Srp Arh Celok Lek. 2009 Mar-Apr;137(3-4):199-204. ПРЕГЛЕД ЛИТЕРАТУРЕ / REVIEW ARTICLE DOI: 10.2298/SARH0904199D 199 Лабораторијска дијагностика у ортопедској хирургији Radica Duwić 1, Zoran Vukašinović 2 1 Institut za medicinsku biohemiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija; 2 Institut za ortopedsko-hirurške bolesti Bawica, Beograd, Srbija KRATAK SADRŽAJ Orto ped ska ope ra ci ja i ane ste zi ja ni su fi zi o lo ška sta wa, te sto ga pred sta vqa ju pret wu ko ja mo že da ugro zi razli či t e s i s t e m e qud s ko g o r g a n i z m a: k a r d i o v a sk u l a r n i, u r i n a r n i, r e s p i r a t o r n i, e n d o k r i n o l o š k i. D a b i se s p r e čile or to ped ske sekve le, la bo ra to rij ske ana li ze ima ju zna ča ja u pre o pe ra ci o nom pe ri o du i u di jag no sti ko va wu pe - ri o pe ra ci o nih i po sto pe ra ci o nih kom pli ka ci ja, kao što su in fek ci je, po re me ćaj si ste ma za he mo sta zu, dis ba lans elek tro li ta i po re me ćaj a c i d o b a z n e r a v n o t e ž e. L a b o r a t o r ij ske a n a l i z e s u z n a čaj ne i u pra će wu efek ta pri me wene te ra pi je. Kod mno gih bo le sni ka se ja vqa gu bi tak ko šta ne ma se po znat pod ime nom oste o po ro za. Po sma tra we učink a t e r a p i j e či ji je ciq spre ča va we gu bit ka ko šta ne ma se, a sa mim tim i pre lo ma ko sti ju, ta ko đe je mo gu ća pri me nom raz li či t i h l a b or a t o r ij s k i h t e s t o v a. O v aj čla nak raz ma tra spe ci fič n e u z r o ke ko j i d o v o d e d o p o r e m e ćaja koji nastaju kod or to ped skih hi rur ških in ter ven ci ja. Kqučne reči: ortopedska intervencija; postoperacione komplikacije; osteoporoza UVOD U or to ped skoj hi rur gi ji la bo ra to rij ska di jagnostika nema znaèaja u donošewu odluke koju hiruršku proceduru treba primeniti. Wen znaèaj je prevashodno u pripremi bolesnika za operaciju i praæewu perioperacionog i postoperacionog toka. U preoperacionom periodu bolesnicima koje treba ortopedskohirurški leèiti ovim ana li za ma se di jag no sti ku ju obo qe wa je tre, bubrega, kardiovaskularnog i endokrinološkog siste ma, èi me se uka zu je na to da je kod ta kvih bo lesnika potrebna posebna pažwa radi izbegavawa kom pli ka ci ja. Ovim ana li za ma se di jag no sti kuju i komplikacije koje mogu biti posledica hirurškog zahvata [1, 2]. Uspešno izvedena ortopedska operacija pretpostavqa postoperacioni tok koji se sastoji od brzog oporavka i izleèewa bolesnika. Opšta anestezija i hirurška intervencija nisu fiziološka sta wa. Lo kal ne pro me ne ko je na sta ju usled tra u me i si stem ske stre sne re ak ci je su ne iz bežni pra ti o ci hi rur ške in ter ven ci je. Ove reakcije su srazmerne velièini hirurškog zahvata, kolièini izgubqene krvi, teènosti i elektrolita. Kako bi se izbegla visoka stopa morbiditeta i mortaliteta usled posledica hirurške intervencije, pažwa se mora usmeriti ka prevenciji postoperacionih komplikacija. Najèešæe komplikacije su: respiratorne, renalne, vaskularne, urinarne, hepatièke, te komplikacije operativne ra ne. Bla go vre me no ot kri va we kom pli ka cija je ve o ma va žno, jer ono skra æu je vre me bol nièkog leèewa, vreme i kolièinu primene antibiotika, izbegavaju se naknadne hirurške procedure i, uopšte, omoguæava uspešan postoperacioni tok. Tok nakon operacije prate glukoneogeneza, proteoliza i lipoliza, a traju u zavisnosti od uzrasta i složenosti hirurškog zahvata [3, 4, 5]. U po sto pe ra ci o nom pe ri o du od ko ri sti su analize kojima se dijagnostikuju reakcije zapaqewa i infekcije, analize koje ukazuju na moguænost nastanka krvarewa, tromboze, embolije pluæa, postojawa disbalansa elektrolita i poremeæaja acidobazne ravnoteže. Metabolièke promene ko sti ju, kao što su sma we na sin te za a po ve æana resorpcija kostiju, usled èega nastaje osteoporoza, takoðe je moguæe posmatrati pomoæu savremenih i sofisticiranih metoda. U laboratorijskoj dijagnostici, koja je važna u rešavawu problema koštanozglobnog sistema, kao bi o lo ški ma te ri jal ko ri ste se krv (se rum ili pla zma), urin i si no vi jal na teè nost. DIJAGNOZA REAKCIJA ZAPAQEWA I INFEKCIJE U dijagnozi reakcija zapaqewa i infekcije najèe šæe ko ri šæe ni pa ra me tri su: br zi na se dimentacije eritrocita, broj leukocita, leukocitarna formula i koncentracija proteina akutne fa ze [6, 7, 8]. C-reaktivni protein (CRP) i br zina sedimentacije eritrocita su mera akutnofaznog odgovora. Termin akutna faza podrazumeva lokalne i sistemske dogaðaje koji prate zapaqewe. Lokalni odgovori ukquèuju vazodilataciju, agregaciju trombocita, hemotaksu i oslobaðawe enzima lizozoma. Sistemski odgovori ukquèuju povišenu temperaturu, leukocitozu i hepatiènu sintezu proteina akutne faze [9, 10]. Slièno kao markeri tumora, proteini akutne faze su važni za praæewe uèinka terapije. Određivawe brzine sedimentacije eritrocita Br zi na se di men ta ci je eri tro ci ta je od re ðe na pro te i ni ma pla zme, od no sno unu tra šwim trewem ko je iza zi va ju pro te i ni ko ji se nor mal no na la ze u pla zmi. Usta no vqe no je da se u bo le sti-
200 СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО ma s ubrzanom sedimentacijom eritrocita prolazno stvaraju specifièni proteini aglomeri, koji se vezu ju za gli ko pro te in ske op ne eri tro ci ta iza zi va juæi wihovu agregaciju. Sva oboqewa praæena raspadawem æelija, nekrozom, pre svega zapaqewski procesi, dovode do ubrzane sedimentacije eritrocita. Za izvesna oboqewa brzina se di men ta ci je eri tro ci ta mo že da ko ri sti ili kao dijagnostièko ili kao prognostièko sredstvo. Takoðe, br zi na se di men ta ci je eri tro ci ta je od po mo æi u odvajawu funkcionalnih oboqewa od organskih. U diferencijalnoj dijagnozi brzina sedimentacije eri tro ci ta se èe sto ko ri sti, ali s ob zi rom da na we nu vrednost imaju uticaja mnogi faktori, nije dovoqno po uz dan po ka za teq. Po ve æa we vo lu me na eri tro ci ta, poveæawe masnih kiselina, smawewe ukupnih protei na i ne ki le ko vi, kao što su kor ti ko ste ro i di, fenilbutazon i drugi, uslovqavaju lažno smawewe vrednosti sedimentacije eritrocita. Smawewe volumena eri tro ci ta, po ve æa we ukup nih pro te i na, pri su stvo autoantitela, hladni aglutini, monoklonski imunoglobulini, kao i smawen hematokrit dovode do lažno poveæane brzine sedimentacije eritrocita. Kod he ma to ge nog oste o mi je li ti sa br zi na se dimentacije eritrocita je povišena. Septièni artritis je pra æen br zi nom se di men ta ci je eri tro ci ta i do 90 mm/h. Konstantno poveæawe brzine sedimentacije eritrocita uprkos primewenoj terapiji ukazuje na hon dro li zu. Zna èaj na tra u ma do vo di do lo kal nih ili sistemskih efekata koje prati ubrzana sedimentacija eritrocita. U postoperacionom toku, prema podacima iz literature, smawewe brzine sedimentacije eritrocita se javqa tokom i neposredno nakon operacije usled hemodinamskih promena nastalih primawem transfuzi je kr vi, krv nih de ri va ta i teè no sti za na dok na du elektrolita. Ovaj efekat se dovodi u ravnotežu drugog da na od ope ra ci je, ka da se br zi na se di men ta ci je eritrocita smawuje [5, 7, 11]. Kod infekcija ubrzana sedimentacija eritrocita se zadržava znaèajno duže, i po sle tri ne de qe od ope ra ci je. Proteini akutne faze Akut no fa zna re ak ci ja je ra na, ne spe ci fiè na od brana organizma od zapaqewa. Stimulansi zapaqewa mogu da budu infektivne i neinfektivne prirode. Tu se ubra ja ju fi ziè ka tra u ma, in tok si ka ci je, ope ko ti ne, neo pla zme, kao i mno ga dru ga sta wa u ko ji ma su ošteæena tkiva [8]. Tokom akutnofazne reakcije javqaju se mnoge æelijske, metabolièke i endokrinološke prome ne. Æe lij ske pro me ne se ma ni fe stu ju po ve æa wem broja leukocita, dok se tokom metabolièkih promena poveæava nivo proteina akutne faze, nivo bakra u seru mu, ubr za va ka ta bo li zam ukup nih pro te i na i proces glukoneogeneze; istovremeno se smawuje koncentracija gvožða, cinka i mnogih hormona (glukagona, insulina, ACTH, kortizola, TSH, T4, aldosterona, vazopresina) u serumu. Odgovor akutne faze predstavqa fiziološki mehanizam koji obezbeðuje da se mesto zapaqewa snabde do voq nim ni vo om pro te i na ko ji di rekt no uti èu na tok i trajawe zapaqewske reakcije i važni su za proces zaleèewa koje sledi. Određivawe nivoa C-reaktivnog proteina (CRP) CRP je protein koji se sintetiše u jetri, a u serumu zdra vih oso ba se na la zi u tra go vi ma (ma we od 5 mg/l). Glavna uloga CRP je u prepoznavawu potencijalno antigenog materijala za plazmu osloboðenog iz ošteæenog tkiva koji on vezuje, detoksikuje i olakšava wegovu eliminaciju. Povišeni nivo CRP mo že da bu de posledica infektivnih zapaqewskih stawa: infekcije respiratornog i urinarnog sistema, sepse, apendicitisa, adneksitisa [9]. Takoðe, povišeni nivo CRP može da bude posledica ošteæewa tkiva izazvanog operacijom. Prema podacima iz literature, najveæi nivo CRP beleži se treæeg dana od operacije i nekoliko je stotina puta veæi od vrednosti pre hirurškog leèewa, da bi se posle toga smawivao i nakon dve nedeqe vratio na vrednosti pre operacije. Ukoliko postoji infekcija, visok nivo CRP se za dr ža va zna èaj no duže, naj ma we dve ne de qe od ope ra ci je [5, 11, 12]. Smawewe koncentracije CRP uka zu je na uspe šno pri mewe nu an ti bi ot sku te ra pi ju. Uspe šnost an ti bi ot ske te ra pi je se po tvr ðu je se rij skim od re ði va wem CRP u odreðenom periodu [7, 13]. Hematološka ispitivawa Hematološka ispitivawa podrazumevaju odreðivawe kompletne krvne slike. Gubitak krvi, primena transfuzije i hemodilucija su odgovorni za promene broja eritrocita, hemoglobina i hematokrita. Brojem leu ko ci ta se utvr ðu je po sto ja we in fek ci je, ali na laz nije od veæeg dijagnostièkog znaèaja jer smaweni broj leukocita ne iskquèuje infekciju [14, 15]. Poveæawe broja leukocita nakon operacije se oèekuje i posledica je uticaja interleukina 1 (IL-1) oslo bo ðe nog tra u- mom i we go vog dej stva na ko šta nu srž. Pro la zna le u- kocitoza se javqa prvog dana od operacije i, ako nema infekcije, vraæa se na nivo preoperacionih vrednosti 48 sati posle operacije [7, 16]. Ukoliko infekcija postoji, poveæani broj leukocita može da se zadrži i duže od dve nedeqe. Jaka infekcija može da dovede do uništewa koštane srži i leukopenije. ODREĐIVAWE ACIDOBAZNOG STATUSA Povrede, stawe šoka i postoperacioni period mogu bi ti pra æe ni pro me na ma aci do ba znog sta tu sa. Or ganizam je veoma osetqiv na promene acidobaznog statusa, odnosno ph sredine. Održavawe ph nepromewenim moguæe je zahvaqujuæi postojawu pufera u organi zmu [17]. Aci do za ozna èa va sma we we ph kr vi, od-
SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 201 no sno po ve æa we kon cen tra ci je jo na vo do ni ka. Može bi ti po sle di ca po ve æa nog stva ra wa ili po ve æane apsorpcije kiselina ili poveæanog gubitka katjona. U sluèaju nedostatka jona bikarbonata, nastaje metabolièka acidoza, dok višak ugqene kiseline dovodi do re spi ra tor ne aci do ze. Al ka lo za je sta we smawene koncentracije jona vodonika, èime se poveæava ph ili usled gu bit ka ki se li na iz te la ili zbog stvarawa, odnosno unosa baza u veæoj kolièini nego što se one izluèuju. Alkaloza se odlikuje poveæanom koncentracijom bikarbonatnog jona ili smawenom koncentracijom ugqene kiseline. Bilo kakav poremeæaj acidobazne ravnoteže èešæe je posledica istovremenog postojawa metabolièke i respiratorne acidoze, odnosno alkaloze, nego pojedinaènog postojawa acidoze, odnosno alkaloze. Kompenzatorni mehanizam može biti podstaknut potpunom ili delimiènom korekcijom, u zavisnosti od uzroènika, ali može biti neadekvatan kod ošteæewa funkci je bu bre ga ili plu æa, kao i kod po sto pe ra ci o nih komplikacija koje nisu na vreme prepoznate i na odgovarajuæi naèin leèene. U ispitivawu acidobaznog statusa odreðuje se niz parametara koji direktno ili indirektno ukazuju na wegov poremeæaj: ph kr vi, parcijalni pritisak ugqen-dioksida (pco 2 ), vi šak baze (BE), standardni bikarbonat, alkalni bikarbonat, ukupni ugqen-dioksid i puferske baze. Metabolièka acidoza u plazmi se odlikuje niskom koncentracijom bikarbonatnog jona, smawenom vrednošæu ph i nepromewenom koncentracijom jona hlora. Uzroci nastanka metabolièke acidoze se mogu odrediti na osnovu vrednosti uree, glikoze i ketona u plazmi. Kod respiratorne acidoze uvek je povišena vrednost pco 2, a sma we na vred nost ph. I metabolièku i respiratornu acidozu prati povišena koncentracija jona kalijuma. Kod metabolièke alkaloze poveæana je koncentracija bikarbonatnog jona, uz neznatnu pro me nu pco 2. Respiratornu alkalozu prate snižene vrednosti pco 2, bi kar bo nat nog jo na i kal ci juma. Kod metabolièke i respiratorne alkaloze snižena je koncentracija jona kalijuma. TRAUMA I POREMEĆAJ RAVNOTEŽE ELEKTROLITA Elektroliti (pri èemu se sada prvenstveno misli na natrijum i kalijum) imaju ulogu održavawa ravnoteže teè no sti i osmot skog pri ti ska, odr ža va we acido ba zne rav no te že, ne u ro mu sku lar ne i funk ci je srca [17]. Glavnu ulogu u regulaciji wihovog nivoa imaju bu bre zi, i to ta ko što se oni naj pre fil tri ra ju u glomerulima, a zatim natrijum reapsorbuje u distalnom delu tubula. Adrenokortikalni hormoni, uglavnom aldosteron, omoguæavaju tubularnu reapsorpciju natrijuma u distalnom delu tubula, a poveæavaju izluèivawe kalijuma. Bubrežna tubularna acidoza i metabolièka i respiratorna acidoza i alkaloza utièu na izluèivawe kalijuma putem bubrega. Kod povreda postoji retencija natrijuma, a izluèiva we uri nom je sma we no za 20-30 mmol tokom nekoliko dana. Takoðe, nekoliko dana posle povrede je praæeno poveæanom ekskrecijom kalijuma urinom, što je izazvano efektom aldosterona na nivou bubrega. Hiperkalemija je znaèajna komplikacija praæena bradikardijom i akutnim zastojem srca, uz dodatno oslabqenu funk ci ju bu bre ga s hi per ka ta bo liè nim uèin kom sep se i po li tra u me, ma siv ne tran sfu zi je kr vi i suplementacije kalijuma putem infuzionog rastvora. TRAUMA I POREMEĆAJ SISTEMA ZA HEMOSTAZU Povreda tkiva, endotoksini i noradrenalin podstièu trom bo ci te da oslo ba ða ju ade no zin di fos fat (ADP), koji olakšava wihovu agregaciju, te na taj naèin poèiwu odbrambene hemostatske reakcije [18, 19]. Aktivacija krvi predstavqa niz enzimskih reakcija u kojima se neaktivni faktori aktiviraju, pri èemu svaki aktivirani faktor aktivira sledeæi u nizu. Ortopedska procedura je èesto uzroènik disbalansa koagulantnog sistema, što se ispoqava tendencijom za nastanak krvarewa, odnosno tromboze [20, 21]. Perioperacioni i postoperacioni hemostatski poremeæaji mogu biti uroðeni ili steèeni, a dovode do krvarewa ili tromboembolijske bolesti. Glavni razlozi krvarewa u hirurgiji su dilucija krvi, koja je izazvana neadekvatnom nadoknadom izgubqene krvi, i smawena sinteza faktora koagulacije krvi. Krvarewe je moguæe i usled poveæane potrošwe trombocita i faktora koagulacije krvi koje je izazvano velikim ranama. Na osnovu navedenih razloga naèiwena je preporuka preoperacionih ispitivawa, koja obuhvataju: dobro ustanovqenu liènu i porodiènu anamnezu, broj trombocita, hematokrit, protrombinsko vreme (PT), aktivirano par ci jal no trom bo pla stin sko vre me (aptt), fi brino gen i trom bin sko vre me (TT). Ova la bo ra to rij ska ispitivawa je potrebno izvoditi i posle operacije. LABORATORIJSKA DIJAGNOZA DISEMINOVANE INTRAVASKULARNE KOAGULACIJE Laboratorijska potvrda diseminovane intravaskularne koagulacije (DIC) je prilièno jednostavna i odreðuje se hematološkim i hemostatskim analizama. Broj trombocita je obièno mawi od 100 10 9 /l, ma da je ne kada ma wi i od 10 10 9 /l. Vrednosti PT i aptt su obiè no ve æe od re fe rent nih, što je iza zva no sma we nim nivo om fi bri no ge na. Na sta nak de gra da ci o nih pro izvoda fibrina (FDP) dodatno se poklapa s nastankom fi bri na i uslo vqa va pro du že we PT, od no sno aptt. Vred no sti PT su obiè no ve æe kod 75% bo le sni ka sa DIC, a aptt kod 50% ovih bo le sni ka. Odreðivawe TT je ko ri sni je, jer je to me ra br zi ne pretvarawa fibrinogena u fibrin, te ne zavisi od aktivnosti ostalih faktora koagulacije. Fibrinogen je protein akutne faze i u postoperacionom periodu se oèekuje poveæawe wegovog nivoa. Izostanak poveæawa nivoa fibrinogena može navesti na sumwu da je reè o DIC. FDP je poveæan kod veæine bolesnika sa DIC.
202 СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО VENSKI TROMBOEMBOLIZAM U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI Po sto pe ra ci o na hi per ko a gu la bil nost na sta je usled hiperaktivnosti faktora koagulacije (poveæano stvara we trom bi na uz isto vre me no sma we we pri rod nih inhibitora koagulacije) i smawene funkcije fibrinolitièkog sistema. Totalnu artroplastiku kuka i kolena i mišiæno-skeletnu traumu prati znaèajan rizik od razvoja venskog tromboembolizma [22]. Smatra se da je incidencija za nastanak tromboze u ortopedskoj hirurgiji 45-70%, a fatalne embolije pluæa 1-5%. Kod ortopedske intervencije svi elementi Virhovqeve (Virchow) tri ja de (ven ska sta za, hi per ko a gu la bilnost i ošte æe we en do te li ju ma) su za stu pqe ni i rizièni za nastanak venske tromboze. Uloga uroðenih i ste èe nih trom bo em bo lij skih po re me æa ja (hi per ko a- gulantno stawe) potencira rizik od razvoja ove komplikacije. U uroðene poremeæaje koagulacije ubrajaju se: rezistencija na aktivirani protein C, prisustvo antifosfolipidnih antitela, nedostatak antitrombina, proteina C ili proteina S, disfibrinogenemija, trombocitopenija indukovana heparinom, primarna trombocitoza. Na nastanak duboke venske tromboze (DVT) utièu i: vrsta hirurške procedure, tehnika iz vo ðe wa i we no tra ja we, imo bi li za ci ja po sle operacije i vrsta primewene anestezije [23]. U faktore rizika se ubrajaju i godine starosti, poveæana telesna te ži na i tra u ma (pre lo mi do wih eks tre mi te ta i ku ka). Kod mno gih bo le sni ka za stu pqe ni su ra zni faktori rizika, tako da je efekat kumulativan [23]. Uz uvažavawe svih faktora koji su moguæi uzroènici nastanka poremeæaja hemostaze u ortopedskoj hirurgiji, autori su saglasni da je važno uraditi odgovarajuæu preoperacionu i postoperacionu laboratorijsku dijagnostiku (Tabela 1). Po sta vqa we di jag no ze DVT i em bo li je plu æa na osno vu kli niè kih zna ko va je pri liè no ne si gur no, a primena mnogih metoda, meðu kojima je i pulmonalna scintigrafija, zlatni standard u dijagnozi pomenutih obo qe wa, in va ziv na je, te ni je èu dan pred log Ro u- botama (Rowbotham) i saradnika da se iskquèewe DVT i embolije pluæa (negativni prediktor) koristi odreðivawem D-dimera. Dok pozitivna vrednost D-dimera nije dijagnoza DVT i embolije pluæa, dotle negativna vrednost D-dimera iskquèuje ova dva oboqewa. Табела 1. Тестови коагулације и индикација за њихову примену у ортопедској хирургији Table 1. Coagulation tests and indications for their usage in orthopaedic surgery Индикације Indications Пре малих операција Preoperative in minor surgery Пре великих операција Preoperative in major surgery Код позитивне историје, односно пре абнормалних основних коагулационих тестова или крварења In positive history and/or in abnormal preoperative coagulation tests or haemorrhage Тромбофилија, тромбоза Thrombophilia, thrombosis DIC и хиперфибринолиза DIC and hyperfibrinolysis Провера антикоагулантне терапије Anticoagulation therapy monitoring Тестови Tests Протромбинско време (PT) Prothrombin time (PT) Парцијално тромбопластинско време (aptt) Partial thromboplastin time (aptt) Фибриноген и производи Fibrinogen and products Антитромбин Antithrombin Протеин C Protein C Протеин S Protein S Фибриноген и продукти Fibrinogen and products PAI-1 Протромбинско време (PT) Prothrombin time (PT) Парцијално тромбопластинско време (aptt) Partial thromboplastin time (aptt) BIOHEMIJSKI POKAZATEQI FORMIRAWA KOSTIJU I WIHOVE RAZGRADWE Oste o po ro za je he te ro ge no obo qe we na sta lo de lo vawem raz li èi tih eti o lo ških fak to ra. Oste o po ro zu odlikuje patološki gubitak koštane mase, pri èemu postoji istovremeni gubitak i koštanog matriksa i mineralnog dela kosti. Osteoporoza može biti primarna i sekundarna [24]. Pokazateqi procesa formirawa kosti se oslobaðaju za vreme stvarawa novog košta nog ma trik sa od stra ne oste o bla sta i po ja vqu ju se u cirkulaciji. Stepen nastanka koštanog matriksa mo že se utvr di ti ili me re wem ak tiv no sti en zima (koštana alkalna fosfataza) ili merewem kompone na ta ko šta nog ma trik sa ko je se oslo ba ða ju u cirkulaciju tokom procesa stvarawa kostiju (osteokalcin, C-terminalni propeptid kolagena tip I, N-terminalni propeptid kolagena tip I). Pronalazak specijalnih monoklonskih antitela pokazao se vrlo speci fiè nim za kost i mno go ose tqi vi jim u po re ðe wu sa sta rim, stan dard nim po ka za te qi ma pro ce sa formi ra wa ko sti, kao što su kal ci jum, fos for i al kalna fosfataza. Oste o kla sti su re sorp tiv ne æe li je èi jom ak cijom se ras tva ra mi ne ral ni deo ko sti ju i raz gra ðuje koštani matriks. Kao posledica wihovog delovawa dolazi do oslobaðawa kalcijuma i fosfora, brojnih enzima i degradacionih proizvoda iz koštanog ma trik sa. Svi ovi pa ra me tri se mo gu ana li zi ra ti u serumu i urinu. Intenzitet razgradwe koštanog matriksa može se utvrditi merewem aktivnosti enzima, kao što su tartarat-rezistentna kisela fosfataza i ne ko li ko ko la ge nih de gra da ci o nih pa ra me ta ra (hi drok si pro lin, hi drok si li zin ski gli ko zi di, derivati ukršteni s piridinijumom i telopeptidi).
SERBIAN ARCHIVES OF MEDICINE 203 Табела 2. Лабораторијске анализе синовијалне течности Table 2. Laboratory analyses of synovial liquid Параметри Parameters Изглед Appearance Бистрина Transparency Вискозитет Viscosity Број леукоцита Number of leucocytes Бактерије Bacteria Протеини Proteins Гликоза Glucose Нормална синовијална течност Normal synovial liquid Бледожута Slight yellow Бистра Transparent Нормалан Normal Септични артритис Septic arthritis Сивкаста Greyish Замућена Opaque Смањен Decremented Јувенилни реуматоидни артритис Juvenile rheumatoid arthritis Бледожута Slight yellow Слабомутна Light opaque Смањен Decremented 0-200 50000-100000 20000-50000 Нема None Присутне Present Нема None 18 g/l 40 g/l 30-40 g/l Око 1 mmol/l About 1 mmol/l 1.8-2.7 mmol/l Нормалан налаз Normal finding Трауматски артритис Traumatic arthritis Крвава Bloody Крвава Bloody Смањен Decremented Доминирају еритроцити Predominating erythrocytes Нема None Нормалан налаз Normal finding Нормалан налаз Normal finding ANALIZA SINOVIJALNE TEČNOSTI Sinovijalna teènost je proizvod transudata iz krvnih sudova koji podmazuje zglobove i prenosi hranqive sastojke, a kako se u patološkim stawima mewa wen sastav, wena analiza ima važnu ulogu u dijagnostikovawu oboqewa zglobova [25]. Izmenom permeabiliteta membrana kapilara pod dejstvom imunoloških, mehanièkih, hemijskih i bakterioloških uticaja, dolazi do zapaqewskih oboqewa zglobova. Pored vizuelnog is pi ti va wa, u si no vi jal noj teè no sti se od re ðuju i broj leukocita, glukoza i proteini. Sinovijalna teè nost se uzi ma po mo æu brizgalice kroz ko ji je provuèen rastvor antikoagulansa i odmah centrifugira, a zatim obavqaju laboratorijske analize (Tabela 2). ZAKQUČAK Laboratorijska dijagnostika ima znaèajno mesto u ortopedskoj hirurgiji jer doprinosi uspešnosti perioperacionog i postoperacionog perioda. U periodu pre operacije ona sugeriše na prisustvo poremeæaja ko ji per se mo gu da pogoršaju hi rur ški za hvat. Da bi se izbegao znaèajni stepen morbiditeta i mortaliteta, potrebno je blagovremeno dijagnostikovawe takvih poremeæaja. Prepoznavawe faktora rizika kod bolesni ka èi ni osno vu za pri me nu od go va ra ju æe la bo ratorijske dijagnostike. Brojni laboratorijski testovi se koriste radi dijagnostikovawa tih poremeæaja, ali i za pra æe we uspe šno sti le èe wa. LITERATURA 1. Baščarević Z, Dunjić R. Dijagnoza u dečjoj ortopediji. In: Vukašinović Z, et al. Dečja ortopedija. Beograd: Institut za ortopedsko-hirurške bolesti Banjica ; 1999. p.19-35. 2. Slavković S, Vukašinović Z, Lešić A, Dunjić R. Dijagnostika u ortopediji. In: Vukašinović Z, et al. Opšta ortopedija. Beograd: Institut za ortopedsko-hirurške bolesti Banjica ; 2002. p.63-84. 3. Dunjic R, Stevanovic LH. Does hyperglycemia increase with the age in postoperative period. XI European Congress of Clinical Chemistry, Basel, Switzerland, 1997. 4. Dunjić R, Stevanović LH, Postić GA. Nivo albumina u postoperativnom periodu u zavisnosti od godina starosti i postojanja infekcije. XI jugoslovenski kongres medicinske biohemije i laboratorijske dijagnostike sa međunarodnim učešćem, 1998, D-56. 5. Dunjić R, Stevanović HL, Postic GA. Lipid profile in postoperative period. 6th Meeting of Balkan Clinical Laboratory Federation, 1998, P-067. 6. Codine P, Barrbotte E, Denis-Laroqe P, Lansak H, Dupetit T, Pradies F, et al. C- reactive protein, leukocyte count, ESR, D-dimer monitoring after orthopedic surgery: early diagnosis of infections or thromboembolic complications. Part one: C-reactive protein and leukocyte count as an aid in diagnosing postoperative infection. Ann Readapt Med Phys. 2005;48(8):590-7. 7. Dunjić R. Značaj proteina akutne faze za rano otkrivanje i praćenje toka infekcije posle velikih ortopedskih intervencija [magistarska teza]. Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta u Beograd; 1995. 8. Moreschini O, Greggi G, Giordano MC, Nocente M, Margheritini F. Postoperative physiopathology analysis of inflammatory parameters in patients undergoing hip and knee arthroplasty. Int J Tissue React. 2001;23(4):151-4. 9. Dunjić R, Stevanović LH, Vukašinović Z, Slavković S, Stevanović M. Značaj C-reaktivnog proteina u otkrivanju infekcija. Deč Pulm. 1998;6:1-2. 10. Husain MT, Kim HD. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in orthopaedics. Clin Orthop. 2002;15:13-6. 11. Dunjić R, Stevanović HL. Dijagnostički značaj C-reaktivnog proteina i brzine sedimentacije eritrocita posle hirurških intervencija. Acta Orthop Iugosl. 1997; 113-6. 12. Dunjić R, Vukašinović Z, Stevanović HL, Slavković S, Stevanović M, Čobeljić G, et al. Value of C-reactive protein in detecting infections after orthopaedic surgery. Orthop Trauma. 1998;34:73-6. 13. Niskanen OR, Korkala O, Pammo H. Serum C-reactive protein levels after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1996;78-B:431-3. 14. Kwan KP, Tae KK, Chong B Ch, Su Won Y, Kyoung UP. Normative temporal values of CRP and ESR in unilateral and staged bilateral TKA. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:179-88. 15. Dunjić R, Lončar H, Vujanić S, Slavković S, Stevanović M. Značaj CRP za rano otkrivanje i praćenje postoperativnih infekcija i učinka antibiotske terapije. Jugoslov Med Biohem. 1996;15(3):145-9. 16. Giehl JP, Kluba T. The course of inflammatory mediators after elective orthopedic interventions. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2000;138(2):181-4. 17. Thomas L. Clinical laboratory diagnostics, use and assessment of laboratory results. 1st ed. Frankfut am Main, Germany: TH-Books Verlagsgesellshaft GmbH; 1998. 18. Dunjić R. Urođeni nedostatak prirodnih inhibitora koagulacije krvi udruženi sa ponovljenim gubicima trudnoće [doktorska teza]. Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2000.
204 СРПСКИ АРХИВ ЗА ЦЕЛОКУПНО ЛЕКАРСТВО 19. Bombeli T, Spahn DR. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage. Br J Anaesth. 2004;93(2):275-87. 20. Mahdy AM, Webster N. Perioperative systemic haemostatic agents. Br J Anaesth. 2004;93(6):842-58. 21. McKenna R. Abnormal coagulation in postoperative period contributing to excessive bleeding. Med Clin North Am. 2001; 85(5):1277-310. 22. Blanchard J, Meuwly J, Leeyvraz PF, Miron MJ, Bounameaux H. Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement. J Bone Joint Surg. 1999;81(4):654-8. 23. Withold W. Monitoring of bone turnover: biological, preanalytical and technical criteria in the assessment of biochemical markers. Eur J Clin Chem Biochem. 1996;34(10):785-99. 24. Dunjić R, Djurić M, Stevanović HL. Osteoporoza mogući biohemijski markeri od značaja za dijagnozu. Deseti kongres medicinskih biohemičara Jugoslavije sa međunarodnim učeščem, 1996, A-10. 25. Koskai O. Clinical relevance of sialic acid determination in serum and synovial fluid in orthopaedic disorders. Rinsho Byori. 1991;39(2):197-207. Laboratory Diagnosis in Orthopaedic Surgery Radica Dunjić 1, Zoran Vukašinović 2 1 Institute of Medical Biochemistry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia 2 Institute for Orthopaedic Surgery Banjica, Belgrade, Serbia SUMMARY Orthopaedic procedures and anaesthesia are not physiological states. To prevent orthopaedic sequelae, laboratory diagnoses are of proven value in preoperative and postoperative complications as well as preoperative diseases. Laboratory analyses have an important contribution to early diagnosis of infection, haemostasis disorders, electrolyte disbalance, and acid-base disturbance. Laboratory analyses also have a role in monitoring the effect of therapy. Metabolic bone diseases such as osteoporosis affect many patients. Laboratory analyses are useful in evaluating the treatment for preventing fractures. This article discusses specific factors causing postoperative bleeding and thrombosis after orthopaedic surgery. Keywords: orthopaedic surgery; postoperative complications; osteoporosis Radica DUNJIĆ Pere Velimirovića 10a, 11000 Beograd, Srbija Tel.: +381 (0)11 3585 681; Email: darkod@bitsyu.net