UNIVERZITET U SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET Ismeta Redžić Bipolarni afektivni poremećaj: klinička slika, dijagnostika i terapija ZAVRŠNI RAD Sarajevo, juni 2018.
Ovaj završni rad izrađen je na Katedri za psihijatriju i medicinsku psihologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, pod mentorstvom prof. dr Ifete Ličanin u akademskoj 2017/2018. godini. 2
ZAHVALNICA Rijetke su prilike kada se može iskazati poštovanje i zahvalnost svima koji su uticali na profiliranje spoznaje i obrazovanja, koji su bili uzorom u osvjetljavanju interesa mladih osoba i njihovim nadanjima da dođu do nekih otkrića. U tome im pomažu mnogi, naročito pojedinci, a i institucije. Upravo na kraju jedne životne epohe želim iskazati zahvalnost svim mojim učiteljima koji su učinili da svijet kojeg vidim postane jasniji i objektivniji, da uz njihovu pomoć pokušam otvoriti vrata novog početka i novih spoznaja. Zbog svega toga, ja im izražavam moje istinsko divljenje, poštovanje i neizmjernu zahvalnost. Ponosna sam što sam imala priliku učiti od njih kako se postaje čovjek. Za nesebičnu podršku u realizaciji ovog završnog rada, želim iskazati zahvalnost mojoj mentorici, profesorici Ifeti Ličanin i za njenu spremnost da mi pomogne u svim fazama rada. Na sebi svojstven način je doprinijela da pokušam tražiti i moju životnu orijentaciju u ovoj oblasti. Vjerovala je u mene kada možda ni sama nisam. Pamtit ću je kao uzoritog i tolerantnog nastavnika i pedagoga. Za pobuđivanje velikog interesa za oblast psihijatrije, prekrasne časove, te moć motivacije i ohrabrenja, iskrenu zahvalnost želim uputiti docentici Almi Džubur-Kulenović. Za nevjerovatnu energiju i želju da cijeli proces učini što jednostavnijim, a boljim, te riječi podrške, toplo se zahvaljujem docentici Amri Memić-Serdarević. Ponosna sam što sam bila student Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, a kroz život ću nositi najljepše uspomene na sve moje učitelje, kao i na ugodan ambijent kojim je odisala ova obrazovna ustanova. Zahvaljujem se dekanesi, profesorici Semri Čavaljugi što nas je uzdigla na visoke akademske i intelektualne standarde. Sretna sam što će mi diplomu uručiti osoba koja je dala nemjerljiv doprinos u genezi mnogih mladih ličnosti. Hvala za intelektualne investicije sa željama za nastavak vaše misije i kroz druge oblike djelovanja na svim nivoima i formama organizovanja naše društvene stvarnosti. S poštovanjem Ismeta Redžić 3
Popis skraćenica korištenih u radu BAP Bipolarni afektivni poremećaj MKB-10 - Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija DSM-V Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, peta revizija (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) UDP Uporni depresivni poremećaj EEG Elektroencefalogram EKG Elektrokardiogram CT Kompjuterizirana tomografija MR Magnetna rezonansa MDQ Mood Disorder Questionnaire HCL-32 Hypomania Checklist CRH Kortikotropin oslobađajući hormon (Corticotropin-releasing hormone) ACTH - Adrenokortikotropni hormon HPA - Hipotalamusno-hipofizno-nadbubrežna osovina (Hypothalamic pituitary adrenal axis) SSRI Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina FDA Food and Drug Administration MAO Monoaminooksidaza TCA Triciklični antidepresivi 4
SADRŽAJ SAŽETAK SUMMARY 1. UVOD 8 1.1. Historija BAP-a 9 2. EPIDEMIOLOGIJA 11 3. ETIOLOGIJA 13 3.1. Biološka teorija 13 3.1.1. Genetička osnova 13 3.1.2. Endokrina osnova 14 3.2. Psihološka teorija 15 3.3. Socijalna teorija 15 4. DIJAGNOSTIKA BAP-a 16 4.1. MDQ upitnik 18 4.2. HCL upitnik 21 4.3. Komparacija MDQ i HCL 24 4.4. Samoocjenska skala 25 5. KLASIFIKACIJA 26 6. TOK I PROGNOZA BOLESTI 29 7. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 30 8. KLINIČKA SLIKA 31 8.1. Manična epizoda 31 8.1.1. Kriteriji za maničnu epizodu po DSM-V 32 8.2. Hipomanija 35 8.2.1. Kriteriji za hipomaniju po DSM-V 35 8.3. Depresivna epizoda 36 8.3.1. Kriteriji za depresivnu epizodu po DSM-V 36 8.4. Miješana epizoda 40 8.5. Brzo izmjenjujući BAP 40 9. TERAPIJA 42 9.1. Liječenje akutne faze 42 9.1.1. Akutna manija 43 9.1.2. Akutna depresija 44 9.2. Terapija održavanja 44 9.3. Antipsihotici 46 9.4. Antidepresivi 46 9.4.1. SSRI 47 9.4.2. MAO inhibitori 47 9.4.3. TCA 47 9.5. Psihoterapija 48 9.5.1. Kognitivno-bihevioralna 48 9.5.2. Interpersonalna terapija 48 9.6. Elektrokonvulzivna terapija 48 10. DISKUSIJA 50 11. ZAKLJUČAK 52 12. LITERATURA 53 5
SAŽETAK Bipolarni afektivni poremećaj (BAP) je bolest koja uzrokuje neobične promjene u raspoloženju, energiji, nivoima aktivnosti i sposobnosti osobe da obavlja svakodnevne zadatke. Životna prevalenca u općoj populaciji je 0,4 1,6. Često su simptomi maskirani, pa poremećaj ostane neprepoznat u kliničkoj praksi, ili pogrešno dijagnosticiran kao unipolarna depresija. Klasifikacija DSM-V razlikuje četiri tipa: BAP tip I, BAP tip II, ciklotimija i BAP koji nije nigdje drugo uvršten. BAP je podjednako zastupljen među muškarcima i ženama. Dijagnoza se najčešće postavlja u kasnoj adolescenciji ili u ranoj odrasloj dobi. Većina pacijenata ima recidivirajući tok bolesti. Uzroci nastanka imaju podlogu u genetičkoj osnovi, potom mnogim neuroanatomskim i fiziološkim promjenama, a sve udruženo sa temperamentom ličnosti i faktorima okoline. Dijagnostika poremećaja je kompleksna, a prvo mješto zauzima (hetero)anamneza. Da bi se postavila konačna dijagnoza, pacijent mora zadovoljiti sve kriterije prema MKB-10. U cilju pravovremenog otkrivanja, razvili su se mnogi skrining instrumenti u obliku upitnika (npr. HCL-32 i MDQ) koji olakšavaju prepoznavanje simptoma i tako odmah selektuju potencijalne pacijente. Vrlo su jednostavni za upotrebu. MDQ upitnik ima izrazito veliku specifičnost i odlično detektuje BAP tip I, dok je HCL bolji za otkrivanje BAP-a tipa II i ostalih bipolarnih poremećaja. Terapijski pristup je vrlo složen i multidisciplinaran. Sastoji se od farmakoloških mjera i pshihoterapije u vidu kognitivno-bihevioralne i interpersonalne terapije. Liječenje akutne faze se uglavnom provodi stabilizatorima raspoloženja. Terapija održavanja ima za cilj prevenciju relapsa depresije i manije i poboljšanje kvalitete života. Osim stabilizatora raspoloženja, ovdje se jos primjenjuju antipsihotici, antidepresivi, anksiolitici i hipnotici. Važna je psihoedukacija pacijenta i porodice. Pravljenje grafikona života koji bilježi dnevne simptome raspoloženja, tretmane, obrasce spavanja i životne događaje može pomoći pacijentima i ljekarima u cilju liječenja BAP-a. Ključne riječi: bipolarni afektivni poremećaj, dijagnoza, MDQ upitnik, HCL upitnik, terapija 6
SUMMARY Bipolar affective disorder (BAD) is a disease that causes unusual shifts in mood, energy, activity levels, and ability of a person to carry out day-to-day tasks. The life prevalence in the general population is 0.4-1.6. Symptoms are often masked, and the disorder remains unrecognized in clinical practice, or is wrongly diagnosed as a unipolar depression. According to the DSM-V, there are four types of bipolar disorder: bipolar I, bipolar II, cyclothymia and other specified and unspecified bipolar and related disorders. BAD is equally represented among men and women. It is commonly diagnosed during adolescence or early adulthood. Most patients have recurrent disease. Causes of the disorder have a genetic basis, then many neuroanatomical and physiological changes, all associated with the temperament of personality and environmental factors. The diagnosis of the disorder is complex, and the most important is the (hetero) anamnesis. In order to establish a final diagnosis, the patient must meet all the criteria for ICD-10. For the purpose of early detection, many screening instruments have been developed in the form of a questionnaire (eg HCL-32 and MDQ), which facilitate the recognition of symptoms and thus immediately select potential patients. They are very easy to use. The MDQ questionnaire has a very high specificity, and it perfectly detects BAP type I, while HCL is better for omitting BAP type II and other bipolar disorders. The therapeutic approach is very complex and multidisciplinary. It consists of pharmacological measures and pshyotherapy in the form of cognitive-behavioral and interpersonal therapy. Treatment of acute phase is mainly performed by mood stabilizers. Maintenance therapy aims to prevent relapse of depression and mania and to improve the quality of life. In addition to mood stabilizers, antipsychotics, antidepressants, anxiolytics and hypnotics are also used here. The psycho-education of the patient and family is important. Keeping a life chart that records daily mood symptoms, treatments, sleep patterns, and life events can help patients and doctors to treat this disorder. Keywords: bipolar affective disorder, diagnosis, MDQ questionnaire, HCL questionnaire, therapy 7
1. UVOD Bipolarni afektivni poremećaj (BAP) pripada skupini poremećaja raspoloženja kojima je zajedničko promijenjeno emocionalno stanje što utice na to kako osoba misli, ponaša se i doživljava svijet oko sebe. To je česta psihijatrijska bolest, multifaktorijalne je geneze, a uzrok je velikog morbiditeta i mortaliteta. Depresija i manija često se doživljavaju kao suprotni polovi afektivnog spektra. Manija i depresija su baze oko kojih se formira bipolarni poremećaj: u različitim vremenskim intervalima bolesnici iskuse povišenje raspoloženja manični pol ili sniženje raspoloženja depresivni pol. Raspon između tih krajnosti u ispoljavanju afektiviteta treba posmatrati kao kontinuum u kome je smješteno i normalno stanje afekta (1). Afekt je intenzivan, kratkotrajan osjećaj koji prati vegetativna reakcija. Rasploženje je dugotrajnije emocionalno stanje pojedinca. Kod ovog poremećaja, ozbiljno su narušene promjene raspoloženja koje posljedično daju kompleksnu simptomatologiju. Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB-10), koja je službena psihijatrijska klasifikacija u Europi, klasificira bipolarni afektivni poremećaj kao jedinstvenu dijagnostičku kategoriju, dok klasifikacija Američke psihijatrijske udruge DSM-V odvaja četiri podtipa: bipolarni poremećaj (BP I) bipolarni poremećaj II (BP II) ciklotimija BP koji nije nigdje drugo uvršten (2). Prema MKB-10, BP I podrazumijeva barem jednu maničnu ili mješovitu epizodu tokom života bolesnika, dok BP II čine ponavljane depresivne epizode s najmanje jednom hipomaničnom epizodom. BAP često prođe neregistrovan, ili se kasno identifikuje. Nerijetko se takvim pacijentima prvo dijagnosticira unipolarna depresija, a manična faza se zapazi mnogo kasnije. Nekada prođe i deset godina prije početka adekvatnog tretmana. 8
Zahvaljujući savremenoj farmakoterapiji i mnogim drugim oblicima liječenja, poput psihoterapije, moguće je kontrolirati stanje pacijenta i poboljšati njegovo funkcionisanje u svakodnevnim aktivnostima života. 1.1. HISTORIJA BAP-a Smatra se da je bio prepoznat još u doba starogrčke civilizacije. O tome govore mnogi mitovi iz tadašnje literature, u kojim se opisuju likovi koji su zapadali u stanja mahnitosti, što bi prema opisima odgovaralo stanju manije. Isto tako su poznati opisi depresije, koju su nazivali melankolija, što proizlazi iz vjerovanja, da je depresija (melankolija) posljedica izlijevanja crne žuči u organizam (melanos = crn, holios = žuč) (3). Hipokrat je koristio nazive manija i melanholija u opisu psihičkih poremećaja. Jules Falret je 1854. godine opisao izmijenjeno stanje povišenog i smanjenog afekta pod nazivom folie circulaire. Karl Kahlbaum je 1882. godine pod nazivom ciclothymia opisao maniju i depresiju kao dva stanja iste bolesti. U 19. stoljeću Emil Kreapelin, jedna od najznačajnijih ličnosti u historiji psihijatrije, detaljnije je opisao simptomatiku manično-depresivne psihoze i prvi put je nazvao tim imenom. Koncepcija E. Kraepelina bila je zasnovana na sljedećim pretpostavkama. Prvo, da različiti klinički oblici ove psihoze voda porijeklo od jedinstvene hereditarne dispozicije. Ovaj proces nerazjašnjene prirode aktivira se autohtono, tj. nezavisno od uticaja okoline, i isto tako se gasi. Drugo, da raznovrsna ispoljavanja manično-depresivne psihoze povezuju zajedničke fenomenološke karakteristike: 1) patološki izmjenjeno euforično ili depresivno raspoloženje 2) periodični tok bolesti 3) povoljna prognoza bolesti.(4) Promjene u klasifikaciji BP-a u DSM-V, kao i promjene predložene u radnim verzijama MKB- 11 ukazuju na kompleksnost ovog kliničkog entiteta, koji danas predstavlja i dijagnostički i terapijski izazov za psihijatrijsku struku. 9
Posljednjih desetak godina radovi američkog psihijatra Akiskala i drugih naučnika bave se bipolarnim spektrom, koji osim BP I i BP II obuhvata čitav niz različitih kliničkih slika, te predstavlja poveznicu između shizofrenije i ostalih psihotičnih poremećaja na jednom ekstremnom polu i depresije na drugom ekstremnom polu kontinuuma psihičkih poremećaja (5). 10
2. EPIDEMIOLOGIJA BAP čini 10-20% svih poremećaja raspoloženja. Često je neprepoznat i neliječen (40%) u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, naročito kod pacijenata mlađe i starije životne dobi, zbog komorbiditeta i specifičnosti same dobi. Bipolarni premećaj I ima prevalencu u općoj populaciji 0,4 1,6, a životna prevalenca bipolarnog spektra koji uključuje BP II, nespecificirane oblike BP te ciklotimiju iznosi 2,6 do 6,5% (6). Dijagnoza BAP-a se najčešće postavlja u kasnoj adolescenciji ili u ranoj odrasloj dobi sa već jasnom pojavom simptoma za vrijeme puberteta. Adolescencija je osjetljiv period gdje djeca doživljavaju psihološke promjene koje mogu maskirati simptome BAP-a. Rizik za njegov razvoj je jednak među različitim rasama i geografskim područjima. Za razliku od UDP koja je znatno češće zastupljena kod žena, sa cjeloživotnim rizikom 1:10 za muškarce, a 1:4 za žene, BP I je podjednako zastupljen među muškarcima i ženama, s tim što su žene podložnije većem broju depresivnih, a muškarci većem broju maničnih epizoda; 2/3 pacijenata ispoljava psihotične simptome, dok 1/3 ostaje nepsihotična (7). Pacijent koji pati od BP I u toku života, u prosjeku, ispolji oko devet epizoda, s tim da je prva epizoda češće depresivna. BAP tip II se pojavljuje nešto kasnije od BAP-a tipa I. Pozitivna porodična anamneza povezuje se s ranijim početkom bolesti. Osoba čiji roditelji ili braća boluju od bipolarnog afektivnog poremećaja ima oko 5 do 10 puta veći rizik obolijevanja u odnosu na rizik u općoj populaciji. Oboljeli su češće pripadnici višeg socio-ekonomskog statusa, za razliku od UDP kojeg najčešće prati neimaština. BP je udružen sa visokom stopom razvoda, čestim izmjenama poslova, haotičnom životnom istorijom, uz dobra akademska postignuća. Životni vijek pacijenata koji boluju od BP je prosječno kraći za 10 godina u poređenju sa opštom populacijom. 35% pacijenata sa BP pokuša suicid, a životna stopa učinjenih suicida se penje do 15%. Postojanje komorbiditeta se kod BP gotovo smatra uobičajenim. 60% osoba koje boluju od BP, u određenom periodu bolesti, ispolje štetnu upotrebu ili poremećaje ovisnosti o psihoaktivnim 11
supstancama ili alkoholu. Anksiozni poremećaji su takođe često udruženi sa BP, posebno socijalna anksioznost, te posttraumatski stresni poremećaj. Poremećaj deficita pažnje je često nedovoljno prepoznat kao pratilac BP kod djece i tinejdžera (8,9). Dosad su istraživani brojni mogući okolinski faktori rizika, kao što su komplikacije u trudnoći i tokom porođaja, godišnje doba pri rođenju, stresni životni događaji, povrede mozga ili multipla skleroza. Kod bolesnika oboljelih od multiple skleroze prevalenca bipolarnog afektivnog poremećaja je otprilike udvostručena u odnosu na opću populaciju, s tim da se razvoj ovog poremećaja ne povezuje s neželjenim učincima lijekova za liječenje multiple skleroze. Veća prevalencija bipolarnog afektivnog poremećaja povezuje se i s određenim drugim neurološkim bolestima, tipa epilepsijom (10,11). 12
3. ETIOLOGIJA Bipolarni afektivni poremećaj je poremećaj u čijoj pozadini stoje mnogi faktori, a njihova interakcija daje kliničku sliku. Generalno, uzroci nastanka se mogu podijeliti u tri osnovne skupine: biološka, psihološka i socijalna teorija (12). 3.1. BIOLOŠKE TEORIJE ETIOLOGIJE Danas se rade mnoga neurobiološka istraživanja koja uključuju neuroanatomske, neurofunkcionalne, neuroendokrinološke i genetičke studije, a koje imaju za cilj da odgovore jesu li ovi poremećaji uvjetovani genetički, neurorazvojno ili su neurodegenerativne prirode. MR snimci oboljelih od BAP-a pokazuju promjene u područjima prefrontalnog korteksa koje su u vezi sa zonama limbičkog sistema uključujuci dijelove medijalnog temporalnog režnja. Isto tako, postoje nalazi o bržem gubitku sive mase tokom vremena kod pacijenata s BAP-om u odnosu na zdrave ispitanike (13). Povišen je limbički odgovor na vanjske stimuluse. To je zapaženo i kod pacijenata koji su u remisiji. 3.1.1. GENETIČKA OSNOVA Incidenca BAP je daleko veća unutar krvnih srodnika nego u općoj populaciji što dovoljno govori o važnosti procesa nasljeđivanja. Treba uzeti u obzir kompleksnost genetičke transmisije koja uključuje upliv velikog broja gena s malim efektom, pa je zbog toga značajno usporen proces njihove identifikacije. Čest genetski polimorfizam 3p21.1, uključujući rs2251219 je povezan za razvojem bolesti (14). Uočena je povezanost gena za BAP i druge psihijatrijske poremećaje poput schizofrenije. Postoji preklapanje seta zajedničkih gena za oba poremećaja, uz postojanje specifičnog seta gena vezanog za spomenute poremećaje per se. Isti slučaj je i sa unipolarnom depresijom. 13
Porodične studije pokazuju da su prvostepeni rođaci pacijenta oboljelog od BP pod 8-18 puta većim rizikom za oboljevanje od BP nego što su pripadnici opće populacije. Mogućnost oboljevanja opada sa udaljenošću srodstva sa oboljelim (6). Istraživanja blizanaca pokazuju visoku podudarnost kod monozigotnih blizanaca odgajanih zajedno, kao i monozigotnih blizanaca odgajanih odvojeno (70%), a kod dizigotnih podudarnost je manja (23%) (15). Djeca roditelja oboljelih od bipolarnog poremećaja imaju povećan rizik od mentalne patnje. Ta djeca također imaju šest puta veći rizik da pate od dva ili više mentalnih poremećaja. Neke studije pokazuju da se kod djece predškolske dobi mogu pouzdano opisati znakovi psihijatrijskih poremećaja, uključujući i bipolarni poremećaj, čak i kod djece od dvije godine (16). 3.1.2. ENDOKRINA OSNOVA Hormonska neravnoteža i poremećaji hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne osovine (HPA) uključene u homeostazu i odgovor na stres također mogu pridonijeti kliničkoj slici BAP-a. Kod pacijenata oboljelih od BAP-a čest je nalaz o povećanju hipofize i nadbubrežne žlijezde. To se dešava zbog činjenice da hipotalamus luči kortikotropin oslabađajući faktor (CRH) u cirkulatorni sistem hipofize koji dalje dovodi do oslobađanja adrenokortikotropina (ACTH), a koji povećava sekreciju kortizola iz kore nadbubrežnih žljezdi. Kortizol je krajnji produkt HPA osovine i generalno je povisen u uvjetima stresa. Obzirom da je funkcija serotoninskih i dopaminskih neurotransmitera posredovana kortizolom, kod ovakvih pacijenata je uočena hiperkotizolemija koja narušava neuronsku funkciju. Generalno, vulnerabilnost HPA osovine je pod značajnim uplivom gena na različitim nivoima razvoja, kao i ranih intrauterinih i postnatalnih faktora okoline (17). Snižena je aktivnost biogenih amina (serotonina, noradrenalina, dopamina kao najvažnijih neurotransmitera) u depresiji, dok im je aktivnost pojačana u maniji. Uzroci također leže i u poremećaju osjetljivosti receptora za ove neurotransmitere (18). Takva hipoteza se bazira na mehanizmu dopaminskog potencijala stabiliziranja. U normalnim uslovima, dopamin stimulira receptore normalno, tj. ne ekscesivno, on balansira otpuštanje 14
presinaptičkih i postsinaptičkih receptora. Balansiranje se postiže međuigrom aktivnosti pre- i postsinaptičkih receptora i njihovim otpuštanjem. U psihotičnom stanju upravo je poremećena ta mogucnost stabiliziranja dopamina u mozgu, što je i uzrokom nastanka psihoze (19). Općenito, sve postojeće teorije nisu adekvatne za tačan uvid nastanka BAP. Smatra se da će bolje spoznaje intracelularnih mehanizama dovesti do konkretnijeg razjašnjenja biologije BAPa. 3.2. PSIHOLOŠKA TEORIJA Temperament i faktori ličnosti mogu kod osobe kreirati predispozicije za patološke promjene raspoloženja. Kongitivna trijada Aerona Becka govori o: negativnom viđenju sebe negativnoj interpretaciji događaja negativističkom pogledu na budućnost (20) 3.3. SOCIJALNA TEORIJA Razvoj BAP-a može biti izravno povezan s vanjskim stresorima ili vanjski faktori mogu poslužiti kao okidač za bolest kod onih s genetskom ili biohemijskom predispozicijom. Na primjer, trudnoća je posebno stresna za žene sa pozitivnom anamnezom manično-depresivne bolesti i povećava mogućnost postporođajne psihoze (21). Smatra se da stres udružen sa prvom epizodom izmijenjenog raspoloženje rezultira trajnim promjenama u biologiji mozga, bilo na funkcionalnom nivou neurotransmitera i prenosa signala, bilo na nivou neurona u smislu njihovog gubitka, te redukciji sinaptičkih kontakata. Kao rezultat ovog procesa, osoba razvija veći rizik za naredne epizode izmijenjenog raspoloženja čak i bez okolnog stresa. Organizam se jednostavno navikne (22). Nađena je povezanost između gubitka jednog od roditelja prije navršenih jedanaest godina, te gubitka partnera i pojavljivanja depresije (20). 15
4. DIJAGNOSTIKA BAP Bipolarni afektivni poremećaj se ispravno dijagnosticira u samo 20% slučajeva. Njegovi simptomi su neprepoznati ili maskirani. Često se u velikom broju slučajeva pogrešno dijagnosticira kao unipolarna depresija (23). Ovo se dešava zbog činjenice da većina pacijenata sa bipolarnim poremećajem ima tendenciju da doživljava depresivne epizode češće i duže od maničnih epizoda (24). Ukoliko se ovdje napravi greška i pacijentu propiše terapija za depresiju, postoji mogućnost da korištenje samo antidepresiva prebaci pacijenta u maničnu fazu. Smatra se da je nedovoljno prepoznavanje bipolarnog afektivnog poremećaja u svakodnevnoj praksi povezano sa specifičnim tokom poremećaja i diferencijacijom afektivnih epizoda kroz cijeli život. Zbog preklapanja pojedinih simptoma vodi se velika rasprava o tome kako razlikovati bipolarni poremećaj, shizofreniju i ponavljani depresivni poremećaj. Bipolarni poremećaj često počinje nekim drugim psihijatrijskim poremećajem. To su najčešće razne anksioznosti, potom poremećaji hranjenja i ovisnosti o psihoaktivnim tvarima. Ova stanja često zamagle kliničku sliku i odgode rano postavljanje prave dijagnoze. U dijagnozi BAP-a ključno mješto zauzima standardna anamneza ili heteroanamneza. Posebno je uz psihički detaljni status važno dobiti podatke o prisutnim sadašnjim simptomima i simptomima u prošlosti, načinu i vremenu početka simptoma i dužini trajanja poremećaja, te ispitati prisutnost psihičkih poremećaja u porodici. Ako je dijagnoza već ranije bila postavljena, potrebno je saznati koje je lijekove pacijent tada trošio i kakav je bio terapijski odgovor. Važno je poznavati uticaje poremećaja na socijalno, porodično i radno funkcioniranje pojedinca i njegovo tjelesno zdravlje jer to određuje težinu kliničke slike i plan liječenja (20). Za postavljanje dijagnoze BAP-a potrebno je da bolesnik zadovoljava sve kriterije uključivanja prema MKB-10. Moraju postojati barem dvije epizode poremećaja raspoloženja između kojih je bilo uspostavljeno stanje potpune remisije. 16
To znači da su trebale postojati epizode: dvije manije ili hipomanije depresija i manija depresija i hipomanija (25). Ukoliko bolest nastupa postepeno, što je najčešće slučaj, prve simptome registruju porodica i prijatelji. Do konačne procjene i odluke specijaliste psihijatra može proći dug vremenski period. Zbog toga, danas se radi na preventivnim mjerama, počevši od ljekara opće prake/specijalista porodične medicine da učestvuju u postavljanju dijagnoze BAP-a ili barem da posumnjaju na postojanje psihičkog poremećaja usljed promjena u ponašanju i rapoloženju potencijalno oboljelog. Suspektne pacijente bi trebalo uputiti psihijatru (26). U tu svrhu razvijeni su i danas se revidiraju razni skrining instrumenti u obliku upitnika (npr. HCL-32 i MDQ upitnici) koji ljekarima porodične medicine olakšavaju prepoznavanje karakterističnih znakova i simptoma BAP-a. Oni ne mogu dati definitivnu dijagnozu, ali mogu u startu napraviti određenu selekciju (27). Epizode koje odlikuju bipolarni poremećaj mogu biti pokazatelj određenih somatskih bolesti, te je neophodno uraditi detaljan klinički pregled pacijenta i izvršiti laboratorijske pretrage i EEG, EKG, CT i MR. U kompleksnom mehanizmu dijagnosticiranja BAP-a razvili su se klinički ocjenski instrumenti koji su svoju ulogu nasli u objektivizaciji aktuelnog kliničkog stanja, razlikovanja simptoma, procjene njihovog intenziteta i praćenja tokom liječenja. Uobičajeno se klinički instrumenti koriste u istraživačke svrhe (epidemiološke, terapijske, dijagnostičke studije) i nisu u svakodnevnoj upotrebi. Ipak, sve se češće ukazuje potreba za objektivnim praćenjem kliničke slike i terapijskog učinka (28). 17
4.1. MDQ UPITNIK MDQ upitnik je skrining instrument za samoprocjenu BAP tip I i BAP tip II, koristi se u psihijatrijskoj procjeni, te općoj populaciji. Sastoji se od 13 da/ne pitanja koja ocjenjuju raspoloženje, samopouzdanje, energiju, društvenost i druga ponašanja. Dva dodatna pitanja istražuju popratne simptome i težinu narušenog funkcioniranja uzrokovanog tim simptomima, a posljednja dva pitanja žele ispitati ličnu i porodičnu anamnezu. Da bi upitnik bio pozitivno riješen moraju biti zadovoljena 3 kriterija, a to su: 7 ili više pozitivnih odgovora na prvih 13 pitanja, pozitivan odgovor na 14-o pitanje, te Srednje teški problem ili Ozbiljan problem na 15-o pitanje (30). MDQ UPITNIK Da li je ikad postojao vremenski period u kojem se niste osjećali svoji (ali bez uticaja droge ili alkohola) i 1....osjećali ste se toliko dobro ili toliko hiperaktivno da su drugi ljudi mislili da niste svoji ili ste se osjećali toliko hiperaktivno da ste upadali u neprilike? 2....bili ste toliko iritabilni da ste vikali na ljude ili započinjali fizičke obračune ili svađe? 3....osjećali ste se više samopouzdano od uobičajenog? 4....spavali ste manje nego inače, ali sna vam nije nedostajalo? 5....bili ste pričljiviji nego inače i pričali brže od uobičajenog? 6....misli su vam bježale i niste ih mogli usporiti? 7....bili ste lako odvučeni stvarima oko sebe, imali ste prolema s koncentracijom ili s ostajanjem na zadanom putu? DA NE 18
8....imali ste više energije nego uobičajeno? 9....bili ste puno više aktivniji i radili više stvari nego uobičajeno? 10....bili ste mnogo društveniji i susretljiviji nego uobičajeno, na primjer telefonirali ste prijateljima usred noći? 11....bili ste više zainteresirani za seks nego inače? 12....radili ste stvari koje nisu uobičajene za vas ili su za druge pretjerane, nepromišljene ili riskantne? 13...trošili ste novac koji je vas i vašu porodicu odvukao u probleme? 14. Ako ste stavili DA na jedan ili više pitanja, da li se nekoliko tih stanja dogodilo u istom vremenskom periodu? 15. Koliki su problem uzrokovala ta stanja za vas kao npr. bili ste nesposobni za rad, osnivanje porodice, imali ste probleme s novcem ili zakonom, upadali ste u svađe ili fizičke obračune? Molimo vas odaberite samo jedan odgovor. 16. Da li je neko od vaših krvih srodnika (djeca, blizanci, roditelji, šira familija) imao manično-depresivnu bolest ili bipolarni poremećaj? 17. Da li vam je ikada ljekar rekao da imate manično-depresivnu bolest ili bipolarni poremećaj? Nema problema Srednje težak problem Manji problem Ozbiljan problem Tabela 1. Primjer MDQ upitnika (29) 19
MDQ upitnik su razvili Robert M.A. Hirschfeld i njegovi kolege 2000. godine kao skrining instrument za BAP, odnosno za simptome manije ili hipomanije. Istraživanje njegovih psihometrijskih svojstava, na 198 pacijenata koji su pohađali psihijatrijsku kliniku zbog poremećaja raspoloženja, rezultiralo je osjetljivošću MDQ upitnika od 73%, a specifičnošću od 90% (31). Potrebno je odvojiti samo 5 minuta za ispunjavanje tog upitnika, što je velika prednost. Široko je rasprostranjen i preveden na 19 jezika. Metaanalizom 21 studije 2015. godine utvrđena je osjetljivost MDQ upitnika od 62%, a specifičnost od 85% (32). Primjena MDQ upitnika u adolescenata može pomoći kliničarima u ranoj dijagnozi i liječenju njihovih emocionalnih poremećaja, a to je jako važno jer neliječeni poremećaj raspoloženja u adolescenata vodi poremećenom društvenom funkcioniranju u kasnijim godinama (33). 20
4.2. HCL UPITNIK HCL-32-R1 je upitnik za samoprocjenu anamneze hipomaničnih simptoma. Cilj upitnika je otkrivanje hipomaničnih elemenata unutar depresivne epizode i tokom cijelog života. Omogućava bolje otkrivanje BAP-a tipa II i ostalih bipolarnih poremećaja, ali ne razlikuje BAP tipa I i tipa II (35). HCL-32 se razvija u mnogim zemljama i dostupan je na više od 20 jezika. Na temelju provedenog istraživanja u 5 različitih kulturalnih regija otkriveno je da su psihometrijske karakteristike HCL-32 kulturološki neovisne, te da je upitnik kao skrining instrument za simptome hipomanije široko primjenjiv, te olakšava otkrivanje skrivenih bipolarnih simptoma kod depresivnih bolesnika (36). Ovaj upitnik se koristi: 1. Za samoprocjenu doživljaja hipomaničnih simptoma tokom cijelog života u kontinuumu od normalnih do patoloških. 2. Za probir BAP II poremećaja, bipolarnog poremećaja i hipomanije ispod praga. HCL- 32-R1 ne dijagnosticira bipolarni poremećaj, ali može pomoći pri prepoznavanju potencijalnih bipolarnih slučajeva u psihijatrijskoj, psihološkoj i općoj praksi. 21
22
Slika 1. HCL-32-R1 upitnik koji se trenutno koristi (34) 23
Struktura HCL-32-R1 1. pitanje ( Kako se osjećate danas u uporedbi s onim kako se inače osjećate? ) se koristi za procjenu o tome da li ispitanikovo trenutno emocionalno stanje ima uticaja na njegove ranije date odgovore. Kod ambulantnih bolesnika nije registrovano da je to slučaj. Čini se da ozbiljna manija i depresija utiču na mjerenja. 2. pitanje ( Kako se najčešće uspoređujete s drugim ljudima? ) se koristi za procjenu afektivnog temperamenta, npr. može li ispitanik biti neprekidno u stanju hipertimije (hipomanije), depresije ili ciklotimije. 3. pitanje je srž instrumenta i saštoji se od kontrolne liste od 32 simptoma, koji zahtijevaju jednostavne da/ne odgovore. Ukupni rezultat se može lako izračunati. Kod depresivnih pacijenata, 14 ili više pozitivnih odgovora ukazuju na moguću bipolarnost. Interpretacija rezultata Ukupni zbir je broj pozitivnih odgovora na 32 tačke koje su nabrojane u 3. pitanju. Osobe s ukupnim zbirom od 14 ili više tačaka su potencijalno bipolarne i treba ih oprezno ispitati, uključivši raniju anamnezu i porodičnu anamnezu; ako je moguće, bilo bi potrebno ispitati i bliske osobe. Detaljno ispitivanje indicirano je za osobe sa zbirom od 14 ili više ili koje dodatno izražavaju bilo kakve negativne ili miješane pozitivne i negativne odgovore. Upozorenje: ispitanici s manje od 14 pozitivnih odgovora također mogu biti bipolarni slučajevi. 4.3. KOMPARACIJA MDQ I HCL UPITNIKA Grupa naučnika je izvršila sistemsku reviziju s ciljem ispitivanja tačnosti skrining alata za bipolarni poremećaj kod odraslih. Urađene su serije meta analiza kako bi se utvrdila senzitivnost i specifičnost ovih instrumenata. Sprovedene su 53 studije gdje je učestvovalo 21.543 pacijenata (37). Skrining instrument Senzitivnost Specifičnost MDQ 66% 86% HCL-32 81% 67% 24
HCL-32 dosljedno pokazuje veću osetljivost i nižu specifičnost u poređenju sa MDQ-om. Primarna zastita: MDQ, senzitivnost 43% i specifičnost 95%. BAP tip II: HCL-32 je pokazao veću tačnost u detektovanju bipolarnog II poremećaja nego MDQ. 4.4. SAMOOCJENSKA SKALA Samoocjenska skala je svoje mjesto pronašla u dijagnostici BAP-a. Njena prednost je jednostavnost, te je tako moguce vršiti probiranje potencijalnih pacijenata u općoj populaciji. Negativna strana je što često sam pacijent nema adekvatan uvid u svoje psihičko stanje. Upitnik za afektivne poremećaje (Mood Disorders Questionnaire). Upitnik se primjenjuje kao probirni instrument za afektivne poremećaje u izvanbolničkoj psihijatrijskoj populaciji. To je samoocjenski upitnik, kratak i jednostavan. Ispituje anamnestičke podatke o maničnom ili hipomaničnom sindromu. Odgovori su pozitivni ili negativni, a svaki se pozitivan odgovor boduje s jednim bodom. Ukupni zbir bodova od 7 i više upućuje na bipolarni poremećaj. Također uključuje pitanja o vremenskom periodu i intenzitetu. Rezultat skale procjenjuje ljekar, medicinsko osoblje ili educirani ispitivač (31). 25
5. KLASIFIKACIJA Psihijatrija je disiplina gdje se ne može govoriti o bolesti, već se radi klasifikacija psihičkih poremećaja. Za termin bolest potrebno je poznavati puno činjenica kao što su etiologija, patofiziologija, klinička slika, terapija, tok bolesti i prognoza. Većina toga u psihijatriji je nepoznata, pa se zato govori o psihičkim poremećajima, a ne o bolestima ili još bolje o dijagnostičkim kategorijama poremećaja, koji se klasificiraju. Trenutno najznačajnije klasifikacije koje se koriste za sistemsko prikazivanje različitih psihičkih stanja su: Međunarodna klasifikacija bolesti, deseta revizija (MKB-10) i Američka klasifikacija Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Na osnovu kriterija DSM-V, u spektar bipolarnog afektivnog poremećaja ubrajaju se: BAP tip I BAP tip II ciklotimija i BAP koji nije nigdje drugo uvršten. Prema MKB-10, BP je svrstan u poremećaje afekta (raspoloženja), konkretno grupa F30 F39, gdje je oznaka za bipolarni afektivni poremećaj F31. To je zaseban dijagnostički entitet u kojem postoje najmanje dvije ponovljene epizode smanjenog i povišenog raspoloženja. Ponavljane epizode samo hipomanije ili manije svrstavaju se u bipolarni afektivni poremećaj (25). 26
MKB-10 F31 Bipolarni poremećaj F31.0 Bipolarni afektivni poremećaj, hipomanična epizoda F31.1 Bipolarni afektivni poremećaj, manijska epizoda bez simptoma psihoze F31.2 Bipolarni afektivni poremećaj, manijska epizoda sa simptomima psihoze F31.3 Bipolarni afektivni poremećaj, blaga ili umjerena depresijska epizoda F31.4 Bipolarni afektivni poremećaj, teška depresijska epizoda bez simptoma psihoze F31.5 Bipolarni afektivni poremećaj, teška depresijska epizoda sa simptomima psihoze F31.6 Bipolarni afektivni poremećaj, mješovita epizoda F31.7 Bipolarni afektivni poremećaj, u remisiji F31.8 Drugi bipolarni afektivni poremećaj F31.9 Bipolarni afektivni poremećaj, neoznačeno Tabela 2. Podjela bipolarnog poremećaja prema MKB-10 (38) 27
DSM-5 Bipolarni i vezani poremećaji Bipolarni poremećaj tip I Najmanje jedna manična epizoda koja min. traje 7 dana +/- depresivna epizoda. Bipolarni poremećaj tip II Najmanje jedna hipomanična epizoda koja min. traje 4 dana + jedna depresivna epizoda. Cikotimija Dugotrajni depresivni i hipomanični simptomi koji traju najmanje 2 godine u odraslih, a 1 godinu u djece. Nema teškog depresivnog poremećaja ili manije. BAP koji nije drugdje uvršten 1) Određeni (specificirani) Npr. simptomi hipomanije traju samo 2 ili 3 dana, ili nisu dostatnog intenziteta za postavljanje dijagnoze, ili se javljaju samo hipomane epizode, a bez drugih epizoda poremećaja raspoloženja, ili ciklotimija traje kraće od dvije godine. 2) Neodređeni (nespecificirani) Kliničar ne može odrediti vrstu BAP-a, npr. u hitnoj službi. Tabela 3. Klasifikacija bipolarnih poremećaja po DSM-5 (39) 28
6. TOK I PROGNOZA BOLESTI Bipolarni poremećaj se uglavnom javlja u prvoj polovini života, a kod većine bolesnika ima recidivirajući tok bolesti, određenu interepizodnu simptomatiku i rezidualno funkcionalno oštećenje. Epizode depresije i manije se najčešće izmjenjuju vrlo individualnim ritmom, koji može biti pravilan, naizmjeničan ili se nakon nekoliko uzastopnih depresivnih pojavi manična epizoda (40). Na tok bolesti nepovoljno utiču: pozitivna porodična anamneza rano pojavljivanje bolesti izraženi komorbiditet sa drugim poremećajima brze izmjene epizoda učestale hospitalizacije miješana simptomatologija manije i depresije nepostojanje saradnje pacijenta u procesu liječenja izostanak odgovora na primjenjenu terapiju Na povoljan tok bolesti utiču: negativna porodična anamneza kako za bipolarni poremećaj tako i za druge psihijatrijske poremećaje nagli početak nakon nekog stresa medicinski uzroci pojave bolesti dobar odgovor na terapiju i dobra saradnja pacijenta (41). Za prognozu je značajno da je samoubistvo puno učestalije kod oboljelih od afektivnih poremećaja, nego u općoj populacij, a kod teških oblika depresije jedan od deset počini samoubistvo (3). 29
7. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA BAP često ostane neprepoznat u kliničkoj praksi, ili prvobitno pogrešno dijagnosticiran. Zbog toga je neophodno dopro ispitati simptome koji se javljaju, da li su oni periodični ili promjenjivi, kakvo je bilo raspoloženje u prethodnom periodu, ispitati porodičnu anamnezu, konzumiranje određenih lijekova, procijeniti socijalno i emocionalno funkcionisanje pacijenta. Svi ovi faktori mogu suziti konačnu dijagnozu i usmjeriti pacijenta na adekvatan tretman. Diferencijano dijagnostički dolaze u obzir afektivni poremećaji kod somatskih oboljenja (multipla skleroza, moždani udar, hipotiroidizam), supstancama izazvan afektivni poremećaj, distimija, ciklotimija, shizoafektivni poremećaj (41). Npr. Akutnu reakciju na stres karakteriše brzo povlačenje simptoma. Hipomaničnu i maničnu epizodu treba razlikovati od povišenja afekta kod somatskih oboljenja (tumor mozga, Cushingov sindrom, infektivna oboljenja), indukovanih lijekovima ili drogama (amitriptilin, kokain) (41). U slučaju depresivnih epizoda osnovni diferencijalno dijagnostički problem predstavljaju depresije organskog porijekla, depresivna stanja koja se javljaju kod shizofrenih bolesnika, reaktivne i neurotske depresije, demencije, anksioznog poremećaja te naročito kod zloupotrebe lijekova (4,8). Kod depresivnih epizoda nikada nije bilo manične ili hipomanične epizode. Ako je pacijent emocionalno nestabilan (granični tip ličnosti), postoje tačno određene determinante koje ga određuju. Vrlo česti su poremećaji prilagođavanja koji generalno ne zadovoljavaju kriterije BAP, i uglavnom su reakcija na neki veliki stres. 30
8. KLINIČKA SLIKA Bipolarni afektivni poremećaj ima dva osnovna obilježja: 1. Izmjenjivost kliničkih slika 2. Poremećaj raspoloženja, koji je praćen adekvatnim afektom i manifestacijama tog poremećaja u vidu simptoma kao što su: poremećaj nagona, prosuđivanja, vitalnosti, mišljenja, pažnje, motorike, ponašanja, kritičnosti prema sebi i drugima (3). Primarno postoje minimalno dvije ili više epizode kod kojih je nivo raspoloženja i aktivnosti bolesnika značajno poremećen. Simptomi poremećaja su najčešće: povišeno raspoloženje, povećanje energije i aktivnosti (hipomanija ili manija) i sniženo raspoloženje sa smanjenjem energije i aktivnosti (depresija). Klinička slika BAP-a najčešće počinje depresivnom epizodom. Kod većine oboljelih smjenjuju se depresivne i manične faze. Manične epizode obično počinju naglo i ukoliko se ne liječe mogu trajati oko 3 mjeseca, dok epizode depresije traju duže, od 6 do 10 mjeseci (24) Promjena raspoloženja u depresivnoj fazi pojavljuje se u različitim oblicima, uključujući bolnu uzbuđenost, pretjeranu osjetljivost ili pak neosjetljivost na neugodne događaje, neosjetljivost na ugodne događaje, reduciranu anticipaciju ugode, anhedoniju ili smanjeni kapacitet za uživanje i apatiju. Svaka se epizoda definira s obzirom na težinu kao blaga, umjereno teška, teška bez psihotičnih elemenata i teška sa psihotičnim elementima. 8.1. MANIČNA EPIZODA Manična epizoda se manifestuje u tri oblika: kao hipomanija, manija bez psihotičnih i manija sa psihotičnim simptomima. Klinička slika manije je u većini simptoma suprotna drugoj fazi iste dijagnostičke kategorije, tj. depresiji. Umješto sniženog raspoloženja, usporenog i tužnog mišljenja, usporene i otežane 31
aktivnosti i sniženog samopoštovanja, postoji povišeno raspoloženje, bijeg ideja, psihomotorno ubrzanje, agitiranost i grandioznost te povišena samouvjerenost i samopouzdanje. Obično nastaje vrlo naglo, u toku nekoliko sati ili dana, ali se nekada može razvijati i tokom nekoliko sedmica. Prva epizoda se uglavnom pojavljuje u adolescentnom periodu, iako sam početak bolesti može biti u kasnijim godinama života. U 50 60% slučajeva na maničnu se neposredno nastavlja depresivna faza (41). Svijest je gotovo kod većine bolesnika očuvana, osim kod onih maničnih bolesnika gdje postoji izražen ekscesivni nemir, napetost, poremećaj vegetativnih funkcija, nerazumljiv govor i poremećaj svijesti. Te simptome je E. Kraeplin nazvao delirantnim manijom (13). Vanjski izgled bolesnika je upadljiv, što je u izravnoj korelaciji s njihovim osnovnim raspoloženjem. Ono se odražava u načinu oblačenja (upadljiva i pretjerana šminka, neobične kombinacije odjeće, obuće i nakita), uređenja prostora u kojem žive (gomilanje svakakvih predmeta, ispisivanje i obljepljivanje zidova parolama i planovima koji izražavaju optimizam) i ponašanja (neprekidno traže kontakt s okolinom, prekomjerno troše, skloni su kockanju i konzumiranju alkohola). U cilju precizne dijagnostike, odgovarajuca Klasifikacija je nametnula tačne kriterije za ovu fazu u sklopu kompleksnog poremećaja. 8.1.1. KRITERIJI ZA MANIJU PO DSM-5 1. Izražen period abnormalnog i stalno povišenog, ekspanzivnog ili razdražljivog raspoloženja, u trajanju od najmanje 1 sedmice (ili bilo kojeg trajanja ako je hospitalizacija potrebna). Ono se tada opisuje kao euforično, neobično dobro, radosno, visoko, bučno, ekspanzivno. Popraćenost smijehom, igrom riječi i poziranjem vrlo je tipična, a inače dobro kontrolirane i uljuđene osobe mogu postati proste i vulgarne, te nedistancirane. Dolazi do popuštanja ili gubitka samokontrole i socijalne inhibicije, pa se javlja sklonost rasipništvu, agresiji, neprikladnim i društveno neprihvatljivim oblicima ponašanja. 2. U periodu poremećaja raspoloženja, tri (ili više) od sljedećih simptoma su stalno prisutni (četiri ako je raspoloženje samo razdražljivo), te su prisutni u znatnoj mjeri: 32
Pretjerano samopouzdanje ili grandioznost. Taj raspon samopoštovanja koje može varirati od nekritične samouvjerenosti do upečatljive grandioznosti. Pacijenti nemaju uvid u realnost. Smanjena potreba za spavanjem (npr. osjeća se odmorno nakon samo 3 sata spavanja). Ovo je jedan od ključnih simptoma. Neki mogu danima ne spavati i nastavljati s maničnim aktivnostima uprkos fizičkoj iscrpljenosti (6). Razgovorljiviji nego obično ili osjeća pritisak za konstantnim razgovorom. Bujica ideja ili subjektivan osjećaj da misli lete. Javlja se brz protok ideja. Govor je ispunjen šalama, smicalicama uz rimovanje i asocijacije po zvučnosti. Ubrzanjem se gubi logička usmjerenost govora, što može ići sve do bijega ideja, nelogizama i salate od riječi. Rastresenost (tj. pažnja se lako odvlači na nevažne vanjske stimuluse). Pažnja je obično hipervigilna s izrazito smanjenim tenacitetom zbog čega bolesnici preskaču s teme na temu i ne mogu osnovnu ideju razložiti do kraja. Zato imaju teškoće u okončavanju započetih aktivnosti i prelaze s jedne na drugu. Pasivna je pažnja pojačana tako da bolesnici registriraju mnogobrojne nevažne detalje u okolini (24). Povećana aktivnost za postizanjem ciljeva (društvena, na poslu ili školi, ili u seksualnosti) ili psihomotorna uznemirenost. Često se bolesnici osjećaju dobro iako objektivno boluju od jedne ili više tjelesnih bolesti. Imaju živahnu mimiku, ubrzan govor, naglašenu gestikulaciju, u stalnom su pokretu, olako donose odluke. Pretjerana uključenost u aktivnosti ugode koji imaju visok potencijal za bolne posljedice (npr. neobuzdana želja za nekontroliranom kupnjom, seksualnom indiskrecijom ili nepromišljenim poslovnim ulaganjima). Često zapadaju u finansijske i interpersonalne neprilike. Pacijenti su vrlo nekritični prema svom stanju. 33
3. Poremećaji raspoloženja su dovoljno teški da uzrokuju značajnu disfunkciju u poslovnom funkcioniranju ili u uobičajenim društvenim aktivnostima, te interakciji sa drugima. Nekada postoji potreba za hospitalizacijom zbog preveniranja mogucnosti povrede sebe ili drugih, ili ako pacijent ima psihotične simptome. 4. Simptomi nisu uzrokovani direktnim psihološkim efektima supstanci (npr. zloupotrebom droge, lijekovima ili drugim vrstama terapije) ili općim medicinskim stanjem (npr. hipertiroidizmom). 5. Napomena: Epizode slične maničnima koje su uzrokovane somatskim antidepresivnim tretmanima (npr. medikamentoznom terapijom, elektrokonvulzivnom terapijom, terapijom svjetlom) ne bi se trebale ubrajati u BAP tipa I (42). Emocionalna labilnost i razdrazljivost - U kliničkoj slici uz predominirajuće povišeno raspoloženje kod nekih se bolesnika zapaža emocionalna labilnost uz izmjene izrazito dobrog raspoloženja, iritabilnosti i depresije u trajanju od nekoliko minuta ili sati (43). Kognitivne funkcije - Manično razmišljanje je pretjerano pozitivno, optimistično i ekspanzivno. Osoba je nekritična, često preslobodna, drugačijih moralnih, emocionalnih i vjerskih kriterija nego što je to ranije bio slucaj. Pamćenje i inteligencija su generalno očuvani. Apetit je obično povećan, što rezultira proždrljivošću. Ipak, najveći dio pacijenata gubi na težini, jer zanemaruju hranu. Psihotični simptomi u maniji su uobičajeno usklađeni sa datim raspoloženjem. Psihotično znači da ponašanje postane disocijativno i dezorganizirano. Mogu se pojaviti sumanutosti i halucinacije. Deluzije (paranoidne ideje) kod maničnih bolesnika su povezane s osjećajem posjedovanja posebnih fizičkih i psihičkih sposobnosti: osjećaju vlastite neodoljivosti, posjedovanja posebnih talenata, deluzije bogatstva, aristokratskog porijekla, grandioznog identiteta, npr. reformatora, naučnika itd (24). Samoprecjenjivanja i grandiozne ideje eskaliraju do sumanute razine te su učestalo prisutne razdražljivost, agresija i sumanute ideje proganjanja. Zbog nedovoljnog uzimanja hrane i tekućine bolesnik je često vitalno ugrožen. Osoba je čvršto uvjerena u stvari koje nisu istinite. 34
8.2. HIPOMANIJA Manija se može prepoznati u većoj ili manjoj formi, ovisno od jačine simptoma koji postoje kod pacijenta. Obzirom na taj iznimni diverzitet, uveden je poseban naziv hipomanija. Takvo ponašanje može da predstavlja uvod u maničnu epizodu (5 15%), ali češće perzistira na određenom nivou povišenog afekta (8). Glavne razlike između manije i hipomanije vide se u jačini simptoma i njihovom djelovanju. U maniji se često može posmatrati gubitak oblika stida, povučenosti kroz povećanje socijalnih kontakata često i sa slučajnim prolaznicima što dovodi do teškoća u odnosima sa porodicom, prijateljima i kolegama, što se u hipomaniji može pokazati kao povećana društvenost ili prekomjerna povjerljivost. One nisu udružene s halucinacijama ili sumanutostima (12). 8.2.1. KRITERIJI ZA HIPOMANIJU PO DSM-5 1. Izražen period abnormalnog i stalno povišenog, ekspanzivnog ili razdražljivog raspoloženja, u trajanju od najmanje 4 dana zaredom. 2. Kao i za maničnu epizodu, i za hipomaničnu vrijede isti simptomi. 3. Epizoda je izrazita promjena u raspoloženju i funkcioniranju koja nije karakteristična osobi kada simptomi nisu prisutni, a dovoljno je izražena promjena koju drugi ljudi primjećuju. 4. Epizoda nije dovoljno ozbiljna da uzrokuje značajne teškoće na poslu, u školi ili u društvenim aktivnostima ili odnosima, i ne zahtijeva hospitalizaciju ili nije okidač za predah od stvarnosti. 5. Simptomi nisu uzrok izravnih učinaka nečeg drugog, kao što su alkohol ili droga, lijekovi ili zdravstveno stanje (42). Kad dođe do poteškoća u hipomaničnim fazama, one nikada nisu tako teške kao u maniji. 35
8.3. DEPRESIVNA EPIZODA Svaki osjećaj potištenosti ili žalosti se ne mora ocijeniti kao znak depresije. Tome se moraju dodati i drugi aspekti, vremensko trajanje potištenosti ili gubitak interesa za sve, te dodatni znakovi (npr. smetnje spavanja, promjene apetita ili prehrambenih navika). Depresivni bolesnici s relativno očuvanim uvidom u vlastito stanje gotovo nikada svoje emocionalno stanje ne opisuju kao tugu ili žalost, odnosno riječima koje su u svakodnevnoj komunikaciji često sinonim za depresiju. Vrlo često će vlastito depresivno stanje označiti kao iznimnu patnju i duševnu bol (3). Osnovna karakteristika depresivne epizode je da depresivni poremećaj traje najmanje dvije nedjelje, a da do tada pacijent u svom životu nikada nije ispoljavao hipomaničnu i maničnu epizodu (41). Ona se može javiti u bilo kom životnom dobu. Pojedini pacijenti imaju samo jednu epizodu u životu, dok se kod drugih javlja veoma često. Oko 10% pacijenata nakon prve depresivne epizode razviju bipolarni afektivni poremećaj (6). Svijest je kod depresivnih bolesnika u pravilu očuvana. Orijentacija nije oštećena.većina bolesnika uredno je orijentirana prema mjestu, vremenu i drugim osobama. I za ovu fazu postoje precizni parametri određivanja. 8.3.1. KRITERIJI ZA DEPRESIJU PO DSM-5 1. Pet (ili više) sljedećih simptoma su prisutni tokom perioda od dvije sedmice i predstavljaju promjene od ranijeg funkcioniranja; barem jedan od simptoma je ili (1) depresivno raspoloženje ili (2) gubitak interesa za zadovoljstvom. Napomena: Ne uključivati simptome koji su uzrokovani općim medicinskim stanjem, ili deluzijama ili halucinacijama nekompatibilnog raspoloženja. Depresivno raspoloženja tokom gotovo cijelog dana, skoro svaki dan, ukazano ili subjektivnom procjenom (npr. osjećaj tuge ili praznine) ili primjećivanje od drugih (npr. plačljivost). 36
Depresivno raspoloženje bolesnika koji boluje od bipolarnog poremećaja se u kliničkoj slici obično razlikuje od depresivne epizode velikog depresivnog poremećaja. Raspoloženje se od samog bolesnika ne opisuje kao depresivno, tužno, obeshrabreno, utučeno i razdražljivo (npr. trajna srdžba, sklonost da se na događaje reagira izljevima bijesa ili pretjeranim osjećajem frustriranosti zbog sitnica), što se javlja kod depresivnog bolesnika u okviru kliničke slike velikog depresivnog poremećaja, već se svi ti simptomi prepoznaju na licu bolesnika i u njegovom ponašanju. On je upravo takav: jadan, bespomoćan, utučen. Neke osobe opisuju anksioznost i strah, a o prisutnosti depresivnog raspoloženja manje govore nego što se može zaključiti po izrazu lica, držanju tijela i po ponašanju. Depresivna faza, prepoznaje se kod bolesnika vrlo često, već na prvi pogled: toliko su tužnog izraza lica da djeluju starije, produbljenih i specifičnih bora, posebno na čelu, spuštenih usnih krajeva, oskudnih pokreta; ukratko, ostavljaju dojam jake patnje i izazivaju sućut. Neke osobe naglašavaju tjelesne tegobe (npr. bolovi u tijelu), radije nego osjećaj tuge (24). Značajno smanjen interes za užitak u cjelini ili skoro svemu, aktivnostima tokom skoro cijelog dana, skoro svaki dan (ukazano subjektivnom procjenom ili zapažanjem okoline). Pacijent je praktično odustao od aktivnosti koje su ga ranije veselile. U ekstremnim slučajevima pacijenti izgube osjećaje i prema djeci i supružnicima koji su im ranije bili izvor zadovoljstva. Takav pacijent se može osjećati emocionalno odsječen od drugih, te doživljavati depersonalizaciju i derealizaciju. On gubi vlastiti sistem vrijednosti. Značajan neželjen gubitak na težini ili dobivanje na težini (npr. promjena tjelesne težine više od 5% na mjesec), ili smanjenje ili povećanje apetita skoro svaki dan. Nesanica ili pretjerano spavanje skoro svaki dan. Osobe obično imaju središnju insomniju bude se tokom noći, a zatim imaju problema da ponovno utonu u san ili terminalnu insomniju tj. bude se prerano i zatim više ne mogu zaspati (24). 37
Psihomotorna uznemirenost ili usporenost skoro svaki dan (primijećena od drugih, a ne samo subjektivni osjećaj uznemirenosti ili usporenosti) Agitacija je manje specifična za depresivnu epizodu. Daleko više je uočena fizička i psihička usporenost. Izraženo je siromaštvo spontanih pokreta, sagnut položaj tijela s pogledom prema dolje, evidentan pretjerani umor (pacijent se žali da mu sve predstavlja napor), inertan je, reduciran je govor i amplituda govora kao i povećanje latencije kod odgovora, monoton govor, subjektivan osjećaj da vrijeme sporo prolazi ili da je stalo, slaba koncentracija i zaboravljivost, bolna prisjećanja i nemogućnost donošenja odluka. Usporenje mentalnih funkcija može biti toliko izraženo kod starijih osoba da na kraju dolazi do teškoće pamćenja, dezorijentacije i konfuzije. Ekstremni poremećaj psihomotorike je stupor koji uključuje nemogućnost participiranja čak i u bazičnim biološkim funkcijama, kao što je npr. hranjenje (44). Umor ili gubitak energije skoro svaki dan. Pacijent je stalno umoran, čak i bez tjelesnog napora; i najmanji pokret iziskuje mnogo energije, sve im predstavlja problem. Učinkovitost kojom se zadaci obavljaju je izrazito smanjena. Osjećaj bezvrijednosti ili pretjerane neadekvatne krivnje (koja može biti deluzijska) skoro svaki dan (ne samo prebacivanje samom sebi ili osjećaj krivnje zbog bolesti). Karakteristika depresivnog razmišljanja je viđenje svega u ekstremno lošem svjetlu. Postoji negativna procjena samoga sebe i svijeta, te svoje budućnosti. Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije, ili neodlučnosti skoro svaki dan (ili po samostalno procjeni ili primjećivanju drugih). Povratne misli o smrti (ne samo strah od umiranja), povratne suicidalne ideje bez posebnog plana, ili pokušaji suicida ili plan za počinjenjem suicida. 2. Simptomi uzrokuju klinički značajnu tjeskobu ili nemogućnost funkcioniranja u društvenim, poslovnim ili drugim područjima. 38
3. Simptomi nisu uzrokovani direktnim psihološkim efektima supstanci (npr. zloupotrebom droge, lijekovima) ili općim medicinskim stanjem (npr. hipotiroidizmom) (42). Depresija je samo faza u kompeksnoj slici bipolarnog afektivnog poremećaja, i može se različito dozivljavati. Nevjerovatan je raspon simptoma koji oboljeli doživljavaju. U zavisnosti od težine i intenziteta simptoma, može se označiti kao blaga, umjerena ili teška sa i bez psihotičnih simptoma. -blaga depresivna epizoda sadrži dva do tri od navedenih simptoma; bolesnik je sposoban da nastavi svoju svakodnevnu aktivnost. -umjerena depresivna epizoda obuhvata četiri ili više od navedenih simptoma i bolesnik ima velike teškoće u uobičajenim aktivnostima. Često ide sa anksioznošću, a ne mora uvijek imati tjelesne simptome. -teška depresivna epizoda bez psihotičnih simptoma sadrži nekoliko navedenih simptoma koji su veoma izraženi, kao što su tipični gubitak samopoštovanja, te ideje bezvrijednosti i krivice. Suicidalne misli i aktivnosti su česte, a somatski simptomi su obično prisutni. Izrazito je narusena radna i socijalna sposobnost. -teška depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima je identična sa prethodnom, ali bolesnik ispoljava još i halucinacije, sumanute ideje, psihomotornu retardaciju, ili stupor, te je nemoguće izvršavati uobičajene društvene aktivnosti. Postoji hipohondrijski doživljaj tjelesnih simptoma (osjećaj truleži, raspadanja). Suicid, dehidracija ili gladovanje, halucinacije i sumanuti poremećaji mogu, ali i ne moraju biti kongruentne sa stanjem afekta (3,41) 39
8.4. MIJEŠANA EPIZODA Često se desava da pacijenti opisuju svoje stanje kao manično ujutru, a navecer depresivno ili obrnuto. Neki opet doživljavaju depresivne i manične simptome potpuno istovremeno; jedva da imaju potrebu za snom iako bi najradije spavali, nemirni su i nešto ih stalno tjera u pokret s osjećajem da sve ionako nema nikakvog smisla. S jedne strane su uzbuđeni i nemirni, kao u maničnoj epizodi, ali istovremeno se osjećaju razdražljivo ili potišteno i promjenjivo (23). Upravo zbog toga, prema važecim normama, uvodi se termin miješanih obilježja koji predstavljaju dodatne markere u epizodama poremećaja raspoloženja. To znači istovremeno prisutnost i simptoma suprotnog polariteta, ali nedovoljnih za postavljanje dijagnoze. Dijagnosticira se kod bolesnika koji istovremeno imaju manične i depresivne simptome bolesti (odnosno one koji odgovaraju simptomima manične i depresivne epizode) (42). Svi opisani simptomi depresije, manije i hipomanije se mogu pojavljivati i u ovakvoj epizodi, te imati širok raspon intenziteta, pojavnosti i kvalitete (3). DSM-5 predlaže ukidanje tog entiteta upravo zbog nemogućnosti definiranja njegovih jasnih dijagnostičkih kriterija. Vjerojatnije je da se kod tih bolesnika zapravo radi o maničnoj fazi bolesti s disforičnim raspoloženjem koje oscilira od smijeha, preko agresije do plača. Kod ovakvih pacijenata klinička slika je kompleksija i odgovor na psihofarmakoterapiju je losiji. 8.5. BRZO IZMJENJUJUĆI BAP Brzo izmjenjujući ciklusi su forma BAP-a gdje bolesnici u jednoj godini imaju četiri i više epizode manije ili depresije koje se mogu, ali i ne moraju, pravilno izmjenjivati (26). Epizode se mogu pojaviti u bilo kojoj kombinaciji ili bilo kojim redoslijedom, ali se moraju zadovoljiti trajanje i kriteriji za veliku depresivnu epizodu, maniju ili hipomaniju, te moraju biti odvojene periodom remisije ili prebacivanjem na suprotni pol (najmanje 2 mjeseca) bolesti. 40
Slika 2. Oscilirajuce faze brzo izmjenjujućeg BAP-a (45) 41