NORTH EAST TRANSPORTATION PARATRANSIT SERVICES

Транскрипт

1 ID br. Datum prijema Podneto elektronski Dokument potpun /Inicijali GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT MOLBA ZA PREVOZ ZA OSOBE SA INVALIDITETOM U SKLADU SA ZAKONOM ADA (Zakon o pravima Amerikanaca sa invaliditetom) NA SVA PITANJA SE MORA U POTPUNOSTI ODGOVORITI NEPOTPUNE MOLBE BIĆE VRAĆENE OPŠTE INFORMACIJE Prezime Ime Ulična adresa Br. stana /Zgrada br. Grad Država Poštanski broj Da li je ovo registrovana ustanova za stara i nemoćna lica? Da Ne Ako da, naziv ustanove Da li je ovo privremeno prebivalište? Da Ne Telefon (tokom dana) (uveče) Telefon za gluve/relej br. (ako je primenljivo) adresa: Datum rođenja / / Muško Žensko Da li su vam potrebne informacije u formatu koji je pristupačan za vas? (Brajova azbuka, audio kaseta, itd.) Da Ne Da li imate pravo na korišćenje medicinskih ili drugih usluga prevoza? (Medicaid, socijalne usluge, itd.) Da Ne Ne znam (1)

2 Navedite osobu za kontakt u hitnim slučajevima. Ime i prezime Srodstvo Telefon (kućni) (posao) Agencija (ako je primenljivo) Ako vam je neko pomogao da ispunite ovu molbu, navedite dole ime i prezime te osobe i broj telefona: Ime i prezime Telefon Srodstvo Agencija (ako je primenljivo) OPIŠITE SVOJE ISKUSTVO SA JAVNIM AUTOBUSKIM PREVOZOM 1. Da li se vozite javnim prevozom na fiksnim linijama (CTTransit)? Da Ne Ponekad 2. Kada ste poslednji put koristili autobus na fiksnoj liniji (CTTransit)? 3. Popunite sledeće tako što ćete označiti odgovor za koji mislite da opisuje vašu sposobnost da se vozite autobusima na fiksnim linijama. (Možete da označite više stavki): Uvek mogu da koristim autobus na fiksnoj liniji (CTTransit) s malo ili bez poteškoća. Imam invaliditet koji mi dopušta da ponekad koristim autobus na fiksnoj liniji (CTTransit). Imam privremeni invaliditet koji me sprečava da koristim autobus na fiksnoj liniji. Nikad ne mogu sam/sama da dođem do autobuskog stajališta za fiksnu liniju. Imam invaliditet koji me sprečava da se setim i shvatim kako da koristim fiksne linije javnog prevoza. (Možda bih mogao/mogla naučiti uz obuku.) Imam smetnje sa vidom koje me sprečavaju da idem do i od autobuskog stajališta za fiksne linije. (2)

3 INFORMACIJE O VAŠIM FUNKCIONALNIM SPOSOBNOSTIMA Za svaku izjavu zaokružite jedan odgovor. 4. Mogu da pređem ulicu ako je ivičnjak urezan. 5. Mogu da se penjem ili silazim sa blagog uzvišenja. 6. Mogu da pronađem put do autobuskog stajališta za fiksne linije uz obučavanje. 7. U stanju sam da čekam 10 minuta na autobuskom stajalištu za fiksne linije. 8. U stanju sam da pitam, razumem i sledim uputstva za pravac. 9. U stanju sam vidim ivičnjake, rampe i druga mesta za silaženje. 10. U stanju sam da uđem i siđem iz autobusa koji ide fiksnom linijom (koristeći stepenice ili lift ). Komentari: INFORMACIJE O OBUCI OKO PREVOZA 11. Da li želite da dobijete više informacija kako da koristite javni prevoz na fiksnim linijama (CTTransit)? Da Ne INFORMACIJE O VAŠEM INVALIDITETU 12. Koja vrsta invaliditeta vas sprečava da koristite fiksne linije? (Označite sve što je primenljivo): Fizički Vid Kognitivni Mentalno zdravlje Sluh (3)

4 Opišite svoj invaliditet u detalje: 13. Da li vam je potrebna pomoć druge osobe kada putujete? Da Ne Ponekad 14. Da li koristite bilo šta od sledećih sprava? (Označite sve što se odnosi na vas): *Ručna invalidska kolica * Električni trotinet *Električna invalidska kolica Štap Hodalica Štap za slepe osobe Proteze Boca sa kiseonikom Štake Pomagalo za komunikaciju Životinja vodič Ništa Kolica Drugo * Odredbe zakona ADA definišu obična invalidska kolica kao spravu koja ima tri ili četiri točka i koja radi ručno ili na struju. Kolica ne smeju da budu šira od 30 inča, duža od 48 inča i da mere više od 600 funti kada su u upotrebi. (4)

5 POTVRDA PODNOSIOCA MOLBE Pročitajte sledeći pasus i potpišite se niže. Razumem da je svrha ove molbe da se utvrdi da li postoji period kada ne mogu da koristim usluge javnog prevoza na fiksnim linijama (CTTransit) i da zbog toga moram da koristim usluge prevoza za osobe sa invaliditetom, u skladu sa zakonom ADA. Razumem da će se informacije o mom invaliditetu iz ove molbe čuvati u poverljivosti i biće prosleđene samo drugim stručnim licima uključenim u pružanje ove usluge. Prema onome što najbolje znam, potvrđujem da su informacije u ovoj molbi istinite i tačne. Razumem da ako navedem pogrešne ili obmanljive informacije agencija može da preispita moju podobnost za ovu uslugu. Potpis podnosioca molbe ili staratelja Datum Ako imate pitanja u vezi ove molbe ili usluge, nazovite (860) , lokal br Vodite računa da popunite sve odeljke ove molbe. Nepotpuna molba će vam biti vraćena. Popunjenu molbu pošaljite na adresu: GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT (GHTD) 1 Union Place Hartford, CT (Imajte na umu da se molba ne može slati faksom) (5)

6 ODOBRENJE ZA DOBIJANJE LEKARSKE ILI STRUČNE POTVRDE Da bismo rešili vaš zahtev, možda će biti potrebno kontaktirati vašeg lekara ili drugo stručno lice kako bi potvrdili informacije koje ste naveli. Popunite sledeće informacije i obrazac odobrenja. (Molbe primljene bez ovih popunjenih informacija biće vraćene.) Lekar Zdravstveni radnik Stručnjak za rehabilitaciju Sledeće stručno lice je upoznato s mojim invaliditetom i podneće tražene informacije Greater Hartford Transit District-u kako bi se upotpunila moja potvrda za dobijanje usluga prevoza za osobe sa invaliditetom (ADA Paratransit Service). Ime i prezime stručnog lica Agencija Službena adresa Grad Država Poštanski br. Br. telefona Ime i prezime podnosioca molbe Datum rođenja / / Br. službenog faksa Službena adresa Potpis podnosioca molbe ili staratelja Definicija odredbi zakona ADA Bilo koja osoba sa invaliditetom koja nije sposobna, zbog fizičkih ili mentalnih oštećenja, i bez pomoći druge osobe (osim operatora dizalice za invalidska kolica) da se popne, vozi ili siđe iz javnog gradskog autobusa. Bilo koja osoba sa invaliditetom koja ima neko određeno oštećenje koje je sprečava da putuje do ili od autobuskog stajališta javnog gradskog autobuskog prevoza. Arhitektonske i ekološke prepreke, kao što su razdaljina, teren ili vreme, same po sebi, ne stvaraju osnovu za podobnost. Međutim, osoba može da bude podobna ako uzajamni uticaj invaliditeta i prepreka sprečavaju osobu da putuje do ili od javnog gradskog autobuskog stajališta. (Rev. 01/10) (6)