Da li je napredak u tehnološkim inovacijama dijalize doprineo boljem preživljavanju bolesnika? Sanja Simić Ogrizović Klinika za nefrologiju KCS Medicinski fakultet Beograd
KV mortalitet u OP i HD populaciji HD = malignitet Data from the general population are from the National Center for Health Statistics multiple cause of mortality files 1993. Data from dialysis patientsinclude hemodialysis and peritoneal dialysis combined from USRDS 1994-1996. Reprinted with permission from Am J Kidney Dis 32[Suppl 3]: S115, 1998.
SAD: Preživljavanje 1992-1996. < 1997-2000 za 7%
EU : preživljavanje 1997-2000. < 2001-2006. za 9% 120 90 ti dan, 2 i 5 godišnje preživljavanje (kohorta 2003-2007): Incidentni bolesnici Survival (%) 100 80 60 40 20 0 90 day 1 year 2 year 5 year 0-19 20-44 46-64 65-74 >75
Mortalitet (%) bolesnika lečenih metodama za zamenu bubrežne funkcije 2010, 2011 i 2012.godine Udruženje nefrologa Srbije. Godišnjem izveštaju o lečenju dijalizama i transplantacijom u Srbiji, 2012. Beograd, 2014.
Mortalitet (%) bolesnika lečenih metodama za zamenu bubrežne funkcije od 1997. do 2012. godine 6% Udruženje nefrologa Srbije. Godišnjem izveštaju o lečenju dijalizama i transplantacijom u Srbiji, 2012. Beograd, 2014.
Da li je napredak u tehnološkim inovacijama dijalize doprineo boljem preživljavanju bolesnika?
HF i HDF Ultra čista voda Hardware & software u monitoringu dijalize Membrane (low vs high flux) Doza dijalize
Doza dijalize
spkt/vurea index > 1.3 (KDOQI) >1.4 (EBPG)??! praćenje Kt/V online pomoću merenja dijaliziranosti jona NaCl (slična mm i osmostka distribucija) u stvarnom vremenu (OCM) Relativno precizno Medjutim... HEMO studija 1846 pts 1981. Kt/V 1.32 Kt/V 1.72 p >0.05
Česte dnevne i noćne HD Kućne HD 22 000 HD pts
Membrane (low vs high flux) Doza dijalize
Tehničke inovacije u hemiji polimera razvoj poliarilsulfon polimernih polupropustljivih membrana a. nisko propusne klirens β2-micg<10 ml/min (manji molekuli) b. visoko propusne klirens β2-micg >20 ml/min srednji molekuli, prt noseći molekuli (UTox u KV mortalitetu) c. high performance high-flux, klirens β2-micgb >50 ml/min
HEMO studija < 10 ml/min >20 ml/min Klirens β2 mcrglob Prevalent pts BIAS p >0.05
DOPPS p>0.05 ali alb. =39.6g/l Incidentni bolesnici
Hardware & software u monitoringu dijalize Membrane (low vs high flux) Doza dijalize
User friendly HD mašine Plug and play Mašina mnoge probleme automatski rešava Veća sigurnost, smanjena cena ali... Online monitoring i biofeedback (kontrola fizičko-hemijskih signala od bolesnika ka mašini, provera istih, automatsko ispravljanje): Kinetika uree (OCM) a. Konduktivitet dijalizata (podešavanje Na i K) b. Balans temperature c. Promene krvnog volumena
Podešavanje Na IHD u 20-50% U intradijaliznoj hipotenziji podešavanje višeg Na?? Žeđ, interdijalzni >prinos TT, povećana KV smrtnost Bezbednije je podešavanje temperature i duže HD EBPG ne preporučuje podešavanje Na u rutinskoj praksi Veći prinos u TT povezan sa boljim nutricionim statusom
Podešavanje K Varijacije u K povezane sa aritmijama i iznenadnom smrti (na početku HD) 30 pts,cross over ABF (2.5 meq/l) ABFK ( session with decreasing K 3.9-2.5mEq/L) Tokom dužih HD postepeno smanjivanje gradijenta dijalizat/ plazma K PVC premature ventricular contraction
Podešavanje temperature Monitor temperature krvi (34-35.5 C- bolja KV stabilnost) Veća periferna rezistencija, manje IDH 22 studies, 408 pts IDH 7.1 times less in cool dialysis
Procena statusa i sastava tečnosti Izvlačenja viška tečnosti, podešavanje idealne TT U proceni statusa volumena: a. Diametar VCI b. BM: ANP, BNP, NT-proBNP c. Monitoring volumena krvi (BVM) preko Ht (UF> punjenje kapilara iz intersti= Ht) d. BIA IHD Duže HD
Ultra čista voda Hardware & software u monitoringu dijalize Membrane (low vs high flux) Doza dijalize
Maksimalno dozvoljen broj bakterija i metod kojim se on određuje?? Rigoroznije u EU i Japanu nego u SAD Endotoksini, fragmenti, peptidoglikani, fragmenti bakterijske DNK- CKhronična inflamacija-kv smrtnost Zavisi od: a. Vrste dijalizne membrane b. Veličina pora c. Modaliteta dijalize (difuzija vs konvekcija) MF (membran filter) mikrobiološka tehnika kao (nedovoljno osetljiv)
Limulus Amebocyte Lysate (LAL)-test,
HF i HDF Ultra čista voda Hardware & software u monitoringu dijalize Membrane (low vs high flux) Doza dijalize
Povećanje konvektivnog transporta Bolja korekcija uremije Vaskularno oštećenje KV morbiditet i mortalitet?
Seminars in Dialysis Vol 27, No 2 2014 pp. 119 127
Da li je napredak u tehnološkim inovacijama dijalize doprineo boljem preživljavanju bolesnika?
1. U izvesnoj meri DA 2. Da nove tehnologije ne budu igračka nego stvarno oruđe u rukama nefrologa! 1.Produžavanje vremena dijalize 2.Prevencija KVB u predijalznom periodu, izbegavanje CVK (fistula first)
Očekivano vreme preživljavanja prevalentnih dijaliznih i Tx bolesnika u 2010. i 2011. god. Kada se porede sa statistikom opšte populacije u 2005. god. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2011 ERA EDTA Registry Annual Report
U skorijoj ili daljoj budućnosti... 1. Primena nanotehnologija (1/bilioniti deo m) a. Human nephron filter sa G i T membranom b. Membrane sa silikonskim nano porama 2. Nanoelektronika (MEMS minijaturni sistemi za procenu sastava tečnosti) 3. Žive membrane i bioarteficijalni bubreg 4. Prenosivi veštački bubreg 5. Stem ćelije