Albina Kutić, završni rad

Транскрипт

1 STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA UNIVERZITET U SARAJEVU UPALNE PROMJENE NA GINGIVI KOJE NISU UZROKOVANE PLAKOM ZAVRŠNI RAD Studentica: Albina Kutić, 6494 Mentorica: prof.dr Mirjana Gojkov-Vukelić Sarajevo, septembar, 2018.

2 Rad je ostvaren na katedri za oralnu medicinu i parodontologiju Stomatološkog fakulteta sa klinikama u Sarajevu. Voditelj rada: prof.dr Mirjana Gojkov-Vukelić Kateda za oralnu medicinu i parodontologiju Stomatološki fakultet sa klinikama u Sarajevu Rad sadrţi: 52 stranice 28 slika CD

3

4 SKRAĆENICE HGF HEREDITALNA GINGIVALNA FIBROMATOZA HSV-1 HERPES SIMPLEKS VIRUS TIP 1 HSV-2 HERPES SIMPLEKS VIRUS TIP 2 DNA LGE HIV TGF OLP OLL BMMP PV EM LE DLE SLE CRP IBD CD UC DEOKSIRIBONUKLEINSKA KISELINA LINEARNI GINGIVALNI ERITEM HUMANI IMUNODEFICIJENTNI VIRUS TRANSFORMIRAJUĆI FAKTOR RASTA ORALNI LIHEN PLANUS ORALNE LIHENOIDNE REAKCIJE BENIGNI PEMFIGOID SLUZNICE PEMFIGUS VULGARIS ERITEMA MULTIFORME LUPUS ERITEMATOZUS DISKOIDNI LUPUS ERITEMATOZUS SISTEMSKI LUPUS ERITEMATOZUS C-REAKTIVNI PROTEIN INCIDENCIJA UPALNIH BOLESTI CRIJEVA KRONOVA BOLEST ULCEROZNI KOLITIS

5 SADRŽAJ SAŢETAK...0 SUMMARY UVOD SVRHA RADA BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE SPECIFIĈNIM BAKTERIJAMA BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE VIRUSIMA Infekcije herpesvirusima Primarni herpetiĉni gingivostomatitis Herpes zoster BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE GLJIVAMA Kandidoza Linearni gingivalni eritem Histoplazmoza BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE GENSKI Hereditarna gingivalna fibromatoza BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE SISTEMSKIM BOLESTIMA Mukokutane bolesti Lihen planus Pemfigoid Pemfigus vulgaris Erythema multiforme...32

6 Lupus eritematozus Mukokutane bolesti uzrokovane lijekovima Alergijske reakcije Stomatološki materijali Reakcije na proizvode za oralnu higijenu, ţvakaće gume i hranu Ostale gingivalne manifestacije sistemskih stanja Crohnova bolest Leukemija TRAUMATSKE LEZIJE Hemijska ozljeda Fizikalna ozljeda Termiĉka ozljeda Reakcija na strano tijelo MODIFICIRAJUĆI FAKTORI U NASTANKU GINGIVITISA Hroniĉni deskvamativni gingivitis ZAKLJUĈAK LITERATURA BIOGRAFIJA...53

7 SAŽETAK Gingiva je dio oralne sluznice i najperiferniji dio parodonta. Upalne promjene na gingivi su posljedica izlaganja gingivalnog tkiva zubnom plaku a kliniĉki se manifestiraju kao gingivitis. Kliniĉki postoje promjene u boji, obliku, veliĉini, konzistenciji i sklonost krvarenju iz gingivalnog sulkusa. Anamnezi se danas daje premalo znaĉanje iako pravilno uzeta anamneza daje jednako toliko podataka kao i kliniĉki pregled. Detaljna anamneza postojeće bolesti od osobite je vaţnosti u postavljanju dijagnoze promjene na sluznici usne šupljine. Kliniĉki pregled ukljuĉuje i detaljan pregled okolne koţe, stoga je stomatologu neophodno znanje iz opće dermatologije jer se mnoge bolesti na sluznici usne šupljine pojavljuju istovremeno i na koţi. Budući da je sluznica usne šupljine veoma tanka vezikule i bule brzo pucaju, pretvaraju se u ulceracije koje se dodatno oštećuju zubima i hranom, a pod djelovanjem mikrobne flore usne šupljine, predstavljaju idealno mjesto za razvoj sekundarne infekcije. U ovom radu su iznesena osnovna saznanja o bolestima koje su uzrokovane specifiĉnim bakterijama, virusima, gljivama, genski, sistemskim bolestima te uticaj traumatskih lezija na sluznice usne šupljine. Pregledom razliĉitih istraţivanja u radu su prezentirana savremena saznanja o uspješnosti lijeĉenja bolesti koje dovode do upalnih promjena na gingivi razliĉitim terapijskim postupcima. Ovaj pregledni rad se temelji na upalnim promjenama gingive koje nisu uzrokovane plakom i koje su najrelevantnije bilo zato što su najuĉestalije ili zato što su vaţne kao primjer za razumijevanje raznih reakcija tkiva koje se dogaċaju u parodontu. Upalne promjene na gingivi su razvrstane prema uzroĉnicima koji su specifiĉni za svaku grupu bolesti. Na kraju su formulirani zakljuĉci koji su proizašli iz prikazanih istraţivanja i podataka iz literature.

8 SUMMARY Gingiva is part of the oral mucosa and the most peripheral part of the periodont. Inflammatory changes of the gingiva are the result of exposure of gingival tissue dental plaque and are clinically manifested as gingivitis. There are clinical changes in color, shape, size, consistency and tendency to gingival sulcus bleeding. These days anamnesis is not given enough importance, although correctly taken anamnesis provides as much data as clinical examination. A detailed history of the existing disease is of particular importance in the diagnosis of changes in the oral cavity mucosa. The clinical examination includes a detailed examination of the surrounding skin, which is why the dentist need general dermatology knowledge because many diseases of the mucous membrane occur at the same time on the skin. Since the mucous membrane of the oral cavity is very thin, the blisters quickly plop and turn into ulcers that are further damaged by the teeth and the food and under the influence of the microbial flora of the oral cavity, represent an ideal place for the development of secondary infections. This paper presents basic information of diseases caused by specific bacteria, viruses, yeasts, genetical, systemic diseases and the effects of traumatic lesions on the oral cavity mucosa. By reviewing the various researches in the paper, contemporary findings on the success of treating diseases that lead to inflammatory changes to the gingiva have been presented through various therapeutic procedures. This review is based on inflammatory gingival changes that are not caused by plaque and are most relevant because they are most frequent or because they are important as an example for understanding the various tissue reactions occurring in the periodont. Inflammatory changes of the gingiva are classified according to agents that are specific to each disease group. In the end, the conclusions drawn from the presented research and data from the literature were formulated.

9 1. UVOD Usna šupljina (cavum oris) kao dio probavnog sistema je podijeljena na predvorje (vestibulum) i usna šupljina u pravom smislu (cavum oris proprium). Oba ova dijela su obloţena sluznicom (mucosa oris). U zavisnosti od tipa epitela ali i od funkcije dijeli se na: mastikatornu sluznicu (gingiva i mukoza koja prekriva tvrdo nepce) i specijalizovanu sluznicu (prekriva dorzalnu površinu jezika). Ostale dijelove usne šupljine (oralna površina obraza i usana, pod usne duplje, dio alveolarnog grebena i meko nepce) prekriva zastorna sluznica (1). Parodont je potporno tkivo zuba a sastoji se od: gingive periodontalnog ligamenta alveolarne kosti cementa Svi autori su podijelili anatomotopografski gingivu na (slika1): marginalna ili slobodna gingiva pripojna ili pričvrsna gingiva interdentalna papila INTERDENTAL PAPILLA INTERDENTAL PAPILLA Slika 1. Diijelovi gingive. Preuzeto iz (2) 1

10 Upala gingive je oznaĉena pod pojmom gingivitis. Ovo oboljenje je uslovljeno nastankom i razvojem inflamacije u gingivi. U toku gingivitisa inflamacija moţe biti razliĉitog tipa i promjenjivog intenziteta. Ukoliko se blagovremeno otkrije i uspješno izlijeĉi, patološke promjene u gingivi su reverzibilne (eksudativno zapaljenje). U sluĉaju kada u gingivi u toku gingivitisa dominira produktivni a posebno alternativni tip zapaljenja, nastale promjene u gingivi su najĉešće ireverzibilne (1). Dugotrajan gingivitis moţe dovesti do hroniĉnog parodontitisa u osjetljivih individua, što moţe rezultirati ireverzibilnom destrukcijom parodontnog tkiva (3). Gingivitis se pojavljuje na marginalnim, supraalveolarnim mekim tkivima. Kliniĉki se oĉituje krvarenjem pri sondiranju gingivalnog sulkusa, te, u teţim sluĉajevima, crvenilom i oticanjem, posebice u podruĉju papila (4). Primarni faktori uzroĉnici gingivalne/parodontalne bolesti su bakterije koje se nalaze u naslagama na zubima, a te naslage su: pelikula plak materia alba debris pigmentacije i zubni kamenac (5). Po Dimitrijević B. (2011) osnovni etiološki faktor u nastanku gingivitisa i parodontopatija je dentalni plak (biofilm). Dentalni plak je meka organska naslaga koja se formira i akumulira na gingivi i zubima i koja je naseljena velikim brojem razliĉitih mikroorganizama. Moţe se pronaći na gingivi, u gingivalnom sulkusu, na zubima, u gingivalnim i parodontalnim dţepovima, na ispunima i drugim stomatološkim nadoknadama. Do danas je registrovano preko 400 vrsta mikroorganizama u dentalnom plaku, razliĉitog biološkog potencijala, a samo pet odsto od ovog broja mikroorganizama ima patogeni potencijal za nastanak i razvoj oboljenja potpornog aparata zuba (1). 2

11 Prema Linde-u (2010) upala gingive - gingivitis nije uvijek posljedica postojanja plaka na površinama zuba, a i upalna stanja gingive koja nisu uzrokovana plakom vrlo ĉesto pokazuju karakteristiĉnu kliniĉku sliku. Mogu da se jave zbog nekoliko uzroka kao što su npr. specifiĉne bakterijske, gljiviĉne, virusne infekcije bez povezanosti s upalnim promjenama gingive koje su uzrokovane nakupljanjem plaka. Lezije gingive genetskog porijekla vide se u hereditarnoj gingivaloj fibromatozi (HGF) 1 i u nekoliko mukokutanih bolesti mogu se manifestirati kao upala gingive (6). Porijeklo upale gingive se povremeno razlikuje od rutinskog gingivitisa povezanog s plakom, a takvi tipovi gingivitisa koji nisu povezani s plakom ĉesto imaju karakteristiĉne kliniĉke osobine. Primjeri takvih oblika gingivitisa su specifiĉne bakterijske, virusne i gljiviĉne infekcije. Specifiĉne bakterijske infekcije gingive mogu biti uzrokovane Neisseria gonorrhea, Treponema pallidum, streptokokima i drugim organizmima. Najvaţnije virusne infekcije gingive su herpes simpleks virus tipa 1 i 2 i varicella-zoster virus. Gljiviĉne infekcije mogu biti uzrokovane od nekoliko vrsta, a najvaţnija vrsta je Candida, ukljuĉujući C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsiloza i C. guillermondii. Gingivalna histoplazmoza je granulomatozna bolest uzrokovana gljivicom Histoplasma capsulatum i, kao i za ostale specifiĉne infekcije gingive, potvrċena dijagnoza moţe zahtijevati histopatološki pregled i / ili kulturu. Atipiĉni gingivitis moţe se pojaviti i kao gingivalna manifestacija dermatoloških bolesti, od kojih su najznaĉajniji lihen planus, pemphigoid, pemphigus vulgaris, erythema multiforme i lupus erythematosus. Gingivalna upala uzrokovana ne plakom moţe biti uzrokovana alergijskim reakcijama na zubni restaurativni materijal, zubne paste, vodice za ispiranje usta i hranu. Pored toga, upala gingive moţe proizaći iz toksiĉnih reakcija, reakcija stranih tijela ili mehaniĉke traume (7). Modificirajući faktori u nastanku gingivitisa su npr. pušenje, spolni hormoni, metaboliĉke anomalije (dijabetes), tumori i ciste (6). 1 Nasljedna gingivalna fibromatoza je uvedanje gingive koje se može javiti u sklopu nekog sindroma i/ili biti 3

12 2. SVRHA RADA Svrha ovog rada jeste prikazati koji su to uzroĉnici koji dovode do upalnih promjena na gingivi, a da nisu u vezi s plakom. U ovom radu će biti prikazane bolesti uzrokovane specifiĉnim bakterijama, virusima, gljivama, genski, sistemskim bolestima te traumatske lezije koje se mogu javiti u oralnoj šupljini, a prije svega na parodonciju i oralnim sluznicama. Bitno je da stomatolog ima osnovna znanja o ovim oboljenjima, kako bi ih mogao prevenirati, po potrebi prepoznati i blagovremeno lijeĉiti. Ovaj rad sadrţi nova saznanja o nastanku, kliniĉkim manifestacijama i lijeĉenju ovih bolesti. 4

13 3. BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE SPECIFIĈNIM BAKTERIJAMA Infektivni gingivitisi i stomatitisi mogu se javiti rijetko i kod imunokompromitiranih pacijenata i kod onih koji to nisu, kada patogeni koji nisu povezani s plakom nadjaĉaju priroċenu otpornost domaćina. Lezije mogu nastati zbog prisutnih bakterija i ne moraju se pojavljivati zajedno s lezijama na nekim drugim dijelovima organizma. Tako imamo tipiĉne primjere lezija koje su posljedica infekcije: Neisseriom gonorrhoeae Treponemom pallidom streptokokima Mycobacterium chelonae itd. Lezije gingive manifestiraju se kao jarko crvene edematozne bolne ulceracije, kao atipiĉni neulcerirajući gingivitis jakog inteziteta upale i kao simptomatski ulkusi. Biopsija će skupa s mikrobiološkim ispitivanjem uputiti na uzrok lezije (6). Akutni streptokokni gingivitis je akutna upala sluznice usne šupljine. Specifiĉne bakterijske infekcije gingive mogu biti posljedica neisseria gonoreje, treponema palliduma, streptokoka i drugih organizama. Streptokokne infekcije se rijetko vide. Cicek i saradnici u svom radu Streptocccal gingivitis: a report of case with a description of a unique gingival prosthesis, opisuju pacijenta koji je imao teške gingivalne upale i bol koji je dijagnosticiran kao akutna streptokokna infekcija. Bakterijske kulture su dobivene iz lezije, a biopsije iz gingive donjih sjekutića za histopatološku procjenu. Pacijent je uspješno tretiran korištenjem konvencionalne parodontalne terapije (skaliranje, poliranje korijena, kiretaţa) i antibakterijskih sredstava. Rekonstruktivna faza za ovog pacijenta sastojala se od izrade proteze od akrilnog grijaĉa topline za prikrivanje gingivalne recesije. Lijeĉenje akutnog gingivostomatitisa je od vaţnosti zbog mogućnosti sistemske sekundarne infekcije. Kada je estetika bitna, moţe se uzeti u obzir gingivalna proteza. Razmatrali su diferencijalnu dijagnozu, etiologiju i lijeĉenje akutnog streptokoknog gingivitisa (slika 2) (8). 5

14 Slika 2. Prikaz sluĉaja. Streptokokni gingivitis. Preuzeto iz (8) Streptokokna infekcija oralnih tkiva preteţito se vidi kod male djece koja imaju razliĉite infekcije gornjih dišnih puteva. Bolest se odlikuje groznicom, limfadenopatijom i ulceracijama na gingivi, usnama i tonzilama. Rad autora Haytac i Oz-a predstavlja atipiĉnu streptokoknu infekciju gingive u 18-godišnjeg muškarca. Bolesnik je upućen u parodontološki odjel ţaleći se na 2-mjeseĉno uvećanje gingive. Imao je stalnu temperaturu (39,5 C) i opštu slabost tokom dvije sedmice. Intraoralni pregled otkriva izrazito upaljenu i povećanu gingivu sa spontanim krvarenjem i gnoj. Na temelju otolaringološke konzultacije i hematoloških, imunoloških i mikrobioloških ispitivanja, konaĉna dijagnoza bila je atipiĉni streptokokni gingivitis s hroniĉnim adenoidom, povezan sa disanjem na usta i zapostavljenom oralnom higijenom kao faktorima koji doprinose. Lijeĉenje se sastojalo od širokog spektra antibiotika, supragingivalnog i subgingivalnog debridmana, adenoidektomije i struganje i poliranje korijena. Dobar odgovor na ne hiruršku terapiju postignut je unatoĉ slaboj usklaċenosti pacijenta, a nakon godinu dana nije zabiljeţen recidiv gingivalnog povećanja. Streptokokni gingivitis treba ukljuĉiti u diferencijalnu dijagnozu gnojnih proširenja gingive. Nadalje, hroniĉno disanje na usta moţe inicirati i / ili doprinijeti ovoj bolesti (9). Spirohete su meċu najĉešćim bakterijama koje se nalaze u subgingivalnom plaku povezane s parodontalnom bolesti, ali mnoge vrste koje su bile promatrane direktno, nisu izolirane, kultivirane ili karakterizirane. Pacijenti sa akutnim nekrotizirajućim ulceroznim gingivitisom ili hroniĉnim parodontitisom odraslih imaju više razine serumskih antitijela na treponeme 6

15 kultivisane iz dentalnog plaka, nego osobe sa zdravim parodontalnim tkivom, a moguće je i da ne kultivisane spirohete takoċer stimuliraju antitijela u pacijenata sa ovim parodontalnim bolestima. Moţda najpoznatija grupa nekultivisanih spiroheta su patogeni povezani s treponemama: Treponema pallidum podvrsta pallidum, T. Pallidum podvrsta pertenue, T. pallidum podvrsta endemicum i T. carateum. Podvrsta T. palliduma dijele jedinstvene patogen-ograniĉene antigene, protiv kojih su razvijena monoklonalna antitijela. Svrha istraţivanja Riviere GR-a je bila odrediti da li spirohete u zubnom plaku povezane sa ulceroznim gingivitisom ili hroniĉnim parodontitisom, dijele patogen-ograniĉene antigene od patogenih treponema. Ulcerozni gingivitis i parodontitis su bili dijagnosticirani u skladu s utvrċenim kliniĉkim kriterijima. Svi su ispitanici bili u dobrom zdravstvenom stanju, osim zbog gingivitisa ili parodontitisa. Anamnestiĉki, svi ispitanici su negirali historiju bolesti spiroheta. Niko nije imao kliniĉke dokaze sifilisa, a niti jedan ispitanik nije bio izloţen visokom riziku od sifilisa. Plak je skupljen iznad i ispod gingivalnog grebena od 10 ispitanika bez dokaza o upalnoj parodontalnoj bolesti (5 ţena i 5 muškaraca), a subgingivalni plak je prikupljen od još 14 ispitanika bez kliniĉkih dokaza o parodontalnoj bolesti na bilo kojem mjestu (7 ţena i 7 muškaraca). Subgingivalni plak je prikupljen od 17 pacijenata na mjestima pogoċenim ulceroznim gingivitisom (9 ţena i 8 muškaraca) i od 19 bolesnika na mjestima s umjerenim do teškim hroniĉnim parodontitisom (5 ţena i 14 muškaraca). Korištena je imunocitohemijska tehnika s monoklonskim antitijelima protiv patogen specifiĉnih determinanti na 47 kd i 37 kd molekulima iz Treponema pallidum. Njihova istraţivanja su pokazala da u uzorcima plaka kod bilo kojeg od 24 zdrava ispitanika nisu pronaċene spirohete s epitopom specifiĉnim za patogene na 47-kd molekulu, ali su identificirane u uzorcima plaka kod 11 od 17 bolesnika s ulceroznim gingivitisom i kod 10 od 19 pacijenata s parodontitisom (10). 7

16 4. BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE VIRUSIMA 4.1. Infekcije herpesvirusima Nekoliko virusnih infekcija moţe uzrokovati gingivitis. Najvaţniji su herpesvirusi: herpes simpleks virus tip 1 i 2 i varicela-zoster virus. Ovi virusi ulaze u ljudsko tijelo još u djetinjstvu i mogu uzrokovati bolesti sluznice usne šupljine koje su zatim praćene razdobljima latencije i katkad reaktivacije. Oralne manifestacije obiĉno uzrokuje herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1), dok je za anogenitalne infekcije odgovoran herpes simpleks virus tip 2 (HSV-2) i povremeno moţe uzrokovati i oralnu infekciju (6) Primarni herpetiĉni gingivostomatitis Herpes simpleks je DNA-a virus s niskom infekcioznošću, nakon ulaska u epitel oralne sluznice, penetrira u neuralne završetke i retrogradnim prijenosom kroz glatki endoplazmatski retikulum putuje u trigeminalni ganglij te moţe godinama biti u latentnom stanju. Iz ekstraneuralnih mjesta kao što je gingiva - virus je takoċer izoliran. Herpes simpleks virusi katkada mogu imati ulogu u recidivirajućem eksudativnom eritemu. Sada se ne zna da li virus ima ulogu u drugim oralnim bolestima, ali je naċen u gingivitisu, parodontitisu i akutnom nekrotizirajućem gingivitisu (6). Prodromalni simptomi kao što su temperatura, anoreksija, razdraţljivost, slabost i glavobolja, mogu se pojaviti prije bolesti (11). U djeĉijoj dobi primarna infekcija herpesvirusom moţe biti asimptomatska, a moţe se javiti i kao teški gingivostomatitis, koji se uglavnom pojavljuje prije adolescencije. Ova manifestacija se javlja kao bolni teški gingivitis s crvenilom, serofibrinoznim eksudatom, ulceracijama i edemom koji prati stomatitis (slika 3). 8

17 Slika 3. Herpetiĉni gingivostomatitis. Preuzeto iz (12) A) višestruke vezikule na keratiniziranoj i nekeratiniziranoj sluznici, gingiva je vatreno crvene boje B) višestruke ulceracije na jeziku C) i D) višestruke vezikule i papule na bukalnoj sluznici Vrijeme inkubacije je sedam dana. Karakteristiĉna slika je formiranje vezikula koje rupturiraju, konfluiraju i ostavljaju ulkuse prekrivene fibrinom. Javljaju se i opšti simptomi povišena temperatura i limfadenopatija. Cijeljenje promjena se dogaċa spontano bez stvaranja oţiljaka za dana, a za to vrijeme bol moţe smanjiti sposobnost uzimanja hrane (slika 4) (6). Slika 4. Herpetiĉni gingivostomatitis nakon lijeĉenja. Preuzeto iz (12) 9

18 U istraţivanju autora: Nevet A, Yarden-Bilavsky H, Ashkenazi S, Livni G u grupi djece od 66 osoba, dobnoj skupini osam mjeseci do sedam godina, došlo se do zakljuĉka da u djece oboljelih od primarnog herpetiĉnog stomatitisa preovladavaju visoke vrijednosti CRP-a 2 (13). Virus ostaje latentan u stanicama ganglija. Reaktivacija virusa rezultira recidivom u 20-40% sluĉajeva, te se obiĉno manifestira kao herpes labijalis, ali se mogu naći i rekurentne infekcije oralnog herpesa. U pravilu se rekurentne infekcije dogaċaju jedanput godišnje i obiĉno na istom mjestu, kao što je granica vermiliona ili koţa u blizini gdje dolazi do preklapanja ţivĉanih završetaka. Razni faktori pridonose reaktivaciji latentnog virusa, a to su trauma, menstruacija, izlaganje suncu itd. Lezije intraoralnog rekurentnog herpesa ĉesto su nedijagnosticirane, jer se smatraju aftoznim ulceracijama, neovisno o ĉinjenici da se afte ne javljaju na keratiniziranoj sluznici. Karakteristiĉna manifestacija jeste preklapanje malih bolnih ulkusa pripojne gingive i nepĉane sluznice. Dijagnoza se moţe postaviti na osnovu anamneze i kliniĉkog nalaza zajedno s izolacijom HSV-a iz lezija. Imunodeficijentni bolesnici kao i bolesnici s HIV-om imaju povišen rizik od dobivanja infekcije, te recidivi kod ovih bolesnika mogu biti ozbiljni i ugroţavati ţivot (6). U istraţivanju Chauvin PJ. i Ajar AH. došlo se do zakljuĉka da primarni herpetiĉki gingivostomatitis nije ograniĉen samo na djecu, već se moţe javljati i kod ljudi bilo koje dobi. Pravilna dijagnoza i lijeĉenje su bitni, osobito kod starijih i imunokompromitiranih bolesnika. Tzanck testiranje moţe posluţiti kao koristan dodatak dijagnozi. Antivirusni lijekovi poput valaciklovira i famciklovira trebala bi se smatrati terapijom izbora u poĉetnoj fazi bolesti. Stomatolozi su ĉesto prvi struĉnjaci zdravstvene zaštite s kojima se pacijenti savjetuju o tom stanjem, a prepoznavanje infekcije je od najveće vaţnosti (14). Terapija: Lijeĉenje herpetiĉnog gingivostomatitisa temelji se na paţljivom uklanjanju plaka kako bi se sprijeĉila bakterijska superinfekcija ulceracija, koja produţuje njihovo cijeljenje. U teţim sluĉajevima, preporuĉuje se sistemska upotreba antivirusnih lijekova, kao što su aciklovir ili valaciklovir (6). 2 CRP često se koristi za razlikovanje bakterija od virusnih infekcija. 10

19 Kod djece lijeĉenje treba zapoĉeti unutar prva 3 dana od poĉetka bolesti. Predloţena terapijska doza je 15 mg / kg, 5 puta dnevno tokom 5 do 7 dana (15) Herpes zoster Variĉelu (vodene kozice) uzrokuje varicela-zoster virus kao primarnu samoograniĉavajuću infekciju. Većinom se pojavljuje kod djece, te kasnija reaktivacija virusa kod odraslih uzrokuje herpes zoster. Ove manifestacije mogu da se naċu na gingivi. Vodene kozice povezane su s povišenom temperaturom, koţnim osipom i slabosti. Intraoralne lezije su mali ulkusi obiĉno lokalizirani na nepcu, jeziku i gingivi. Virus moţe dugo vremena ostati latentan u dorzalnim korijenima ganglija odakle se moţe reaktivirati nekoliko godina nakon primarne infekcije. Reaktivacija virusa se ispoljava kao herpes zoster s unilateralnim lezijama. Poĉetni simptomi su bol i parestezije, a bol je inaĉe velikog intenziteta. Lezije koje zahvataju gingivu ĉesto poĉinju kao vezikule, brzo pucaju i ostaju ulkusi prekriveni fibrinom (slika 5). Slika 5. Herpes zoster unilateralno. Preuzeto iz (16) Herpes zoster je akutna sporadiĉna, bolna virusna infekcija kod starijih ljudi uzrokovana reaktivanjem latentnog varicella zoster virusa. Herpes zoster koji se manifestuje promjenama na gingivi, bez promjena na koţi je rijetko patološko stanje koje oponaša mnoge intraoralne vezikulobulozne lezije (6). 11

20 Većina sluĉajeva herpes zoster-a se javlja u imunokompetentnih osoba stariji od 60 godina. Imunosupresivni pacijenti su posebno visoko riziĉni. Post-herpetiĉka neuralgija najĉešća je ozbiljna komplikacija herpes zostera, a mnogo je ĉešća kod starijih osoba (18). Terapija: Lijeĉenje herpes zoster-a ukljuĉuje uporabu antivirusnih sredstava, analgetika za kontrolu akutne boli zostera, dobre njege koţe za lijeĉenje i prevencije sekundarne bakterijske infekcije. Antivirusna sredstva, poţeljno valaciklovir ili famciklovir, trebaju zapoĉeti unutar 72 sata od poĉetka kako bi se smanjila ozbiljnost infekcije, trajanje eruptivne faze i intenzitet akutne boli. Opcije za lijeĉenje post-herpetiĉne neuralgije ukljuĉuju topikalna sredstva, kao što su lidokain flasteri i sistemska sredstva kao što su antikonvulzivi gabapentin i pregabalin (19). Mjere za spreĉavanje herpes zoster-a ukljuĉuju kontrolu infekcije kroz rutinsku higijenu ruku i odgovarajuću upotrebu mjera opreza i osobne zaštitne opreme; imunoglobuline, kao što je imunoglobulin virusa varicella-zoster i vakcina; i antivirusnih sredstava. Pokazalo se da je zosterova vakcina uĉinkovita u smanjenju uĉestalosti herpes zoster-a i post-herpetiĉne neuralgije. Cjepivo se preporuĉuje za sve pojedince u dobi od 60 godina koji nemaju kontraindikacije, ukljuĉujući osobe koje izvješćuju o prethodnoj epizodi herpes zoster-a (19). Ţiva atenuirana vakcina protiv variĉele (Oka / Merck soj) sada se preporuĉuje za rutinsku imunizaciju u djetinjstvu (20). 12

21 5. BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE GLJIVAMA 5.1. Kandidoza Kandida je normalni stanovnik usne šupljine, ali i oportunistiĉki patogen. Najĉešća kandidoza usne šupljine je ona infekcija uzrokovana Candidom albicans. Invazija na keratinizirani epitel kao što je gingiva i pojaĉana deskvamacija nastaje zbog proizvodnje hijaluronidaze. Smanjene odbrambene mogućnosti domaćina, imunodeficijencija, pušenje, smanjeno izluĉivanje pljuvaĉke, lijeĉenje kortikosteroidima i antibioticima širokog spektra, uzrokuju infekciju C.albicans. Infekcije mogu biti površinske i/ili sistemske s obzirom na mjesto pojave kandidoze. U usnoj šupljini infekcije kandidom su obiĉno površinske dok se sistemske infekcije najĉešće nalaze kod retardiranih onemoćalih bolesnika. Najuĉestalija kliniĉka karakteristika infekcije kandidom koja zahvata gingivu jeste crvenilo pripojne gingive koja je povezana s granularnom površinom. Eritematozna lezija se moţe naći u bilo kojem dijelu usne šupljine (slika 6) (6). Slika 6. Preuzeto iz (21) (A) Pseudomembranoznu kandidijazu karakteriziraju bijeli plakovi formirani na jeziku i bukalnoj mukozi. (B) Primjer eritematozne kandidijaze, koja pokazuje suptilne crvene lezije na jeziku, koje se takoċer mogu pojaviti na nepcu. 13

22 Predisponirajući faktori za nastanak oralne kandidijaze mogu biti lokalni i sistemski, a navedeni su u tabeli 1 (22). Tabela 1. Predisponirajući faktori za oralnu kandidijazu. Preuzeto iz (22) Lokalni faktori Sistemski faktori Oštećeni lokalni mehanizmi Oštećeni sistemski mehanizmi odbrane odbrane Smanjena proizvodnja pljuvaĉke Primarna ili sekundarna imunodeficijencija Pušenje Imunosupresivni lijekovi Atrofiĉna oralna sluznica Endokrini poremeĉaji-dijabetes Mukozne bolesti Malnutricija Topikalni lijekovi-kortikoidi Maligne bolesti Smanjena koliĉina krvi Kongenitalni uvjeti Loša oralna higijena Antibiotici širokog spektra Zubne proteze Promijenjena ili nezrela oralna flora 14

23 Eritematozna kandidijaza je relativno rijetka i manifestira se i kao akutni i hroniĉni oblici. Prethodno poznata kao "antibiotska upala usta", zbog povezanosti s produţenom upotrebom antibiotika širokog spektra. Hroniĉni oblik obiĉno se vidi kod bolesnika s HIV-om koji ukljuĉuju dorsum jezika i nepca, a ponekad i bukalnu sluznicu. Kliniĉki se manifestira kao bolno lokalizirano eritematozno podruĉje. To je jedini oblik kandidijaze povezan s boli. Oštećenja su vidljiva na dorsumu jezika koji se obiĉno pojavljuje kao depapilirajuća podruĉja. Palatinalne lezije su ĉešće u bolesnika s HIV-om. Diferencijalna dijagnoza moţe ukljuĉivati mukozitis, stomatitis proteze, eritema migrans, toplinsku opekotinu, eritroplakiju i anemiju (22). Blastospore Candide albicans su patogeni za gingivalno tkivo gdje uzrokuju degenerativne nekrotiĉne promjene granulomatoznog karaktera i nakon ĉetvrtog dana od inokulacije, promatran je rast pseuhohifa. Dobivene vrijednosti stereološkog mjerenja pokazuju akutno povećanje volumena jezgri (23). Pseudomembranozna kandidoza pokazuje bijele ''krpice'', a one se mogu skinuti instrumentom ili gazom ostavljajući površinu s blagim krvarenjem (slika 7) (6). Slika 7. Pseudomembranozna kandidijaza kod HIV+ bolesnika Preuzeto iz (24) Sugerira se da Candida albicans moţe pridonijeti razvoju nekrotizirajućih parodontnih bolesti kod osoba zaraţenih HIV-om (25). 15

24 Terapija: Topikalno lijeĉenje se sastoji od primjene antimikotika kao što su amfotericin B, nistatin ili mikonazol. Nistatin se moţe koristiti kao oralna suspenzija, a budući da se ne resorbira mogu ga koristiti trudnice i dojilje. Mikonazol dolazi u gel stanju. Ne preporuĉuje se davati trudnicama. Za lijeĉenje teških ili generaliziranih oblika koriste se sistemski antimikotici kao flukonazol (6) Linearni gingivalni eritem Linearni gingivalni eritem (LGE) se smatra gingivalnom manifestacijom imunosupresije koja je karakterizirana jasnim linearnim eritematoznim rubom ograniĉenim na slobodnu gingivu. Nerazmjer upalnog intenziteta s obzirom na postojanje plaka karakteristiĉno je za ovo oboljenje. Dokazi o stvaranju dţepova ili gubitku epitelnog pripoja nepostoje. Posebna osobitost promjene ovog tipa je da ne reagira dobro na poboljšanje mjera higijene ili struganja (6). LGE prethodno nazvan "HIV-gingivitis", budući da je njegova tipiĉna pojava bila u parodontalnim bolestima povezanim s HIV-om. Ona se manifestira kao linearni eritematozni pojas od 2-3 mm na marginalnoj gingivi zajedno s petehijalnim ili difuznim eritematoznim lezijama na pripojnoj gingivi. Lezije mogu biti s krvarenjem (slika 8) (22). Slika 8. LGE kod HIV+ osobe. Preuzeto iz (22) 16

25 Neke studije su pokazale da kod bolesnika oboljelih od HIV-a, uĉestalost gingivitisa s oblikom poput vrpce je od 0,5 do 49% (26). Iz studije autora Drinkgard saznajemo da više nekontrolisanih studija su pokazale da gingivitis koji ima rubni ili taĉkasti eritem marginalne gingive moţe biti rijedak u oboljelih od HIV-a (27). Jedna britanska studija pokazala je da difuzni ili taĉkasti eritem bio znaĉajno uĉestaliji u oboljelih od HIV-a u odnosu na HIV-negativne osobe (28). Crveni gingivalni rub kao samostalna kliniĉka slika nije izrazito povezan s HIV infekcijom (slika 9) (6). Slika 9. LGE u maksili: crveni porub duţ gingivalnog ruba. Preuzeto iz (29) Infekcija kandidom podloga je za nastanak nekih upala gingive, pa tako i linearnog gingivalnog eritema. Neke bolesti se mogu oĉitovati kao LGE i one se skladno tome ne poboljšavaju ni nakon poboljšanja oralne higijene i profesionalnog ĉišćenja. Primjeri su: oralni lihen planus, pemfigoid mukoznih membrana i eritematozne promjene koje su povezane s bubreţnom insufiscijencijom zbog amonijaka u pljuvaĉci koji je posljedica visoke koliĉine ureje (6). Terapija: Postoji veoma malo informacija o lijeĉenju ovog stanja. Inicijalna terapija zajedno s ispiranjem uz pomoć 0,12%-tnog klorheksidin glukonata 2 puta na dan pokazala je znaĉajno poboljšanje nakon tri mjeseca. 17

26 Budući da su neke kliniĉke studije pokazale povezanost kandide albicans sa nastankom linearnog gingivalnog eritema, te u skladu s tim, nastaje znaĉajno poboljšanje tog stanja nakon eradikacije kandide i to rezultira uspješnim lijeĉenjem LGE (6) Histoplazmoza Histoplazmoza je bolest koju uzrokuje dimorfna gljivica Histoplasma capsulatum, a taj saprofit iz tla većinom se nalazi u izmetu ptica i maĉaka. Mjesta karakteristiĉna za pojavljivanje ove bolesti su jugoistoĉna i sjeveroistoĉna Europa, srednji Atlantik i centralne zemlje SAD-a. U SAD-u histoplazmoza je najĉešća mikoza. Prenose je spore iz zraka. Tok bolesti je subkliniĉki u normalnom organizmu. Kliniĉke manifestacije ukljuĉuju i akutnu i hroniĉnu histoplazmozu i diseminirani oblik, a najĉešće se javlja kod imunokompromitiranih bolesnika. Promjene u oralnoj šupljini mogu se javiti na bilo kojem dijelu sluznice, ukljuĉivši i gingivu. Promjene koje se javljaju prvo su ĉvoraste ili papilarne koje kasnije mogu ulcerirati, s tim dolazi i do gubitka gingivalnog tkiva i bolne su (slika 10). Ponekad su granulomatozne i mogu oponašati maligne tumore (6). Slika 10. Histoplazmoza. Preuzeto iz (30) Limfni ĉvorovi vrata su povećani i tvrdi. Kliniĉka slika lezije i prateća limfadenopatija ĉesto nalikuju raku ploĉastih stanica, drugim hroniĉnim gljiviĉnim infekcijama ili ĉak Hodgkinovoj bolesti. Nalaz histoplazmoze u ustima jedan je od prvih znakova infekcije HIV-om. Najĉešća lezija je ulkus induriranih rubova koji se razvija na gingivi, nepcu ili jeziku (slika 11) (23). 18

27 Slika 11. Ulcus na lateralnoj strani jezika. Preuzeto iz (30) Terapija: Blagi do umjereni sluĉajevi histoplazmoze mogu se lijeĉiti ketokonazolom ili itrakonazolom od 6 do 12 mjeseci. Imunosuprimirani bolesnici ili bolesnici s teškim oblikom bolesti trebaju primati amfotericin B intravenski do 10 sedmica (23). 6. BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE GENSKI 6.1. Hereditarna gingivalna fibromatoza Hiperplazija gingive moţe se pojaviti kao nuspojava sistemske medikamentne terapije koja ukljuĉuje natrij valproat, ciklosporin, fenitoin i dihidropiridine. Gingivalna hiperplazija u osnovi moţe biti genska. Ovakve lezije su poznate kao nasljedna gingivalna fibromatoza (HGF) koja nije uobiĉajeno stanje a oĉituje se difuznim povećanjem gingive, koja ponekad prekriva velike dijelove zuba ili cijele površine zuba (6). Hereditarnu gingivalnu fibromatozu prvi put je izvijestio Goddard i Gross 1856 (30), a vjeruje se da je naĉin nasljeċivanja autosomno dominantan (34) iako su neki sluĉajevi recesivnog naĉina nasljeċivanja takoċer prijavljeni (33). HGF moţe bit kao samostalna bolest ili u sklopu nekog sindroma, povezana s drugim manifestacijama kao što je hipertrihoza, epilepsijom, mentalnom retardacijom, gubitkom sluha, zaostajanjem u rastu i abnormalnostima ekstremiteta (6). Primarni etiološki faktori gingivalne fibromatoze koji nisu povezani sa sindromom su nedavno identificirani Son-of-Sevenless homolog 1, koji su faktor zamjene gvaninskih 19

28 nukleotida koji igraju vaţnu ulogu u transdukciji signala koji kontrolira rast i diferencijaciju stanica (34). HGF se manifestira kao velika masa ĉvrstog, gustog, rezilijentnog, neosjetljivog fibroznog tkiva koje prekriva alveolarne grebene i prelazi preko zuba te rezultira nastajanjem opseţnih pseudodţepova. Boja se moţe oĉitovati kao normalna ili eritematozna ako postoji upala (slika 12A i 12B) (6). Slika 12. A) i B) prijeoperativne slike kćerke i majke sa HGF-om. Preuzeto iz (35) Bolesnici imaju funkcionalne i estetske probleme, ovisno o obimu povećanja gingive. Kao posljedica povećanja moţe se javiti protruzija usnica i bolesnici mogu gristi u tkivo koje prekriva zube. HGF moţe biti prisutna nakon roċenja, ali se vidi tek u ranijim godinama ţivota. Ukoliko je povećanje prisutno prije nicanja zuba, gusto fibrozno tkivo moţe interferirati ili ĉak sprijeĉiti nicanje zuba. Jedno istraţivanje sugeriše da vaţan patogenetski mehanizam moţe biti pojaĉana proizvodnja transformirajućeg faktora rasta (TGF - beta 1) reducirajući proteolitiĉku aktivnost fibroblasta zahvaćenih HGF-om, što opet potiĉe nakupljanje ekstracelularnog matriksa (36). Na podruĉju hromosoma 2 nedavno je pronaċeno mjesto za autosomno-dominantni HGF, iako su najmanje dva genski razliĉita mjesta odgovorna za ovaj tip HGF-a (6). Histološke znaĉajke HGF karakterizirane su gusto rasporeċenim kolagenim snopovima, brojnim fibroblastima i vezivnim tkivom koje je avaskularno zajedno s dobro strukturiranim epitelom s izduţenim i tankim papilama umetnutim u vlaknasto vezivno tkivo (slika 13) (37). 20

29 Slika 13. Histopatološke fotografije kćeri i majke pokazale su gusto rasporeċene kolagene snopove, brojne fibroblaste i vezivno tkivo. Preuzeto iz (35) U istraţivanju Gawron-a i saradnika cilj studije je bio ispitati inhibicijske uĉinke himernog IgG varijante na kolagen fibril formaciju u staniĉnoj kulturi gingivnih fibroblasta uzetih od pacijenata s HGF-om s visokim sklonostima za ponavljanje. Gingivalne biopsije prikupljene su iz mandibularne gingive i upotrijebljene za histološku procjenu, kao i za uspostavljanje kulture fibroblasta. Histološka procjena otkrila je epitelialnu akantozu s jednostrukim izduţenim mreţicama koje su se protezale u osnovu strome vezivnog tkiva, koji se sastojao od lokalno obilnih, nepravilnih kolagenskih snopova. Na temelju opaţanja s in vitro modelom zakljuĉujemo da himerno anti-kolagensko antitijelo uĉinkovito inhibira nakupljanje kolagena fibrila u kulturi stanica dobivenoj od difuzne, nasljedne gingive fibromatoze koja je karakterizirana visokom sklonosti recidiva (visoki proliferacijski indeks). Koristeći staniĉne kulture iz standardizirane skupine bolesnika s rekurentnom HGF, kao i standardiziranje relevantnih 3D (tkivnih) modela, bit će presudno za daljnja ispitivanja antitijela (38). U istraţivanju Vieira i saradnika cilj je bio ispitati ekspresiju α2-integrinske podjedinice i proteina toplinskog šoka 47 (Hsp47) u dvije porodice sa izoliranom formom gingivalne fibromatoze (GF) i jednom porodicom s GF povezanom sa zubnim abnormalnostima i normalnom gingivom (NG). Imunohistokemija je provedena s antitijelima protiv α2-integrina i Hsp47 u uzorcima od dvije nepovezane porodice s HGF (porodice 1 i 2) i jedne porodice s GF povezanom zubnom abnormalnosti (porodica 3); NG uzorci korišteni su za usporedbu. Rezultati su statistiĉki analizirani, a pokazuju da, imunoreaktivnost za α2-integrin i Hsp47 zabiljeţena je u jezgri epitelnih stanica oba bazalnog i suprabasalnog sloja, a u svim uzorcima ispitivanja u vezivnom tkivu zabiljeţen je diskretniji signal. Hsp47 je pokazao veću imunoreaktivnost u porodici 2 u usporedbi s ostalim porodicama (p <0,05). Unatoĉ 21

30 obiljeţavanju α2-integrin je bio veći u porodici 3 nije bilo statistiĉki znaĉajne razlike izmeċu ispitivane porodice (p 0,05). Njihovi rezultati potvrċuju heterogenost GF, tako da sliĉni obrasci izraţavanja stanja mogu pokazati razlike u ekspresiji proteina kao što je Hsp47. Iako nije uoĉena razlika u α2- integrinskoj ekspresiji izmeċu GF i NG grupa, buduće studije su neophodne za odreċivanje taĉne uloge tog proteina u razliĉitim oblicima GF i da li ona pridonosi GF patogenezi (39). Istraţivanje Hazzaa iz 2018 godine je bilo usmjereno na otkrivanje i ocrtavanje stepena odnosa izmeċu imunofenotipiziranih makrofaga (M2) koji eksprimiraju CD163 i TGF-β1 u bolesnika s gingivalnom eksplozijom zbog HGF-a. Na osnovu rezultata istraţivanja zakljuĉili su da CD163 i TGF-β1 su jasno izraţeni u sluĉajevima HGF-a u usporedbi sa zdravom kontrolnom skupinom pacijenata sa znaĉajnom korelacijom. U HGF, povećanje CD163 pozitivnih ćelija bilo je specifiĉno i ne ovisi o hroniĉnoj upali gingive (40). Patološka manifestacija GF obuhvata prekomjerno nakupljanje ekstracelularnih matriksnih proteina, od kojih je kolagen tip I najistaknutiji primjer. Mutacija u Son-of-Sevenless-1 gena predloţena je kao jedan od mogućih etioloških uzroka izolirane (ne sindromske) nasljedne GF no vjerojatno će biti ukljuĉene i mutacije u drugim genima, s obzirom na heterogenost ovog stanja. Najatraktivniji koncept mehanizma za gingivnu eksploziju izazvanu lijekom je epitelijalno-mezenhimalna tranzicija, proces u kojem su interakcije izmeċu gingivnih stanica i izvanstaniĉnog matriksa oslabljene, jer se epitelne stanice transdiferenciraju u fibrozne fibroblaste sliĉne stanice. Dijagnoza se uglavnom temelji na bolesnikovoj historiji i kliniĉkim znaĉajkama, te na histopatološkoj procjeni zahvaćene gingive. Rana dijagnoza je vaţna, uglavnom iskljuĉujući oralni malignitet. Nasljedna GF moţe predstavljati autosomnodominantni ili manje uobiĉajeno autosomno-recesivni naĉin nasljeċivanja (41). Terapija: Ako se sumnja na sistemsku bolest ili sindrom, pacijent je usmjeren na genetiĉara za dodatne kliniĉke preglede i specijalizirane dijagnostiĉke testove. Tretmani se razlikuju ovisno o vrsti prekomjerne rasprostranjenosti i stepenu progresije bolesti, stoga je ĉišćenje zuba dovoljno u blagim sluĉajevima, dok je u teškim sluĉajevima potrebna hirurška intervencija (41). 22

31 Repozicijski reţanj ukoliko je volumen prerasle gingive opseţan, kako bi se izbjegla ekspozicija kolagenog tkiva gingivektomijom moţe biti bolje rješenje pri eliminaciji pseudodţepova. Hirurški se obiĉno rade serije gingivektomije, te recidivi nisu rijetki (slika 14) (6). Slika 14. D) i E) dvije godine nakon operacije kćeri i mame. Preuzeto iz (35) 7. BOLESTI GINGIVE UZROKOVANE SISTEMSKIM BOLESTIMA 7.1. Mukokutane bolesti Najvaţnije mukokutane bolesti su lihen planus, pemfigoid, pemfigus vulgaris, eritema eksudativum multiforme i lupus eritematozus Lihen planus Najuĉestalija mukokutana bolest koja zahvata gingivu je lihen planus. Moţe zahvatiti koţu, oralne i druge sluznice u nekih bolesnika, dok se u drugih javlja ili samo na koţi ili samo na sluznicama. Koţne lezije nestaju spontano već nakon nekoliko mjeseci što je u izrazitoj suprotnosti s oralnim lezijama koje obiĉno traju godinama (6). 23

32 Postoje razni kliniĉki oblici za oralni lihen planus (OLP): papularni retikularni plakozni ulcerirajući atrofiĉni bulozni Kod većine bolesnika s lihenom planusom postoje bijele lezije. Erozivni i bulozni oblik ove bolesti karakteriziraju hroniĉne ulceracije na sluznici usne šupljine. Opseţna degeneracija bazalnog sloja epitela uzrokuje odvajanje epitela od vezivnog tkiva. U nekim sluĉajevima lezije zapoĉinju kao vezikule ili bule pa se taj oblik naziva bulozni lihen planus (lichen planus bullosus), a u drugim sluĉajevima bolest obiljeţavaju ulceracije pa se taj oblik naziva erozivni lihen planus (lichen planus erosivus). Prema autoru Lindhe-u i Greenberg-u erozivni lihen planus se povezuje s odreċenim lijekovima, sistemskim bolestima i reakcijom na stomatološke materijale. Najĉešći lijekovi koji uzrokuju ovu bolest jesu nesteroidni protivupalni lijekovi, hidrohlorotiazid, penicilamin i inhibitor konvertaze angiotenzina. Najĉešća sistemska bolest u podlozi lihena jest hroniĉni hepatitis uzrokovan virusom hepatitisa C i to najĉešće u Japanu i Sredozemlju. Kontaktne alergijske reakcije na cimet, pepermint i stomatološke materijale, kao što je ţiva u amalgamu, mogu uzrokovati lihenoidnu reakciju. Odbacivanje transplantata u transplantaciji koštane srţi takoċer uzrokuje lihenoidne lezije na sluznici (6,23). Povezanost erozivnog lihen planusa i raka ploĉastih stanica je još uvijek protivrijeĉna. Postoje mnogi izvještaji o pojavi raka ploĉastih stanica na podruĉjima sluznice zahvaćene lihenom planusom. Sluĉaj koji su opisali Massa i saradnici pokazuje uznapredovalu sliku histološku sliku lihena planusa, s izraţenom epitelnom atipijom i pojavom raka ploĉastih stanica. Silverman i saradnici te Murti i saradnici ispitali su veliki broj sluĉajeva lihena planusa i zakljuĉili da veza izmeċu raka i lihena planusa postoji u 0,4 do 1,2 % sluĉajeva. Oboljele osobe su u većini sluĉajeva bili pušaĉi, što se pretpostavlja da je lihen planus suĉimbenik u zloćudnoj preobrazbi. Erozivni lihen planus obiljeţavaju vezikule, bule ili nepravilne plitke erozije sluznice. Lezije obiĉno traju sedmicama i mjesecima i prema trajanju se razlikuju od lezija aftoznog 24

33 stomatitisa. Veliki broj bolesnika s erozivnim lihen planusom ima deskvamativni gingivitis. Deskvamativni gingivitis nije zaseban kliniĉki entitet već bolest koju mogu uzrokovati erozivni lihen planus, pemfigus vulgaris i oţiljkasti pemfigoid. Ukoliko je deskvamativni gingivitis uzrokovan lihen planusom moţe biti praćen s karakteristiĉnim Wickhamovim strijama, što olakšava postavljanje dijagnoze, a one mogu biti prisutne i bez drugih znakova bolesti (slika 15) (23). Slika 15. Erozivni oralni lichen planus. Preuzeto iz (42) U istraţivanju autora Camacho, Lopez i Bermejo cilj je bio analizirati prevalenciju i kliniĉke aspekte gingivalnih lezija (mjesto, morfologija i simptomatologija) u nizu od 213 bolesnika oboljelih od oralnog lichen planusa. Gingive lezije dijagnosticirane su u 38,4% sluĉajeva. Najĉešće su zabiljeţene bijele lezije u gingivi (42,7%), zatim mješovite lezije (31,7%) i crvene lezije (25,6%). Za tri kliniĉka oblika, najĉešća gingivalna lokacija bila je istodobna ukljuĉenost pripojne i marginalne gingive. Nijedna od bijelih lezija nije pokazala simptomatologiju, dok je većina crvenih lezija ili mješovitih oblika predstavljala simptome koji su se razlikovali od nelagode do ozbiljne oralne boli ili zapaljujućeg osjećaja. Na osnovu njihovih rezultata istraţivanja zakljuĉili su da s obzirom na visoku uĉestalost ukljuĉivanja gingive u OLP, raznolikost kliniĉkih manifestacija i njegov potencijalni odnos s općim i oralnim zdravljem kod bolesnika, parodontolozi trebaju biti upoznati s najĉešćim kliniĉkim aspektima OLP-a u gingivi (slika 16) (43). 25

34 Slika 16. Oralni lichen planus. Preuzeto iz (44) Oralni lihen planus je relativno ĉesta mukozna autoimuna bolest koja se moţe u poĉetku otkriti i dijagnosticirati u ordinaciji. Za asimptomatske bolesnike, kliniĉke osobine, ukljuĉujući opštu ukljuĉenost oralne sluznice, ĉesto su dovoljne za uspostavljanje radne dijagnoze. Simptomatske prezentacije oralnog lichena planusa, meċutim, mogu oponašati niz drugih potencijalno ozbiljnih stanja i preporuĉuje se biopsija kako bi se utvrdila taĉna dijagnoza. Razmatraju se strategije lijeĉenja simptomatskog pacijenta (45). Istraţivanja autora Abdullah, Ugur, Recep i Sema su bila usmjerena na otkrivanju parodontopatogenih mikroorganizama (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia i Treponema denticola) u pacijenata s OLP-om u usporedbi s parodontopatogenim mikroorganizmima kod pacijenata bez OLP-a. Njihovo istraţivanje je obuhvatilo 27 pacijenata sa OLP-om (18 pacijenata sa hroniĉnim parodontitisom i 9 pacijenata sa gingivitisom) i 26 zdravih pacijenata bez OLP-a (13 hroniĉni parodontitis i 13 gingivitis). Lanĉana reakcija multipleks polimeraze (PCR) s naknadnom reverznom hibridizacijskom metodom (mikro-ident) korištena je za identificiranje parodontopatogenih mikroorganizama prisutnih u uzorcima subgingivalnog plaka. Postotci detekcije za A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia i T. denticola u uzorcima subgingivalnog plaka kod OLP bolesnika bili su 18,5%, 85,1%, 81,4%, 88,8% i 74% a kod bolesnika bez OLP-a ove su vrijednosti bile 7,6%, 50%, 46,1%, 73% i 57,7%. Na osnovu njihovih rezultata istraţivanja bolesnici s OLP-om imaju više razine parodontopatogenih mikroorganizama A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia i T. denticola u usporedbi sa pacijentima bez OLP-a (46). 26

35 Terapija: Terapijski postupak se sastoji od atraumatskog detaljnog uklanjanja plaka, koje rezultira znaĉajnim poboljšanjem u većine bolesnika. U sluĉajevima stalne boli, koji su većinom povezani s atrofiĉnim i ulcerirajućim promjenama, terapija antimikoticima je nuţna ako su prisutne gljive koje se jave u 37% sluĉajeva OLP-a. Bolni sluĉajevi koji ne reagiraju na prije navedeno lijeĉenje, topikalni kortikosteroidi, u pasti ili mastima koriste se tri puta na dan nekoliko tjedana. Kod tvrdokornih lezija kortikosteroidi se primjenjuju intralezijski, a u sluĉajevima ozbiljnih egzacerbacija mogu se sistemski primjenjivati kratko vrijeme. Kod bolesnika kod kojih lokalna primjena kortikosteroida nedaje rezultate, primjenjuju se ciklosporini, no taj lijek je vrlo skup. Sistemska primjena etretinata, dapsona i fotokemoterapije takoċer su uĉinkoviti u lijeĉenju jakih, rezistentnih sluĉajeva bolesti. Bolesnike s erozivnim lihen planusom treba pozvati s vremena na vrijeme na kontrolne preglede jer su oni skupina s visokim rizikom za razvoj raka ploĉastih stanica. Sve sumnjive lezije treba podvrgnuti biopsiji (6,23) Pemfigoid Pemfigoid je bolest u kojoj antitijela protiv dijelova bazalne membrane dovode do odvajanja epitela od vezivnog tkiva. Bulozni pemfigoid većinom zahvata koţu, ali se moţe javiti i u usnoj šupljini. Naziva se benignim pemfigoidom sluznice ukoliko su zahvaćene samo sluznice (BMMP). Cikatrizacijski pemfigoid takoċer se koristi kako bi se opisala subepitelna bulozna bolest, koja je ograniĉena na usta ili oĉi i rijetko na druge sluznice. Naziv je problematiĉan zbog toga što oralne lezije obiĉno ne cijele oţiljkom, dok je to velika opasnost za oĉne lezije. Bilo koji dio oralne sluznice moţe biti zahvaćen u BMMP-u, ali je glavna manifestacija deskvamirajuća lezija na jarko eritematoznoj priĉvrsnoj gingivi (slika 18). Upalne promjene mogu se širiti preko cijele gingivalne širine i ĉak preko mukogingivalnog spojišta. Mogu se stvoriti bule trljanjem gingive. Intaktne bule su obiĉno ţućkaste ili hemoragiĉne. Bule obiĉno pucaju brzo i ostavljaju ulkuse prekrivene fibrinom. Imunohistohemijsko ispitivanje moţe pomoći u razlikovanju BMMP-a od drugih vezikulobuloznih bolesti (slika 17) (6). 27

36 Slika 17. Eritematozna labijalna gingiva u odnosu na maksilarne sjekutiće. Preuzeto iz (47) Bulozni pemfigoid se uglavnom pojavljuje kod odraslih osoba starijih od 60 godina. To je samoograniĉavajuća bolest, dobroćudnog toka koja moţe trajati nekoliko mjeseci do 5 godina. Bulozni pemfigoid se povezuje s drugim bolestima kao što su multipla skleroza, zloćudni tumori ili lijekovi, osobito diuretici. Za razliku od pemfigusa, bolest nije opasna po ţivot bolesnika jer bule nisu sklone širenju prema periferiji pa ne nastaju velika erodirana podruĉja sluznice (23). U istraţivanju Shamimul-a prikazan je sluĉaj 57-godišnjeg pacijenta koji se ţalio na peckanje u podruĉju gingive i osjetljivost što mu je oteţavalo jedenje pikantne hrane 9 mjeseci. Intraoralni nalaz je pokazao eritematoznu i inflamiranu gingivu sa prekinutim predjelima normalne gingive u podruĉju zuba 11, 12, 21, 22. Marginalna gingiva je bila obrubljena na granicama i imala je istanjene granice uz odsutnost pigmenta melanina. Postojalo je i difuzno podruĉje deskvamacije i eritema koji ukljuĉuje bukalni aspekt slobodne, marginalne i pripojne gingive u podruĉju zuba 24, 25, 26 i 27. Blijedo bijela pruga je bila vidljiva u graniĉnom podruĉju koja pokazuju deskvamaciju. Deskvamirano podruĉje je pokazalo gubitak bojenja. Pojedinaĉne, izolirane diskretne hemoragiĉne bule, ovalne u obliku, promjera 1,5x1 mm su bile prisutne na bukalnoj pripojnoj gingivi u podruĉju zuba 25. Bula je bila relativno elastiĉna za probijanje (slika 18). 28

37 Slika 18. Krv je obojila intaktnu bulu kod deskvamativnog gingivitisa u u odnosu na straţnje zube. Preuzeto iz (47) Oralna higijena pacijenta bila je slaba, a gingiva je pokazivala krvarenje pri sondiranju bez gubitka pripoja. Nakon dobivanja informiranog pristanka pacijenta, incizivna biopsija je uzeta iz bukalnog podruĉja gingive (uz bula podruĉje) za histopatološke i imunofluorescentno istraţivanje. Histopatologija je pokazala varijabilnu debljinu parakeratiniziranog stratificiranog skvamoznog epitela, subepitelialnog rascjepa i degeneracije bazalnih stanica u nekoliko podruĉja. Ispod strome vezivnog tkiva otkriven je hroniĉni infiltrat upalnih stanica, uglavnom plazmatske stanice zajedno s podruĉjima krvarenja. Linearno taloţenje IgG i C3 na dermoepidermalnom spoju bilo je vidljivo u direktnoj imunofluorescenciji. Diferencijalna dijagnoza napravljena je iskljuĉivo na temelju kliniĉkih znaĉajki. Dermatološke patologije kao što su bulozni pemphigoid, pemphigus vulgaris i bullosus lichen planus smatrali su najvjerojatnijom diferencijalnom dijagnozom. Odsutnost koţnih lezija iskljuĉila je mogućnost buloznog pemfigoida. Prisutnost netaknute bule i odsutnost erozije kliniĉki i subepitelialnog rascjepa, histopatološki su iskljuĉili pemphigus vulgaris. Uoĉljiva prisutnost deskvamativnog gingivitisa u 57-godišnjeg bolesnika s intaktnim hemoragiĉnim bulama (bez koegzistirajućih koţnih lezija), zajedno s karakteristiĉnim histopatološkim i imunofluorescentnim znaĉajkama, potvrdila je dijagnozu buloznog pemfigusa (MMP-a). Provedena je temeljita oralna profilaksa i pacijentu je savjetovano odrţavanje dobre oralne higijene. Nakon toga, pacijentu je propisana topikalna primjena visoko uĉinkovitih steroida (Clobetasole propionate) tri puta dnevno tokom jednog mjeseca i vitaminskih dodataka jedanput dnevno tokom jednog mjeseca. Pacijent je pregledan svake 2 sedmice tokom prvog mjeseca. Lezije su se znatno poboljšale lokalnim steroidima unutar 4 sedmice od poĉetka lijeĉenja (slika 19) (47). 29

38 Slika 19. Iscijeljenje bulozne lezije nakon topikalne steroidne terapije. Preuzeto iz (47) Terapija: Prema autoru Lindhe-u terapijski postupci se sastoje od profesionalnog atraumatskog odstranjivanja plaka i individualnih uputa o njeţnoj ali svakodnevnoj kontroli plaka te eventualno dnevno korištenje hlorheksidina i/ili topikalnog kortikosteroida. Veoma su vaţne mjere oralne higijene i kontrola infekcije. Ova bolest je hroniĉne prirode i formiranje novih bula je neizbjeţno u većine bolesnika. Topikalni kortikosteroidi mogu da se primjenjuju naveĉer kao pasta (6). Prema drugom autoru Greenberg-u terapijski postupak podrazumijeva primjenu kortikosteroida. Kod lokaliziranih lezija primjenjuje se lokalna terapija kortikosteroidima, dok kod teţih oblika bolesti moraju se sistemski koristiti kortikosteroidi i to sami ili u kombinaciji s imunosupresivnim lijekovima kao što su azatioprin, ciklofosfamid i mikofenolat. Bolesnici s umjerenim stepenom bolesti ne moraju uzimati kortikosteroide sistemski ako koriste dapson ili kombinaciju tetraciklina i nikotinamida (23) Pemfigus vulgaris Pemfigus je skupina autoimunih bolesti, a karakterizirane su formiranjem intraepitelnih bula na koţi i sluznicama. Osobe mediteranskog i ţidovskog porijekla imaju ĉešće pemfigus vulgaris (PV) nego drugi, što upućuje na jaku gensku osnovu ove bolesti. Manifestira se opseţnim formiranjem bula i ako se bolest ne lijeĉi moţe imati fatalne posljedice. Smrtnost od pemfigusa je veća kod starijih bolesnika i u bolesnika koji primaju velike doze kortikosteroida pa su zbog toga podloţniji infekcijama i bakterijskoj sepsi. 30

39 Epitelne lezije posljedica su djelovanja autoantitijela usmjerenih na glikoproteine dezmosoma koji se nalaze na površini keratinocita. Klasiĉna lezija PV je bula tankih zidova koja se uzdiţe iznad normalne koţe ili sluznice. Bula ubrzo puca, širi se periferno a epitel je oštećen. Karakteristiĉan znak bolesti dobiva se pritiskom na neprobušenu bulu. U bolesnika s PV-om bula će se povećati i proširiti na susjednu, na izgled zdravu sluznicu (21). Drugi karakteristiĉni znak bolesti oĉituje se nastankom nove bule nakon pritiska na zdrave dijelove sluznice. Taj se fenomen naziva Nikolskyjev znak i rezultat je odvajanja spinoznog od bazalnog sloja epitela (slika 20). Slika 20. Eritematozna i erozivna pripojna i marginalna gingiva kod pacijenta oboljelog od pemphigus vulgaris-a. Preuzeto iz (49) Bula se najĉešće pojavi na sluznici obraza kao posljedica traume zbog bliskog dodira sluznice i postraniĉnih zuba a potom na mekom nepcu i gingivi. Lezije u usnoj šupljini ĉesto se pojave i do 4 mjeseca prije pojave lezija na koţi. Ukoliko lijeĉenje zapoĉne u tom razdoblju, bolest se lakše kontrolira, i veći su izgledi za povlaĉenje lezija. Ĉesto se dogaċa da prava dijagnoza nije postavljenja na vrijeme ili je postavljena pogrešno, pa se lezije pripisuju infekciji herpesvirusima, Plaut-Vincentovoj infekciji ili kandidijazi. Dijagnoza se temelji na karakteristiĉnoj histološkoj slici PV-a koja pokazuje intraepitelno formiranje bula koje nastaje zbog destrukcije dezmosoma i posljediĉne akantolize. Neadherentne slobodne epitelne stanice formiraju bulu, a te stanice se nazivaju Tzanckove stanice i izgubile su intercelularne mostove (6,23). 31

40 Terapija: Rano otkrivanje bolesti i postavljanje dijagnoze vaţni su faktori izlijeĉenja bolesnika, jer se bolest moţe kontrolirati s manjim dozama lijeka kroz kraće razdoblje lijeĉenja. Glavno uporište u lijeĉenju ostaju visoke doze kortikosteroida, koje se obiĉno daju u dozama od 1 do 2 mg/kg/ na dan. Ukoliko se moraju uzimati duţi vremenski period, u lijeĉenje se uvode dodatni lijekovi kao što su azatioprin i ciklofosfamid (adjuvantna terapija) ĉime se smanjuju komplikacije dugotrajne primjene kortikosteroida. Plazmaferaza je osobito korisna u bolesnika koji ne reaguju na kortikosteroide (23) Erythema multiforme Eritema multiforme (EM) je akutna, ponekad rekurentna, vezikulobulozna bolest koja zahvata mukozne membrane i koţu. Opća slabost ĉesto prethodi lezijama koje zahvataju koţu i mukozne membrane u razliĉitom stepenu. Opisana su dva oblika bolesti: minorni oblik s umjerenom zahvaćenošću majorni oblik, koji se još naziva i Stevens-Johnsonov sindrom, proširen po mukoznim membranama tj. oĉnim, oralnim i genitalnim lezijama zajedno s koţnim lezijama. Ovu bolest treba razlikovati od Reiter i Behcet sindroma koji takoċer zahvataju oralne sluznice, oĉi i genitalije. Patogeneza EM-a nije poznata, ali se pretpostavlja da se bolest javlja kao precipitirajuća imunosna reakcija na razne faktore kao što su herpes simpleks virus, mikoplazma pneumonije i razni lijekovi. Oralne lezije manifestiraju se oteknućem usana, ĉesto s opseţnim formiranjem krusta na granici vermiliona. Osnovne lezije su bule, koje pucaju te ostavljaju opseţne ulkuse obiĉno prekrivene ţuĉkastim fibrinoznim eksudatom koji se ponekad opisuje kao pseudomembrana. Ovakve lezije mogu zahvatiti i gingivu i bukalnu sluznicu. Koţne lezije karakterizirane su izgledom poput irisa sa centralnim formiranjem bula koje su okruţene izblijedjelim rubom (halo) s eritematoznom zonom (6). Lezije u ustima pojavljuju se zajedno s koţnim u pribliţno 70% bolesnika s EM-om. Ukoliko na koţi nema patognomoniĉnih lezija, EM se mora razlikovati od nekih drugih akutnih ulceracija, osobito od primarne infekcije virusom Herpes simpleks. Ovo je vaţno jer se EM 32

41 lijeĉi kortikosteroidima a oni su kontraindicirani u lijeĉenju infekcije virusom Herpes simpleks. Kada se sumnja na pemfigus, izvodi se biopsija. U većini sluĉajeva dijagnoza se postavlja na osnovu kliniĉke slike, ukljuĉujući brzinu nastanka lezije. Lezije u ustima poĉinju kao bule na eritematoznoj podlozi, rijetko dublje i ĉesto krvare. Mogu se pojavit bilo gdje na sluznici ali su na usnama posebno izraţene, dok su na gingivi rijetke. Ovo je upravo jako bitno za razlikovanje EM od primarne infekcije HSVom, kod ĉega je karakteristiĉna upravo zahvaćenost gingive. Usne su izrazito erodirane, a veliki dijelovi sluznice su ogoljeni, bez epitela. Bolesnik ne moţe jesti, pa ĉak ni gutati, a slina je krvava. Lezije na usnama poĉinju se pretvarati u kraste kroz dva do tri dana. U većini sluĉajeva zacijele u roku od dvije sedmice iako u teţim sluĉajevima bolest moţe trajati nekoliko sedmica (23). Terapija: Lijeĉenje se sastoji od kontrole plaka i profesionalnog ĉišćenje plaka. Blaţi oblici EM mogu se lijeĉiti samo simptomatski i potporno, primjenom lokalnih otopina anestetika za usta i uzimanjem mekane ili tekuće hrane. Umjereni do jaki oblici EM mogu se kratkotrajno lijeĉiti sistemskom primjenom kortikosteroida. Kortikosteroide treba propisati stomatolog koji je potpuno upoznat s njihovim nuspojavama (6,23) Lupus eritematozus Lupus eritematozus (LE) je grupa autoimunih bolesti vezivnog tkiva u kojima antitijela oblikuju razne ćelijske sastojke koji zahvataju jezgru, membranu citoplazme i druge. Ţene su više zahvaćene nego muškarci. LE ima dva glavna oblika: diskoidni LE (DLE) i sistemski LE (SLE). DLE je blaga hroniĉna forma koja zahvata koţu i mukozne membrane, ponekad i gingivu i druge dijelove oralne sluznice. Lezije se manifestiraju kao centralno podruĉje atrofije s malim taĉkama koje su okruţene bijelim crtama što iradiraju i završavaju teleangiektazijama. Lezije mogu biti ulcerirane ili ih je kliniĉki nemoguće razlikovati od atrofiĉnog lihen planusa ili leukoplakije. Ponekad bolesnici imaju smeċe lezije gingive kao nuspojavu terapije antimalaricima koji se propisuju ovim bolesnicima za lijeĉenje. 33

42 Karakteristiĉne bordo lezije poput ''leptira'' na koţi su fotosenzitivne, ljuskaste, eritematozne makule smještene na obrazima i nosu. Sistemski tip pokazuje koţne lezije na licu ali one imaju sklonost širenju na cijelo tijelo (6). Deskvamativne gingivalne lezije su ne plak inducirane upalne lezije. To je kliniĉki opis, a ne dijagnoza. Ove deskvamative lezije predstavljaju oralne manifestacije razliĉitih dermatoza. Diskoidni lupus erythematosus je jedan od rijetkih dermatoza koji pokazuju deskvamativne lezije kao oralne manifestacije. Ovaj ĉlanak prikazuje rijedak sluĉaj diskoidnog lupus eritematosus s oralnim lezijama na gingivi 66-godišnje pacijentice. 66-godišnja pacijentica se javila u bolnicu, ţaleći se na gorući osjećaj u desnima zadnjih mjesec dana, koji su zapoĉeli spontano, nisu povezani s boli a stanje se pogoršavalo na uzimanje pikantne hrane. TakoĊer je imala krvarenje iz desni tokom posljednjih mjesec dana, prilikom pranja zuba i jedenja. Znaĉajni medicinski podaci, kao i podaci o lijekovima, nisu bili prisutni. Nije imala nikakav stomatološki tretman prije ovog stanja. Na ekstraoralnom pregledu imala je koţne lezije na glavi, koje su se pojavile kao depigmentirane oţiljkaste alopecie vlasišta i imala je hiperkeratotiĉni plak iza lijevog uha. Intraoralni pregled gingive otkrio je crvenkastu marginalnu, pripojnu gingivu i interdentalnu papilu u obje maksilarne prednje i mandibularnoj regiji (slika 21) (49). Slika 21. Deskvamacija gingive, maksilarna i mandibularna prednja regija. Preuzeto iz (49) 34

43 Nikolskyjev znak bio je pozitivan. Bilo je prisutno generalizirano krvarenje pri sondiranju. Nije bilo parodontalnih dţepova, furkacija i mobilnosti. Ekscizijska biopsija je uĉinjena pod lokalnom anestezijom u gornjoj prednjoj regiji. Uzorak je poslan za histopatološko ispitivanje. Histopatološke analize pokazale su parakeratinizirani stratificirani skvamozni epitel koji prekriva vezivno tkivo. Vezivno tkivo pokazalo je gusto upalni infiltrat ispod bazalne membrane uglavnom sastavljen od limfocita. Na osnovu kliniĉkih i histopatoloških analiza, lezija je ukazivala na discoidni lupus erythematosus (50). Za lijeĉenje SLE potrebna je sistemska terapija kortikosteroidima i drugi antiupalni postupci. Za lijeĉenje simptomatskih oralnih lezija potrebna je dodatna topikalna primjena kortikosteroida (6) Mukokutane bolesti uzrokovane lijekovima Veliki broj lijekova moţe uzrokovati nuspojave na oralnoj sluznici. Najpoznatija je gingivalna hiperplazija povezana s uzimanjem preparata na bazi hidatonina, fenitoina, natrij valproata, ciklosporina i dihidropiridina. Uvećanje gingive koje je uzrokovano uzimanjem hidantoninom se javlja u osoba koje taj medikament koriste u terapiji epilepsije. Kliniĉki se vidi uvećanje gingive s vestibularne, lingvalne strane i interdentalnom prostoru. Uvećana gingiva moţe ponekad prelaziti sjećivne ivice prednjih zuba i okluzalne površine straţnjih zuba. Gingiva je uvećana, blijedoruţiĉaste boje, sitnozrnate (malinaste) strukture, ĉvrsta, rezilijentna i bez sklonosti ka krvarenju (slika 22). Slika 22. Medikamentozno uvećanje gingive. Preuzeto iz (1) 35

44 Odrţavanje oralne higijene je oteţano ili ĉak onemogućeno te se javljaju uslovi za retenciju dentalnog plaka i stvaranje zapaljenskih procesa. Ako se javi sekundarna inflamacija, gingiva će biti crvena ili plavocrvena i izraţena je sklonost ka krvarenju pri provokaciji (1). Azatioprin je antimetabolit, koristi se kao imunosupresiv u lijeĉenju autoimunosnih i drugih bolesti kako bi se sprijeĉilo odbacivanje transplantata. Tkiva koja brzo proliferiraju kao što je koštana srţ, sluznica gastrintenstinalnog trakta, folikuli dlake i sluznica usne šupljine mogu pokazivati nuspojave, a oralne ulceracije su jedan od primjera. Ove ulceracije mogu zahvatiti i gingivu (6). Slijedeći primjer lijekova koji mogu izazvati nuspojave u obliku stomatitisa jesu antineoplastiĉni lijekovi. Metotreksat je citostatik koji se ponekad koristi u lijeĉenju leukemija. Atrofija epitela, jaki edem, površinsko ljuštenje i ulceracije karakteristiĉan su nalaz na oralnoj sluznici oboljelih od karcinoma koji su na kemoterapiji i kod kojih nalazimo neţeljene nuspojave (6). Nifedipin je blokator kalcijumovih kanala, ordinira se u terapiji akutne i/ili hroniĉne insufiscijencije srca, ukljuĉujući anginu pektoris i refraktornu hipertenziju. Patohistološke promjene u gingivi kod osoba koje koriste ovaj medikament sliĉne su onima koji u terapiji koriste preparate hidantoina (1). Terapija: Ukljuĉuje profesionalno odstranjivanje plaka, ispiranje usta 0,1%-tnim hlorheksidinom i profilaksa antibioticima dok je s u pojedinih oboljenja, npr. kod osoba koje koriste lijek hidantoin, indicirano hirurško odstranjivanje gingive. Recidivi su ĉesti te je potrebno taj lijek zamijeniti nekim drugim (6,23). 36

45 7.2. Alergijske reakcije Oralne reakcije sluznice usne šupljine jesu: reakcije tipa I ( imedijatni tip ) a posredovane su IgE-om ili reakcije tipa IV ( odgoċeni tip ) a koje su posredovane T-limfocitima Veća koliĉina alergena je potrebna da bi nastala alergijska reakcija u ustima u odnosu na koţu ili druge površine. Kontaktna alergija je posljedica odgoċene reakcije preosjetljivosti koja se pojavljuje kad antigeni male molekularne mase proċu kroz koţu ili sluznicu osobe sklone alergiji (6,23) Stomatološki materijali Kliniĉke manifestacije alergijskih reakcija tipa IV se javljaju sati nakon kontakta sa alergenom. Zahvaćenost oralne sluznice oznaĉena je kao kontaktna lezija i prethodni kontakt s alergenom je potreban da bi nakon toga nastala senzibilizacija. Reakcije oralne sluznice na stomatološke materijale su najĉešće na ţivu, nikal, cink, hrom, zlato, paladij i akrilate (6). Kontaktni stomatitis uzrokuju ţiva u amalgamu, zlato u krunicama, slobodni monomer u akrilatu i nikal u ortodontskoj ţici (slika 23). Slika 23. Kontaktni stomatitis kod pacijenta (A) sa parcijalnom protezom i kod pacijenta (B) sa totalnom protezom. Preuzeto iz (21) 37

46 Simptomi i kliniĉki znakovi kontaktne alergije nisu specifiĉni i ĉesto ih je teško razlikovati od mehaniĉke iritacije. Karakteristiĉno za ovu reakciju je to što se pojavljuje samo na strani kontakta s antigenom i ukljuĉuje peĉenje i razvoj upale praćene eritemom i povremenim stvaranjem vezikula i ulkusa. Ukoliko se javlja peĉenje sluznice bez prisutne lezije nije rezultat kontaktne alergije te upućivanje pacijenta na alergijsko testiranje je bezpotrebno (23). Lezije koje ponekad zahvate gingivu imaju sliĉnosti sa oralnim lihen planusom, te se s toga oznaĉavaju kao OLL ili oralna leukoplakija. One su bjelkaste ili crvenkaste, ponekad ulcerirane, ali jedna od glavnih dijagnostiĉkih karakteristika jeste da nestaju kada se uklone štetni materijali. Mogu biti i posljedica djelovanja ţive iz amalgama (6). Terapija: Lijeĉenje kontaktne alergijske reakcije u usnoj šupljini će ovisiti o teţini lezije. U blagim sluĉajevima dovoljno je ukloniti alergen. U teţim sluĉajevima lokalna primjena kortikosteroida dovodi do znaĉajnog poboljšanja, ĉime se ubrzava cijeljenje bolnih lezija (23) Reakcije na proizvode za oralnu higijenu, žvakaće gume i hranu Veoma rijetko nastaje kontaktna alergija nakon upotrebe zubne paste i sredstava za ispiranje usta. Sastojci koji su odgovorni za nastanak alergijske reakcije mogu biti dodatci okusa npr. karvon i cimet ili konzervansi. U ţvakaĉim gumama se mogu naći sastojci okusa i mogu imati za posljedicu nastanak sliĉnih oblika gingivostomatitisa. Kliniĉke manifestacije alergije mogu biti difuzni jarko crveni edematozni gingivitis ponekad s ulceracijama ili bijelim obojenjem. Sliĉan nalaz moţe se naći na bukalnoj, labijalnoj i jeziĉnoj sluznici a takoċer se moţe vidjeti i heilitis. Osnovnu dijagnozu karakteriše kliniĉka slika potpomognuta nestajanjem lezija nakon prestanka upotrebe alergena (6). U skorbutu ( nedostatak vitamina C ) su izraţene hemoragija, degeneracija kolagenih vlakana i edem vezivnog tkiva gingive. Poremećena je reakivna sposobnost parodontalnih tkiva, te dentalni plak izaziva intenzivan i buran inflamatorni proces u tkivu. S toga, kombinacija ova dva mehanizma dovodi do znaĉajnog uvećanja gingive. Manifestacije na gingivi uzrokovane 38

47 deficitom vitamina C je u poĉetku lokalizovano na slobodnu i interdentalnu gingivu. Gingiva je intenzivno crvena, meka, glatka i sjajna. Sklona je krvarenju i na najmanju provokaciju ali i spontano. Komplikacije anaerobnom infekcijom takoċer su ĉeste (1). Gingivitis plazma stanica (PCG) je rijetko stanje gingive, karakterizirano infiltriranjem plazma stanica. Etiologija je u velikoj mjeri nepoznata, ali se smatra da je posljedica reakcije preosjetljivosti na alergen. Identifikacija specifiĉnog alergena moţda nije uvijek moguća (51,52). Neki od uobiĉajenih alergena koji su ranije pripisani su ţvakaće gume, odreċene komponente paste za zube, cimet, mint, crveni papar itd. Ovo stanje je klasificirano u tri kategorije, temeljeno na etiologiji: 1. PCG zbog alergena 2. PCG zbog neoplastiĉnog porijekla 3. PCG zbog nepoznatog uzroka (51,52) Bez obzira na etiologiju, PCG se obiĉno manifestuje kao crveno, edematozno povećanje gingive, koje je promijenjeno i lako krvari. Ovo neuobiĉajeno stanje poznato je i kao atipiĉni gingivostomatitis, idiopatski gingivostomatitis i alergijski gingivostomatitis, osobito kada se prati pucanje usana i ulceracije oralne sluznice (slika 24) (53). Slika 24. Preuzeto iz (53) A) vatreno crvena gingiva gornjeg centralnog sjekutića B) vatreno crvena gingiva donjih sjekutića Alergijske reakcije koje se mogu javiti kao posljedica reakcije na hranu su tipa I i tipa IV. Tip I reakcija s izrazitim oticanjem javlja se nakon uzimanja komponenata hrane kao što su kikiriki i sjemenke bundeve. Peludna alergija na brezu povezana je s nekim tipovima alergijske reakcije na oralnoj sluznici i više od 20% bolesnika moţe biti osjetljivo na kivi, jabuku, krušku, orah i salame. Drugi bitan hranidbeni alergen koji moţe dovesti do gingivitisa 39

48 ili gingivostomatitisa je crveni papar. Ako se nakon uklanjanja alergena lezije ne povuku, dijagnozu je teško postaviti (6) Ostale gingivalne manifestacije sistemskih stanja Crohnova bolest Incidencija upalnih bolesti crijeva (IBD) - Crohnova bolest (CD) i ulcerozni kolitis (UC) - povećava se na globalnoj razini a progresivno će više gastroenterologa biti ukljuĉeno u dijagnozu i lijeĉenje IBD-a. Iako IBD prvenstveno utjeĉe na intestinalni trakt, ĉesto su oĉigledne ekstraintestinalne manifestacije bolesti, ukljuĉujući u usnoj šupljini, posebno u CDu. Specifiĉne oralne manifestacije kod pacijenata s CD-om su: stvrdnute mukozne tvorbe, izrasline i mukogingivitis, duboke linearne ulceracije i oticanje usana s vertikalnim pukotinama (slika 25). Slika 25. Ulceracije na oralnim sluznicama kod pacijenata sa Kronovom bolesti. Preuzeto iz (54) Kod pacijenata sa Kronovom bolesti i ulceroznim kolitisom javljuju se najĉešće nespecifiĉne promjene, kao što su stomatitis aphtosa i angularni chelitis, dok je pyostomatitis vegetans izraţeniji kod bolesnika s UC. Nespecifiĉne lezije u usnoj šupljini takoċer mogu biti posljedica pothranjenosti i lijekova. Pothranjenost, nakon ĉega slijedi anemija i nedostatak minerala i vitamina, utiĉe na usnu šupljinu i zube. Nadalje, sve vrste lijekova koje se primjenjuju za lijeĉenje upalnih bolesti crijeva mogu dovesti do promjena u usnoj šupljini zbog direktnih toksiĉnih efekata lijekova na oralnim tkivima, kao i indirektnih 40

49 imunosupresivnih uĉinaka s rizikom razvoja oportunistiĉkih infekcija ili supresija koštane srţi (54). Oralne lezije imaju nepravilne duge ulceracije s uzdignutim granicama s prikazom poput oblutaka kamenja. Ponekad su oralne lezije prvi nalaz koji dovodi do dijagnoze Crohnove bolesti. Egzacerbacije oralnih lezija dešavaju se paralelno s egzacerbacijama u crijevima. Naziv orofacijalna granulomatoza koristi se kao skupna dijagnoza Crohnove bolesti, Melkersson-Rosenthalova sindroma i sarkoidoze, a ove bolesti pokazuju jednake patohistološke nalaze tj. neoĉahurene epiteloidne granulome zahvaćenog tkiva. Iako rijetko, sve tri bolesti se mogu predstavljati kao gingivalne lezije koje su karakterizirane oticanjem a sarkoidoza se ponekad manifestira jako crvenim granularnim gingivalnim prerastanjem (6). Terapija: Lijeĉenje oralnih lezija ukljuĉuje lijeĉenje promjena u usnoj šupljini prema etiologiji zajedno s lijeĉenjem primarne bolesti crijeva, što zahtijeva adekvatno znanje i snaţnu saradnju izmeċu gastroenterologa i specijalista oralne medicine (54). Lijeĉenje se sastoji od lokalne primjene kortikosteroidne paste jedanput ili dvaput na dan za vrijeme bolnih egzacerbacija, dobre oralne higijene i upotrebe antiseptika kako bi se sprijeĉila sekundarna infekcija (6) Leukemija Leukemije su skupina ţivotno prijetećih malignih poremećaja krvi i koštane srţi. U populaciji adolescenata i mladih odraslih osoba najĉešće su akutna leukemija, pri ĉemu se nerijetko vidi hroniĉna mijeloidna leukemija (55). Inflamatorna hiperplazija gingive je izraţena sa prisutnim simptomima anaerobne infekcije, obimnim i brzim razaranjem parodontalnih tkiva i multiplim parodontalnim apscesima. Na oralnoj sluznici se javljaju ulceracije, ekhimoze i petehijalna krvarenja (slika 26). Prisutna je parestezija kao i limfadenopatija regionalnih limfnih ĉvorova (1). 41

50 Slika 26. Oralne manifestacije u akutoj leukemiji. Preuzeto iz (4) Terapija: Prema autoru Linde-u, preporuĉena je hemijska kontrola plaka zajedno s mehaniĉkim debridmanom ĉini se najuĉinkovitijom metodom. Jednodnevna antibiotska profilaksa kombinacijom piperacilina i netilmicina upotrijebljena je prije i nakon mehaniĉkog ĉišćenja. Parodontno lijeĉenje uvijek zahtijeva blisku saradnju sa specijalistima i medicinskim zavodima koji su odgovorni za koordinaciju bolesnika (6). Prema autoru Dimitrijević-u, u akutnoj fazi bolesti kontraindikovana je terapija oboljelog parodoncijuma. U terapiji urgentnih stanja treba primjeniti antibiotike, sistemsko i lokalno ispiranje usta 0,12%-nim rastvorom hlorheksidin-diglukonata. Prisutne parodontalne apscese treba drenirati ne uklanjajući granulaciono tkivo. U sluĉajevima bola treba ordinirati analgetike. Kod oboljelih u hroniĉnoj fazi bolesti neophodno je uz preventivno ordiniranje antibiotika sprovesti terapiju oboljelog parodoncijuma (prema restriktivnom planu terapije). Saglasnost za sprovoċenje terapije daje ordinirajući hematolog. Duge i komplikovane intervencije na oboljelom parodoncijumu su i u ovoj fazi bolesti kontraindikovane (1). 42

51 8. TRAUMATSKE LEZIJE Traumatska oštećenja sluznice mogu biti uzrokovana hemijskim, fiziĉkim i toplotnim faktorima. Ove lezije mogu da budu jatrogene, namjerne i sluĉajne Hemijska oštećenja Upalne reakcije koje se mogu javiti kako na sluznici tako i na gingivi jesu uzrokovane jetkanjem površine zuba, sa razliĉitim hemijsko-toksiĉnim sredstvima. Deskvamacija sluznice koja je uzrokovana: hlorheksidinom, opeklinama acetilsalicilnom kiselinom, opeklina kokainom i ljuštenje nastalo zbog upotrebe paste za zube primjeri su ovakvih reakcija. Promjene ovog tipa su reverzibilne što znaĉi da nestaju pri upotrebi toksiĉnog agensa. Ukoliko je privremeni ispun neadekvatan pri korištenju paraformaldehida za mumifikaciju pulpe moţe dovesti do upale i nekroze gingivalnog tkiva. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniĉke slike i anamnestiĉkih podataka pacijenta (6) Fizikalna oštećenja Sredstva za oralnu higijenu i nepaţljivi postupci mogu oštetiti gingivu. Hiperkeratoza je odgovor na traumu koja je ograniĉena, a izgleda poput bijele, leukoplakiji sliĉne frikcijske keratoze. U sluĉaju jaĉe traume šteta varira od površinske laceracije gingive do velikog gubitka tkiva te se posljediĉno javlja recesija gingive. Snaţno ĉetkanje zuba, abrazivnost zubne paste i horizontalni pokreti zubnom ĉetkicom jako pridonose ozljedama gingive ĉak i u mladih osoba. Karakteristiĉan nalaz kod njih je izrazito dobra oralna higijena, abrazija cervikalnih dijelova zuba i nezahvaćeni vrhovi interdentalnih papila na mjestu ozljede. Upotreba zubnog konca takoċer moţe dovesti do traumatskog oštećenja gingive, koja primarno zahvata vrh interdentalne papile (6). Tip fiziĉke ozljede gingivalnog tkiva nastaje samoozljeċivanjem. Katkad se lezije nazivaju gingivitis artefacta. Izgled lezija je poput ulceracija gingivalnog ruba i povezane su ĉesto s recesijom. Ovakve lezije se najĉešće javljaju kod djece i mladih osoba. Ĉaĉkanje ili grebanje gingive prstom ili noktom obiĉno prethodi nastanku ovih promjena koje mogu biti i hemoragiĉne. Ponekad lezije mogu nastati zbog upotrebe instrumenata. 43

52 Ponekad je identifikacija uzroĉnog sredstva nemoguća pa je ispravna dijagnoza dovedena u pitanje (6) Termiĉka oštećenja Opseţne ozljede oralnih sluznica toplinom su rijetke dok se manje ozljede povremeno vide nakon uzimanja toplih pića. Predilekcijska mjesta su sluznica nepca i usana, ali se mogu naći i na bilo kojim drugim mjestima oralne sluznice ukljuĉivši i gingivu. Zahvaćeno podruĉje je bolno, eritematozno i moţe imati oljuštenu koaguliranu površinu. Mogu se pojaviti i vezikule te lezije izgledaju poput ulceracija, petehija ili erozija. Uobiĉajeni uzroci su vruĉa kafa i ĉaj, pizza i topljeni sir ali i stomatološki postupci kao što su materijali za otiske, topli vosak i kauterizacijski instrumenti (6) Reakcija na strano tijelo Upala gingive koja je povezana sa stranim tijelom naziva se gingivitis stranog tijela. Kliniĉka ispitivanja pokazuju da se ono ĉesto vidi kao crvena ili kombinovano crevena/bijela bolna hroniĉna lezija koja se ĉesto pogrešno dijagnosticira kao lihen planus. Primjer je amalgamska tetovaţa. Drugi naĉin za ulazak stranih supstanci u tkiva je samoozljeċivanje npr.ţvakanje ĉaĉkalice ili samostalno tetoviranje. Kao reakcija na prisustvo stranog tijela ili materijala (ĉestice amalgama) moţe se razviti lokalna reakcija eritem. Da li se radi o upalnoj reakciji u tim sluĉajevima ili je to posljedica alergijske ili toksiĉne reakcije još uvijek nije jasno (6). 44

53 9. MODIFICIRAJUĆI FAKTORI U NASTANKU GINGIVITISA Modificirajući faktori u nastanku gingivitisa su: diabetes pubertet trudnoća menopauza pušenje duhana tumori i ciste 9.1. Hroniĉni deskvamativni gingivitis Bolest je nepoznate etiologije. Pretpostavlja se na više razliĉitih etioloških faktora, posebno na autoimunu osnovu bolesti. Najĉešće oboljevaju osobe ţenskog spola posebno u periodu menopauze. Zbog toga se sumnja da disbalans polnih hormona ima bitnu ulogu u nastanku ove bolesti. Istraţivanja su pokazala da nespecifiĉne promjene na gingivi mogu nastati i kao posljedica razliĉitih sistemskih poremećaja. Karakteristike hroniĉnog deskvamativog gingivitisa su deskvamacija epitela pripojne gingive praćena pojavom bolnih erodovanih crvenih površina (slika 27). Slika 27. Hroniĉni deskvamativni gingivitis. Preuzeto iz (1) 45

54 Ispoljava se u tri kliniĉke forme: blagoj umjerenoj i jasno izraţenoj Blaga forma hroniĉnog deskvamativnog gingivitisa se najĉešće otkriva sluĉajnim stomatološkim pregledom. Na pripojnoj i interdentalnoj gingivi je tada moguće zapaziti difuzni enantem. Deskvamacija epitela nije ispoljena i promjene nisu bolne. Od ovog tipa gingivitisa boluju ĉešće osobe ţenskog spola starosti od 17 do 23 godine. Umjerena forma je karakterizirana svjetlocrvenim i sivim poljima na slobodnoj, pripojnoj i interdentalnoj gingivi. Gingiva je glatka i meke konzistencije. Epitel nije ĉvrsto pripojen za podlogu te se dodirom prsta lako odvaja od podloge. Na tim mjestima ostaje otkriveno subepitelno tkivo koje krvari i bolno je na dodir. Od ovog tipa gingivitisa oboljevaju osobe ţenskog spola u dobi izmeċu 30 i 40 godina starosti. Bolesnici se ţale na peckanje i preosjetljivost na termiĉke podraţake. Odrţavanje oralne higijene kod ovih bolesnika je izuzetno oteţano. Jasno izražena forma hroniĉnog deskvamativnog gingivitisa se manifestuje difuznim, nepravilno rasporeċenim zonama deskvamiranog epitela gingive. Crvene erodovane površine su razdvojene sivkastoplavim zonama pa gingiva izgleda kao da je prekrivena mrljama. Na pojedinim mjestima se javljaju uzdignuća sliĉna vezikulama i ispunjena teĉnošću. Prilikom njihovog pucanja oslobaċa se prozirna teĉnost i stvaraju se nove erodovane i ogoljene površine (slika 28). Slika 28. Kliniĉki izgled gingive u oboljele sa izraţenim znacima hroniĉnog deskvamativnog gingivitisa. Preuzeto iz (1) 46