Morfogenetski proteini kosti - nova nada u rekonstrukciji koπtanih defekata stomatognatoga podruëja Irina FilipoviÊ-Zore 1 Davor Katanec 1 Mato SuπiÊ

Транскрипт

1 - nova nada u rekonstrukciji koπtanih defekata stomatognatoga podruëja Irina FilipoviÊ-Zore 1 Davor Katanec 1 Mato SuπiÊ 1 Damir Dodig Marinka Mravak-StipetiÊ 2 Dubravka KnezoviÊ-ZlatariÊ 3 1 Zavod za oralnu kirurgiju Stomatoloπkog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu 2 Zavod za oralnu patologiju Stomatoloπkog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu 3 Zavod za mobilnu protetiku Stomatoloπkog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu Saæetak Koπtani morfogenetski proteini jesu skupina od devet poznatih proteina koji predstavljaju Ëimbenike rasta i diferencijacije s moguênoπêu indukcije nove kosti. Osteoindukcija je toëno usklaappleeni slijed bioloπkih reakcija koji dovode do pretvorbe mezenhimalnih stanica u hrskavicu i kost. In vitro i in vivo studije su dokazale kako su proteinima, da bi mogli ostvariti svoju kliniëku funkciju, potrebni nosaëi. Do sada se kao nosaë najviπe upotrebljavala ACS (apsorbable collagen sponge). Potraga za πto vrsnijim nosaëem i dalje traje. Dosadaπnja istraæivanja na eksperimentalnim modelima (πtakori, psi, mini svinje i Ëimpanze), i na ljudima dobrovoljcima pokazuju velik potencijal BMP-a u rekonstrukciji koπtanih defekata stomatognatoga podruëja. Do sada su dobiveni obeêavajuêi rezultati u parodontnoj kirurgiji, augmentaciji alveolarnih grebena, augmentaciji dna maksilarnog sinusa, lijeëenju periimplantitisa, te u lijeëenju i veêih koπtanih defekata nakon odstranjena tumora. KljuËne rijeëi: morfogenetski proteini kosti, osteoindukcija. Acta Stomat Croat 2000; PREGLEDNI RAD Primljeno: 20. listopada Adresa za dopisivanje: Dr.sc. Irina FilipoviÊ-Zore Zavod za oralnu kirurgiju Stomatoloπki fakultet SveuËiliπta u Zagrebu GunduliÊeva 5, Zagreb Uvod Rekonstrukcija i cijeljenje velikih koπtanih defekata stalan je predmet proëavanja i istraæivanja biomedicinskih znanstvenika diljem svijeta. GledajuÊi kroz povijest, joπ daleke godine nizozemski kirurg Job van Meekeren opisao je uzimanje kalvarija grafta s pseêe lubanje za presaappleivanje i nadopunu defekata lubanjskih kostiju vojnika. Godine nizozemski znanstvenik Antoni van Leeuwenhoek, jedan od izumitelja svjetlosne mikroskopije, opisuje i histoloπku graappleu kosti. U istome razdoblju Antonius de Hyde objaπnjava stvaranje kalusa preko kalcifikacije krvnoga Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, ASC 311

2 Morfogenetski koπtani proteini (BMP-bone morphogenetic proteins) skupina su od devet do sada poznatih proteina (11,12). Oni predstavljaju Ëimbenike rasta i diferencijacije izolirane iz kosti s moguênoπêu indukcije i regeneracije raznih vrsta miπiêno-skeletnih tkiva (kosti, hrskavica, tetiva, ligamenata, parodonta i dentina), a podskupina su velike skupine transugruπka na eksperimentalnom æabljem modelu. Flamanac Ollier godine objavio je ispravan rad o obnovi kosti. Godine Nijemac Philips von Walter napravio je prvi kliniëki autograft, a kot William Macewen napravio je prvi kliniëki alograft. Potanki pregled koπtanih usadaka i moguênost rekonstrukcije njima objavio je godine U.S. Albee. U doba Drugoga svjetskog rata, godine 1942., kada je tadaπnja medicina vapila za rekonstruktivnim materijalima zbog ratnog traumatizma, Inclan objavljuje knjigu o bankama kosti. U ovome kratkom povijesnom pregledu vaæno je spomenuti da je godine u Australiji Taylor napravio prvi fibula-graft. Rekonstrukcija i cijeljenje velikih koπtanih defekata joπ i danas stvaraju velik problem lijeënicima, osobito kirurzima traumatolozima, ortopedima i maksilofacijalnim i oralnim kirurzima. LijeËenje manjkavosti lokomotornog i stomatognatoga sustava doæivjelo je u posljednjih dvadesetpet godina znatne izmjene, i naravno napredak. Od prvoga fibula-grafta do danas uëinjeno je mnogo na tehnici vaskularizranih koπtanih presadaka, te je danas koπtano tkivo meappleu najëeπêe presaappleivanim ljudskim tkivima i mnogo se ËeπÊe rabi nego koæa, ovojnice, arterije i vene. Meappleu glavnim razlozima takva odnosa jest i Ëinjenica da kost ima alogenetsku strukturu, a time i moê stvaranja osteoindukcije bez obzira na preæivljavanje koπtanoga tkiva koje je posluæilo kao usadak (1). Osim presaappleivanja kosti, osamdesetih su se godina u rekonstruktivnoj kirurgiji kosti uëestalo rabili preparati na bazi trikalcij fosfata i hidroksilapatita koji su trebali imati u zacjeljivanju koπtanih defekata osteokonduktivnu zadaêu (2-6). Tako se implantate koji se rabe u rekonstruktivnoj kirurgiji koπtanoga tkiva moæe klasificirati: 1. Autologni implantati - implantati koji se presaappleuju s jednoga mjesta na drugo kod iste jedinke: a) kortikalna kost b) koπtana sræ c) kombinacija kortikalne kosti i koπtane sræi 2. AlogeniËni implantati - implantati presaappleeni s jedne jedinke na drugu unutar iste vrste. To su: a) smrznuta osuπena kortikalna kost i koπtana sræ 3. KsenogeniËni implantati - implantati presaappleeni s jedinke druge vrste: a) smrznuta i osuπena teleêa kost 4. AloplastiËni implantati - implantati od razliëitih materijala kojima se potiëe stvaranje kosti: a) kolagenska vlakna b) trikalcijum-fosfat c) hidroksilapatit Do sada znani materijali, preteæno na bazi HA (hidroksilapatita), pokazuju da je potrebno naêi bolji pripravak buduêi da je uspjeh uporabe dosadaπnjih pripravaka samo razmjerno zadovoljavajuêi. Znatan napredak u razumijevanju stvaranja kosti, kao i u rjeπavanju koπtane rekonstrukcije i zacjeljivanja, donijela je identifikacija potpuno nove obitelji proteina, morfogenetskih koπtanih proteina (BMP) (1). Problem osteoindukcije prvi je razjasnio Duhamel, ali se glavnim istraæivaëem i otkrivaëem morfogenetskih proteina smatra A.H. Reddi s Kalifornijskoga sveuëiliπta koji je u in vitro studijama dokazao njihovu veliku osteoinduktivnu sposobnost te omoguêio njihovu kliniëku primjenu u ortopedskoj kirurgiji, stomatologiji, plastiënoj i rekonstruktivnoj kirurgiji (7,8). Osim navedenih pretkliniëkih i kliniëkih ispitivanja na æivotinjama s ciljem da se otkriju sva svojstva BMP-a, diljem SAD-a provode se ispitivanja i na ljudima. Tako se u dosadaπnjoj literaturi spominje pozitivan utjecaj BMP-a na stvaranje novih bubreænih jedinica (glomerula) prigodom aplikacije u bolesni bubreg te na pojaëano grananje æivëane stanice tretirane BMP-om (9,10). Struktura i klasifikacija BMP-a (bone morphogenetic proteins) 312 ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, 2000.

3 formirajuêega Ëimbenika rasta (TGF-ß-transforming growth factor) (13). Proteini BMP-2 do BMP-9 imaju sliëne strukturne osobitosti, za razliku od BMP-1 koji se zbog svojega slijeda aminokiselina ne moæe svrstati u TGF-ß superobitelj, a nije ni sposoban potaknuti stvaranje kosti. Naime, proteini BMP-2 do BMP-9 imaju sliëne strukturne osobitosti: hidrofobnu sekretornu vodeêu sekvencu, veliku regiju propeptida i zrelu regiju- -domenu. Ta zrela domena sadræava aktivnu tvar molekule; unutar domene nalazi se sedam cisteinskih ostataka koji su karakteristiëni za TGF-ß superobitelj. Iznimku Ëini BMP-8 koji sadræava osmi cistein u toj regiji (14). Molekularna biologija i mehanizam djelovanja BMP-a jesu Ëimbenici rasta i diferencijacije izolirani iz kosti sa sposobnoπêu da sami regeneriraju oπteêenu kost u postfetalnom æivotu ponavljanjem staniënih zbivanja koja se dogaappleaju u formiranju kosti za vrijeme embrionalnog razvoja. VeÊ se tridesetak godina zna da proteinski ekstrakti kosti omoguêuju regeneraciju muskuloskeletalnih tkiva na æivotinjskim modelima (stvaranje nove hrskavice i koπtanoga tkiva u njoj). Time je dokazana specifiëna bioloπka aktivnost BMP-a koja je odreappleena odgovorom stanica i mikrookoline raspoloæive na mjestu ozljede (15-19). Taj proces poznat je kao enhondralna osifikacija. Ne stvara se nova kost izravno iz mezenhima intramembranoznim okoπtavanjem, nego prije toga slijedi hrskaviëna meappleufaza, kao za vrijeme fetalnog rasta i razvoja. Primarno djelovanje BMP-a jest diferencijacija mezenhimalnih prekursor stanica u stanice koje stvaraju hrskavicu i kost (Slika 1). Mehanizam dogaappleaja koji slijedi pod utjecajem BMP-a jest sljedeêi: diferencijacija mezenhima, proliferacija mezenhimalnih zametnih stanica, hondrogeneza, hipertrofija i mineralizacija hrskavice, angiogeneza i vaskularna invazija, diferencijacija osteoblasta i konaëno osteogeneza (1). Ipak, upotrebljavajuêi veêe koliëine BMP-a moæe se vidjeti da osteogeneza teëe istodobno s hondrogenezom (12,13). osteocit hondrocit osteoblast hemocitoblast FENOTIP MORFOGENETSKI MATRIKS gigantska stanica osteoprogenitorna stanica retikularna stanica koπtane sræi fibroblast lipoblast GENOTIP MEZENHIMSKE STANICE mehanizam povratne sprege Slika 1. Primarno djelovanje BMP-a Figure 1. The primary activity of BMP (bone morphogenetic proteins) Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, ASC 313

4 Mora se spomenuti da BMP-i postoje i na razliëitim neskeletalnim mjestima za vrijeme razvoja. To pokazuje i njihovu moguêu ekstraskeletalnu ulogu, πto su veê neki pretkliniëki eksperimenti dokazali na æivotinjama (9,10).»lanovi skupine transformirajuêega Ëimbenika rasta-ß (TGF-ß) provode signale od staniëne membrane do jezgre preko specifiënih tip I i tip II receptora i Smad proteina (20). Smad 1 i Smad 2 proteini posrednici su signala BMP-a, buduêi da su Smad 2 i Smad 3 provodnici signala TGF-ß. Smad 4 je zajedniëki posrednik za oba puta. Smad 6 i 7 su inhibitori signala Ëlanova skupine TGF-ß (17,20). Koπtani matriks je jedno od najveêih spremiπta TGF-ß. Pet izoformi je izolirano iz goveappleega koπtanog matriksa, a Ëine ih tri homodimera i dva heterodimera. U ljudskome koπtanom tkivu, ovisno o stanju unutar koπtanih stanica, TGF-ß1 je dominantna izoforma TGF-ß (21). TGF-ß se nalazi unutar koπtanih stanica kao inaktivni prekursorni kompleks u latentno povezanom obliku (proteinskom). Aktivacija latentne forme moæe se pokrenuti putem tkivnih proteaza, promjenom ph i osteoklastiënom resorpcijom (21). Osteoindukcija BMP-om Kost ima alogenetsku strukturu, a time i sposobnost stvaranja osteoindukcije bez obzira na preæivljavanje koπtanoga tkiva koje je posluæilo kao usadak. To je ujedno i jedan od glavnih razloga zbog Ëega je danas koπtano tkivo meappleu najëeπêe presaappleivanim ljudskim tkivima. Kost je tkivo πto se stalno obnavlja tijekom æivota izazivajuêi morfogenetski oblikovan odgovor, i to ostaje njeznim obiljeæjem nakon roappleenja. Osteoindukcija predstavlja toëan slijed bioloπkih reakcija, veoma usklaappleenih, koje dovode do pretvorbe mezenhimalnih stanica u hrskavicu i kost, pod utjecajem difuzibilnog morfogenetskog proteina kosti. Nakon ugradnje dekalcificiranoga koπtanog matriksa u izvanskeletna mjesta, potkoæno ili intramuskularno, indukcijom usatka u primaocu nastaje hrskavica i kost. Stanice koje reagiraju na podraæaj morfogenetskog proteina najvjerojatnije su nediferencirane mezenhimalne stanice miπiêa i miπiênih ovojnica. Bez morfogenetskog proteina one nemaju osteoinduktivnu sposobnost. BMP-i su za sada izolirani iz organskoga matriksa kortikalne kosti pokusnih æivotinja, dentina i cakline, te ljudskog osteosarkoma (1,22). Na staniënoj razini osteoindukcija se zbiva u tri faze: kemotaksija, mitogeneza i diferencijacija. Mora se spomenuti da je optimalna indukcija stvaranja kosti ovisna o zajedniëkom (sjedinjenom) djelovanju BMP-a i komplementarnog nosaëa, πto ima najveêu vaænost za buduêe terapije (12,23). BMP-u je potreban nosaë jer je topiv u ekstracelularnoj tekuêini, te je bez nosaëa fagocitiran u roku od deset dana (12). NosaËi BMP-a Idealan nosaë morao bi biti imunoloπki inertan, osteokonduktivan, resorptivan, bioapsorbilan, te bi se s njim trebalo lako rukovati i lako ga oblikovati, tako da se najbolje prilagodi mjestu uporabe. Nadalje, vaæno je da inicira optimalnu osteogenu aktivnost s razmjerno malim dozama rhbmp-a i da pomogne angiogenezu te naposljetku vaskularizaciju (11). Godine Sigurdsson i suradnici u svojem su radu (24) ispitali pet materijala kao kandidate za nosaëe. To su bili: 1. pseêi demineralizirani koπtani matriks (canine demineralized bone matrix-dbm), 2. goveapplei kristaliniëni koπtani matriks (Bio-Oss) iz kojega je organska komponenta izvaappleena, 3. upijajuêa kolagena spuæva (ACS-apsorbable collagen sponge) goveappleega kolagenog tipa I, 4. poli ( D, L-laktid-co-glikolid) mikroëestice (PLGA), 5. granule poliakrilat kiseline (Drilac). No ni jedan od tih nosaëa nije se pokazao idealnim. 314 ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, 2000.

5 DBM, na primjer, stvara velik postoperativni otok i poveêanu koπtanu masu u odnosu prema veliëini prije operacije. Potencijalni prijenos infektivnih uzroënika takoappleer ograniëava upotrebu DBM-a. Bio-Oss je porozni kristaliniëni goveapplei koπtani materijal iz kojega je izvaappleena organska sastavnica. No, Bio-Oss se polako resorbira tako da nakon odgovarajuêeg vremena potrebnog za stvaranje nove kosti Ëestice neresorbiranoga Bio-Oss-a zaostaju i uzrokuju poroznu strukturu, to jest malu gustoêu kosti. Spora resorpcija materijala moæe ograniëiti njegovu uporabu. ACS je upijajuêa kolagena spuæva dobivena iz kolagena tipa I iz goveapplee tetive. Postoperativno oticanje je umjereno, rukovanje je veoma lagano, ali ne i sposobnost adekvatnog zadræavanja prostora. PLGA je pokazala slaba mehaniëka svojstva i neadekvatno kliniëko rukovanje. Drilac s krvlju takoappleer iskazuje loπ fiziëki integritet. Loπe kliniëko rukovanje i spora resorpcija ograniëavaju njegovu prihvatljivost i korisnost kao nosaëa (24). PretkliniËka i kliniëka ispitivanja Nakon pronalaska BMP-a poëelo se njihovim pretkliniëkim i kliniëkim ispitivanjima, a posljednjih godina provedena su mnoga eksperimentalna i kliniëka ispitivanja osteoinduktivnih predstavnika BMP-a, kao πto su rhbmp-7 (OP-1) i rhbmp-2. In vivo je dokazano da OP-1 (rhbmp-7) ima moguênost indukcije nove koπtane formacije (16,17). Studije na æivotinjama pokazale su da osim OP-1 i rhbmp-2 ima osteoinduktivnu sposobnost, dapaëe da ima kljuënu ulogu u rastu i regeneraciji kosti. Istraæivanja provedena na nekoliko vrsta sisavaca pokazala su da oba osteogena proteina uzrokuju stvaranje nove kosti (15-20). Tako moæemo spomenuti da OP-1 u kombinaciji s proizvedenim koπtano kolagenim nosiocem visoke ËistoÊe moæe pojedinaënom lokalnom aplikacijom dovesti do obnove i regeneracije koπtanih defekata na dugim kostima pasa, zeëeva i ne humanih primata (npr. kod afriëkog zelenog majmuna koπtani defekt tibie veliëine 2 cm, zacijelio je za 20 tjedana) (25). MehaniËka su testiranja pokazala da koπtani defekti tretirani s OP-1 nakon Ëetiri tjedna pokazuju veêu ËvrstoÊu nego netretirani nakon dvanaest tjedana (17). Takoappleer su studije na πtakorima i malim svinjama u smislu mandibularne augmentacije i rekonstrukcije mandibularnih diskontinuiteta, pokazale da OP-1, uz Bio-Oss kao nosioca, djeluju visoko osteoinduktivno (26). RhBMP-2 u kombinaciji s ACS (absorbirajuêom kolagenom spuævom) kao nosaëem takoappleer je kirurπki siguran i upotrebljiv implantat za rekonstrukciju razliëitih maksilo-facijalnih defekata (27). Osim toga, rhbmp-2/acs inducirao je stvaranje nove kosti u svih tretiranih pacijenata (sinuslifting) bez negativnih komplikacija, πto je dokazano histoloπkom raπëlambom, biopsijom i CT-om (28). Mnogi znanstvenici ispitivali su rhbmp-2 i rhbmp-7/op-1 na æivotinjskim modelima kao moguênost parodontne terapije (29-33). Svrha je bila ustanoviti da li proteini induciraju stvaranje cementa, parodontnog ligamenta i regeneraciju alveolne kosti. Æivotinje koriπtene za pokuse bili su majmuni, beagle psi i πtakori. Indikacije za upotrebu BMP-a u oralnoj i maksilofacijalnoj kirurgiji Koπtane morfogenetske proteine moæemo upotrebljavati kod koπtanih defekata razliëite etiologije. Tako ih moæemo upotrebljavati kod saniranja veêih fraktura i defekata kosti nastalih kao posljedica traume (udarci, strijelne ozljede), nakon operativnih odstranjenja malignih procesa, cista, veêih ostitiëkih procesa i tumora. Upotrebljavaju se i u parodontologiji kod opseænije kompromitiranih parodontoloπkih bolesnika (29,30). Glavni problem parodontne terapije jest regeneracija parodonta (29). Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, ASC 315

6 To znaëi da je potrebno inicirati osteogenezu i cementogenezu sa stvaranjem novog cementa na povrπini korijena, ogoljenoga infektivno-upalnom bolesti, stvaranje kosti i uraπtanje funkcionalno orijentiranih novih vlakana vezivnoga tkiva u kost i cement. Idealna regeneracija zahtijeva novo stvaranje kosti, novo odlaganje cementa na ogoljele korijene i uraπtanje funkcionalno orijentiranih novih kolagenih vlakana parodontnog ligamenta u novu kost i cement. Primjeri danaπnjih terapija regeneracije parodonta ukljuëuju koπtane kaleme i GTR (guided tissue regeneration) tehnike. Kako one ne zadovoljavaju, jer su dosta kliniëki nepredvidljive, ostaje potreba za razvojem novih terapija. U tome bi morfogenetski koπtani proteini mogli biti kljuëno rijeπenje. Danas je u rutinskoj uporabi u parodontologiji morfogenetski protein cakline (EMDOGAIN- BIORA AB) πvedskoga proizvoappleaëa (31-37). Rezultati studija na primatima pokazali su da proteini caklinskoga matriksa, zajedno s mukoperiostalnim reænjom, dovode do neogeneze periodontalnog potpornoga tkiva koje je identiëno onome formiranom za vrijeme razvoja zuba. Novonastala tkiva karakterizirana su acelularnim cementom koji Ëvrsto leæi na dentinu, funkcionalno orijentiranim periodontalnim ligamentom i novom alveolarnom kosti. Zatim su provedena ispitivanja na ljudima, a rezultati su bili sliëni onima dobivenim na primatima (35,36,37). BMP-i se upotrebljavaju kod atrofiënih alveolarnih grebena i kod augmentacije dna sinusa (sinuslifting), koja omoguêuje protetsko zbrinjavanje pacijenata ugradnjom dentalnih implantata i konaënim fiksnim ili fiksno-mobilnim protetskim radom. Takoappleer se njima moæemo koristiti kod dehiscijencije kosti kao posljedice periimplatitisa. Kao neistraæenu moguênost svakako treba na humanome modelu ispitati moguênosti uporabe BMP-a kod proπirenih indikacija za apicoectomiju (periradikularne ostitiëke promjene) i za stvaranje dentina na joπ vitalnim zubima. ZakljuËak Pronalaskom koπtanih morfogenetskih proteina otvoreno je novo poglavlje u rekonstruktivnoj maksilofacijalnoj i oralnoj kirurgiji te u kirurgiji parodonta. Istraæivanjima na primatima, psima i πtakorima dokazano je da osteoinduktivni koπtani morfogenetski proteini rhbmp-2 i rhbmp-7/op-1 induciraju stvaranje nove kosti. S prikladnim nosaëem ta dva osteoinduktivna proteina omoguêavaju cijeljenje raznih koπtanih defekata maksilofacijalnog podruëja. Uspjeπno fiksnoprotetsko zbrinjavanje ugradnjom dentalnih implantata, poπto su podignuta dna sinusa u pacijenata kod kojih nalazimo parcijalnu i totalnu bezubost, upotrebom je BMP-a postalo vrlo pouzdano (38). Osim toga, parodontoloπki kompromitirani bolesnici, kao skupina pacijenata koji su u dosadaπnjoj terapiji imali relativno zadovoljavajuêe rezultate, uspjeπno se danas tretiraju morfogenetskim proteinima cakline. ZakljuËno moæemo reêi da je naknadna uporaba na ljudima pokazala izvrsne rezultate i uz daljnje istraæivanje svojstava proteina i odgovarajuêih nosaëa buduênost terapije koπtanim morfogenetskim proteinima vrlo je obeêavajuêa. BuduÊi da je jedan od glavnih istraæivaëa i izumitelja BMP-a profesor S. VukiËeviÊ s naπeg, ZagrebaËkog sveuëiliπta, u perspektivi se nadamo da Êe se neke od indikacija uporabe BMP-a u stomatologiji, ispitane na æivotinjskome modelu, poëeti prvotno rabiti na humanome modelu kod nas na Stomatoloπkom fakultetu u Zagrebu. Literatura 1. FILIPOVI I. Utjecaj ovariektomije na koπtani i stomatognati sustav kod πtakora. Zagreb: Stomatoloπki fakultet Magistarski rad. 2. TAMBUK D, MACAN D, KOBLER P, KNEÆEVI G, TAMBUK LJ. Primjena trikalcijfosfatne keramike za punjenje periapeksnih koπtanih defekata Ëeljusti. Acta Stomatol Croat 1995; 29: ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, 2000.

7 3. KARABEGOVI DÆ, ZAKLAN-KAVI D. Primjena Synthografta nakon apikotomija zuba s opseænim koπtanom defektom i marginalno apeksnom komunikacijom parodonta. Acta Stomatol Croat 1990; 24: ABE H, MANAKA N, FUJI T, SUESHI G, OGIUCHI H. Application of sintered synthetic hydroxilapatite particles to maxillofacial bone defects. Oral Surg 1987; 63: FRAME JW, ROUT RG, BROWNE RM. Ridge augmentation using solid and porous hydroxilapatite particles with or without autogenous bone plaster. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: FERRARO JW. Experimental evaluation of ceramic calcium phosphate as a substitute for bone grafts. Plast Reconstr Surg 1979; 63: REDDI AH. Bone Morphogenetic Proteins: Bench to bedside. First european conference on bone morphogenetic proteins. Abstracts pp 1. Zagreb URIST MR. Bone: Formation by autoinduction. Science 1965; 150: BA I N, MARTINOVI S, BA I M, VUKI»EVI S. The role of bone morphogenetic protein in kidney development. First European Conference on Bone Morphogenetic Proteins. Abstract pp 30. Zagreb, CHARETTE MF, RUEGER D, WITHERS G, BANKER G, LEIN P, HIGGINS D. Neurotropics activities of bone morphogenetic proteins. First European Conference on Bone Morphogenetic Proteins. Absract pp 88. Zagreb, LEE MB. Bone morphogenetic proteins: Background and implications for oral reconstruction. A review. J Clin Periodontal 1997;24: REDDI AH. Regulation of cartilage and bone differentiation by bone morphogenetic proteins. Curr Opin Cell Biol 1992;4: WOZNEY JM. BMP family and osteogenesis. Molec Rep Dev 1992; 32: RIPAMONTI U, REDDI AH. Periodontal regeneration: Potential role of Bone morphogenetic proteins. Review article. J Periodont Res 1994;29: WOZNEY JM. The potential role of bone morphogenetic proteins in periodontal reconstruction. J Periodontal 1995;66: RIPAMONTI U, MA S, CUNNINGHAM N i sur. Initiation of bone regeneration in adult baboons by osteogenin, a bone morphogenetic protein. Matrix 1992; 12: KUBER SAMPATH T. Biology of BMP. First european conference on bone morphogenetic proteins. Abstracts pp2 Zagreb, TRISTAN S, MICHAEL J, LEWIS AND JAMES J BENEDICT. The identification of Proteins in BP, an osteoinductive fraction derived from bovine bone. First european conference on bone morphogenetic proteins. Abstracts pp 11. Zagreb PARALKAR VM, GRASSER WA, VUKI»EVI S, KAJIJI S, THOMPSON DD. Molecular regulation of BMP family. First european conference on bone morphogenetic proteins. Absrtracts pp 9. Zagreb SAKOU T, ISHIDOU Y, YAMAMOTO T, NAGAMINE T, MATSUNAGA S, KUBER SAMPATH T, TEN DIJKE P. Intricate localization of Smads, thr TGF-beta family signaling components during enchondral ossification. First european conference on bone morphogenetic proteins. Abstracts pp 4. Zagreb PFEILSCHIFTER J. The role of TGF-beta in bone remodeling. First european confefrence on bone morphogenetic proteins. Abstracts pp 3. Zagreb TAKIGUCHI T, KOBAYASHI M, SUZUKI R i sur. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 stimulates osteoblast differentiation and supresses matrix metalloproteinase-1 production in human bone cells isolated from mandibulae. J Periodont Res 1998;33: RIPAMONTI U, REDDI AH. Periodontal regeneration: Potential role of Bone morphogenetic proteins. Review article. J Periodont Res 1994; 29: SIGURDSSON TJ, NYGAARD L, TATAKIS D i sur. Periodontal repair in dogs: Evaluation of rhbmp-2 carriers. Int J Periodont Rest Dent 1996;16: RUEGER DC, TUCKER MM, SALKALD SL, POPICH LS. Studies evaluating the use of OP-1 (BMP-7) in the repair and regeneration of segmental longe bone defects. First european conference on bone morphogenetic proteins. Abstracts pp 14. Zagreb N.R. KUBLER, K.K. WURZLER,T.KIRCHNER, W. SEBALD, J.F. Reuther. Reconstruction of mandibular defects with rhbmp-2. Knjiga saæetaka; str.68/ Zagreb, Croatia, TERHEYDEN H, JEPSEN S. Maxillofacial bone reconstruction using RhOP-1 and different carrier materials.first European Conference on Bone Morphogenetic Proteins. Abstracts pp 67. Zagreb MARGOLIN MD, COGAN AG, TAYLOR M i sur. Maxillary sinus augmentation in the non-human primate: a comparative radiographic and histologic study between recombinant human osteogenic protein-1 and natural bone mineral. J Periodontol 1998; 8: RIPAMONTI U, HELIOTIS M, VAN DER HEEVER B, REDDI AH. Bone morphogenetic proteins induce periodontal regeneration in the baboon (papio ursinus). J Periodont Res 1994;29: KING GN, KING N, HUGES FJ. The effect of rooth surface demineralization on bone morphogenetic protein-2 induce healing of rat periodontal fenestration defects. J Periodont 1998;69: HAMMARSTROM L. Enamel matrix, cementum development and regeneration.j Clin Periodontol 1997; 24: Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, ASC 317

8 32. HAMMARSTROM L, HEIJL L, GESTRELLIUS S. Periodontal regeneration in a buccal dehiscience model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol 1997; 24: GESTRELIUS S, ANDERSSON C, JOHANSSON AC i sur. Formulation of enamel matrix derivate for surface coating. J Clin Periodontol 1997; 24: GESTRELIUS S, ANDERSSON C, LIDSTROM D, HAMMARSTROM L, SOMERMAN M. In vitro studies on periodontal ligament cells and enamel matrix derivate. J Clin Periodontol 1997; 24: HEIJL L. Periodontal regeneration with enamel matrix derivate in one human experimental defect. J Clin Periodontol 1997; 24: ZETTERSTROM O, ANDERSSON C, ERIKSSON L. i sur. Clinical safety of enamel derivate (EMDOGAIN) in the treatment of periodontal defects. J Clin Periodontol 1997; 24: HEIJL L, HEDEN G, SVADSTROM G, OSTRGEN A. Enamel matrix derivate (EMDOGAIN) in the treatment of intabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997; 24: LILLY LC, RIEDER G. Clinical evaluation of rh BMP- 2/ASC in maxillary sinus floor augmentation. First european conference of bone morphogenetic proteins. Abstract pp 65. Zagreb, ASC Acta Stomatol Croat, Vol. 34, br. 3, 2000.