Јована Мариновића бр. 2, Београд, Србија, тел: ; факс: е-тап: ПИБ бр мат. бр

Транскрипт

1 Јована Мариновића бр. 2, Београд, Србија, тел: ; факс: е-тап: ПИБ бр мат. бр рач. бр Сектор за контролу - 05 број: /15-$ године На основу члана 187. и 212. тачка 15. Закона о здравстаеном осигурању ( Службени гласник РС", број: 107/05, 109/05-исправкз, 57/11, 110/12, 119/12, 99/14, 123/14 и 126/14-УС), члана 28. тачка 10. и 11. Статута Републичког фонда за здравствено осигурање ( Службени гласник РС", број: 81/11, 57/12, 89/12, 1/13, 32/13 и 23/15), члана 11. став 2. Правилника о контроли спровођења закључених уговора са даваоцима здравствених услуга ( Службени гласник РС", број: 72/13) и Решења о образовању комисије в.д. директора Републичког фонда за здравствено осигурање, 05 број: /15-3 од године, извршена је контрола у Специјалној болници за хипербаричну медицину и сачињен ЗАПИСНИК О ИЗВРШЕНОЈ КОНТРОЛИ У СПЕЦИЈАЛНОЈ БОЛНИЦИ ЗА ХИПЕРБАРИЧНУ МЕДИЦИНУ I Контролу су извршила службена лица - надзорници осигурања Републичког фонда за здравствено осигурање: 1. др спец. Данијела Митић, 2. Дамир Сејдиновић, дипломирани економиста, 3. др Зорана Дугић, 4. др Кристина Закић. II Седиште контролисаног субјекта је у Београду, Улица Михајла Аарамовића број 28, са подацима: - ПИБ: Матични број: Шифра делатности: 8610 III Одговорно лице за период аршења контроле је: 1. Мариана Седлар, директор; Контроли су присуствовали и потребну документацију дали на увид: 1. Мариана Седлар, директор, 2. Петко Зарић, технички директор. IV Предмет контроле је усаглашеност економско-финансијске са медицинском документацијом за период године.

2 V Контрола је обављена у просторијама Специјалне болнице за хипербаричну медицину у периоду године и настављена у Републичком фонду за здравствено осигурање. VI Контрола је вршена у складу са важећим законским лролисима и одговарајућим одлукама и актима Републичког фонда. У поступку контроле коришћена су следећа акта контролисаног субјекта и одговарајућа документација: - Уговор БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године и Анекс Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-41 од године, - медицинска документација у вези са пруженим услугама хипербаричне оксигенотерапије, - преглед осигураних лица за која су од стране Специјалне болнице за хипербаричну медицину фактурисане здравствене услуге на терет средстава обавезног здравственог осигурања за период године, добијен из апликативног софтвера Републичког фонда за здравствено осигурање, - финансијско-рачуноводствена документација. На основу увида у наведену документацију даје се следећи НАЛАЗ На основу Решења о образовању комисије, 05 број: /15-3 од године, у Специјалној болници за хипербаричну медицину извршена је контрола усаглашености економскофинансијске са медицинском документацијом за период године. Републички фонд за здравствено осигурање је са Специјалном болницом за хипербаричну медицину закључио Уговор БР. 33-1/14 о лружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године и Анекс Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-41 од године (у даљем тексту: Уговор). Предмет уговора је пружање услуга хипербаричне оксигенотерапије на терет средстава обавезног здравственог осигурања од стране здравствених установа ван Плана мреже за период од пет година, при чему је обим услуга утврђен на нивоу од највише третмана, а до укупног износа од ,00 динара, на годишњем нивоу. Уговором су утврђене следеће цене услуга хипербаричне оксигенотерапије: - за вишемесну комору 6.570,00 динара и - за једномесну комору 3.127,00 динара. Ради утврђивања поштовања одредби закљученог Уговора, у поступку контроле извршен је увид у финансијско-рачуноводствену документацију и медицинску документацију свих организационих делова Специјалне болнице за хилербаричну медицину (организационе јединице у Вишеградској, Бањици и Врњачкој бањи).! Коктрола медицинске документације Према подацима из апликативног софтвера Републичког фонда за здравствено осигурање, Специјална болница за хипербаричну медицину је за период године на терет 2

3 средстава обавезног здравственог осигурања фактурисала услугу - хипербарична терапија кисеоником, < 90 минута (шифра услуге ), за осигураних лица. У лоступку контроле остварен је увид у медицинску документацију свих осигураних лица за која је од стране Специјалне болнице за хипербаричну медицину фактурмсана услуга хипербаричне терапије кисеоником за период године. Контролом је утврђено следеће: а) Услуге хипербаричне терапије кисеоником пружене су осигураним лицима Републичког фонда за здравствено осигурање на основу упута изабраног лекара, датог на предлог лекара одговарајуће специјалности, као и на основу интерног упута издатог од стране здравствене установе уколико се осигурано лице налазило на стационарном лечењу, што је у складу са чланом 2. став 2. и став 4. Уговора; б) Уколико осигурана лица нису била са подручја филијале у којој је седиште Специјалне болнице за хипербаричну медицину, односно организационог дела - Одељење за хипербаричну медицину у Врњачкој бањи, истим су услуге хипербаричне терапије кисеоником пружене уз сагласност надлежне лекарске комисије Републичког фонда за здравствено осигурање, што је у скпаду са чланом 2. став 3. и став 5. Уговора; в) За осигураних лица фактурисане услуге хипербаричне терапије кисеоником су лружене за индикације предвиђене Уговором; г) За 12 осигураних лица услуге хипербаричне терапије кисеоником су пружене за индикације које нису предвиђене Уговором. Наиме, чланом 2. став 1. Уговора дефинисано је да се здравствене услуге хипербаричне оксигенотерапије пружају осигураним лицима Републичког фонда за здравствено осигурање за следеће индикације: 1. Акутно тровање СО, С 02, цијанидима, бојним отровима и др, 2. Сепсе (анаеробне, аеробне, мешовите, гасне емболије, гасне гангрене), 3. Краш синдром, компромитовани трансплантати, остеомиелитиси, 4. Опекотине II и III степена (више од 30% укупне површине коже), 5. Дијабетичне полинеуропатије и остале полинеуропатије и ангиопатије, 6. Цереброваскуларни инсулти лакш ег степена -~Т1А, 7. Незарастајуће ране (исхемија IV степен и иреверзибилне промене-гангрене) и!сиз сгипз. Осигурана лица за која су фактурисане услуге хипербаричне терапије кисеоником пружене за индикације које нису у складу са чланом 2. став 1. Уговора приказана су у следећој табели. Табела 1 Редни број ЈМБГ Период пружања услуге Индикација из медицинске докумектације за коју је пружена успуга Фактурисана количика услуге Укупно фактурисана вредкост Партиципација ! Р(11едтопа ресиб Ш ех.тс. Се11и1Ш$ ресјј$!.с)ех. роз{ 1гаитаИса (1.03) Ргас1ига?етоп$ з т.!п!ес!10пез си( $ е( зиђсиив 1осаИба1ае апае (108) Ргас1ига ра1е11ае 1пЈесИо си((5 (Ш8) ,00 0, , ,00 900,00 3

4 : МесИо сииз е{ зиђсикз!осаи5а{а, поп 5ресШса1а гедјо сгипз 5Јп. (1.08.9) , ,00 ; роб11гас(игат раг1јз ргох1та!)5 о тта е зјп. СеНиИИз гедјо о т т а е 5Јл. ^есио!осанб сииб е! биђси^б, поп 5реаћса(а (108.9) , , ОИ{ {5 ех!егпа (Н60) ,00 0,00 7. ' I \ \ РН1едтопа рес(јб!.бјп. Јпс. СеНиНИб реслб 1.5ЈП. роб{ уи!пега 1асегосоп1и51опет (1-03) ЗесИо 1епсЈЈпогит Лехопит слд 1! тапиб 5Јп. 54. роб11агупдес1отјат рагианб р.р. Меор1а5та тапдпит 1агупдјз 1_агупдШб робиггасиабопет ,00 600, , , ,00 0, ' СоШгас^ига сјјд.тапиб з т. роз! орегаиопет рр \/1С е1 1аебЈо п. и!пап5 е! 1епсНпогит т. Лехогит слд. тап из 5!п. Се1[и! 1Јб ап1екгаснн е! та п и б зјп. (103) 51, роб! Тгас1игат сгиле сјех. Се!1и!Шб (рм1едтопе) (103) Х/и!пиб бс!оре1апит тапие 51П. (561) , , ,00 350, ,00 50,00 УКУПНО: , ,00 Као што је у Табели 1 приказано, за осигурана лица Л Ј! терет средстава обавезног здравственог осигурања фактурисане су 222 уилуге хипербаричне терапије кисеоником које су пружене за индикације које нису у складу са чланом 2. Став 1. Уговора. Укупан финансијски ефекат фактурисаних услута хипербаричне терапије кисеоником које су пружене за индикације које нису у складу са Уговором, износи ,00 динара (фактурисана вредност умањена за партиципацију). д) Упоредном контролом економско-финансијске документације са медицинском документацијом утврђена је усаглашеност података који се односе на број фактурисаних и пружених услуга хипербаричне терапије кисеоником за осигураних лица, док је за 3 осигурана лица утврђено да је од стране Специјалне болнице за хилербаричну медицину фактурисан већи број 4

5 Редни број услуга хипербаричне терапије кисеоником од броја пружених услуга евидентираних у медицинској документацији. Осигурана лица за која је фактурисан већи број услуга хипербаричне терапије кисеоником у односу на број пружених услуга евидентираних у медицинској документацији приказана су у следећој табели. Табела 2 ЈМБГ Период пружања здравствене услуге Фактурисана количина услуга Укупно фактурисана вредност Број пружених услуга у мед. док. Број више фактурисаних услуга Вредност више фактурисаних успуга Партиципација зз више фактурисаке услуге! I ј I! 1. \ (4-6) , , ј , ,00 0, I , ,00 100, УКУЛНО: , ,00 Као што је у Табели 2 приказано, за осигурана лица и... д стране Специјалке болнице за хипербаричну медицину фактурисано је укупно 5 услуга хипербаричне терапије кисеоником више у односу на број пружених услуга евидентираних у медицинској документацији, Укупан финансијски ефекат више фактурисаних услуга хипербаричне терапије кисеоником износи ,00 динара (фактурисана вредност умањена за партиципацију).!1 Контрола финансијско-рачуноводствене документације У поступку контроле изершен је увид у Извештаје Специјалне болнице за хипербаричну медицину о броју реализованих, оспорених и признатих услуга, фактурисаној вредности и броју осигураних лица којима су пружене услуге хипербаричне оксигенотерапије, по месецима у контролисаном периоду. Такође, извршен је увид у финансијску картицу Специјалне болнице Конто Купци - потраживања од предузећа у земљи и финансијску картицу Републичког фонда за здравствено осигурање Конто V - Установе ван мреже ЗУ - СБ за хипербаричну медицину. На основу налред наведене документације дат је преглед броја осигураних лица, броја третмана, фактурисане вредности и извршених плаћања од стране Релубличког фонда за здравствено зсигурање у контролисаном периоду и за контролисани период. На дан године Републички фонд за здравствено осигурање није имао неизмирене обавезе према Специјалној болници за хипербаричну медицину (ллаћене су све испостављене фактуре, закључно са фактуром за новембар године). У јануару године испостављена је фактура за извршене услуге у децембру године на износ од ,800,00 динара за третмана. Специјална болница за хипербаричну медицину је за период године испоставила фактуре за пружене услуге хипербаричне оксигенотералије у укупној вредности од ,00 динара. У наредном табеларном прегледу приказан је број осигураних лица, број третмана и вредност фактуре по месецима за период године. 5

6 Табела 3 Месец Број осигураних лица Број третмана Укупан износ Фактурисана вредност Партиципација Износ умањен за партиципацију ј (4-5) Јануар , , ,00 Фебруар , , ,00 Март , , ,00 Април 538 ј , , ,00 Укупно , , ,00 У оквиру априлске фактуре фактурисане су и услуге које су у лретходном периоду приликом контроле електронске фактуре биле оспорене. У наредном табеларном прегледу приказан је по месецима број третмана који су фактурисани у априлу. Табела 4 Месец Број третмана Децембар године 16 Јануар године 801 Фебруар године Март године Април 2015, године Укупно По усменом образложењу одговорних лица, Специјална болница за хипербаричну медицину не врши наплату партиципације од осигураних лица, али се у фактури која се испоставља Републичком фонду иста исказује код лица која нису ослобођена плаћања партиципације. Уговором није регулисано питање наплате партиципације. Републички фонд за здравствено осигурање је извршио пренос средстава по испостављеним фактурама Специјалне болнице за контролисани период, као и пренос средстава по испостављеној фактури за децембар године. У периоду године извршено је плаћање фактура за децембар године, јануар године и фебруар године, док су фактуре за март и април године плаћене у мају, односно јуну године. У наредној табели приказана су наведена плађања. Табела 5 Датум преноса Износ Опис године , године ,00 Пренос по испостављеној фактури за децембар године Пренос фактури године по испостављеној ј за јануар ј... I 6

7 године , године , године ,00 Пренос по испостављеној фактури за фебруар године Пренос по испостављеној фактури за март године Пренос по испостављеној фактури за април године Укупно , III Коначни обрачун и број извршених услуга У складу са чланом 9. Уговора спроведен је Коначни обрачун за годину. Коначним обрачуном за годину, који је извршен на основу,.сразмерног дела уговора" за период године (период у години када је важио Уговор, 08/2 број: /14-37 од године), утврђен је аванс у износу од ,00 динара. Коначним обрачуном нису признате испостављене фактуре у укупној вредности од ,00 динара (децембарска фактура у износу ,00 динара и део новембарске фактуре у износу од ,00 динара), а за услуге које су извршене изнад сразмерног дела уговора за период године. Уговором је предвиђено спровођене коначног обрачуна на крају пословне године", али није јасно дефинисан период за који се коначни обрачун спроводи, као ни начин и лостулак спровођења коначног обрачуна. Према усмекој изјави одговорног лица Специјалне болнице за хипербаричну медицину, РФЗО - Филијала за град Београд није доставила Специјалној болници захтев за доставу књижног одобрења за непризнату фактуру за децембар године и непризнати део фактуре за новембар године, Према усменој изјави одговорног лица Специјалне болнице за хипербаричну медицину, у јуну године Специјалној болкици је телефонским путем тражено да достави књижно одобрење и тај захтев је одбијен уз образложење да су услуге које се не признају коначним обрачуном пружене и да не постоји основ за сторнирање наведених фактура, односно испостављање књижног одобрења. Увидом у Извештаје Специјалне болнице за хипербаричну медицину о броју реализованих, оспорених и лризнатих услуга и податке којима располаже Републички фонд за здравствено осигурање - Филијала за град Београд, констатовано је да укупан број фактурисаних третмана у периоду године износи , а да је од године до године фактурисано третмана, што укупно износи третмана (услуге пружене по Уговору БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године). Када се од наведеног броја одузме третмана који се односе на период године, добија се број од третмана, што значи да је за прву годину важења Уговора фактурисано третмана више у односу на број предвиђен Уговором. 7

8 Имајући у виду све наведено дају се следећа: ЗАКЉ УЧНА РАЗМАТРАЊА 1. У поступку контроле у Специјалној болници за хипербаричну медицину остварен је увид у медицинску документацију свих осигураних лица за која је од стране Специјалне болнице за хипербаричну медицину на терет средстава обавезног здравственог осигурања фактурисана услуга - Хипербарична терапија кисеоником, 2 90 минута (шифра услуге ), за период године. 2. Контролом је утврђено да су услуге хипербаричне терапије кисеоником лружене осигураним лицима Републичког фонда за здравствено осигурање на основу упута изабраног лекара, датог на предлог лекара одговарајуће специјалности, као и на основу интерног упута издатог од стране здравствене установе уколико се осигурано лице налазило на стационарном лечењу, док су осигураним лицима која нису била са подручја филијале у којој је седиште Специјалне болнице за хипербаричну медицину, односно организационог дела - Одељење за хипербаричну медицину у Врњачкој бањи, услуге хипербаричне терапије кисеоником лружене уз сагласност надлежне лекарске комисије Републичког фонда за здравствено осигурање, што је у складу са чланом 2. став 2-5. Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од 02.04,2014. године. 3. Контролом је утврђено да су за осигураних лица фактурисане услуге хипербаричне терапије кисеоником лружене за индикације које су у складу са чланом 2. став 1. Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године. 4. Контролом је утврђено да су за 12 осигуоаних лица ЈМБГ ' Ј(\/ / О, 1 Ј ) на терет средстава обавезног здравственог осигурања фактурисане 222 услуге хнпербаричне терапије кисеоником пружене за индикације које нису у складу са чланом 2. став 1. Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године. Укупан финансијски ефекат фактурисаних услуга хипербаричне терапије кисеоником које су пружене за индикације које нису у складу са Уговором, износи ,00 динара (фактурисана вредност умањ ена за партиципацију). 5. Упоредном контролом економско-финансијске документације са медицинском документацијом утврђена је усаглашеност података који се односе на број фактурисаних и пружених услуга хипербарична тералија кисеоником за осигураних пииа. док је за 3 осигурана лица (ЈМ ЈМЕ и ЈМБГ утврђено да је од стране Специјалне болнице за хипероаричну медицину фактурисано укупно 5 услуга хипербаричне терапије кисеоником више у односу на број пружених услуга евидентираних у медицинској документацији. Укупан финансијски ефекат више фактурисаних услуга хипербаричне терапије кисеоником износи 32,750,00 динара (фактурисана вредност умањена за партиципацију). 6. Специјална болница за хипербаричну медицину је за период године испоставила фактуре за лружене услуге хипербаричне оксигенотерапије у укупној вредности од 8

9 ,00 динара. Такође, у јануару године испостваљена је фактура за децембар године у вредности од ,00 динара. Републички фонд за здравствено осигурање је извршио пренос средстава по испостављеним фактурама Специјалне болнице за контролисани период, као и пренос средстава по испостављеној фактури за децембар године, у укупном износу од ,00 динара. У периоду године извршено је плаћање фактура за децембар године, јануар године и фебруар године, док су фактуре за март и април године плаћене у мају, односно јуну године. 7. Коначним обрачуном за годину, који је извршен на оснозу сразмерног дела уговора за период године утврђен је аванс у износу од ,00 динара. РФЗО - Филијала за град Београд није доставила Специјалној болници за хипербаричну медицину захтев за доставу књижног одобрења за непризнату фактуру за децембар године и непризнати део фактуре за новембар године. Према усменој изјави одговорног лица Специјалне болнице, у јуну године Специјалној болници је телефонским путем тражено да достави књижно одобрење и тај захтев је одбијен уз образложење да су услуге које се не признају коначним обрачуном пруженене и да не постоји основ за сторнирање наведених фактура, односно испостављање књижног одобрања. За прву годину важења Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године, фактурисано је третмана више у односу на број предвиђен Уговором на годишњем нивоу. На основу напред наведеногдаје се следећи ПРЕДЛОГМЕРА 1. Да Специјална болница за хипербаричну медицину изврши повраћај средстава Републичком фонду за здравствено осигурање, у укупном износу од ,00 динара због пружања и фактурисања услуга хипербаричне терапије кисеоником у супотности са одредбама Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године, и то због: - фактурисања 222 услуге хипербаричне терапије кисеоником, < 90 минута (шифра услуге ) које су пружене за индикације које нису у складу са чланом 2. став 1. Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године, укупне фактурисане вредности (умањене за партиципацију) од ,00 динара, и - фактурисања 5 услуга хипербаричне терапије кисеоником, 5 90 минута (шифра услуге ) више у односу на број пружених услуга евидентираних у медицинској документацији, укупне фактурисане вредности (умањене за партиципацију) од ,00 динара. Повраћај средстава се врши уплатом на подрачун буџетских средстава Дирекције Републичког фонда број , са сврхом уплате број записника са позивом на број задужења по моделу 97, ПИБ здравствене установе , а доказ о извршеном повраћају средстава се доставља Сектору за контролу у Дирекцији Републичког фонда, Јована Мариновића 2. 9

10 2. Налаже се Специјалној болници за хилербаричну медицину да пружање и фактурисање услуга хипербаричне терапије кисеоником на терет средстава обавезног здравственог осигурања врши у складу са одредбама Уговора БР. 33-1/14 о пружању здравствених услуга хипербаричне оксигенотерапије, 08/2 Бр /14-37 од године. На овај Записник може се уложити приговор Сектору за контролу, на адресу Јована Мариновића 2, Београд, у року од 8 дана од дана пријема записника. НАДЗОРНИЦИ ОСИГУРАЊА: 1. др Данијела Митић, с.р. Записник се доставља: 1. Директору Републичког фонда за здравствено осигурање, 2. Директору Специјалне болнице за хипербаричну медицину 3. Архиви /3 10