PRED OPERACIJSKO PLANIRANJE 1. GUSTOĆA KOSTI Gustoća kosti upravlja procedurom bušenja kosti koja se primjenjuje sa ciljem postizanja dobre primarne stabilnosti implantata, te nam je za to potreban CBCT snimak i BTI Scan II software da bi dobili iznos gustoće kosti. Općenito, nalazimo ove tipove kosti: TIP KOSTI HISTOLOGIJA UOBIČAJENA LOKACIJA HOUNSFIELDOVA JEDINICA Tip I Jako gusta kortikalna kost Prednji dio mandibule >1400-1050 Tip II Gusta kortikalna kost (3-4mm) okružuje gustu spongioznu kost Prednji dio mandibule Stražnji dio mandibule 1000-850 Tip III Tanja kortikalna kost (2mm) okružuje gustu spongioznu kost Prednji i stražnji dio maksilarnog i mandibularnog područja 800-550 Tip IV Jako tanka kortikalna kost (0.5-1mm) okružuje spongiozu niske gustoće Stražnji dio maksilarnog i ponekad mandibularnog područja 500-400 Tip V Spongiozna kost male gustoće Stražnji dio maksilarnog područja 350-100 Misch CE, Qu Z, Bidez MW. Mechanical properties of trabecular bone in the human mandible: implications of dental implant treatment planning and surgical placement. J Oral Maxillofac Surg 1999;57(6):700-706. Lekholm U, Zarb GA, Albrektsson T. Patient selectino and preparation. Tissue integrated prostheses. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc., 1985;199-209. Frost HM. Bone mass and the mechanostat : a proposal. Anat Rec. 1987;219(1):1-9. Anitua E. Un nuevo enfoque en la regeneracion osea. Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). Puesta al día, 2000. Anitua E. Un nuevo enfoque biologico de la implantologia. Teamwork Media España, 2008. Anitua E. Novel protocols for predictable implantology. Pract Proced Aesthet Dent. 2008;20:123-8. Anitua E. Enhacement of osseointegration by generating a dynamic implant surface. J. Oral Implant 2006;32:72-76. Anitua E, Orive G, Pla R, Roman P, Serrano V. The Effects of PRGF on bone regeneration and on titanium implant osseointegration in goats: a histologic and histomorphometric study. J. Biomed Mater Res A. 2009;91:158-65. 22 KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE
Ovisno o gustoći kosti izabrat ćemo slijed svrdala za preparaciju implantološkog mjesta: Konvencionalni protokol (tip kosti III) Promjer posljednjeg svrdla je za 0.75 mm manji od promjera implantata kojeg postavljamo, bušeći do 100% duljine implantata. 0,75 mm Tip kosti I Pretjerano bušenje da se minimalizira kompresija oko implantata. Posljednje svrdlo je za 0.2-0.5 mm manje od promjera implantata koji postavljamo, a bušimo samo do 25-35% duljine implantata. Tip kosti II Promjer posljednjeg svrdla je za 0.5-0.75 mm manji od promjera implantata koji postavljamo, a bušimo do 75% duljine implantata. Tip kosti IV-V Koristite implantat za sabijanje kosti tamo gdje je posljednje svrdlo za 1-1.5 mm manje od debljine ili promjera implantata koji postavljamo, a bušimo do pune duljine implantata. 0,2-0,5 mm 0,5-0,75 mm 1-1,5 mm Promjer implantata Promjer svrdla 2. UDALJENOST ZUB-IMPLANTAT Kada se dentalni implantat postavlja pored zuba, moraju se poštovati ključne udaljenosti da bi se postigao uspješan tretman. 2.1. Mezio-distalna udaljenost Od ramena implantata do susjednog zuba mora biti najmanje 1.5 mm na nivou kosti, jer ako je manje doći će do remodelacije biološkog prostora što će za posljedicu imati interproksimalni gubitak kosti koji će ometati stvaranje papile. Zbog toga, 1.5 mm je minimum, a 2 mm se preporučuje. mínimo mínimo Kada znamo širinu dostupne kosti, možemo izračunati koji implantat treba izabrati, tako da ćemo obratiti pozornost na ovu minimalnu sigurnosnu udaljenost. Esposito M, Ekestubbe A, Grondahl K. Radiological Evaluation of Marginal Bone Loss at Tooth Surfaces facing Single Branemark Implants. Clin Oral Implants Res 1993;4:151-7. Tarnow D, Cho SC, Wallace S. The Effect of Inter-Implant Distance on the Height of the Inter-implant Bone Crest. J Periodontol 2000;71:546-9. KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE 23
PRIMJERI 6,5 mm. 7 mm. 3,5 mm. 4,1 mm. Tiny implantat duljine 3.5mm Ø i 11.5mm 8 mm. 4,8 mm. 4,1 mm. Interni Univerzalni implantat duljine 4 mm. ø y 11,5 mm 8,5 mm. 5 mm. *Univerzal Plus implantat duljine 4,5 mm. ø y 11,5 mm 8,5 mm. Interni široki implantat duljine 5 mm. ø y 11,5 mm 12 mm. 5,5 mm. 4,1 mm. 5,5 mm. 4 mm. 2,5 mm. * Univerzal Plus implantat duljine 5,5 mm. ø y 13 mm Interni široki implantat duljine 5,5 mm. ø y 11,5 mm Na mjestu od 12 mm, implantat je postavljen distalno da bi se mogao napraviti offset platforme. ** *kada promjer implantata ili vrata implantata prelazi promjer platforme, uzet će se u obzir maksimalni promjer ** Anitua E, Orive G. Finite element analysis of the influence of the offset placement of an implant-supported prosthesis on bone stress distribution. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009;89:275-81 24 KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE
2.2. Apiko-koronalna udaljenost Ovo je dubina na koju implantat mora biti postavljen. Kao vodilja može se koristiti cementno-caklinska linija susjednog zuba ili zubi. Implantat se mora postaviti 2mm apikalno od ove linije i 3-4 mm ispod ruba gingive. 2 mm. 3-4 mm. Spielman HP. Influence of the implant position on the aesthetics of the restoration. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Nov-Dec;8(9):897-904; quiz 906 2.3. Buko-lingualna udaljenost Preporučuje se da volumen kosti između ramena implantata i vestibularne, lingualne ili palatinalne ploče bude najmanje 1 mm, da bi se osigurala stabilnost tvrdih i mekih tkiva na ovom nivou. 1 mm. 1 mm. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom Fl, Cochran DL, Biologic width around titaniumimplants.a physiologically formed and stable dimension over time. Clin Oral Implants Res 2000;11:1-11 3. UDALJENOST IMPLANTAT-IMPLANTAT D 3 mm. 3.1. Mezio-distalna udaljenost Udaljenost između dva susjedna ramena implantata mora biti najmanje 3 mm. KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE 25
Jednom kada se implantat postavi, remodelacija okolnog koštanog tkiva pokriva površinu od oko 1.5 mm u toku oseointegracije. Moramo izbjeći postavljanje implantata koji ulaze u ovo područje remodelacije da bi spriječili gubitak kosti zbog konvergencije procesa remodelacije koji se odvija na dva područja istovremeno. Područje remodelacije kosti 1,5 mm. 1,5 mm. područje remodelacije kosti Poznajući širinu dostupne kosti i veličinu platforme različitih implantata, možemo odrediti koju vrstu implantata moramo izabrati obraćajući pažnju na minimalnu sigurnosnu udaljenost. PLATFORMA KOMPLETNA MJERA PLATFORME KOMPLETNA MJERA PLATFORME Tiny 3,5 mm. * 1,75 mm. * Univerzal 4,1 mm. * 2,05 mm. * Univerzal Plus 4,1 mm. * 2,05 mm. * Široki 5,5 mm. * 2,75 mm. * *kada promjer implantata ili vrata implantata prelazi promjer platforme, treba uzeti u obzir maksimalni promjer. 13,6 mm. 15,6 mm. 3,25 6,8 3,55 3,55 7,1 7,1 3,55 7,8 4,25 Tarnow D, Cho SC, Wallace S. The Effect of Inter-Implant Distance on the Height of the Inter-implant Bone Crest. J Periodontol 2000;71:546-9. Cardaropoli G, Wennström JL, Lekholm U. Peri-implant bone alterations in relation to inter-unit distances. A 3-year retrospective study. Clin Oral Implants Res 2003;14:430-436 26 KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE
3.2. Apiko-koronalna udaljenost Možemo izabrati postavljanje implantata u tri različite pozicije: a) Suprakrestalno: kada je platforma implantata iznad granice kosti. U slučajevima kada nam anatomske strukture ometaju potpuno postavljanje implantata, možemo postići posteriorni vertikalni rast do 2 mm, osobito kod kratkih i ekstra kratkih implantata. b) Jukstakrestalno: kada je platforma implantata na nivou granice kosti. Ovo je uobičajeni način postavljanja implantata. c) Subkrestalno: kada je platforma implantata ispod granice kosti. Ovo se preporuča kada je interokluzalni prostor jako mali. Dio protetskog nadomjeska je ispod kosti i ne ometa interokluzalni prostor. Ovo je normalno za premolare i molare. SUPRAKRESTALNO JUKSTAKRESTALNO SUBKRESTALNO Anitua E. Un nuevo enfoque en la cirugía y prótesis sobre implantes. Puesta al día, 1996. Anitua E. Un nuevo enfoque biologico de la implantologia. Teamwork Media España, 2008. 4. BIOLOŠKO BUŠENJE Naš protokol koristi bušenje sa malom brzinom (50-150 okretaja u minuti) bez polijevanja vodom, tehnika poznata kao biološko bušenje. Odsutnost polijevanja omogućava nam zadržavanje kosti u spiralama svrdla. Izbjegavamo pregrijavanje smanjivanjem brzine, a istovremeno zadržavajući celularnost koštanih zidova. Ova nam tehnika omogućava dobivanje velike količine kosti iz područja bušenja, koja se kasnije koristi kao transplantat kosti u istom kirurškom postupku. Dodatna prednost je kontrola angulacije i dubine bušenja. Kost dobivena biološkim bušenjem sadržana u spiralama svrdla KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE 27
Samo se početno svrdlo koristi sa velikim brojem okretaja (850-1000 okretaja u minuti) i sa polijevanjem. Svako slijedeće bušenje se radi sa malim brojem okretaja, 50-150 okretaja u minuti. Bez polijevanja (1500 rpm) Vrijeme (sekunde) Ako bušimo bez polijevanja na 1000-1500 rpm, temperatura će se brzo povećati, čak i sa svrdlima malog promjera, uzrokujući pregrijavanje i nekrozu kosti. Sa polijevanjem (1500 rpm) Vrijeme (sekunde) Ako se pravilno koristi, polijevanje će držati temperaturu na 29-30 C sprečavajući pregrijavanje. Bez polijevanja (125 rpm) Vrijeme (sekunde) Kada bušimo sa malim okretajima bez polijevanja, povećanje temperature će biti minimalno, čak i sa svrdlima većeg promjera. Ako se buši postepeno, a korteks je perforiran agresivnim bušenjem sa polijevanjem, ostatak bušenja se može napraviti bez polijevanja. Anitua E, Carda C. A novel drilling procedure and subsequent bone autograft preparation: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:138-45. Anitua E, BTI: Un nuevo protocolo para el fresado, colocación de implantes y obtención de hueso autólogo. Dental Dialogue 2004; 1:3-11. Anitua E. Un nuevo enfoque biologico de la implantologia. Teamwork Media España, 2008. Anitua E. Novel protocols for predictable implantology. Pract Proced Aesthet Dent. 2008;20:123-8. 28 KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE
INICIJALNA SVRDLA 850-1.000 rpm Sa polijevanjem Ovo je svrdlo kojim se počinje formiranje alveole. Koristi se za bušenje korteksa i za točno označavanje pozicije implantata. PROMJERI SVRDALA 50-150 rpm Bez polijevanja NAREZNA SVRDLA 50-150 rpm Bez polijevanja KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE 29
5. 5. TORK INSERCIJE Nedovoljno je znanstvenih dokaza na temu najboljeg torka insercije za oseointegraciju implantata. Implantati inserirani sa torkom od oko 40 Ncm imaju veće preživljavanje od implantata sa manjim torkom insercije, tako da mi preporučujemo ovu vrijednost za tork insercije, čak i malo višu. Ne preporučamo visoke torkovi, iznad 70 Ncm jer dovode do pretjerane kompresije kosti koja utječe na vitalnost kosti koja je u kontaktu s implantatom i zbog toga ometa oseointegraciju. U ovim slučajevima trebali bi odstraniti implantat, bušiti ponovno i zatim postaviti implantat. Najčešća pogreška je postaviti implantat sa malim torkom zbog pretjeranog bušenja, postižući stabilnost samo na vratu implantata. 6. KIRURŠKE FAZE: JEDNOFAZNO, DVOFAZNO ILI IMEDIJATNO OPTEREĆENJE Jednom kada je implantat postavljen, slijedeći korak ima tri mogućnosti ukoliko pacijent nema patološke parafunkcijske navike. 6.1. Postavljanje implantata u jednoj kirurškoj fazi Formeri gingive se mogu postaviti kada je postignuta primarna stabilnost implantata veća od 35 Ncm i kada nisu izvedene dopunske kirurške tehnike (podizanje sinusa, transplantati, kratki ili ekstra kratki implantati, itd). Ovo smanjuje vrijeme čekanja na protetski nadomjestak. Meko tkivo se zašije oko kapice za cijeljenje sa 5/0 neresorbirajućim monofilamentom. Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Ardanza B. 5-Year clinical experience with BTIs dental implants: risk factors for implant failure. J Clin Periodontol 2008; 35:724 732. 30 KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE
6.2. Postavljanje implantata u dvije kirurške faze U slučajevima kada pravilna primarna stabilnost nije postignuta, kada su korištene dodatne tehnike ili zbog protetskih razloga (provizorni nadomjestak može pritiskati pokrovni vijak). Pokrovni vijak se postavlja na implantat, a režanj se šiva preko njih, po mogućnosti sa finim neresorbirajućim monofilamentnim (5/0) šavom. Otvorit će se nakon perioda cijeljenja od 3-5 mjeseci, ovisno o kvaliteti kosti. 6.3. Imedijatno opterećenje U slučajevima kada je postignuta dovoljna primarna stabilnost, kod kosti gustoće veće od 500 Hounsfieldovih jedinica, nadomjestak se može povezati sa implantatom u toku prvog tjedna nakon postavljanja fiksacije, drugim riječima, imedijatno opterećenje. -Za samostalne implantate: tork insercije 45-50 Ncm (najmanje 650 Hu) -Za povezane implantate: tork 30-45 Ncm Duljina implantata 10 mm Promjer implantata 3.5 mm Preporučamo postavljanje protetskog nadomjeska 5 dana, iako je idealno postavljanje u prva 72 sata, sa ciljem da se ne ometa remodelacija kosti, fenomen koji počinje oko implantata nakon njihovog postavljanja. Pretpostavimo da je imedijatno opterećenje napravljeno na nekoliko povezanih implantata, te se tada koriste Multi-Im transepitelijalni abutmenti za smanjenje napetosti na netom postavljenim implantatima kod uzimanja otisaka i da se ne ometa epitelno brtvljenje oko protetskog nadomjeska. KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE 31
PRIKAZ IMEDIJATNOG OPTEREĆENJA ZA MULTI-UNIT PROTEZE Postavljeni implantati. Multi-Im, juksta ili supragingival transepitelni elementi pozicionirani na njima. Otisci se uzimaju sa kopijama Multi-Im (tehnika otvorene žlice) Imedijatno opterećeni most proizveden unutar 3-5 dana i postavljen na implantate, postavljajući ih postavljen Multi-Im. Garber D, Salama M. Immediate Total Tooth Placement. Compendium 2001;22:210-18. Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:109-113. Anitua E. Un nuevo enfoque en la cirugía y prótesis sobre implantes. Puesta al día, 1996. Anitua E. Un nuevo enfoque biologico de la implantologia. Teamwork Media España, 2008. Anitua E, Orive G, Aguirre JJ. Clinical Outcome of immediately Loaded dental implants bioactivated with plasma rich in growth factors: a 5-year retrospective study. J Periodontol 2008;79:1168-76. Anitua E. Novel protocols for predictable implantology. Pract Proced Aesthet Dent. 2008;20:123-8. 32 KIRURŠKE TEHNIKE BTI BIOTECHNOLOGY INSTITUTE