ZAHTJEV ZA FACTORING pravne osobe 1. Podaci o klijentu Naziv klijenta: Sjedište: Matièni broj: Osoba ovlaštena za zastupanje: Kontakt osoba: Broj telefona: Broj faxa: Vrsta djelatnosti: a) proizvodnja b) trgovina c) usluge Toèan opis djelatnosti: Broj transakcijskog raèuna u matiènoj Banci: Raèuni u drugim bankama: Naziv banke: Broj transakcijskog raèuna: 2. Vrsta produkta: 1. Jednokratan otkup potraživanja Specifikacija zahtjeva 2. Eskont mjenica 3. Otkup mjeniènog potraživanja 1
3. Potrebna dokumentacija za otkup potraživanja: 1. Izvadak iz registra Trgovaèkog suda (original, ne stariji od 30 dana) 2. Obavijest o razvrstavanju prema Nacionalnoj klasifikaciji djelatnosti izdana od Državnog zavoda za statistiku (preslika) 3. Karton deponiranih potpisa (preslika) 4. Godišnji financijski izvještaji za posljednje tri poslovne godine ovjereni od strane Financijske agencije (obrazac GFI POD, preslika) 5. Posljednji statistièki izvještaj (preslika) 6. Prijava poreza na dobit (preslika) 7. Revizorsko izvješæe za posljednju poslovnu godinu (ako postoji, preslika) 8. Preslike Ugovora o poslovnoj suradnji s kupcima i/ili narudžbenice od kupaca 9. Original ili ovjerena kopija BON-2 ne starija od 30 dana za glavni raèun 10. Raèun za otkup, ovjerene privremene ili okonèane situacije, mjenice i sl. 4. Ostali podaci i tablice: IZJAVA O POSTOJANJU POVEZANIH DRUŠTAVA: Ovime pod moralnom i materijalnom odgovornošæu potvrðujemo da smo suvlasnici odnosno povezani sa sljedeæim društvima/obrtima: 1. 2. 3. 4. Struktura zaposlenih NKV SSS VŠS VSS Ukupno Struktura zaposlenih Vlasnik % Struktura prihoda po djelatnostima Planirani prihodi Vrsta 2008. 01.01. - 31.12. 2009. Vrsta 2010. 2011. U nastavku dati pregled salda potraživanja od kupaca i obveza prema dobavljaèima po dospjelosti i to na neki od najnovijih datuma, a prema tablicama u prilogu. Takoðer dati pregled prometa s nekolicinom najveæih kupaca i dobavljaèa (uz naznaku je li navedeni promet sa ili bez PDV-a). Napomena uz tablice kupaca i dobavljaèa obvezno navesti salda i promete koji se odnose na povezana društva! 2
Pregled salda potraživanja od kupaca na dan (navesti najnoviji moguæi datum) u 000 kn KUPCI UKUP. DOSP. do 30 dana 30-60 dana 60-90 dana više od 90 dana NEDOS. 1 2 3 4 5 6 7 (2+7) (3+4+5+6) OSTALI (navesti broj kupaca) Vrijednost otpisanih i utuženih potraživanja od kupaca na datume za koje su stanja iskazana u gornjoj tablici najveæih kupaca u 000 kn (bez poèetnog stanja) NAZIV KUPCA I- 2009. I- 2010. Saldo na dan Ugovoreni rokovi plaæanja Ostali Pregled obveza prema dobavljaèima na dan (navesti najnoviji moguæi datum) u 000 kn DOBAVLJAÈI UKUP. DOSP. do 30 dana 30-60 dana 60-90 dana više od 90 dana NEDOS. 1 2 3 4 5 6 7 (2+7) (3+4+5+6) OSTALI (navesti broj dobavljaèa) Od toga dobavljaèi za dugotrajnu imovinu 3
najveæih dobavljaèa u 000 kn (bez poèetnog stanja) NAZIV DOBAVLJAÈA I- 2009. I- 2010. Saldo na dan Ugovoreni rokovi plaæanja Ostali Napomena uz tablice kreditne zaduženosti potrebno je navesti sve obveze po zajmovima od povezanih društava i vlasnika! Molim Vas stanja na najnoviji moguæi datum. Stanje kreditne zaduženosti na dan (navesti najnoviji moguæi datum) u 000 kn Kreditor Odobreni iznos Saldo duga na datum bilance Najnoviji saldo Kam. stopa Datum poèetka Dospijeæe zadnje rate Dinamika (mj. 3 mj. polug.) Iznos glavnice u iduæoj g. Kratkoroèna (banke, financijski leasing, zajmovi, vlasnik...) Dugoroèna (banke, leasing, zajmovi, vlasnik...) 4
Vanbilanèna izloženost na (navesti najnoviji moguæi datum) u 000 kn Kreditor Odobreni iznos Korišteni iznos na Rok važenja (dospijeæa) Iznos mjeseène 1. Okviri za kratkoroène produkte u bankama 2. Operativni leasing 3. Garancije 4. Akreditivi 3. Pod kaznenom i materijalnom odgovornošæu izjavljujem da su gore navedeni podaci istiniti. Nadalje, izjavljujem da se naše društvo slaže s pružanjem povjerljivih informacija Raiffeisenbank Austria d.d. Zagreb i Raiffeisen Factoring d.o.o. Zagreb. U, (mjesto) (datum) (Potpis i peèat ovlaštene osobe) 5