2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society ofhypertension (ESH) and the European Society of ardiology (ES) ESH/ESTask Force for themanagement of rterialhypertension 2013 Evropsko Udru enje za hipertenziju (ESH) i Evropsko kardiolo ko Udru enje (ES) daju slede e preporuke za kontrolu arterijske hipertenzije u praksi Srpski prevod Januar 2014.
Prevod: Dragan Lović, linic for nternal Disease ntermedica, Niš, Serbia zdavač: Udruženje za hipertenziju Srbije / Serbian Society of Hypertension
EVROPSKO UDRU ENJE Z HPERTENZJU (ESH) EVROPSKO KRDOLO KO UDRU ENJE (ES) DJU SLEDE E PREPORUKE Z KONTROLU RTERJSKE HPERTENZJE U PRKS 1. UVOD 1.1 Principi koje su 2013.g. dali Evropsko Udru enje za hipertenziju i Evropsko kardiolo ko Udru enje (ESH/ES) i dalje se pridr avaju fundamentalnih principa koji su inspirisale preporuke iz 2003. i iz 2007. godine, odnosno preporuke se zasnivaju na ispravno sprovedenim klini kim ispitivanjima koja su prepoznata na osnovu pregleda opse ne referentne literature; kao vrhunski prioritet uzimaju se u obzir podaci iz randomizovanih, kontrolisanih ispitivanja i podaci dobijeni meta-analizama, ali se ne zanemaruju ni rezultati opservacionih i drugih odgovaraju ih studija nau nog ranga; nivo nau nih dokaza i snaga preporuka se gradiraju da bi se lekari lak e upozorili na one preporuke koje se zasnivaju vi e na mi ljenjima stru njaka, nego na dokazima (Tabele 1 i 2). Kada se sve ovo primereno razjasni, izbegavamo da se preporuke sagledaju kao preskriptivni instrument koji prednost daje sprovo enju ispitivanja u kojima preovla uje li no mi ljenje, a manjkaju dokazi. O v a s k r a e n a v e r z i j a p reporuka ESH/ES namenjena je lekarima u praksi kojima su esto potrebne pojednostavljene informacije. Me utim, kad god neki lekar eli da zna odakle poti u podaci na kojima se preporuke baziraju, upu uje se na sveobuhvatnu ekstenzivnu verziju preporuka ESH/ES koje sadr e odgovaraju e literaturne podatke. Me utim, ove preporuke ne umanjuju li nu odgovornost zdravstvenih radnika da donesu odgovaraju u odluku u konkretnim okolnostima za svakog pojedinog pacijenta. 1.2 Novi aspekti udu i da imamo novih dokaza o nekolicini dijagnosti kih i terapijskih aspekata hipertenzije, ove preporuke se razlikuju od preporuka donetih 2007. godine u nekoliko ta aka. 1. Ponovo se nagla ava potreba za integrisanjem krvnog pritiska (KP), faktora kardiovaskularnog rizika, asimptomatskog o te enja organa, i klini kih komplikacija kada se procenjuje ukupni kardiovaskularni rizik. 2. uriranje prognosti kog zna aja merenja KP van ordinacije lekara (merenje ambulatornog pritiska, i merenje KP kod ku e), hipertenzije koja se pojavljuje zbog samog prisustva lekara ( zbog belog mantila ), i maskirne hipertenzije. 3. Uvo enje terapije antihipertenzivnim lekovima samo kod pacijenata koji imaju vrednosti SKP ili DKP najmanje 140 odnosno 90 mmhg, nezavisno od nivoa ukupnog kardiovaskularnog rizka. 4. Ujedna ena ciljna vrednost SKP (<140 mmhg) i kod pacijenata sa visokim, i kod onih sa niskim kardiovaskularnim rizikom. 5. Revidirane preporuke o terapiji hipertenzije kod mladih ljudi i pacijenata starijeg ivotnog doba. 6. Liberalni pristup inicijalnoj monoterapiji, bez ikakve stroge sheme za sve namene. 7. Revidirani terapijski algoritam za postizanje ciljnog KP. 8. Revidirana pa nja posve ena rezistentnoj hipertenziji. 2. DEFNJE KLSFKJE Kontinuirani odnos izme u KP i kardiovaskularnih i bubre nih doga aja ote ava uo avanje razlike izme u normalnog pritiska i hipertenzije. Me utim, u praksi se uobi ajeno i univerzalno koriste grani ne vrednosti KP da se donese odluka o terapiji (Tabela 3).
Da bi se lak e utvrdila prognoza, ukupni kardiovaskularni rizik treba strati kovati u nekoliko kategorija (nizak, umeren, visok i veoma visok rizik koji se pominje u 10- godi njem riziku od kardiovaskularne smrti), na osnovu kategorije KP, faktora kardiovaskularnog rizika, asimptomatskog o te enja organa i prisustva dijabetesa, i simptomatske kardiovaskularne bolesti, odnosno hroni nog oboljenja bubrega (HO), kako je sa eto prikazano na Slici 1. 3. DJGNOST K PROEN nicijalna procena pacijenta sa hipertenzijom treba da potvrdi dijagnozu hipertenzije; otkrije uzroke sekundarne hipertenzije; i proceni kardiovaskularni rizik, o te enje organa i prate a klini ka stanja. Ovo iziskuje merenje KP, uzimanje medicinske anamneze i porodi ne anamneze, zikalni pregled, laboratorijske analize i dodatne dijagnosti ke testove. Neka od ovih ispitivanja potrebna su za sve pacijente, a neka samo u odre enim grupama bolesnika. Tabela 1. Klase preporuka 3.1 Merenje krvnog pritiska 3.1.1 Merenje krvnog pritiska u ordinaciji i izvan nje ako konvencionalna merenja KP u ordinaciji ostaju 'zlatni standard' za skrining, dijagnozu i kontrolu hipertenzije, op te je prihva eno da i merenje KP izvan ordinacije daje va ne dodatne informacije. U ovom trenutku, KP se vi e ne mo e odre ivati kori enjem ivinog manometra u mnogim mada ne u svim evropskim zemljama. Umesto njih, koriste se auskultatorni ili oscilometrijski poluautomatski s gomanometri, ali ovi aparati bi trebalo da se ba dare u skladu sa standardizovanim protokolima i njihovu ta nost treba periodi no kontrolisati. Tabela 4 daje uputstva za ispravno merenje KP u ordinaciji, a Tabela 5 navodi klini ke indikacije za merenje KP izvan ordinacije, odnosno kod ku e i ambulatornim uslovima tokom 24 asa. Vrednost KP izmerena u ordinaciji je obi no ve a od one koja se meri ambulatorno i kod ku e, a razlika je sve ve a kako i vrednost KP izmerena u ordinaciji raste. Grani- ne vrednosti za de niciju hipertenzije po Klase preporuka De nicija Preporučene fraze a b Dokazi i/ili opšte prihvaćena saglasnost da je data terapija ili procedura korisna, i delotvorna Kontradiktorni dokazi i/ili razlike u mišljenjima o korisnosti/e kasnosti date terapije ili procedure. Odmeravanje dokaza/mišljenja govori u pravcu koristi/e kasnosti. Korist/e kasnost je slabije potvrđena dokazima/ mišljenjima. Postoje dokazi i usvojeni stav da data terapija ili procedura nije korisna/delotvorna, a da u nekim slučajevima može i da škodi. Preporučuje se/indikovano je Treba uzeti u obzir Može se uzeti u obzir. Ne preporučuje se Tabela 2. i dokaza dokaza dokaza dokaza Podaci izvedeni iz brojnih randomizovanih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza Podaci izvedeni iz pojedinačnog randomizovanog kliničkog ispitivanja ili velikih ne-randomizovanih studija Konsenzus mišljenja stručnjaka i/ili male studije, retrospektivne studije, registri Tabela 3. De nicije i klasi kacije nivoa krvnog pritiska (mmhg) merenog u ordinaciji Kategorija SKP DKP Optimalni < 120 i <80 Normalan 120 129 i/ili 80 84 Visoki normalan 130 139 i/ili 85 89 Hipertenzija 1 stepena 140 159 i/ili 90 99 Hipertenzija 2 stepena 160 179 i/ili 100 109 Hipertenzija 3 stepena >180 i/ili >110 zolovana sistolna hipertenzija >140 i < 90 Kategorija krvnog pritiska (KP) de niše se kao najviši nivo KP bilo da je to sistolni krvni pritisak (SKP) ili dijastolni krvni pritisak (DKP). zolovanu sistolnu hipertenziju treba gradirati kao 1, 2 ili 3 u skladu sa vrednostima SKP u navedenim rasponima. rezultatima merenja KP kod ku e i u pokretu, date su natabeli 6. 3.1.2 Hipertenzija izazvana prisustvom lekara ( belog mantila ) i maskirna hipertenzija zraz hipertenzija "belih mantila", ili izolovana hipertenzija samo u ordinaciji odnosi se na stanje pri kome je KP povi en u ordinaciji i pri ponavljanim dolascima kod lekara, a
normalan kada je pacijent izvan ordinacije, bilo ambulatorno ili kada pacijent meri pritisak kod ku e. obrnuto, mo e se desiti da KP bude normalan u ordinaciji, a abnormalno povi en izvan medicinskog okru enja, i tada se ovo naziva 'maskirnom' ili 'izolovanom ambulatornom' hipertenzijom. Tabela 6 daje grani ne vrednosti koje se koriste za ovakve slu ajeve. 3.1.3 entralni krvni pritisak Zbog varijabilne superpozicije talasa dolaznog i re ektovanog pritiska du arterijskog stabla, aortni KP (centralni KP) mo- e da se razlikuje od brahijalnog KP. entralni KP se mo e indirektno odrediti pomo u razli itih metoda. Uprkos rastu eg interesovanja za ove metode, teku e preporuke smatraju da je potrebno da se sprovedu dodatna istra ivanja pre nego to budemo mogli da preporu imo rutinsko merenje centralnog KP za klini ku upotrebu. 3.2 Medicinska anamneza Na Tabeli 7 navode se informacije koje treba prikupiti u trenutku prvog postavljanja dijagnoze hipertenzije. 3.3 Fizikalni pregled Fizikalni pregled ima za cilj da postavi ili potvrdi dijagnozu hipertenzije, utvrdi trenutni KP, izvr i skrining na sekundarne uzroke hipertenzije i detaljnije odredi globalni kardiovaskularni rizik. Procedure za merenje KP navedene su na Tabelama 4 i 5, dok su na Tabeli 8 date one informacije koje treba dobiti na zikalnom pregledu. Ostali faktori rizika, asimptomatsko oštećenje organa ili bolest Visoki normalni SKP 130-139 ili DKP 85-89 Gradus 1 HT SKP 140-159 ili DKP 90-99 Krvni pritisak (mmhg) Gradus 2 HT SKP 160-179 ili DKP 100-109 Gradus 3 HT SKP >180 ili DKP >110 ez faktora rizika Niski rizik Umereni rizik Visoki rizik 1-2 faktora rizika Niski rizik Umereni rizik Umereni do visoki rizik Visoki rizik >3 faktora rizika Niski do umereni rizik Umereni do visoki rizik Visoki rizik Visoki rizik OO, HO stadijum 3 ili dijabetes Simptomatska KV, HO stadijum > 4 ili dijabetes sa OO/FR Umereni do visoki rizik Visoki rizik Visoki rizik Visoki do veoma visoki rizik Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik SLK 1 Strati kacija ukupnog kardiovaskularnog rizika po kategorijama u niski, umereni, visoki i veoma visoki rizik po vrednostima SKP i DKP i prisustvu faktora rizika (FR), asimptomatskog oštećenja organa (OO), dijabetesa, stadijuma hroničnog oboljenja bubrega (HO) ili simptomatske kardiovaskularne bolesti (KV). Lica sa visokim normalnim KP u ordinaciji, ali povišenim KP izvan ordinacije (maskirna hipertenzija) imaju kardiovaskularni rizik u rasponu hipertenzije. Lica sa visokim KP u ordinaciji, ali normalnim KP izvan ordinacije (hipertenzija zbog belog mantila), a posebno ako nema ni dijabetesa, OO, KV ili HO, imaju niži rizik od onih sa održanom hipertenzijom za istu vrednost KP izmerenu u ordinaciji. KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularni; DKP, dijastolni krvni pritisak; HT, hipertenzija; SKP, sistolni krvni pritisak. TEL4. Merenje krvnog pritiska u ordinaciji Kada se KPmeri u ordinaciji, treba voditi računa o sledećem: Ostaviti pacijenta da sedi 3-5 min pre nego što se započne merenje KP. KPizmeriti bar dva puta, u sedećem položaju, u razmaku od 1-2 min uz dodatno merenje ako postoji velika razlika između prva dva. ko to smatrate primerenim, vodite se prosečnom vrednošću. Više puta merite KP da bi se poboljšala tačnost kod pacijenata sa aritmijama poput atrijalne brilacije. Koristite standardnu manžetnu (12-13 cm širine i 35 cm dužine), ali je potrebno da na raspolaganju imate i manje, i veće (za obim ruke >32 cm). Manžetnu postavljajte na nivou srca, u kome god položaju da se nalazi pacijent. Kada koristite auskultatorni metod, za identi kovanje SKP i DKP koriste se Korotkofov prvi, odnosno peti ton (nestanak). U prvoj poseti lekaru treba izmeriti KPna obe ruke da se prepoznaju eventualne razlike. U tom slučaju kao referentnu vrednost koristiti ruku na kojoj je izmerena veća vrednost. Na prvoj poseti lekaru KPtreba izmeriti 1 i 3 min pošto pacijent zauzme stojeći položaj. Kod pacijenata starijeg životnog doba, kod dijabetičara i onih sa nekim drugim stanjima kod kojih se sumnja na ortostatsku hipotenziju ili kod kojih ona može biti česta pojava. U slučaju konvencionalnog merenja KP, izmeriti brzinu srčane frekvence merenjem pulsa (najmanje 30s) posle drugog merenja u sedećem položaju. KP, krvni pritisak; DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak.
TEL5. Kliničke indikacije za merenje krvnog pritiska izvan ordinacije za dijagnostičke svrhe Kliničke indikacije za MKPkK ilimkp Sumnja na hipertenziju zbog prisustva belog mantila Hipertenzija Gradusa 1 u ordinaciji Visoki KPu ordinaciji kod lica sa asimptomatskim oštećenjem organa i niskim ukupnim KV rizikom Sumnja na maskirnu hipertenziju Visoki-normalni KPu ordinaciji Normalni KPu ordinaciji kod lica sa asimptomatskim oštećenjem organa ili visokim ukupnim KV rizikom denti kovanje dejstva belog mantila kod hipertenzivnih pacijenata Značajne razlike u izmerenim vrednostima KPu ordinaciji tokom iste ili tokom različitih poseta utonomna, posturalna, postprandijalna hipotenzija, hipotenzija koja nastaje kad pacijent prilegne ( siesta-induced ) ili izazvana lekovima Povišeni KPu ordinaciji ili sumnja na preeklampsiju kod trudnica denti kovanje prave i lažne rezistentne hipertenzije Posebne indikacije zamkp zražena razlike između vrednosti KPizmerene u ordinaciji i kod kuće Procena dipping statusa (da li dolazi do ziološkog smanjenja krvnog pritiska tokom noći) Sumnja na noćnu hipertenziju ili odsustvo ziološkog smanjenja KP tokom noći, kao što je to slučaj kod pacijenata sa apnejom u snu, HO ili dijabetesom Procena varijabilnosti KP MKP, ambulatorno merenje krvnog pritiska; KP, krvni pritisak; HO, hronično oboljenje bubrega; KV, kardiovaskularni; MKPkK, merenje krvnog pritiska kod kuće. 3.4 Laboratorijske analize Laboratorijske analize su usmerene na nala enje dokaza za postojanje dodatnih faktora rizika, identi kaciju eventualne sekundarne hipertenzije i tra enje znakova o te enja organa. stra iva i treba da krenu od najjednostavnijih i idu ka slo enijima, kako je sa eto prikazano natabeli 9. TEL 6. De nicije hipertenzije po nivoima KP u ordinaciji i izvan nje Kategorija SKP (mmhg) KP u ordinaciji >140 i/ili mbulatorni KP Tokom dana (ili u budnom stanju) >135 i/ili Tokom noći (dok pacijent spava ) >120 i/ili 24-h >130 i/ili KP kod kuće >135 i/ili DKP (mmhg) >90 >85 >70 >80 >85 KP, krvni pritisak; DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak. TEL 7. Lična i porodična medicinska anamneza 1. Trajanje i prethodni nivo visokog KP, uključujući i merenja kod kuće 2. Sekundarna hipertenzija (a) Porodična istorija HO (policistični bubreg) (b) storija bubrežne bolesti, infekcija urinarnog trakta, hematurija, zloupotreba analgetika (bolest bubrežnog parenhima) (c) Uzimanje lekova/drugih supstanci, na primer oralnih kontraceptiva, sladića (Gospinog bilja), karbenoksolona, vazokonstriktivnih kapi za nos, kokaina, amfetamina, glukokortikosteroida, i mineralokortikosteroida, NSL, eritropoetina, ciklosporina (d) Repetitivne epizode znojenja, glavobolje, anksioznosti, palpitacija (feohromocitom) (e) Epizode mišićne slabosti i tetanije (hiperaldosteronizam) (f) Simptomi koji ukazuju na oboljenje tiroideje 3. Faktori rizika (a) Porodična i lična istorija hipertenzije i KV (b) Porodična i lična istorija dislipidemije (c) Porodična i lična istorija diabetes mellitusa (lekovi, nivo glukoze u krvi, poliurija). (d) Pušački status (e) Navike u ishrani (f) Skorije promene telesne težine; gojaznost (g) Količina zičke aktivnosti (h) Hrkanje; apneja u snu (informacije i od partnera) (i) Niska težina na rođenju. 4. storija i simptomi oštećenja organa i KV (a)mozak i oči: glavobolja, vertigo, oslabljeni vid, T, senzorno ili motorno oštećenje, moždani udar, revaskularizacija karotide (b) Srce: bol u grudima, kratak dah, otečeni skočni zglobovi, infarkt miokarda, revaskularizacija, sinkopa, istorija palpitacija, aritmije, posebno atrijalna brilacija (c) ubreg: žeđ, poliurija, nokturija, hematurija (d) Periferne arterije: hladni udovi, intermitentna klaudikacija, distanca koja se može preći hodanjem bez bola, periferna revaskularizacija (e) storija hrkanja/hronično oboljenje pluća/ apneja u snu (f) Kognitivna disfunkcija 5. Kontrola hipertenzije (a) Tekući antihipertenzivni lek (b) Prošli antihipertenzivni lek (c) Dokaz o urednom ili neurednom uzimanju terapije (d) E kasnost i neželjena dejstva lekova KP, krvni pritisak, HO, hronično oboljenje bubrega; KV, kardiovaskularna bolest; T, tranzitorni ishemični atak 3.5 Traženje asimptomatskog oštećenja organa Zbog zna aja asimptomatskog o te enja organa kao me u-faze u kontinuumu kardiovaskularne bolesti i kao odrednice sveukupne kardiovaskularne bolesti, treba pa ljivo tra iti znake zahva enosti organa odgovaraju im tehnikama kako je dole navedeno. 3.6 Traženje sekundarnih formi hipertenzije Konkretan, potencijalno reverzibilni uzrok povi enog KP mo e se identi kovati kod relativno malog broja odraslih pacijenata sa hipertenzijom. Me utim, ako osnovne pertrage navode na sumnju na sekundarnu formu hipertenzije, takvog pacijenta treba uputiti u specijalizovani centar u kome mogu da se obave potrebni dijagnosti ki postupci.
Srce Traženje asimptomatskog oštećenja organa, kardiovaskularne bolesti i hroničnog oboljenja bubrega EKG se preporučuje za sve hipertenzivne pacijente da se otkrije HLK, dilatacija leve pretkomore, aritmije ili istovremeno srčano oboljenje. Kod svih pacijenata kod kojih anamneza ili zikalni pregled ukazuju na teže aritmije, dugotrajno praćenje EKG-a, i u slučaju da se sumnja na aritmiju izazvanu zičkim naporom, treba uzeti u obzir ergometrijski test Uzeti u obzir ehokardiogram da se bolje proceni KV rizik, i potvrdi EKG dijagnoza HLK, dilatacija leve pretkomore ili istovremeno srčano oboljenje, kada se na njih sumnja. Kad god anamneza ukazuje na ishemiju miokarda, preporučuje se ergometrijski test, pa ako je rezultat pozitivan ili neodređen, preporučuje se i ergometrija s vizualizacijom (stres ehokardiogra ja, stres magnetna rezonanca ili nuklearna scintigra ja) rterije Treba uzeti u obzir ultrazvučno snimanje karotidnih arterija da se otkrije vaskularna hipertro ja ili asimptomatska ateroskleroza, posebno kod pacijenata starijeg životnog doba. Za otkrivanje skleroze velikih arterija radi se karotidno-femorano merenje brzine pulsnog talasa (PT) Za otkrivanje periferne arterijske bolesti treba odrediti tibijalno brahijalni indeks (). ubreg Merenje kreatinina u serumu i procena brzine glomerulske ltracije (GF) preporučuju se za sve hipertenzivne pacijente, Procena proteina u urinu preporučuje se za sve hipertenzivne pacijente metodom tračice Procena mikroalbuminurije se preporučuje u jednom uzorku urina, i u vezi sa izlučivanjem kreatinina u urinu Pregled očnog dna Kod pacijenata kod kojih se hipertenzija teško kontroliše ili koji su rezistentni na terapiju preporučuje se i pregled retine da se otkriju eventualne hemoragije, eksudati i papiloedem, koji su povezani sa povećanim KV rizikom. Pregled retine se ne preporučuje kod pacijenata sa blagom do umerenom hipertenzijom bez dijabetesa, sem kod mladih. Mozak Kod hipertenzivnih pacijenata kod kojih se uoči kognitivno propadanje, razmisliti o snimanju magnetnom rezonancom ili kompjuterizovsanom tomogra jom da se otkriju nemi infarkti mozga, lakunarne infarkcije, mikro krvarenja, i lezije na beloj masi. a a a a a a b TEL8. Fizikalni pregled na sekundarnu hipertenziju, oštećenje organa i gojaznost Znaci koji ukazuju na sekundarnu hipertenziju Osobine Kušingovog sindroma Znaci neuro bromatoze na koži (feohromocitom) Palpiranje povećanih bubrega (policistični bubreg) uskultacija abdominalnih šumova (renovaskularna hipertenzija) uscultacija prekordijalnih ili plućnih šumova (aortna koarktacija; oboljenje aorte; arterijska bolest gornjih udova) Oslabljeni i odloženi femoralni pulsevi i smanjeni femoralni KP u poređenju sa istovremeno merenim KP na ruci (aortna koarktacija; oboljenje aorte; arterijska bolest donjih udova) Razlika u KP između leve i desne ruke (aortna koarktacija; stenoza subklavikalne arterije) Znaci oštećenja organa Mozak: motorni ili senzorni poremećaj Retina: abnormalnosti uočene na fundoskopiji Srce: puls, treći i četvrti srčani ton, šumovi na srcu, aritmije, lokacija apikalnog impulsa, pulmonarni krkori ( rales ), periferni edem Periferne arterije: odsustvo, smanjenje ili asimetrija pulsa, hladni ekstremiteti, ishemijske lezije na koži Karotidne arterije: sistolni šumovi Dokaz o gojaznosti Težina i visina 2 2 zračunati M: telesna težina/ visina (kg/m ) Obim struka izmeren u stojećem položaju, na sredini između donje granice kostalne ivice (najniže rebro) i najviše ivice ilijačnog grebena KP, krvni pritisak; M, ndeks telesne mase. TEL9. Laboratorijske analize Rutinske analize Hemoglobin i/ili hematokrit Glukoza u plazmi našte Ukupni holesterol u serumu, lipoproteini niske gustine(ldl), lipoproteini visoke gustine(hdl) Trigliceridi u serumu našte Natrijum i kalijum u serumu Mokraćna kiselina u serumu Kreatinin u serumu (s procenom GF), naliza urina: mikroskopski pregled; proteini u urinu određeno testom sa tračicom; test na mikroalbuminuriju 12-kanalni EKG Dodatne analize na bazi anamneze, zikalnog pregleda i nalaza rutinskih laboratorijskih analiza Hemoglobin 1 [ako je glukoza u plazmi našte >5.6mmol/l (102mg/dl) ili je ranije dijagnostikovan dijabetes] Kvantitativna proteinurija (ako je test tračicom pozitivan); koncentracije natrijuma i kalijuma u urinu i njihov koe cijent Merenje pritiska kod kuće i 24-h MKP Ehokardiogram Holter monitoring u slučaju aritmija Ultrazvučni pregled karotida Ultrazvučni pregled perifernih arterija/abdomena rzina pulsnog talasa Tibio/brahijalni indeks () Pregled očnog dna Proširena procena (uglavnom u domenu specijalista) Dalja potraga za cerebralnim, srčanim, bubrežnim i vaskularnim oštećenjima, obavezno kod rezistentne i komplikovane hipertenzije Traženje sekundarne hipertenzije kada na nju ukazuju anamneza, zikalni pregled ili rutinske i dodatne analize MKP, ambulatorno merenje krvnog pritiska; EKG, elektrokardiogram; GF, brzina glomerulske ltracije.
4. TERPJSK PRSTUP 4.1 uz reviziju prethodnih smernica ESH/ES iz 2007. godine, kao i mnoge druge nau ne preporuke preporu ivale su upotrebu antihipertenzivnih lekova za pacijente sa hipertenzijom gradusa 1, ak i u odsustvu drugih rizika ili o te enja organa, po to se nefarmakolo ka terapija poka e neuspe nom. Ova preporuka je posebno uklju ivala hipertenzivne pacijente starijeg ivotnog doba. iz 2007. su predlagale i medikamentoznu terapiju pacijenata sa dijabetesom, prethodnom kardiovaskularnom bole u (KV) ili HO ak i kada im je KP bio u rasponu visokog-normalnog pritiska (130-139/85-89mmHg). tavi e, za ove pacijente u visokom ili veoma visokom riziku (<130/80 mmhg) preporu ivane su ni e ciljne vrednosti KP nego za one iji je rizik bio nizak do umeren (<140/90mmHg). Ove preporuke su preispitane u dokumentu koji je radna grupa ESH objavila 2009. na osnovu ekstenzivnog kriti kog preispitivanja dokaza. Sad ovde dajemo sa eti prikaz zaklju aka iz teku ih preporuka: pa nju treba usmeriti na Klasu preporuka i dokaza, da bismo napravili razliku izme u onoga to je obavezno, i ono to je prosto razumno. Na slici 2 daje se rezime preporuka i predloga za zapo injanje terapije i ciljne vrednosti u kontekstu strati kacije ukupnog rizika hipertenzivnih pacijenata. Ostali faktori rizika, asimptomatsko oštećenje organa ili bolesti Visoki normalan SKP 130-139 li DKP 85-89 HT 1 stepen SKP 140-149 li DKP 90-99 Krvni pritisak (mmhg) HT 2 stepen SKP 160-179 li DKP 100-109 HT 3 stepen SKP > 180 li DKP > 110 Nema drugih faktora rizika 1-2 FR - ez intervencije na KP - ez intervencije na KP tokom nekoliko meseci - Onda dodavanje lekova za KP tokom nekoliko nedelja - Onda dodavanje lekova za KP tokom nekoliko nedelja - Onda dodavanje lekova za KP tokom nekoliko nedelja - Onda dodavanje lekova za KP >3 FR - ez intervencije na KP tokom nekoliko nedelja - Onda dodavanje lekova za KP OO, KV stadijum 3 ili dijabetes - ez intervencije na KP Simptomatska KV KV stadijum > 4 ili dijabetes sa OO/FR - ez intervencije na KP Slika 2. Uvođenje promene u način života i antihipertenzivne medikamentozne terapije. Navedeni su i ciljevi terapije. ste boje kao na slici 1. Videti 4.3 i 6.5 za dokaze da je kod pacijenata sa dijabetesom, optimalni ciljni DKP između 80 in 85 mmhg. U rasponu visokog normalnog KP, o uvođenju terapije treba razmisliti kada postoji povišeni KP izvan ordinacije (maskirana hipertenzija). Videti 4.2 i 6.3 gde se navodi da nema dokazaokoristioduvođenjaterapijekodmladihpacijenata saizolovanomsistolnomhipertenzijom. HO, hronično oboljenje bubrega; KV, kardiovaskularna bolest; DKP, dijastolni krvni pritisak; HT, hipertenzija; OO, oštećenje organa; FR, faktori rizika; SKP, sistolni krvni pritisak.
4.2. Kada da se uvede antihipertenzivna terapija Uvođenje antihipertenzivne terapije rzo započinjanje medikamentozne terapije se preporučuje kod lica sa hipertenzijom 2 i 3 stepena nezavisno od nivoa KV rizika, nekoliko nedelja po uvođenju promena u načinu života, ili istovremeno sa njima Snižavanje KP lekovima se preporučuje i kada je ukupni KV rizik visok zbog OO, dijabetesa, KV ili HO, čak i kada je hipertenzija u rasponu 1 stepena Uvođenje terapije antihipertenzivnim lekovima dolazi u obzir i kod lica sa hipertenzijom 1 stepena sa niskim do umerenim rizikom, kada je KP u ovom rasponu na nekoliko ponavljanih poseta, ili je povišen po kriterijuma merenja ambulatornog KP i ostaje u ovom rasponu uprkos razumnog perioda primene nefarmakoloških mera (promena načina života) Kod hipertenzivnih pacijenata starijeg životnog doba, terapija lekovima se preporučuje kada je SKP >160 mmhg, ntihipertenzivna medikamentozna terapija dolazi u obzir i kod pacijenata starijeg životnog doba (kada su mlađi od 80 godina) kada je SKP u rasponu od 140-159 mmhg, pod uslovom da se ova antihipertenzivna terapija dobro podnosi ko nema neophodnih dokaza, ne preporučuje se da se uvodi antihipertenzivna terapija lekovima kod pacijenata sa visokim-normalnim KP Odsustvo dokaza ne dozvoljava ni uvođenje antihipertenzivne terapija lekovime kod mladih pacijenata sa izolovanim povišenjem brahijalnog SKP, ali ove pacijente treba pažljivo pratiti i preporučiti promenu načina života KP, krvni pritisak; HO, hronično oboljenje bubrega; KV, kardiovaskularni; KV, kardiovaskularna bolest; OO, oštećenje organa; SKP, sistolni krvni pritisak. 4.3 iljne vrednosti terapije krvnog pritiska iljni SKP <140 mmhg: a) preporučuje se kod pacijenata sa niskim do umerenim KV rizikom; b) preporučuje se kod pacijenata sa dijabetesom; c) dolazi u obzir kod pacijenata koji su imali moždani udar ili T; a d) dolazi u obzir kod pacijenata sa HO; a e) dolazi u obzir kod pacijenata sa dijabetičkim i ne-dijabetičkim HO, a Kod pacijenata sa hipertenzijom starijeg životnog doba ali mlađim od 80 godina sa SKP >160 mmhg postoje jaki dokazi da se smanji SKP na između 150 i 140 mmhg, Kod pacijenata sa hipertenzijom starijeg životnog doba ali mlađim od 80 godina koji su u dobroj kondiciji razmisliti o ciljnoj vrednosti SKP <140 mmhg, dok kod iznemoglih starijih osoba ciljnu vrednost SKP prilagoditi individualnom podnošenju Kod pacijenata starijih od 80 godina sa inicijalnim SKP >160 mmhg, preporučuje se da se SKP snizi na između 150 i 140 mmhg pod uslovom da su u dobrom zičkom i mentalnom stanju Uvek se preporučuje ciljna vrednost DKP <90 mmhg osim kod pacijenata sa dijabetesom, kod kojih se preporučuje <85 mmhg. pak treba imati na umu da su vrednosti DKP između 80 i 85 mmhg bezbedne i da se dobro podnose 5. TERPJSKE STRTEGJE 5.1 Promene u načinu života Odgovaraju e promene u na inu ivota predstavljaju temelj za prevenciju hipertenzije. One su va ne i za terapiju, iako nikada ne treba da odla u uvo enje terapije lekovima kod pacijenata s visokim rizikom. Uz dejstvo na smanjenje KP, promene u na inu ivota doprinose i kontroli drugih kardiovaskularnih faktora rizika i klini kih stanja. Evo mera u na inu ivota za koje je pokazano da su u stanju da snize KP, pa se stoga i preporu uju: 1. Ograni enje unosa soli na 5-6g/dan; 2. Umereno konzumiranje alkohola koje ne prelazi 20-30 g etanola na dan za mu karce, odnosno 10-20 g/dan za ene; 3. Visoki unos povr a i vo a, i mle nih proizvoda sa niskim sadr ajem masti; iljne vrednosti krvnog pritiska kod hipertenzivnih bolesnika a b b d pressure; 4. Smanjenje telesne te ine na M od 2 25kg/m i smanjenje obima struka na manje od 102 cm za mu karce, odnosno manje od 88 cm za ene; 5. Najmanje 30 min umerene zi ke aktivnosti 5 do 7 dana nedeljno. 5.2 Farmakološka terapija 5.2.1 Odabir antihipertenzivnih lekova Teku e preporuke ponovo potvr uju da su sve glavne klase antihipertenzivnih preparata pogodne za zapo injanje i odr avanje antihipertenzivne terapije bilo kao monoterapija, ili u nekim kombinacijama, i nema dokaza ni za kakvu rang listu lekova za sni avanje KP koja bi odgovarala svim situacijama. Sve klase imaju svojih prednosti, ali i kontraindikacija, pa zavisno od konkretne situacije daje im se prednost ili se izbegavaju. U tabelama 10 i 11 navedene su kontraindikacije i preporu ene indikacije.
Tabela 10. zrazite i moguće kontraindikacije za upotrebu antihipertenzivnih lekova Lek zrazite kontraindikacije Moguće kontraindikacije Diuretici Giht Metabolički sindrom; nepodnošenje glukoze; trudnoća; hiperkalcemija; hipokalemija b-lokatori stma; -V blok ( 2 ili 3 stepen) Metabolički sindrom; nepodnošenje glukoze; sportisti i zički aktivni pacijenti; hronična opstruktivna plućna bolest (osim za vasodilatatorske b-blokatore) Kalcijumski antagonisti (dihidropiridini) Kalcijumski antagonisti (verapamil, diltiazem) E inhibitori R ntagonisti mineralokortikoidnih receptora -V blok (2 ili 3 stepen, trifascikularni blok); teška disfunkcija leve komore; srčana insu cijencija Trudnoća; angioneurotski edem; hiperkalemija; bilateralna stenoza bubrežnih arterija Trudnoća; hiperkalemija; bilateralna stenoza bubrežnih arterija kutna ili teška bubrežna insu cijencija (pgf <30ml/min); hiperkalemija Tahiaritmija; srčana insu cijencija Žene koje mogu da rađaju Žene koje mogu da rađaju E, ngiotenzin konvertujući enzim; R, blokatori angiotenzinskih receptora; -V, atrio-ventrikularni; pgf, procenjena brzina glomerulske ltracije Tabela 11. Lekovi kojima se daje prednost u konkretnim stanjima Stanje Lek simptomatsko oštećenje organa Hipertro ja leve komore E inhibitor, kalcijumski antagonist, R simptomatska ateroskleroza Kalcijumski antagonist, E inhibitor Mikroalbuminurija E inhibitor, R ubrežna disfunkcija E inhibitor, R Klinički KV događaj storija moždanog udara Ma koji agens koji delotvorno snižava KP storija infarkta miokarda, E inhibitor, R ngina pektoris, kalcijumski antagonist Srčana insu cijencija Diuretik,, E inhibitor, R, antagonisti mineralokortikoidnih receptora neurizma aorte trijalna brilacija, prevencija Uzeti u obzir R, E inhibitor, ili antagoniste mineralokortikoidnih receptora trijalna brilacija,, kontrola brzine rada komore, ne-dihidropiridinski kalcijumski antagonist ESRD/proteinurija E inhibitor, R Periferna arterijska bolest E inhibitor, kalcijumski antagonist Ostalo zolovana sistolna hipertenzija (pacijenti starijeg životnog doba) Diuretik, kalcijumski antagonist Metabolički sindrom E inhibitor, R, kalcijumski antagonist Diabetes mellitus E inhibitor, R Trudnoća Metildopa,, kalcijumski antagonist lacks Diuretik, kalcijumski antagonist E, angiotenzin-konvertujući enzim; R, blokator angiotenzinskih receptora;, p-blokator; KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularni; ESRD, terminalna faza bubrežne insu cijencije 5.2.2 Monoterapija i kombinovana terapija Teku e preporuke ponavljaju stav iz preporuka 2007. da monoterapija mo e da snizi KP do ciljne vrednosti samo kod ograni enog broja pacijenata, i da je ve ini pacijenata potrebna kombinacija najmanje dva leka, i opet se nagla ava da zapo injanje sa kombinacijom lekova dolazi u obzir kod pacijenata sa visokim kardiovaskularnim rizikom, ili pak izrazito povi enim KP. Me utim, algo- ritam prikazan na Slici 3, predstavlja modi - kaciju algoritma iz 2007. sa ciljem da se naglasi da dodavanje leka na lek treba obavljati vode i ra una o rezultatu, i da svako jedinjenje koje je naizgled nedelotvorno, ili minimalno delotvorno treba zameniti, umesto da se zadr i automatski pristup da postepenim dodavanjem novih lekova. Na slici 4 date su kombinacije kojima se daje prednost, i one koje treba izbegavati.
lago povećanje KP Niski/umereni KV rizik Odabrati između zrazito povećanje KP Visok/veoma visok KV rizik Jedan agens Kombinacija dva leka Preći na drugi agens Prethodni agens u punoj dozi Prethodna kombinacija u punoj dozi Dodati treći lek Monoterapija sa punom dozom Kombinacija dva leka u punoj dozi Prelazak na drugu kombinaciju dva leka Kombinacija tri leka u punoj dozi Prelazak sa manje intenzivne na intenzivniju terapijsku strategiju se savetuje kad god se ne postigne ciljni KP Slika 3. Strategije monoterapije u poređenju sa kombinacijom lekova da bi se postigao ciljni KP. KV, kardiovaskularni Tijazidni diuretici* eta blokatori lokatori angiotenzinskih receptora Drugi antihipertenzivi Kalcijumski antagonisti E inhibitori Slika 4. Moguće kombinacije klasa antihipertenzivnih lekova. Zelene pune linije: preporučene kombinacije; zelena isprekidana linija: korisna kombinacija (uz određena ograničenja); crne isprekidane linije: moguće ali manje isprobane kombinacije; Puna crvena linija: kombinacija koja se ne preporučuje. ako se verapamil i diltiazem ponekad koriste uz neki beta blokator da poprave kontrolu ventrikularne brzine kod permanentne atrijalne brilacije, normalno bi trebalo kombinovati samo dihidropiridinske kalcijumske antagoniste Na donjoj tabeli sa eto je prikazana snaga preporuka za izbor lekova i kombinacija antihipertenzivnih agenasa. Terapijske strategije i izbori lekova Diuretici (tijazidi, hlortalidon i indapamid), beta-blokatori, kalcijumski antagonisti, E inhibitori, i blokatori angiotenzinskih receptora su svi pogodni i preporučuju se za započinjanje i održavanje antihipertenzivne terapije, bilo kao monoterapija ili u nekoj međusobnoj kombinaciji Neke agense treba smatrati preporučenim izborom u određenim stanjima jer su u ispitivanjima korišćeni kod tih stanja, ili zbog veće e kasnosti kod speci čnih vrsta OO, Uvođenje antihipertenzivne terapije kombinacijom dva leka dolazi u obzir kod pacijenata sa izrazito povišenim početnim KP ili kod kojih postoji visoki KV rizik, Kombinacija dva RS antagonista se ne preporučuje, i to ne treba koristiti Druge kombinacije lekova dolaze u obzir, i verovatno su korisne srazmerno meri u kojoj smanjuju KP. Međutim, možda ipak prednost treba davati kombinacijama koje su ispitivane u kliničkim studijama. Kombinacije dva antihipertenzivna leka u ksnim dozama u jednoj tableti se mogu preporučivati i podsticati, jer smanjivanje broj pilula koje se uzimaju dnevno poboljšava njihovo uredno uzimanje, koje je inače nisko kod pacijenata sa hipertenzijom E, angiotenzin konvertujući enzim; KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularrni; OO, oštećenje organa, RS, sistem renin-angiotenzin a b a b
6. TERPJSKE STRTEGJE U POSENM USLOVM Dole dajemo sa ete preporuke za strategije antihipertenzivne terapije u razli itim uslovima. 6.1 Hipertenzija belog mantila i maskirna hipertenzija Terapijske strategije za hipertenziju belog mantila i maskirnu hipertenziju Kod pacijenata koji pate od hipertenzije belog mantila bez dodatnih faktora rizika, dolazi u obzir ograničavanje terapijske intervencije na promenu načina života, ali ova odluka podrazumeva i pažljivo praćenje bolesnika Kod pacijenata koji pate od hipertenzije belog mantila koji imaju i veći KV rizik zbog metaboličkih poremećaja ili asimptomatskog OO, uz promenu načina života može se prepisati i medikamentozna terapija Kod maskirne hipertenzije, dolaze u obzir i mere promene načina života i terapija antihipertenzivnim lekovima, jer je dosledno pokazano da ova hipertenzije nosi KV rizik vrlo blizak riziku koji se povezuje sa hipertenzijom u ordinaciji i van nje. KV, kardiovaskularni; OO, oštećenje organa 6.2 Pacijenti starijeg životnog doba a b a Strategije antihipertenzive terapije kod pacijenata starijeg životnog doba Kod hipertenzivnih pacijenata starijeg životnog doba sa SKP >160 mmhg postoje čvrsti dokazi da se preporuči smanjenje SKP na između 150 i 140 mmhg. Kod pacijenata starijeg životnog doba u dobroj kondiciji <80 godina, dolazi u obzir antihipertenzivna terapija kada su vrednosti SKP >140 mmhg, a cilj je SKP <140 mmhg ako pacijent dobro podnosi terapiju Kod pacijenata starijih od 80 godina koji imaju inicijalni SKP >160 mmhg preporučuje se da se SKP snizi na između 150 i 140 mmhg, pod uslovom da su u dobrom zičkom i mentalnom stanju. Kod iznemoglih pacijenata starijeg životnog doba preporučuje se da se donošenje odluke o antihipertenzivnoj terapiji ostavi ordinirajućem lekaru na osnovu praćenja kliničkog dejstva terapije. ko se antihipertenzivna terapija dobro podnosi, dolazi u obzir da se ona nastavi i pošto pacijent navrši 80 godina. Svi hipertenzivni agensi se preporučuju i mogu da se koriste kod pacijenata starijeg životnog doba, iako se u slučajevima izolovane sistolne hipertenzije prednost može dati diureticima i kalcijumskim antagonistima. SKP, sistolni krvni pritisak b a 6.3 Mladi - odrasli Uz preporučene mere promene načina života, antihipertenzivna terapija lekovima smatra se primerenom kod mladih kojima je DKP > 90 mmhg, a posebno kada postoje i drugi faktori rizika. KP treba smanjiti do < 140/90 mmhg ntihipertenzivna terapija lekovima se ne preporučuje kod mladih sa izolovanim povišenjem brahijalnog SKP, ali njih treba pažljivo pratiti i preporučiti promenu načina života KP, krvni pritisak; DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak 6.4 Žene Hormonska terapija i selektivni modulatori estrogenskih receptora se ne preporučuju i ne treba ih koristiti za primarnu ili sekundarnu prevenciju KV. ko se razmišlja o uvođenju terapije kod perimenopauzalnih žena zbog jakih simptoma menopauze, treba odmeriti koristi u odnosu na potencijalne rizike. Preporučuje se medikamentozna terapija teške hipertenzije u trudnoći (SKP >160 mmhg ili DKP >110 mmhg). Terapija lekovima dolazi u obzir i kod trudnica sa perzistentnim povišenjem KP >150/95 mmhg, i i kod onih kod kojih je KP >140/90 mmhg u prisustvu gestacijske hipertenzije, subkliničkog OO ili simptoma Kod žena u visokom riziku od pre-eklampsije, pod uslovom da su u niskom riziku od gastrointestinalne hemoragije, dolazi u obzir terapija niskom dozom aspirina od 12. nedelje do porođaja. Kod žena koje mogu da rađaju RS blokatori se ne preporučuju i treba ih izbegavati. Metildopa, labetolol i nifedipin dolaze u obzir kao preporučeni antihipertenzivni lekovi u trudnoći. U kriznim situacijama (pre-eklampsija) dolazi u obzir intravenski labetolol ili infuzija nitroprusida. b Strategije terapije kod hipertenzivnih žena b b a KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularna bolest; DKP, dijastolni krvni pritisak; OO, oštećenje organa; RS, sistem renin-angiotenzin; SKP, sistolni krvni pritisak
6.5 Diabetes mellitus Strategije terapije kod pacijenata sa dijabetesom 6.7 Dijabetička i ne-dijabetička nefropatija Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenata sa nefropatijom ako je obavezno uvođenje antihipertenzivne terapije lekovima kod dijabetičara čiji je SKP >160 mmhg, snažno se preporučuje da se terapija uvede i kada je SKP >140 mmhg, Kod pacijenata sa dijabetesom preporučuje se ciljna vrednost SKP <140 mmhg Kod pacijenata sa dijabetesom preporučuje se ciljna vrednost DKP <85 mmhg, Sve klase antihipertenzivnih lekova se preporučuju i mogu da se koriste kod pacijenata sa dijabetesom; RS blokatorima se može dati prednost, a posebno u prisustvu proteinurije ili mikroalbuminurije Preporučuje se da se individualni izbor lekova vrši uzimanjem u obzir i pratećih bolesti stovremeno davanje dva blokatora RS se ne preporučuje i treba ga izbegavati kod pacijenata sa dijabetesom DKP, dijastolni krvni pritisak; RS, sistem renin-angiotenzin; SKP, sistolni krvni pritisak 6.6 Metabolički sindrom Snižavanje SKP do <140 mmhg Kada postoji manifestna proteinurija treba razmisliti o postizanju vrednosti SKP <130 mmhg, pod uslovom da se prate i promene u pgf RS blokatori e kasnije snižavaju albuminuriju od drugih antihipertenzivnih lekova, pa su indikovani kod hipertenzivnih pacijenata u prisustvu mikroalbuminurije ili manifestne proteinurije Postizanje ciljnog KP obično iziskuje kombinovanu terapiju, i preporučuje se kombinovanje RS blokatora sa drugim antihipertenzivnim agensima Ne preporučuje se kombinovanje dva RS blokatora, iako to potencijalno može e kasnije da ublaži proteinuriju ldosteronski antagonisti se ne mogu preporučiti kod HO, posebno u kombinaciji sa RS blokatorom, zbog rizika od preteranog slabljenja bubrežne funkcije i hiperkalemije, a b Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenata sa metaboličkim sindromom lass Level KP, krvni pritisak; HO, hronično oboljenje bubrega, pgf, brzina glomerulske ltracije, RS, sistem renin-angiotenzin, SKP, sistolni krvni pritisak Svim pacijentima sa metaboličkim sindromom moraju se preporučiti promene u načinu života, posebno gubitak telesne težine i pojačanje zičkih aktivnosti. Ove intervencije ne samo da poboljšavaju KP, već i metaboličke komponente ovog sindroma i odlažu pojavu dijabetesa. udući da se metabolički sindrom može smatrati i 'pred-dijabetičkim' stanjem, treba uzeti u obzir kao preporučene lekove antihipertenzivne agense koji potencijalno poboljšavaju, ili bar ne pogoršavaju insulinsku osetljivost, kao što su RS blokatori i kalcijumski antagonisti. eta-blokatori (sa izuzetkom vazodilatirajućih beta-blokatora) i diuretici dolaze u obzir samo kao dodatni lekovi, i to po mogućstvu u kombinaciji sa agensom koji štedi kalijum. Prepisivanje antihipertenzivnih lekova mora se raditi posebno oprezno kod hipertenzivnih pacijenata s metaboličim poremećajima kada je KP >140/90 mmhg i posle primerenog perioda promena u načinu života, i KP treba održavati na <140/90 mmhg Lekovi za snižavanje KP se ne preporučuju kod pacijenata sa metaboličkim sindromom i visokim normalnim KP, a KP, krvni pritisak; RS, sistem renin-angiotenzin 6.8 erebrovaskularna bolest Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenata sa cerebrovaskularnom bolešću U prvoj nedelji posle akutnog moždanog udara ne preporučuje se intervenisanje lekovima za snižavanje KP, nezavisno od vrednosti KP, iako se ipak moramo osloniti na kliničko rasuđivanje ako su vrednosti SKP veoma visoke ntihipertenzivna terapija se preporučuje kod hipertenzivnih pacijenata s istorijom moždanog udara ili T, čak i kada je inicijalna vrednost SKP u rasponu od 140-159 mmhg Kod hipertenzivnih pacijenata s istorijom moždanog udara ili T treba razmisliti o ciljnoj vrednosti SKP od <140 mmhg Kod hipertenzivnih bolesnika starijeg životnog doba sa istorijom moždanog udara ili T, vrednosti SKP koje iziskuju intervenciju i ciljne vrednosti mogu da budu nešto više Preporučuju se svi režimi lekova za prevenciju moždanog udara, pod uslovom da se KP delotvorno snizi KP, krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak; T, tranzitorni ishemični atak a b
6.9 Koronarna srčana bolest 6.10 teroskleroza, arterioskleroza i periferna arterijska bolest Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenata sa koronarnom srčanom bolešću Kod hipertenzivnih pacijenata sa KS, uzima se u obzir ciljni SKP <140 mmhg Kod hipertenzivnih pacijenata koji su nedavno imali infarkt miokarda preporučuju se beta-blokatori. U slučaju drugih KS, mogu se koristiti svi antihipertenzivni lekovi, ali se prednost daje beta-blokatorima i kalcijumskim antagonistima iz simptomatskih razloga (angina). Diuretici, beta-blokatori, E inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, i/ili antagonisti mineralokortikoidnih receptora se preporučuju kod pacijenata sa srčanom insu cijencijom ili teškom disfunkcijom LK, da bi se smanjili mortalitet i hospitalizacije. Kod pacijenata sa srčanom insu cijencijom i očuvanom EF, nema dokaza da od same antihipertenzivne terapije, ili ma kod konkretnog leka ima koristi. Međutim, kod ovih bolesnika, kao i kod pacijenata sa hipertenzijom i sistolnom disfunkcijom, dolazi u obzir snižavanje SKP na oko 140 mmhg. Uzeti u obzir i da terapija treba da bude vođena ublažavanjem simptoma (kongestija diureticima, ubrzani puls beta- blokatorima, itd.). a a Strategije terapije kod hipertenzivnih pacijenata sa aterosklerozom, artzeriosklerozom i perifernom arterijskom bolešću U prisustvu karotidne ateroskleroze dolazi u obzir prepisivanje kalcijumskih antagonista i E inhibitora, jer ovi agensi pokazuju veću e kasnost za usporavanje progresije ateroskleroze od diuretika i beta-blokatora. Kod hipertenzivnih pacijenata kod kojih je PT veća od 10 m/s dolaze u obzir svi antihipertenzivni lekovi pod uslovom da se dosledno postiže smanjenje KP do <140/90 mmhg. ntihipertenzivna terapija se preporučuje kod hipertenzivnh pacijenata sa P da se postigne ciljni KP <140/90 mmhg, jer su oni u visokom riziku od infarkta miokarda, moždanog udara, srčane insu cijencije i KV smrti. ako je neophodno pažljivo praćenje, beta-blokatori dolaze u obzir za terapiju arterijske hipertenzije kod pacijenata sa P, jer njihova upotreba izgleda nije povezana sa egzacerbacijom simptoma P. E, angiotenzin konvertujući enzim; KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularni, P, periferna arterijska bolest; PT, brzina pulsnog talasa, a a b Dolazi u obzir da se kao antihipertenzivni agensi kod pacijenata u riziku od nove ili rekurentne atrijalne brilacije koriste E inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora (i beta-blokatori i antagonisti mineralokortikoidnih receptora, ako imamo i prateću srčanu insu cijenciju). Preporučuje se da svi pacijenti sa HLK primaju antihipertenzivne lekove. Kod pacijenata sa HLK, dolazi u obzir uvođenje terapije jednim od agenasa koji su pokazali veću sposobnost za regrediranje HLK t.j. E inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora i kalcijumski antagonists. a a E, angiotenzin konvertujući enzim; KS, koronarna srčana bolest; EF, ejekciona frakcija; LK, leva komora; HLK, hipertro ja leve komore; SKP, sistolni krvni pritisak
6.11 Rezistentna hipertenzija 7. TERPJ POVEZNH FKTOR RZK Strategije terapije kod pacijenata sa rezistentnom hipertenzijom Kod pacijenata sa rezistentnom hipertenzijom preporučuje se da lekar proveri da li lekovi uključeni u režim kombinovane terapije imaju ikakvog dejstva na snižavanje KP, i obustaviti ih ako im je dejstvo minimalno, ili ga uopšte nema. ko nema kontraindikacija dolaze u obzir antagonisti mineralokortikoidnih receptora, amilorid, i alfa-1-blokator doksazosin. ko terapija lekovima ne daje rezultate, dolazi u obzir primena invazivnih postupaka, kao što su denervacija bubrega i stimulacija baroreceptora. Dok se ne dobije još dokaza o dugoročnoj e kasnosti i bezbednosti denervacije bubrega i stimulacije baroreceptora, preporučuje se da ove postupke primenjuju samo iskusni stručnjaci, a da se i dijagnostika i praćenje ograničeno na hipertenziju sprovode u specijalizovanim centrima. Preporučuje se da se invazivni pristupi uzimaju u obzir samo kod zaista rezistentnih hipertenzivnih pacijenata, sa kliničkim vrednostima SKP >160 mmhg ili DKP >110 mmhg, kod kojih je povišeni KP potvrđen i MKP. a b MKP, ambulatorno merenje krvnog pritiska; KP, krvni pritisak; DKP, dijastolni krvni pritisak; SKP, sistolni krvni pritisak Terapija faktora rizika povezanih sa hipertenzijom Preporučuje se upotreba statina kod hipertenzivnih pacijenata u umerenom do visokom KV riziku, gde je ciljna vrednost za holesterol lipoprotein niske gustine(ldl) <3.0 mmol/l (115 mg/dl). Kada je prisutna manifestna koronarna srčana bolest, preporučuje se terapija statinima u cilju postizanja vrednosti holesterol lipoproteina niske gustine (LDL)<1.8 mmol/l (70 mg/dl). ntitrombocitna terapija, posebno niske doze aspirina, preporučuju se kod hipertenzivnih pacijenata sa istorijom KV događaja. spirin dolazi u obzir i kod hipertenzivnih pacijenata sa oslabljenom funkcijom bubrega ili visokim KV rizikom, pod uslovom da se KP dobro kontroliše. spirin se ne preporučuje za prevenciju KV kod hipertenzivnih pacijenata sa niskim do umerenim rizikom, kod kojih su apsolutna korist i šteta jednaki. Kod hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom, preporučuje se ciljna vrednost Hb1 od <7.0% uz antidijabetičku terapiju Kod iznemoglijih pacijenata starijeg životnog doba i dužim trajanjem dijabetesa, više komorbiditeta i visokim rizikom, dolazi u obzir terapija da se postigne ciljna vrednost Hb1 c od <7.5-8.0%. a a KP, krvni pritisak; KS, koronarna srčana bolest; KV, kardiovaskularni
8. PR ENJE / KONTROL 8.1 Kontrolne posete Posle uvo enja terapije antihipertenzivnim lekom, va no je da se pacijent kontroli e u intervalima od 2 do 4 nedelje da se proceni dejstvo na KP i utvrde eventualna ne eljena dejstva. Neki lekovi e svoje dejstvo ispoljiti ve u roku od nekoliko dana ili nedelja, ali se mo e desiti i da za odgovor budu potrebna i cela dva meseca. Kada se postigne ciljna vrednost, kontrolne posete se zakazuju u intervalima od nekoliko meseci. 8.2 Povišeni krvni pritisak na kontrolnim posetama pacijenti i lekari su skloni da nekontrolisani KP na odre enoj poseti pripi u povremenim faktorima, i na taj na in umanje klini ki zna aj ovog nalaza. Du nu pa nju treba posvetiti neurednom uzimanju lekova ili prekidima u uzimanju terapije (ponekad zbog ne eljenih dejstava), belog mantila', i supstancama odnosno lekovima koji neutralizuju antihipertenzivno dejstvo terapije. 8.3 Da li se može obustaviti uzimanje antihipertenzivnih lekova? Kod nekih pacijenata, kod kojih terapija posti e punu kontrolu KP tokom produ enog perioda, mo e biti mogu e da se smanji broj i doza lekova. Ovo je posebno mogu e kada je kontrola KP pra ena uvo enjem zdravog na ina ivota. Lekovi se moraju smanjivati postepeno, a pacijenta treba esto kontrolisati zbog rizika od ponovne pojave hipertenzije. 9. POOLJ NJE KONTROLE KRVNOG PRTSK KOD HPERTENZJE Up r k o s b r o j n i m d o k a z i m a d a j e hipertenzija glavni kardiovaskularni faktor rizika i da smanjenje KP zna ajno smanjuje taj rizik, postoje i dokazi da irom sveta znatan procenat lica sa hipertenziijom uop te nije svestan svog stanja, ili ako i jeste, ne uzima nikakvu terapiju. iljne vrednosti KP se retko posti u. Neuspeh da se postigne kontrola KP povezuje se sa perzistentno povi enim kardiovaskularnim rizikom, a stopa prepoznavanja hipertenzije i kontrole KP raste ili sporo, ili ne raste uop te. Zbog toga, visok KP ostaje vode i uzrok smrti i kardiovaskularnog morbiditeta u Evropi, kao i na drugim mestima irom sveta. Sveukupno, identi kovana su tri glavna uzroka niske stope kontrole KP u stvarnom ivotu: inercija lekara, neuredno uzimanje terapije od strane pacijenata, i nedostaci unutar sistema zdravstvene za tite u pristupu hroni nim bolestima. Na Tabeli 12 navodimo metode kojima se mo e pomo i da se pacijenti urednije pridr avaju saveta lekara. Tabela 12. Metode da se poboljša poštovanje saveta lekara Na nivou pacijenta nformisanje u kombinaciji sa strategijama za motivisanje Grupni sastanci Samokontrola KP Lično upravljanje terapijom uz pomoć jednostavnog sistema koji vodi sam pacijent Složene intervencije aa Na nivou terapije lekovima Pojednostavljivanje režima terapije Pakovanje sa podsetnikom Na nivou sistema zdravstvene zaštite ntenzivnije lečenje/nega (praćenje, telefonski pozivi, podsetnici, kućne posete, telemonitoring krvnog pritiska, društvena podrška (socijalni sistem), savetodavna pomoć preko računara, i pakovanja) Strategije nansijske nadoknade da se poboljša uključenost lekara opšte prakse u procenu i lečenje hipertenzije KP, krvni pritisak; a Skoro sve intervencije koje su bile delotvorne dugoročno bile su i složene, uključujući kombinaciju pogodnije, dostupnije zdravstvene službe, informisanja, podsetnika, samo-kontrole, osnaživanja, savetodavnog rada, porodične terapije, psihološke terapije, intervencija u krizi, kontrolnih poziva telefonom, potporne negu, programa na radnom mestu i programa koji se sprovode iz apoteke.