konjugacija je proces razmjene DNK bakterija putem direktnog kontakta a transformacija je proces kada nevirulentna bakterija preuzima DNK od raspadajuće virulentne bakterije. Transdukcija je prijenos DNK putem bakteriofaga (virusa). (7) Pripajanje mikroorganizama na tvrde površine zuba se odvija u dva koraka: 1. reverzibilno stanje u kojem se bakterije slabo pripajaju 2. ireverzibilno stanje tokom kojeg bakterije čvršće prijanjaju. (2) Starenjem, odnosno sazrijevanjem plaka/biofilma mijenja se i flora tako da anerobne i fakultativne aerobne bakterije zamjenjuje anaerobna flora. Nakon toga dominiraju štapićaste i filamentozne dorme među kojima dominriaju Actynomyces speciesi. Površinski receptori na G + kokima i na štapićastim bakterijama omogućavaju dalje prijanjanje G - organizmima koji imaju slabiju sposobnost prijanjanja.sve to doprinosi povećanoj patogenosti biofilma. (7) Aktivno odvajanje Bakterije mogu odgovoriti na okolišne faktore i odvojiti se od površina, omogućujući stanicama da koloniziraju neko drugo područje. Na primjer, enzimi koje proizvode pričvršćene bakterije mogu hidrolizirati specifične adhezine koje vežu stanice za površinu [Cavedon i London, 1993; Lee i sur., 1996]. Jednom ustanovljena, rezidentna mikroflora plaka ostaje relativno stabilna tokom vremena i domac in ima koristi od toga [Marsh, 2000b]. (13) 28
Model disperzije biofilma uključuje eroziju, slijevanje i klijanje. Odvajanje se može se objasniti najmanje dva moguća razloga. Prvi je zbog ograničenih hranjivih tvari prisutnih na izvornom mjestu i bakterije moraju pronaći novu stranicu s više hranjivih tvari za rast. Ovaj razlog za traženje hranjivih tvari mogao bi se dalje podijeliti na aktivnu disperziju i pasivnu disperziju. Aktivnu disperziju provodi sama bakterija, dok pasivnu disperziju provode druge bakterijske vrste koje se također bore za hranje tvari s tim bakterijama. Drugi razlog je obrana domaćina kao što je fluidna sila pljuvačke koja pokušava ograničiti razvoj biofilmova. (17) Prema površinama na kojima može biti prisutan, plak se dijeli na: 1. supragingivalni plak 2. subgingivalni plak 3. periimplantni plak (2) Klasifikacija plaka prema patogenosti: 1. Kariogeni - generalno acidogeni i gram-pozitivni 2. Periopatogeni - uglavnom bazofilni i gram-negativni (18) 5.3 Supragingivalni plak Supragingivalni plak se stvara koronarno od ivice gingive. Supragingivalni plak se otkriva pomoću sonde ili poslije primjene boje za identifikaciju (gentiana violet, metilwnsko modrilo, erosin). Čvrsto je pripojen na površinu zuba i ne može se ukloniti ispiranjem vodom. Može se ukloniti samo mehaničkim čišćenjem. (7) Supragingivalni biofilmovi su heterogeniji u arhitekturi u usporedbi s subgingivalnim biofilmovima. Općenito, mogu se promatrati dva različita sloja. Bazalni sloj prijanja na površinu zuba i promatraju su četiri različita tipa biofilmova: 29
1. Sastoji se samo od ćelija Actinomyces sa štapićima okomito usmjerenim prema površini zuba, 2. Mješavina Actinomyces sp. i lanaca cocci, koji nisu identificirani kao streptokoki, okomito usmjereni prema površini zuba, 3. Biofilm s vlaknastim bakterijama, streptokokama i gljivicama, gdje streptokoki čine posebnu koloniju oko stanica gljivica 4. Biofilm sastavljen uglavnom od streptokoka koji rastu u neposrednoj blizini Lactobacillus sp. koji su usmjereni okomito na površinu zuba. (19) Drugi sloj može se nac i na vrhu bilo koje vrste biofilma bazalnog sloja. Streptococcus sp. mogu biti prisutne kao heterogeno raspršene c elije kroz drugi sloj biofilma bez ikakve vidljive organizacije ili se mogu poravnati na vrhu drugog sloja biofilma kao tanki sloj. (19) 5.4 Subgingivalni plak Subgingivalni plak je strukturirana zajednica mikroorganizama s velikom filogenetskom raznovrsnošc u ugrađen u samoproizvedeni ekstracelularni polimerni matriks. Vec skoro tri decenije, znanje o strukturi plaka ispod gingivalne margine ograničeno je na studije iz 1970-ih kada se nije bilo svjesno o širini mikrobiološke raznolikosti koju sada poznajemo. Tek nedavno je došlo do tehničkog napretka - kombiniranje histologije, fluorescentne mikroskopije s konfokalnom skeniranjem i fluorescentne in situ hibridizacije, kako bi se lokalizovale najobimnije vrste iz različitih miljea i vrsta povezane sa periodontitisom te je pružen uvid u građu subgingivalnog biofilma. (19) Subgingivalni plak ima 4 lokacijske razlike. One su: -površine zuba -tekući medij gingivalnog eksudata -površina epitelnih stanica i -površinski dio epitela džepa. (5) 30
Između subgingivalnog plaka i zuba se nalazi organski materijal velike gustoće elektrona. On se naziva kutikula. Ona vjerovatno sadrži ostatke lamine epitelnog pripoja koji isprva povezuju pripojni epitel i zub, a onda se na to nadovezuje materijal koji se taloži iz gingivalnog eksudata. Smatra se da je kutikula također proizvod izlučivanja susjednih epitelnih stanica, no nedostaju informacije o njenom hemijskom sastavu. (2) Analizom uzoraka subgingivalnog plaka dokazana je prisutnost specifičnih mikrobnih vrsta unutar dentalnog plaka/biofilma. Potvrđeno je prisustvo šest blisko povezanih grupa bakterijskih vrsta: 1. Actinomyces, koji se sastoji od Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii 1 i Actinomyces naeslundii 2 2. Žuti kompleks koji se sastoji od članova roda Streptococcus 3. Zeleni kompleks koji se satoji od Capnocytophaga vrsta, Actinomycetem-comitans serotipa A, Eikenella corrodens i Campylobacter concisus 4. Ljubičasti kompleks koj se sastoji od Veillonella parvule i Actinomyces odontolyticus. 5. Narančasti kompleks sastoji se od Campylobactergracilis, Campylobacter rectus, Campylobactershowae, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum subvrste, Fusobacterium periodonticum, Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens i Streptococcus constelatus. 6. Crveni kompleks koji se satoji od Tannerella forsythia, porphyromonas gingivalis i treponema denticola (7) 31
Slika br.16 Bakterijski kompleksi sunbgingivalnog plaka. Pašić E., Oralna mikrobiologija 2017 (7) Također studija Oralni biofilmnovi na prirodnim zubima, građa, iz 2010 godine, prikazala je slojeve biofilma. Na osnovu razlika u morfologiji bakterija i intenzitetu fluorescencije, razlikovala su se četiri različita sloja: - Prvi sloj biofilma je sastavljen od c elija koje pokazuju malo fluorescencije u odnosu na c elije na vrhu biofilma. Od svih testiranih sondi, samo Actinomyces sp. dala je pozitivan signal u ovom sloju. - Intermedijarni sloj je sastavljen od mnogih c elija u obliku vretena, od kojih F. nucleatum, T. forsythia i eventualno Tannerella sp. pozitivni. - Gornji sloj biofilma i dio srednjeg sloja sadrže uglavnom bakterije koje pripadaju klasteru Cytophaga-Flavobacterium-Bacteroides (CFB- klaster). (19) Stvaranjem parodontalnog džepa mijenja se izgled subgingivalnog bakterijskog plaka koji postaje složeniji. (2) Subgingivalni plak se sastoji od adherentnog i neadherentnog plaka. 32
Adherentni plak se nalazi na površini zuba odnosno korijena. Adherentni plak može mineralizovati i tako nastaje subgingivalni kamenac. Prisutni seu G + koki, filamentozne forme i Actinomyces. (oralna mikrobiologija) Po svom sastavu sličan je supragingivalnom plaku. (5) Neadherentni plak se nalazi blizu površine mekog tkiva parodontalnog džepa. Bakterije se slobodno kreću u neadherentnom plaku. U njemu se najviše nalazi G - anaeroba: koki, spirohete, štapićaste forme i posebno Porphyromonas gingivalis. (oralna mikrobiologija) Ti neadherentni patogeni G- anaerobi, brojčano povećani, intenziviraju inflamatornu leziju i imaju znatnu ulogu u progresiji parodontalne bolesti. (5) Slika 17. Šematski prikaz subgingivalnog plaka. Slika preuzeta sa interneta, dostupno na: https://www.slideshare.net/malvika014/dentalplaque-part-1 (20) 33
Na slici je šematski prikazan: adherentni (Tooth attached plaque), neadherentni (Unattached plaque), plak vezan za epitel (Epithelial associated plaque), bakterije u vezivu (Bacteria within connective tissue), bakterije na površini kosti (Bacteria on bone surface). Navedeni su rezultati studije na osnovu koje je vršen osvrt na strukturu i mehanizam subgingivalnog i supragingivalnog plaka. Rezultati studije Oralni biofilmovi na prirodnim zubima, građa, iz 2010 godine, kažu da su podaci ubjedljivo pokazali dominaciju Actinomyces sp., Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum, Spirochaetes i Synergistetes u subgingivalnom plaku. Ova studija je in vivo identifikovala po prvi put da se Lactobacillus sp. centralne c elije bakterijskih agregata u subgingivalnom plaku, a Streptococcus sp. i gljivica Candida albicans formiraju strukture kukuruznog klipića u supragingivalnom plaku. Konačno, parodontalni patogeni kolonizuju vec formirane biofilme i formiraju mikrokolonije u njima. Ove in vivo opservacije o oralnim biofilmima pružaju jasnu viziju arhitekture biofilmova i prostorne raspodjele dominantnih vrsta. (19) 5.5 Periimplantni plak Uz veliki i sve vec i broj implantata koji se postavljaju širom svijeta, očekuje se da c e se dešavati i porast broja pacijenata sa dijagnosticiranim peri-implantnim infekcijama. (2) Slično onome što se dešava na prirodnim zubima, zubni implanti su podložni akumulaciji biofilmova što je povezano sa uništavanjem periodonalnih tvrdih i mekih tkiva. Ova akumulacija oralnih biofilmova, koja se može smatrati potencijalnim faktorima rizika za periimplantne inflamatorne reakcije, utiče na meka tkiva (mukozitis) i dodatno može napredovati u hronični, ireverzibilni gubitak kosti poznat kao peri-implantitis. (21) 34
Pelikula se počinje formirati na površini implanta vec 30 minuta nakon što je implantat izložen u usnoj šupljini. Sporije stvaranje pelikule na zubnim implantatima je zahvaljujuc i njihovom nižim kapacitetima apsorpcije albumina, što uzrokuje manje stvaranje plaka oko implantata. Rani kolonizatori su pretežno gram-pozitivne vrste koki, štapićaste bakterije i actinomyces spesijesi.(22) Početna adhezija počinje na mjestima na kojima su bakterije zaštic ene od sila smicanja. Početno vezivanje bakterija vodi hidrofobna, elektrostatička i van der Vaalsova sila koja dovode c elije bliže površini implantata presvučenom pelikulom. Nakon što se bakterije direktno pričvrste na proteine pelikule, uspostavlja se nepovratna veza. Od ovog trenutka, bakterijska metabolička aktivnost je regulisana, a migracija se širi na površini implantata. Kako plak sazrijeva raznovrsnost mikrobiološke zajednice se povec ava (23) Liječenje peri-implantne infekcije je izazovno i optimalni protokol za uspješno liječenje i dalje treba razjasniti. Nakon što je jednom uspostavljen uspješan protokol može se provesti kontrola i testirati drugi protokoli u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima. Međutim, očito je da je indiciran antiinfektivni pristup, s ciljevima kontrole biofilma, i uspostavljanje lokalnog okruženja i periimplantog biofilma kompatibilnog sa zdravim peri-implantnim tkivima. (2) 35
6. DISKUSIJA U ovom poglavlju će se ukratko obuhvatiti studije uključene u rad, kao i nedavna dešavanja na polju istraživanja sastava, mehanizma nastanaka i djelovanja plaka/biofilma na tkiva oralne šupljine. Istraživači u stomatologiji su pokušali da razumiju mikrobiološku prirodu oralnih bolesti u posljednjih 120 godina. Njihov pogled na plak i njegove sastavne mikroorganizme preusmjerio se sa specifične hipoteze plaka na ne-specifičnu hipotezu plaka i ponovo se vratio u teoriju specifičnih parodontalnih patogena u plaku. Promjene u načinu na koji se posmatraju plak i njegovi mikroorganizmi utiču na strategije koje se koriste za sprečavanje i kontrolu parodontalnih bolesti. Poslednjih godina, istraživači su počeli da gledaju plak kao na biofilm. (24) Kao biofilm, dentalni plak pokazuje građu sličnu kao i kod drugih vrsta biofilmova. Otvorena građa, koja se sastoji od kanala i šupljina, pomaže u postizanju toka hranljivih materija, otpadnih proizvoda, metabolita, enzima i kiseonika kroz biofilm. (24) Zbog ovakve strukture, različiti mikroorganizmi mogu formirati biofilme, uključujuc i i aerobne i anaerobne bakterije. (14) Oralni biofilm može se formirati na gotovo bilo kojoj površini koja je prisutna u oralnoj šupljini, uključujuc i: caklinu, dentin, cement, gingivu, oralnu sluznicu, restauraciju, dentalni implant i protezu. (25) 36
Dentalni plak c e brzo kolonizovati, ne samo površinu koronalnog dijela zuba i caklinu vec i izloženu površinu korijena. (25) Dentalni plak je odgovoran za mnoge bolesti uključujuc i karijes, parodontitis, gingivitis i manje uobičajeni peri-implantitis (slično parodontitisu, ali sa zubnim implantatima), međutim, biofilmovi su prisutni i na zdravim zubima. (26) Vec ina parodontalnih patogena su uobičajeni saprofiti usne šupljine, izražavajuc i svoju virulentnost samo kod osjetljivog domac ina ili kada se jave određene promjene u oralnoj šupljini. Fizičke, metaboličke i fiziološke interakcije mogu izazvati pozitivne ili negativne efekte među različitim prisutnim mikroorganizmima. (26) Period od 1880. do 1930. zove se zlatno doba mikrobiologije. Tokom ovog perioda identifikovani su patogeni koji su izazivali mnoge sistemske infekcije od medicinskog značaja. Istraživači su takođe tražili jedan, specifičan uzrok, oralnih bolesti. Pretpostavljajuc i da plak sadrži mikroorganizam koji izazva parodontalnu bolest, naučnici su proučavali plak u potrazi za uzročnikom. Koristec i tehnike koje su bile dostupne u to vrijeme (vlažni nosači ili obojena mikroskopija), naučnici su identifikovali četiri različite grupe potencijalnih etioloških uzročnika parodontalne bolesti (amebe, spirohete, fusiformne bakterije i streptokoke). (24) Međutim, Haffajee i Socransky su detaljno razjasnili razloge za poteškoc e u određivanju specifičnih patologena. Ove teškoc e uključuju: dobijanje uzorka iz parodontalnog džepa, teškoc e uzgajanja nekih organizama i postojanje velikog broja moguc ih parodontalnih patogena koji se mogu nac i i kultivisati iz parodontontnog džepa. infekcije parodontalnog džepa koje nisu jednostavne već kombinovane infekcije rast nekih oportunističkih vrsta koje ne uzokuju samu bolest već im je rast povećan zbog već postojećeg oboljenja (27) 37
Druge poteškoc e u utvrđivanju parodontalnih patogena odnose se na prirodu samih parodontalnih bolesti. Prvo, parodontalna bolest nije jedna bolest, vec zbir različitih bolesti. Drugo, ove bolesti imaju periode aktivnosti bolesti i neaktivnosti i varijacije u aktivnostima bolesti na različitim lokacijama. Konačna poteškoc a u identifikaciji specifičnih parodontalnih patogena je varijacija u individualnom odgovoru domac ina. (27) Uprkos ovim izazovima, trenutni istraživači nastavljaju da se slažu da je parodontalna oboljenja infekcije koje izazivaju specifični patogeni. Nedavno se pažnja obratila na Bacteroides forsithus, kao i P. gingivalis i A. actinomicetemcomitans kao primarne patogene za vec inu parodontalnih infekcija sa umjerenim dokazima koji povezuju drugu grupu mikroorganizama (C. rectus, E. nodatum, F. nucleatum, P. intermedia / nigrescens, P. micros, S. intermedium i T. denticola) kao moguc e patogene. (24) Metode istraživanja rasta i razvoja plaka Istraživanja o biofilmu mogu se široko podijeliti na: In vivo (In situ) istraživanja Ex vivo istraživanja In vitro istraživanja 38
IN-SITU istraživanja Najjednostavniji način istraživanja datog biofilma jeste da ga ispitate tamo gdje se nalazi prirodno. Takvo istraživanje direktno odgovara na pitanja o određenom sistemu. (29) In situ ispitivanja omogućuju analizu koja najbolje odražava ono što se može vidjeti u prisustvu in vivo uvjeta kao što su sile smicanja, komponente pljuvačke, stepen protoka pljuvačke itd. Ovi načini ispitivanja ili dopuštaju da se biofilmovi razvijaju direktno na zubima pacijenta ili koriste upotrebu različitih površina ugrađenih na intraoralne uređaje kao supstrat za formiranje biofilma. Sterilizirani blokovi ljudske cakline (Zero i saradnici) ili ploče dentina (Lima et al., 2009) obično se koriste kao supstrat u intra oralnim uređajima. (30) Nedostatak in situ istraživanja je taj što ne dopušta postavljanje velikog broja replikacija. (29) Jedna od metoda koja se koristi za analizu rezultata razvoja biofilma pri istraživanjima vršenim in situ je Fluorescentna in situ hibridizacija (FISH). Citogenetika je ušla u molekularnu era uz uvođenje in situ hibridizacije, postupak koji omoguc ava istraživačima da lociraju položaje specifičnih sekvenci DNK na hromozomima. (31) EX-VIVO istraživanja Ex vivo modeli su oni koji primjenjuju iskorištena tkiva kao što su zubi ili dentin od pacijenta, koji se onda stavljaju u vještačku sredinu za dalju analizu i eksperimentisanje (Lebauk, 2013). Ex vivo modeli pružaju bolju kontrolu nad eksperimentalnim parametrima u poređenju sa in situ modelima i istovremeno uključuju i određene aspekte prirodnog okruženja.(30) 39
IN-VITRO istraživanja IN-VITRO istraživanja dentalnog biofilma podrazumijevaju modele vještačkih usta u kojima se simulira nastanak, rast i razvoj biofilma. U ovom dijelu je navedeno par modela vještačkih usta u kojima se simuliraju uslovi usne šupljine i omogućava rast i razvoj biofilma. Od kraja 19. stoljeća različite modele veštačkih usta konstruisali su istraživači širom svijeta (Tang i saradnici., 2003). Želja da saznaju i razumiju šta se dešava u ustima dovela je do razvoja modela veštačkih usta na laboratorijskom nivou. Istraživanja o oralnom biofilmu su olakšana modelima veštačkih usta koji omoguc avaju lako praćenje razvoja biofilma korištenjem savremenih mikroskopa ili analiziranjem podataka prikupljenih kroz laboratorijska ispitivanja. (32) Moderni "Sistemi vještačkih usta" mogu procjeniti mikrobiološke interakcije u simuliranom dentalnom plaku i sličnim biofilmima i pratiti njihove fizičke, hemijske, biološke i molekularne osobine do veoma visokog stepena tačnosti. (33) U početnim istraživanjima model veštačkih usta dizajniran je korištenjem staklenog cilindričnog lijevka. Od 1990. godine razvijen je kompleksni model vještačkih usta. (32) Model se zvao A Multi-Plaque Artificial Mouth (MAM) (Vještačka usta, multi-plak), a sastoji se od staklenog cilindra koji sadrži pet nivoa za rast plaka. Ovaj složeni model vještačkih usta može se koristiti za prac enje dugotrajnog rasta plaka.. (32) Vještačka usta mogu precizno simulirati in vivo okruženje. Uslovi životne sredine mogu se lako kontrolisati u vještačkim ustima. Ovi dobro kontrolisani uslovi poboljšavaju standardizaciju i fleksibilnost vještačkih usta, a samim tim i poboljšavaju sposobnost da kultivacije biofilmova sličnih prirodnoj oralni flori. Sissons i saradnici otkrili su da biofilmovi razvijeni u ovom sistemu pokazuju metaboličko i ph ponašanje koje liči na tipične prirodne biofilmove. (24) Kasnije su razvijeni modeli veštačkih usta koji koriste Constant Depth Film Fermentor (Film fermentor konstantne dubine) (CDFF) (Kinniment i saradnici). Osnova CDFF-a je rotirajuc a ploča koja sadrži udubljene šupljine u koje se može ubaciti odgovarajuc i supstrat. (32) 40
Model CDFF je korišten za proučavanje etiologije karijesa, za procjenu antimikrobnog efekta na biofilm i istraživanje strukture biofilma. (24) U svim tim modelima, za formiranje biofilma koriste se različiti substrati koji uključuju: hidroksapatitna zrnca, poklopce za pokrivanje, staklena zrnca i caklina. Za snabdjevanje biofilma koji se razvija, pljuvačkom i hranljivim materijama, korištene su peristaltičke pumpe. (32) Savremeniji modeli vještačkih usta su sve prilagodljiviji i bolje imitiraju uslove u usnoj šupjini, te savremeniji modeli imaju mogućnost repliciranja. Takožer u novijim modelima kao što je npr Film fermentor konstantne dubine, može se postići izolovanje parodontalnih patogena iz tačno određenog sloja biofilma, što nam omogućuje bolji uvid u strukturu i mehanizam plaka. Istraživanje, in vivo, o razvoju oralnog biofilma otežano je zbog: heterogenosti, ograničenog pristupa, varijabilnosti i nekontrolisanih uslova oralne sredine i etičkih problema (Vong i Sissons, 2001). Ovo pokrec e interesovanje za dizajniranje veštačkog modela usta, koji c e se kasnije nazvati modelom Nordini`s Artificial Mouth (NAM) (Nordinijeva vještačka usta) za razvoj oralnog biofilma. Model NAM se može koristiti u razvoju oralnih biofilmova uz obnovljivost i pouzdanost. (32) Rezultati najnovijih istraživanja koja su bazirana na konfokalnoj laser scan mikroskopiji (CLSM) pokazuju da je struktura samog plaka organizovanija kako vrijeme odmiče. Cilj istraživanja bio da se utvrdi da li povec anje starosti plaka utjecalo na ukupnu građu biofilmova. Opisano je da su dvodnevni biofilmovi bili prilično male gustoće, površina cakline je vidljiva i nije pokrivena biofilmom u nekim regijama. Međutim, nakon 4 sedmice, iako se kanali i praznine još uvijek mogu jasno razlikovati, biofilmovi su bili znatno 41
intenzivnije organizovanije strukture i površina cakline više nije mogla biti snimljena putem konfokalne laser scan mikroskopije (CLSM). (34) Klug B. i saradnici 2016. god. su u svom istraživanju In vivo i in vitro kombinovanje rasta biofilma, dokazali su da, upoređujući in vivo i in vitro rast, dominirajući rod pronađen na pločici cakline-dentina nakon 48 sati in vivo biofilmskog rasta bili su Streptococci (s prosječnim brojem 60,83%) i Veillonella (s 13,38% relativno velikim brojem). Dominantnost ovih bakterija ostala je prilično stabilna i nakon 48 sati inkubacije in vitro. (35) Rezultati ovog istraživanja podupiru činjenice da su najčešće zastupljena vrsta s najvećim rastom koke (Streptococci). Prema istraživanju Zijnge V. i sar. 2010 god. koristeći fluorescentnu in situ hibridizaciju (FISH) prvi put je in vivo prikazano da je početno stvaranje biofilma rezultat koagregiranja i adhezije između Streptococcus spp. i Actinomyces spp. (19) Actinomyces spp. su inicijalni kolonizatori površina korijena i veoma su često izolovane iz subgingivalnih mikroflora i plaka povezanog sa karijesom korijena. Fibrili omoguc avaju Actinomyces spp da se pričvrste na površinu korijena te poboljšavaju vezivanje Actinomyces spp sa drugim bakterijama u plaku. (25) Zijnge V i sar. 2010 su na osnovu razlika u morfologiji bakterija i intenzitetu fluorescencije, klasifikovali četiri različita sloja biofilma. Prvi sloj biofilma je sastavljen od c elija koje pokazuju malo fluorescencije u odnosu na c elije na vrhu biofilma. Samo Actinomices sp. dala je pozitivan signal u ovom sloju. Intermedijarni sloj je sastavljen od mnogih c elija u obliku vretena, od kojih su najbrojnije F. nucleatum, T. forsithia i eventualno neki drugi Tannerella specijesi. Gornji sloj biofilma i dio srednjeg sloja sadrže uglavnom bakterije koje pripadaju klasteru Citophaga-Flavobacterium-Bacteroides. (19) Dentalni plak je veoma raznovrsna mikrobiološka zajednica. Iako su i supra i subgingivalni dentalni plak bitni u patogenezi parodontalnih oboljenja, većina istraživanja se vrši na temu subgingivalnog plaka. Kontrola subgingivalnog plaka je mnogo teža i kompleksnija, te se njegovom razvoju i kontroli ipak pridaje više pažnje. U svom istraživanju Paster BJ i saradnici 2001. su analizirali subgingivalni plak kod zdravih pacijenata i pacijenata sa refraktornim parodontitisom, parodontitisom odraslih, 42
parodontitisom virusa humane imunodeficijencije. Rezultati ovog istraživanja su pokazali prisutnost 68 nepoznatih vrsta bakterija, pored poznatih 347, od ukupno približno 415 vrsta. Oralne bakterije koje su identificirane u ovom istraživanju svrstane su u 7 grupa, Defferibacter, Spirochaete, Fusobacteria, Actinobacteria, Firmicutes, Probacteria i Bacteroides. (36) Naučnici u nastojanju za što boljim rasvjetljivanjem mikroflore subgingivalnog plaka u svojim istraživanjima koriste vrlo često kombinacije In vivo i In vitro metoda. Obzirom da se plak ne razvija samo na oralnim tkivima već i na protetskim nadoknadama, rađena su istraživanja koja upoređuju razvoj biofilma na prirodnim zubima i zubnim protezama. U istraživanju Teles FR. i sar 2012 god. čiji su uzorci su analizirani korištenjem provjere hibridizacije DNA-DNK. pokazano je da kod bezubih pacijenata, prije čišćenja, biofilmovi su imali veći broj i udio Streptococcus mitis, Streptococcus oralis i Streptococcus mutans, dok su pojedinci sa prirodnim zubima imali veće udjele Tannerella forsythia, Selenomonas noxia i Neisseria mucosa. Do 2. dana, srednja vrijednost svih patogena bila je veća u prirodnim zubima, a većina je ostala veća i 7-i dan. Razvoj je bilo brži i složeniji kod pojedinaca sa prirodnim zubima. Obje skupine pokazale su povećane proporcije Streptococcus mitis, Streptococcus oralis od prvog dana. Autori su zaključili da zreli biofilmovi na prirodnim zubima i zubnim protezama imaju sličan ukupan broj bakterija, ali različitih vrsta. Ponovni nastanak i razvoj biofilma nakon čišćenja je brži i složeniji na prirodnim zubima nego na zubima proteza. (37) Autori Shi W. i sar. 2016 u radu Supragingivalni mikrobni profili stalnih i mliječnih zuba mješovite denticije ukazali su na razlike u mikrobnoj raznolikosti i sastavu plaka između stalnih i mliječnih zuba u mješovitoj denticiji. Biofilm stalnih zuba je bogatiji sa Actinomyces sp. u odnosu na mliječne zube gdje je zastupljenija Treponema. (38) Bez obzira na molekularni pristuo razumijevanje dubokih biofilmova i dalje postoje velike dileme i potrebe za novim istraživanjima iz domene oralne biologije. (39,40) 43
Na osnovu najnovijih istraživanja o dentalnom miljeu možemo reći da postoji potreba za razvojem novih dijagnostičkih testova koji mogu otkriti prisustvo aktivne bolesti, predvidjeti buduc u progresiju bolesti i procijeniti odgovor na parodontalnu terapiju, čime se poboljšava klinički rad sa parodontološkim pacijentima. Dijagnoza aktivnih faza parodontalne bolesti i identifikacija pacijenata rizičnih za aktivnu bolest predstavljaju izazove za kliničke istraživače i praktičare. (32) 44
7. ZAKLJUČAK Parodontalne bolesti su jedan od glavnih uzročnika gubitka zuba danas. Veliku rasprostranjenost parodontalnih bolesti prate brojni etiološki faktori gdje se kao lokalna determinanta dentalni plak-biofilm posebno izdvaja. U brojnim kliničkim i epidemiološkim istraživanjima je dokazano da dentalni plak koj je akumuliran u području gingivalnog sulkusa, uzročnik inicijalne lezije parodonta. Ukoliko plak perzistira duži vremenski period, početni gingivitis progredira u destruktivni parodontitis. Nažalost u našoj populaciji nije dovoljno razvijena svijest kako o samoj oralnoj higijeni tako ni o očuvanju parodontalnih struktura. Na osnovu pregleda literature provedenog tokom izrade ovog rada, dolazi se do zaključka da su mnoge studije provedene s ciljem razvjetljavanja mehanizma nastanka i razvoja biofilma. Na osovu toga, najbolji način za sprečavanje parodontalnih bolesti je svakako prevencija. Pod prevencijom se podrazumijeva uklanjanje etioloških faktora koji pogoduju nastanku parodontalne bolesti. Uklanjanjem etioloških faktora, prije svega dentalnog plaka, mikroorganizama te njihovih produkata, stvaraju se uslovi bez patogena u oralnoj šupljini ili su oni značajno reducirani, što omogućava adekvatno djelovanje imunološkog sistema pacijenta. Takve mjere u konačnici dovode do zaustavljanja toka bolesti, smanjenja destrukcije parodontalnih tkiva pa čak i potpunog izlječenja. Stoga je potrebno educirati i motivirati pacijente da brinu o svom oralnom zdravlju, sprovode oralnu higijenu i ne izbjegavaju redovne kontrole kod stomatologa. 45
8. SAŽETAK Dentalni plak-biofilm čine meke naslage na zubima koje se sastoje od bakterija i proizvoda njihovog metabolizma. Ove naslage omogućuju preživljavanje i razmnožavanje mnogim vrstama bakterija koje proizvodima svojeg metabolizma uzrokuju oštećenja tvrdih zubnih tkiva i parodonta. Etiološki faktori olakšavaju i ubrzavaju formiranje, retenciju i akumulaciju dentalnog plaka, a istovremeno otežavaju ili onemogućavaju njegovo uklanjanje u toku održavanja higijene. Dentalni plak svoj razvoj počinje kao pelikula tanki sloj ljepljivih glikoproteina koji se iz pljuvačke talože na površinu zuba. Već 10-20 minuta nakon potpunog mehaničkog čišćenja (četkanja) zubne površine, na njoj se stvara pelikula koja u ovoj početnoj fazi još ne sadrži bakterije. Međutim, ona predstavlja pogodno tlo za naseljavanje bakterija koje su normalni stanovnici usne šupljine. Kako vrijeme odmiče, u zajednicu se naseljavaju i množe različite vrste bakterija i kažemo da biofilm sazrijeva - slojevi postaju deblji, a međubakterijska organizacija sve bolja. Biofilm je na svojoj površini zaštićen ovojnicom koja ga čini otpornijim na vanjska djelovanja, a unutar mase bakterija postoje kanalići za dotok hranjivih tvari i uklanjanje otpada. Unutar biofilma postoje različite bakterijske vrste koje jedna drugoj rade u korist. Također, poznat je fenomen kolektivne svijesti ili bakterijske komunikacije. Naime, bakterije imaju određene signalne molekule kojima prenose obavijesti. To je primitivan oblik komunikacije, koji je vrlo učinkovit kada je u pitanju preživljavanje. Bakterije tako jedna drugoj mogu prenijeti informaciju kada, npr. zbog promjena u okolini (npr. promjena u vrsti prehrane domaćina), treba provesti prilagodbu metabolizma. Parodontalna tkiva oštećuju različiti bakterijski toksini koji uzrokuju upalu u gingivi i parodontu gingivitis i parodontitis. Uklanjanjem etioloških faktora, prije svega dentalnog plaka, mikroorganizama te njihovih produkata, stvaraju se uslovi bez patogena u oralnoj šupljini ili su oni značajno reducirani, što omogućava adekvatno djelovanje imunološkog sistema pacijenta. Ključne riječi: dentalni plak-biofilm, parodontitis, gingivitis 46
9. SUMMARY Dental plaque-biofilm makes soft deposits on teeth that consist of bacteria and products of their metabolism. These deposits enable the survival and reproduction of many types of bacteria that cause the damage to hard dental tissue and periodontal disease with products of their metabolism. Ethiological factors facilitate and accelerate the formation, retention and accumulation of dental plaque, and at the same time complicating or preventing its removal during hygiene maintenance. The dental plaque begins its development as a peliculum - a thin layer of sticky glycoproteins that is deposited from the saliva to the surface of the teeth. Ten to twenty minutes after complete mechanical cleaning (brushing) of the tooth surface, a pellicle is created that does not yet contain bacteria in this initial phase. However, it represents a suitable soil for settling bacteria that are normal inhabitants of the oral cavity. As time elapses, different communities of bacteria inhabit and multiply in the community, and we say that the biofilm "matures" - the layers become thicker, and the inter-bacterial organization is getting better. Biofilm is,on its surface,protected by a membrane that makes it more resistant to external action, and within the mass of the bacteria there are channels for the supply of nutrients and the removal of waste. Within biofilm there are various bacterial species that work for each other. Also, the phenomenon of "collective consciousness" or bacterial communication is known. Namely, bacteria have certain "signal" molecules to transmit notifications. It is a primitive form of communication, which is very effective when it comes to survival. Bacteria can then transfer information to each other when, e.g. due to changes in the environment (eg change in the type of host nutrition), metabolism should be adjusted. Periodontal tissues are being damaged by various bacterial toxins that cause inflammation in gingiva and periodon - gingivitis and periodontitis. By removing etiological factors, primarily dental plaque, microorganisms and their products, conditions are created without pathogens in the oral cavity or they are significantly reduced, which enables the proper function of the patient's immune system. Keywords: dental plaque-biofilm, periodontitis, gingivitis 47
10. LITERATURA: 1. Wolf FH, Rateischak ME, Rateischak HK, Parodontologija: stomatološki atlas, Naklada Slap, Zagreb, 2008 2. Lindhe TJ, Lang PN, Karring T, Klinička parodontologija i dentalna imlantologija, Nakladni zavod Globus, Zagreb, 2010 3. Dimitrijević B, Leković V, Zelić O, et all., Klinička parodontologija, Zavod za udžbenike, Beograd, 2011 4. Đukanović D, Đajić D, Stanić S, Kovačević K, Bolesti usta:oralna medicina-atlas, 3rd ed., Draslar partner, Beograd 2008 5. Topić B, Parodontologija: biologija-imunopatogeneza-praksa, Sarajevo, Stomatološki fakultet, Medicinska naklada, Zagreb 2005 6. Bajić MM, Primena savremenih hirurških procedura u terapiji gingivalnih recesija (doktorska disretacija). Beograd: Univerzitet u Beogradu, Stomatološki fakultet, 2012 7. Pašić E, Hadžić S, Gojkov-Vukelić M, Hukić M, Oralna mikrobiologija, 1st ed, Stomatološki fakultet sa klinikama, Sarajevo, 2017 8. Gurenlian JR, The Role of Dental Plaque Biofilm in Oral Health, Journal of Dental Hygiene, Vol. 81, No. 5, October 2007 9. Kojović D, Pejčić A, Obradović R, Marjanović D, Parodontologija, Galaksija, Niš, 2015 10. Đajić D, ĐukanovićD, Zelić O, Ursu-Magdu I, Parodontopatije Dečje novine, Gornji Milanovac, 1988 11. Rosier BT, De Jager M, Zaura E, Krom BP. Historical and contemporary hypotheses on the development of oral diseases: are we there yet? Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2014;4:92. 12. Saini R, Saini S, Sharma S. Biofilm: A dental microbial infection. Journal of Natural Science, Biology, and Medicine. 2011;2(1):71-75. 48
13. Marsh PD, Dental Plaque as a Microbial Biofilm, Caries Res 2004;38:204 211, DOI: 10.1159/000077756 14. Marsh PD. Dental plaque as a biofilm and a microbial community implications for health and disease. BMC Oral Health. 2006;6(Suppl 1):S14. 15. Karatan E, Watnick P., Signals, Regulatory Networks, and Materials That Build and Break Bacterial Biofilms. Microbiology and Molecular Biology Reviews : MMBR. 2009;73(2):310-347. 16. Kesić Lj, Petrović M, Obradović R i Pejčić A, Značaj Aggregatibacter actinomycetemcomitans-a u etiologiji parodontalnih oboljenja, Pregledni rad, Acta Medica Medianae 2009;48(3):35-37. 17. Huang R, Li M, Gregory RL. Bacterial interactions in dental biofilm. Virulence. 2011;2(5):435-444. 18. Chandki R, Banthia P, Banthia R. Biofilms: A microbial home. Journal of Indian Society of Periodontology. 2011;15(2):111-114. 19. Zijnge V, van Leeuwen MBM, Degener JE, et al. Oral Biofilm Architecture on Natural Teeth. Bereswill S, ed. PLoS ONE. 2010;5(2):e9321. 20. Dostupno na: https://www.slideshare.net/malvika014/dental-plaque-part-1 (Preuzeto: 19.5.2018) 21. Geremias TC, Montero JD, Pereira MA et all., Adjacent plaque and peri-implant bone loss, 2015, Conference: Conference: EAO/European Association for Osseointegration, 24rd Annual Scientific meeting, At Suécia, Estocolmo, Volume: Clinical Oral Implants Research, 26 22. Dhir S. Biofilm and dental implant: The microbial link. Journal of Indian Society of Periodontology. 2013;17(1):5-11. 23. Pokrowiecki R, Mielczarek A, Zaręba T, Tyski S. Oral microbiome and peri-implant diseases: where are we now? Therapeutics and Clinical Risk Management. 2017;13:1529-1542. 49
24. Overman, P. R. "Biofilm: A New View of Plaque." The Journal of Contemporary Dental Practice. 2000. Volume 1. No. 3. P. 018. 25. Yu OY, Zhao IS, Mei ML, et all., Dental Biofilm and Laboratory Microbial Culture Models for Cariology Research, Review, Dentistry Journal, Received: 8 May 2017; Accepted: 15 June 2017; Published: 19 June 2017 26. Sbordone, L., Bortolaia, C. "Oral microbial biofilms and plaque-related diseases: microbial communities and their role in the shift from oral health to disease." Clin Oral Invest. 2003. Volume 7. P. 181-188. 27. Haffajee AD, Socransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontol 2000 1994;5: 78-111. 28. Taba M, Kinney J, Kim AS, Giannobile WV. Diagnostic Biomarkers for Oral and Periodontal Diseases. Dental clinics of North America. 2005;49(3):551-vi. 29. Wlmpenny JWT, The validity of models, Adv Dent Res 11(1 ):150-159, April, 1997 30. Dostupno na: http://shodhganga.inflibnet.ac.in/bitstream/10603/72540/9/07.chapter%202.pdf (Preuzeto 10.6.2018) 31. O'Connor C. (2008) Fluorescence in situ hybridization (FISH). Nature Education 1(1):171 32. Rahim ZHA, Fathilah AR, Irwan S and Wan Nordini Hasnor WI, 2008. An Artificial Mouth System (NAM Model) for Oral Biofilm Research. Research Journal of Microbiology, 3: 466-473. 33. Tang G1, Yip HK, Cutress TW, Samaranayake LP., Artificial mouth model systems and their contribution to caries research: a review., J Dent. 2003 Mar;31(3):161-71. 34. Wood SR, Kirkham J, Shore RC, Brookes SJ, Robinson C, Changes in the structure and density of oral plaque biofilms with increasing plaque age, FEMS Microbiology Ecology, Volume 39, Issue 3, 1 March 2002, Pages 239 244, 35. Klug B, Santigli E, Westendorf C, Tangl S, Wimmer G, and Grube M (2016). From Mouth to Model: Combining in vivo and in vitro Oral Biofilm Growth. Frontiers in Microbiology, 7, 1448. 50
36. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, et al. Bacterial Diversity in Human Subgingival Plaque. Journal of Bacteriology. 2001;183(12):3770-3783. 37. Teles FR, Teles RP, Sachdeo A, et al. Comparison of microbial changes in early redeveloping biofilms on natural teeth and dentures. Journal of periodontology. 2012;83(9):1139-1148. 38. Shi W, Qin M, Chen F, Xia B. Supragingival Microbial Profiles of Permanent and Deciduous Teeth in Children with Mixed Dentition. Wen Z, ed. PLoS ONE. 2016;11(1):e0146938. doi:10.1371/journal.pone.0146938. 39. Diaz PI, Microbial diversity and interactions in subgingival biofilm communities, Front Oral Biol. 2012;15:17-40. 40. Heller D, Helmerhorst EJ, Gower AC, et all, 2016. Microbial diversity in the early in vivo-formed dental biofilm. Appl Environ Microbiol 82:1881 1888. 51
11. BIOGRAFIJA Jasmin Mujić je rođen u Zavidovićima 21.3.1990. Završio osnovnu školu u Zavidovićima 2004 godine. 2008. godine završio Opću gimnaziju u Zavidovićima, te iste godine upisuje Stomatološki fakultet u Sarajevu. Govori tečno njemački i engleski jezik. 52
12. PRILOZI 53