Рспублички ф о н л уа :$ДЈК1&<:т«ено о скгур н н ^ Јована Мариновића бр.2, Београд, Србија, телефон: ; факс: е-та

Транскрипт

1 Рспублички ф о н л уа :$ДЈК1&<:т«ено о скгур н н ^ Јована Мариновића бр.2, Београд, Србија, телефон: ; факс: е-тан: риђнс@гтго.г5 ПИБ: , Матични број: , Рачун број: Сектор за контролу - 05 број: /15- % датум: године На основу члана 187. и 212. тачка 15. Закона о здравственом осигурању ( Службени гласник РС", број: 107/05, 109/05-исправка, 57/11, 110/12-одлука УС, 119/12, 99/14, 123/14, 126/14-одлука УС и 106/15), члана 28. тачка 10. и 11. Статута Републичког фонда за здравствено осигурање ( Службени гласник РС", број: 81/11, 57/12, 89/12, 1/13, 32/13 и 23/15), члана 11. Правилника о контроли спровођења закључених уговора са даваоцима здравствених услуга ( Службени гласник РС", број: 72/13) службена лицанадзорници осигурања Републичког фонда за здравствено осигурање, на основу Налога за вршење контроле в.д. директора Републичког фонда, 05 број: /15 од године, извршили су контролу у Дому здравља Др Младен Стојановић Бачка Паланка и сачинили: ЗАПИСНИК О ИЗВРШЕНОЈ КОНТРОЛИ У ДОМУ ЗДРАВЉА ДР МЛАДЕН СТОЈАНОВИЋ, БАЧКА ПАЛАНКА I Контролу су извршила службена лица-надзорници осигурања Републичког фонда за здравствено осигурање: 1. др Љиљана Николић 2. Нада Дикосавић, дипл.фармацеут. II Седиште контролисаног субјекта је у Бачкој Паланци, ул. Краља Петра I бр.26/а са подацима: - ПИБ: ИЈифра делатности: Матични број: III Одговорно лица за период вршења контроле је: 1. др Момир Антоловић, директор Дома здравља Др Младен Стојановић" Бачка Паланка. Контроли су присуствовали и потребну документацију дали на увид: 1. др Милан Алимпић, помоћник директора и 2. др Гордана Шкорић интерниста и начелник Специјалистичке службе Дома здравља Др Младен Стојановић Бачка Паланка 3. Небојша Миловац, информатичар.

2 IV Предмет контроле је остваривање права осигураних лица на инсулинске аналоге на терет средстава обавезног здравственог осигурања у периоду године. V Контрола је вршена од до у Дому здравља др Младен Стојановић" Бачка Паланка и настављена у Републичком фонду за здравствено осигурање. VI Контрола је вршена у складу са важећим законским прописима и одговарајућим одлукама и актима Фонда. У поступку контроле коришћена је следећа документација: - медицинска документација (здравствени картони за контролисана осигурана лица); - архивирани реализовани рецепти; - преглед осигураних лица за која су у периоду године први пут фактурисани неки од инсулинских аналога на терет средстава обавезног здравственог осигурања, добијен из апликативног софтвера Републичког фонда за здравствено осигурање. На основу увида у наведену документацију даје се следећи НАЛАЗ Надзорници осигурања Републичког фонда за здравствено осигурање су извршили контролу остваривања права осигураних лица на инсулинске аналоге у складу са Законом о здравственом осигурању ( Службени гласник РС, број: 107/05, 109/05-исправка, 57/11, 110/12- одлука УС, 119/12, 99/14, 123/14 и 126/14- одлука УС) и Правилником о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 123/14, 136/14) и Правилником о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 65/15 и 71/15-исправка), као и контролу исправности прописивања лекова на рецепт у складу са Правилником о начину и поступку остваривања права из обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС 10/10, 18/10- исправка, 46/10, 52/10-исправка, 80/10, 60/11 и 1/13) и Правилником о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за годину ( Службени гласник РС, број: 1/15). У поступку контроле остваривања права осигураних лица на инсулинске аналоге на терет средстава обавезног здрвственог осигурања, извршена је контрола усаглашености података из контролисане медицинске документације са ограничењима наведеним у Напомени Правилника о Листи лекова који су били на снази у моменту увођења наведених лекова у терапију. У поступку контроле исправности прописивања инсулинских аналога на рецепт у складу са чланом 79. Правилника о начину и поступку остваривања права из обавезног здравственог осигурања, извршена је контрола усаглашености података о фактурисаним инсулинским аналозима из апликативног софтвера Републичког фонда са подацима из здравствених картона, како би се констатовало да ли је изабрани лекар сваки фактурисан лек уписао у здравствени картон осигураног лица и при томе навео назив лека, фармацеутски облик лека, његову количину, јачину и начин примене.

3 У поступку контропе исправности прописивања инсулинских аналога на рецепт, контролисана је и усаглашеност података са чланом 14. Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за годину, којим је дефинисано да изабрани лекар прописује лек осигураном лицу у количини која је неопходна за период који није дужи од 30 дана код хроничних обољења; изузетно, осигураном лицу са хроничним обољењем и терапијом леком истог интернационалног незаштићеног назива, која у периоду од годину дана пре прописивања лека није мењана, лек се прописује у количини која је неопходна за период који није дужи од 60 дана. Контрола медицинске документације Контрола је вршена према подацима добијеним из апликативног софтвера Републичког фонда, којима је обухваћено укупно 79 осигураних лица Дома здравља Др Младен Стојановић 1Бачка Паланка, за која су у периоду године први пут фактурисани аналози инсулина на терет средстава обавезног здравственог осигурања. У наведеном контролисаном периоду констатовано је: - да је 65 осигураних лица новоуведено у терапију инсулинским аналозима; - да је једном осигураном лицу (ЈМБГ ЈМБГ инсулински аналог уведен у терапију у периоду пре године; - да је за 13 осигураних лица у апотеци учињена грешка приликом уношења података у електронску фактуру. Надзорници осигурања су извршили увид и у 5 здравствених картона заосигурана лица ЈМБГ 6ВВ8Ш МШНВ, Ј М Б Г Ј М Б Г Д О 0 М Ш 6 Ш В Д. ЈМБГ вв Ш Ш Ш Ш Ш и Ј М Б Г к о ј и нису били обухваћени подацима за контролу. У поступку контроле медицинске документације извршен је непосредан увид у укупно 84 здравствена картона и 34 рецепта прописана за поједина осигурана лица. I У поступку контроле, остваривања права осигураних лица на инсулинске аналоге, увидом у доступну медицинску документацију утврђено је: - да су за 64 осигурана лица инсулински аналози уведени у терапију у складу са ограничењима наведеним у Напомени Правилника о Листи лекова који су били на снази у у моменту увођења наведених лекова у терапију и у периоду прописивања контролисаних рецепата; - да за једно осигурано лице инсулински аналог није уведен у терапију у складу са ограничењима наведеним у Напомени Правилника о Листи лекова који су били на снази у у моменту увођења наведеног лека у терапију и у периоду прописивања контролисаних рецепата; а) увидом у здравствени картон осигураног лица ЈМБГ Ш Ш Ш Ш Ш Ш утврђено је да је хумани инсулин уведен у марту године у интерној амбуланти Дома здравља, а

4 да је инсулински аналог први пут прописан у мају године од стране изабраног лекара, на основу мишљења интернисте-ендокринолога приватне ординације код кога је дато осигурано лице наставило лечење. Обзиром да је осигурано лице ЈМБГ било на терапији хуманим инсулином у краћем периоду од 6 месеци пре увођења инсулинског аналога, реализовани рецепти , и прописани од стране изабраног лекара ИД I II дана , и године и рецепт прописан дана године од стране изабраног лекара ИД I II се оспоравају, јер су прописани у супротности са ограничењима датим у Напомени Правилника о Листи лекова. На основу наведеног, дато осигурано лице није остварило право на инсулинске аналоге на терет средстава обавезног здравственог осигурања. II утврђено је: У поступку контроле исправности прописивања инсулинских аналога на рецепт - да је код једног осигураног лица, код кога је инсулински аналог уведен у терапију у складу са Правилником о Листи лекова, од стране изабраног лекара извршено прописивање лека у супротности са чланом 79. Правилника о начину и поступку остваривања права из обавезног здравственог осигурања. а) Увидом у здравствени картон осигураног лица ЈМБГ ђ Ш Ш Ш Ш Ш, утврђено је да, изабрани лекар ИД I није евидентирао инсулински аналог Моуопгпх 30 Пехреп (ЈКЛ ) прописан дана године на обрасцу лекарског рецепта ЛР , односно изабрани лекар у картон није навео назив лека, његов фармацеутски облик, количину, јачину и начин његове примене. А хг' Имајући у виду утврђену неправилност, реализован рецепт ЛР прописан од стране изабраног лекара ИД I се оспорава, јер је прописан у супротности са чланом 79. Правилника о начину и поступку остваривања права из обавезног здравственог осигурања. - да је код једног осигураног лица изабрани лекар прописао двомесечну терапију инсулинским аналогом у количини која је неопходна за период који није дужи од 60 дана, што није у складу са чланом 14. Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за годину, којим је дефинисано да се само изузетно осигураном лицу са хроничним обољењем и терапијом леком истог интернационалног незаштићеног назива, која у периоду од годину дана пре прописивања лека није мењана, може прописати лек у количини која је неопходна за период који није дужи од 60 дана. а) Увидом у здравствени картон осигураног лица ЈМБГ 0ИШШШЏВШШ и реализоване рецепте констатовано је да је изабрани лекар ИД I дана године прописао терапију инсулинским аналогом Моуогтнх 30 Пехреп (ЈКЛ ) за два месеца у количини од једне кутије на обрасцу лекарског рецепта ЛР и једну кутију на обрасцу лекарског рецепта ЛР , што није у скпаду са чланом 14. Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији, имајући у виду да је инсулински аналог осигураном лицу уведен у терапију у марту године.

5 Обзиром на утврђену неправилност, реализовани рецепти ЛР и ЛР прописани дана године од стране изабраног лекара ИД I се оспоравају, јер су прописани у супротности са чланом 14. Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији. \/ злпавг.тврнр! каотоне за 13 контпопиганих ог.мп/пднмх ЛИЦа ( ЈМБГ I ^ Ј П ф и Ј М Б Г Ш мимрг у I в ЛЈеми Је н<л у картону нема евиденције о прописаним рецептима за инсулинске аналоге. Од 13 наведених осигураних лица, за 9 контролисаних лица је утврђено да немају дијагнозу болести ОЈавеГез темиб ( Е10, Е11), док су осигурана лица ЈМБГ и,... на терапији оралним антидијабетицима и имају дијагнозу Е11. Осигурано лице * је на терапији хуманим инсулином МЈх1агс1 30 РепШ (ЈКЛ ). У поступку контроле прописивања инсулинских аналога, надзорници осигурања су извршили увид у 27 прописаних рецепата за 13 наведених осигураних лица, код којих је утврђено да у здравственом картону није било евиденције о прописаним и фактурисаним рецептима за инсулинске аналоге и при томе је констатовано следеће: - реализовани рецепти за инсулинске аналоге: , , , , , , прописани су за друга осигурана лица, што значи да је апотека у фактуру унела нетачне податке ( име осигураног лица, ЛБО, ЈМБГ); - на обрасцу ЛР прописан је хумани инсулин МЈх1агс1 30 РепШ (ЈКЛ ), за контролисано осигурано лице Ј. што значи да је апотека у фактуру унела погрешну шифру прописаног лека ( ЈКЛ ); - на реализованом обрасцу Ј1Р прописан је хумани инсулин МЈх1агс1 30 РепГШ (ЈКЛ ) за осигурано лице са I, које није предмет контроле, што значи да је апотека унела у фактуру погрешан ЛБО контролисаног осигураног лица (у \ и погрешну шифру прописаног лека (ЈКЛ ); - укупно 18 ррдпизованих рецепата прописани су осигураним лицима која нису предмет контроле (ЈГ»,~....,», ЈГ и ЈМБГ, односно апотека је унела V фактуру погрешан ЛБО контролисаних осигураних лица ( V, ", * и ЈМБГ Увидом у 5 здравствених картона за осигурана лица Ј, ЈМБГ. Ј,, и Ј који нису били обухваћени подацима за контролу, констатовано је да сви имају дијагнозу болести ОЈабеГеб теншб и да су прописани и реализовани рецепти евидентирани у картону наведених осигураних лица.такође. утврђено је да су за осигурана лица ЈМБГ -----, V...,. и Јт~.._ инсулински аналози уведени у терапију пре године и да је осигурано лице ЈМБГ на терапији хуманим инсулином МЈх1агс1 30 РепШ (ЈКЛ ).

6 На о г. н о в у наведеног, за 13 контролисаних осигураних лица (ЈМБГ, ЈМБГ ЈМБГ 1 Л - ЈМБГ Г о, јм с ан ним инм рв и ЈМ51 УнМ М ИМ ввв) увидом у 2/ архивираних реализованих рецепата, утврђена је грешка апотеке приликом уношења података у електронску фактуру. Обзиром да је само за једно осигурано лице ЈМБГ } ф један рецепт фактурисан и издат у Апотеци Нови Сад" Нови Сад, за преосталих 12 осигураних лица је констатована грешка апотеке Дома здравља Др Младен Стојановић" Бачка Паланка, пошто је 26 фактурисаних рецепта издато у апотеци дома здравља. Имајући у виду све наведено, дају се следећа ЗАКЉУЧНА РАЗМАТРАЊА 1. У поступку контроле остваривања права осигураних лица на инсулинске аналоге у складу са Законом о здравственом осигурању ( Службени гласник РС, број: 107/05, 109/05- исправка, 57/11, 110/12- одлука УС, 119/12, 99/14, 123/14 и 126/14- одлука УС) и Правилником о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 123/14 и 136/14) и Правилником о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 65/15 и 71/15-исправка), остварен је увид у све здравствене картоне за укупно 84 осигурана лица Дома здравља Др Младен Стојановић" Бачка Паланка. 2. Контролом остваривања права осигураних лица на инсулинске аналоге и контролом исправности прописивања инсулинских аналога на рецепт у Дома здравља Др Младен Стојановић" Бачка Паланка утврђено је: а) да су изабрани лекари за 64 осигураних лица, која су новоуведена у терапију инсулинским аналозима у периоду године, извршили прописивање инсулинских аналога на терет средстава обавезног здравственог осигурања у складу са ограничењима наведеним у Напомени Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 123/14, 136/14) и Напомени Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 65/15 и 71/15-исправка), а који су били на снази у моменту увођења наведених лекова у терапију и у периоду прописивања контролисаних рецепата; б) да су изабрани лекари за једно осигурано лице извршили прописивање инсулинских аналога на терет средстава обавезног здравственог осигурања у супротности са ограничењима наведеним у Напомени Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 123/14 и 136/14) и Напомени Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 65/15 и 71/15-исправка), имајући у виду да је осигурано лице било на терапији хуманим инсулином у краћем периоду од 6 месеци пре увођења инсулинског аналога.

7 в) да је изабрани лекар за једно осигурано лице извршио прописивање инсулинскђг аналога у супротности са чланом 79. Правилника о начину и поступку остваривања права из обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС 10/10, 18/10- исправка, 46/10, 52/10-исправка, 80/1*0, 60/11 и 1/13), 'односно изабрани лекар у здравствени картон није евидентирао прописани лек ( назив лека, његов фармацеутски облик, количину, јачину и начин његове примене); г) да је изабрани лекар за једно осигурано лице прописао двомесечну терапију инсулинским аналогом у количини која је неопходна за период који није дужи од 60 дана, што није у складу са чланом 14. Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за 2015.годину ( Службени гласник РС, број: 1/15) којим је дефинисано да се само изузетно осигураном лицу са хроничним обољењем и терапијом леком истог интернационалног незаштићеног назива, која у периоду од годину дана пре прописивања лека није мењана, може прописати лек у количини која је неопходна за период који није дужи од 60 дана: Прописивање инсулинских аналога у супротности са наведеним подзаконским актима Републичког фонда за здравствено осигурање извршено је у укупном износу од ,60 динара од стране следећих лекара: - ИД I II ,40 динара -И Д I II ,80 динара - ИД I ,40 динара. Табеларни приказ оспорених рецепата дат је у прилогу Записника- Табела утврђених неправилности (ПрилоМ). Копије реализованих образаца рецепата Ј1Р-1 који се оспоравају изабраним лекарима дат је у прилогу Записника (Прилог 2). На основу напред наведеног даје се следећи ПРЕДЛОГ МЕРА 1. Изабрани лекари су у обавези да се приликом прописивања лекова на терет средстава обавезног здравственог осигурања придржавају Индикација и Напомена из Правилника о Листи лекова који се прописују и издају на терет средстава обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС број: 65/15, 71/15-исправка и 104/15-измена и допуна), Правилника о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за годину ( Службени гласник РС, број: 1/15) и Правилника о начину и поступку остваривања права из обавезног здравственог осигурања ( Службени гласник РС, број: 10/10, 18/10- исправка, 46/10, 52/10-исправка, 80/10, 60/11 и 1/13). 2. Због неправилности утврђених у поступку контроле, у складу са чланом 195. став 1. и чланом 199. Закона о здравственом осигурању ( број: 107/05, 109/05-исправка, 57/11, 110/12-УС, 119/12, 99/14, 123/14, 126/14-УС и 106/15), као и чланом 9. Уговора о коришћењу јединственог идентификационог броја лекара, предлаже се мера накнаде штете од следећих изабраних лекара:

8 - ИД I II ,40 динара - ИД I II ,80 динара - ИД I ,40 динара. На овај Записник може се уложити приговор Сектору за контролу, на адресу ул. Јована Мариновића бр.2, Београд, у року од 8 дана од дана пријема истог. Директор здравствене установе је у обавези да са садржајем Записника упозна све контролисане изабране лекаре како би изабрани лекари, за које су контролом утврђене одређене неправилности у прописивању инсулинских аналога на рецепт и за које је предложена мера накнаде штете, а то су изабрани лекари ИД I II , ИД I II и ИД I , у случају коришћења права на приговор доставили приговоре директору здравствене установе који ће исте доставити Сектору за контролу у форми обједињеног приговора у прописаном року. Прилог: Као у тексту Записник се доставља: НАДЗОРНИЦИ ОСИГУРАЊА: 1. Директору РФЗО 2. Директору Дома здравља Др Младен Стојановић" Бачка Паланка 3. Архиви 1. др Љиљана Николић

9

10

11

12 тук & о 1 сл 1 К) 'X *ч сп

13 з т т т ш У,у ИОУОМ1Х 30 ПЕХРЕИ 5 ра 3 гп1 (100!.ј. /1 т!), 1п8иИп Оа опд. раск. I (Упа) ШШ ш РЗ !ј, Ога!по 'Ш ш ш Ш ш = 1 IШ. : 'V 1 V