DJEČJI VRTIĆ " TROGIR " Sv. Petra 8, 21210 Trogir UPITNIK ZA RODITELJE Cilj upitnika za roditelje je upoznavanje psihofizičkog razvoja djeteta na temelju procjena roditelja. Ukoliko roditelj posjeduje dodatnu zdravstvenu dokumentaciju za dijete (Rješenje HZZO-a ili nekog drugog tijela vještačenja, stručnjaka logopeda, edukacijskog rehabilitatora, psihologa, neuropedijatra) potrebno ju je priložiti uz obveznu dokumentaciju po natječaju. RODITELJ SVOJIM POTPISOM JAMČI ISTINITOST PODATAKA. U SLUČAJU NEISTINITOG ODGOVARANJA VRTIĆ ZADRŽAVA PRAVO PROMJENE UGOVORA. Podatke ispunite čitko, tiskanim slovima, a u pitanjima zaokružite odgovore koji opisuju dijete ili ih nadopunite. Obrazac upitnika za roditelje sastavni je dio upisnog postupka i roditelj ga ispunjenog donosi prilikom predaje dokumentacije. Ime i prezime roditelja: Datum podnošenja prijave za vrtić:
Ime i prezime djeteta: Spol djeteta : muški ženski Datum rođenja: OIB DJETETA Dob djeteta: godina mjeseci Adresa stanovanja: PODACI O OBITELJI Prezime i ime: Godina rođenja: Zanimanje: Stručna sprema: Poslodavac: MAJKA OTAC Radno vrijeme : od do od do Adresa posla: Telefon na poslu: Telefon u stanu: Mobitel : email : a) Navedite s kim dijete živi: Ime i prezime Srodstvo Godina rođenja Napomena 1. 2. 3. 4. 5. b) Ukoliko dijete ne živi s oba roditelja molimo navedite razlog ( zaokružite i dopunite ), npr.: boravak u drugom gradu, razvod braka, razvrgnuta izvanbračna zajednica, zabrana prilaska djetetu, udomiteljstvo, skrbništvo i ostalo: c) Kako biste opisali međusobne odnose u obitelji: izvrsni, zadovoljavajući, narušeni d) Je li je obitelj u tretmanu Centra za socijalnu skrb: NE DA koja vrsta: -nadzor nad roditeljskim pravom -brakorazvodna parnica -korisnici pomoći -evidentirani zbog zdravstvenih problema u obitelji 2
e) Dijete živi u iznimno teškim socijalnim i zdravstvenim prilikama u obitelji NE DA - opišite: f) Postoje li bolesti u obitelji? g) Je li u zadnje vrijeme bilo stresnih događaja u obitelji: preseljenje, razvod, bolest, smrt člana obitelji, prometna nesreća ili drugo: NE DA kojih: i) Korištenje nekog socijalnog prava /beneficije i kojeg ; produljeni porodni dopust,status NJEGOVATELJA, korisnici minimalne naknade, korisnici povremenih pomoći ( u novcu i u naturi) status njegovatelja, troškovi režija stanovanja, produljeni porodni dopust na pola ili cijelo radno vrijeme ZAŠTIĆENI PODACI PODACI O ZDRAVSTVENOM I RAZVOJNOM STATUSU DJETETA TRUDNOĆA uredna, rizična mirovanje, lijekovi, drugo: POROD od tjedana - prirodan, carski rez, vakuum, drugo: POROĐAJNA TEŽINA/DUŽINA / APGAR STANJE DJETETA PRI I NAKON PORODA uredno, infekcija, omotana pupkovina, intrakranijalno krvarenje, primanje kisika, inkubator ili nešto drugo: STANJE MAJKE NAKON PORODA : PREBOLJENE I ČESTE BOLESTI, STANJA, KRONIČNE BOLESTI: -češće respiratorne infekcije,kronične bolesti, alergije, febrilne konvulzije,epilepsija;malformacije urogenitalnog trakta,povrede i operacije, bolesti endokrinog sustava, kardiološke ili druge Molimo upišite ako je dijete boravilo u bolnici: - Bolnica: - Koliko dana i razlog boravka: dana, zbog čega: - Poteškoće zbog odvajanja : NE DA koje: POTREBE I NAVIKE DJETETA - Apetit: dobar, loš, izbirljiv, kako kada, pretjeran - Samostalnost pri hranjenju: samostalno, nesamostalno, potrebno ga je dohraniti - Postoje li namirnice koje dijete ne konzumira zbog zdravstvenih razloga, npr.alergija? NE DA, koje: (molimo priložite dokumentaciju) - Kako djetetu snižavate povišenu tjelesnu temperaturu? - Slažete li se da Vašem djetetu kod povišene tjelesne temperature, damo Paracetamol sirup? - Posebne napomene: - Ritam spavanja: noćni san od do sati I dnevni san od do sati II dnevni san od do sati - Kako se dijete uspavljuje: duda, bočica, dojenje, igračka ili predmet nešto drugo: zaspe samo, lako, teško - Dijete spava: mirno, nemirno, budi se puta, plače po noći, vrišti, - Posebne napomene: - Jesu li djetetu potrebne pelene: NE DA - stalno, za spavanje dnevno, noćno - Privikavanje na samostalno obavljanje nužde: nije počelo, počelo je s mj. 3
- Sada dijete: samo ide na WC ili tutu, traži da ga se odvede, treba ga podsjetiti, treba pomoć pri obavljanju nužde, sjedi i ne obavi nuždu, odbija odlazak, nešto drugo - Ukoliko je dijete odviknuto od pelena, događa li mu se: a) mokrenje u gaćice u budnom stanju, na spavanju, koliko često? b) prljanje gaćica stolicom, koliko često? c) zadržavanje stolice - Posebne napomene: Molimo upišite ako je dijete uključeno u praćenje ili terapiju specijalista (npr. fizijatra, neuropedijatra, logopeda, rehabilitatora, psihologa, fizioterapeuta, stručnjaka druge predškolske ustanove itd): - Koja ustanova: - Koji vrsta stručnjaka: - Koja terapija : Dijete ima teškoće u razvoju: - Nalazi i mišljenja tijela vještačenja ili rješenja HZZO -a: NE DA - Medicinski i drugi nalaza: NE DA - Ako DA koje teškoće: - Vrste teškoća : oštećenja vida, oštećenja sluha, poremećaji govorno glasovne komunikacije i specifične teškoće u učenju, tjelesni invaliditet, mentalna retardacija, poremećaji u ponašanju uvjetovani organskim faktorima ili progredirajućim psihopatološkim stanjem, autizam, postojanje više vrsta i stupnjeva teškoća u psihofizičkom razvoju MOTORIČKI I SENZORIČKI RAZVOJ - Kada je dijete počelo samostalno sjediti?.je li dijete puzalo i koliko dugo? Kada je dijete prohodalo? - Kako procjenjujete motorički razvoj svojeg djeteta: a) izrazito spretnom b) prosječno c) izrazito nespretno - Uočavate li neke od niže navedenih specifičnosti u motoričkom razvoju svoga djeteta: Nespretnost (češće padanje popikavanje i sudaranje s predmetima) b)sklonost povredama c) Pojačano motorno kretanje (živahno) d) Hod na prstima e)ne voli se kretati f)ostalo - -Kojom rukom se dijete pretežno koristi -Pokazuje li dijete interes za šaranje, crtanje i služenje olovkom? - -Pokazuje li dijete preosjetljivost na podražaje iz okoline: a) zvuk b)dodir c)svjetlosne promjene d) miris e)okus f)vrtnju, ljuljanje g) ostalo KOMUNIKACIJSKI I JEZIČNO GOVORNI RAZVOJ - KAD SE VI IGRATE S DJETETOM primjećujete: a) da se odaziva na ime b) donosi vam i pokazuje zanimljive stvari, igračke c) gleda vas u oči d) pogledava u vas i provjerava kako vi reagirate e) smije se kad se vi smijete f) imitira vaše pokrete, grimase, pljeskanje..maše pa-pa. g) koristi li vaše dijete gestu pokazivanja 4
- -Prva riječ sa značenjem pojavila se kod vašeg djeteta s mjeseci. Prva rečenica (npr. tata papa) javila se s mjeseci. -Vaše se dijete izražava:a) gestom b) gugutanjem, brbljanjem c) riječima d) rečenicom - Razumije li vaše dijete što drugi govore? DA NE -Izgovara li vaše dijete pravilno sve glasove hrvatskog jezika (samo za stariju djecu od 3 godine) DA NE -Ima li vaše dijete promjene u ritmu i tempu govora (zastajkivanja, ponavljanja, ubrzavanja u govoru) DA NE -Jezično-govorni razvoj svog djeteta biste opisali kao:a) usporen b)uredan c)napredan -Živi li dijete u višejezičnoj sredini? DA NE, koji je primarni jezik u obiteljskoj sredini? : PODACI O SOCIJALNOM I EMOCIONALNOM RAZVOJU DJETETA: - DIJETE JE POHAĐALO VRTIĆ/ IGRAONICU: NE DA koji: u dobi od god - Ako da, kako se prilagodilo: a) teško b) bez većih problema - DIJETE SE OD BLISKIH OSOBA ODVAJA: a) teško b) bez većih problema c) nije se odvajalo - TKO JE DO SADA ČUVAO DIJETE: - U KONTAKTU S NEPOZNATIM LJUDIMA dijete najčešće: a) u početku je oprezno b) teže prihvaća nove ljude c) odmah prihvaća kontakt d) nema distancu prema nepoznatima - Dijete je do sada imalo KONTAKT S DRUGOM DJECOM: rijetko, povremeno, često - U kontaktu s drugom djecom : - U EMOCIJAMA, RASPOLOŽENJU I NAVIKAMA se javlja: a) promatra drugu djecu igra se u blizini njih b) sramežljivo je povučeno pokazuje slabiji interes za igru s djecom c) pokušava se uključiti u njihovu igru dobro surađuje s drugom djecom d) ponekad pokazuje grubost prema djeci (griženje, guranje, svađanje...) e) suosjeća tješi pomaže spremno je dijeliti, pokloniti a) pokazuje strah od nekih situacija, mraka, osoba, maski, zvukova, životinja: b) jako je uznemireno kad se odvoji od roditelja c) žali se na bolove u trbuhu, glavi itd. d) često se opire zahtjevima, često govori ne i neću, ljuti se, ima ispade bijesa e) pokazuje ljubomoru f) puno plače g) ima respiratorne afektivne krize h) pokazuje tikove, trešnje rukama, neobični pokreti rukama u blizini lica,griženje noktiju, griženje samog sebe, ljuljanje, uvrtanje kose, skakutanje na mjestu, vrtnju oko sebe, hodanje u krug, drugo: - Dijete obično sa sobom nosi neki PREDMET: NE DA - dudu, bočicu, pelena, jastuk, igračku: - Kako se najlakše može utješiti: OBILJEŽJA DJETETOVE IGRE, PAŽNJE I SPOZNAJE: - U izboru SUIGRAČA: a) radije se igra u društvu odrasle osobe b) bira stariju djecu, vršnjake, mlađu djecu c) najradije se igra samo - Koliko dugo dijete može provesti u SAMOSTALNOJ IGRI : i koja je to igra? - POKAZUJE INTERES ZA: a) istraživanje, aktivno upoznavanje okoline, baratanje predmetima, igračkama : okretanje, tresenje, bacanje, umetanje, sastavljanje, rastavljanje... 5
b) učenje o pojmovima iz bliže i šire okoline, životinjama, biljkama, igračkama... c) interes za slova, brojke d) slaganje slagarica e) građenje: toranj od kocaka, vlak, kuće, garaže, naselja, f) oponašanje radnji koje je vidjelo: telefoniranje, češljanje, hranjenje lutke, igre s podjelom uloga g) šaranje, crtanje, slikanje h) igre vodom, pijeskom, plastelinom i) gledanje slikovnica, slušanje priča, pričanje događaja, priča j) slušanje glazbe, pjevanje pjesmica, glumu k) igre s kretanjem - hodanje, trčanje, skakanje, penjanje, provlačenje, vožnja tricikla, bicikla, plesanje l) strane jezike: m) nešto drugo: - U RAZVOJU SPOZNAJE uspoređujući svoje dijete s vršnjacima, primjećujete li da: a) pokazuje uspjeh kao i djeca njegove dobi b) potrebno ga je poticati c) radi prije, brže, uspješnije i drukčije od svojih vršnjaka te ima bolja i viša postignuća - Smatrate li da dijete u nekim područjima iskazuje NE DA u području : potencijalnu darovitost: - PAŽNJU u igri ili aktivnosti zadržava: a) približno jednako dugo kao djeca iste dobi b) kraće vrijeme - često ne završi jednu igru, prelazi na drugu, često ih mijenja, lako ga prekidaju zvukovi ili podražaji sa strane c) dugo se igra jednom igrom d) ponavlja istu aktivnost puno puta uzastopno e) ponekad odsutno, odluta mislima - AKTIVNO JE, U POKRETU: a) približno kao i djeca iste dobi b) više aktivno često u pokretu, penje se, nemirno je, vrpolji se na stolici, juri kroz sobu c) manje aktivno - OPREZ U PONAŠANJU, potrebno ga je stalno imati na oku: ponekad se udaljava se od roditelja na igralištu, ulici, slabije procjenjuje opasnosti, penje se, stavlja sitne ili nejestive stvari u usta NE DA - Koliko vremena dnevno provede GLEDAJUĆI CRTANE FILMOVE I OPĆENITO TV: - Koliko vremena provede gledajući programe NA STRANOM JEZIKU: - Što vam se najviše sviđa kod vašeg djeteta, u čemu je jako dobro, KOJE SU MU JAKE STRANE: - KOJE SU MU SLABIJE STRANE, što vas brine u djetetovom ponašanju, razvoju: - Koja su VAŠA OČEKIVANJA OD VRTIĆA: - za dijete : - za sebe : - Kako procjenjujete da će se dijete prilagoditi na vrtić : a) bez poteškoća prilagodbe b) s početnim poteškoćama, ali brzo c) s poteškoćama prilagodbe i dulje vrijeme U Trogiru, Potpis roditelja: 6